Sunteți pe pagina 1din 116

Generalitati cu privire la

fracturile membrelor

Mecanismele producerii fracturilor


Traumatisme directe
Fracturi transversale, cominutive
Contuzii, leziuni ale partilor moi

Traumatisme indirecte
Torsiuni
Fracturi spiroide

Fracturi Transversale

Deplasare
Angulatie
Rotatie
Translatie
Incalecare

Fracturi Transversale

Obiectivele consultului in camera de garda

Semne de soc

Puls, sensibilitate distala, caldura locala

Mobilitatea degetelor

Evaluarea importantei deplasarii

Starea tegumentului: contuzii, echimoze sau deschidere


(determinarea tipului de leziune)

Fracturi Transversale

Fractura metafizara joasa a ambelor


oase ale gambei cu mare deplasare

Fractura in aripa de fluture

Fractura spiroida prin torsiune

Traiectorie de fractura elongare deplasare in rotatie

Fractura spiroida prin torsiune

Deplasarea fragmentelor este unoeri importanta.


Fragmentele pun in pericol integritatea tegumentelor sau a
elementelor vasculo-nervoase

Fractura izolata de tibie

Deplasarea este rareori importanta


Reducerea fracturii este dificil de
obtinut datorita peroneului intact
Exista tendinta unei recidive a
deplasarii in varus

Fracturi cominutive

- Soc direct
- Leziuni cutanate
- Leziuni ale partilor moi
-Muschi
- Vase
- Nervi

Fractura etajata (segmentala)

Exista un fragment diafizar separat

Fractura etajata (segmentala)

Fracturi metafizo-epifizare

Fracturi metafizo-epifizare

Deplasarea fracturilor

Fracturi angrenate

Deplasarea fracturilor

Translatie

Incalecare

Rotatie

Exemplul unei fracturi de femur: deplasarile sunt cauzate de


actiunea musculaturii si a fortei gravitationale

Ce este o fractura angrenata si care sunt consecintele terapeutice


Unde se intalnesc cel mai frecvent aceste fracturi (3 exemple)

Definitie : fractura cu tasarea segmentelor spongioase si impactul fragmentelor


Consecinte : focar stabilizat de fractura
Tratament :
- Tratament ortopedic posibil, fara reducere si inclinare mica
- Reducerea deplasarii prezinta riscul provocarii instabilitatii

Exemples : Fr. Pouteau-Colles, col femoral, col humeral

Complicatiile posibile ale fracturilor articulare

Limitarea

miscarilor articulare

Artroza
Algodistrofie
Artrita in caz de infectie
Pseudartroza (rar)

Fracturile articulare

Fracturi de oboseala

Fractura de oboseala tipica a 3 metatarsiene (cu calus


vizibil)

Fracturile de oboseala

Fractura de uzura a tibiei

Tratamentul ortopedic al
fracturilor
Gipsul
Atele simple
Gips circular
Gips cu reducere a fracturii
Gipsuri particulare

Confectionarea unei atele pentru antebrat

Confectionarea unui gips circular pentru antebrat

Fracturi fara deplasare

Confectionarea unui jgheab gipsat

Confectionarea unui aparat gipsat circular

Jgheab gipsat posterior

Gipsul circular trebuie sa fie bine captusit si despicat pentru a se evita


compresiunea

Tratamentul ortopedic al fracturilor deplasate


Tractiune la pat pe atela Braun
tractiune prin potcoava fixata pe
capetele brosei calcaneene
Tratament de asteptare
(contraindicatii chirurgicale
temporare)
Rareori tratament definitiv

Tractiune verticala (la zenit) pentru


fractura diafizara de femur

Tractiune percutanata (utilizata la copilul mic)

Modalitati de tractiune

Brosa (tuberozitate) tibiala

Brosa supracondiliana femorala

1/7 din greutatea


corporala

Tractiune cu banda adeziva


(percutanat)

