Sunteți pe pagina 1din 1

Date demografice: (Bifai sau completai spaiile corespunztoare)

Sex.

Suntei cstorit/?

Da

Dac nu suntei cstorit/:

Avei copii?

F
Nu

sunt divorat/
sunt vduv/
sunt separat/
nu am fost niciodat cstorit/
nu sunt cstorit/ dar am o relaie stabil

Da
Nu. Dac da,
- Ci copii avei? ________
- Ce vrst au?___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___

Date legate de profesie: (Bifai sau completai spaiile corespunztoare)


Unde lucrai n prezent si pe
ce functie?

_____________________________________________________

De ct timp lucrai aici?

_____________________________________________________

Ai mai lucrat in domeniu?

Da
Nu
Dac da, unde si pe ce functii? Mentionati perioada in paranteze.
_____________________________________________________

Unde ai mai lucrat si pe ce


functii? Mentionati perioada
in paranteze.

_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________

Date legate de starea de sanatate: (Bifai sau completai spaiile corespunztoare)


Ati fost vreodata internat
intr-o sectie de psihiatrie?

Da
Nu
Dac da, specificati.
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________

Va aflati in evidentele
psihiatrice?

Da
Nu
Dac da, specificati diagnosticul.
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________

Exista boli sau internari in


familia dumneavoastra
(antecedente heredoolaterale)?

Da
Nu
Dac da specificati.
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________