Sunteți pe pagina 1din 157

ABDOMENUL ACUT NETRAUMATIC

CONF. DR. Nicolae OBADA


AS. DR. Aurelian IVASCU

INTRODUCERE

Cuprinde afectiuni abdominale care nu sunt de etiologie traumatica


Acestea sunt consecinta unor procese:
Inflamatorii
Necrotice
Obstructiv-mecanice
Dinamice
Perforatii de viscere cavitare
Leziuni trofic-degenerative
Evolutia spre agravare se va manifesta prin dezechilibre hidro-electrolitice,
acido-bazice, metabolice, toxico-septice
In corelatie cu evolutia afectiunii, tabloul initial, restrans ca simptomatologie,
se va modifica, prinn aparitia unor semne si disparitia altor semne.
Aspectul dinamic al afectiunii necesita integrarea datelor privind monitorizarea
evolutiei clinice, si a datelor paraclinice

DUREREA I
Reprezinta simptomul subiectiv cel mai important
Uneori durerea este singurul semn intr-un diagnostic precoce
Administrarea de sedative, calmante sau narcotice poate modifica sau masca
tabloul clinic
Corticoterapia poate diminua durerea dintr-o inflamatie acuta, cu sau fara
peritonita
In fata unei dureri intense, localizate sau difuze, a temporiza decizia de
tratament chirurgical mai mult de 8-10 ore este o eroare
La pacientii in aparenta sanatosi, orice durere abdominala intensa, care dureaza
mai mult de 6 ore poate fi de cauza chirurgicala
Examenul clinic complet ( inclusiv tuseu rectal, vaginal) este extrem de
important in evaluarea caracterului durerii

DUREREA II
REPERE IN ORIENTAREA INITIALA A DIAGNOSTICULUI
1.

1.

Istoricul antecedentelor personale patologice


Interventii chirurgicale anterioare
Antecedente de icter, hematemeza, hematurie, melena
Prezenta unei dureri anterioare de acest tip : periodica- ulcer duodenal,
permanenta cu localizare epigastrica- ulcer gastric, cancer gastric
Modalitate de debut
Durere puternica in somn- apendicita acuta, ulcer gastro- duodenal perforat
Durere si lipotimie ulcer gastro-duodenal perforat, pancreatita acuta,
anevrism aortic rupt, sarcina extrauterina rupta
Durere acuta (simptom initial) hernie strangulata, torsiunea pediculului
chistului de ovar

DUREREA III
3. Caracterul durerii
Durere ascutita colica biliara
Durere sub forma de arsura ulcer gastric perforat
Durere chinuitoare, agonica pancreatita acuta

4. Localizare initiala maxima


Regiunea abdominala superioara ulcer gastric perforat
Hipocondru drept, regiunea lombara, fosa iliaca dreapta, abdomen inferior
ulcer duodenal prin iritatie peritoneala
Regiunea abdominala inferioara sarcina extrauterina, piosalpinx
Epigastru periombilical apendicita acuta la debut, colica intestin subtire,
ocluzie prin strangulare
Hipogastru afectiuni ale intestinului gros

DUREREA IV
5. Modificari de sediu
Din torace spre abdomen anevrism aortic disecant
Din epigastru spre fosa iliaca dreapta apendicita acuta
Din abdomenul inferior spre hipogastru perforatie gastro- duodenala prin
scurgere de lichid
6. Durere iradiata la distanta
Durere in umar - pancreatita acuta, ruptura de splina, abces subfrenic,
apendicita acuta cu peritonita, iritatie diafragmatica in perforatie gastrica,
abces hepatic cu tendinta de perforatie transdiafragmatica
Durere la palparea nervului frenic (intre insertiile claviculare ale
muschiului sternocleidomastoidian) iritatie diafragmatica prin ruptura de
splina
Durere lombara cu iradiere in testiculul drept- colica renala, colica
apendiculara

DUREREA V
7. Particularitati ale durerii
Accentuarea durerii cu miscarile respiratorii (inspir) peritonita, abcese,
ocluzie
Durere intensa cu localizare difuza si in alte viscere cavitare cu caracter
temporar colica ( colica severa indica obstructie de organ cavitar)

DUREREA VI
ASPECTELE FIZIOPATOLOGICE ALE DURERII
Durerea in viscerele cavitare este declansata de urmatorii stimuli:
Tractiunea mezourilor
Distensia
Contractura excesiva
Inflamatia peritoneala adicenta
Durerea viscerala este slab resimtita la stimuli de tipul:
Strivire
Taiere
Rupere
Durerea se manifesta pe teritoriile de distributie segmentala medulara ale viscerului
afectat si se transmite pe calea nervilor simpatici spre peretele abdominal sau la
distanta:
Intestin subtire epigastru, periombilical
Intestin gros - hipogastru
Cai biliare hipocondru drept, regiunea scapulara dreapta
Regiunea renala lombe, testicul

DUREREA VII

1.
2.
3.
4.

1.
2.

Durerea izolata, chiar severa, nu produce soc


Instalarea socului brusc, initial, sau la un interval de la debutul durerii
trebuie asociata unei hemoragii abdominale sau unei alte cauze
Socul tardiv de tip hipovolemic poate fi cauzat de:
Varsaturi, diaree
Sechestru de lichid in lumen intestinal
Sechestru de lichid intraperitoneal (ascita)
Infarct enteromezenteric
Particularitati clinice ale durerii:
Durerea in peritonita - imobilizeaza bolnavul; miscarea exacerbeaza
durerea
Durerea in obstructie determina o agitatie a bolnavului, acesta cautand
o pozitie antalgica; este durere cu caracter colicativ

VARSATURILE I
ETIOPATOGENIE
1.
Iritatia nervilor peritoneali sau mezenterici

Perforatia ulcerului gastric

Apendicita acuta gangrenoasa

Pancreatita acuta

Strangulare intestinala
Mecanisme:

Iritatie prin aciditatea sucului gastric

Strangularea, torsiunea de organ determina o stimulare severa, brusca a


nervilor simpatici cu varsaturi precoce, persistente

Contactul intens al plexului celiac determina reflex, permanent varsaturi cu


caracter incoercibil, in pancreatita acuta
1.
Obstructie de viscer tubar

Tracturi biliare

Ureter

Intetin

Apendice
Mecanism: Contractiile peristaltice asociate destinderii peretelui muscular neted
produc atat durere cat si varsaturi

VARSATURILE II
1.

Actiune toxica directa pe centrul vomei


Ocluzie intestinala
Pancreatita acuta

RELATIA DURERE VARSATURA

Iritatia peritoneala sau mezenterica brusca produce varsatura precoce


dupa aparitia durerii

Obstructia ureterului, a canalului biliar produce durere si varsatura


precoce violenta

Gastro-enterita varsatura precede durerea

Apendicita varsatura apare dupa 3-4 ore sau la 12-24 ore de la


debutul durerii

Ocluzia intestinala
- in ocluzia ileonului varsatura apare dupa 4-8 ore
- in ocluzia colonului varsatura este tardiva sau absenta

VARSATURILE III
FRECVENTA VARSATURILOR
Varsaturi frecvente apendicita acuta cu evolutie spre perforare
precoce
Varsaturi frevente dar limitate cantitativ pancreatita acuta
Varsaturi frecvente abundente ocluzie inalta
CARACTERUL MACROSCOPIC AL VARSATURII
Aspect bilios - dupa colici biliare
- atrezie duodenala
Continut bilios absent stenoza pilorica
Continut gastric, apoi bilios fecaloid ocluzie intestinala

RIGIDITATEA PERETELUI ABDOMINAL


Este expresia clinica a iritatiei peritoneale
Este direct proportionala cu numarul de fibre nervoase somatice ce
inerveaza peritoneul parietal
Peretele abdominal poate fi divizat in arii manifeste si nemanifeste
Procesele patologice localizate in pelvis sau in peretele abdominal
posterior nu se manifesta prin rigiditate ce ar corespunde unei proiectii
anterioare
Iritatia peritoenala posterioara se va manifesta indirect prin contractura
reflexa a muschiului psoas cu flexia coapsei; extensia coapsei provoaca
durere

MODIFICARILE TRANZITULUI INTESTINAL

Diareea poate fi un semn de debut al apendicitei la copil


Diareea + dureri hipogastrice + sensibilitate la palpare + tenesme urmate de
constipatie si febra pot suspiciona un abces pelvin
Prezenta de sange si mucus in rect, evidentiate prin tuseu rectal, la copil
sustin diagnosticul de invaginatie intestinala

EXAMENUL OBIECTIV
1.

1.

1.

1.

1.

Facies
Palid, livid, transpirat profuz: ulcer perforat, pancreatita acuta, ocluzie
intestinala
Teros, cearcane, ochi infundati deshidratare prin varsaturi repetate
Tegumente
Paloare cadaverica
Tegumente reci, umede anemie acuta (hemoragie interna)
Pozitia bolnavului in pat este legata de starea de agitatie
Pozitie antalgica (imobilitatea)
Respiratia cresterea si dublarea frecventei de la debutul unei afectiuni cu
simptomatologie neconcludenta inclina spre:
Afectiune toracica
Peritonita
Ocluzie cu distensie
Hemoragie intraabdominala masiva
Febra
Febra inalta este neobisnuita in stadiile precoce ale afectiunilor abdominale, cu
exceptia pancreatitei acute severe
Cresterea progresiva a temperaturii pana la 37-38 apare in apendicita acuta

EXAMENUL ABDOMENULUI
Inspectia
1.Aspectul abdomenului

Proeminent, conic tumori ovariene


Etalat, batracian ascita
Meteorizat si simetric, asimetric cu cicatrici postoperatorii:
- cu miscari peristaltice (ocluzie intestinala)
- fara miscari peristaltice, asimetric (ocluzie intestinala)
2. Inspectia orificiilor herniale
3. Miscarile abdomenului in respiratie

Limitare

Rigiditate : partiala apendicita acuta


generalizata ulcer perforat
Palparea - se evalueaza:

Sensibilitatea, hiperestezia, durerea

Gradul si extensia apararii musculare, a contracturii

Relieful

Durerea prin decompresiune

EXAMENUL ABDOMENULUI II
Percutia se apreciaza:
Distensia intestinala
Matitatea organelor parenchimatoase
Globul vezical
Sensibilitatea dureroasa supraiacenta unui focar inflamator
Precizari
- Contractura ferma continua peritonita generalizata
- Contractura de lemn iritatie peritoneala severa
- Sonoritate pe linia axilara dreapta sugereaza prezenta aerului in cavitatea
peritoneala prin perforatie gastrica sau intestinala
- Matitatea deplasabila sugereaza revarsat intraperitoneal

EXAMENUL CAVITATII PELVINE


1.

1.

1.

Palpare percutie suprapubiana apreciaza:


Sensibilitate
Aparare musculara
Tumora
Tuseu rectal
Regiunea anterioara pelvina adenom de prostata, glob vezical,
tumefierea vezicilor seminale, fundul de sac Douglas, uterul, canalul
rectal, stricturile, sensibilitatea peritoneala, abcesele pelvine,
carcinoamele
Regiunea laterala pelvina sensibilitate dureroasa (apendice inflamat,
abces pevin lateral)
Regiunea posterioara pelvina formatiuni inflamatorii, formatiuni
tumorale presacrate
Examenul direct al lumenului rectal si al continutului sau
Examen bimanual
Recto-abdominal
Vagino- abdominal

METODOLOGIA DIAGNOSTICULUI

1.
2.
3.
4.
5.

