Sunteți pe pagina 1din 9

Principiile durerii

Cele mai multe dintre modalitile senzoriale i somato-senzoriale sunt n primul rnd
informative, n timp ce durerea este o modalitate de protecie. Durerea difer de simurile
clasice (auz, miros, gust, atingere, i vz), deoarece este att o senzaie discriminatorie ct i o
experien emoional gradat asociat cu afectarea real sau potenial de esut.
Durerea este un submodalitate de senzaie somatic. Cuvntul "durere" este folosit
pentru a descrie o gam larg de experiene senzoriale i emoionale neplcute asociate cu
afectarea real sau potenial de esut. Natura a fcut ca durerea s fie un semnal pe care nu l
putem ignora. Informaiile despre durere sunt transmise la SNC prin trei ci majore (Figura
6.1) .Cele mai multe afectiuni ale organismului cauzeaz durere. Capacitatea de a diagnostica
diferite boli depinde n mare msur de cunoaterea diferitelor tipuri i cauze ale durerii.
Sensibilitatea i reactivitatea la stimulii nocivi este esenial pentru bunstarea i
supravieuirea unui organism. Durere trece prin ci redundante, asigurnd informarea
subiectului : "Iei din aceast situaie ce provoac durerea imediat." Fr aceste atribute,
organismul nu ar dispune de mijloace pentru a preveni sau minimiza leziunile tisulare.
Indivizii cu insensibilitate congenital la durere sunt afectai cu uurin i de cele mai multe
ori ei mor la o vrst fraged.
De mii de ani, medicii au ncercat s trateze durerea fr a cunoa te detaliile privind
modul n care durerea este semnalat de partea vtmat a corpului ctre creier, sau modul n
care oricare dintre remediile lor au funcionat n combaterea acesteia.Descoperirile recente
despre modul n care organismul detecteaz, transmite i reacioneaz la stimulii dureroi, au
oferit medicilor posibilitatea de a controla durerea, att acut ct i pe cea cronic.

Fig 6.1. Trei ci transport senzaia de durere de la periferie ctre SNC


Receptorii pentru durere
Durerea este numit nociceptiv (nocer - a rni sau a leza n latin),iar nociceptiv
nseamn sensibil la stimuli nocivi. Stimulii nocivi sunt stimulii care provoac leziuni tisulare
i activeaz nociceptorii.
Nociceptorii sunt receptori senzoriali care detecteaza semnalele din tesutul deteriorat
sau ameninarea de lezare i indirect,rspund la substanele chimice eliberate din esutul

deteriorat. Nociceptorii sunt terminaii nervoase libere aflate n piele (figura 6.2), muchi,
articulaii, oase i viscere. Recent, s-a constatat c terminatiile nervoase contin canale de
potenial receptor tranzitoriu (TRP) care simt i detecteaz lezarea. Canalele PRT sunt
similare cu canalele de potasiu voltaj-dependente sau canale nucleotid-dependente, avnd 6
domenii transmembranare cu un por ntre domenii 5 i 6. Acestea produc transducia unei
varieti de stimuli nociceptivi in potentialele receptorilor, care, la rndul lor iniiaz
potenialului de aciune la nivelul fibrelor nervoase ale durerii. Acest potenial de aciune este
transmis la mduva spinrii i produce o conexiune sinaptic n lamina I i / sau II. Corpurile
celulare ale nociceptorilor sunt localizate n principal n rdcina dorsal i n ganglionii
trigemeniali. Nu se gsesc nociceptori n interiorul SNC.Nociceptorii nu sunt sensibili n mod
uniform. Acetia se mpart n mai multe categorii, n funcie de rspunsurile la stimularea
mecanic, termic,i / sau chimic eliberat de lezare, tumoare, i / sau inflamaie.

Fig 6.2. Diferii nociceptori / terminaii nervoase libere, i fibrele care transport senza ia de durere de la
nociceptorii la mduva spinrii

