Sunteți pe pagina 1din 49

Febre hemoragice

Cauze
infecii bacteriene/protozoare cu prognostic
favorabil sub tratament:
meningococemii, leptospiroz, malarie, rickettsioze,
infecii virale (deng, febr galben, Ebola)
rar contractate de cltori,
importana epidemiologice

FEBRE HEMORAGICE VIRALE


1. Febra hemoragic viral (VHF) este un termen care descrie o boal
sever, care afecteaz mai multe organe simultan, provoac
disfuncionaliti ale sistemului vascular, cu un impact negativ asupra
abilitatii organismului de reechilibrare. De cele mai multe ori, boala
se manifest prin episoade violente de hemoragie care ngreuneaz
manangementul de caz i care amenin viaa persoanei infectate.

2. Exist cteva virusuri din categoria arenavirusurilor, filovirusurilor,


bunyavirusurilor i flavivirusurilor despre care se tie c provoac
febra hemoragic. Infeciile sunt zoonotice sau arbovirale i depind de
un animal sau insect gazd pentru transmitere. Din punct de vedere
geographic, virusurile sunt limitate la zonele n care triesc speciile
gazd.

3. Omul nu constituie rezervorul natural al acestor virusuri, dar se


poate infecta dac intr n contact cu speciile gazd. n plus, o mare
parte din aceste virusuri se pot transmite interuman, de obicei prin
contact direct cu snge infectat sau fluide corporale, sau indirect prin
intermediul unui mediu contaminat cu picturi sau stropi de snge sau
fluide corporale.

VIRUSURI ALE FEBRELOR


HEMORAGICE
1.Arenaviridae
1.1 Arenavirusurile lumii vechi
1.1.1 Lassa -Febra Lassa- Africa Central i de Vest . n mod

special n: Guinea, Liberia, Sierra Leone, Nigeria. A se lua n


considerare: Republica African Central,
Mali,Senegal,
Burkina Faso, Coasta de Filde, Ghana,Gabon, Uganda
Contact cu excreii sau materiale contaminate cu excreii
provenite de la obolanul multimamat infectat (Mastomys spp).
Contact cu snge sau fluide corporale provenite de la pacieni
infectai sau prin contact sexual.

1.1.2 Lujo -Africa de Sud Un focar pn la ora actual (5 cazuri, 4


decese), identificat oct.2008
Transmiterea la cazul de referin- necunoscut.
Contact direct cu pacientul infectat, snge sau fluide
corporale.

VIRUSURI ALE FEBRELOR


HEMORAGICE 2
1.2. Arenavirusurile lumii noi (Tacaribe complex)
1.2.1.Chapare-Febra hemoragic de Chapare (Bolivia)
Un singur focar de infecie pn n prezent n Cochabamba.
Contact direct (prin muctur) cu o roztoare infectat (oarece sau
obolan) sau contact direct cu excreiile obolanului sau oarecelui
infectat
Contact cu materiale (alimente) contaminate cu excreii
provenite de la oareci sau obolani infectai.
Inhalare a particulelor din excreii (de cele mai multe ori din praf)
provenite de la obolani sau oareci..
1.2.2. Guanarito-Febra hemoragic (Venezuela)
1.2.3. Machupo- Febra hemoragica (Bolivia NE, dep. Beni)
Contact cu snge sau fluide corporale provenite de la pacieni infectai
1.2.4. Junin -Febra hemoragica (Argentina-pampas)
1.2.5. Sabi -Febra hemoragic (Brazilia)
Un singur caz pn la ora actual
Contact cu snge sau fluide corporale provenite de la pacienii
infectai.

VIRUSURI ALE FEBRELOR


HEMORAGICE 3
2. Bunyaviridae
2.1 Nairovirusuri

2.1.1Virusul febrei hemoragice de Crimeea- Congo --Febra hemoragic de


Crimea- Congo
Europa Central i de Est, Asia Central, Orientul Mijlociu, Africa de Est i de
Vest.
Focare recente au fost depistate n Rusia, Turcia, Iran, Kazahstan, Mauritania,
Kosovo, Albania, Pakistan i n Africa de Sud.
Prin muctura unei cpue infectate (cele mai ntlnite Hyalomma)
Contact cu pacieni infectai, cu snge sau fluide corporale provenite de la
aceti pacieni. Contact cu snge sau esuturi provenite de la turme de
animale.
2.2 Hantavirusuri -Febra hemoragica cu sindrom renal
2.2.1.Puumala nefropatia epidemica.
2.2.2.Dobrava
2.2.3.Saaremaa
Transmiterea se face prin inhalarea de excremente de rozatoare. Gazda este
reprezentata de rozatoare.
Pentru Puumala-Clethrionomys glareolus (soarecele scurmator sau rosu)raspandit in toata Europa ce exceptia zonei mediteraneene.
Pentru Dobrava si Saaremaa- Apodemus flavicolis (soarecele de camp cu gat
galben) si A. agrarius (soarecele de camp dungat) raspanditi in Europa centrala si
de est.
2.3 Phlebovirusuri Febra vaii Riftului

