Model experienial de conceptualizare

clinic n tulburrile anxioase

Tema 6

Conceptualizarea clinic experienial a

tulburrilor anxioase

Ideea de baz n conceptualizarea clinic experienial a tulburrilor

anxioase este aceea c majoritatea acestor tulburri sunt legate de
experiene dureroase i periculoase ale sinelui.

Mai mult, n toate tulburrile anxioase se poate constata un sentiment cronic

de auto-periclitare.

Diferitele tulburri anxioase reprezint variaii n coninutul experien elor de

sine amenintoare i, mai important, prezint variaii n procesele
experieniale utilizate pentru a ndeprta pericolul. (Wolfe & Sigel, 1998)

O secven tipic de dezvoltare a unei tulburri

anxioase cuprinde trei faze (dup Wolfe & Sigel,
1998):

Contientizarea senzorial

Contientizarea reflexiv

Comportamentul de evitare

Schema general secvenei de dezvoltare a

tulburrii anxioase

Faza 1: Contientizarea senzorial

Prima faz a dezvoltrii tulburrii anxioase ncepe cu impactul unei experien e traumatice
trecute asupra capacitii individului de experimentare autentic a sinelui. Majoritatea acestor
traume apar n context interpersonal i las individul cu un profund sentiment de neputin ,
prins n capcan, n imposibilitatea de a preveni evenimentul periculos, care este perceput a fi
sortit s se ntmple. Aceste experiene de auto-periclitare tind s fie limitate, la nivel
psihologic, la temeri asociate cu separaia, rejec ia, pierderea unui printe sau a unei persoane
dragi, experiene intens umilitoare sau deziluzii legate de asemenea de prin i sau de persoane
foarte apropiate, sau experiene de pierdere de sine.

Ideea de traum este ns un termen relativ, el referindu-se la cantitatea de durere pe care

cineva o poate experienia comparat cu capacitatea persoanei de a ndura durerea. Mai exact,
acelai eveniment poate fi procesat diferit de persoane cu capacitati diferite de a le face fa .

Mai mult, trauma face dificil pentru individ trirea experien elor de sine prezente. Astfel, de
fiecare dat cnd individul se afl ntr-o situaie asemntoare cu contextul de autopericlitare, acesta va tri anxietate. Anxietatea serve te ca un semnal de alarm c o
experieniere ulterioar a sinelui poate fi periculoas. Dar individul interpreteaz anxietatea ca
un semnal vis-a-vis de faptul c un eveniment catastrofic ulterior urmeaz s se produc. Aceast
interpretare catastrofic, dei este incorect, are alte implica ii importante. Obiectul fricii,
situaia sau senzaiile, se relaioneaz cu trauma ini ial. De asemenea, interpretrile
catastrofice indic faptul c atenia individului s-a deplasat de la experien a direct a sinelui
i/sau lumii la experiena reflexiv a sinelui ameninat.

Faza 2: Contientizare reflexiv

A doua faz a dezvoltrii tulburrii anxioase implic alunecarea aten iei

individului de la contientizarea senzorial la con tientizarea reflexiv. n
contientizarea reflexiv anxietatea pacientului va experiementa inevitabil
emoii disfuncionale i evaluri negative ale anxietii iniiale. Rezultatul
este o intensificare rapid a strii de anxietate.

Aceast alunecare automat a ateniei de la contientizarea senzorial la

contientizarea reflexiv, denumit i atenie centrat pe sine este
caracteristic tuturor tulburrilor anxioase: anxietatea anticipatorie a
persoanei cu fobie de vorbit n public, ngrijorarea permanent a pacientului
cu anxietate generalizat, teama de team sau de a nu pierde controlul a
pacientului cu fobie etc.

Faza 3: Comportamentul de evitare

n cea de-a treia faz a dezvoltrii tulburrii anxioase apare comportamentul

de evitare.

