Coperta David Horea Sandor Descrierea CIP a Bibliotecii Nationale a Romani Daniel Marcelli ‘Tratat de psthopatologia copilulul / Daniel Marcelli; trad.: Sorina Patrascu, Camelia Petcu, Daniela Popa. - Bucuresti: Editura Fundaiei Generafia, 2003 640 p; 19 cm - (Spatiul Psy, 1) ISBN 973-86377-0-8 616.89(035) Daniel Marelli ‘TRATAT DE PSIHOPATOLOGIA COPILULUI copyright © Masson, Paris, 1982, 1999 © Editura Fundajici Generatia pentru versiunea romaneasci, 2003 Carte publicata ca sprijinul fundatiei ‘Aktion Kleiner Prinz Spatiul Psy Daniel MARCELLI Profesor de Psihiatia copilului gi adolescentului Medic sef in serviciul de pedopsibiatrie Spitalul La Milétie, Poitiers INH Tratat de psihopatologia copilului 108993 B.C.U. -IASI Traducere din limba francezi Sorina Patragcu Camelia Petcu Daniela Popa Gs EFGCART! APARUTE LA EDITURA MASSON De acelasi autor: Avotescence er rsvewonsmiotocie, de D, Marcetut, Colection ..Les dges de la vie", 1999, ed. a Sea revizuiti $i imbundtatité, 616 pagini. : CCLassficaTION MULTIANIALE DES TROUBLES PSYCHIATRIQUES CHEZ L'EMFANT ET L’ADOLESCENT, de Organizatia Mondiala a Sanitajii si D. Maxcetu:, 2001, 304 pagini Dérnession Et TENTATIVES DE SUICIDE A L'ADOLESCENCE, de’D. MARCELLI gi E. BeRTHAUT, Collection ,.Les ages de 1a vie", 2001, 272 pagini 7 Les erats DEPRESSIFS 4 L'aDOLESCENCE, de D. Mancetti, Collection ,.Les dger de la vie", 2000, ed, a 2-2, 216 pagini Mepicve ne U'apourscenr, de P. Aust gi D. Mancetts, Collection Pour le praticien, 1999, 328 pagini Ate publica Aootricence er sui. Dis ASECTS EMDEMULOGIQUES£F FSHORATOLCIES 0% FE: srecrves tenareorguts, ef Lanne, 3 Orta, © Pavan. Collection Médecine et Pyehotherapi, 1996, 216 pi TZascouse oe swanion, de D, Bany, Collection Médecine et Prychothirope, 1996, 182 pan Liesr tt Un mavciavAtse, de J, BEES, G, Bano, Collection Owertres pe, 2000, ed. a 2-a, 224 pagini 7 Lenranr esycnorique, de JP Favae. Collection Médecine et Psychothérapie, 1997, 184 pagini. Ur bevetorrewenr aricnter MrLAsCro oe Lentanr, de B. Gotse, Collection Médecine et Poychothvapie, 1998, cd. 4-4, 320 pag Pevovorsouane oe vance, de Q. Dean, B Gaancts, F.Azws Collection Les Ages de le 2001, 08.4 2-8, 392 pag ee evonorezoore DE LA PeRINATALiTE, d2 J. Dayan, G. ANoRo, M. Ducnar. Collection Les dger dea vie, 199, 576 pag. Pavenonto.ocie ov svanlson OU JtNe EwaNT, de . Maze, S. SYOUERD. Col leon Ler ges de a ie 1999, ed. 28 reat sop, 320 pag venortooote bu suit hots de G, Fenty, G. Le Gves, Collection Ledges dela vie, 2000 ta 5a, 320 agin Taovnies be arrenrons MFUSOVTE €€ NVPRACTTE CHEE EWAN, J. THOMAS, G. Witte. Conlection Madecne et Psychothérapte, 2001, el. 2-4, 272 pag decans carte ete tad oni limba land ei lind eliza de MASSON S.A, Milano gi fos publica fn 1999 Gaps a ee fanceri win limba sponte a ia oie spill cae va fi relizatl duph a 3a oie freer 1s limba portughes: prima edie portughers, eliza de Eitora Masson do Brasil Lida, tn colaborarcu Actes Medica publical in 1986 upd 2 edi aoe CUPRINS Prefata Cuvént inainte PRIMA PARTE BAZE TEORETICE $1 GENERALITATI Introducere 1, Principalele surse teoretice ale pedopsihiatriei clinic... Bazele neuro-anatomice si neurofiziologice ale comportamentelor 20, Teorii centrate pe comportament si/sau mediu: behaviorismul, etologia, teoriile sistemice 25; Psihologia copilului si stiinfele cognitive 32; ‘Teorii psihanalitice 38; Interactiunea 53; Modele experimentale 58. Bibliografie 2. Normalul si patologicul : an Normalul si patologicul: probleme generale 67; Problema normalului si a patologicului in psihopatologia copilului 69; Concluzie 78. Bibliografie : 3. Examinarea copilului Interviul clinic 82; Explor sisteme de clasificare 93. Bibliografie -omplementare 86; Scale de evaluare $i PARTEA A DOUA STUDIUL PSIHOPATOLOGIC AL CONDUITELOR 4. Psihopatologia conduitelor de adormire si de somn Generalitati 101; Studiu clinic 106, Bibliograjie 5. Psihopatologia conduitelor motorii se Tulburari de laterefizare 118; Disgrafia 118; Debilitatea motorie 120; 13 7 20 683 67 81 82 96 101 lis 166 . Psihopatologia conduitelor agresive Daniel Marcell Dispraxiile copitului 121; Instablitatea psihomotorie 122; Ticurile 124; ‘Trihotilomania-onicofagia 128. Bibliografie ... Psihopatologia limbajului Generalitati 131; Tulburari de dezvoltare a limbajului 135; Disfazile grave 138; Dislexia — disortografia 142; Patologii specifice 146, Bibliografie . Patologia sferei oro-alimentare General 152; Stain psbopstolgic 154. Bibliograjie Tulburari sfincteriene ..... Generalitati 163; Enurezisul 164; Encoprezisul 169; Constipatia psihogend s1 megacolonul functional 173. Bibliografie .. Psihopatologia functiilor cognitive Generalititi 176; Evaluarea functilor cognitive 178; Deficienta min- tala 188; Copiii supradotati 199, Bibliografie : Tulburdti de comportament 0. Minciuna 204; Furl 208; Fuge 211; Conduitele de adictie 213. Bibliografie a et Psihopatologia jocului Generalitati 217; Abordarea psihopatologicd a conduitelor de joc 222. Bibliografie : Conceptul de agresivitate 229; Clinica conduitelor heteroagresive 237; Clinica conduitelor autoagresive 240, Bibliografie Psihopatologia diferenfei dintre sexe si a conduitelor sexuale Mituri, diferenta dintre sexe gi sexualitate 246; Bazele fiziologice si fiziopatotogice ale diferentierii sexuale 247; Bazele psihologice si sociologice ale diferenjei dintre sexe 250; Sexualitatea copilului gi avatarurile sale 253 Bibliografie 128 131 150 152 162 163 V5 176 202 1 204 on 216 217 228 29 su 244 246 259 ‘Tratat de psihopatologia copilului PARTEA A TREIA MARILE CATEGORII NOSOGRAFICE 14. Defectologie sin seen Deficienta senzoriali 264; Encefalopatile infantile ca retard mintal 271; Infirmitatea motorie cerebrala 284. Bibliografie 15, Epilepsia copifului Definite, generalita, epidemiologie 288; Studiu clinic 290; Abordare psihopatologic& 296, Tratament 301. Bibliografie Cl 16. Autismul infantil si psihozele la copil Istorie 305; Definite 307; Autismul infantil 307; Alte psihoze infan- tile precoce 315; Evolutia psihozelor precoce 319; Psihozele celei de-a doua copilarii sau problema schizofreniei infantile 322; Ipoteze ctiologice: aspectul genetic 326; Ipoteze etiologice: aspecte neuro- psihologice 328; Abordarea psihopatologic& si ipoteze cu predominant psihogeneticé 331; Tratament 339. Bibliografie. seal 17. Stati anxioase, simptome si organizari cu aspect neVrOtiC rm ‘Anxietate si angoasé 349; Transformarea angoasei: manifestirile numite nevrfice I copit 3585 Newz I cop 371 Bibliografie : 18. Episod depesiv gi sboala depresiva® la cop rr ‘Depresia in teoria dezvoltarii copilului 381; Studiu clinic 38: Frecvente si evolutie 392; Context etiopatologic si abordare psihopatologici 394; Tulburarea maniaco-depresiva si/sau bipolara la copil si cercetérile crganice 398; Abordare terapeuticd 400. Bibliografie cial ela! 19, Tulburéri psihosomatice .. Bolile sferei digestive 410; Astmul copilului 414; Spasmul hohotului de plans 417; Patologia sferei cutanate 419; Afectiuni diverse 420; Psihosomatica la copilul mare: relafia de ingrijire 422. Bibliografie 20. La frontierele nosografici Prepsihozele copilul:i 424; Organizirile dizarmonice 428; Patologia caracterialé 429; Tulburarile deficitare de atenfie/hiperactivitate 430. Bibliografie 263 soe 285 288 304 305 344 348 378 381 403 407 423 424 4368 Daniel Marcel Tratat de psihopatologia copilulu PARTEA A PATRA 28, Corerea de asistent’ si consultatileterapeutice 378 COPILUE IN MEDIUL SAU Sensul simptomului $79; Nivelul raspunsului 582, Consuitatia erapeuticd 584 21. Stress si traumatism. Factori de rise gi tulburari reactive sau de oa adaptare. 