1.
2.
3.

Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe gruparea corelativa a simptomelor


principale si asociate
SIMPTOME PRINCIPALE:
DURERE
VARSATURA
RIGIDITATE MUSCULARA
DISTENSIE MUSCULARA
SOCUL HIPOVOLEMIC
SIMPTOME ASOCIATE:
FEBRA
DIAREE
CONSTIPATIE
Diagnosticul este sustinut fie printr-un singur semn (de ex. durerea), fie
prin asocierea a doua sau mai multe semne

DUREREA ABDOMINALA IZOLATA

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

In apendicita acuta zona de extensie a durerii este situata intre


epigastru si regiunea ombilicala
In ocluzie proiectia durerii se extinde intre proiectia colonului
transvers si partea inferioara a abdomenului
In colica biliara aria dureroasa este situata intre epigastru si
hipocondru drept cu iradiere scapulara
Durerea centro-abdominla severa apare ca prim simptom in:
Colica intestinala
Apendicita acuta faza initiala
Ocluzia intestinala
Pancreatita acuta
Tromboza mezenterica
Tabes dorsal
Herpes zoster
Tromboza coronariana
Glaucom acut

DUREREA CENTRO-ABDOMINALA CU SOC GRAV


DURERE+HIPOTENSIUNE ARTERIALA+COPALS+PALOARE
ABSENTA RIGIDITATII MUSCULARE LA DEBUT
Pancreatita acuta
- Durere
- epigastrica violenta
- lombara profunda
- iradiere in coloana lombara
- Eructatii
- Modificari de culoare la nivelul regiunii lombare(semnul Grey-Turner)
- Hiperamilazemie
Ruptura anevrismului aortic
- durere dorsala cu iradiere in regiunea inghinala
- masa abdominala pulsatila
Anevrism disecant
- durere toracica iradiata spre membrul superior stang si spre abdomen
- dispozitia pulsului femural uni sau bilateral
Tromboza mezenterica
- antecedente de claudicatie intermitenta si angor abdominal
- colaps, anemie severa, tahipnee

DURERE ASOCIATA CU VARSATURA SI DISTENSIE


ABDOMINALA CRESCANDA FARA RIGIDITATEA PERETELUI
ABDOMINAL
SUGEREAZA

OCLUZIA INTESTINALA

- o singura varsatura in aproape toate urgentele abdominale


- Repetarea varsaturilor + distensie ocluzie de intestin subtire
Diagnostic diferential peritonita difuza

DURERE ABDOMINALA SEVERA CENTRALA ASOCIATA CU


VARSATURI REPETATE FARA DISTENSIE
SUGEREAZA
OCLUZIA INTESTINALA INALTA
GASTRITA ACUTA

Se constata :
- cicatricile abdominale
- orificiile herniale
- aspectul dinamic al lichidului de varsatura

DURERE CU DISTENSIE ABDOMINALA CU VARSATURI MAI


PUTIN FRECVENTE SI CU PERISTALTISM VIZIBIL

SUGEREAZA

OCLUZIE INTESTINALA JOASA

DUREREA ASOCIATA CONSTIPATIEI , DISTENSIEI SI UNEORI


VARSATURILOR

SUGEREAZA
OCLUZIA INTESTINULUI GROS

DURERE SEVERA ASOCIATA CU COLAPS SI RIGIDITATE


GENERALIZATA
Cauza abdominala:
- perforatie viscerala (gastrica, duodenala,colecist, apendice
gangrenos)

Cauza extra-abdominala:
- pleuropneumonia bilaterala
- criza tabetica gastrica

DURERE INSOTITA DE RIGIDITATE REGIONALA I

1.

1.

DURERE IN HIPOCONDRUL DREPT CU RIGIDITATE :


-colecistita acuta
- ulcer duodenal perforat acoperit
- chist hidatic
- hepatita
DURERE IN HIPOCONDRU STANG CU RIGIDITATE
- pancreatita acuta
- perforatie gastrica acoperita
- diverticul jejunal inflamat si rupt

DURERE CU RIGIDITATE REGIONALA II


3. DURERE IN FOSA ILIACA DREAPTA CU RIGIDITATE:
- apendicita acuta
- litiaza renala
- afectiuni ale pancreasului si vezicii biliare
- inflamatia ganglionilor limfatici ileocecali
- diverticulita Meckel
- ileita
- testicul ectopic
- ruptura tubo-ovariana
4. DURERE IN FOSA ILIACA STANGA CU RIGIDITATE:
- diverticulita colonului sigmoid
- sigmoidita cu abcese fistulizate
- psoita acuta
- apendicita acuta in situs inversus
- sarcina extrauterina
- colita(boala Crohn)
- pielita
- calcul ureteral stang

DURERE CU RIGIDITATE REGIONALA III

5. DURERE IN HIPOGASTRU + RIGIDITATE:


- apendicita acuta perforata (la tanar)
- diverticul sigmoidian perforat (la varstnic)
- afectiuni ginecologice la femei (uter, ovar)
- cistita acuta
- retentie de urina
- sarcina extrauterina rupta

EXAMENUL PARACLINIC IN ABDOMENUL ACUT


NETRAUMATIC
Examenul clinic complet, corect si repetat este prioritar in orientarea
diagnosticului

Supracreditul acordat examinarilor de laborator si examenului imagistic duce


la erori de diagnostic in cazul unui examen clinic incomplet sau superficial

Examinarile de laborator si imagistice nu substituie examenul clinic

Uneori, indicatia pentru o interventie chirurgicala se ia in absenta rezultatelor


de laborator sau imagistice

RADIOGRAFIA ABDOMINALA STANDARD FARA SUBSTANTA


DE CONTRAST, IN ORTOSTATISM
Nu este obligatorie in toate cazurile de durere abdominala
Ex. hernia inghinala
apendicita acuta
colecistita acuta
Exceptii cazuri in care este utila si obligatorie:
- suspiciune ulcer gastric / duodenal perforat
- Suspiciune ocluzie intestinala
- Calculi biliari radioopaci
- Imagini calcare coproliti apendiculari sugereaza apendicita acuta

RADIOGRAFIE CU SUBSTANTA DE CONTRAST

Se utilizeaza substante hidrosolubile


Bariul se foloseste pentru diagnosticul ocluziei intestinului subtire
Bariul NU se administreaza peroral in ocluzia colonului, pentru ca exista
riscul transformarii unei ocluzii incomplete intr-o ocluzie completa prin
solidificarea substantei de contrast
Pentru evidentierea locului si sediului obstructiei se prefera irigoscopia

PIELOGRAFIA I.V.

INDICATII :

COLICA URETERALA

PIELONEFROZA ACUTA

EXAMEN RADIOIZOTOPIC

Vezica biliara este vizualizata clar, elimina diagnosticul de colecistita


biliara

Colestaza intrahepatica nu este vizualizata, rezultatul fiind fals


(inselator)

EXAMENUL RADIOLOGIC AL TORACELUI

Poate evidentia :
Aer liber subdiafragmatic
Revarsat pleural bilateral = proces inflamator subdiafragmatic
Revarsat pleural stang + dureri in hipocondrul stang = proces inflamator
pancreatic
Diafragm ascensionat si mobil = proces subdiafragmatic de tip infamator

ECOGRAFIA

INDICATII :
Diagnosticul calculilor de la o vezica biliara nepalpabila
Pancreatita acuta
Chisturi nu precizeaza natura acestora (chisturi dermoide de ovar la
tinere)
Abcese subdiafragmatice
Anevrism de aorta

TOMOGRAFIA AXIALA
REZONANTA MAGNETICA NUCLEARA

Ruptura de ficat si splina (nu este indicata la cei in soc)

Abcese, tumori hepatice

TC abdominal permite diferentierea maselor inflamatorii si a celor


necrotice in pancreatita acuta

PARACENTEZA ABDOMINALA

INDICATIA MAJORA : contuzie abdominala cu leziune craniana si


pierdere de constienta

TEHNICA :
Se realizeaza anestezie locala
Se evita regiunea de proiectie biliara (risc de peritonita biliara)
Exista risc de perforatie intestinala si rezultat fals
Punctia se realizeaza la jumatatea distantei dintre pube si ombilic, dupa
golirea vezicii uurinare
Se face lavaj cu 1 l de ser fiziologic si se recolteaza lichid
Daca lichidul recoltat este tulbure (proba ,, citirii ziarului ) se
recomanda interventia chirurgicala

LAPAROSCOPIA - LAPAROTOMIA

Evidentiaza direct leziunile


INDICATII :
LAPAROTOMIE DE URGENTA :
- hemoperitoneu cu colaps cardiovascular
- soc hipovolemic persistent si necorectat prin reanimare
LAPAROTOMIE CU VALOARE INITIALA DE DIAGNOSTIC
PENTRU LEZIUNI DE INTESTIN SUBTIRE, COLON TRANSVERS,
SIGMOID, RAR VEZICA URINARA
- semne de peritonita
- durere la tuseu rectal
- pneumoperitoneu inconstant

PUNCTIA PERITONEALA
Contraindicatii :
Ocluzii
Sarcina
Distensii gazoase mari ale intestinului
Multiple operatii abdominale
Cicatrice posttraumatica
Se evita:
Regiunea inghinala
Teaca muschilor drepti abdominali
Regiuni cu cicatrici postoperatorii
Locul punctiei:
Oricare din cele patru cadrane
Pentru cadranul inferior stang: la unirea 1/3 mijlocie a liniei bispinoase
sau la distantei dintre spina iliaca antero-superioara si ombilic
Precizari :
Se vor goli stomacul si vezica urinara

PUNCTIA LAVAJ ABDOMINAL I


INDICATII :
Dureri abdominale sau aparare musculara
Fracturi costale inferioare
Hipotensiune arteriala inexplicabila
Fracturi de bazin
Fracturi de coloana toracala, lombara
Politraumatizat cu alterarea starii de constienta
CONTRAINDICATII :
Relative:
- operatii abdominale anterioare
- sarcina
Absolute :
- orice indicatie de laparotomie imediata

PUNCTIA LAVAJ ABDOMINAL II

TEHNICA :
- inchisa proscrisa
- semideschisa Lazarus- Nelson
- deschisa minilaparotomie
DESCRIEREA TEHNICII :
Golirea vezicii urinare
Toaleta chimica locala
Abord la 3 cm subombilical, pe linia alba cu infiltrare locala de xilina
1%
Incizie de 3 cm (pielea, tesut celular subcutanat) a liniei albe si peritoneu
(2-3 mm)
Se ancoreaza in bursa peritoneul dupa ce a fost introdus cateterul spre
Douglas
Sutura aponevrozei si a tegumentului
Perfuzie 1 l ser fiziologic cald
Se plaseaza recipientul golit pe podea pentru refluarea lichidului perfuzat