Cizma gipsata simpla transformata in gheata de mers


cand calusul osos este constituit

Cizma de mers

Cizma de mers cu articularea gleznei

Fracturile cu deplasare
Reducerea manuala a fracturii inaintea aplicarii
gipsului

Gips circular despicat pozitie normala

Atela palmara in
pozitie functionala

sau in flexie

Reducerea fracturilor de gamba cu


ajutorul cadrului TRILLAT

Brosa in calcaneu sau etrier de tractiune


Genunchi flexat la 45
Verificarea alinierii fragmentelor obtinuta prin radioscopie frontala
si posterioara (aparat C-arm)
Confectionarea unui gips circular in flexie
Ablatia brosei/etrierului de tractiune

Verificarea alinierii fragmentelor obtinuta prin radioscopie


frontala si posterioara
Confectionarea unui gips circular in flexie
Ablatia brosei/etrierului de tractiune

Primul gips este inlocuit la interval de 45 de zile cu un altul in


pozitia de flexie 10 - 15

Complicatiile posibile la nivelul unui gips circular

Sindromul de compartiment
Flebita
Embolie grasoasa
Escare cutanate
Deplasare secundara

Precautii supravegherea gipsului

Ridicarea membrului

Gipsul nu trebuie sa fie prea strans

Principii generale :
- Captusirea cu vata a interiorului
- Despicarea sistematica a gipslui circular pentru a permite
expansiunea si largirea in caz de nevoie

Prevenirea sindromului Volkman


Retractia ischemica a degetelor
manifestata prin :

Dureri la nivelul antebratului


Senzatie de furnicare a degetelor
Edem

Deformare prezenta

Flexia pumnului
Hiperextensia MF
Flexia IF

Prevenirea sindromului Volkman

Deformare prezenta
Flexia pumnului
Hiperextensia MF
Flexia IF

Flictene sub aparatul gipsat


Un gips care devine moale impune verificarea
tegumentului (flictene, plagi)

Semnele clinice ale unei tromboze venoase


profunde care pot impune inlaturarea gipsului
din primele 15 zile la o fractura fara deplasare a
fragmentelor

Durere la apasare
Febra, puls rapid
Durere la dorsiflexia gleznei
Imagistica : ecografie doppler sau flebografie
Adaptarea tratamentului anticoagulant la doze
curative

Simptomele sindromului de compartiment (loja) care


impun despicarea gipsului pentru control

Sensibilitate distala anormala


Puls distal absent
Tensiunea masei musculare
Mobilitate diminuata a degetelor
=>Determinarea presiunii intratisulare (in caz de dubiu)
Aponevrotomie de urgenta

Etapele constituirii calusului osos

Faza hematomului perifractural si a inflamatiei (ziua 20)

Constituirea calusului conjuctiv (ziua 20-30)

Osificarea calusului (ziua 30-60) calus osos dens


nestructurat

Remodelarea calusului ca urmare a adaptarii la tensiunile


mecanice constituirea sistemului trabecular

Consolidarea fracturilor

1- Hematom

2- Calus conjunctiv

Reactie
inflamatorie

Aport vascular

3- Osificarea calusului

Consolidarea osoasa:calusul

Calusul are tendinta sa se dezvolte chiar si


in cazul fracturilor cu deplasare mica

Exista posibilitatea deplasarii segmentelor


de fractura imobilizate in gips
Corectie prin gipsotomie

In cazul deplasarilor se
poate realiza o gipsotomie
pentru corectarea
deformarii prin manipulare
si fixarea printr-o pana
provizorie

Control radioscopic

Cand aliniamentul este


obtinut se fixeaza cu
ajutorul unei pene (dop)
acoperit cu pansament
gipsat

Se revine la control dupa 8


si 15 zile

7 factori care pot intarzia consolidarea

Varsta
Localizarea fracturii fata de diafiza
Deschiderea cutanata
Evacuarea hematomului peri-fractural
Imobilizare insuficienta a focarului
Interpozitie (musculara, aponevroza, os)
Infectie