Nociceptorii din piele. Nociceptorii pielii pot fi mpr ii n patru categorii dup
funcie. Primul tip este numit mecanonociceptor de prag nalt sau nociceptor specific. Aceti
nociceptori rspund doar la stimularea mecanic intens, cum ar fi la ciupituri, tieturi sau
ntinderi. Al doilea tip este reprezentat de nociceptorii termici, care rspund la stimulii de mai
sus, precum i la stimuli termici.Al treilea tip este dat de nociceptorii chimici, care rspund
numai la substanele chimice (Figura 6.2). Un al patrulea tip este cunoscut sub numele de
nociceptor polimodal, care rspunde la stimulii de intensitate mare, cum ar fi cei mecanici,
termici i la substane chimice, la fel ca la cele trei tipuri anterioare. O trstur caracteristic
a nociceptorilor este tendina lor de a fi sensibilizai prin stimularea prelungit, ceea ce i face
s rspund la alte senzaii la fel de bine.
Nociceptorii din articulaie. Capsulele i ligamentele dintr-o articulaie conin
mecanoreceptori de prag nalt,nociceptori polimodali, i nociceptori silenioi. Multe dintre
fibrele care inerveaza aceste terminaii din capsula articular, conin neuropeptide, cum ar fi
substana P (SP) i peptida legat de gena calcitonin (CGRP). Se consider c eliberarea de
astfel de peptide joac un rol n dezvoltarea artritei inflamatorii.
Nociceptorii viscerali. Organele viscerale conin nociceptori de presiune mecanic, de
temperatur, chimici i silenioi. Nociceptorii viscerali sunt aezai, cu mai muli milimetri
ntre ei, iar n unele organe, exist mai muli centimetri ntre fiecare nociceptor (Figura 6.3).

Fig. 6.3
Muli dintre nociceptorii viscerali sunt de tipul celor silenioi. Informaiile nocive de la
organele viscerale i piele sunt transportate la SNC prin diferite ci (figurile 6.3 i 6.4).
Nociceptorii silenioi.La nivelul pielii i a esuturilor profunde exist nociceptori
suplimentari numii nociceptori "silenioi". Aceti receptori n mod normal nu raspund la
stimularea nociv mecanic,dar "se trezesc" (devin sensibili) la stimularea mecanic din
timpul inflamaiei si dup o leziune de tesut. O posibila explicatie a fenomenului de "trezire"
este c stimularea continu din tesutul afectat reduce pragul acestor nociceptori i i determin
s nceap s rspund. Aceast activare a nociceptorilor tcui poate contribui la inducerea
hiperalgeziei, a sensibilizrii centrale, i a alodiniei (vezi mai jos). Muli nociceptori viscerali
sunt nociceptori silenioi.Activarea nociceptorilor iniiaz procesul prin care durerea este
experimentat de subiect, (de exemplu, cnd atingem ceva fierbinte sau ne tiem). Aceti
receptori schimb informaii cu SNC despre intensitatea i localizarea stimulului dureros.

Factorii care activeaz nociceptorii


Nociceptorii rspund cnd un stimul produce leziuni tisulare, precum cea care rezult
din presiunea mecanic puternic cu tiere,caldura extrema, etc.Leziunea tisular rezult
printr-o eliberare a unei varieti de substane din celule lizate, precum i o eliberare de
substane noi sintetizate la nivelul leziunii (Figura 6.5). Unele dintre aceste substane
activeaz canalele TRP care, la rndul lor initiaz potentialului de actiune. Aceste substane
includ:
1. Globulina si proteinele kinaze. S-a demonstrat c esutul deteriorat elibereaz globulin si
proteine kinaze, care sunt considerate a fi printre cele mai active substane productoare de
durere.Injectiile subcutanate de globulina produc durere sever
2. Acidul arahidonic. Acidul arahidonic este unul dintre substanele chimice eliberate n
timpul leziunii tisulare. Acesta este apoi metabolizat n prostaglandin (i citokine). Aciunea
prostaglandinelor este mediat prin intermediul unei proteine G,cascad de proteina kinaza A.
Prostaglandinele blocheaz efluxul de potasiu eliberat de nociceptorii rezultai n urma
leziunii, ceea ce duce la depolarizri suplimentare. Acest lucru determin o sensibilitate mai
mare a nociceptorilor.Aspirina este un eficace inamic al durerii,deoarece blocheaz conversia
acidului arahidonic n prostaglandine.
3. Histamina. Leziunile tisulare stimuleaz mastocitele s elibereze histamina n zona
nconjurtoare. Histamina activeaz nociceptorii. Injectiile subcutanate cu histamin provoac
durere.
4. Factor de cretere a nervilor (NGF). Inflamaia sau leziunile tisulare declaneaz eliberarea
de NGF.NGF leag apoi de receptorii TrkA pe suprafeele de nociceptori ducnd la activarea
lor. Injectiile subcutanate de NGF provoac durere.
5. Substana P (SP) i calcitonina legate de gena peptida (CGRP) sunt eliberate de o leziune.
Inflamarea leziunii tisulare consta in eliberarea de SP i calcitonina legate de gena peptida
-CGRP, care excit nociceptorii. Injectarea subcutanat a substanei P i CGRP produce
durere. Ambele peptide produc vasodilataie, ceea ce duce la rspndirea edemului n jurul
leziunii iniiale.
6. Potasiu - K +. Cele mai multe leziuni tisulare determin o cretere a K+ extracelular.Exist
o corelaie bun ntre intensitatea durerii i concentraia local de K+.
7. Serotonina (5-HT), acetilcolin (ACh), soluie de pH sczut (acid), i ATP. Aceste substane
sunt eliberate cnd tesutul este deteriorat. Injeciile subcutanate cu substane ale acestor
produse excit nociceptorii.
8. Spasmele musculare i acidul lactic.Unele dureri de cap sunt date de spasme musculare ale
musculaturii netede,dar i ntinderea unui ligament poate provoca, de asemenea, durere.
Atunci cand muschii sunt hiperactivi sau atunci cnd fluxul de sange la nivelul unui muchi
este blocat, concentraia de acid lactic crete i astfel durerea este indus. Cu ct este mai
mare rata de metabolizare a esului,cu att apare mai rapid durerea.Injeciile subcutanate de
acid lactic activeaz nociceptorii.Eliberarea acestor substane sensibilizeaz nociceptorii (fibre
C) si reduce pragul lor. Acest efect este cunoscut, ca sensibilizarea periferic (n contrast cu
sensibilizare central care apare n cornul dorsal).