PUNCTIA LAVAJ ABDOMINAL III

In tehnica semideschisa se utilizeaza un trocar, dupa expunerea si


sectionarea liniei albe, ce se introduce intraperitoneal, iar prin el,
cateterul.
REZULTATELE PUNCTIEI - LAVAJ
1.
LAVAJ PUTERNIC POZITIV:
- lichid rosu opac
- nu se poate citi prin el tiparitura
- se impune laparotomie de urgenta
1.
LAVAJ SLAB POZITIV:
- lichid roz sau usor colorat
- permite citirea unui text
- se impune observatie clinica, explorari suplimentare(angiografie),
determinarea concentratiei de amilaze
1.
LAVAJ NEGATIV:
- lichid clar
- observatie clinica 24 h

PUNCTIA LAVAJ ABDOMINAL IV

Din lichidul de lavaj se vor efectua:


- culturi
- numaratoarea hematiilor si leucocitelor
- dozarea amilazelor si bilirubinei

PARAMETRII PENTRU EVALUAREA PUNCTIEI - LAVAJ

Pozitiv

Intermediar

Negativ

20 ml sange (copil 10
ml)

Rozat (aspirat
simplu)

Clar

100 000 hem/mm3

50 000-100 000
hem/mm3

50 000 hem/mm3

500 leucocite/mm3
la 3 ore postrauma

100 500 leucocite/


mm3

100 leucocite/ mm3

175 U/dl amilaze

75 175 U/dl amilaze

75 U/dl amilaze

Bacterii, bila,
particule alimentare

APRECIEREA GRAVITATII PANCREATITEI


SCOR RANSON I
LA INTERNARE :
Varsta > 55 ani
Leucocitoza > 16 000/ mm3
Glicemie > 200 mg/dl
LDH > 350 UI/ l
ASAT > 250 U/ l
ETIOLOGIE BILIARA :
Varsta > 70 ani
Leucocitoza >18 000/mm3
Glicemie > 220 mg/dl
LDH seric > 400 U/l
ASAT > 250 U/l

SCOR RANSON II
SCOR RANSON ACTUALIZAT :
Varsta > 55 ani
Leucocitoza > 16 000/mm3
Glicemie > 200 mg/dl
LDH seric > 1.5 X V. N.
ASAT > 6 X V.N.
IN PRIMELE 48 DE ORE :
Ht > 10 %
acid uric > 5 mg/dl
Pa O2 < 60 mmHg
Deficit baze > 4 mEq/l
Calcemie < 8 mg/dl
Sechestrare lichidiana > 6 l

SCOR RANSON III


ETIOLOGIE BILIARA :
Ht > 10 %
acid uric > 2 mg/dl
Calcemie < 8 mg/dl
Deficit baze > 5 mEq/l
Sechestrare lichidiana > 4 l
SCOR RANSON ACTUALIZAT :
Ht > 10 %
acid uric > 2 mg/dl
Calcemie < 8 mg/dl
Pa O2 < 60 mmHg
Hco3 > 4 mEq/l
Sechestrare lichidiana > 4 l

SCOR RANSON V

REZULTATE :
1.

PANCREATITA USOARA 1-2 FACTORI DE RISC


MORTALITATE 1%

1.

PANCREATITA MODERATA 3-5 FACTORI DE RISC


MORTALITATE 15 %

1.

PANCREATITA SEVERA - > 5 FACTORI DE RISC


MORTALITATE 100 %

FACTORI DE GRAVITATE PENTRU STABILIREA INDICATIEI


OPERATORII ( E. LEVY) I
CRITERII CLINICE

Soc circulator persistent


Insuficienta renala organica (creatinina > 9.6 mg/dl)
Septicemie de origine abdominala
Encefalopatie
Insuficienta respiratorie : Pa O2 < 60 mmHg
Insuficienta renala functionala persistenta (creatinina > 1.8 mg/dl)
Dureri abdominale paroxistice + meteorism
Staza si hipersecretie gastrica > 1 500 ml/ 24 h
Insuficienta hepatica cu icter, hemostaza < 50 %
HDS > 200 ml/24 h
Febra > 38 C

FACTORI DE GRAVITATE PENTRU STABILIREA INDICATIEI


OPERATORII (E. LEVY) II

CRITERII BIOLOGICE

Acidoza metabolica pH < 7,35


Gradient pozitiv al glicemiei cuplat cu un gradient negativ al amilazemiei
Gradient leucocitar > 16 000
Gradient polinuclear > 85 %
Glicemie > 180 mg/dl
Calcemie < 8 mg/dl

EVALUAREA PRIN CT A SEVERITATII PANCREATITEI ACUTE I

CLASIFICAREA RANSON
A.
B.
C.
D.
E.

CT normala
Marirea de volum pancreasului
Inflamatie limitata la pancreas si la grasimea peripancreatica
Prezenta unei colectii peripancreatice
Prezenta mai multor colectii peripancreatice

Majoritatea deceselor provin din stadiile D E.


Pacientii din stadiul E dezvolta 60 % complicatii septice.

EVALUAREA PRIN CT A SEVERITATII PANCREATITEI ACUTE II

ASOCIEREA SCORULUI RANSON CLINIC CU STADIILE RANSON


CT
Stadii A C si < 3 criterii Ranson = evolutie fara complcatii
Stadii C E si < 3 5 criterii Ranson = 47 % complicatii septice si 13
% mortalitate
Stadiul E si > 6 criterii Ranson = 80 % complicatii septice si 60 %
decese

EVALUAREA PRIN CT A SEVERITATII PANCREATITEI ACUTE III


SCOR CT RANSON
Stadiile Ranson A E primesc un punctaj:
A 0
B1
C2
D3
E4
Puncte suplimentare se acorda dupa cum urmeaza:
Absenta necrozei 0
Necroza 1/3 din pancreas 2
Necroza din pancreas 4
Necroza > din pancreas 6

EVALUAREA PRIN CT A SEVERITATII PANCREATITEI ACUTE IV

INTRE 0 1 PUNCTE EVOLUTIE BENIGNA FARA MORTALITATE/


MORBIDITATE

INTRE 7 10 PUNCTE MORBIDITATE 92 % , MORTALITATE 17 %

APENDICITA ACUTA I
Apendicita acuta este o afectiune chirurgicala caracterizata prin
inflamatia apendicelui ileocecal.
I.

DIAGNOSTICUL INAINTE DE PERFORATIE

ANAMNEZA AMANUNTITA
SEMNE SI SIMPTOME LOCALE SI GENERALE
SUCCESIUNEA APARITIEI SIMPTOMELOR
Anamneza cuprinde totalitatea simptomelor descrise de pacient, in
ordinea aparitiei lor.
Semnele si simptomele locale alcatuiesc triada dureroasa a lui
Dieulafoy ( durerea provocata, apararea musculara si hiperestezia
cutanata).
Triada arata ca infectia apendiculara a ajuns cel putin la nivelul
seroasei apendiculare.

APENDICITA ACUTA II
DUREREA PROVOCATA
La mijlocul liniei spinoombilicale drepte ( punct Mac Burney)
Durerea in fosa iliaca dreapta element caracteristic crizei apendiculare
Durerea poate iradia in:
- epigastru
- regiunea ombilicala
Se poate generaliza in tot abdomenul si in cateva ore se localizeaza in
fosa iliaca dreapta.
In unele cazuri durerea este initial difuza, cu predominanta epigastrica, in
cateva ore concentrandu-se in fosa iliaca dreapta.
Uneori durerea apare brusc, in plina stare de sanatate.
De regula, durerea are un caracter insidios si se accentueaza treptat.
APARAREA MUSCULARA
Localizata la nivelul fosei iliace drepte
Poate merge pana la contractura musculara

APENDICITA ACUTA III


HIPERESTEZIA CUTANATA
Sensibilitate excesiva a tegumentelor fosei iliace drepte
Cand triada Dieulafoy este incompleta sau absenta, la stabilirea diagnosticului
pozitiv se folosesc alte manevre sau semne:
Manevra Blumberg apasarea lenta a peretelui fosei iliace drepte urmata de
decomprimarea brusca determina durere vie
Manevra Rowsing comprimarea retrograda a colonului (de la stanga spre
dreapta) determina distensia colonului si a apendicelui, cu durere in fosa
iliaca dreapta
Manevra Mandel (clopotelului) percutia abdomenului produce in fosa
iliaca dreapta durere vie
Semnul Iaworski Lapinski compresia fosei iliace drepte, concomitent cu
flexia membrului inferior pe bazin, determina exacerbarea durerii in
apendicita retrocecala
Semnul tusei tusea exacerbeaza durerea in fosa iliaca dreapta, prin
cresterea presiunii intrabdominale
Tuseul pelvian, rectal si vaginal

APENDICITA ACUTA IV
Semne generale provocate de toxiinfectia cu punct de plecare apendicular
Starea generala initial este putin modificata
- ulterior apare starea septica, septicemia, socul toxicoseptic
Febra obisnuit nu depaseste 38 38,5 C
- in formele grave ajunge la 39 C
- poate lipsi la batrani, tarati, in formele hipertoxice
Greata si varsatura
Pulsul de obicei accelerat
Constipatia sau diareea obisnuit apare constipatia
- aparitia diareei sugereaza existenta unei
complicatii, ce produce edem al peretelui rectal

APENDICITA ACUTA V

Succesiunea aparitiei simptomelor :


Durere
Varsatura
Anorexie
Sensibilitate dureroasa
Febra
Leucocitoza

Explorarile de laborator - nu sunt specifice


- leucocitoza (10 20 000)
- VSH crescuta

APENDICITA ACUTA VI

II. DIAGNOSTICUL DUPA PERFORATIE


Persista aceleasi simptome si semne, dar ele sunt mai intense
Apar semne de peritonita localizata, ulterior generalizata, cu alterarea
starii generale in stadiile tardive
Durerea este accentuata
Apararea musculara si contractura musculara abdominala pot apare
Varsaturile devin importante

APENDICITA ACUTA VII


ASPECTE ANATOMO CLINICE
1.

1.

APENDICITA ACUTA CU APENDICE SITUAT ILIAC


Rigiditate musculara abdominala
Palparea unei formatiuni pseudotumorale in fosa iliaca dreapta
Febra
Iritatia reflexa a muschiului psoas, manifestata prin durere
Hiperestezia coapsei fata antero laterala
Iritatia intestinala, manifestata prin tranzit intestinal rapid
Durere la mictiune
APENDICITA ACUTA CU APENDICE SITUAT PELVIN
Rigiditatea peretelui abdominal in regiunea iliaca dreapta este rar
prezenta initial
Durerea este situata in ambele fose iliace si se evidentiaza prin
presiune profunda in regiunea pelvisului
Tuseul vaginal si/sau rectal aduce importante informatii privind
localizarea

APENDICITA ACUTA VIII


1.

APENDICITA RETROCECALA

Semnele clasice de iritatie peritoneala pot sa apara tardiv, in faza de


peritonita generalizata
Semnul psoasului si semnul obturatorului pot fi utile la o examinare
atenta

4.

APENDICITA SUBHEPATICA
Se poate confunda cu colecistita acuta

1.

APENDICITA CU APENDICELE SITUAT IN STANGA


Apare in cadrul unei anomalii congenitale situs inversus Poate fi confundata cu sigmoidita si cu perisigmoidita

APENDICITA ACUTA IX

1.