Pacientul va asocia variatele contexte n care experieniaz anxietate sau

panic cu recurena anxietii sau panicii.

ntr-un efort consecvent de a-i controla anxietatea, acesta va ncepe s

evite contextele care i-au provocat experienele anterioare de autopericlitare.

Evitarea crete ns dificultatea de re-intrare n situaiile de care se teme.

Tulburrile anxioase

n categoria tulburrilor anxioase, Manualul de diagnosticul i statistica al

tulburrilor mintale (Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorder) DSM-IV-TR publicat de Asociaia Psihiatric American descrie 12 tulburri:
panica fr agorafobie, panica cu agorafobie, agorafobia fr istoric de
panic, fobia specific, fobia social, tulburarea obsesivo-compulsiv, stresul
posttraumatic, stresul acut, anxietatea generalizat, tulburarea anxioas
datorat unei condiii medicale generale, tulburarea anxioas indus de o
substan i tulburarea anxioas fr alt specificaie. De i atacurile de
panic i agorafobia nu sunt categorii nozologice distincte, ci survin n
contextul majoritii celorlalte tulburri, autorii manualului au decis s
prezinte separat seturile de criterii pentru atac de panic i pentru
agorafobie din motive didactice. (DSM-IV-TR, 2000)

Tulburarea de panic

Elementul esenial al panicii l constituie prezena de atacuri de panic

inopinate, recurente, urmate de cel puin o lun de preocupare ersistent n
legtur cu faptul de a nu avea un alt atac de panic, team n legtur cu
posibilele implicaii sau consecine ale atacurilor de panic ori o modificare
semnificativ de comportament n raport cu atacurile. (DSM-IV-TR, 2000)

Atacul de panic

Conform DSM-IV-TR, caracteristica esenial a unui atac de panic o constituie

o perioad distinct de fric sau de disconfort intens, acompaniat de cel
puin 4 dintre cele 13 simptome somatice sau cognitive.

Simptomele pot fi somatice sau de natur cognitiv i includ palpitaiile,

transpiraia, tremorul sau trepidaia, senzaia de scurtare a respiraiei sau de
strangulare, senzaia de sufocare, durere sau disconfort precordial, grea
sau detres abdominal, ameeal sau vertij, derealizare sau
depersonalizare, frica de a nu-i pierde controlul sau de a nu nebuni", frica
de moarte, parestezii, frisoane sau valuri de cldur. Atacul debuteaz brusc
i escaladeaz rapid pn la intensitatea sa maxim (de regul n 10 minute
sau mai puin) i este adesea acompaniat de sentimentul de pericol sau de
moarte iminent i de dorina de a scpa. (DSM-IV-TR, 2000)

Conceptualizarea clinic a atacului de

panic din perspectiva EFT

Greenberg i Elliott privesc anxietatea ca pe o ncercare a clientului de a regla

stri emoionale negative.

n conceptualizarea atacului de panic n cadrul psihoterapiei experien iale

centrate pe emoie putem utiliza schema emoiei reactive secundare, care
implic faptul c persoana acioneaz mpotriva propriei emo ii adaptative
primare iniiale, pe care o nlocuiete cu o emoie secundar.

De foarte multe ori, n spatele tulburrii de panic se afl emo ii renegate ale
clientului. De exemplu, un client a crui mam a decedat de curnd va decide
c nu are dreptul s exprime emoii nepotrivite cu situa ia de doliu. Una
dintre aceste emoii nepotrivite poate fi frica de propria moarte. El poate
decide c este nepotrivit pentru un fiu s simt frica de propria moarte (emo ie
funcional) atunci cnd i amintete de moartea mamei, fapt ce-l determin
s devin furios pe pericolul morii unei fiine dragi (reac ie focusat extern).