2.4 Orthobunyavirusuri
2.4.1 v.Garissa
2.4.2 v.Illesha

VIRUSURI ALE FEBRELOR


HEMORAGICE 4
3.Filoviridae
3.1 Ebola - Febra hemoragic Ebola
-Ebola Zar
- Ebola Sudan
- Ebola Coasta de Filde
- Ebola Bundibugyo
- Ebola Reston/Siena
Africa de Vest, Central i de Est.
Focarele de infecie au fost depistate n Republica Democratic Congo, n
Uganda, Gabon, Republica Congo i Coasta de Filde.
Transmitere la cazul de referin, probabil prin animale infectate Contact
cu snge sau fluide corporale.
3.2. Marburg -Febra hemoragic Marburg
Africa Central i de Est.
Focarele au izbucnit n Angola, Republica Democratic Congo, Kenya,
Uganda i Africa de Sud (ex-Zimbabwe)
Transmiterea la cazul de referin probabil prin contact cu un animal
infectat (lilieci fructivori).
Contact cu snge infectat sau fluide corporale.

VIRUSURI ALE FEBRELOR HEMORAGICE


5
4. Flaviviridae
4.1 V. Padurii Kyasanur Boala Padurii Kyasanur India (Districtele vestice din Karmataka)
Muctura unei cpue infectate, Haemaphysalis spinigera. Contact cu un animal infectat
( maimue sau roztoare).La adulii tineri expui. Aproximativ 100-500 de cazuri/an. Rata
fatalitii 2-10%.
4.2 V. Febrei hemoragice Alkhurma (Al Khumrah)- Arabia Saudit,(Makkah, Jeddah, Jizan,
Najan).
Contact cu un animal infectat (oaie, cmil).
Muctura unei cpue infectate sau a unui anar infectat .
Au fost raportate cazuri n afara Arabiei Saudite, dar care au avut contact cu animale cel mai
probabil originare din Arabia Saudit .
4.3 V. Febrei hemoragice de Omsk -Febra hemoragic de Omsk. Federaia Rus
(Novosibirsk )
Muctur de insect, cel mai adesea Dermacentor reticulates. Exista transmitere interumana
Virusul se gsete la bizam i alte animale din pdurile de silvostep. Infecia se manifest cu
precdere la fermieri i familiile acestora.
4.4 V. Dengue
4.5 V. febrei galbene
5. Rhabdoviridae In sept. 2012 s-a raportat izolarea unui Rhabdovirus responsabil pentru 4 cazuri
de febra hemoragica, in Congo, care nu pare a avea legature cu Rhabdovirusurile cunoscute
anterior.

EBOLA

Rezervor si transmitere
Virus zoonotic- liliecii sunt considerati
rezervorul si sursa primara de infectie.
Liliecii infecteaza cimpanzeii, gorilele
antilopele si alte animale salbatice
-omul manevreaza aceste animale
infectate si le mananca incomplet
preparate termic
http://www.uptodate.com/contents/sea
rch?search=ebola&x=0&y=0

Rezervor si transmitere

www.cdc.g

Consumul de carne de animale salbatice si


lilieci

Ebola se poate transmite prin contact cu


sangele, excretiile si carnea animalelor
infectate
(lilieci, antilope, cimpanzei,
porci spinosi, gorile)
http://www.telegraph.co.uk/health/healthnews/11006
343/Ebola-crisis-why-is-there-bush-meat-in-theUK.html

Transmiterea interumana
-Contact direct cu sangele, excretiile sau
alte
fluide ale pacientilor infectati (prin solutii
de continuitate la nivelul pielii sau prin
mucoasele neprotejate sau lezate)
- Ranire sau intepare (cu ace
contaminate cu sange ale pacientilor
sau alte obiecte ascutite contaminate)
- Contact direct cu cadavrele pacientilor
decedati (manipularea cadavrelor sau
ritual de inmormantare)
- Contact indirect cu sangele si fluidele
pacientilor infectati via obiecte
contaminate (ustensile/suprafete)
-