1.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
Afectiuni sistemice care pot determina dureri abdominale:
Gripa si alte viroze, in forma lor gastrointestinala
Malaria
Reumatismul poliarticular acut
Pneumonia
Bronhopneumonia
Pleurita diafragmatica
Afectiuni abdominale:
Gastrita acuta
Gastroenterita
Enterocolita
Tiflita si peritiflita
Neoplasmul de cec
Dizenteria
Intoxicatia cu plumb

APENDICITA ACUTA X
Intraoperator se face diagnosticul diferential cu:
Adenita mezenterica
Diverticulita Meckel
3. Afectiuni urologice:
Pielita
Pielonefrita
Litiaza renala sau ureterala, cu colica
4. Afectiuni genitale feminine patologice:
Salpingita acuta
Torsiunea de chist ovarian
Piosalpinx
Ruptura tubara in sarcina extrauterina
sau fiziologice mai intense:
Dismenoree
Avort spontan

APENDICITA ACUTA XI
TRATAMENT
Chirurgical, apendicectomie cu infundarea bontului apendicular in
bursa si mezoplastie
Plastronul apendicular:
- este o contraindicatie pentru interventia chirurgicala
- tratamentul consta in: - repaus la pat
- punga cu gheata pe abdomen
- antibiotice
- daca plastronul abcedeaza se va deschide si se va drena abcesul
periapendicular
- tratamentul conservator duce la resorbtia si disparitia plastronului in
3-4 saptamani
- dupa 30 90 de zile se practica apendicectomia

ULCERUL GASTRO DUODENAL PERFORAT I

1.

ASPECTE CLINICE
Este o urgenta majora
Evolutia ulcerului gastro duodenal perforat este in trei faze, fara o
delimitare precisa
Faza precoce in primele 2 3 ore din momentul perforarii:
- durere violenta epigastrica sau in hipocondrul drept, cu iradiere
posterioara, ce apare brusc si este exacerbata de ingestia de lichide
- contractura musculara abdominala apare brusc, este violenta si
intensa ; este vizibila (abdomen excavat si imobil) si palpabila
(abdomen de lemn)
- anxietate
- tegumente palide, cu transpiratii reci
- respiratii superficiale
- varsaturi, mai ales in ulcerele duodenale perforate
- eructatii
- durere iradiata in ambii umeri
- pulsul, temperatura si tensiunea arteriala sunt normale la inceput

ULCERUL GASTRO DUODENAL PERFORAT II


2. Faza intermediara la 2 12 ore postperforare
Varsaturile diminua sau se opresc
Durerea abdominala se amelioreaza
Starea generala aparent este mai buna
Temperatura este normala sau usor crescuta
Puls normal
Respiratie superficiala
Contractura musculara diminua
Meteorismul abdominal apare treptat
Tuseu rectal peritoneul pelvin este sensibil la palpare
Matitatea hepatica diminua
3. Faza tardiva la 12 24 de ore postperforare
Varsaturile devin frecvente
Facies caracteristic de peritonita
Contractura abdominala diminua si e inlocuita de distensia abdominala
Puls mic, rapid, cu semne de soc toxic si hipovolemic

ULCERUL GASTRO DUODENAL PERFORAT III

DIAGNOSTICUL POZITIV DE ULCER PERFORAT


I.

I.

CRITERII CLINICE
Durere caracteristica
Antecedente ulceroase
Contractura musculara, in fazele initiale
Disparitia matitatii hepatice
Durerea la tuseul rectal, la nivelul fundului de sac Douglas
CRITERII RADIOLOGICE, in doua expuneri, fata si profil:
Pneumoperitoneu
Absenta pneumoperitoneului clinic sau radiologic NU infirma
diagnosticul de ulcer perforat.
La ecografie se evidentiaza lichid liber in peritoneu.

ULCERUL GASTRO DUODENAL PERFORAT IV

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Colica severa biliara


Colica severa renala
Pneumonie, infarct pulmonar
Tabes
Pancreatita acuta
Apendicita acuta
Ocluzia intestinala, in fazele tardive ale perforatiei
Sarcina extrauterina rupta
Anevrism disecant de aorta
Peritonita consecutiva perforatiei altor organe (esofag, intestin subtire,
colon)

ULCERUL GASTRO DUODENAL PERFORAT V


CONDUITA TERAPEUTICA
1.

In mediul rural
Anamneza corecta, timpul scurs de la debut si interpretarea corecta a
examenului clinic pot releva date suficiente pentru diagnostic
Daca diagnosticul de ulcer gastro duodenal perforat nu poate fi pus, este
foarte important sa fie recunoscut cel putin diagnosticul de abdomen acut
chirurgical si pacientul sa fie trimis urgent, cu o ambulanta, sub stricta
supraveghere, intr- o clinica chirurgicala.
Se practica:
- masurarea si notarea pulsului, a tensiunii arteriale cu monitorizare pe
durata transportului
- montarea unei sonde de aspiratie nazogastrica
- se administreaza analgetice usoare
- se administreaza blocanti H2 ( ranitidina, nizatidina) sau blocanti de

pompa de protoni (omeprazol)

- perfuzie cu sol. Ringer, ser fiziologic sau glucoza 5% pentru pacientii cu


varsaturi

ULCERUL GASTRO DUODENAL PERFORAT VI

2. In camera de garda a spitalului


Examinare clinica rapida si completa
Examinare radiologica sau ecografica pentru
pneumoperitoneului
Se monteaza sonda de aspiratie nazogastrica, perfuzia
Se recolteaza probe sangvine
Interventia chirurgicala:
Variante:
- Sutura perforatiei
- Sutura perforatiei cu epiplooplastie
- Rezectie gastrica
- Rezectie gastrica si vagotomie tronculara

confirmarea

PANCREATITA ACUTA I
TABLOUL CLINIC
Semne functionale:
- durere
- greturi, varsaturi
- tulburari ale tranzitului intestinal
Semne generale:
- soc
- febra
- tulburari neuropsihice
- subicter

PANCREATITA ACUTA II

1.

1.

Semne locale:
Durerea
Element major al tabloului clinic
Instalare brusca, in majoritatea cazurilor
Rar, are caracter colicativ sau progresiv
Intensitate maxima, atroce, violenta, permanenta, rezistenta la
antialgice
Sediul este tipic epigastric, in bara
Iradiaza in hipocondrul drept si stang, in spate sau in regiunea
scapulohumerala
Greturi si varsaturi
Constante, simultane cu durerea, mai rar precedand-o
Pot fi alimentare, bilioase
In ,,zat de cafea sau sangvinolente semnifica un prognostic grav
Pot fi abundente, determinand tulburari hidroelectrolitice

PANCREATITA ACUTA III


1.

Tulburari ale tranzitului intestinal


De regula apare oprirea tranzitului intestinal - pareza generalizata
Diaree eliberare de histamina sub influenta enzimelor proteolitice
pancreatice

1.

Socul
Frecvent intalnit in forme clinice grave
Pacient polipneic (durere+branhospasm histaminic), transpirat,
agitat,fara pozitie antalgica
TA normala sau crescuta la debut
- in fazele avansate hipotensiune ( pierderi lichidiene+
eliberare substante hipotensoare, bradichinina+ kalidina)
Variabilitatea pulsului si a TA la examinari succesive
Discordanta intre puls si TA indice de mare gravitate

PANCREATITA ACUTA IV
1.

1.

1.

Febra
In general, temperatura este usor scazuta 35 35,5 C
Poate fi usor crescuta 38C
Dupa ziua a saptea de la debut, oscilatiile febrile tip septic denota
aparitia unui abces pancreatic
Tulburari neuropsihice
Sindrom confuzional, agitatie psihomotorie, tremuraturi, delir acut,
sindrom anxios, mioclonii semn al unei encefalopatii enzimatice
Subicter
Frecventa de pana la 20%
Poate fi consecinta unei obstructii partiale coledociene
- edem pancreatic
- papilooddite edematoase + exces de
bilirubina prin hemoliza extravasculara

PANCREATITA ACUTA V
Inspectie
Abdomen mobil cu miscarile respiratorii
Usor meteorizat periombilical
Zone cianotice tegumentare semnul Halsted mecanism vascular
histamino- bradikininic
Pete cianotice in regiunea ombilicala semn Cullen sau pe flancuri,
cu edem semn Grey-Turner Distensie abdominala puternica, inhibitie partiala a miscarilor
diafragmatice, dispnee prin revarsat pleural stang
Percutie
Dureroasa
Sonoritate transversala in regiunea ombilicala semnul Gobiet
Matitate deplasabila in prezenta ascitei enzimatice, in cadrul
peritonitei enzimatice
Pastrarea matitatii hepatice

PANCREATITA ACUTA VI
Auscultatia
Nu se constata zgomote hidroaerice ,,liniste abdominala data de
prezenta fenomenului de ocluzie paralitica
Semne date de cresterea de volum pancreatica
- tumora epigastrica
- icter, in 50 % din cazuri, prin compresia capului pancreatic tumefiat
pe coledoc
- varsaturi de tip obstructiv rar
Semne date de efuzia sangelui
- semnul Grey Turner
- semnul Cullen
- semnul Halsted
- cianoza extremitatilor

PANCREATITA ACUTA VII

DIAGNOSTICUL POZITIV
Se stabileste pe criterii :

Etiologice
Clinice
Radiologice
Echografice, tomografice
Biochimice
Operatorii

PANCREATITA ACUTA VIII


1.Criterii etiologice
Frecvent la bolnav cu trecut dispeptic, obezi, cu sau fara confirmare de
litiaza biliara
Apare frecvent dupa un pranz bogat caloric cu consum de bauturi
alcoolice
Apare frecvent la pacienti cu pusee anterioare identice pancreatita
acuta recidivanta
Apare uneori dupa un stres intens emotional sau operator
2.Criterii clinice
Semne cutanate de efuziune sangvina Cullen, Grey-Turner, Halsted
Congestia cianotica a fetei si extremitatilor
Impastare profunda epigastrica pancreas edematiat
Puncte dureroase caracteristice:
- durere ,,in bara epigastrica transfixianta intre T7- T12
- durere in umarul stang
- semnul Mayo Robson durere la presiune in unghiul
costovertebral stang

PANCREATITA ACUTA IX
- semnul Mallet Guy durere la presiune in zona subcostala stanga
- matitate deplasabila in flancuri, instalata recent, insotita de semne de
iritatie peritoneala- ascita din ,,peritonita enzimatica
3.Criterii radiologice
Nu exista semne patognomonice
Radiografia abdominala simpla evidentiaza:
- pneumatizarea primei ansei jejunale ,,ansa santinela, a bulbului
duodenal sau a colonului transvers
- voalarea difuza a abdomenului, semn al ascitei
- calculi radioopaci veziculari 20 %
- absenta pneumoperitoneului
Radiografia toracica evidentiaza:
- epansament pleural stang

PANCREATITA ACUTA X
4.Criterii ecografice
Calculi veziculari, coledocieni
Marirea de volum a pancreasului, contur neregulat, continut neomogen
Abces, pseudochist sau sechestru pancreatic

