Insuficienta mitrala

Valva mitrala este situata intre ventriculul stang (VS) si atriul stang (AS) si permite
trecerea sangelui in diastola(cand muschiul inimii se relaxeaza) intro singura directie, din
AS in VS.
Valva mitrala are o structura tridimensionala complexa compusa din cinci structuri: foitele valvei
mitrale in numar de doua (una anterioara mai lunga si alta posterioara mai scurta) cu comisurile
lor (locul unde se unesc marginile foitelor cu inelul); inelul mitral (foloseste ca punct de sprijin
pentru foite); cordajele tendinoase (unesc foitele cu muschii papilarii si impiedica deplasarea lor
deasupra planului inelului); cei doi muschi papilari (anteromedial si posterolateral) si
musculatura ventricului stang care prin intermediul muschilor papilari sustine intregul aparat
valvular.
Trecerea anormala a sangelui din VS in AS in sistola (cand muschiul inimii se contracta si valva
este in mod normal inchisa), se numeste insuficienta mitrala sau regurgitare mitrala.
O cantitate mica de sange regurgiteaza prin valva mitrala la o mare parte dintre persoanele
sanatoase si se numeste insuficienta mitrala fiziologica.
Cauze
-Afectare reumatismala a valvei mitrale (infectia cu streptococ beta hemolitic in copilarie): este
cea mai frecventa cauza de IM in tarile subdezvoltate si apare din ce in ce mai rar in tarile
dezvoltate.
- Afectarea degenerativa: este cea mai frecventa cauza de IM in tarile dezvoltate. Se manifesta
prin alungirea sau ruptura cordajelor tendinoase care duc la prolapsul unui singur sau mai multor
segmente ale foitelor care pot fi cu structura normala sau mixomatoasa. Tot afectare degenerativa
este si calcificarea inelului mitral sau a muschilor papilari.

- Boala cardiaca ischemica: aproximativ 10-20% din cazurile de IM sunt de origine ischemica
Alte cauze mai rare
- Cardiomiopatia dilatativa: produce insuficienta mitrala prin dilatarea inelului.
- Endocadita infectioasa (infectia valvei mitrale): perforeaza foitele.
- Cleft-ul de valva mitrala: este o afectiune congenitala (din nastere).
- Bolile autoimune: sindromul Ehler-Danlos, Lupus eritematos diseminat.
- Iradierea folosita in tratamentul tumorilor toracelui: produce ingrosarea si retractia cordajelor.
Insuficienta mitrala produce o crestere a volumului de sange din VS in diastola(la volumul
normal se adauga si sangele regurgitat in AS in sistola) ducand in timp la suprasolicitatea,
marirea in volum si disfunctia acestuia cu scaderea fractiei de ejectie (functiei de pompa) si
cresterea presiunii sangelui in circulatia pulmonara.
Regurgitare mitrala este clasificata (in functie de gravitate) ca fiind:
-Usoara (volum regurgitant<30 ml)
- Moderata (volum 30-60 ml)
- Severa (volum regurgitant.60 ml).
In functie de modul de aparitie poate fi:
- Acuta (regurgitarea este brusca si severa pe o valva fara regurgitare initiala- apare prin ruptura
cordajelor sau in endocardita) sau
-Cronica (exista o regurgitare usoara sau moderata care se agraveaza treptat in timp).
Simptome
Regurgitarea mitrala usoara si cea moderata sunt de cele mai multe ori bine tolerate daca nu se
agraveaza in timp. Simptomele apar de regula in insuficienta mitrala severa. In IM acuta,
simptomele apar imediat sau la scurt timp de la aparitia ei iar in IM cronica, simptomele apar si
se agraveaza in timp.