441 Bibliografie T Stress gi traumatism 441; Evenimente de viata si factori de rise 446: 29. Alegerile terapeutice 586 Patologia reactional& si tulburarea de adaptare 450. Terapile simptomatice 386; Terapiile psihodinamice 591; Psihoterapia Bibliografie 452 smamé-copil 597; Terapile familiale 99; Psihoterapiile de grup 605; else ilelsiies Daa Terpie nsitwonae 609; Peer de medicament 616 i Carena afectiva 453; Patologii afective si mintale ale parinjilor 463; ibliografte 7 Familii disociate, recompuse, monoparentale 467. Index 622 Bibliograie total ta : ana 23. Copilul si scoala 47 Generalititi 477; Clinica dificultajilor scolare 483, Amen scolarititii 492. Bibliografie 500 24, Copilul migrant 503 Date demografice 503; Biculturalism si bilingvism 504, Patologia copilului migrant 506. Bibliografie 509 25. Copitul $i lumea medicala. sio Copilul bolnay 511; Prematuritatea $20; Copii nascuti prin procreare rmedicalé asistat 526 Bibliografe stead alallada 537 26. Copilal de proteat. Protectia copilului: structuri medico-sociale..... $29 Copitul maltratat $30; Abandonul ~ adoptia $49; Protectia copilului si structurile medico-sociale 554 Bibliografie J 7 - 560 PARTEA A CINCEA ‘TERAPEUTICA Introducere : aaa S65 21. Sectorul de pedopsiniatrie 1567 Principii generale 567; Misiunile psihiatriei infanto-juvenile 568; Structurile gestionate de sector 569; Pedopsihiatria de legituré 573. Bibliografie 7 : 315PREFATA Accasta nous editie apare sub semndtura unuia singur dintre cei doi autori care au semnat primele tre editi. Cu toate acestea, este vorba despre aceeagi lucrare. Trebuie sé oferim cititorului céteva explicafil La inceputul anului 1978, ca urmare a solicitarilor insistente din partea editurii Masson, Profesorul J. de Ajuriaguerra m-a solicitat pentru redactarea unei versiuni ,abreviate a , Manualului de psihiatria copilului pe care el il scrisese. La vremea aceea eram asistent al sefului de clinica 1a spitalul Salpetriére, in Serviciul Profesorului DJ. Duche, lucrdnd in mod regulat cu Profesorul D. Widlocher. ‘rca de la prima noastrd inténire, Profesorul J. de Ajuriaguerra mi-a lésat toata libertatea in organizarea, structurarea si prezentarea acestui compendiu De fapt, cum la epoca respectiva el insugi luase 0 anumité distanta de clinica ropriu-zisd, flind interesat in special de cercetare, nici nu a dorit sd participe la redactarea aceste! luerari, ci a acceptat s6i md indrume si eventual si ma ajute. Asadar m-am asezat la lucru, concepénd organizarea generald in cinci mari parti si redactind diferitele capitole. In cursul intdlnirilor noasire regulate, ft citeam prof. J. de Ajuriaguerra capitolele pe care le scrisesem. Imi ficea uneori cdteva remarci punctuale, sugerdndu-mi sa insist asupra luerdri unui autor sa, invers, sd elimin un anumitcitat. Dar s-a ardiat intotdeauna muljumit de lanul de ansamblu si de conjinutul particular al capitolului examinat. Mica lasat marea libertate de a scrie acest compendiu asa cum mi l-am imaginat, ineurajéndu-md chiar, $i intr-un fel protejéndu-ma cu autoritatea sa. Foarte probabil cd, in calitate de ténér autor si seriind doar sub numele meu. reas fi .indrdznit™ s& abordez anumite capitole novatoare, cel putin la epoca respectiva: psihopatologia jocului, a diferenjei dintre sexe, a copiilor supradotari Cartea a fost foarte favorabil primita de edtre public, iar reeditarile s-au succedat rapid. J. de Ajuriaguerra mia lasat inijiativa $i responsabilitaea numeroaselor modificdri si actualizari ulterioare. Pentru a patra edifie, J. de Ajuriaguerra si cei care ji reprezentau drepturileau preferat si renunte la 0 cosemnditurd care, ce-i drept, nu mai reflecta realitatea. Tin sa ii adue un omagiu si sa it mulfumesc, cu atét mai mult cu cat aceasta prima carte m-a incurajat sa mai scriv gi altele, in special cea intitulata ..Adolescenta $i psihopatologie” impreunii cu A. Braconnier. CUVANT INAINTE Aceasti a 6-a editie cuprinde, ca si precedentele, multiple transforméri, modificari si adiugiri. Mai multe capitole au fost complet rescrise in lumina celor mai recente lucrari (autismul si psihoza la copil, stresul post-traumatic, tulburarile de deficit ale atenfei...). Am finut cont de noile contributii si in domeniul clinic (sindromul Angelman, sindromul Williams...) in psihopatologie (travaliul de vindecare) si in explorarea complementara (sonda genetic). Partea a cincea a fost in intregime restructurat& pentru a contura mai bine modalititile de abordare terapeutica, iar locul tratamentelor psihotrope a fost reevaluat. ‘Am vrut s propunem cititorului o deschidere cétre cémpul cercetarii prin intermediul ,modelelor experimentale care incep si apara si la care se face referire tot mai frecvent Privind tn urma, de la prima editie aparuta in decembrie 1981, aproape toate capitolele acestei lucrari au facut obiectul unor actualizari $1 modificari Psihopatologia copilului este © disciplina inc’ recenti, care evolueaza rapid: editiile succesive releva aceasta evolutie $i conduc spre o lucrare care, in 1998, este foarte diferiti de cea din 1981. Schimbarea titlului vine ca o mérturie a acestei evoiufii, insé cu grija de a pistra ceea ce a condus la succesul editiilor precedente, De fapt, aceasta lucrare se doreste inainte de toate a fi didacticd: asta Ia condus pe autor sf prezinte in cadrul unui plan clar diferitele axe in jurul cérora se organizeaz psihopatologia copilului. Desigur, orice plan este limitativ si cuprinde o parte de arbitrar. Dar aceastd limitare si acest arbitrar se justificd daca au Ia baza un demers coerent: noi dorim sé justificam aici acest plan. In capitolul intitulat .Normalul si patologicul la copil, am aritat modul in care abordarea acestei chestiuni necesité utilizarea unci cvadruple raportiri: in primul rand, raportarea 1a axa simptomaticd pe care, pentru a evita specificarea din capul locului a comportamentelor copilului intr-o terminologie medical, am preferat 84 0 nmim raportarea la axa conduitelor; in al doilea rind, raportarea Ia axa structurii mentale ~ daca infelegem prin structuré organizarca fantasmatic8 cea ‘mai pregnanté si mecanismele de adaptare (de aparare) care i se asociaz&; in al14 Danie! Marcelti treilea rnd, raportarea la axa diacronic®, absolut fundamentald la copil, este in permanenté schimbere; in fine, in al patrulea rind, raportarea la axa mediului avand in vedere dependenta sa evidenta Aceste patru axe de raportare, studiul conduitelor, structura mentald, aspectul diacronic si de mediu, trebsic s8 se clarifice intotdeauna reciproc, unele pe celelalte, altel existind riseui de a nu injelege esenja a ceea ce constituic psihopatologia copilulu. Daca asim de-o parte prima parte a acestei ucrari, consacrata generalitailor, si ultima parte, consacraté demersului terapeutic, cittorul va remarca faptul c& planul adoptat este tocmai revelatorul acestei evadruple perspective: o parte este consaerata studiului conduitelor,o alth parte studiului structurilor,o a treia parte mediului; in fine, fiecare capitol din interiorul acestor parti diverse este construit pe un mode! diacronic ce tine cont pe cat posibil de evolutia conduite, a structuri sau a ponderii mediului, in functie de nivelul de dezvoltare la care a ajuns copilul Adolescenta, inauguraté de procesul fiziologic pubertar, nu este abordats. Lucrarea de fala priveste deci copitul, inclusiv copilul foarte mic, si se opreste la inceputul adolescenfei, adic& la 12-13 ani. in scopul de a evita repetijile, exist serie de trimiteri la lucrarea ,Adolescen{a si psihopatologie, asa cum si in aceasta se regasesc trimiteri in directia copilului, vadind contiruitatea dezvoltarii ta fiinfa umana. De la prima edifie, clasificrile nosografice nationale (CFTMEA) si mai ales cele internationale (CIM 10 si DSM-III-R sau IV) au dobandit o important’ pe care nu 0 aveau Ta epoca respectiva (1981). Lucrarea de fafa fine cont de aceste clasificdri dar refuz8 cu vehementa sd reduc& abordarea psihopatologica a copilului la enunjarea unor criterii diagnostice (de includere sau excludere), aga cum sunt avansate de acestea. Cititorul va remarca cu usurin{a acest fapt. Desi aceste clasificdri ,criterizate au meritul imens de a fixa nisteeriterii de diagnostic si au devenit instrumente indispensabile pentru cercetatori, in special pentru cei din domeniul epidemiologiei, ele nu confera insA clinicianului niste modele de aprehensiune, de discriminare, de reflectie si analiza pentru practica clinica. in schimb, tocmai aceasta este ambitia acestei lucrari gi speranja autorului de a fi reusit. PRIMA PARTE BAZE TEORETICE $I GENERALITATIINTRODUCERE Evaluarea caracterului patogen sau, dimpotriva, maturativ al unei anumite conduite observate la un copil, fie c& este singur sau mai ales in cadrul unei interactiuni cu anturajul su, necesita in mod evident o cunoastere aprofundati a deavoltirii asa zis normale”. Aceastd prima parte este deci consacraté dezvoltirii normale, fara insi a pretinde in nici un caz s& se substtuie lecturii luerdrilor de psihologie geneticd, de neurofiziologie sau de metapsihologie psihanaliticd. Cunoasterea dezvoltirii copilului, a diverselor stadii maturative traversate, a principalelor repere organizatoare ale psihismului este necesard inainte de a aborda domeniul conduitelor numite patologice Pedopsihiatria este o practicd clinict empiricd: originile sale sunt marcate de heterogenitatea primilor sii intemeietori, heterogenitate care se poate reduce, Inr-o manier& schematicd, Ia doud surse: 1) pe de-o parte, o ramuri ce isi are originea in vastul curent al educafici copilului: primele efortui legate de ceea ce urma si devind psihiatria copilului au vizat practic copii recunoscuti ca ,ineducabili" (copilul surd sau orb, apoi copilul debil); 2) pe de alt parte, rarmura cu originea in psihiatria si psihopatologia adultului primii psihiatri de copii au fost la inceput interesafi in principal si regiseasca 1a copil tablourile nosografice bine cunoscute in psihiatria adultului (vezi problema dementei precocissime). fn consecinS, psibiatria copilului, in mai mare misurd decat psihiatria adultului, sa constituit empiric, pornind