Sunteți pe pagina 1din 6

Curs Nr.

CARIA DENTAR
Boala carioas este afeciunea cu cea mai ndelungat durat de evoluie n viaa
omului, ntlnit n toate teritoriile globului, cu mari frecvene i rspndiri n populaii,
dar i cu tendine zonale de extindere, ceea ce i confer un character endemo-epidemic.
Dei are o mortalitate neglijabil, prin precocitatea apariiei i durat, prin
repetatele sau prelungitele lor episoade evolutive i prin consecinele asupra sntii
individuale, prin marele consum al asistenei medicale (20-30% din activitatea de
ambulator) ca i prin volumul important de cheltuieli din bugetul familiei i al
colectivitii, boala carioas constituie o prioritate de rang superior n tabloul i n
programul de sntate de pretutindeni.
Pentru aceste aspecte, OMS-ul (Organizaia Mondial a Sntii) claseaz caria
dentar pe locurile 3-4, n tabloul problemelor de sntate ale populaiei globului, dup
bolile cardiovasculare, tumorile maligne i accidentele de circulaie.
Specialitii OMS menioneaz insistent deteriorarea difereniat a sntii bucodentare n ultimele 6-7 decenii din teritoriile globului ca urmare a nsuirii unor practici
duntoare n modul de via, creterii consumului de produse rafinate i reducerii
alimentaiei naturale, nengrijirii curente a dinilor, lipsei de adresabilitate i
accesibilitate la asistena stomatologic preventiv i curativ.

MORFOPATOLOGIA CARIEI DENTARE


CARIA N SMAL
Caria de smal a fost mult timp neglijat de practicienii stomatologi care ateptau
s apar procesul de cavitaie pentru a institui o terapie adecvat. Ori, apariia cavitaiei
trdeaz ptrunderea procesului carios n zone profunde dentinare, care prin evoluie
duce la prbuirea smalului.
Gradul de rezisten la carie al smalului ar depinde n special de compoziia sa
chimica:
- coninutul n fluor al structurilor sale superficiale i asigur smalului
cariorezisten; zonele cervicale ale dinilor sunt mai bogate n fluor i deci mai
rezistente la carii, fluorul depunndu-se n cantitate mai mare sub placa bacterian;
- prezena ionului carbonat uureaz dezintegrarea smalului sub aciunea acizilor;
- prezena ionului magneziu contribuie la dezintegrarea smalului.
Studiile histologice au jucat un rol important n realizarea ideii c o carie dentar
nu este doar un simplu proces de demineralizare progresiv, ci un proces alternant de
distrucie i de reparare.
Studiul leziunilor de smal se face uzual prin patru metode de examinare:
microscopie optic, microradiografie, microscopie electronic de transmisie i
microscopie electronic de baleiaj.
Caria de pe suprafeele netede leziunea are de obicei form de con, cu
marginile neregulate, vrful acestuia fiind ndreptat spre jonciunea smal-dentin.
1

Cariile de smal din fosete i anuri mbrac aceleai trsturi microscopice ca


i cele care i au debutul pe suprafeele netede, cu deosebirea c ele iau natere plecnd
din zone de stagnare a alimentelor, zone inaccesibile autocuririi sau curirii
artificiale. Leziunea se formeaz n jurul pereilor fisurii i ia aspectul a dou leziuni
mici de suprafa, netede, n oglind.
Caria reprezint un proces de distrugere care nu poate fi observat n nici o alt
poriune a organismului. Placa dentar este esenial n dezvoltarea leziunilor carioase i
este n relaie intim cu smalul afectat. Pe msur ce ea crete, numrul de cristale
dizolvate, esutul dens calcifiat devine mai poros, are loc o dezorganizare a
aranjamentelor cristalelor i numeroase bacterii ptrund n smal.
Ajungnd la dentin, leziunea carioas se rspndete lateral de-a lungul
jonciunii dentin-smal. Pe msur ce dentina este invadat, leziunea continu de-a
lungul unui front n form de farfurie i urmeaz direcia canaliculelor dentinare.

