Sunteți pe pagina 1din 34

TRAUMATISME CRANIOCEREBRALE

Conf. Univ.dr. Nicolae OBADA


As.Univ. dr.Aurelian IVASCU

TRAUMATISME CRANIO-CEREBRALE
FIZIOPATOLOGIE
I
Principalele tipuri de forte ce produc leziuni cranio-cerebrale:
- acceleratia brusca
- decelerarea brusca
- rotatia; aceste tipuri de forte se pot combina leziuni agravate
Decelerarea brusca conduce la:
- leziuni polare lobii frontal, temporal
- rupturi ale venelor comunicante ce dreneaza sangele in sinusurile
durale
Supravietuirea creierului traumatizat depinde de calitatea irigarii
Irigarea adecvata cu sange oxigenat depinde de:
- presiunea de perfuzie cerebrala (PPC)
- presiunea intracraniana (PIC)
- eficienta respiratorie
Presiunea de perfuzie cerebrala este diferenta dintre presiunea arteriala
medie(PAM) si presiunea intracraniana (PIC)

TRAUMATISME CRANIO-CEREBRALE
FIZIOPATOLOGIE
II
Valorile normale ale PPC sunt aproximativ de 100 mmHg
PPC este practic determinata de presiunea arteriala, PIC avand valori mici
Expansiunea cerebrala datorita edemului cerebral sau unui proces
inlocuitor de spatiu este limitata datorita inextensibilitatii cutiei craniene
Marirea unui volum cerebral determina impingerea LCR caudal si
comprimarea sinusurilor durale (mecanisme compensatorii)
Depasirea acestor mecanisme compensatorii determina cresterea presiunii
intracraniene
La pacientii politraumatizati cu componenta lezionala cranio-cerebrala o
PPC este de regula rezultatul unei scaderi a PAM, asociata cu o crestere a
PIC edem

TRAUMATISME CRANIO-CEREBRALE
MORFOPATOLOGIE I

Leziunile structurilor cranio-cerebrale pot fi impartite in trei


categorii:
- leziuni ale tesuturilor moi
- leziuni ale craniului
- leziuni ale elementelor nervoase

1.

Leziuni ale tesuturilor moi


- echimoze
- hematoame epicraniene
- plagi ale scalpului

2.

Leziunile craniului
- fracturi ale boltei (calotei craniene)
- fracturi ale bazei craniului

TRAUMATISME CRANIO-CEREBRALE
MORFOPATOLOGIE II
Fracturi ale boltei craniene:
- simple
- cu infundare
- fara leziuni durale
- cu leziuni duro-corticale
- cu leziuni vasculare
Fracturi ale bazei craniului:
a. fracturi de fosa cerebrala anterioara
- echimoza monoclulara
- echimoza periorbitara bilaterala (racoon s eyes)
- rinolicvoreea
- rinoragia
- anosmia
- tulburari vizuale

TRAUMATISME CRANIO-CEREBRALE
MORFOPATOLOGIE III
b.fracturi de fosa cerebrala medie si posterioara:
- echimoza mastoidiana (semnul Battle)
- otoragie
- otolicvoree
- paralizie faciala periferica
3.
Leziuni ale elementelor nervoase
a. leziuni cerebrale primare - comotia cerebrala
(produse in momentul
traumei)
- contuzia cerebrala
- dilacerea cerebrala
b. leziuni cerebrale secundare

- edemul cerebral
- hematom epidural
- hematom subdural
- hematom intraparenchimatos

TRAUMATISME CRANIO-CEREBRALE
MORFOPATOLOGIE IV
COMOTIA CEREBRALA
Abolire de scurta durata a starii de constienta
Este datorata undelor de soc ce au afectat sistemul reticulat activator
ascendent
Nu reprezinta o leziune de elemente nervoase; este doar o alterare
functionala
Este complet reversibila
Cu recapatarea starii de constienta pacientul poate prezenta amnezie
retrograda si anterograda
Nu se insoteste de deficite neurologice
Este indicata internarea pacientului si tinerea sub observatie

TRAUMATISME CRANIO-CEREBRALE
MORFOPATOLOGIE V
CONTUZIA CEREBRALA

Rezulta din ruptura vaselor de mici dimensiuni ale membranei pia-mater


Implica leziuni neurologice majore
De regula deficitele neurologice se instaleaza imediat
In raport cu gradul leziunilor neuronale si severitatea deficitelor
neurologice contuziile pot fi minore, medii si severe
Contuzia minora tratament cu corticosteroizi (Dexametazona 8-16
mg/zi), sedare moderata, analgezie ; are evolutie favorabila
Contuzia severa prezinta perturbari grave neurovegetative, necesita
internarea intr-un serviciu de terapie intensiva cu monitorizare
permanenta, ventilare adecvata(intubatie) pentru mentinerea functiilor
vitale