Detectarea virusului Ebola in fluidele umane


la un anumit moment de timp pe parcursul
infectiei

http://www.nejm.org/page/ebola-outbreak

Transmiterea interumana
Persoanele infectate NU sunt contagioase
pana la debutul simptomatologiei
Infectiozitatea (viremia) sangelui si a
fluidelor corpului creste pe masura evolutiei
bolii si a aparitiei manifestarilor severe
-cadavrele persoanelor infectate sunt
extrem de contagioase
Barbatii convalescenti transmit virusul
prin sperma timp de 3 luni de la debutul
simptomatologiei
http://www.uptodate.com/contents/epidemiology-pathogenesis-andclinical-manifestations-of-ebola-and-marburg-virus-disease?
source=search_result&search=ebola&selectedTitle=1~11

Patogenie
Infectarea directa a tesuturilor cu necroza focala
tisulara
Sunt infectate marea majoritate a tesuturilor
Celule dendritice sunt locul principal de replicare a
filovirusurilor
-produce apoptoza acestor celule
-esec in prezentarea antigenului
Supresie imuna a organismului

http://www.ncb

Simptomatologie
Debut acut; tipic la 810 zile dupa expunere (221 zile)
Semne si simptome
Initial -simptomatologie nespecifica flu-like: febra,
frisoane, mialgii, stare generala modificata, bradicardie,
anorexie
Dupa 5 zile: simptome gastrointestinale: greata, voma,
diaree, dureri abdominale
Altele: cefalee, fotofobie, conjunctivita, adenopatii,
dispnee, convulsii, confuzie, icter ,coma
Rash nepruriginos maculopapular la nivelul fetei,
trunchiului si membrelor

Simptomatologie
Hemoragiile

apar doar in 18% din cazuri:


epistaxis, hematemeza, hemoragii intestinale,
hematurie

In saptamana a2a, boala progreseaza si pacientul


moare prin soc cu MSOF, acompaniata de CID.
In convalescenta pot fi prezente artralgiile
(aparitia cx imune Ag-Ac).
Se imbunatateste treptat starea generala
http://jvi.asm.org/content/78/2/958.full

Simptomatologie

http://www.telegraph.co.uk/news/worl
dnews/ebola

Diagnostic de laborator

Leucopenie asociata cu neutrofilie


Trombocitopenie 50.000-100.000/mmc
Sindrom citolitic hepatic (AST>ALT)
Modificari electrolitice ulterior pierderilor de
fluide
Anomalii de coagulare
Renal: proteinurie, creatinina, hematurie
Altele: amilazemie, proteinelor totale

http://www.cdc.

Diagnostic serologic
Real Time PCR (RT-PCR)
Folosit pentru diagnosticarea infectiei acute
Mai sensibil decat detectia Ag prin ELISA
Identifica fragmentele genetice specifice ale
virusului
Izolarea virala
Necesita laborator de biosiguranta nivel 4;
Poate dura cateva zile
Teste serologice pentru Ac IgM si IgG (ELISA)
Detecteaza Ac in sange
Monitorizeaza raspunsul imun la pacientii
confirmati
http://www.cdc.gov/vhf/ebola

Diagnostic diferential
Boli cu simptomatologie asemanatoare:
Malaria
Febra tifoida (febra asociata cu bradicardie,
leucopenie)
Meningococemia
Gripa
Abdomenul acut
Febra Lassa
Alte febre hemoragice (Marburg, CrimeeaCongo)

Tratament patogenic:
suportiv, dar agresiv
Suport hemodinamic prin rehidratareinlocuirea fluidelor pierdute
Corectarea dezechilibrelor acido-bazice si
electrolitice
Se vor evita AINS
Ventilatie mecanica si oxigen pe masca
Corectarea coagulopatiei prin suplimentarea
factorilor de coagulare plasma sau transfuzii
de sange

Reference: Fowler RA et al. Am J Respir Crit Care Med.