CARIA N DENTIN
n stadiul cunotinelor actuale este recunoscut faptul c una din trsturile
predominante ale procesului de carie este demineralizarea urmat de proteoliz.
Primele modificri n dentin apar n timp ce procesul carios evolueaz n smal.
Este cunoscut faptul c procesul carios care evolueaz n smal duce la creterea
permeabilitii lui, astfel nct acizii acumulai n smal i enzimele pot trece n dentin,
determinnd:
- demineralizri ale matricei organice dentinare;
- depolimerizarea glicozaminoglicanilor;
- contracia tramei organice dentinare, aprnd spaii cu lichid tisular unde
microorganismele provenite din caria de smal se pot dezvolta.
Ulterior, smalul subminat tinde s devin sfrmicios i se poate eventual
fractura sub aciunea forelor masticatorii, determinnd apariia unei caviti carioase.
Invazia dentinei se face de-a lungul canaliculelor. Flora microbian provoac
dezagregarea prelungirilor odontoblastice, iar dentina intercanalicular se
demineralizeaz progresiv.
Canaliculele i lrgesc lumenul, devin varicoase, ampulare i prin unirea lor, se
formeaz microcaviti (focare de lichefacie) umplute cu detritusuri dentinare,
microbi, resturi alimentare.
Aspectul leziunilor dentinare variaz n funcie de evoluia lor:
- leziunile activ progresive sunt de culoare maro deschis sau galbene;
- leziunile lent progresive sunt de culoare maro nchis i au consisten ferm.
n situaia clinic n care atacul cariogen este de intensitate mai slab i
capacitatea de aprare a pulpei i dentinei este bun, caria cu evoluie n dentin ia
aspect cronic.
Rata de progresie a cariilor n dentin este foarte variabil, dependent de o
mulime de factori. n condiii de atac continuu, fr perioade de repaus, sau n
condiiile n care gazda nu poate opune bariere eficiente, progresia leziunii poate fi
rapid.

CARIA N CEMENT
2

Cementul cariat este acoperit de plac cu decolorare maronie i dedurizarea


structurii dintelui. Din punct de vedere histologic afectarea cementului este observat
de-a lungul unui front larg, manifestndu-se uneori ca o denivelare.

RSPUNSUL PULPO-DENTINAR
Interrelaiile morfofuncionale dintre pulp i dentin (complex sau organ pulpodentinar) implic reacii pulpare chiar nainte ca procesul carios s ajung la dentin.
Caria dentar, n unele privine, seamn cu alte boli, problema principal fiind o
malfuncie a activitii fiziologice normale, deci este o malfuncie a complexului pulpodentinar.
n majoritatea infeciilor, mecanismul de aprare al corpului rspunde prin
producerea de cldur i energie i dintele produce energie n formarea de dentin
reparatorie, energie care devine disponibil n cantiti crescute n timpul rspunsului la
invazia microbian.
Rspunsul pulpei la iritaii se face prin inflamaie sau prin formarea de esut dur:
esut dur de reparaie sau scleroz canalicular.
Cnd o carie dentar ajunge la dentin canaliculele dentinare constituie pori de
intrare pentru bacterii, produi bacterieni, produi din esuturile distruse i iritani din
saliv i din cavitatea bucal.
Dentina de reacie se formeaz ca o cicatrizare, fiind o funcie reparatorie a
esutului conjunctiv.
Inflamaia, predominant cronic, mobilizeaz celulele de resorbie ca i
depunerile de esut dur nou. Aceast formare de esut dur, determinat de inflamaie, se
consider drept un rezultat dorit, dei n patologie fiecare nlocuire de esut vital cu esut
dur se consider ca fiind patologic.
La 7 zile de la prepararea unei caviti n dentin au loc modificri ale
permeabilitii:
- n dintele vital se reduce cu 80% permeabilitatea;
- n dinii devitalizai, n aceeai perioad de timp are loc o cretere a
permeabilitii.
O alt observaie este cea referitoare la ocul termic care urmeaz dup
restaurrile metalice recente. Silverstone a observat c 78% din totalul pacienilor
eantionai au suferit un disconfort timp de 24 de ore de la procedura clinic iar dintre
acetia, 69% aveau acest disconfort provocat de procesele termice.
Cu timpul, stimulii termici (cald i rece) sunt mai puin perceptibili de ctre
pacient, probabil datorit depunerii de dentin reparatorie n canaliculele dentinare i n
camera pulpar.
n literatura de specialitate exist puine date referitoare la formarea dentinei de
reparaie. Experiena clinic arat c acesta este un factor variabil. Corbert arat c
preponderena formrii dentinei secundare (sau spaiu reparativ) care se atribuie cariilor,
se ntlnete n mai puin de 50% la dinii umani.