TRAUMATISME CRANIO-CEREBRALE
MORFOPATOLOGIE VI

DILACERAREA CEREBRALA

Solutie de continuitate la nivelul tesutului cortical


Implica atat elemente nervoase cat si vasculare
Are complicatii frecvent grave cu evolutie severa

TRAUMATISME CRANIO-CEREBRALE
MORFOPATOLOGIE VII
HEMATOMUL EPIDURAL
Acumulare de sange intre duramater si tablia interna a calvariei
Sursa de hemoragie poate fi arteriala (artera meningee medie frecvent), venoasa sau
de la nivelul fracturii craniene
Clinic dupa un TCC important cu o scurta perioada de pierdere a starii de constienta
apare un interval lucid de minute sau ore, urmat de instalarea progresiva a
deficitelor neurologice si alterare a starii de constienta
Clinic: anizocorie, cu midriaza nonreactiva ipsilaterala si deficit motor
(hemipareza, hemiplegie) contralateral
Radiografia craniana releva fractura craniana supraiacenta
Investigatia de electie este examenul CT arata traiectul fracturii, stabileste cu
acuratete localizarea, volumul leziunii si leziunile asociate
Tratamentul neurochirurgical pentru evacuarea colectiei sangvine si hemostaza

TRAUMATISME CRANIO-CEREBRALE
MORFOPATOLOGIE VIII

HEMATOMUL SUBDURAL
Acumularea de sange in spatiul subdural cauzat de rupturi traumatice ale
arterelor de la suprafata cortexului, a unei vene corticale sau a unei vene
de drenaj in sinusurile durale majore
Hematomul poate fi supraacut (cu dezvoltare in cateva minute), acut (ore),
subacut (zile), cronic (cu dezvoltare in cateva saptamani)
Clinic, dupa un episod initial de pierdere a starii de constienta urmeaza un
interval liber urmat de instalarea semnelor de lateralizare: anizocorie,
midriaza nonreactiva ipsilaterala si deficit motor contralateral
In leziunile bilaterale sau stadii avansate modificarile devin bilaterale
In stadii avansate se instaleaza modificari vegetative (aritmii respiratorii,
cardiace, modificari ale TA)
Radiografia craniana releva fractura craniana
Investigatia de electie este CT cranio-cerebral - arata traiectul fracturii,
localizarea si marimea colectiei subdurale, precum existenta unor leziuni
asociate
Tratament neurochirurgical pentru evacuarea colectiei si hemostaza

TRAUMATISME CRANIO-CEREBRALE
MORFOPATOLOGIE IX

HEMATOMUL INTRAPARENCHIMATOS
Ruperea traumatica a unor vase sangvine in parenchimul cerebral
Prin cresterea sa de volum duce la cresterea PIC, deplasand lateral
structurile liniei mediane
Apare pierderea de constienta rapid urmata de deteriorare neurologica
importanta
Investigatia de electie este CT cranio-cerebral ce arata traiectul fracturilor
osoase, localizarea hematomului, volumul si existenta unor leziuni asociate
Tratamentul este neurochirurgical

TRAUMATISME CRANIO-CEREBRALE
MORFOPATOLOGIE X
ETIOLOGIA TCC:
- agresiuni
- accidente rutiere
- caderi
- accidente de munca
ELEMENTE DE PROGNOSTIC NEFAVORABIL IN TCC:
- stopul cardiorespirator
- varsta
- insuficienta respiratorie acuta
- socul
- leziunile asociate
- convulsiile
- boli asociate
- interval mare de timp pana la acordarea primului ajutor

TRAUMATISME CRANIO-CEREBRALE
MANAGEMENTUL LA LOCUL ACCIDENTULUI

Scopul principal este mentinerea in viata a pacientului si prevenirea unor


deteriorari neurologice datorate
- hipoxiei
- hipotensiunii sistemice
- convulsiilor
La locul accidentului:
- se mentin capul-gatul-trunchiul in acelasi plan
- administrare de oxigen (pe masca faciala sau intubatie orotraheala)
- instalarea unei linii venoase i.v.
- evaluarea eficientei ventilatorii
- monitorizarea EKG si a gazelor sangvine
- cuparea convulsiilor Diazepam I. V.
- monitorizarea TA, puls, frecventa respiratorie