de la o practica si nu de la 0 elaborare teoretics. In mod secundar, o reflectie asupra acestei practici, o Incercare de ingelegere a demersului clinic i-au condus pe pedopsihiatri si utiizeze surse teoretice foarte diverse. In aceasta parte introductiva vom prezenta succint principalele conceptualizariteoretice care stau la baza exercitarii pedopsibiatrie fird a pretinde o trecere in revista completi sau exhaustiva. De fapt, incepind din anii $0 se constata o extindere si 0 multiplicare considerabilé a referinfelor teoretice aplicate la pedopsihiatrie, fapt ce conduce uuneori la un mozaic conceptual in care neofitul nu isi gaseste calea decdt cu mare dificultate. Astfel, pe Kinga contributiile teoretice traditionale ale psihanalizei18 —_Baze teoretice si generality si psihologiei comportamentale, s-au aléturat, prinre altele,teorile epistemologiei genetice, teorile etologice, teorile sistemice si ale comuniciri, in fine, noile cunostinfe din domeniul neuro-anatomiei si mai ales din cel al neurofiziologici Nu este deloc usor si dai o viziune globala acestor cercetiri atat de diverse, fntrucat punctele lor de vedere sunt foarte diferite. Cum spunea J. Constant Freud, Piaget, Wallon si mulfi aljii nu au aceeasi viziune asupra copilului Nici nu vid aceleasi fapte si nici nu descriu aceleasi comportamente. Modul in care ist studiazd obiectul, atét ca metoda cét si ca raportare teoreticd, conferd acestui obiect o semnificasie difeita in flecare caz, iar uneori chiar opusd Nu este deci nici posibil si nici intotdeauna dezirabil sé propui o sinteza sau si trasezi un tablou cronologic al dezvoltirii care sa find cont de toate datele acumulate din perspective ait de diferite. in plus, maturizarea copilului este un proces permanent si continuu, Tofi autorii care s-au ocupat de studierea sa au decupat acest proces in faze, stadii, pozitii, puncte nodale, organizari, etape critice, crize ete., pentru a introduce un clasament si/sau 0 ierathizare in aceasta dezvoltare. Osterrieth, pornind de la analiza lucritilor realizate de numerosi autori, a relevat existenta a 61 de perioade eronologice intre 0 gi 24 de ani (adic in medie 0 nou perioads la fiecare 4-5 luni!) Altfel spus, iaté cat de complex este studiul dezvoltirii copilului imediat ce ne indepartam de nivelul simplei ‘observari macroscopice a comportamentului (varsta stafionarii in sezut, apoi in picioare, mersul, curdjenia etc.), si ce importanf& are contextul teoretic propriu autorulu. Dintre diferitele curente teoretice le vom izola pur si simplu pe acelea care ni sau pdrut esenfiale pentru pedopsibiatrie. Acest decupaj confine desigur 0 parte de arbitrar si de artifical, dar este inevitabil datorita necesitafii concizici acestei prime piryi. Am exclus de aici ansamblul maturizarii neurofiziologice Perinatale: maturizarea electrogenezei cerebrale (v. Studiile Dreyfus-Brisac & ‘col. asupra EEG la prematuri 51 nou-nascuti); maturizarea neurologic8 (doved de reflexele neurologice athaice: reflexul Moro, reflexul de agatare, reflexul punctelor cardinale, mersul automat); maturizarea biologicé (in special evolutia rapid a maturdrii hepatice). Ansamblul acestor procese maturative releva neotenia nou-nascutului uman: prin neotenie se infelege de fapt prematuritaea fiziologic& a puiului de om in comparatie cu majoritatea puilor din alte specii animale. ‘Nou-néscutul uman vine pe lume cu un echipament insuficient pentru a se adapta activ la mediul inconjurator, Acest rol este rezervat anturajului bebelugului in ccursul primilor ani de viafa. Este un aspect fundamental ce explicd in parte importanta socializarii fiinfei umane. Alituri de concept clasice de filogeneza (ce caracterizeaza evolutia speciilor) si de ontogenezd (ce caracterizeaza dezvoltarca individului pornind de la Patrimoniul siu genetic), conceptul mai recent de epigenezd circumscrie aceasta neotenie. Introducere 19 ‘Numim epigenezd orice organizare progresivi somatic& sau comportamentala a individului, care este 0 constructie ce depinde simultan de programul genetic si de materialele gi informatiile puse la dispozitia sa de c&tre mediu. Acest concept de epigenczi releva dificultatile ce apar cand se incearcd intr-o maniera prea caricaturala 0 separare a echipamentului genetic innascut de aportul dobandit din partea mediului. In cadrul unei specii particulare, locul epigenezei este cu att mai mare cu cat neotenia este mai importanté: acesta este in mod evident cazul bebelugului vuman, Filogenezd, ontogenezi, epigeneza —trei numere iustreazA sfidarea unei teorii care incearcd si articuleze aceste trei planuri: in specia umand stocul genelor de structur’ este de cca zece mii (10%), stocul neuronilor cerebrali este de zece miliarde (10"), iar numarul interconexiunilor sinaptice dintre acesti neuroni este de un milion de miliarde (10") (J.-P. Changeux). Diferenfele dintre aceste cantitiyi Fidied problema relafiilor dintre structura si functie, apoi dintre functie si functionare. Pornind de la un stoc limitat de gene de structuri, cum se construieste epigeneza neuronalé, pe de-o parte, epigeneza interactivé, pe de altd parte, gi ‘cum se poate gindi articularea dintre aceste doud planuri? Aceasti interogatie parcurge 0 mare parte a acestei lucrar1 PRINCIPALELE SURSE TEORETICE ALE PEDOPSIHIATRIEI CLINICE Jn cadrul acestui capitol vom face 0 prezentare foarte succinté a suporturilor teoretice la care pedopsihiatria face referire in practica sa. Aceste suporturi sunt de natura foarte heterogen, iar compatibilitatea lor nu este intotdeauna evident’, ‘Ne vor limita aici la aspectele cele mai generale ale acestor teorii tntrucét vom face, de-a lungul acestei Iucriri, un loc mai amplu tuturor suporturilor teoretice proprii ficcdrui domeniu patologic, fie ci este vorba despre fiziologie, neuropsihologie, de contributile psihanalitice sau epistemologice 4. — BAZELE NEURO-ANATOMICE $1 NEUROFIZIOLOGICE ALE COMPORTAMENTELOR — PROBLEMA MATURIZARII Evolutia rapid a structurilor si functiilor cerebrale in perioada perinatalé explicd variabilitatea diacronicé a semnelor neurologice si dificultatea de a izola grupe semiologice care ar putea raspunde unci viziuni sinerone. ‘Aceastd maturizare neurofiziologicd trebuie legata de maturizarea progresivé ‘a conduitelor umane dar printr-o corelafie a cdrei naturd trebuie precizati. Exist marele pericol de a considera practic functionarea ca fiind rodul sistemelor neurologic pur si simplu juxtapuse. In evolutia functiilor si conduitelor trebuie studiat ~ceea ce existd intr-o anumita perioadd a evolutiei si modificarile cronologice care se produc ulterior; ~ ceea ce existd, dispare, reapare si apoi dispare din nou in secvenfe mai mult sau mai putin lungi; Principalele surse teoretice ale pedopsiniatiei diinice 21 — ceea ce evolucazd in sensul unei progresii functionale succesive si se elaboreaza pind cénd dobandeste 0 anumita forma, mai mult sau mai putin definitiva, pornind de la care procesul se modifica prin rafinare sau prin modificéri seevenfiale ale funcfilor. in procesul de maturizare care se referd la dezvoltarea morfologic’ si fiziologic’ a omului pind la momentul in care ajunge la starea sa de maturitate, ‘rebuie ficuta distincfia intre anatomic, adicd morfologia propriu-zisa, functi, diel sistemele potentiale, i functionare, adicd activarea acestor sisteme. ‘Anatomia, functile si functionarea se situeaza la niveluri de organizare distinete; cle intrefin diferite raporturi cu echipamentul inndscut si contributile din partea mediului; intre ele se stabilese legituri de dependent, dar si un anumit grad de independen{a, astfel incét caracteristicile uneia nu sunt suficiente pentru a determina in totalitate caracteristicile celorlalt. Cualte cuvinte, dacé maturizarea anatomic& are propriile sale legi de evolutie, sidacd ea este conditia necesara dezvoltari, ea nu constitu si condifia suficientl pentru a explica un comportament si evolutia sa in cursul cresterii bebelusului si apoi a copifului in alti ordine de idei, imaturitatea este adesea asimilaté unei lipse, unei simplificdri sau reduceri a proprietajilor si caracteristiilor maturtafii; imaturitatea nu ar fi decat o stare mai simplé a maturititii. Cercetarile cele mai recente din domeniul neurofiziologiei dezvoltirii arati ci imaturitatea nu trebuie definita doar in termenii unei lipse: ea comportd legi proprii de functionare care trebuie constant studiate dintr-o perspectiva diacronicd. Astfel, J. Scherrer individual zeazi patru proprietiti ce ar fi caracteristice imaturtafii functionale a sistemului nervos: = numarul sedzut de neuroni activati si activabili, care sunt intotdeauna mai putin numerosi decét la adult; = lentoarea transmiterii semnalelor, = debitul scazut al impulsurilor neuronale, in raport cu o transmitere sinaptic8 anevoioasi; = sensiblitatea deosebité a neuronilor fap de mediu in anumite faze ale dezvoltirii, sensiblitate pe care autorul o denumeste ,plasticitate clectivi™ Aceste caracteristici ar explica de ce sistemul nervos imatur prezinté 0 redundanfa si o fiabilitate scazute, fapt ce conduce atat la plasticitatea, ct si la vulnerabilitatea sa ‘Aceasti imaturitate neurofiziologici permite de asemenca si ,programarea epigenetic& a sistermului nervos central (A. Bourguignon) dupa cum cu usuringé demonstreazé, cu ttiu de exemplu, teoria stabilizari selective a sinapselor (teo SSS claborati de J.