Studiu de caz
Atacuri de panic n PTSD: cazul lui Andrei

Andrei este un tnr de 24 de ani care s-a prezentat la cabinetul de

psihoterapie acuznd atacuri de panic asociate cu momentele n care
prietena lui fumeaz. Povestete c a discutat cu prietena i c a ob inut
promisiunea acesteia de a nu mai fuma n preajma lui, spernd astfel c
atacurile de panic vor disprea. Ultimul atac a aprut ns doar la vederea
pachetului de igri din buzunarul prietenei.

n urma interviului clinic semistructurat am constatat faptul c Andrei

ndeplinete criteriile DSM-IV-TR pentru tulburarea de stres posttraumatic.

n ceea ce privete atacurile de panic am constatat urmtoarele: a avut

mai multe atacuri de panic inopinante pe parcursul ultimei luni, nso ite
de o preocupare persistent n legtur cu faptul c acestea se pot
repeta oricnd, team legat de implicaiile atacurilor de panic asupra
sntii sale mentale i modificri semnificative de comportament n
legtur cu atacurile de panic.

Andrei manifestase atacuri de panic i cu doi ani nainte de a se

prezenta la cabinetul meu, n urma decesului mamei sale. El descrie c a
avut aceste atacuri cu o frecven de 3-4 pe zi, apoi s-au rrit la 1-2 pe
zi, n special seara, pe o perioad de 4 luni dup decesul mamei.
Atacurile se manifestau prin rememorarea dureroas a evenimentului,
tremur i crize intense de plns. Dup aceast perioad atacurile au
disprut complet timp de 1 an i 8 luni. Ele au revenit n urm cu o lun,
fiind activate de mirosul de fum de igar. De remarcat faptul c
atacurile de panic au aprut n preajma aniversrii evenimentului
traumatizant, respectiv moartea mamei.

Mai exact, n urm cu o lun Andrei afl c prietena lui este fumtoare
ocazional. Din acest moment, de fiecare dat cnd simte mirosul de fum de
igar ce vine de la ea, Andrei dezvolt un atac de panic. Dac mirosul de
fum de igar vine de la alt persoan, de exemplu coleg de birou, acesta nu
are niciun efect asupra lui.

Sunt terifiat de ideea c prietenei mele i s-ar putea ntmpla ceva

asemntor cu ceea ce i s-a ntmlat mamei mele. N-a suporta s mai
pierd pe cineva foarte drag n modul acela inuman. - Explic Andrei.

n urma explorrii am aflat c Andrei a trit decesul mamei sale ca pe un film n

micare lent. Familia a aflat cu doi ani nainte diagnosticul de cancer, iar
prinii au decis s nu-i implice pe cei doi bie i (Andrei i fratele lui cu un an
mai mic) n ngrijirea acesteia. Mai mult, prin ii se comportau ct mai natural
cu putin cnd cei doi fii veneau acas n vizit, evitnd discu iile legate de
sntate i centrndu-se pe problemele cotidiene. n ultimele dou luni de via ,
atunci cnd boala mamei a intrat n faza terminal, aceasta s-a nchis foarte mult
n sine, a devenit depresiv i nu mai comunica cu cei doi bie i, rezumndu-se la
a le spune lucruri generale.

Andrei a vorbit ultima dat cu mama sa in ziua de 8 martie, cnd a sunat-o s-i
spuna la muli ani. A trit dureros acel apel telefonic, nu i-a gsit cuvintele,
iar ultimul lucru pe care i l-a spus mama a fost S ai grij de tine!. Andrei
povestete c a nchis telefonul pentru c era incapabil s mai spun ceva i l-a
cuprins o tristee profund.

Tot n urma explorrii a reieit faptul c Andrei asociaz mirosul de fum de

igar cu mirosul medicamentelor citostatice ale mamei, miros care era foarte
persistent n camera n care aceasta i-a petrecut ultimele luni de via . Mai
mult, n ultima faz de evoluie, cancerul mamei s-a localizat la plmni,
provocnd moartea prin asfixiere, episod extrem de impresionant la care
Andrei a asistat neputincios. Mi-a spus c, n acele momente, durerea i
neputina erau nsoite de dorina nefireasc ca evenimentele s evolueze
mai repede i chinul mamei s se sfreasc. Apoi a trit foarte intens
sentimentul de vin c s-a simit uurat.