TRAUMATISME CRANIO-CEREBRALE
MANAGEMENTUL LA LOCUL ACCIDENTULUI

II

De evitat:
- administrarea de sedative inainte de examinarea neurologica
- abordul incipient al unei vene centrale
- administrarea de sedative in doze mari inainte de a asigura o buna
ventilatie a bolnavului
- intubatia nasotraheala
- introducerea pe cale nasala a tuburilor de drenaj gastric
- cautarea reflexelor oculocefalice la pacientii cu leziuni ale coloanei
cervicale
- hiperhidratarea prin linia I.V. in cazul unei leziuni craniocerebrale

TRAUMATISME CRANIO-CEREBRALE
MANAGEMENTUL LA LOCUL ACCIDENTULUI

III

Transportul pacientului la spital:


- cu un vehicul adecvat
- capul bolnavului ridicat la 30
- monitorizarea starii de constienta folosind G.C.S.
- auscultatia cardiopulmonara repetata
- evaluarea eficientei respiratorii sau ventilatorii
- monitorizarea parametrilor de ventilatie mecanica (volum, frecventa,
presiune)

TRAUMATISME CRANIO-CEREBRALE
ATITUDINEA TERAPEUTICA I
Obiective:
- verificarea permeabilitatii cailor aeriene
- verificarea eficientei respiratorii si a ventilatiei
-evaluarea statusului cardiocirculator (puls, TA),efectuarea hemostazei,
montarea uneia sau a mai multor linii I.V.
- Rx toraco-pulmonara pentru pneumotorax si/sau hemotorax
- Rx craniu si coloana vertebrala cervicala +/- guler cervical
- alte masuri terapeutice urgente (daca e necesar): drenaj toracic,
transfuzii sangvine
Examinarea neurologica etape:
1. Examinarea externa
- scalp plagi, fracturi
- nas epistaxis, rinolicvoree
- urechi otoragie, otolicvoree
- echimoza periorbitara semn Battle
- ochii diametru pupilar, reflex fotomotor, corneal,anizocorie

TRAUMATISME CRANIO-CEREBRALE
ATITUDINEA TERAPEUTICA II
2. Semne de hipertensiune intracraniana
- alterarea starii de constienta
- cefalee
- edem papilar
- anizocorie
- bradicardia
- voma de tip central
3. Scorul Glasgow
4. Reflexe
5. Deficite senzitive si/sau motorii
6. Examinarea membrelor
7. Coordonarea
8. Vorbirea si functiile corticale superioare
9.Examinarea neurovegetativa (ritm respirator, cardiac,temperatura)

TRAUMATISME CRANIO-CEREBRALE
ATITUDINEA TERAPEUTICA III

10. Examinari de laborator:


- examene Rx, CT, RMN, ecografie
- gaze sangvine
- grup sangvin, Hb, Ht, creatinina, glicemie, uree, ionograma, timp
de sangerare si de coagulare, alcoolemie

TRAUMATISME CRANIO-CEREBRALE
ATITUDINEA TERAPEUTICA IV
De retinut:
- orice pacient cu TCC trebuie internat si tratat intr-un serviciu
specializat clinica neurochirurgie - chiar daca starea sa neurologica
este buna
- pana la demonstrarea contrariului orice TCC va fi automat considerat
ca fiind insotit de leziuni ale coloanei cervicale imobilizare prin
guler cervical
- bradicardia este semn al cresterii PIC
- asocierea hipotensiune + tahicardie de regula este o leziune
extracerebrala
- intervalul liber pana la instalarea starii de coma poate fi reprezentat
nu numai de un nivel normal al starii de constienta ci si de obnubilare
sau stare stuporoasa
- midriaza nonreactiva - traumatism ocular direct
- traumatism al nervului optic
- utilizarea unor droguri midriatice

TRAUMATISME CRANIO-CEREBRALE
ATITUDINEA TERAPEUTICA V
De retinut:
- colapsul vascular la un pacient cu TCC se poate datora:
- fracturi importante
- traumatisme severe toracale
- traumatisme severe abdominale
- traumatisme arteriale majore
- orice pacient cu TCC prezinta risc de varsatura si aspiratie
- starea de agitatie a unui pacient cu TCC se poate datora nu doar
leziunii cerebrale ci si:
- ingestiei de alcool
- hipoxiei
- distensiei vezicii urinare
- administrarea de opioide, sedative, miorelaxante, hipnotice la un
TCC inaintea examenului clinic neurologic va masca simptomatologia
clinica

TRAUMATISME CRANIO-CEREBRALE
ATITUDINEA TERAPEUTICA VI

1.
2.
3.
4.