Complicatiile precoce

Deschiderea cutanata
Leziuni vasculare
Leziuni nervoase
Embolie grasoasa
Infectie
Algodistrofie

Deschiderea cutanata
dinnautru in afara
din afara inauntru
3 stadii

Risc septic crescut

Fracturi deschise

Stadiul 1
Plagi simple fara
decolare

Stadiul 2
Dupa excizia marginilor
sutura fara tensiune
ramane posibila

Stade 3
Pierdere de substanta
(plaga nesuturabila)

Tratamentul fracturilor cominutive de gamba in


treimea medie

Toaleta plagii (excizia tesuturilor necrozate)


+ spalare solutii antiseptice, bactericide
Inchiderea cutanata fara tensiune
Osteosinteza prin fixator extern
Seroterapie ATT si vaccinare
Tratament antibiotic

Strivirea membrului

Riscul sindromului de strivire


crush injury

Chirurgia plastica de acoperire


Lambou vascularizat (pediculat sau liber)

Acoperirea cu grefa de piele dupa obtinerea granularii prin


pansamente grase

Dispozitiv de apropiere a marginilor cutanate dupa incizie de


degajare ou dune incision de dcharge

Dispozitiv pentru apropierea marginilor cutanate ale unei plagi


sau ale unei incizii de degajare

Avantajele folosirii fixatorului extern in urgenta in facturile


deschise

Immobilizare solida si stabila a fracturii


Inexistenta materialelor straine in plaga susceptibile de a se
infecta
Fragmentele nu sunt deperiostate
Mobilizarea articulatiei ramane posibila
Confortul executarii pansamentelor partilor moi
Poate fi pastrat pana la obtinerea consolidarii cand sprijinul
devine posibil

Complicatii vasculare
Examinarea pulsului
Doppler sau arteriografie :
Sectiune, compresiune, lezarea
intimei

Artere distale

Trunchiuri mari arteriale

Simptomele emboliei grasoase

Colaps cardiovascular
Stare confuziva
Petesii pe corp
Semne pe fundul de ochi

Infectia cu germeni anaerobi

Gangrena gazoasa

Necroza cutanata

Necroza cutanata provoaca denudarea osului

Expunerea fragmentelor fracturate prin


necroza cutanata

Infectie secundara

Algoneurodistrofie post-traumatica

Survine dupa tratament


chirurgical

Sau ortopedic

osteoporoza

Algoneurodistrofie

Deplasari secundare

Trebuie depistate sistematic


prin radiografii de control

Pot fi corectate prin


gipsotomie

Sau schimbarea gipsului

Sau osteosinteza

Dificultati de consolidare
Intarzieri de consolidare
Pseudartroze
Consolidari vicioase

Sechele : Consolidare vicioasa

Sechele : Consolidare vicioasa

Sechele : Consolidare vicioasa

Calus vicios in varus al 1/3 distala de tibie

Sechele : Consolidare vicioasa

Inegalitatea membrelor

Sechele : Consolidare vicioasa

Calus vicios in valgus si in


recurvatum

Sechele : Consolidare vicioasa


Calus vicios in rotatie
externa a segmentului
distal

Sechele : Consolidare vicioasa


Calus vicios in varus a
unei fracturi a
extremitatii superioare
de tibie

Sechele : Consolidare vicioasa

Calus vicios
Translatie
Incalecare
Valgus

Consolidare vicioasa

Corectia calusului vicios diafizar de gamba


Optiuni posibile:

steotomie a calusului placa

osteotomie calus cui CM

osteotomie metafizara

Calusuri vicioase articulare cu risc de artroza


rapid evolutiva

Artroza dupa calus vicios al condilului intern

Corectie realizata la nivelul calusului

Corectie paleativa prin osteotomie de ridicare a platoului

Consolidare vicioasa a tibiei

Valgus
Recurvatum
Rotatie

Scanner

Consolidarea vicioasa a femurului

Valgus
Incalecare
Rotatie

Exemplu de corectie al unui calus vicios complex de femur:


