INGRIJIRI SPECIALE

ACORDATE PACIENTULUI CU
INFARCT MIOCARDIC ACUT
NICHIFOR NICOLETA

.INGRIJIREA

PA C I E N T I L O R C U I . M . A

Infarctul miocardic acut (I.M.A.) este un sindrom clinico-biologic care se manifesta prin
necroza ischemica a unei portiuni de miocard, determinata de obstruarea brusca a unei
artere coronare.

Diagnosticul de I.M.A. trebuie obtinut rapid si precis, un diagnostic eronat putand

avea sechele catastrofale. De cele mai multe ori, diagnosticul de I.M.A.tipic se poate
obtine prin interpretarea tiadei clasice: date clinice, ECG, date enzimatice.
Diagnosticarea I.M.A. atipic se bazeaza pe probele enzimatice (CK- creatinfosfokinaza,
CKMB-mioglobina plasmatica, troponin I), pe diagnosticul diferential de alte afectiuni,
evaluarea functiei cardiace si a complicatiilor. Celelalte metode de diagnostic ale I.M.A.,
prin metode imagistice noninvazive, se bazeaza pe: radiografie, ecocardiografie,
explorare radionuclidica. Metodele invazive constau in coronarografie si uneori
diagnosticul anatomic.

2 . S IM P T O M AT O LO G IA D E D E B U T

Debutul clasic
- Localizare: de obicei retrosternala, cu extensie in tot toracele anterior si mai ales spre partea
stanga; in unele cazuri, in special in I.M.A. inferior, durerea poate debuta in epigastru, simuland
diferite afectiuni abdominale care determina confundarea I.M.A. cu diagnosticul de indigestie.
- Iradierea: de obicei spre stanga, in umarul sau membrul superior stang, mai ales la marginea
ulnara a bratului stang, producand parestezii la nivelul incheieturii pumnului, mainii si degetelor. Unii
pacienti relateaza doar o greutate sau o parestezie la nivelul mainii stangi, asociata cu disconfort
retrosternal sau precordial sever
Caracterul durerii: de strivire, constrictie, apasare, greutate sau strangere toracica. Ocazional,
durerea este descrisa de pacient ca o inabusire, junghi, intepatura de cutit, rana sfredelitoare sau
arsura.
- Intensitatea durerii: este variabila, cel mai frecvent severa si insuportabila, mai rar de
intensitate medie, in 5-10% din cazuri absenta sau dominata de alte simptome

T R ATA M E N T
. Tratamentul preventiv presupune inlaturarea si corectarea factorilor de risc
Tratamentul curativ are mai multe obiective:
Asistenta prespital
Asistenta in departamentul de urgenta
i. Diagnosticul initial
ii. Calmarea durerii, dispneei si anxietatii
iii. Prevenirea si tratamentul stopului cardiac
Asistenta in unitatea coronariana
- Continua calmarea durerii si a anxietatii
- Cardioprotectie prin restabilirea fluxului coronarian
- Cardioprotectie prin scaderea consumului miocardic de oxigen
- Evaluarea precoce a riscului pentru mortalitatea intraspitaliceasca
Asistenta post-unitate coronariana
iv. Continuare masurilor de cardioprotectie
v. Tratamentul complicatiilor tardive
vi. Evaluarea riscului inainte de externare
vii. Preventie secundara

 Asistenta post-spitalizare
viii. Convalescenta
ix. Reabilitarea
x. Preventie secundara
Asistenta de urgenta cuprinde intervalul de timp de la debutul simptomelor pana la
momentul internarii. Organizarea asistentei medicale cuprinde:
xi. sistemul de comunicare
xii. ambulante echipate cu electrocardiograf,
defibrilator, Activitatile realizate in acest interval sunt:
xv. apelul realizat de pacient sau familie
xvi. deplasarea ambulantei
xvii. medicul pune diagnosticul de certitudine,
suspiciune a I.M.A.
xviii. masuri terapeutice de urgenta
xix. monitorizarea pacientului in timpul transportului
la spital
xx. transportul pacientuliu la cel mai apropiat spital
Medicul trebuie sa aplice in cel mai scurt interval masurile terapeutice eficiente precum:
xxi. analgezice (algocalmin, mialgin, morfina)
xxii. nitroglicerina sublingual sau in perfuzie
xxiii. oxigenoterapie, in cazul hipoxiei
xxiv. atropina pentru bradicardie sinusala severa sau
hipotensiune arteriala
xxv. resuscitare cardio-respiratorie la pacientii in stop
cardio- respirator