Pe parcursul celor trei zile de priveghi a simit revolt fa de moarte i un

foarte profund sentiment de fric fa de propria moarte. Aceast emoie
primar era nsoit de cea de vin c i este team de propria moarte (emoie
secundar) cnd ar trebui s simt doar durere pentru moartea mamei.

Schema emoiei reactive secundare ntrun caz de PTSD cu atacuri de panic

Tulburarea de stres posttraumatic

Elementul esenial al stresului posttraumatic l constituie apariia de simptome caracteristice

n urma expunerii la un stresor traumatic extrem, care implic experien ierea personal
direct a unui eveniment comportnd moartea efectiv sau ameninarea cu moartea, ori o
vtmare serioas sau o ameninare a integritii corporale proprii; faptul de a fi martor la un
eveniment care implic moartea, vtmarea sau ameninarea integritii corporale a altei
persoane; a afla despre moartea violent sau inopinat, despre vtmarea serioas, ori
despre ameninarea cu moartea ori vtmarea suferit de un membru al familiei sau de un alt
asociat apropiat (criteriul Al). Rspunsul persoanei la eveniment trebuie s comporte frica
intens, neputina sau oroarea (sau, la copii, rspunsul trebuie s implice comportamentul
agitat sau dezorganizat) (criteriul A2). Simptomele caracteristice rezultnd din expunerea la o
traum extrem includ reexperientarea persistent a evenimentului traumatic (criteriul B),
evitarea persistent a stimulilor asociai cu trauma i paralizia reactivitii generale (criteriul
C) i simptome persistente de excitaie crescut (criteriul D). Tabloul simptomatologie
complet trebuie s fie prezent timp de cel puin o lun (criteriul E), iar perturbarea trebuie
s cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n
alte domenii importante de funcionare (criteriul F). (DSM-IV-TR, 2000)

Evenimentul traumatic poate fi reexperieniat n diverse moduri

Frecvent, persoana are amintiri intrusive i recurente ale evenimentului

(criteriul Bl) ori vise detresante recurente n cursul crora evenimentul este
rejucat sau altfel reprezentat (criteriul B2). n cazuri rare, persoana
experieniaz stri disociative care dureaz de la cteva secunde pn la
cteva ore sau chiar zile n timpul crora componentele evenimentului sunt
retrite, iar persoana se comport ca i cum ar experiena evenimentul n
acel moment (criteriul B3). Aceste episoade, denumite adesea flash-backurisunt de regul scurte, dar pot fi asociate cu detres prelungit i excitaie
crescut. O detres psihologic intens (criteriul B4) sau o reactivitate
fiziologic intens (criteriul B5) survin adesea, cnd persoana este expus la
evenimente declanante care seamn cu, sau simbolizeaz un aspect al
evenimentului traumatic (de ex., aniversrile evenimentului traumatic).
(DSM-IV-TR, 2000)

Evitarea

Stimulii asociai cu trauma sunt evitai n mod persistent. Persoana face de regul
eforturi deliberate pentru a evita gndurile, sentimentele sau conversaiile despre
evenimentul traumatic (criteriul CI) i pentru a evita activitile, situaiile sau
persoanele care deteapt amintiri despre acesta (criteriul C2).

Evitarea amintirilor poate include amnezia pentru un aspect important al

evenimentului traumatic (criteriul C3).

Diminuarea reactivitii la lumea extern, denumit paralizie psihic sau

anestezie emoional ncepe de regul curnd dup evenimentul traumatic.
Individul se poate plnge de scderea considerabil a interesului sau participrii la
activiti plcute anterior (criteriul C4), de faptul c se simte detaat sau
nstrinat de ali oameni (criteriul C5) ori c are o capacitate considerabil redus
de a simi emoiile (n special pe cele asociate cu intimitatea, tandreea i
sexualitatea) (criteriul C6).

