Sunteți pe pagina 1din 3

ANEXA nr.

1
la Normele metodologice

CERERE
pentru acordarea alocaiei de stat pentru copii

Subsemnata (ul),

Numele i prenumele

Cod numeric personal


Adresa: Str.
Nr.

Bl.

Sc.

Ap.

Mun./ora/com.
sat
Judeul
Telefon

Fax

E-mail
Actul de identitate

1)

Seria

Nr.

Eliberat de secia de poliie

V rog s-mi aprobai acordarea alocaiei de stat pentru copilul:

1. Numele i prenumele
Cod numeric personal
Actul de identitate/act doveditor

1)

Seria

Nr.

reprezentat legal de subsemnatul n calitate de* :


printe natural
printe adoptiv
tutore
curator
persoan/familie de plasament
asistent maternal
persoan creia i s-a ncredinat copilul n vederea adopiei
Copilul este ncadrat ntr-un grad de handicap

Da

Conform certificatului de ncadrare ntr-un grad de handicap nr.


Eliberat de
* se bifeaz cu X csua corespunztoare

Nu

Sector

2. Numele i prenumele
Cod numeric personal
Actul de identitate/act doveditor

1)

Seria

Nr.

reprezentat legal de subsemnatul n calitate de* :


printe natural
printe adoptiv
tutore
curator
persoan/familie de plasament
asistent maternal
persoan creia i s-a ncredinat copilul n vederea adopiei
Copilul este ncadrat ntr-un grad de handicap

Da

Nu

Conform certificatului de ncadrare ntr-un grad de handicap nr.


Eliberat de

3. Numele i prenumele
Cod numeric personal
Actul de identitate/act doveditor

1)

Seria

Nr.

reprezentat legal de subsemnatul n calitate de* :


printe natural
printe adoptiv
tutore
curator
persoan/familie de plasament
asistent maternal
persoan creia i s-a ncredinat copilul n vederea adopiei
Copilul este ncadrat ntr-un grad de handicap

Da

Nu

Conform certificatului de ncadrare ntr-un grad de handicap nr.


Eliberat de

4. Numele i prenumele
Cod numeric personal
Actul de identitate/act doveditor

1)

Seria

Nr.

reprezentat legal de subsemnatul n calitate de* :


printe natural
printe adoptiv
tutore
curator
persoan/familie de plasament
asistent maternal
persoan creia i s-a ncredinat copilul n vederea adopiei
Copilul este ncadrat ntr-un grad de handicap

Da

Conform certificatului de ncadrare ntr-un grad de handicap nr.


Eliberat de
* se bifeaz cu X csua corespunztoare

Nu

La prezenta, anexez urmtoarele documente*:


copia certificatului de natere al copilului
copia actului de identitate al reprezentantului legal
livretul de familie
hotrrea judectoreasc de ncredinare a copilului n caz de divor
hotrrea judectoreasc de ncredinare n vederea adopiei
hotrrea judectoreasc de ncuviinare a adopiei
hotrrea judectoreasc sau, dup caz, hotrrea comisiei pentru protecia copilului pentru msura de protecie special a
plasamentului
dispoziia directorului general/directorului executiv al direciei generale de asisten social i protecia copilului sau, dup caz,
hotrrea judectoreasc pentru msura de protecie special a plasamentului n regim de urgen
hotrrea judectoreasc de instituire a tutelei sau, dup caz, dispoziia autoritii tutelare emis pn la 31 decembrie 2004
dispoziia autoritii tutelare de instituire a curatelei
actul de deces al unuia dintre prini
certificatul de ncadrare a copilului ntr-un grad de handicap, n situaia n care copilul este declarat cu handicap
* se bifeaz cu X csua corespunztoare

Doresc s primesc aceste drepturi:


- la domiciliu prin mandat potal*
- n cont personal*
Nr.
Deschis la banca
- n cont de card*
Nr.
Deschis la banca

* se bifeaz cu X csua corespunztoare


Anexez alturat extrasul de cont de la deschiderea acestuia.
Cellalt printe (se completeaz dac exist):
Numele i prenumele
Cod numeric personal
Adresa: Str.
Nr.

Bl.

Sc.

Ap.

Sector

Localitatea
Judeul
Telefon

Fax

E-mail
Actul de identitate

Seria

Nr.

Eliberat de secia de poliie

M oblig s aduc la cunotina direciei de munc i protecie social orice modificare intervenit n situaia copilului, care poate
conduce la ncetarea dreptului la alocaia de stat pentru copii, n termen de 15 zile de la data modificrii.
Prin semnarea prezentei am luat la cunotin c cele declarate sunt corecte i complete, iar declararea necorespunztoare a
adevrului se pedepsete conform legii penale.
Data
______________

Semntura solicitantului
________________________
Semntura celuilalt printe

______________________
1)

n cazul cetenilor romni se va specifica tipul de act de identitate:


- B.I.
- buletin de identitate
- C.I.
- carte de identitate
- C.I.P.
- carte de identitate provizorie
- C.N.
- certificat de natere

Pentru cetenii strini sau apatrizi:


- C.I.
- carte de identitate
- L.S.T.
- legitimaie de edere temporar
- D.I.
- document de identitate.
- C.N.
- certificat de natere