CARACTERELE CLINICE ALE CARIEI DENTARE


FORME ANATOMOCLINICE
3

Caria dentar poate s apar pe orice suprafa a dintelui. Cel mai des se
ntlnete pe suprafeele pe care att autocurirea ct i curirea artificial este
insuficient. Acestea sunt suprafeele meziale, distale i ocluzale. Pe suprafeele
proximale autocurirea este mpiedicat de contactul strns ntre dini, iar pe
suprafeele ocluzale de prezena fisurilor i gropielor.
Dei n formele anatomoclinice ale cariei dentare exist o intricare a tuturor
acestor elemente, pentru un studiu analitic este necesar descrierea leziunilor dup
urmtoarele criterii:
- localizarea
- extinderea
- rata sau viteza de evoluie.

Localizarea cariei
Caria primar n care leziunea carioas este localizat la nivelul dintelui. Exist
trei tipuri morfologice de carie primar i anume: caria localizat la nivelul fisurilor i
fosetelor, cariile de la nivelul feelor netede i cariile de pe suprafeele radiculare.
Caria n anuri i fosete. Cariile cu aceast localizare se pot forma n regiunile
anurilor i fosetelor, care rezult dintr-o imperfecie a lobilor amelari, la care se
adaug i alte condiii orale favorizante.
Localizarea de predilecie o constituie suprafaa ocluzal a molarilor i
premolarilor, gropiele vestibulare i orale ale incisivilor sau gropiele de pe faa oral
ale frontalilor superiori. Forma gropielor i anurilor contribuie n mare msur la
susceptibilitatea lor la carie.
Caria suprafeelor netede. Suprafeele netede ale dinilor reprezint zone mai
puin favorabile formrii plcii bacteriene. Aceste carii nu sunt iniiate n defecte de
smal, ci n zona de smal neted, unde conturul dinilor mpiedic autocurirea sau
curirea artificial.
Aceste zone pot fi pe suprafeele proximale situate deasupra sau sub punctul de
contact (favorabile formrii plcii bacteriene); n aceste zone doar folosirea zilnic a aei
dentare (dental floss) poate ndeprta placa.
Caria radicular. Apare pe rdcina expus mediului oral atunci cnd aceasta
este acoperit de placa bacterian. Suprafaa radicular este mai rugoas dect smalul,
ceea ce permite formarea rapid a plcii bacteriene n lipsa unei igiene orale riguroase.
Cementul care acoper rdcina este foarte subire, de aceea are rezisten sczut
la atacul carios. Cariile de la acest nivel nu au margini bine conturate, tind s aib form
de U i s evolueze mult mai rapid datorit lipsei smalului protector.

Extinderea cariei
Caria incipient (caria reversibil) este prima manifestare evident a activitii
carioase n smal. Ea se mai numete i pat cretoas, deoarece apare pe suprafeele
netede ca o pat alb, opac, atunci cnd dintele este uscat cu aerul. Demineralizarea nu
s-a extins n aceste situaii la jonciunea amelo-dentinar, iar suprafaa smalului este
intact i dur (este neted la palpare).
4

Leziunea se poate remineraliza dac sunt luate imediat msurile profilactice


necesare. De aceea leziunea se consider reversibil.
Caria care a produs cavitate (caria nereversibil), n care leziunea a avansat,
smalul este ntrerupt, dislocat. n funcie de gradul de penetrare microbian, aceste carii
pot fi:
a) Caria superficial care afecteaz smalul cu modificri structurale minime, fa
de care penetrarea microbian este redus.
b) Caria medie (de adncime medie). Leziunea carioas se ntinde pn la
jonciunea smal-dentin unde apar modificri ale dentinei creindu-se posibilitatea de
penetrare microbian n profunzime.
c) Caria profund. Leziunea intereseaz smalul i dentina aproape n totalitate,
rmnnd doar un strat de dentin care separ camera pulpar de exterior. Invazia
microbian este foarte mare, apare dentina de reacie, reprezentnd ultima barier, foarte
slab, de aprare antimicrobian.
d) Caria penetrant, n care se realizeaz comunicarea cu camera pulpar i se
complic cu inflamaia pulpar.