5.Criterii biologice
Amilazemia
- in pancreatita acuta creste ,,izoamilaza P
- in sindroamele extrapancreatice creste ,,izoamilaza S: ulcer
gastroduodenal perforat, ruptura de splina, ocluzia intestinala, sarcina
extrauterina rupta
- valori normale: 1- 32 UW/100 ml ser
- valori crescute si in lichidul pleural si peritoneal

PANCREATITA ACUTA XI
Amilazuria
- are mare valoare diagnostica cand valorile sunt crescute peste 500
UW
- nivel maxim la 48-72 de ore de la debutul bolii
- revine la valoarea normala in 10-12 zile
- valorile normale in urina sunt 18-28 UW/100 ml urina
Lipazemia
- are specificitate mai mare pentru pancreas
- valorile crescute se mentin pana la 15 zile
Glicemia si glicozuria
- nu sunt patognomonice
- au valoare atunci cand se asociaza
Ionograma serica
- calcemia sub 8,5 mg%
- in formele severe se mai asociaza hiponatremie si hipo sau
hiperkaliemie

PANCREATITA ACUTA XII

Hemoleucograma
- Posibila anemie moderata
- Hiperleucocitoza cu neutrofilie
- Uree, creatinina informeaza asupra functiei renale
- VSH crescut
- Proteina C reactiva mult crescuta dupa ziua 10 sugereaza necroza
pancreatica
6. Criterii operatorii
Pancreatita acuta necrotica: Pancreas marit de volum, congestionat, ferm,
cu zone gri negricioase (necroza) sau galbui (citosteatonecroza)
Aceste leziuni pot fi segmentare sau extinse la toata glanda, superficiale
sau profunde.
Epansament peritoneal serosangvinolent
Pete de citosteatonecroza pe mezouri si peritoneu
Colecist in tensiune cu pereti ingrosati, congestionati, ce contine calculi
Intens proces de pediculita hepatica

PANCREATITA ACUTA XIII

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Ulcer gastroduodenal perforat


Colecistita acuta cu hidrops vezicular
Colica severa biliara sau renala
Apendicita acuta
Ocluzia intestinala
Infarctul enteromezenteric
Disectia acuta a aortei abdominale
Sarcina tubara rupta
Hernia diafragmatica incarcerata

PANCREATITA ACUTA XIV

INDICATII TERAPEUTICE IN URGENTA

Indicatii operatorii cu viza de urgenta se vor opera rapid dupa o


scurta reanimare si reechilibrare cu avizul medicului ATI urmatoarele
cazuri:
Pancreatita de origine biliara cu calculi in colecist sau coledoc, cu icter
sau hidrops vezicular
Pancreatita care debuteaza cu complicatii: suprainfectarea unui
pseudochist pancreatic sau prezenta unui lichid in cavitatea peritoneala
cu fenomene de peritonita asociate
Cand nu este stabilit diagnosticul de pancreatita acuta existand numai
diagnosticul de abdomen acut chirurgical
La 48 de ore dupa un tratament medicamentos corect instituit in cazul
in care persista fenomene de soc, cu stare generala alterata

PANCREATITA ACUTA XV

Obiectivele tratamentului medical

Calmarea durerii
Prevenirea si tratarea socului
Reechilibrarea hidroelectrolitica
Reducerea sau suprimarea secretiei pancreatice exocrine
Inactivarea enzimelor pancreatice
Prevenirea infectiei
Limitarea fenomenelor inflamatorii

PANCREATITA ACUTA XVI


Calmarea durerii
Procaina in perfuzii I.v. 150-200 ml/24 ore in NaCl 0,9% sau glucoza 5%
Meperidina (mialgin) 100-150 mg la 3-5 ore asociat cu Atropina 0,5-1 mg
Pentazocin (fortral) 50-100 mg la 6 ore
Antispastice (scobutil, papaverina) potenteaza actiunea antialgica prin actiune
spasmolitica asupra sfincerului Oddi
Prevenirea si tratarea socului
NaCl 0,9%
Glucoza 5%
Solutie Ringer
Solutii macromoleculare
Plasmagel
Hemacel
Dextran 40 in cantitati mai mici de 750 ml/24 ore induce hipocoagulabilitate
Sange proaspat izogrup, izoRh numai dupa 24-36 ore de la debutul bolii,
numai atunci cand Ht scade sub 30 %

PANCREATITA ACUTA XVII


Reechilibrarea electrolitica
Se realizeaza sub controlul permanent al ionogramei
NaCl 14-18 g/24 ore
KCl 6-8 g/24 ore
Gluconat de calciu 1-2 fiole
Reducerea sau suprimarea secretiei pancreatice exocrine
Necesara pentru oprirea procesului evolutiv necrotic
Consta in :
- suprimarea alimentatiei orale inclusiv hidrice
- aspiratie nazogastrica continua
- administrare de medicamente antisecretorii: Atropina 0,4-0,8 mg la 4
ore, blocanti ai receptorilor H2 (Zantac, Axid), inhibitori de pompa de
protoni (Omeprazol)
Inactivarea enzimelor pancreatice prin utilizarea antienzimelor:
Trasylol (aprotinina 6-10 milioane unitati/24 ore)
Gordox (aprotinina) 4-6 MU/24 ore
Iniprol 4-10 MU/24 ore

PANCREATITA ACUTA XVIII


Prevenirea infectiilor
Tesutul pancreatic devitalizat se poate infecta cu diversi germeni
proveniti din sfera intestinala
Se folosesc asociatii antibiotice cu spectru larg
Limitarea fenomenelor inflamatorii
Prin administrare de cortizon hemisuccinat in doza de 300-500 mg/24
ore I.V.timp de 3-6 zile sub protectie antibiotica
Efectele HHC:
- antisoc si antitoxice
- scad permeabilitatea endoteliala
- cresc rezistenta membranelor celulare, mitocondriale, lizozomale
- potenteaza actiunea catecolaminelor asupra vaselor
- anihileaza actiunea histaminei si a substantelor citotoxice
Pe parcursul administrarii se monitorizeaza ionograma, TA, diureza

PANCREATITA ACUTA XIX


TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Obiectivele interventiei chirurgicale
Explorarea cavitatii abdominale pentru evidentierea tuturor leziunilor
Evacuarea focarelor de necroza pancreatica
Lavaj abundent al cavitatii peritoneale pentru eliminarea lichidului cu
enzime pancreatice si detoxifiere, umat de drenaj multiplu al cavitatii
peritoneale
Infiltrarea bogata cu xilina sau novocaina 1%, antienzime, HHC,
antibiotice a regiunii pancreatice, plexului celiac, mezenterului
Colecistectomie cu drenaj transcistic sau insotita de coledocotomie cu
drenaj pe tub Kehr

OCLUZIILE INTESTINALE I
DEFINITIE : Stare patologica determinata de oprirea completa si
persistenta a tranzitului intestinal.
CLASIFICARE:
- dupa mecanismul patogenic:
- functionale in care exista o tulburare a motilitatii de cauze
diverse, fara evidentierea unui obstacol fizic
- mecanice in care exista un obstacol fizic intraluminal, parietal
sau extraparietal
- mixte in care se asociaza tulburari ale motilitatii cu un
obstacol fizic intestinal
- dupa sediul ocluziei:
- ocluziile intestinului subtire, care sunt inalte (supra- Treitz) si
jejuno-ileale
- ocluziile intestinului gros

OCLUZIILE INTESTINALE II
DIAGNOSTICUL OCLUZIEI INTESTINALE:
- semne functionale
- semne fizice examen clinic general
- examen local
Semne functionale variaza in functie de sediul si cauza ocluziei
1.
Durere
2.
Varsaturi
3.
Oprirea tranzitului intestinal
1.
-

Durerea
Debutul poate fi brutal sau progresiv
Sediul este variabil, in epigastru, regiunea ombilicala sau
hipogastru, ulterior cuprinde tot abdomenul
Poate fi paroxistica, intensa prin peristaltismul ce incearca depasirea
unui obstacol- obturare, pensare laterala

OCLUZIILE INTESTINALE II
Poate fi continua, permanenta involvulari, strangulari
In alte situatii, poate fi moderata in colici discontinue
2. Varsaturile
Insotesc durerile
Pot sa fie initial alimentare
Apoi bilioase (varsaturi reflexe productive), apoi
Lichid de staza (varsaturi de regurgitatie), devenind ulterior
Fecaloide
Varsaturile nu linistesc bolnavul
Pot surveni precoce (ocluzii inalte)
Pot surveni tardiv (ocluzii joase)
3. Oprirea tranzitului intestinal simptom esential
Poate fi precoce (ocluzii joase) sau tardiva (ocluzii inalte)
Oprirea tranzitului pentru gaze are valoare mai mare fata de oprirea
tranzitului stercoral

OCLUZIILE INTESTINALE III

Examen clinic general

Aspectul faciesului
Semne clinice de deshidratare: sete, tegumente si mucoase, limba,
tonus globi oculari, starea de umplere a venelor
Temperatura
Respiratie
Puls, TA
Diureza

OCLUZIILE INTESTINALE IV
Examen local
1.
Inspectia

Cicatrici

Tumefactii in zone herniare

Unde peristaltice vizibile, spontane sau la percutia peretelui

Meteorism abdominal: localizat, difuz, simetric sau asimetric

Distensia poate fi mare, in volvulus de sigmoid

Meteorismul abdominal este semn tardiv ce releva prognostic sever


al bolii
1.
Palparea

Senzatie de rezistenta elastica

Perceperea curgerii undei peristaltice ca o intarire intermitenta

Mase tumorale

Clapotaj intestinal

Puncte dureroase in zonele herniare

Uneori aparare musculara localizata

OCLUZIILE INTESTINALE V
3. Percutia dupa sondaj uretrovezical evidentiaza:
Timpanism acumulari importante gazoase ce poate determina
reducerea sau disparitia matitatii hepatice
Matitate decliva ascita ocluziei sau ascita carcinomatoasa
4. Auscultatia
Borborisme prelungite, metalice, in valuri, sincrone cu
hiperperistaltica
Zgomot de ,,plescait prin caderea masei de fluid dintr-o ansa in alta
perceput la auscultatii de 10 15 minute in ocluzii functionale, ocluzii
obturate avansate
Liniste abdominala in ocluzii functionale sau ocluzii cu necroza de
ansa constituita
IMPORTANT!!!
Examenul fizic nu va omite:
- explorarea atenta a orificiilor herniare
- tueul rectal/ vaginal

OCLUZIILE INTESTINALE VI

In ocluzia avansata predomina fenomenele genrale cu alterarea starii


generale
Stare de confuzie
Semne clinice evidente de deshidratare
Colaps
Respiratie acidotica
Semnele functionale sunt agravate:
Dureri abdominale difuze
Varsaturi abundente, fecaloide
Semne fizice de peritonita ce pot duce la confuzii de diagnostic

OCLUZIILE INTESTINALE VII


DIAGNOSTICUL DE SEDIU
1.
A.