-P. Changeux). Aceasta teorie are la baz constatarea experimental la animal cé numarul sinapselor evolueaz4 in sensul unei reduceri22 Baze teoretice $i generaiitsti de la nastere cdtre varsta adultd. Pentru J.-P. Changeux, o sinapsi este fie tranzitoriu labild, fie definitiv stabilizatd, fie degeneratd. {n cursul stabiliziri, fiecare sinapsa intra in competitie cu altele asemanitoare in vederea realizarii uunei anumite functi, Prin analogie cu selectia naturalA, teoria SSS postuleaza c& numai sinapsele cele mai active, cele mai stimulate, cele mai performante se stabilizeazd, in vreme ce celelalte degenereaza. Constatérile experimentale ale fn limba englez4 intext (n. 1), Principalele surse teoretice ale pedopsihiatr dinice 51 dorintei, reprezentind o interventie brutalé in spatiul copiluli, interventie de care acesta trebuie si se protejeze cretnd un fals self Invers, prezentarea prea tirzie a obiectului conduce bebelusul la suprimarea dorinfei sale pentru a nu se simi aihilat de nevoia si de furia sa. Bebelugul rised astfel si se supund in mod pasiv mediului siu Jn schimb, atunci cand mama este suficient de bund, copitul dezvolté. un sentiment de atotputemicie, de omnipotent: el ae iluzia activa de a erea lumea din jurul su. Aceastt ,,activitate mental a copilului transforma un medi suficient de bun intr-un mediu perfect”. Asta permite psihicului copilului s& se instituie in corp, conducind la unitatea psihic-soma, baz a unui self autentic. Totodati, in fafa micilor egecuri inevitable ale mame, copilul simte 0 deziluzie moderati. Ea este necesard, copilul adaptindu-se activ prin inlocuirea iluziei primitive cu o arie intermediar, aria creativitafi primare: Winnicott a numit-o ct nu este nici intem nici exter, el aparfine lumii realitatii ‘dar copilul il include la inceput in universul iluziei si omnipotengei sale; el este anterior insttuiri tes si reprezintd sdmul sau obiectul primei relati Acest obiect trancitoriu gi, in general, acest spatiu tranzitional constituie locul proiectciiluziei, al omnipotentei gi al vieti fantasmatice a copilului. Este prin sent spatiul de joc al copilului (v. cap. 1). {In fine, nofiunea de fals self este deosebit de dificil de infeles: este vorba despre un fel de ecran artificial intre adevaratul se/f ascuns, ce trebuie protejat, si mediu, atunci cand acest mediu este de proasta calitate, prea intruziv. Spre eosebire de adevaratul self, falsul selfnu este creat, nu di copilului sentimentul de a fi real. El poate fi la origine o construcfie defensiva impotriva spaimei de prabusire si reprezinta conceptul care face legatura intre dezvoltarea normala si domeniul patologicului. 4.6. — TENDINTE RECENTE Continuatorii Annei Freud Chiar dacé disputa dintre M. Klein si A. Freud s-a atenuat mult, impulsul dat de aceste dova conducatoare de Scoala persisté prin lucrarile continuatorilor lor. hn sadral Hampstead Clini, Joffe, Sandler gi Bolland doc mai depateoperete Pomind de la o ilustrare clinicé (Psihanaliza unui copil de doi ani, PUF, Paris, 1973), Bolland si Sandler au incercat sa stabileasca un index analitic, care & permiti mai buna reperare gi codificare a investigirii psihanalitice a unui52 Baze teoretice si generalitati copil. Joffe J. si A. M. Sandler sunt preocupati sa distinga in dezvoltarea precoce a copilului, pe de-o parte, complexele psihopatologice structurante (pozitia depresiva, evolutia relatiei de obiect), iar pe de alté parte, primele experiente afective de baz8, luind in considerare atat contributiile mediului cdt si structurarea precoce a aparatului psihic. Pentru J. si A. M. Sandler, stabilirea de relaii reprezinté o cdutare a relafici primare cu un obiect bun care nu este altceva decdt incercarea de a mentine relajii apropiate, placute $i fericite cu propria stare ‘afectivas «bund de bazé, cu o constelatie caracterizata de plaicere, de bundstare si de sentimente de securitate". in acelasi timp, copilul incearca si facd si ndispara", in opinia autorilor, celilalt obiect afectiv primar, cel de care se leagi heplicerea si durerea. Aceste doua stiri afective de baz organizeazt si dirijeaz stabilirea diverselor relajii de obiect si, in consecinf, structurarea psihismului copilului i apoi a adultului. In viziunea acestor autor, este importanté distingerea intre expresia clinicd a unei conduite gi starea afectiva de baz cu care aceasti conduita se articuleaz&: astfel, la copil, este de dort si fie separate depresia, individuarea si suferinja care fac trimitere la serii semnificative diferte (v, cap. 18, 1). Continuatorul Melaniei Klein: W. Bion W. Bion este un psihanalist englez care a aprofundat primele stadii de organizare a gandirii prelungind astfel teorie kleiniene. Totodatd, ipotezele lui Bion au la bazi travaliul siu analitic eu pacienfi adulfi profund regresafi si nu observarea direct& a copilului. Bion a ajuns si elaboreze 0 teorie a aparatulu’ de gindire a gindurilor care, la origine, are drept scop descétcarea psihismulsi de excesul de stimuli care il copleseste. Pentru Bion gandurile primitive se referd la impresiile senzoriale sau la trlirile emofionale foarte primitive si de calitate rea: proto-gindurile nu sunt altceva decat obiecte rele de care bebelusul tuebuie si se elibereze. Gindirea isi are originea in stabilirea unei corespondente fntre 0 preconceptie (spre exemplu preconcepfia sinului real) si o frusta Toleranja la frustrare constituie, pentru Bion, un factor fundamental in doterminarea capacitiii de a forma ginduri: atunci cand toleranta este suficient, bebelugul utilizeazé mecanisme care tind s4 modifice experienga si conduc la producerea de elemente a. In absenja toleranfei la frustrare, bebelugul nu are alta cale decét sé se sustraga experientei prin expulzarea elementelor B (lucruri in sine). ,.Elementele a sunt impresiile senzoriale si trdirile emofionale primi- tive (intr-un alt tip de formulare le-am putea numi afecte de baz: Sandler, Joffe) ele servesc la formarea gindurilor oniice, a gindiritinconstiente, a viselor $i amintirlor. ,Elementele Bin schimb, mu servese pentru a gandi; ele consttuie slucruri in sine™ si trebuie expulzate prin identificare proiectiva. In ceea ce priveste aparatul de géndire a géndurilor, acesta se organizeaza in jurul a dous Principalele surse teoretice ale pedopsihiatriei dinice 53 ‘concepte punind in relate, legat de primul, notiunile de continut-continator, legat de af doilea relatia dinamica dintre pozitia schizo-paranoida si pozitia depresivi (PSD). Mama functioneazd ca un continator pentru senzatiile bebelusului, iar capacitatea de reverie fi permite sa primeasca proiecfiile-nevoi ale copilului gi si Te dea un sens. in ceca ce priveste pozitia depresivs, aceasta permite reintegrarea in psihismul copiluluia elementelor disociate si fragmentate din faza precedent Bion prelungeste astfel in manierd interesantA formularile teoretice introduse de M. Klein, centrindu-se in special pe organizarea gindirii, domeniu putin explorat dincolo de abordarea proceselor primare si a proceselor secundare, cu. care rimane dificil avansarea unei comparaii 5. — INTERACTIUNEA. Vom regrupa in acest ultim paragraf studiile din ce in ce mai numeroase in care ,interacjiunea” dintre parteneri este Iuati in considerare in cadrul observafiei De data aceasta nu mai este vorha de descrierea fie a performanfelor sau patologiei unui bebelug sau a unui copil, fie a psihopatologiei unui adult (in general mama), cci de analizarea tipului de raport care fi uneste pe cei doi parteneri gi a modului in care acest raport structureaza viata psihicd a unuia si a celuilalt, Primele studii supra ,,interacjiunii* provin din doud domenii diferite: abordarea numita ,sistemici, al clei obiectiv initial era injelegerea si tatarea patologiei unui pacient in cadrul familiei sale (v. mai departe); poi — studiile asupra relatilor dintre mama si bebelusul séu, ‘Am rezumat deja succint principiileteorilorsistemice. Ne vom centra atenjia supra interactiunilor dintre bebelus si mama Iu. De mai mulfi ani toate studile si observaiie asupra bebelugului gi chiar a nou-nascutului arata cf acesta din urma nu mai poate fi considerat ca un orga nism pasiv, inert, un fel de ,pasté moale” lisata in voia ingrijrilor materne, ci dimpotriva, este un partener de sine stititor in relatie,capabil si orienteze si si influenfeze. Asta a condus la nofiunea c4 bebelusul