2014

Tratament etiologic
Nu exista tratament sau profilaxie antivirala specifica
pentru virusul Ebola
Terapii- la nivel de cercetare cu limitarile studiilor clinice
umane
Serul convalescentilor cu Ac
Medicatie experimentala

Zmapp Ac monoclonali impotriva glicoproteinelor


virale
Tekmira Nanoparticule lipidice mici care interfera
replicarea
Brincidofovir Nucleotid analog oral cu activitate
antivirala (antiCMV dar cu actiune antiEbola in vitro)
http://www.uptodate.com/contents/diagnosis-andtreatment-of-ebola-and-marburg-virusdisease#H174842375

Prevenirea transmiterii bolii


Medicii trebuie sa urmeze recomandarile date de CDC,
OMS sau alte organizatii internationale specializate
Recomandarile includ:
izolarea pacientilor internati cu Ebola sau a cazurilor suspecte
utilizarea corecta a echipamentului individual de protectie
personala (PPE)
evitarea pe cat posibil a procedurile generatoare de aerosoli
proceduri minim invazive
sunt prohibite interventiile chirurgicale

http://www.cdc.gov/vhf/ebola/prevention/index.html

Prevenirea transmiterii bolii


Tipul de echipament utilizat
trebuie sa acopere toata
suprafata corporala
Echipamentul consta in manusi
triple, combinezoane rezistente
la fluide, casti de unica folosinta
care acopera capul si gatul

http://www.cdc.gov/vhf/ebola/prevention/index.html

Prevenirea transmiterii bolii


Se interzice alaptarea si ingrijirea bebelusilor de
catre mamele infectate
Se va educa populatia cu privire la riscul
ritualurilor de inmormantare a decedati
Carnea de vanat- manipulare cu protectie si bine
preparata termic
Virusul Ebola poate fi distrus prin incalzire (30-60
min la 60 grade C sau fierbere 5 min)
Dezinfectarea suprafetelor cu produse pe baza de
alcool, detergenti

http://www.cdc.gov/vhf/ebola/prevention/index.html

Prognostic
Rata de deces calculata pentru epidemia din
2014- 71%
Mortalitatea scade daca pacientul are
acces la ingrijiri intensive corespunzatoare
Pacientii care supravietuiesc au semne de
evolutie clinica favorabila din sapt 2 de boala
Se asociaza cu dezvoltarea Ac specifici
Anticorpii neutralizanti impotriva Ebola
persista cel putin 12 ani dupa infectie
http://www.uptodate.com/contents/diagnosisand-treatment-of-ebola-and-marburg-virusdisease#H174842375

Malaria
cea mai important cauz de sindrom febril la
persoanele cu istoric recent de cltorii
majoritatea cazurilor sunt determinate de
Plasmodium falciparum (30-44%) i Plasmodium
vivax
luat n considerare chiar i la pacienii febrili care
au efectuat profilaxie, (rezistena la antimalarice
este larg rspndit i n cretere)
diagnostic precoce important (formele cu
Plasmodium falciparum sunt potenial letale,
chimiorezisten)

Rspndirea pe regiuni geografice i


rezistena la clorochin a malariei

Simptomatologia malariei
nespecific,
tabloul de accese febrile
intermitente (febr ter sau
cuart) este mai rar ntlnit
dect febra continu, adesea
asociat cu un sindrom algic
(cefalee, mialgii, artralgii,
dureri abdominale).
uneori simptomatologia poate
fi digestiv (anorexie grea,
vrsturi, diaree).
Accesul de malarie tipic lipsete
frecvent n formele cu
Plasmodium falciparum, care
sunt i cele potenial letale.

Malaria-simptomatologie
Faza de stare:
febr 40-41C + tahicardie
tulburri neurologice :
confuzie com ( profund, calm, cu hipotonie
muscular, uneori cu crize convulsive).
frecvent semne meningeene i LCR cu aspect de
meningita limfocitar.
Elementele clinice care pot orienta diagnosticul:
anemia important, icter, hepatoslenomegalie,
oligurie, sindrom hemoragipar.

Plasmodium falciparum
90% din dobndite n Africa Subsaharian
debutul simptomatologiei n ~1 lun de la
momentul infeciei
infecia poate fi rapid fatal, mai ales la copii
evoluie imprevizibil monitorizare in spital

Plasmodium vivax
70% din cazuri contactate n America de Sud/Asia
debutul simptomelor este mai tardiv (doar 50% au
debut n decurs de 1 lun de la infecie, perioada de
incubaie putnd s dureze pn la 1 an la 2% din
pacieni)
episoadele febrile care reapar la 48 (febra ter) sau
72 de ore (febra cuart) sunt practic foarte
sugestive pentru infecia cu P. vivax/ovale respectiv
P.malariae

Examenul sngelui periferic (pictur groas i


frotiu) trebuie s fie realizat sistematic la orice
persoan care a efectuat un sejur n zon de
endemie de malarie i prezint febr
Clinica si laborator = nespecifice - anemie,
trombocitopenie, nr. leucocite=N, +/- uoare
anomalii hepatice)
Repetarea acestui examen de cteva ori pentru a
ne asigura c este negativ (sensibilitate sczut)
Mai nou determinare de antigen de plasmodium