n termen de 15-30 de secunde dup producerea unei leziuni, o suprafa de civa cm n jurul
locului rnit va prezenta nroire (cauzat de vasodilatatie), denumit episod acut. Acest
rspuns (inflamaia) devine maxim dup 5-10 minute (Figura 6.6), iar aceast regiune
prezint un prag de durere redus (de exemplu,hiperalgezie).
Hiperalgezie. Hiperalgezia este o senzaie dureroas crescut ca rspuns la stimulii
nociceptivi suplimentari.O explicaie pentru hiperalgezie este c pragul de durere n zona
nconjurtoare regiunii inflamate sau rnite este redus. O explicaie suplimentar este c
inflamaia activeaz nociceptorii silenioi i / sau lezarea provoac semnale nervoase in curs
de desfasurare (stimulare prelungit), care au dus la modificri pe termen lung i la
nociceptori sensibilizai. Aceste modificri contribuie la o amplificare a durerii sau o
hiperalgezie, precum i o persisten crescut a durerii.Dac se neap pielea normala cu un
obiect ascuit,se va obine durere ascuit, urmat de piele inrosita. Pielea inrosita este o zon
de hiperalgezie.

fig. 6.6
Alodinia este durerea care rezult in urma unui stimul care nu produce n mod normal
durere.De exemplu, atingere uoar a pielii arsa de soare produce durere, deoarece
nociceptorii din piele au fost sensibilizai ca urmare a reducerii pragului nociceptorilor
silenioi.O alt explicaie a alodiniei este c, atunci cnd neuronii periferici sunt deteriorai,
schimbrile structurale apar i neuroni afectai sunt redirijai i fac conexiune cu receptorii
senzoriali (de exemplu, fibrele sensibile la atingere sunt redirijate i fac conexiunea sinaptic
n zone ale mduvei spinrii care primesc intrri de la nociceptori).
In concluzie, cele mai multe tipuri de substane chimice endogene sunt produse de
leziuni tisulare i inflamaie. Aceste produse au efecte excitatorii asupra nociceptorilor. Cu
toate acestea,nu s-a descoperit nc dac nociceptorii rspund direct la stimulul nociceptiv sau

indirect prin intermediul unuia sau mai multor intermediari chimici eliberai de esutul
traumatizat.
Pragurile durerii i diferenele notabile
Expunerea pielii la cldur controlat (produs prin nclzirea elementului sau cu laser)
face posibil msurarea pragului de durere.
Cnd temperatura pielii atinge 45 1 C, subiecii raporteaza durere. Receptorii termici
nenocivi (45 C <) sunt inervai prin tipuri de fibre nervoase diferite fa de cei care combat
durerea. O temperatur de aproximativ 45C afecteaz proteina esutului i provoac leziuni n
cazul tuturor subiecilor(Figura 6.7).