De asemenea, individul poate avea sentimentul de viitor ngustat (nu se ateapt

s-i fac o carier, s se cstoreasc, s aib copii ori o durat normal de
via) (criteriul C7). (DSM-IV-TR, 2000)

Conceptualizarea clinic n tulburarea de stres

posttraumatic

n psihoterapia experienial centrat pe emoii, lucrul cu un client care a

trecut printr-un eveniment traumatic pleac de la n elegerea msurii n care
evenimentul respectiv a transformat ntr-o manier dramatic lumea
perceput a clientului.

De regul, un eveniment traumatizant mparte lumea clientului n trei

momente fenomenologice: nainte de eveniment, n timpul evenimentului
i dup eveniment.

n experiena clientului, fiecare dintre aceste momente este n acela i timp o

lume, constnd ntr-o imagine particular a sinelui, a altor persoane i a
lumii n ansamblul ei.

Descrierea acestor momente-lumi se bazeaz pe cercetrile

fenomenologice ale lui Fischer i Wertz.

Lumea pre-victimizare

nainte de traum clientul experieniaz lumea ca fiind sigur. Aceast lume

este lumea pre-victimizare.

Ea conine posibilitatea traumei, dar doar la nivel abstract.

Persoana se simte ntreag, puternic i imun la ru, sau mcar protejat

adecvat de comunitatea din care face parte, alctuit din persoane serviabile
i msuri de precauie de rutin.

n aceast lume clientul duce o via obinuit i progreseaz spre ducerea la

ndeplinire a proiectelor de via.

Lumea victimizrii

n momentul traumei apare lumea victimizrii.

Sentimentul anterior de siguran se pierde i, supus terorii, clientul descoper

c a devenit dintr-odat victima unei persoane ruvoitoare sau a unei for e
externe ce nu poate fi controlat (ex.: cutremur, foc etc.).

Aceast persoan sau eveniment amenin de regul clientul cu sfr itul

existenei. Ameninarea las clientul neajutorat, rnit de teroare i vulnerabil.

Exist i situaia n care trauma const n asistarea neputincioas ca martor

oripilat n timp ce o alt persoan este amenin at, rnit sau chiar ucis. n
ambele cazuri clientul se simte izolat de comunitatea de persoane serviabile i
de ajutor (rude, prieteni, vecini etc.).

n timpul acestor momente, de regul timpul pare s se deruleze foarte ncet

sau chiar s se opreasc, n timp ce clientul ncearc s prentmpine moartea.

Acest moment va fi vzut de client mai trziu ca fiind central n via a sa,
mprindu-i firul vieii n dou: nainte i dup.

Lumea post-victimizare

Dup traum clientul ntr n lumea post-victimizare, el trind ntr-o

ateptare continu a unei viitoare victimizri.

Clientul experiniaz aceast posibilitate printr-o gam larg de dificult i:

corpul su este mai anxios i mai uor de nfiorat, sim urile sunt fin acordate
la orice pericol iminent, somnul este persturbat i presrat cu vise terifiante
de victimizare recurent, viitorul este vzut ca prea scurt sau limitat.

Speranele clientului de a obine fericire sau succes sunt puse n ateptare,

iar acesta este blocat ntr-o existen pasiv cu sinele rnit, a teptnd fie
ceva s se schimbe de la sine, fie s fie supus victimizrii (traumei) finale.

Pentru a scpa de intruziunea permanent a lumii victimizrii n existen a

sa post-victimizare, clientul ncearc s evite gndurile, emo iile i amintirile
relaionate cu trauma, adesea retrgndu-se din activitile de rutin sau
utiliznd diverse substane (droguri, alcool, medicamente etc.) pentru a- i
alina durerea. Din pcate ns, realitatea experienei traumatice se reafirm
ncontinuu, lsnd clientul rnit i confuz.