este in mod certo fin vulnerabilé, dar si un partener dotat cu o competenfé evidentd. Aceste doud nofiuni in conjunctie, aceca de vulnerabilitate gi aceea de competenfi, ghideazd studile recente asupra interactiunilor dintre bebelus si mediul sdu (v. partea a 4-0 a acestei lucrir).54 Baze teoretice gi gent 5.1. — COMPETENTA Acest termen, apérut recent in studiile psihologice asupra bebelusului, desemneazi capacitatea activa a acestuia de a-si utiliza aptitudinile senzoriale gi ‘motorii pentru a actiona sau a incerca si actioneze asupra mediului siu: ,Bebelugul se naste cu mijloace excelente pentru a-si semnala nevoile si recunostinga fata de anturajul siu: de fapt, el poate chiar si aleaga ceca ce asteapti de la piringi sau si respinga ceea ce nu vrea prin mijloace atat de putemice ineat, in loc s& fie perceput ca 0 bucatd de lut ce trebuie modelat, eu il consider 0 fiinji cu 0 foarte mare forta (Brazelton). Bruner propune clasarea formelor pe care le prezint& primul tip de competenté in ,(1) forme reglatoare ale interacfiunilor cu alfi membri din aceeasi specie, pe de-o parte, si (2) forme implicate in stipanirea obiectelor, a mijloacelor si a secvenfelor de evenimente cu organizare spatial si temporalé, pe de alti parte Al doiles tip de competenta a facut obiectul multor studii in special gratie magnetoscoapelor si integistrrilor cinematografice a c&ror importanfé in acest domeniu este de neinlocuit. Aceste studi, inspirate cel mai adesea din metodologia uilizaté in etologie, dezvaluie multiplele ,competenje" ale nou-nascutului sau ale bebelusului. Putem cita cu titlul de exemplu (nu putem avea pretentia ca in acest simplu paragraf de introducere si prezentim complet un domeniu atét de vast 5i aflat i explorare continua): ~ vederea: capacitatea nou-nascutului de a urmiri cu privirea un obiect de culoare vie, de a fixa o forma structuratd (figura umani, cercuri concentrice...) un timp mai indelungat decat stimulii cu 0 culoare uniforma; ~ auzul: capacitatea nou-niscutului de a reactiona la sunete pure, dar mai ales preferinfa pe care o aratd fad de sunetele umane, in special vocea mamei, inhiband partial restul motricitatii sale; ~ mirosul: capacitatea de discriminare offactiva care permite distingerea ‘mirosului mamei, preferinta pentru mirosul laptelui comparativ cu apa induleita; ~ gustul: capacitat cu laptele ,maternizat™; dea discrimina si de a prefera laptele matem comparativ = motricitatea: capacitatea de a imita de foarte timpuriu anumite mimici (inci din a treia saptimand: scoate limba, deschide gura..), de a intinde mina cltre obiectul-finté gi de a schifa comportamente de prehensiune complexi ete. Existi insi diferente individuale extrem de importante de la un bebelus ta altul in privinja gradului lor de activitate motorie, de reactivitate Ia stimuli, de ‘competenti in discriminarea semnalelor primite, si in special in ceea ce priveste Principalele surse teoretice ale pedopsihiatriei clinice $5 capacitatea de excitabilitate sau de calmare (jiritabilitatea® si seonsolabilitatea apactai diferengiale ce stau la baza scalelor de evaluare (¥ cap. 3:3). in acelai timp tof autori sunt de acord eu privte la recunoasteex importante schimburilor afective gi sociale ce inconjoara si conditioneazi dezvoltaea acestor diferte competenje. Vom adiuga aici si prima form de competenft descrist de Bruner, cea care joac un rol reglator in interactiunile umane. De fapt, ,,pentra ¢a bebelusul si poatd urma progresia dezvoltiii competentetor, trebuie sii fe Ssigurateraporturl sociale adecvate, tipul de susfinere difuzi,afectiva, da att de vital, tard de care nu ar putea avansa™ (Bruner). 5.2. — INTERACTIUNEA OBSERVATA Puntea de legiturd dintre competenfa in raport cu obiectele, aga cum am descris-o succint, si competenta interactiva, altfel spus capacitatea bebelusului de a participa activ la o interacfiune social, poate fi regisité in conceptul de “zond proxima de dezvoltare" introdus de Vigotsky: aceasta zona este ,distanta “intre nivetul de dezvoltare actual asa cum poate el fi determinat prin intermediul modulut in care copilul rezolva singur problemele, si nivelul de dezvoltare potenfial, asa cum poate fi determinat prin intermediul modului in care copitul fezolva problemele daci este asistat de adult sau colaboreaza cu alfi copii mai avansafi", Am vazut intr-unul din capitolele precedente (v. 2.2.) un excelent fexemplu al acestei zone proxime de dezvoltare legat de gestul de ,a arita cu degetu!" gi modul in care infelegerea anticipata a mamei di un sens gestului copilului, sens ce organizeazd in mod secundar simbolizarea acestui gest. in aceasta ,,zona proxima de dezvoltare” se poate exersa competenja bebelugului si ‘competenta mamei, creand un efect de intérire mutuala cdnd se asociaz unul cu celilalt, sau dezorganizind comportamentul unuia sau altuia atunci cdnd nu poate fi gasit .acordajul" (D. Stern): ,pe misuri ce partenerii simt cd fi pot controla mutual starea de atenfie, invafa si se cunoascd si si se influenteze rezultind un fel de reciprocitae sau de interactiune afectiva (Brazelton). Aceasta interactiune comportamental& era deja descrist in anumite domenii, cum ar fi tonicitatea, prin intermediul notiunii de ,dialog tonic” intre mama si bebelus: maniera in care mama fine bebelusul, fl asaza pentru alaptare etc. (J. de ‘Ajuriaguerra). Mai recent, accentul a fost pus (Brazelton, Stern, de Ajuriaguerra, Casati) pe natura ciclicd a acestei interactiuni, in special in cursul stirilor de vigilenff, de atentie gi de retragere. Aceasta ritmicitate, in mod primitiv aflaté {n serviciul controlului i menginerii stiilorfiziologice interne, permite progresiv bebelusului si incorporeze serii de mesaje mai complexe, iar apoi sé realizeze cd ceea ce Incorporeazs face parte din propriul siu repertoriu*. in opozit56 —_Baze teoretice gi generalitit absenja sau excesul de raspuns din partea partenerului creste considerabil Perioadele de retragere si merge pand la dezorganizarea conduitelor bebelusului: cexcesul de stimulare provoacd retragerea, fenomen ce poate fi observat foarte bine la bebelusii vulnerabili, cum sunt spre exemplu cei prematuri (v. cap. 25, 2.), wf absenfa rispunsului matern (mama pastreazi timp de 2-3 minute o figurd impasibilé in fata bebelusului) provoaca 0 mare dezorganizare si o retragere majora a bebelusului ‘Dacdi in ceea ce-l priveste pe bebelus interactiunea se caracterizeaza prin competenta 5 capacitatea sa de ,acordaj* sau de modelaj dupa conduitele mateme, jn ceea ce priveste mama interactiunea se caracterizeazA prin capacitatea ci de a ,culege” din conduitele bebelusului secvenfe preferentiale cérora le conferi sens prin anticipare. ,.Atunci cénd acest sistem de reciprocitate functioneazi bine, el furnizeaza copilului informafiile necesare pentru a-si continua dezvoltarea. De fiecare dati cind face o nous achizitie, el primeste un rispuns retroactiv din partea anturajului ce are efectul de a-l realimenta interior" (Brazelton). Aceastl ccapacitate a mamei de a da o semnificatie prin anticiparea conduitelor bebelusului, capacitate apropiata de iuzia anticipatoare (Diatkine), depinde in mare misuri de pozitia preconstienta si inconstient& pe care mama o confera bebelusului sit, ‘nu numai bebelusului viu pe care fl tine in brafe, ci si bebelusului fantasmatic din imaginarul séu, Acest fapt ne conduce la asa-numita interactiune »fantasmatic’*. 5.3. — INTERACTIUNEA FANTASMATICA serie de autori (Cramer, Kreisler, Leboviei) au incercat si faci o sintez intre multiplele date reztltate din observarea interactiunilor mam&-copil si teoria, Psihanaliticd. O astfel de incercare readuce in discutie problema trecerii de la cmpul observatiei interpersonale la domeniul analizei determinantilor intrapsihici. Adeptii teoriei sistemice refuza un astfel de salt teoretic lasand in mod deliberat fn umbré conjinutul ,cutiei negre. in mod contrar, unii terapeuti de familie utilizeazi uneori concepte psihanalitice flrd o reelaborare riguroasé in scopul {njelegerii relatilor inteindividuale, printr-o glisare teoretica a cérei valiitate teoreticd poate fi considerata ca indoielnicd. Servindu-se de nojiunea de ‘interactiune fantasmatica, S. Lebovici propune un model de infelegere ce fine cont simultan de observapie directe asupra interactiunii mamécopil si de fes&tura fantasmatic intrapsihicd ce subintinde, organizeaza sida sens acestei interactiui in opinia Iui Lebovici, ,avand in vedere ci bebelusul constituie o figurafie a imaginilor parentale, deoarece obiectele interne create de copil sunt modulate de Principalele surse teoretice ale pedopsihiatiel clinice 57 acestea si deci de productiile fantasmatice ale mamei, se pot remarca toate clementele a ceea ce noi am descris sub denumirea de interactiuni fantasmatice™ Kreisler si Cramer definesc ,,interactiunea fntasmatica prin ,caracteristcile investiilor