Asistenta in departamentul de urgenta cuprinde:

xxvi. examinarea clinica
xxvii. efectuarea si interpretarea ECG
xxviii. montarea unei cai de abord venos
xxix. administrarea de oxigen (prin sonda nazala sau
ochelari) cu un debit de 2-6 l/minut
xxx. administrare de niitroglicerina sublingual
xxxi. administrare de morfina 2-4 mg i.v, repetata de cate
ori este necesar
xxxii. aspirina (325 mg), daca nu a fost administrata
anterior
xxxiii. administrarea de betablocante intravenos, ca mijloc
de reducere a intinderii ischemiei
xxxiv. daca este necesar, se instituie sau se continua
masurile de resuscitare cardio-respiratorie
xxxv. masuri avansate de sustinere a functiilor vitale
Asistenta in unitatea coronariana
xxxvi. asigurarea unei atmosfere linistite, calde, de
siguranta a bolnavului, cu o comunicare atenta, increzatoare. Bonavului sa i se explice pe scurt ce
diagnostic are si ce perioada trebuie sa ramana imobilizat, spre beneficiul lui
xxxvii. continua calmarea durerii si a anxietatii (analgezice,
nitrati, betablocante)
xxxviii. cardioprotectie prin restabilirea fluxului coronarian:
deschiderea precoce a arterei responsabile de I.M.A., reperfuzia farmacologica plus adjuvante
(antitrombolitice si antiplachetare), reperfuzia interventionala (PTCA- angioplastie coronariana
transluminala percutana), reperfuzia chirurgicala
xxxix. cardioprotectie prin scaderea consumului miocardic
de oxigen

Tratamentul trombolitic

i.v. timpuriu imbunatateste supravietuirea la pacientii cu

I.M.A. S-a demonstrat ca tromboliza este benefica pentru pacientii care se prezinta in primele 6 ore
de la debutul simptomelor si supradenivelare de segment ST sau BRS (30 vieti salvate din 1000 de
pacienti tratati si doar 20 de vieti salvate la cei intre 7 si 12 ore).
Tratamentul antiplachetar- aspirina
Folosirea aspirinei reprezinta piatra de temelie a terapiei pacientilor cu I.M.A. Trebuie initiata
cat mai curand posibil, de la usa
Scopul tratamentului cu aspirina este blocarea rapida a formarii de tromboxoni A2 la nivel
plachetar prin inhibarea ciclooxigenazei. Trebuie administrate cel putin 160-325 mg inca din faza
prespital sau departamentul de urgenta, deoarece dozele reduse (80 mg) necesita mai multe zile
pentru obtinerea unui efect plachetar total. Pentru a se obtine rapid un nivel sanguin terapeutic,
pacientul trebuie sa mestece tableta, realizandu-se mai curand o absorbtie la nivelul mucoasei
bucale decat la nivelul mucoasei gastrice. Ticlopidina este indicata in I.M.A. la pacientii cu
contraindicatii la aspirina. Noi regimuri terapeutice asociaza un trombolitic cu un blocant de
receptori, aspirina si heparina, aceasta combinatie demostrand ameliorarea prognosticului
bolnavilor cu I.M.A. Heparina reduce mortalitatea si morbiditatea prin complicatii severe, precum
reinfarctizarea si tromboembolismul. In absenta contraindicatiilor anticoagularii, se recomanda
administrarea heparinei la:
xlv. toti pacientii cu I.M.A., cu supradenivelare de
segment ST care nu sunt candidati la tromboliza si PTCA primara
xlvi. la pacientii cu I.M.A. fara supradenivelare de
segment ST
Streptochinaza este cel mai obisnuit agent fibrinolitic utilizat global. Este
utilizata intr-o perfuzie intr-o perfuzie scurta (30-60 minute), in doze standard de 1,5 milioane u.i.,
are un timp de injumatatire plasmatic de aproximativ 20 de minute. In cateva zile, titrul
anticorpilor, anti-SK creste rapid, de 50-100 de ori si ramane crescut mai multe luni sau chiar ani,
ceea ce face readministarea impracticabila, cu exceptia administrarii foarte precoce (2-5 zile) dupa
dozarea initiala.
Urochinaza reprezinta un activator natural al plasmogenului, a fost izolata din urina umana si
din culturi de celule renale embrionare umane. In I.M.A., doza de urochinaza este de 2 milioane
u.i /bolus sau 1,5 milioane u.i./bolus + 1,5 milioane u.i in 60 minute si este eliminat din plasma cu
un timp de injumatatire de 6-9 minute.
Beta-blocantele au fost utilizate la debutul I.M.A. in incercarea de a limita dimensiunea
infarctului, dar in cursul studiilor s-a observat ca ele calmeaza durerea si reduc necesarul de
analgezice, probabil prin reducerea ischemiei. Pacientii la care utilizarea timpurie a betablocantelor se preteaza cel mai bine sunt aceia cu tahicardie sinusala si HTA.