Ocluziile intestinului subtire


Ocluziile inalte(supra-Treitz) ocluzia duodenului prin ulcer
cicatricial postoperator, tumori, bride compresive

Clinic:

Debut brutal, cu durere vie, cu accese paroxistice

Varsaturi precoce, abundente, incoercibile

Deshidratare acuta

Alterare rapida a starii generale in lipsa tratamentului adecvat

Lipseste meteorismul abdominal

Cicatrici pe abdomenul superior posttraumatice sau dupa interventii


pe etajul abdominal supramezocolic

OCLUZIILE INTESTINALE VIII


B. Ocluzii jejunoileale
Clinic:
Debut brusc, cu durere vie colicativa
Varsaturi repetate, alimentare, apoi bilioase
Varsaturile nu apar asa precoce ca varsaturile din ocluziile supra-Treitz
Meteorismul abdominal apare treptat, de tip simetric localizat central
(periombilical)
Oprirea tranzitului intestinal putin evidenta la debut, este mascata de
evacuarea segmentului distal de sub obstacol, dar fara tranzit gazos
Radiografia abdominala fara substanta de contrast:
Imagini hidroaerice multiple,etajate diagnostic patognomonic al
ocluziilor intestinale
Sediul imaginilor hidroaerice este central sau abdomino-pelvin

OCLUZIILE INTESTINALE IX
2. Ocluziile intestinului gros
Clinic:
Debut moderat, progresiv
Durere difuza de intensitate mica
Varsaturile sunt absente sau foarte tardive, fecaloide
Meteorismul este impresionant, difuz sau in cadru
Oprirea tranzitului intestinal este neta, precedata de episoade de
constipatie si diaree
Radiografia abdominala fara substanta de contrast:
Imagini hidroaerice mari, putin numeroase
Irigografia sub presiune mica stabileste exact sediul obstructiei

OCLUZIILE INTESTINALE X

1.
A.

DIAGNOSTICUL IN URGENTA
In formele tipice supraacute sau acute
Semne functionale:
Durerea
Brutala, intensa, socanta
Initial localizata epigastric, periombilical, profund
Iradiaza in spate si prevertebral
Este continua, paroxistica
Fara pozitie antalgica
Cu cat ocluzia este mai inalta cu atat durerile sunt mai frecvente si
mai intense
Varsaturile
Precoce, alimentare apoi bilioase
Oprirea tranzitului intestinal
Estompata de durere si starea de soc

OCLUZIILE INTESTINALE XI
B. Semne generale:
Alterare precoce si profunda a starii generale
Faciesul suferind, palid, anxios
Bolnav agitat, fara pozitie antalgica
TA scazuta, puls accelerat apoi rar si slab
Extremitati reci si transpirate
Stare de slabiciune generala
C. Semne fizice locale:
Meteorismul abdominal in functie de momentul aparitiei releva sediul
ocluziei
Poate fi localizat periombilical, de tip central, simetric, sau in etajul
abdominal inferior, asimetric
Abdomenul poate fi imobil, aperistaltic
La palpare rezistanta elastica cu aparare musculara
La percutie timpanism dureros, semnul lui Wahl sugestiv pentru
volvulus intestinal

OCLUZIILE INTESTINALE XII


2. In formele atipice simptomatologia este mai stearsa
Durerea este mai putin violenta, cu perioade de acalmie
Varsaturile sunt rare sau absente
Greturile sunt mai frecvente
Oprirea tranzitului gazos nu poate fi precizata
Starea generala este acceptabila
Meteorism moderat, difuz, mat
Examene biologice
Hb, Ht, grup sangvin, Rh, T.s., T.C.
Leucocite frecvent leucocitoza; pana la 15 000/ml in ocluzia prin
obliterare, intre 15 000- 20 000 in ocluzia prin strangulare si peste
25 000 in infarctul intestinal
Glicemie, uree

OCLUZIILE INTESTINALE XIII


Examene radiologice

Radiografia abdominala fara substanta de contrast:


Imagine de volvulus de intestin subtire: arc unic cu doua nivele de
lichid suprapuse la piciorul buclei si claritate gazoasa supraiacenta
Frecvent niveluri hidroaerice multiple pe intestinul subtire
In volvulus de sigmoid bucla gazoasa enorma, cu schita de
haustratii, barand asimetric abdomenul cu doua nivele de lichid la
picioarele ansei (semn Friemann- Dahl)
Alteori, ansa cu perete gros, opac
Alteori, opacitate difuza, ca un voal (ascita sangvinolenta)
Irigografia
Permite localizarea obstacolului

OCLUZIILE INTESTINALE XIV


IMPORTANT!!!

Cu cat sediul ocluziei este mai distal:


- semnele functionale si generale sunt mai estompate
- pacientul se prezinta tardiv la consult
- pot apare erori de diagnostic in cazul unui examen incomplet,
sumar
TRATAMENTUL IN URGENTA
1.
Sonda de aspiratie nazogastrica este obligatorie
Evacuarea gastroduodenala ofera informatii asupra:

Cantitatii lichidului de aspiratie

Aspectul lichidului de aspiratie

Scade distensia gastroduodenala efecte:


- amelioreaza circulatia parietala intestinala
- intrerupe cercul vicios al hidroelectrolitoragiei intraluminale
- scade distensia abdominala si amelioreaza ventilatia pulmonara

OCLUZIILE INTESTINALE XV
2. Reechilibrarea volemica si electrolitica este obiectivul fundamental
Administrarea lichidelor se efectueaza in concordanta cu cantitatea de
lichide pierdute prin lichidul de aspiratie gastrica
Se utilizeaza:
- ser fiziologic
- solutii electrolitice Ringer lactat, Hartmann
- glucoza 5%
- bicarbonatul de sodiu sau sol.Thamm
Administrarea lichidelor trebuie facuta cu prudenta la cardiaci,
varstnici

OCLUZIILE INTESTINALE XVI


Controlul, urmarirea eficientei si a modului in care reechilibrarea
electrolitica este tolerata de catre bolnav se face pe baza urmatoarelor
criterii clinice si paraclinice:
- reducerea frecventei pulsului si cresterea TA
- stabilitatea hemodinamica
- restabilirea culorii si temperaturii tegumentare
- disparitia vasoconstrictiei
- umplerea venoasa
- gradul de hidratare a mucoaselor
- disparitia fenomenelor nervoase
- reluarea diurezei normale 30-50 ml/ora
- restabilirea valorii densitatii urinare
- revenirea la normal a pH ionogramei
- pO2, pCO2 plasmatice
3. Antibioterapia precoce, pre, intra si postoperator

OCLUZIILE INTESTINALE XVII

1.

Tratamentul chirurgical obiective:


Indepartarea sau ocolirea obstacolului
Evacuarea continutului intestinal si a revarsatului peritoneal

IMPORTANT!!!

Orice ocluzie intestinala este o urgenta de tratament , care nu poate


fi amanata

COLECISTITA ACUTA I
DEFINITIE:
Afectiune caracterizata prin inflamatia acuta a colecistului.
DIAGNOSTICUL COLECISTITEI ACUTE:
A. Semne functionale

Durere
- in epigastru sau in hipocondrul drept
- poate fi moderata sau intensa
- poate iradia spre epigastru, posterior, in umarul drept, in zona
unghiului scapular sau interscapular

Greturi, varsaturi
A. Semne obiective

Palparea unui hidrops vezicular, in tensiune

Aparare musculara in regiunea hipocondrului drept

Contractura musculara localizata

COLECISTITA ACUTA II

C. Semne generale:

Febra sau frisonul semne posibile de perforatie sau de angiocolita


Puls accelerat
Oligurie
Leucocitoza foarte mare 15-20 000/ml

D. Paraclinic:
Ecografia abdominala evidentiaza prezenta calculilor in colecist sau
coledoc (prin migrare).

COLECISTITA ACUTA III


DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
Afectiuni toracice
- pneumonia bazala dreapta
- pleurezia diafragmatica
Afectiuni urologice
- pielonefrita acuta
- colica renala
Ulcer perforat
Apendicita acuta cu sediul subhepatic
Pancreatita acuta
Colecistita acuta cu hidrops vezicular:
Se palpeaza ca o formatiune in hipocondrul drept
Se diferentiaza de tumorile din flancul drept:
- tumora renala
- chistul de cap de pancreas
- chiste ovariene inalte

COLECISTITA ACUTA IV
DIAGNOSTICUL IN URGENTA

Semne clinice
Semne functionale
Ecografie pozitiva pentru calculi veziculari sau coledocieni
Debutul este:
- insidios, cu fenomene dispeptice repetate
- acut, cu simptomatologie clasica
Evolutia colecistitei acute se poate face in patru moduri:
- se remite in 4-6 ore, prin migrarea de calcul in coledoc si duoden
- remitere, cu un interval nedureros variabil, urmata de repetarea crizei
- fixarea calculului in canalul cistic, declansand hidropsul vezicular
- fixarea calculului in coledoc, cu obstructie si icter, cu evolutie spre
angiocolita

COLECISTITA ACUTA V

TRATAMENTUL
Chirurgical, mai ales atunci cand au fost diagnosticati calculi
Exceptii formele care necesita un tratament chirurgical de urgenta:
- formele perforate
- formele ocluzive (ileus biliar)
- formele cu angiocolita
- colecistopancreatite, cu fond litiazic
In afara acestor cauze, se prefera operatia precoce in primele 72 ore de
la internare
Operatie precoce in:
- colecistita flegmonoasa
- hidropsul si empiemul vezicular
- colecistitele acute cu aparitia subicterului si cele cu probe pancreatice
pozitive

COLECISTITA ACUTA VI

Tehnic, interventia precoce este preferata


Obiectivul principal chirurgical, este de a realiza intr-un singur timp, o
interventie radicala si completa colecistectomie Se poate realiza:
- colecistectomie simpla
- colecistectomie plus o interventie pe caile biliare
- drenaj transcistic
- coledocotomie, cu drenaj coledocian pe tub Kehr
- coledocoduodenoanastomoza

TROMBOZA SAU EMBOLIA ARTEREI MEZENTERICE I


Teritoriu artera mezenterica superioara arterele colice mijlocii cu
evolutie spre gangrena intestinala
Anamneza
- angor abdominal cu saptamani, luni inainte
- endocardita recenta
- aritmie (fibrilatie atriala)
Semne - initial:
- durere abdominala centrala, caracter colicativ, accentuata prin
ingestie de alimente
- greata, varsaturi
- diaree frecventa
- distensie abdominala treptata
- absenta sensibilitatii la palpare
- absenta rigiditatii

TROMBOZA SAU EMBOLIA ARTEREI MEZENTERICE II


Semne tardiv:
- febra
- leucocitoza
- hipotensiune
- tahicardie
Semnele precoce sunt:
- prezente
- relativ moderate in 50% din cazuri, cu 3-4 zile inainte de consultul
medical
Arteriografia singura metoda sigura pentru diagnosticul precoce,
preoperator al trombozei

ISCHEMIE INTESTINALA NON-OCLUZIVA


Ischemia si necroza partiala sau toata grosimea, in absenta unei
ocluzii vasculare organice, instalata dupa tratamentul insuficientei
cardiace cu digitala si diuretice, ce scad fluxul sangvin in artera
mezenterica
Apare la pacientii cu soc prelungit, by pass cardio-pulmonar
Clinic:
- durere abdominala instalata la pacientii in tratament cu digitala si
diuretice
Diagnostic:
- angiografie
- radiografie simpla (ocazional) bule de gaze in sistemul venos port

