Sunteți pe pagina 1din 2

ANEXA Nr.

4
la procedur
FORMULAR DE RAPORTARE TEHNIC
(Se completeaz toate rubricile n limba romn, prin tehnoredactare.)
Perioada pentru raportare: anul ........, trimestrul ................
Subsemnatul/a, ......................................................, identificat/ cu actul de
identitate seria ......... nr. ..........., eliberat de ................ la data de ................,
cu domiciliul n localitatea ................................,
str. ........................................ nr. ...., bl. ...., sc. ...., ap. ....,
sectorul/judeul ......................, n calitate de reprezentant legal al
operatorului economic ...................................., declar pe propria rspundere
c toate informaiile furnizate i consemnate n prezentul formular sunt
corecte i complete.
Declar pe propria rspundere urmtoarele:
_
|_| schema de finanare aprobat pentru planul de afaceri este urmtoarea:
- AFN: ..................................... lei, ...........% din valoarea eligibil a
investiiei, fr TVA;
- aport propriu: ........................... lei, ...........% din valoarea eligibil a
investiiei, fr TVA.
Datele de identificare ale operatorului economic:
Denumirea ................................................................
Adresa ...................................................................
Telefon .............., fax ..............., e-mail ....................., cod
potal .....................
Data nregistrrii .......................................................
Nr. de ordine n registrul comerului ....................................
Codul unic de nregistrare ...............................................
Domeniul de activitate ......................, cod CAEN ..................
Date de raportare:
Cifra de afaceri ..................................................... lei
Creterea cifrei de afaceri fa de anul anterior (dup caz) ............%
Profitul brut ........................................................ lei
Creterea profitului brut fa de anul anterior (dup caz) ..............%
Numrul mediu anual de personal .........................................;

Creterea numrului mediu anual fa de anul anterior (dup caz) ........%


Numrul de contracte ncheiate ..........................................;
Creterea numrului de contracte ncheiate fa de anul anterior (dup caz)
........%
Reprezentantul legal/mputernicitul operatorului economic,*)
Numele ...........................................
Funcia ..........................................
Semntura ........................................
Data semnrii ....................................

tampila
...............

-----------*) Toate cererile depuse pentru acest program vor fi semnate de aceeai
persoan autorizat s reprezinte legal operatorul economic.
NOT:
Transmiterea formularului este obligatorie pentru toi beneficiarii de AFN
n cadrul Programului, pentru o perioad de 3 ani, ncepnd cu anul urmtor
acordrii de ctre OTIMMC.
Datele personale furnizate au caracter confidenial i pot fi prelucrate
pentru studii i statistici n cadrul Programului.