.INGRIJIRI

SPECIFICE SI DE RECUPERARE

Faza I, in spital
- ziua 1-4: miscari libere in pat, exercitii ale membrelor
- ziua 5-8: deplasare libera in salon, mers progresiv pe coridor, asistat
- ziua 9-12: mers liber pe coridor, urcat 1-2 etaje, asistat
- inainte de externare: test la efort-limitat de siptome
Faza intermediara, la domiciliu
- durata: 1-2 saptamani (mers progresiv 30 minute, de 2-3 ori/zi, actvitati
casnice usoare
Faza a II-a
- test de efort maximal
- durata: in medie, 4-8 saptamani (cel putin 12 saptamani in insuficienta
cardiaca)
- sedinte de antrenament fizic: incalzire, antrenament propriu-zis,revenire
Faza a III-a
- durata: toata viata
- activitati din faza a II-a plus jocuri recreative, sporturi

CAZ CLINIC NR. 1

Pacientul: IDD
Sex: masculin
Varsta: 35 ani
Diagnosticul medical la internare:
- Boala cardica ischemica
- Angor de novo
- Hipertensiune arteriala stadiul II
- Obezitate de gradul III
Diagnostic medical la 24 de ore:
- Infarct miocardic anterolateral recent
- HTA gradul III, grup de risc foarte inalt
- Obezitate gradul III
Diagnostic medical la 72 de ore:
- Infarct miocardic acut anterolateral
Culegere de date:
- Data internarii: 30/03/2008, ora 10.15
- Sectia: Cardiologie, Spitalul Clinic Colentina, Bucuresti
- Salon: 214 UTIC (Unitate Terapie Intensiva Coronariana)
- Numar foaie de observatie: 3061
- Urgenta: da
- Echipa de ingrijire: Prof. Dr. Gheorghe Andrei Dan, Dr. Adrian Buzea

Anamneza:
- Antecedente heredo-colaterale: tata- HTA si AVC la 52 ani
- Antecedente personale: HTA gradul II (TA maxim 160/85 mmHg)
- Conditii de viata si de munca:
fumator (30 tigari/zi)
cafea ocazional
nu consuma alcool
sedentar
nu are medicatie administrata anterior
internarii
- Comportare fata de mediu: normala
Istoricul bolii:
- pacientul se interneaza pentru un episod de durere retrosternala cu caracter de arsura;
debut dupa un efort fizic mic, aparut pe data de 27/03/2008
- durerea retrosternala a avut o durata de aproximativ 2 ore si a cedat dupa
administrarea a doua pufuri de nitroglicerina de catre salvare
- in cursul noptii de 27/28.03.2008 a debutat jena interscapulovertebrala care a avut o
durata de peste 24 de ore
In camera de garda:
- a fost consultat de catre Dr. Mihaela Franculescu
- pacientul este constient, cooperant
- zgomote cardiace regulate, tahicardice, fara sufluri cardiace
- TA: 120/70 mmHg
- AV: 110 batai/minut
- abdomen suplu, mobil cu respiratia, marit de volum prin tesut adipos in exces

INTERVENTII:
- transportul bolnavului de la salvare se face cu targa intr-un timp cat
mai scurt
- transportul bolnavului de la camera de garda cat mai urgent la
terapia intensiva coronariana
- pozitie cat mai comoda in pat
- combaterea durerii (analgezice sau derivati de opiacee)
- supravegherea functiilor vitale: monitorizare ECG
- combaterea anxietatii
- recoltarea probelor de laborator: hemograma, glicemie, creatinina,
LDH, CK, CKMB, VSH, GPT, GOT, troponina I
- prevenirea complicatiilor tromboembolitice- anticoagulante
- prevenirea mortii subite- asezarea bolnavului in decubit dorsal si
interzicerea efectuarii oricaror miscari
- preintampinarea hiperexcitabilitatii miocardului (Xilina 200 mg i.m.
sau i.v.)
- administrarea medicatiei- se face cu mare punctualitate, in pozitie
orizontala, se va da strict la indicatia medicului
- alimentatia: regimul alimentar va fi hiposodat, hipocaloric, in primele
zile va fi alcatuit din lichide (ceaiuri, compoturi, sucuri de fructe, lapte,
supe, pureuri, oua moi)
- interzicerea fumatului
- urmarirea evacuarilor de urina si fecale (la pat)
- diureza si scaunul se noteaza in foaia de observatie
- combaterea constipatiei (prin laxative usoare)
- igiena bolnavului: zilnic, baie generala sau partiala efectuata la pat