Pragul de durere a tuturor subiecilor este aproximativ acelai. Cu toate acestea,rspunsul la


durere este diferit n rndul persoanelor.Durerea este msurat prin gradul de intensitate a
durerii. Gradele diferite de intensitate ale durerii sunt definite ca fiind diferene notabile
(JND).
Exist 22 diferene notabile-JND pentru durerea provocat de cldur la nivelul pielii (Figura
6.8A). Aceast discriminare este posibil deoarece frecvena descrcrii din nociceptori crete
odat cu creterea temperaturii pielii (Figura 6.8B). Astfel, nociceptorii furnizeaz, de
asemenea informaii cu privire la intensitatea stimulului (intensitate de codificare),fa de
locul leziunii.

Fibrele de durere
Corpurile celulare ale neuronilor afereni primari ai durerii din organism,fa i cap se
afl n ganglionii rdcinii dorsale (DRG) i respectiv n ganglionii trigemenului. Unele dintre
aceste corpuri celulare conduc la formarea de axoni mielinizati (A fibre delta), i alii dau
natere axonilor nemielinizai (fibre C). Terminatiile nervoase libere provin att din fibrele
delta ct i din fibrele C nemielinizate,care sunt raspndite mpreun (Figura 6.9).

Fibrele delta (grupul de fibre III) au diametrul de 2-5 mm,sunt mielinizate, au o viteza de
conducere rapid (5-40 metri / sec),i transporta informaii, n principal de la nociceptorii
nociceptivi-mecanici sau mecanotermici-specifici. Domeniile lor receptive sunt mici. Prin
urmare, acestea ofer localizarea precis a durerii.
Fibrele C (fibre grup IV) au 0,4-1,2 mm n diametru,sunt nemielinizate, au o viteza de
conducere lent (0,5-2,0 m / sec), i sunt activate printr-o varietate de nalt intensitate
mecanic, chimic i stimulare termic i transport informaii de la nociceptorii polimodali.
Fibrele C cuprind circa 70% din totalul fibrelor care transport intrri nociceptive. Dou clase
de fibre C au fost identificate. Domeniul receptiv a acestor neuroni este mare i, prin
urmare,este mai puin precis n localizarea durerii.
La intrarea n mduva spinrii, fibrele de durere se bifurc,urca i coboar la mai multe
segmente, care fac parte din tractului de Lissauer nainte de sinapsele neuronilor pe straturile
Rexed I la al II-lea. In general, nociceptorii ce rspund la stimulii nociceptivi transmit
informaiile ctre SNC prin intermediul fibrei delta A, care face conexiuni sinaptice cu
neuronii din stratul Rexed I (nucleu posterior marginal).
Nociceptorii care rspund la stimulii chimici sau termici (de exemplu, nociceptorii
polimodali) transport activitatea n principal, prin intermediul fibrelor C nemielinizate.
O clas de fibre C se termin n stratul Rexed I,iar a doua clasa se termin n stratul Rexed
II(substantia gelatinosa). Aceste fibre elibereaz substan P, glutamat,peptid legat de gena
calcitonina aspartat (CGRP),polipeptid vasoactiv intestinal (VIP),i oxid de azot.
Senzaii de durere dubl
Dou senzaii de durere secveniale la intervale scurte de timp reprezint rezultatul stimulrii
dureroase bruste. Prima dintre ele apare imediat dup producerea leziunii. Aceasta este urmat
cteva secunde mai trziu,de o senzaie de durere suplimentar.
Aceste dou senzatii distincte sunt separate de cateva secunde pentru c senzaia informa iei
transmis rapid se realizeaz prin fibrele delta A i este urmat cteva secunde mai trziu, de
informaii dureroase transmise lent prin intermediul fibrelor C. Acest fenomen este cunoscut
sub numele de "senzatie de durere dubl" (Figura 6.9).
Dou proceduri experimentale au fost utilizate pentru a verifica prin care fibre sunt transmise
informaiile.
1. Presiune extern aplicat, cum ar fi compresia pielii asupra unui nerv,astfel primele sunt
blocate fibrele mielinizate delta A, n timp ce fibrele C continu s conduca potentialele de
actiune si permit conducerea lent a durerii pentru a fi transmis.