TROMBOZA VENEI MEZENTERICE


Cauze:
- policitemia vera
- afectiuni hepatice severe
- contraceptivele
Simptome:
- similare cu ischemia arteriala
Diagnostic diferential:
- ulcer perforat
- pancreatita hemoragica
- anevrism disecant
- ocluzie intestinala
- peritonita

ANEVRISM DISECANT DE AORTA I


Patogenie acumulare de sange cu clivarea stratului muscular arterial
secundara unei eroziuni a stratului endarterial
Simptome - durere:
- acuta , brutala, sfasietoare
- sediul: toracic anterior, interscapular, dorsal, lombar sau epigastric in
raport cu localizarea disectiei aortei
- caracter migrator spre gat sau dorsal, spre abdomen, sold sau coapsa
- poate dispare complet dupa un puseu, dar revine prin crize succesive
Semne asociate:
- lipotimie initial
- scaderea tranzitorie a tensiunii
- varsaturi
- dispnee
- suflu diastolic de insuficienta aortica prin atingerea aortei toracice

ANEVRISM DISECANT DE AORTA II


Diagnostic:
- crestere semnificativa si persistenta a tensiunii arteriale
- absenta sau asimetria de puls intre membrele superioare si inferioare
- asimetrie tensionala intre cele doua membre superioare
- prezenta suflului diastolic
- hematurie (implicarea arterei renale)
- azotemie
- modificarea localizarii initiale a durerii (torace spre abdomen)
- absenta pulsului femural
Diagnostic paraclinic:
- ecocardiografie
- angiografie
- EKG, radiografie toracica, angiografie dinamica, examene de laborator
aduc argumente indirecte pentru diagnostic

ANEVRISM ABDOMINAL FISURAT SAU RUPT


ANEVRISM DUREROS DE AORTA INFRARENALA I

Anamneza :
- pacient varstnic
- anevrism necunoscut sau cunoscut
- dureri abdominale recente
- iradiere lombara
- lipotimie
- pseudocolica renala
- pseudolombalgie
- claudicatie

ANEVRISM ABDOMINAL FISURAT SAU RUPT


ANEVRISM DUREROS DE AORTA INFRARENALA II
Tabloul clinic:
- patognomonic: formatiune tumorala abdominala dureroasa, contur
bine delimitat, suflu prezent, cu/fara caracter pulsatil
- modificari de puls in aval
- fara contractura sau aparare musculara
- fara febra
- leziuni aterosclerotice in alte teritorii
Simptome:
- durere pulsatila :
- inaintea rupturii (4-5 zile) iradiere lombara
- dupa ruptura iradiere in testicule, rect, inghinal
- greata, varsatura de intensitate redusa
- soc, colaps = ruptura

ANEVRISM ABDOMINAL FISURAT SAU RUPT


ANEVRISM DUREROS DE AORTA INFRARENALA III

Semne de gravitate:
- paloarea mucoaselor
- senzatie de sete
- polipnee
- obnubilare
- hipotensiune
- transpiratii
- accentuarea durerii
- cresterea tumorii pulsatile (peste 7 cm)
Forme particulare:
- ruptura anevrismului in duoden- hematemeza, melena
- fistula aorto-cava insuficienta cardiaca congestiva

ANEVRISM ABDOMINAL FISURAT SAU RUPT


ANEVRISM DUREROS DE AORTA INFRARENALA IV

CLASIFICAREA ANEVRISMELOR DE AORTA ABDOMINALA


DUPA SIMPTOMATOLOGIE
Gradul I anevrism asimptomatic
Gradul II anevrism simptomatic tratament electiv cu alegerea
momentului operator optim, functie de complicatiile anterioare
Gradul III anevrism in expansiune sau suspiciune de ruptura (stadiul 0
de anevrism rupt)
Gradul IV anevrism rupt fara colaps sau scadere tensionala de scurta
durata (stadiul 1 de anevrism rupt)
Gradul V anevrism rupt cu colaps:
- scadere tensionala <90 mmHg stadiul 2 de anevrism rupt
- scadere tensionala <60mmHg - stadiul 3 de anevrism rupt

ANEVRISM ABDOMINAL FISURAT SAU RUPT


ANEVRISM DUREROS DE AORTA INFRARENALA V
Masuri generale:
- investigatii bilant preoperator
- monitorizare TA si puls
- Rx in ortostatism si clinostatism (evidentierea calcificarilor)
- ecografie abdominala
- CT cu substanta de contrast
- aortografie (de electie)
Masuri terapeutice in urgenta:
- abord venos minim 2 cai
- abord chirurgical rapid
- temporizarea interventiei ,,urgenta amanata bolnav stabil
hemodinamic (puls 60-90/min, TA> 100mmHg)
- angiografia este contraindicata in colaps
- ATENTIE!!! A NU SE RESTABILI CU ORICE PRET O
TENSIUNE >100mmHg - RISC RAPID DE RUPTURA

HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA I


Factori de risc:
- varsta >60 ani
- boli asociate cardiovasculare, renale, infectii, neoplasme, afectiuni
hepatice
Clinic:
- HDS cronica
- pierderea de sange nu este evidenta
- se prezinta cu sindrom anemic
- HDS acuta
- hematemeza
- melena
- rectoragie (hematochezie)
Hematemeza - sangerare din tubul digestiv proximal pana la unghiul
lui Treitz al duodenului
- pentru a se produce este necesara o pierdere peste
1000 ml de sange (semn de gravitate)
Melena
- scaunul melenic se formeaza dupa o pierdere de minim
50-60 ml de sange

HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA II

Elemente de diagnostic:

1. FIBROSCOPIA
Sediu
Mase vizibile
Hemoragie activa
Cheag aderent
Leziuni superficiale
Biopsie
Extensie tumorala

2. COLONOSCOPIA
Biopsie

HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA III

Etiologie:
-

Ulcer gastro-duodenal
Gastrita hemoragica
Esofagita de reflux
Ruptura varicelor esofagiene
Neoplasm esofagian, gastric, duodenal, colonic
Diverticul Meckel
Sindrom Mallory-Weiss
Anevrism aortic fistulizat in duoden
Angiodisplazie intestin subtire, colon
Afectiuni vasculare sau hemoragipare
Hemoragie la nivelul canalului Wirsung

HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA IV


SISTEMATIZAREA SEMNELOR CLINICE
Hemoragie usoara:
- ameteli, astenie, sete
- puls accelerat
- reducerea TA in ortostatism cu 10-20 mmHg
Hemoragie mare (pierdere estimata la 1000 ml sange)
- puls >100 batai/min.
- TA in jurul valorii de 100 mmHg
- transpiratii reci, greata, sete, ameteli, paloare
- lipotimie dupa scaun sau hematemeza
Hemoragie grava (pierdere estimata la 40% din volumul total)
- initial- simptomatologia formei mijlocii
- pierdere de constienta
- stare de soc
- puls >120 batai/min.
- TA <100 mmHg

HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA V


Diagnostic :
- excluderea erorilor:
- alimente ce contin fier, sange, coloranti
- sangerari buco-faringiene
- medicamente ce pot colora scaunul
- localizarea hemoragiei
- stabilirea gravitatii hemoragiei:
- evaluare hemodinamica
- evaluarea pierderilor
- evaluarea aspiratiei
- repetarea sangerarii in primele 48 de ore
- datele de endoscopie
- localizarea ulcerelor

HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA VI


Particularitati clinice:
-

In ulcerul duodenal hemoragia se poate asocia cu perforatia


In gastritele erozive nu exista corelatie intre severitatea leziunilor si
simptome
In hemoragiile la cirotici prin rupturi variceale mortalitatea este
ridicata datorita pierderilor de sange si deficitului functional
In hemoragiile la cirotici, pentru fiecare pacient se poate aprecia
stadiul evolutiei bolii prin:
- bilirubinemie
- albuminemie
- ascita
- encefalopatie
- stare de nutritie

HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA VII


CLASIFICAREA CHILD
1 PUNCT

2 PUNCTE

3 PUNCTE

ENCEFALOPATIE

ABSENTA

CONFUZ

COMA

ASCITA

ABSENTA

MODERATA

IMPORTANTA

BILIRUBINEMIE

<2 MG/DL

2-3 MG/DL

>3 MG/DL

ALBUMINEMIE

>3,5 MG/DL

2,8-3,5 MG/DL

<2,8 MG/DL

PROTROMBINA

>50%

40-50%

<40%

HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA VIII


Clasificarea Child imparte bolnavii in 3 clase (A, B si C) dupa
caracteristicile celor 5 indicatori.
Scorul se obtine prin totalizarea punctelor (minim 5, maxim 15).
Conduita terapeutica:
- reechilibrare hidroelectrolitica cu oprirea spontana a hemoragiei in
primele 48 de ore (80-85% din pacienti)
- evaluare rapida a pulsului, TA, aspectului tegumentar, Ht,
trombocitelor, indicilor de coagulare, uree
- pozitie Trendelenburg
- evitarea pericolului aspiratiei gastrice la pacientii cu constienta
alterata
- 2 cai venoase largi pentru administrarea substantelor cristaloide
- controlul presiunii venoase centrale
- la Ht <30% - transfuzii cu sange izogrup
- internare in serviciul de terapie intensiva

HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA IX


-Sonda de aspiratie:
- pentru diagnostic si conduita
- pentru recidiva
- evaluarea cantitatii de sange pierdut
- pentru lavaj naso-gastric prevenirea encefalopatiei la cirotici prin
indepartarea sangelui
- administrare de lichid pentru lavaj, gheata si substante
vasoconstrictoare
Tratament:
- hemostaza temporara
- hemostaza definitiva
- metode:
- medicale
- endoscopice
- chirurgicale

HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA X

METODE MEDICALE
Lavaj gastric cu apa rece, solutie antiacida in scop hemostatic si
antiacid
Imobilizare, regim lactohidrat
Medicamente: antiH2 (ranitidina 150 mg/12 h, omeprazol 40 mg/zi),
vasopresina, somatostatina, metoclopramid (4-6 ore injectabil, opreste
hemoragia variceala prin contractia sfincterului esofagian cu efect
hemostatic)
Prevenirea encefalopatiei portala lactuloza si neomicina per os si
efectuarea de clisme repetate

METODE ENDOSCOPICE
Tratament endoscopic in scop hemostatic (scleroterapie, fotocoagulare,
ligatura endoscopica)
Tamponament cu sonda Sengstaken Blakemore, daca hemoragia este
abundenta

HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA XI


METODE CHIRURGICALE
- Sunt porto-cave
- Ligaturi vasculare
- Rezectie gastrica
- Vagotomie
- Embolizari prin tehnica angiografica

HEMORAGIA DIGESTIVA INFERIOARA I


Include:
- hemoragiile intermediare, din intestinul subtire ce se manifesta prin
melena
- hemoragiile inferioare, din colon si rect ce se manifesta prin
rectoragii
Manifestari clinice:
- hemoragia
- melena
Interpretari ale coloratiei:
- rosu deschis sangerare rectala
- brun colon drept, transvers
Sangerarile rectale sunt pierderi repetate de sange (observate pe
hartia igienica, picaturi in toaleta), dar cu scaun normal
Sangerarea dupa scaun leziuni hemoroidale
Striurile sanguine sangerari ale colonului stang, avand drept cauze
frecvente polipii si cancerul de colon