Mobilizarea bolnavului:
- repaos absolut la pat in primele zile, executandu-se miscari libere in
pat (exercitii ale membrelor superioare si inferioare
- in zilele 5-8: deplasare libera in salon, mers progresiv pe hol, asistat
- in zilele 9-12: mers liber pe hol, urcat 1-2 etaje, asistat
Invesigatii de urgenta:
- radiografie toracica
- ecocardiografie
- electrocardiograma
- analize de laborator
ECG 30.03, ora 10.20:
- tahicardie sinusala, ax QRS = +60
- necroza + leziune + ischemie anterolaterala
ECG 30.03, ora 12.15
- necroza anterioara + leziune + ischemie laterala (existenta si in
derivatiile spatiului 3)
ECG 31.03:
- ritm sinusal normal, ax QRS = +30, necroza anterolaterala,
ameliorarea leziunii laterale (supradenivelare SP de maxim 1 mm in avL)
ECG 01.04:
- ameliorarea leziunii laterale (supradenivelare ST maxim 0,5 mm in
avL)
02.04: stationar
03.04: stationar
Radiografie toracica: plamani fara leziuni, cord orizontalizat

INVESTIGATII DE LABORATOR
30.03.2008
- troponin I: 12,031 ng/ml, pozitiv
- glucoza: 103 mg/dl
- creatinina: 1,0 mg/dl
- GPT (transaminaza glutamicpiruvica): 55 U/l (normal: 10-40 U/l)
- GOT (transaminaza glutamicoxalacetica): 54 U/l (normal: 10-37 U/l)
- LDH (lactodehidrogenaza): 1016 U/l (normal: 230-460 U/l)
- CK: 197 U/l (normal: 24-195 U/l)
- CKMB:23,4 U/l (normal: 2-25 U/l)
- hemoglobina: 14,9 g/dl (normal: 12,3-17,7 g/dl)
- VSH: 7 mm/ora (normal: 12 mm/ora)
06.04.2008
- glucoza: 128 mg/dl
- creatinina: 1,2 mg/dl
- GOT: 50 U/l
- GPT: 114 U/l
- CK: 55 U/l
- CKMB: 31 ,6 U/l

TRATAMENT SI EVALUARE
30.03.2008, ora 10.30
- durere retrosternala si
Interscapulovertebrala
- TA= 120/70 mmHg
- AV= 112 b/min., regulat,
tahicardic
30.03.2008, ora 18.00
- fara dispnee
- TA= 110/70 mmHg
- AV= 80b/min.
TRATAMENT:
METOPROLOL cp. 100 mg =
PRESTARIUM cp. 4 mg = 1
ASPENTER cp. 75 mg = 1
PLAVIX cp. 75 mg = 4
SORTIS cp. 80 mg = 1
CLEXANE f. 60 mg 2x2
31.03.2008, ora 7.45
- nu a mai avut durere
- TA = 110/80 mmHg
- AV = 80 b/min

01.04.2008, ora 8.45

- nu a avut angor, dispnee
- se mobilizeaza la toaleta
- a avut scaun normal
- TA = 110 mmHg
- AV = 80 b/min in repaos
01.04.2008, ora 19.20
- TA = 105/50 mmHg
- AV = 86 b/min., ritmic
- fara acuze
TRATAMENT: acelasi, fara
METOPROLOL
02.04.2008, ora 9.30
- are ameteli la mobilizare,
fara angor
02.04.2008, ora 17.00
- TA = 115/80 mmHg
- AV = 80 b/min
TRATAMENT: acelasi
03.04.2008,

31.03.2008. ora 10.30

- fara palpitatii
- TA = 120/70 mmHg
- fara acuze

- are ameteli la mobilizare

- fara hipotensiune
ortostatica
- fara angor

TRATAMENT: acelasi +
CARVEDILOL cp 25 mg
= 1x2

04.04.2008
- TA = 120/70 mmHg
- AV = 82 b/min
- acuza ameteli in repaos
TRATAMENT: acelasi, se opreste
administrarea de CLEXANE
- pacientul se transfera in
salon
05.04.2008
- TA = 120/70 mmHG
- AV = 75 b/min
06.04.2008

TRATAMENT: acelasi
07.04.2008
- pacientul se externeaza
stare ameliorata
- TA = 120/70 mmHg
- AV = 80 b/min
- se externeaza cu urmatoarele
recomandari:
- programare coronarografie
- dieta hiposodata, saraca in
grasimi, hipocalorica
- scadere ponderala treptata
(aproximativ 40 Kg)
- exercitii fizice usoare
(mers pe teren plat)
- control periodic prin
medicul de familie si in
serviciul de cardiologie
- diagnostic la externare:
- IMA anterolateral
- HTA primara gradul II,
grup de risc foarte crescut
- obezitate de aport gradul
III
- dislipidemie

- TA = 110/80 mmHg
- AV = 60 b/min
- fara angor, fara ameteli
Concluzie la externare:
- dinamica enzimatica a fost concordanta cu diagnosticul de I.M.A.
- datorita prezentarii tardive, nu s-a putut administra tromboembolitic si s-a recurs la anticoagulant, antiagregant
(CLOPIDOGREL), sub care evolutia a fost favorabila