reciproce dintre mama si copil: ce reprezinta copilul pentru mama si invers?, ce reprezintd oralitatea? etc.". Este necesar ca observatorul sf fie constient cd in interactiunea mamé-copil interfereazé mai multi bebelusi: bebelusul real ~ bebelugul fantasmatic — bebelugul imaginar, iar aceste interferente pot facilita sau impieta potrivirea dintre mama si bebelus. Copilul fantasmatic corespunde copilului dorinfei de maternitate; el izvorigte direct din conflictele libidinale gi narcisice ale mamei, adica este legat de confictul oedipian al mamei. Copilul imaginar este copilul dorit; el se inscrie in problematica de cuplu ce este subintinsi de viafa fantasmaticd a mamei sia tatilui. Copilul realitifii materiale este, in cele din urma, cel care interactioneazd concret, cu bagajul siu genetic si competenfele sale particulare intotdeauna susceptible sf intre in rezonanga cu fantasmatica materni: aceasta rezonanfa poate implini dorinfele sau dimpotriva 8 confirme temerile fantasmatice si, ,.ficind asta", mama va da un sens precis conduitelor bebelusului, iar apoi va rispunde acestor conduite in functic de acest presupus sens, rispunsuri care, intr-un timp secund, structureaza la randul lor comportamentul bebelusului, Prin intermediul acestui ,asa-ficdnd interactiv* se organizeaza viafa fantasmatica a mamei si a bebelugului: interactiunile precoce mobilizeazi fantasmele mateme care, la rindul lor, contribuie la dezvoltarea epigeneticd a viefi fantasmatice a bebelugulu Studivl raporturilor dintre aceasta ,fantasma a bebelugului", acest ,bebelus imaginar” si ceca ce suscité comportamentele bebelusului real, permite o evaluare 4 potenfialului evolutiv al interactiunii mam&-copil. Atunci cand aceste raporturi satisfac dorinjele,linigteste spaimele, interacfiunea are toate sansele de a-iimbogiti si stimula pe ambii parteneri, Atunci cand confirma spaimele sau genereazi deceptii, interactiuile riscd s& se blocheze in conduite repetitive din ce in ce ‘mai patologice. In fine, atunci cAnd aceste raporturi nu se pot insttui, poate si apara riscul unei investiri parfiale sau dereale a copilului ‘Aceastd observatie teoreticd nu este lipsiti de importanfi avand in vedere ci se afl in legaturd directa cu practica terapilor ,mamd-bebelus" in cadrul e&rora rolul terapeutului este tocmai acela yde a da un sens comportamentului pe care il observa, sé spund acest lucru, sé il enunfe: reveland astfel conjinutul. Total se petrece ca gi cum ar vorbi edtre preconstientul mamei gi edtre ceea ce se va lega {ntresistemul primar si sistemul secundar al bebelusului®(v. Terapia mam-copil, cap. 29, 3.)58 Baze teoretice gi generalita 6. — MODELE EXPERIMENTALE Poate si par surprinzitoare sau chiar deplasata utilizarea expresiei ,modele experimentale" intr-o lucrare consacrata psihopatologiei copilului, Totusi, viziunea etologicd asupra bebelugului a permis treptat o descriere @ domeniului competentelor sale, in special datorit& modelului experimental al obisnuirii (v. 3.3). Aceasti noua viziune — oricare ar fi, in alté ordine de idei, criticile adresabile in materie de eticd — a permis probabil aleituirea unor paradigme ‘experimentale evocate aici pe scirt. De fapt, in ,expetimentele" propuse, nu mai este vorba despre evaluarea competentei in dezvoltare a unui copil sau capacitatea sa de a rezolva o problema logica. Obiectul ,.manipulitii* experimentale se situea2& tocmai in mijlocul interactiunii gi implicd partenerul din diada. Trei modele ni s-au parut indeosebi pertinente deoarece fiecare se referd la cate o axa esentiald a psihopatologiei: anxietatea, depresia si psihoza Fiind vorba despre ,modele", acestea constituie instrumente ale gandirii si ‘nu explicatii cauzale. Cititorul poate si trebuie si-si exercite spiritul critic, s& compare aceste modele cu cazurile clinice pe care le cunoaste si eventual si se angajeze intr-o reflectie aprofundatd ‘Vom descrie succesiv: ~ paradigma strdinului: modelul relajiei anxioase; ~ paradigma figurii impasibile si interactiunea decalaté: modetul interactiunii mama deprimati-bebelus; ~ paradigma atribuirii de convingeri false: modelul diferenfierii convingerilor, a psihismelor si deci al psihozei. 6.1. — PARADIGMA STRAINULUI Plasatd in perspectiva lucrrilor lui Bowlby gi descrisd de M. Ainsworth gi col (1969, 1978), ,paradigma strlinului* a fost conceputs inifal pentra copii in varstt de 12 luni, impreund cu figura de atagament (in general mama). Protocolul experi- mental constd in observarea reactiilor copilului la separarea de figura de atasament, in condi pe edt posbil controlate. fn ineperea in care se desfigoard experimental, pe lingi jucariile obisnuite, se afld mama (sau o figuré de atasament cunoscutd), copilul si o persoand adulté necunoscuta. Intr-o serie de opt secveste de cate 3 minute, protocolul face si vatieze sosirea copilului si a mamei, apoi plecarea rmamei,intoarcerea mamei, plecarea persoanei strline, plecarea mamei, intoarcerea persoanei strine, intoarcerea mamei (pentru o descriere complet si detaliath a paradigmei stréinului, vezi: Pierrehumbert B., 1992) Principalele surse teoretice ale pedopsiniatrie! clinice 59 In functie de reacfile copilului, au fost puse la punct sisteme de codare, distingindu-se inital treitipuri principale de atagament care, pe mésuri ce au ddevenit mai complexe, au fost impacyite ulterior in mai multe sub-tipur si totodata ‘a mai fost descris un al patrulea tip. Sunt descrise urmatosrele modele de stasament: ): se observa o evitare perc); nu este c&utat ~ tipul A: atasament ,evitant"(,jinsecure-avoidants" a figurii de atasament (cand aceasta se intoarce contactul, dar nici nu este refuzat; ipul intoareerea figurit de atagament, fard ambivalenfa. Contactul la distanta ( poate fi suficient; ul Cz atasament ambivalent (,insecure-ambivalent*): este céutat contactul, dar in acelasi timp pare evitat. Copitul poate si protesteze cand este Tuat in brafe de mama si si protesteze i cnd este lsat jos. In cazul acestui tip C de atasament vorbim despre atasament anxios; = tipul D: (descris in 1985) atagament ,confuz-dezorganizat™ (insecure-disorganized/disoriented“): in care domina posturile de aprehensiune, de confuzie, chiar de depresie copilului. in 1978, M. Ainsworth, int-un studiu efectuat asupra copiilor americani din ciasa mijlocie, a gasit 0 proportie de 66% de tipul B ,,increzator”, 22% de tipul A ,evitant" si 12% de tipul C ambivalent”, procentaje ce se regasesc aproximativ la fel in numeroase alte studi. Foarte rapid, chestiunea centralé a devenit aceca a stabilititit modelului de atasament in cursul cresterii: studiile actuale par si fie orientate in acest sens, pe o durata de cinci ani (de la varsta de un an la sase ani) (M. Main, 1988). Legitura dintre trisiturile de personalitate ale mamei (temperament) si tipul de atasament pare foarte puternicé. Din aceste cercetiri, consecutive primelor publicafi ale lui J. Bowlby, s-a niscut treptat conceptul de ,model intern operant, centrat pe atagament, in care este reprezentatd calitatea legaturii de atasament atat din partea mamei cit si a copilului, emergenfa anxietafii in urma rupturii temporare a aceste le capacitatea de linistire si restablirea legaturi Desigur, acest model experimental nu este lipsit de critiei. Spre exemplu, el presupune un nivel de tensiune comparabila Ia tofi copiii (B. Pierrehumbert, 1992). Dar reprezinté un model foarte pertinent si ridicd problema legaturii intre angoasa de separare numita caracteristicé dezvoltari si angoasa de separare considerata patologicd (v. cap. 17, 1.2.) stasament ,increzitor" (,secure-attached): este cutat contactul la rea) “ Ficcare model de atasament are alftural fn paranteze denumirea original, in limba cenglea8. (nt)60 —_Baze teoretice si generaltat 6.2, — PARADIGMA FIGURII IMPASIBILE $I INTERACTIUNEA DECALATA In 1978, E. Tronick si col. au descris reactia particular a unui bebelus (cu vvirsta intre 1 si 4 luni) plasat in fafa mamei sale cdreia i s-a cerut si pastreze 6 figurd impasibila si sf nu rdspunda solicitiilor interactive ale copilului. Rapid, dupa circa douizeci de secunde in cursul cdrora o solicit pe mami ca de obicei, comportamentul copilului se modifica: ia un aer serios, se agiti, priveste departe sau intoarce privirea. Trasaturile fete, in special gura, iau aluré descendent, iar chipul, capul pare si exprime descurajare, Expresiile faciale devin tot mai rare, dind fefei un aspect ,serios", si treptar se retrage complet din interactiune. Iyi suge degetele, isi leagind capul, accentuindu-si retragerea, Clinicienii s-au folosit foarte prompt de aceasta situatie experimental, pentru a face din ea un model teoretic al interactiunii mamé deprimata-bebelus. Accasti apropiere poate s& pari exagerati sub anumite aspecte, dar nu este mai putin adevarat cd anumite mame deprimate au.o mobilitate redusi a fefi, interactionind ufin sau