Se manifesta cel mai frecvent prin:

- oboseala si dispnee (respiratie grea) la efort,
- dispnee paroxistica nocturna (pacientul se trezeste noapte din somn cu lipsa de aer care se
amelioreaza la cateva minute dupa ce se ridica din pat),
- dispnee cu ortopnee (pacientul respira greu in repaus in pozitie culcata si simte nevoia sa stea in
picioare sau la margine patului)- apare in formele severe sau prelungite de insuficienta mitrala.
- palpitatiile apar deseori la pacientii cu insuficienta mitrala, din cauza dilatarii AS sau VS,
reprezentand atat forme usoare (extrasistole ventriculare sau supraventriculare) cat si forme mai
complexe (fibrilatei atriala sau flutter atrial).
- in formele severe si prelungite de regurgitare mitrala mai apar edeme gambiere (acumulare de
lichid la nivelul gambelor) si ascita (acumulare de lichid in abdomen).
Tratamentul medicamentos este util pentru ameliorarea simptomelor si controlul factorilor care
agraveaza IM (hipertensiune arteriala, cardiopatie ischemica). In lipsa unui factor agravant, el nu
impiedica progresia insuficientei mitrale. Este utila reducerea consumului de sare la pacientii
hipertensivi sau la cei care sunt deja simptomatici.
Tratamentul chirurgical presupune reparatia sau inlocuirea valvei mitrale cu o proteza.
Reparatia are avantajele unui risc mai mic perioperator, apar mai putine complicatii
postoperator(legate de tratamentul anticoagulant si infectia protezelor) si o functie de pompa a
VS mai bine pastrata (la protezare se pierde o parte a aparatului subvalvular cordaje, muschi
papilari).
Din pacate insa, reparatia se poate efectua doar la o parte din pacientii cu IM (de regula la cei cu
insuficienta mitrala degenerativa). Protezarea se face inlocuind valva mitrala nativa cu o
proteza(biologica sau mecanica).

De regula insuficienta mitrala usoara si moderata nu necesita tratament chirurgical pentru ca

impactul asupra VS nu este mare. Prin urmare, se recurge la tratament chirurgical la pacientii cu
insuficienta mitrala severa. La unii pacienti simptomatici cu regurgitare mitrala moderata si care
nu au un alt factor care agraveaza simptomatologia, se recurge la tratamentul chirugical(se
presupune ca gravitatea insuficientei mitrale a fost subapreciata).
Momentul operator la pacientii cu insuficienta mitrala severa se stabileste in functie de doi
parametri: prezenta sau nu a simptomelor si functia de pompa (sistolica, masurata prin fractia de
ejectie) a VS. Aparitia simptomelor (oboseala si respiratie grea la efort) si a disfunctiei de pompa
a VS (scaderea fractiei de ejectie - FE) este o indicatie clara de interventie. Daca interventia e
facuta cand simptomele sau FE s-au agravat, creste riscul perioperator si supravietuirea pe
termen lung.
Pacientii asimptomatici, cu functie sistolica VS normala sunt, in principiu, urmariti periodic (la
sase luni) si se intervine chirurgical imediat ce apar simptomele sau in lipsa lor, se intervine in
momentul in care VS se mareste si functia de pompa a inimii scade (traduse ecografic prin
cresterea in dimensiuni a VS - diametrul lui in sistola peste 40 mm si scaderea fractiei de ejectie
sub 60%).
Interventia chirurgicala precoce (la pacientii cu insuficienta mitrala severa, asimptomatici si cu
VS normal) a inceput sa creasca in popularitate, ea avand beneficile unei supravietuiri mai bune
(postoperator) pe termen lung. Se recomanda in special pacientilor cu IM a caror valva se
preteaza la reparatie, protezarea la acesti pacienti neavand un raport beneficiu/risc favorabil
(mortalitatea perioperatorie si complicatiile postoperatorii la pacientii protezati sunt mai mari si
nu se merita sa expunem la un asemenea risc un pacient asimptomatic).
Pacientii simptomatici cu IM severa, care nu beneficiaza de tratament chirugical (nu doresc sa se
opereze, au boli terminale, risc perioperator mare) sunt tratati simptomatic cu medicamente
(diuretice -furosemid, hidroclorotiazida, spironolactona; beta blocante metoprolol, bisoprolol,
atenolol; digitala- digoxin; inhibitori ai enzimei de conversie enalapril, perindopril, ramipril;
blocanti de receptori ai angiotensinei telmisartan; valsartan; irbesartan; candesartan.