Obiective:
Mentinerea unei oxigenari cerebrale adecvate
Mentinerea unei presiuni de perfuzie cerebrala adecvata
Prevenirea si reducerea edemului cerebral
Neuroprotectie

1.

Masuri generale:
Aparat respirator:
- mentinerea Pa CO2 la 30 mmHg
- aspiratie traheobronsica
- ventilatie mecanica cand oxigenarea scade prin diminuarea
efortului respirator propriu
- daca ventilatia mecanica este necesara peste 7 zile se impune
traheostomie
- monitorizarea gazelor sangvine elemnt important in evaluarea
pacientului si planificarea tratamentului

TRAUMATISME CRANIO-CEREBRALE
ATITUDINEA TERAPEUTICA VII
2. Aparat cardio-vascular:
- evitarea hiperhidratarii bolnavilor TCC
- un grad moderat de HTA este benefic pentru irigarea adecvata a
structurilor nervoase si nu va fi corectat
- valori crescute ale TA pot fi evitate prin tratamentul adecvat al
durerii, distensiei vezicale, hipoxiei, hipoglicemiei
- obiectivul de baza ramane mentinerea unei PPC adecvate pentru
evitarea ischemiei
3. Cateterizarea vezicii urinare:
- permite evitarea retentiei urinare
- permite monitorizarea diurezei
- permite evaluarea statusului volemic al pacientului cu evitarea hiper
sau hipohidratarii
4. Tratamentul precoce al convulsiilor:
- cu Diazepam sau Fenitoina

TRAUMATISME CRANIO-CEREBRALE
ATITUDINEA TERAPEUTICA VIII

5. Mentinerea constantelor normale:


- Hb, glicemie, uree, creatinina, ionograma
6. Restabilirea motilitatii intestinale
7. Prevenirea ulcerelor de stress
8. Evitarea deshidratarii corneene
9. Prevenirea escarelor de decubit

TRAUMATISME CRANIO-CEREBRALE
ATITUDINEA TERAPEUTICA IX

1.

1.

Masuri terapeutice specifice care vizeaza structurile nervoase:


Reducerea edemului cerebral
- hiperventilatie
- diuretice (furosemid)
- manitol 20%
- corticosteroizi: Dexametazona
Neuroprotectie
- oxigenare si pastrarea unei PPC adecvate
- steroizi rol de stabilizator de membrana
- substante neurotrope: Piracetam, Meclofenoxat
- vitamina C rol de fixator de radicali liberi
- vitamina B1 si B6
neuronal

cofactori importanti in metabolismul energetic

TRAUMATISME CRANIO-CEREBRALE
ATITUDINEA TERAPEUTICA X
Semne clinice ale complicatiilor leziunilor intracraniene:
- sunt secundare edemului cerebral, hematoamelor intracraniene,
hernierilor cerebrale
- semne clinice
- scaderea scorului Glasgow
- bradicardie
- hipotensiunea arteriala
- tulburari ale ritmului respirator
- convulsii
- semne de lateralizare - deficite focale neurologice
- modificari ale reactivitatii pupilare
- modificarea reflexelor
- afectarea miscarilor oculare
- aceste semne clinice reprezinta urgente vitale si trebuie tratate cu
prioritate

TRAUMATISME CRANIO-CEREBRALE
ATITUDINEA TERAPEUTICA XI
Tipuri (pattern-uri) de tulburari ale constientei
Pierderea de constienta (sub 5 minute) + recapatarea starii de constienta +
amnezie = comotie cerebrala
Pierdere de constienta + interval liber + alterarea nivelului de constienta +
semne de suferinta neurologica = hematom extradural/ subdural/contuzie
cerebral
Pierderea de constienta fara interval liber + alterarea progresiva a nivelului de
constienta + semne de deficit neurologic = contuzie cerebrala severa

TRAUMATISME CRANIO-CEREBRALE
ATITUDINEA TERAPEUTICA XII
Contraindicatiile interventiei neurochirurgicale in TCC
Contuzii cerebrale severe bilaterale
Leziuni severe ale trunchiului cerebral
Hematoame subdurale de dimensiuni mici (sub 3-5 mm)
Hematoame intraparenchimatoase de volum mic
Edem cerebral generalizat