chiar deloc. Modelul figurii impasibile ara, in mod evident, c& fata mamei constituie un suport afectiv indispensabil pentru bebelus. Intr-un fel, constituie o demonstrafie experimentala a ideii lui Winnicott: chipul mamei este pentru bebelus prima oglinds a propriului chip. Mai recent, L. Murray si C. Trevarthen (1985) au studiat efectele desincroni- 2Arii interactiunilor dintre mama si bebelusul in varsta de doua luni, cu ajutorul unui sistem video special: mama si bebelusul sunt filmafi si inregistrafi fata in fai prin ecrane video interpuse. La inceputul secvenfei, mama si bebelusul se afld in direct: se observa interactiunile obignuite sub forma de schimburi mimice, de priviri, de cuvinte, de prozodie, prin intermediul a ceea ce D. Stern a descris ca fenomen al acordajului afectiv. Intr-un al doilea timp, si in continuarea teractiunii, bebeluyul nu o mai vede pe ecran pe mama lui inregistrat& in direct, ci 0 secventa preinregistratd a mamei. Deci nu mai este vorba despre o mami cu o fafd impasibil, ci, intr-o anumité manierd, de o mama ,automati", inaccesibilé, chiar dac& prezinti o mimic& zimbitoare. Gesturile bebelusului se modifica: acesta prezinté 0 reactie de retragere, pare ingrijorat, Reactia este foarte apropiatd de aceea care se observ atunci cand mama pastreaza o figura impasibil Aceastd interactiune decalatd araté cd bebelusul este sensibil nu numai la forma chipului mater gi la animatia (seu lipsa sa de expresie) acestuia, ci si la calitatea dinamici a mimicit sale, in special a aspectului su ,acordat* si a ‘capacitatii de interactiune in momentul schimbului. Atunci cdnd mama se afl in faja bebelusului, zimbeste si produce mimici dar in mod automat (mama Principalele surse teoretice ale pedopsihiatriei clinice 61 preinregistrata) lipsite de legiturd cu interactiunea prezentd, bebelusul pare dezorientat si se retrage. Mai mult decat figura impasibilé, modelul experimental al interacfiunii decalate pare si arate ci bebelusul este deosebit de sersibil la 0 mama prezenti dar saltundeva', nedisponibilé la interactiune. Se poate emite ipoteza cl acest model nu este lipsit de analogie cu situatia unui bebelus confruntat cu o mam cuprins& in mod durabil sau permanent de o stare depresiva care, aga cum spun unele dintre ele, se poarti ca si cum ar fi ,altundeva". Acest model pune foarte bine fn scend unul dintre cele mai importante concepte in interactiunea mami-copil: accesibilitatea mamei. Probabil ci, pentru bebelus, prim criteriu de accesibilitate izvoriste din capacitatea de a stabili cu usurinfé un acordaj in interactiunea fata in fata 6.3. — ATRIBUIREA DE CONVINGER! FALSE Modelul experimental al atribuirii unei convingeri false a fost initial dezvoltat {in etologie, in special cu cimpanzei, pentru a rispunde ipotezei unei ,teorii a “ (Theory of Mind!). Etologii Premack si Woodruff (1978) definese aceasta ‘modul urmitor: ,spundnd c4 un individ poseda o teorie a mintitinfelegem faptul c& individul este capabil s& atribuie stéri mentale siesi si altora [...], sistem (ce) poate fi utilizat pentru a face predictii, in special referitor la comportamentele semenilor” Ca gi in alte situafii, modelele experimentale construite in etolog transpuse experimental la copiti mici ce dispuneau sau nu de limbaj. Wellman 1990) ridic& problema emergentei teoriei mentale la copilul mic. Daca la copii in varsté de trei ani se observa faptul cA sunt capabili s& infeleagi si si prezic& comportamentele altora in functie de propria lor cunoastere si incep si dezvolte un sistem de coerenfi in succesiunea stirilor mentale, acestia par aiba ins dificultaji in atribuirea unei convingeri false. aradigma ,convingerii false" a devenit rapid modelul pornind de la care se ridic& ipoteza unei recunoasteri la altul a unor stiri mentale specifice care nu sunt numai diferite de cele propri, dar si potental diferite de realitate, asa cum este ea perceputi. ‘Aceasta capacitate de a atribui altuia 0 anumita cunoastere, 0 convingere, 0 serie de emotii care sunt fundamental diferite de cele ale subiectului si care depind de contextul situational propriu acestui altul (din punet de vedere psihodinamie, acest fapt este deci fundamental diferit de nofiunile de proiectie, au fost * fn limba englezi in text. (nt)62 Baze teoretice gi ganeralitayi identificare proiectiva sau introiectiva cu care se fac uneori unele confuzi Modelul experimental initial este urmatorul: “ ~ copilul, subiectul experimentului, este spectator la un fel de teatra de marionete in care sunt prezentate doud figurine (A si B), un obiect (O) presupus ca interesant pentru figurine: jucdrie, biberon, mancare sau duleiuri.. si doud Jocuri fn care sunt agezate sau ascunse (| si 2); ~ cele doua figurine se servesc scurt timp de O si apoi se oprese din joe si ascund impreund in 1, obiectul (0); ~ figurina B iese din seend ~ eft este singurd, figurina A ia obiectul O din | si fl ascunde in 2; ~ figurina B reapare. Apoi copilul este intrebat: ,unde va cduta figurina B obiectul O? (desigur, Poate varia sexul, prenumele figurinelor, natura obiectului, ascunzitoarea etc.) Copii in varsté de tei ari sau mai putin, réspund fntotdeauna: in 2. Figurina B va ciuta deci obiectul acolo unde ei insigistiu cd este ascuns. Ei par s& nu fie capabili s& infereze ignoranfa in care se afl& B referitor la deplasarea obiectului O. Incepand de la trei ani si din ce in ce mai mult pe masuri ce ereste varsta, opiii pot si raspundi: in 1. Ei devin deci treptat eapabili si infereze ignoranfa figurinei B referitor la deplasarea obiectului O, si deci falsa convingere ci O se ‘mai afl incd in 1. Incepine de la varsta trei ani, copiii atribuie figurinei B 0 teorie a minti ce jine cont de experienja proprie lui B si presupun la acesta 0 »falsi convingere” Incd din 1985, Baron-Cohen si col. au constatat 8, indiferent de virsta pe care © au, copiii autiti raspund in general la fel ca si copiii sub trei ani si procedeaza astfel chiar dacd au ficut achizitia unui limbaj aparent satisf¥cdtor. Treptat, a aparut ipoteza conform cireia copilul autist prezinté o deficienta in capacitatea de a dezvoltao ,teorie a minfi (sau dificulti in a infelege reaciile ‘mofionale ale celuilalt, intenfionalitatea, convingerile eronate, tachindrile sau umorul... acestuia) Desigur, ulterior se vor publica rezultatecontrastante ce vor arita eterogenitatea relativa a functionirit cognitive a copilor autisti(v. C. Hughes, 1994), Totusi, ,eoria minfii si o datd cu ea si modelul falsei convinger, au permis dezvoltarea a numeroase cercetari intr-un domeniu nou gi fructuos. In accasta perspectiva, conceptul de ,ateni it", care la copitul normal se dezvolta {n mod intens intre 7/8 luni $i 11/12 luni, apare ca fundamental, eu atét mai mult cu edt acesta pare a fi foarte specific speciei umane (indiferent de speciile animale, practic mu apare niciodatdatentia impactasis, iar schimburie prin privire sunt foarte rare). Atenfia impartasité i apoi indicarea cu degetul (¥. 2.2.) apar a premise nevesare dezvolttii satisfEcdtoare a unei ,teorii a minji® la copilul Principalele surse teoretice ale pedopsibiatriel clinice 63 mic, stuai ce par deficitar la copitul aust (,acordaulafectiv®reprezintéoare prensa ,atenieiimpartste"? Este indrepijits& ne punem aceasta intebare). Tn concluzie, am prezentat succin tre paradigme experimentale, paradigm strdinului, paradigma figurii impasibile sau interactiunea decalat& si paradigma atribuiit unei convingeri false, deoarece ni se pare, cu toate precaufile de folosie, 4 reprezinté modele pertinent si stimlante pentru paologia anxioasd, depresiv si autisté a coplulu. Desigur, este o mare distanfé intr aceste modele si clinics, pe de-o parte iar pe de alth parte, nu se pune problema deducerii unor legituri ‘de cauzalitate simpliste. Totodatd, cunoasterea acestor modele experimentale devine indispensabiléclinicianahi BIBLIOGRAFIE Anisworri M., Wirrine B.A.: Attachment and exploratory behavior of one-year ‘olds in a strange situation. In: Determinants of infant behavior, BM. Foss, p. 111-136, Vol. 4, Methuen, London, 1969. ‘Aiwswortti M.D., BLeHar M.C., Waters E., Watt S.: Patterns of attachment. In: A psychological study of the Strange Situation, N.J., Hillsdale: Lawrence Erlbaum Ass., 1978. ‘AuuriaGuERRA J. de, DIATKINE R., Garcia-Baparaco: Psychanalyse et neurobiologie. In: La psychanalyse d’aujourd ui. PUF, Paris, 1956. ‘Auurtacuerra J. de: Interrelations entre le développement neurologique, 1a maturation et les structures et fonctions cérébrales. Mod. Probl. Paediat. Karger, Basel, 1974, 13: 336-357, BaRon-Couten S., LesLit A., Frir U.: Does the autistic child have a theory of mind? Cognitive developpment, 1985, 21: 37-40. Baron-ConeN S., TacER-FLusaerc H., Cowen D.J.: Understanding other Minds: Perspectives from Autism. | vol., Oxford Med. Publ., 1993. Bercerer J. & col.: Abrégé de psychologie