Rata sau viteza de evoluie a cariei


Caria acut (exploziv sau rampant) cu evoluie rapid, mai frecvent la copii
i tineri, datorit unui grad mare de demineralizare, grosimea dentinei alterate (ramolite)
este mare, cu umiditate crescut, deschis la culoare (deoarece nu a existat timp de
pigmentare). Posibilitatea de penetrare n camera pulpar crete cu ct viteza de evoluie
a cariei este mai mare.
Caria cronic cu evoluie lent (uscat), mai frecvent la aduli i vrstnici, are
tendina de extindere i progresie n suprafa, cu dentina alterat de consisten
crescut i de culoare brun. Evoluia nceat se datoreaz remineralizrii consecutive
demineralizrii. Complicaiile pulpare sunt rare i tardive.
Caria cronic staionar (oprit n evoluie), localizat pe suprafeele libere ale
dinilor expui autocuririi i curirii artificiale. Este vorba de o carie incipient oprit
n evoluie prin suprimarea zonei de retenie, a punctelor de contact, ca urmare a unei
extracii a dinilor vecini.
Are aspectul unor pete brun-maronii, ntinse pe suprafaa smalului, fr s
intereseze aparent dentina. Este dur la palpare i datorit fluorizrii acestei zone, pot fi
mai cariorezistente dect smalul alturat neafectat.

DIAGNOSTICUL CARIEI DENTARE


Examenul clinic
Depistarea precoce a cariilor incipiente i limitarea activitii carioase, nainte de
producerea de distrucii semnificative ale dintelui, sunt scopurile eseniale ale unui plan
de diagnostic i tratament eficient.
Apariia cavitaiei este un eveniment care se produce trziu n cursul evoluiei
cariei dentare. Ea este precedat de o lung perioad de demineralizare subsuperficial
care furnizeaz medicului stomatolog oportunitatea diagnosticului i tratamentului ntr-o
faz iniial a cariei dentare.
5

Diagnosticul cariei dentare se bazeaz pe analiza semnelor subiective obinute


prin anamnez i pe semnele obiective stabilite prin examenul stomatologic.
Semnele subiective obinute prin anamnez sunt relative pentru stabilirea
diagnosticului de carie dentar. De cele mai multe ori, pacientul nu poate preciza
momentul debutului bolii, simptomatologia fiind srac.
Pacientul acuz o sensibilitate mai mult sau mai puin dureroas, provocat de
diferii ageni: fizici (rece) i chimici (dulce, acru), eventuale modificari de volum i
culoare a papilelor interdentare sau retenionarea de resturi alimentare. Sensibilitatea
este important n special pentru depistarea cariilor localizate pe suprafeele ascunse
(proximal, la colet).
Semnele obiective obinute la examinarea dinilor, presupun inspecie, palpare i
percuie i examenele complementare; naintea oricrei examinri clinice, obligatoriu se
efectueaz detartrajul riguros.
Inspecia poate evidenia modificrile de culoare pe suprafeele expuse vederii,
marmoraia anurilor, coloraie brun-maronie, aspectul rugos al suprafeei cavitii
carioase.
Cariile proximale sunt trdate prin semne indicatoare cum ar fi iritaia i
congestia papilei interdentare, prin retenie de resturi alimentare.
Inspecia se completeaz cu palparea, efectuat cu sonda dentar rigid, care
apreciaz consistena smalului i a dentinei (dac este vorba de o pat neted sau
rugoas, moale sau dur) i gradul de sensibilitate.
Ptrunderea n fisuri i rezistena la ndeprtarea sondei agate au fost mult
vreme interpretate ca i semne de distrucie carioas. La ora actual acest semn a fost
nlocuit cu celelalte semne clinice. Agarea sondei se poate datora i altor cauze dect
un proces carios.

Diagnosticul pozitiv al cariei dentare simple


Se bazeaz pe urmtoarele elemente:
- sensibilitatea la ageni chimici (dulce, acru), ageni termici (rece) care nceteaz
odat cu ndeprtarea excitantului;
- prezena petelor cretoase i marmoraiilor smalului;
- pierderea de substan dur dentinar (procesul carios);
- prezena dentinei alterate (ramolite), moale la palparea cu sonda;
- sensibilitatea dentinei la palparea cu sonda (n cavitate profund);
- integritatea camerei pulpare;
- teste de vitalitate pozitive.