Denga
flavivirus ce se transmite prin narul Aedes
aegypti
4 serotipuri - contactul cu un serotip nu confer
imunitate la celelalte serotipuri
suprainfecia cu un alt serotip ar favoriza formele
severe de boal (oc, forma hemoragic)
acestea sunt rare la cltori i mai frecvente la
populaia din zonele endemice

Zone de risc in lume

Nr cazuri febra Dengue 2004-2010

In
perioada
26
septembrie 2012- 03
martie
2013,
2168
cazuri
probabile
si
sigure, au fost raportate
in
reg
Madeira,
Portugalia.

In septembrie 2013 un caz confirmat in Germania; femeie recent intoarsa


dintr-o calatorie de doua saptamani in Japonia.
In 2014 4 cazuri autohtone raportate in Franta (in regiunea Provence-AlpesCte-d'Azur).

Clinic
perioad de incubaie
scurt (4-7 zile)
sindrom pseudogripal
(febr, cefalee frontal,
mialgii)
limfadenopatii
rash maculo-papular sau
peteii care apar la 3-5
zile dup debutul febrei,
iniial pe torace, apoi pe
brae, picioare i fa
1% evolueaz spre denga
hemoragic (hemoragii
de severitate variabil,
CID, oc prin
permeabilitii capilare)

Diagnostic
detectarea anticorpilor IgM sau a titrului
anticorpilor Ig G n dinamic n timpul
convalescenei, prin ELISA
Ac IgM i IgG- reacii ncruciate cu Ac
pentru alte flavivirusuri (West Nile, febr
galben, encefalit japonez) - lipsa de
specificitate a testelor serologice
detectarea de antigene virale prin ELISA
RT-PCR n timpul fazei acute, viremice

Tratament, profilaxie
Tratament
n principal suportiv: antitermice, reechilibrare hidroelectrolitic (majoritatea cazurilor sunt autolimitate).
Depistarea precoce a semnelor de denga hemoragic
(prin urmrirea pulsului, tensiunii, diurezei) este
esenial i necesit hidratare agresiv.
Profilaxie
Nu exist vaccin pentru febra denga
Msurile de prevenie - msuri de sntate public
pentru controlul vectorului

Febra galben
Transmis prin narul Aedes
Rezervorul - primatele non-umane
Transmiterea interuman este
responsabil de epidemiile de febr
galben urban
Pacienii sunt viremici cu 3-6 zile nainte
de debutul simptomelor
Mortalitate de 15-50% n populaia
nevaccinat

Febra galbendistribuie geografic

Febra galben
De la nceputul anului 2009, s-a constatat o
nmulire a zonelor din Brazilia n care se
transmite virusul febrei galbene
Statele Rio Grande si So Paolo au
desemnat recent extinderea zonelor de
risc, confirmnd ulterior noi cazuri umane
de febr galben n interiorul granielor lor.
Toate acestea demonstreaz intensitatea
crescnd a activitii virusului febrei
galbene n partea sudic a acestei ri
Cu excepia acestor raportri, n America de
Sud nu au mai existat cazuri urbane de
febr galben din anul 1942

Febra galben
Clinic
Multe cazuri sunt asimptomatice
Perioada de incubaie: 3-6 zile.
Iniial- sindrom nespecific influenza-like (febr, frisoane,
mialgii, cefalee, grea), urmat n 15% din cazuri de
progresie spre faza toxic a bolii (icter, sindrom
hemoragipar, oc i disfuncii multiple de organ).
Diagnostic
Evidenierea IgM sau a unei creteri n dinamic de
minim 4 ori a anticorpilor specifici IgG (ELISA).
Metode PCR- disponibile doar n centre specializate.

Febra galben-tratament
TRATAMENT: nespecific (antitermice nu AINS,
reechilibrare hidroelectrolitic, controlul
coagulopatiei)
PREVENTIE:
Msuri generale de evitare a nepturilor de nar
(insecticide cu DEET pe pielea expus sau cu permetrin
pe haine, purtarea hainelor cu mneci lungi, plase de
nari ) (spre deosebire de majoritatea narilor care
sunt acitivi n pricipal la rsrit i la apus, Aedes
aegypti se hrnete pe timpul zilei)
Vaccin: Singurul vaccin considerat obligatoriu de ctre
legislaia de sntate internaional (viu atenuat)

Certificat Internaional de Vaccinare

CDC - http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2010/chapter-2/yellow-fever.aspx, accesat martie 2011