HEMORAGIA DIGESTIVA INFERIOARA II


ASOCIERI SIMPTOMATICE
Dureri rectale +Sange

Diaree + Sangerare

ETIOLOGIE
- Fisura anala
- Tromboza hemoroidala
- Ulceratii rectale

- boli inflamatorii ale


colonului(RCUH, b.CROHN)
Cauze secundare ale hemoragiilor digestive inferioare:
A. Precedate de simptomatologie dureroasa abdominala:
- ischemie intestinala
- ruptura de anevrism aortic cu deschidere in abdomen
B. Fara simptomatologie dureroasa abdominala:
- diverticuloza
- angiodisplazii la adulti
- diverticulita Meckel
- medicamente: aspirina, antiinflamatorii

HEMORAGIA DIGESTIVA INFERIOARA III


Explorari:
- examen de laborator: Ht, Hb
- tuseu rectal
- clisma baritata
- rectosigmoidoscopie
- colonoscopie
- arteriografie
- explorari radioizotopice
Diagnostic clinic:
- hemoroizi tromboza hemoroidala
- fisuri anale
- diverticuloza colica
- ulcer duodenal
- polipi
- cancer colonic, rectal
- b. Crohn

HEMORAGIA DIGESTIVA INFERIOARA IV


- rectocolita ulcerohemoragica
- corpi straini
- malformatii vasculare (angiodisplazie colica)
- ischemie intestinala (infarct mezenteric)
- colita de iradiere, infectioasa, ischemica
- varice rectale
- afectiuni ale intestinului subtire (diverticul Meckel, tumori, ileite,
malformatii vasculare)
- fistula aorto-duodenala
Anamneza (in rectoragie):
- varsta (diverticuloza)
- alterarea starii generale
- tumora rectala cunoscuta
- radioterapie
- hemoroizi, fisura anala
- medicamente: AINS, anticoagulante
- ulcer duodenal

HEMORAGIA DIGESTIVA INFERIOARA V


- anevrism sau proteza aortica
- boala inflamatorie (b. Crohn, diverticulita sigmoidiana)
- masurarea recenta a temperaturii rectale
- corp strain intrarectal
- chirurgie recenta (proctologica, endoscopica)
- boala vasculara
Semne de gravitate:
- soc hipovolemic
- febra
Masuri de urgenta:
- perfuzie
- sonda nasogastrica
- sonda vezicala (daca bolnavul este in soc)
- tratament chirurgical specific ce vizeaza in primul rand hemostaza si
secundar leziunea anatomo-clinica

AFECTIUNI VASCULARE I

1.
PLAGILE VASCULARE
Etiologie traumatica
Tablou clinic:
- hemoragie externa
- hematom mare, sub tensiune - ,,trill sau suflu local
- palparea pulsului in aval
- sindrom ischemic durere, paloare, scaderea temperaturii locale,
parestezie, paralizie senzitivo-motorie
- status hemodinamic: puls, TA
- leziuni osoase asociate - fracturi deschise
Semne de gravitate:
- soc hipovolemic
- paralizie senzitivo-motorie
- plaga delabranta
- plaga de trunchi arterial principal (a.femurala, poplitee, axilara,
humerala)

AFECTIUNI VASCULARE II

Atitudinea in urgenta:
- hemostaza provizorie:
- compresiune digitala directa pe plaga
- aplicare de garou
- asigurarea reechilibrului hemodinamic prin linie venoasa
- hemostaza chirurgicala definitiva

AFECTIUNI VASCULARE III


2. ISCHEMIA ACUTA PERIFERICA NETRAUMATICA
Suprimarea brusca a circulatiei arteriale la nivelul unui membru sau
segment pelvin (toracic)
Implicatii :
- locale
- generale
Valoarea anamnezei:
- la tineri- debutul este brusc
- antecedente cardiace (auscultatie):
- fibrilatie atriala
- tulburari de ritm
- cardiopatie ischemica
- valvulopatii si proteze vasculare
- endocardita
- cardiomiopatii

AFECTIUNI VASCULARE IV
- antecedente vasculare:
- anevrism de aorta
- ulceratie aortica (aterom)
- flebite
- antecedente hematologice:
- poliglobulii, trombocitoze
- tulburari de coagulare
Diagnostic pozitiv (sindrom embolic):
- durere brutala
- intensa, mai ales la debut
- continua
- persistenta
- accentuata la palparea maselor
- paloare
- scaderea temperaturii locale
- semne neurologice - anestezie (dupa 15-20 min. pana la genunchi)
- paralizie distala

AFECTIUNI VASCULARE V

Semne de gravitate:
- ischemia acuta:
- paralizie completa senzitivo- motorie
- dureri la apasarea maselor musculare (molet, plantar)
- vene colabate
- ischemia depasita:
- flictene cutanate
- lividitate
- rigiditate musculara
- complicatii generale decompensare cardiaca

AFECTIUNI VASCULARE VI
Diagnostic etiologic:
1. Origine arteriala
- Embolia distala tromb, aterom
- Tromboza acuta prin leziune parietala
- Disectia aortica ischemie periferica acuta
- Compresiune extrinseca exostoze, sindrom de defileu cervico-toracic
- Vibratii
- Spasm arterial prelungit dupa intoxicatii medicamentoase
2. Origine cardiaca embolie cardio- arteriala:
- Valvulopatie mitrala
- Infarct miocardic recent
- Mixom atrial
- Endocardita infectioasa
- Proteza valvulara
3. Origine venoasa tromboflebita extinsa ilio-femuro-poplitee cu
spasm arterial secundar

AFECTIUNI VASCULARE VII

4. Origine traumatica
- Sectiune vasculara
- Contuzie directa
- Sindrom de compartiment
Clinic:
- Durere progresiva accentuata de miscari
- Racire tegumentara
- Disparitia pulsului
- Semne neurologice atenuate:
- criestezie
- parestezii
- absenta anesteziei si a paraliziei

AFECTIUNI VASCULARE VIII

Investigatii:
- bilant preoperator
- nivelul potasemiei
- dozarea gazelor sangvine arteriale
- EKG
- ecografie Doppler (a aortei abdominale)
- arteriografie:
- pentru obstructia inalta bifurcatia aorto-iliaca
- in ischemia prin leziune venoasa nu este obligatorie
- in ischemia acuta completa va intarzia nejustificat actul
chirurgical

AFECTIUNI VASCULARE IX
Tratament:
- linie venoasa
- combaterea durerii
- anticoagulante + heparina 5000 UI/ 4 ore
- vasodilatatoare:
- papaverina 4-6 fiole I.V.
- xantinol nicotinat 4-6 fiole I. V.
- blocante priscol 2-4 fiole I.V. , regitina 1-2 fiole I.V.
- digitalice deslanozid
- bicarbonat de sodiu 1,26 % 500 ml, THAM 50-100 ml
(prevenirea acidozei metabolice, a hiperpotasemiei)
- tratamentul medicamentos este indicat in:
- ischemia acuta incompleta
- tratament preoperator si postoperator

AFECTIUNI VASCULARE X
Administrarea de antiagregante de tip heparina fractionata cu efect pe
factorul X si II (Clexane, Clivarin, Innohep, Fragmin) se indica in
profilaxia trombozei pre si postoperator

Tratamentul chirurgical - indicatii:


1. Dezobstructie cu cateter Fogarty obliterari arteriale acute pe artere
sanatoase sau putin afectate prin embolie
2. In obliterari arteriale acute pe artere patologice:
- trombectomie izolata
- by- pass extraanatomic in localizari aorto-iliace ( femuro-femural,
axilo-femural, femuro-popliteu)
- angioplastie + trombolitice + anticoagulante
3. Flebite proximale (flegmatia cerulea) - trombectomie

AFECTIUNI VASCULARE XI
3. TROMBOFLEBITA
Inflamatie a peretelui venos, consecutiv obstructiei lumenului printrun cheag extensiv
Stadii:
- initial: flebotromboza fenomenele inflamatorii nu s-au instalat
- trombusul este slab aderent
- exista riscul desprinderii sau fragmentarii
devenind un embol
- ulterior: tromboflebita
- fixare la perete
- proces inflamator parietal
- extindere in axul vascular si parietal
- interesare perivenoasa:
- arteriala
- nervoasa
- musculara

AFECTIUNI VASCULARE XII

Forme clinice:
a. Tromboza superficiala pe vene fara modificari initiale,
anterioare sau pe vene modificate morfologic anterior
b. Tromboza profunda tromboflebite proximale:
- vena cava inferioara
- axul ilio-femural:
- flegmatia alba dolens
- flegmatia coerulea dolens

1.
2.
3.
4.

Tablou clinic:
Durere spontana la nivelul membrului afectat, mai intens in
ortostatism
Limitarea functionalitatii
Febra (37,5 38,5) cedeaza la anticoagulante
Tahicardie - uneori

AFECTIUNI VASCULARE XIII


Examen local:
INSPECTIE
- traiect eritematos pachete varicoase violacee-eritematoase
- edem segmentar, modificari de culoare (in flegmatie albastre)
-dilatatia venelor subcutanate pe fata antero-interna a gambei (semnul
lui Pratt in tromboflebita profunda) accentuate in ortostatism
PALPARE
- temperatura cutanata locala crescuta
- pachet varicos ferm, dureros
- cordon venos indurat
- impastare dureroasa a segmentului interesat
- durere provocata:
- in regiunea inghinala
- canal Hunter
- fata posterioara a moletului
- retromaleolar
- plantar

AFECTIUNI VASCULARE XIV


- uneori durere la tuse in membrul inferior (semnul Lovuel) poate fi de
cauza discala lombara
Diagnosticul pozitiv:
- facil in tromboflebitele superficiale si in formele avansate ale celor
profunde
Investigatii:
- dinamica testelor de coagulare
- flebografie
- metode radioizotopice cu fibrinogen marcat cu I 125 ce se fixeaza pe
tromb
- ultrasonografie pentru tromboze proximale ilio- femurale
Tratament:
PROFILACTIC
- mobilizare precoce, pozitie procliva, antiagregante, in special dupa
interventii chirurgicale ce impun o imobilizare prelungita la pat
(interventii ortopedice, neurochirurgicale)
- se administreaza in doze profilactice heparine fractionate (Clexane,
Clivarin, Innohep)

AFECTIUNI VASCULARE XV
CURATIV
- anticoagulante heparina, Clexane, Clivarin, Innohep
- derivati cumarinici ce interfera cu factorii II, VII, IX, X, reduc
protrombina si vor preceda cu 3-4 zile intreruperea heparinei
Trombostop 4-8 cps/zi, 6-16 mg/24 ore urmarind probele de coagulare
- trombolitice - Streptokinaza I.V. in primele 12-72 ore pana la 5 zile
- antiinflamatorii Indometacin, Diclofenac
- antispastice Papaverina
Tratament chirurgical:
- trombectomie cu sonda Fogarty
- fistula arterio-venoasa temporara in tromboza venei ilio-femurala
Risc crescut trombo-emboligen:
- interventii chirurgicale
- pe micul bazin
- sold, genunchi, gamba
- septicemie
- intreruperea brusca a heparinei