2 osteotomii + osteosinteza cu tija CM zavorata

Semnele clinice si radiologice ale unei pseudartroze de gamba

Durere la sprijin
Caldura locala + congestie
Mobilitatea focarului determinata manual
(pseudartoza stransa sau laxa)
Aspect hipertrofic in picior de elefant
Lizereu >/< larg
Proliferare osoasa externa
Proliferare intra-medulara (retractie)

Pseudartroza hipertrofica

Pseudartroza atrofica

Pseudartroza congenitala

Pseudartroza hipertrofica de peroneu,


tibia este tratata cu tija CM
Pseudartroza tibiei dupa
osteosinteza cu placa insurubata

Tratamentul pseudartrozelor

Grefa osoasa prelevata


extemporaneu din
creasta iliaca

Osteosinteza + grefa osoasa

Tratamentul pseudartrozelor
Decorticare osteo-musculara Judet

Principiul :
Detasare cu dalta a unor fragmente mici si
numeroase care raman atasate la muschi
jucand rolul de grefe osoase.
Formarea rapida de calus
De obicei + osteosinteza

Exemplu de decorticare fara


osteosinteza

Decorticare simpla

decorticare + tija CM

tija CM + grefa insurubata

Grefe osoase

Autogrefon iliac

Alogrefa liofilizata

In caz de pierdere de substanta osoasa poate fi utilizat in


calitate de grefa peroneul homolateral sau controlateral
vascularizat

Tratamentul ortopedic si
supravegherea unor fracturi
particulare

Fracturi supracondiliene ale cotului

Deschidere cutanata Leziune : vasculara

median

cubital

Inainte de toate trebuie diagnosticate toate complicatiile


posibile

Tratamentul fracturilor supra-condiliene


Fractura fara deplasare la copil

Procedeul Blount sau gipsul simplu la 90

Tratamentul ortopedic al fracturilor supra-condiliene


deplasate

Reducerea se face in FLEXIE

Imobilizarea gipsata nu se face


niciodata in flexie: risc sindr.Volkman

Reducere + brosa percutanate abord chirurgical

Judet

+ 6 saptamani

Fracturile de cot ale adultului: rareori tratate


ortopedic

Placa in Y pe doi pilieri


Lecestre

Placa premulata

Tratamentul ortopedic al fracturilor de humerus


Procedee posibile:

Gips in rotatie neutra in fracturile fara deplasare

Tratamentul ortopedic al fracturilor de humerus

Fracturi cu deplasare: reducere posibile prin gips de atarnare

Reducerea se obtine prin greutatea gipsului.


Reglarea inaltimii portiunii brahiale este estentiala
Noaptea trebuie adaugata o tractiune blanda la planul patului

Fracturi deplasate: in majoritate sunt tratate chirurgical

Tija centromedulara (CM)

Tije elastice in arc secanta


(Procedeu Firica)

Fractura Pouteau - Colles : reducere


manuala sub anestezie generala

Inainte
Inainte

Dupa

Dupa

Fracture P.-C. : reducere lenta sub AG

degetul japonez

Fr. P.-C. :Imobilizare dupa reducere

Flexie + inclinare cubitala


Radiografie de control
Durata 6 saptamani

Principalele complicatii ale fracturii P.-C. : consolidarea


vicioasa

Mana stramba radiala

Pentru a evita deplasarile, fracturile se fixeaza


cu brose introduse percutanat, dupa obtinerea
reducerii prin tractiune manuala

+ Gips

Sau tehnica Kapandji

Tehnica Kapandji

+ imobilizare gipsata

Aparate gipsate pentru rahis

Tratamentul fracturilor lombare prin tasari


> 20
Procedeul BHLER

Reducere in lordoza pe masa sau cadru special urmata de confectionarea unui


corset gipsat

Confectionarea corsetului gipsat se face cu 3


puncte de sprijin : sternal, pubian si lombar

Alte procedee ortopedice

Minerva

Tractiune

Halo