2. O doza mica de anestezie local aplicat nervilor periferici blocheaz fibrele C


nemielinizate nainte celor mielinizate delta A. n conformitate cu aceast condiie,
conducerea lenta a informaiei dureroase este blocat, i numai transmiterea rapid a
informaiilor dureroase de catre fibrele delta A este transmis la SNC. Acest experiment ofer
dovezi suplimentare c dou tipuri diferite de fibre nervoase transmit informaii nociceptive.
Neuronii nociceptivi in maduva spinarii (Nocineuronii)
Terminaiile sinaptice ale axonilor din ganglionul rdcinii dorsale, care transporta
informatii nociceptive ajunge la straturile Rexed I i II(Figura 6.10), elibereaz ageni
neurochimici cum ar fi substana P (SP), glutamat, aspartat,peptida vasoactiv intestinal
(VIP),colecistochinina (CCK), somatostatina, peptida legat de gena calcitonin (CGRP),
galanina, i ali ageni.Aceti ageni activeaz nocineuronii. S-a artat c atunci cnd SP i
CGRP sunt aplicate local n cornul dorsal din mduva spinrii, glutamatul este
eliberat.Eliberarea de glutamat produce excitaia nocineuronilor. n plus, receptorii SP
(receptorii neurokininei) i receptorii NMDA (glutamat) interacioneaz, rezultnd c
receptorii NMDA vor deveni mai sensibile la glutamat, ceea ce duce la sensibilizare central.
Funciile acestor peptide sunt in mare parte necunoscute, dar ele mediaz probabil aciuni
sinaptice modulatoare lente n neuronii cornului dorsal. Neuropeptidele sunt ntotdeauna
colocalizate cu ali neurotransmitori "clasici".
Exist patru tipuri generale de nocineuroni n mduva spinrii (Figura 6.10):
1.Mecanoreceptori de prag nalt sau neuroni specifici nociceptivi. Aceti neuroni sunt excitai
doar de stimuli cutanai nociceptivi i/sau viscerali.Fibrele nociceptive aferente elibereaz
glutamat si diferite neuropeptide pentru a activa neuronii cornului dorsal.
2.Neuronii nociceptori chimici sunt excitai de stimulii nociceptivi chimici sau termici de la
nivelul pielii sau din organele viscerale.
3. Neuronii nociceptori termici sunt activai de stimuli nociceptivi chimici sau termici de la
nivelul pielii sau din organele viscerale.
4.Neuronii nociceptivi polimodali. Aceti neuroni sunt activai de ambii stimuli nociceptivi i
nenociceptivi cutanati i / sau viscerale (neuroni nociceptivi polimodali). Aceti neuroni sunt
activai printr-o varietate de stimuli nociceptivi (mecanici, termici, chimici, etc.) i rspund
treptat la intensitate crescnd a stimulilor.

Lamina Rexed I conine o proporie mai mare de neuroni specifici nociceptivi, n timp
ce lamina Rexed II conine predominant un lan dinamic larg de neuroni multi receptivi.
Neuronii-nociceptivi specifici alerteaz subiectul atunci cnd un stimul este nociceptiv, iar
neuronii multi receptivi ofer subiectului informaii despre parametrii stimulilor nociceptivi.

n general, fibrele C elibereaz neuropeptide, cum ar fi substana P, n timp ce fibrele delta A


elibereaz glutamat.
Clasificarea durerii
Durerea a fost clasificat n trei tipuri majore:
1.Durerea neptoare. Durere cauzat de un ac,la intepatura de ac, taiat piele, etc. - determin
o senzaie de durere ascuit,neptoare efectuat rapid de fibrele delta A. Durerea este
localizat exact i la scurt durat.Durerea nteptoare este,de asemenea, numit de durere
rapid,durere primar sau durere senzorial.Durerea la nepturi este prezent la toate
persoanele i este o component util i necesar a repertoriului nostru senzorial.Fr acest tip
de senzatie protectiv de durere, viaa cotidian ar fi dificil.Durerea nteptoare apare n
principal din piele, i este transmis n principal de fibrele delta A care permit aceast
discriminare (de exemplu, permite subiectului s localizeze durerea).
2.Durerea dat de arsur sau durerea iritant. Dureri cauzate de inflamaie, piele ars, etc.,se
transmite prin fibrele C (fibre nervoase de durere conduse lent). Acest tip de durere este mai
difuz, mai lent la debut, i mai lung ca durat. Este o durere enervant i o durere
intolerabil, care nu este localizat clar. Ca i la durerea neptoare,durerea arztoare apare n
principal din piele. Se transmite prin tractul paleospinotalamic. (Vechiul sistem de transport
primitiv pentru durere difuz care nu permite localizarea exact.)
3.Durerea inflamatorie. Aceasta durere apare n principal la nivelul viscerelor i structurilor
profunde somatice. Durerea inflamatoare nu este clar localizat i este o durere enervant i
intolerabil. Durere inflamatorie este transmis de ctre fibrele C din structurile profunde ale
maduvei spinarii.