pathologique. Masson, Paris, 1972. Bion W.: Théorie de la pensée. Rev. frang. psych., 1964, XXVIII, I, 75-84. Bion W.: Attention et interprétation. Payot, Paris, 1974. Bouravicnon A.: Fondements neurobiologiques pour une théorie psychopathologique: un nouveau modele. Psychiatrie enfant, 1981, 24, 2, 445-540. Bow.ey J.: L’attachement, PUR, Paris, 1978. Bowtay J.: La séparation: angoisse et colére, 1 vol, PUF, Paris, 1978. Bowsey J.: La perte: tristesse et dépression, | vol., PUF, Paris, 1984. Braze.row TB., Aus H.: Quatre stades précoces au cours du développement64 —_Baze teoretice 51 generalitati de Ia relation mére-nourrisson. Psychiatrie enfant, 1981, 24, 2, 397-418. Braze.ton TB.: Comportement et compétence du nouveauené. Psychiatrie enfant, 1981, 24, 2, 375-396. Bruner J\S.: Savoir faire, savoir dire. | vol., p. 292, PUF, Paris, 1983. Costner C.W: L’école genevoise de psychologie génétique et la psychanalyse: analogie et dissemblance. In: Seitz R.A.: De la naissance a la parole. La premiére année de vie. PUF, Paris, 1968 Constant J.: Initiation aux théories du développement de l'enfant. Cahier d informations. Roche, Paris, 1974. Coswien J.: Base de l'épigenése interactionnelle. Psy. Enf. 1984, 27, 1, 107-126. Cortravx J.: Les thérapies comportementales. Masson, Paris, 1979. Diarkine R., SiMon J.: La psychanalyse précoce. PUF, Paris, 1972. Dotto F.: Psychanalyse et pédiatrie (1936). Ed. de la Parole, ed. a II-a, 1961. Freuo A. L’enfant dans la psychanalyse. Gallimard, Paris, 1976. Freuo A.: Le traitement psychanalytique des enfants. PUF, Patis. Freup A.: Le normal et le pathologique chez l'enfant, Gallimard, Paris, 1968. Freuo S.: Trois essais sur la théorie de la sexualité (1905). Gallimard, Paris, collection Idées, 1962. Frevp S.: Cing psychanalyses (1909). PUF, Paris, 1954 Freuo S.: Métapsychologie (1925). Gallimard, Paris. GatitRet-Granion JN.: L’évolution des praxis idéomotrice. Thase Paris X, 1979. Geset A., Ita F: L'enfant de 5 a 10 ans. PUF, Paris, 1949. Geseus. A., Itc F, Ames L.B.: L’adolescent de 10 a 16 ans. Trad. Lézine 1., PUR, Paris, 1959. Geseut A., ILG F.: Le jeune enfant dans la civilisation moderne. Trad. Lézine 1, PUR, Paris, 1961 Gotse B.: Le développement affecifetintellectuel de l'enfant. Masson, Paris, 1989, ed. TL. Goiss.B., Bursztens C.: Penser, parler, représenter: émergences chez l'enfant. Masson, Paris, 1990. GanoeRc L., Danio S., Tabak pe Biancuent E.: Introduction aux idées psychanalytiques de Bion. Dunod, Paris, 1976. Hantann H.: La psychanalyse du Moi et le probléme de adaptation. PUF, Paris, 1968. HerMAnn 1: L'instinct filial, Denoél, Paris, 1972. HocMann J.: Aspect d'un scientisme: les therapies comportementales, Rev. Franc. Psychanal. 1980, 44, 3-4: 673-690. Principalele surse teoretice ale pedopsihiaviel clinice 65 Huones C.: Théories cognitives de lautisme. In: L'autisme cinquante ans aprés Kanner, sous la direction de: Ch. Aussilloux, MF. Livoir-Petersen, p. 33-42, Erés, 1994, Inwevber B., Piacer J.: De la logique de l'enfant é la logique de l'adolescent. PUF, Paris, 1955 Jouen F., Henoca A.: Du nouveau-né au nourrisson. PUF, Paris, 1991 Kueww Mz: La psychanalyse des enfants. PUF, Paris, 1959. Kuen M., HEIMANN P,, Isaacs S., Rivitre I: Développement de la psychanalyse. PUF, Paris, 1966. LAPLANCHE J., Pontatis J.B.: Vocabulaire de la psyvhanalyse. PUF, Paris, 1967. Lesovict S, Soute M: La connaissance de l'enfant par la psychanalyse. PUF, collection Le fil rouge, Paris, 1972. Lesovict $: Le nourrisson, la mére et le psychanalyste. Le centurion, Paris, 1983. LeMoloNe J.L.: Intelligence des mécanismes, mécanismes de Iintelligence Fayard, Paris, 1986. MaIN M., Cassipy J.: Categories of response to reunion with parent at age 6: 4 predictable from infant attachment classification and stable over a 1 month period. In: Developmental psychology, 1988, 24: 415-426. Manter M: Psychose infantile, symbiose humaine et individuation. Payot, Paris, 1973, Manter M.i La naissance psychologique de l'étre humain. Payot, Paris, 1989. Mazer Pu, Lesovici $.: Penser, apprendre. Eshel, Paris, 1988 Metaek J., Duroux E.: Nalire humain. Odile Jacob, Paris, 1990. Mowtaswer H.: L’enfant et la communication. Stock, Paris, 1978, Murray L., TRevarriten C.: Emotional regulation on interactions between two month olds and their mothers. In: Social Perception in Infants. Sous direc~ tion de Field TM., Fox NAA. ed., p. 177-197, Ablex Pub. Corp. New Jersey, 1985. Naoeea H.: Early childhood disturbances, the infantile neurosis, and the ‘adulthood disturbances, Univ. Press, New York, 1966; PUF, Paris, 1969. NouveLte REVUE DE 1SYCHANALSE: Numéro spécial: L’Enfant: articles de Pontalis, Green, Diatkine, Widlécher, Harris, Cramer etc., Gallimard, Paris, 1979, 19, 1 vol. OstennietH & coll: Le probléme des stades en psychologie de l'enfant. PUF, Paris, 1956, Raveau FLH., Rovant-Pakota S.: Bases neuro-anatomiques et neurophysiolo- iques des comportements. Psychol. Med., 1980, XII (A), 23-40.66 —_Baze teoretice si generalitai Preraenusinert B.: La situation étrange, Devenir, 1992, 4, 4:69-93, Premac D., Woonavrr G.; Does the chimpanzee have a theory of mind?: Behavioaral and Brain Sciences, 1978, 4:515-526, RovcHouse J.C.: Ethologie de l'enfant et observation des mimiques chez le nourrisson. Psych. Enf, 1980, 23 (1):203-249. ‘Secat. H.: L’oewvre de Mélanie Klein, PUF, Patis, 1969. SELVINIPALAZZOLI M., Boscoto L., Ceccutw G., Prath G.: Paradoxe et contre-paradoxe. ESF, Paris, 1980, SxnvweR BLE: Pour une science du comportement: le behaviorisme. Delachaux et Niestlé, Neuchatel, 1979 ‘Sutnorr V.: La psychanalyse de l'enfant. PU, Paris, 1966. Srirz RA: Le Non et le Oui. PUF, Paris, 1963. Srirz R.A. De la naissance @ la parole: la premiére année de la vie. PUF, Paris, 1968. Steen D.: Le monde interpersonne! du nourrisson. PUF, Paris, 1989. Tassis J.P: Approche du réle fonctionnel du systtme méso-cortical dopaminergique. Psychol. Méd., 1980, XII (A):43-63 ‘TrevarTien C.: Facial expression of emotion in mother-infant interaction Human Neurobiol, 1985, 4: 21-32 Tronick E., AUS H., ADAMSON L., WISE S., Brazetron T.B.: The infant's response to entrapment between contradictory messages in face to face interac tion. J. of Am. Acad. Child Psy., 1978, 17, 1-13. Watton HL: Les origines du caractére chez l'enfant. Les préludes du senti- ‘ment de personnalité. PUF, Patis, ed. a Ill-a, 1954 Watton H.: L’evolution psychologique de enfant. Ed. a V-a, A. Colin, Paris, 1957, WALLON H.: Les origines de la pensée chez l'enfant, Ed, a Illa, PUF, Paris, 1963 Warztawick P., HeLwick-BEAVIN J., JACKSON D.: Une logique de la commu- nication. Trad. J. Morche, Seuil, Paris, 1972. Warzawick P., WEAKLAND JLH., Fist R.: Changement. Paradoxe et Psychotérapie. Seuil, Paris, 1975. Wetman H.: The child’ theory of mind. Bradford Books, 1992. Wnwicorr D.W.: De la pédiatrie a 1a psychanalyse. Payot, Paris, 1969. Wiwwicort D.W.: Processus de maturation chez l’enfant. Payot, Paris, 1970. Zazz0 R.: L’attachement. Delachaux et Niestlé, Neuchatel, 1974. 2 NORMALUL $1 PATOLOGICUL Chestiunea normalului si patologicului este o problema ce preocupa mai mult filosoful decat medicul: acesta din urma este preocupat inainte de toate s& stie ce poate si fac sau mu pentru pacientul siu si nu si afle daci acesta este ‘normal sau patologic". Dac’ aceastatitudine pragmatic se justifica in domeniul ‘medical somatic, nu la fel stau lucrurile in domeniul psihiatriei, domeniu mérginit din toate directile de problemele etice, culturale, sociale, politice printre altele etc, Psihiatrul, in exercitarea specialititii sale, nu poate s& se sustragl acestui context ce delimiteaza si defineste in parte modul siu de Iucru. La rindul su, psihiatral de copii este si el interpelat din aceleasi motive, la care se adaugi insi incertitudinea in fafa cresterii copilului, precum si a locului supradeterminat familial si social pe care acest copil il ocupa. Practic, psihiatrul de copii este solicitat si examineze un pacient micut care {n general nu cere nimic, este rugat si faca si dispari o conduité considerat& ca find nepotrivita de citre familie, scoalé, vecini sau asistentul social conform lunor criterii cel mai adesea exteme si adaptative, La rindul siu, psibiatral ia in considerare, in evaluarea pe care o face, factori foarte diferifi: capacitatea de sublimate intr-un anumit sector, importanfa contra-investirilor defensive, suplejea sau rigiditatea ansamblului functiondrii mentale, evaluarea nivelului conflictual in funcjie de varsta etc. Criteriile de normalitate nu se pot limita deci la reperarea conduitei care a ‘motivat solicitarea examindrii si rezumarea la o simpli gril de decodificare simptomatica, 4. — NORMALUL $i PATOLOGICUL: PROBLEME GENERALE — De la Canguilhem incoace, a devenit evident faptul cd normalul si patologicul constituie doi termeni indisociabili ai unui acelasi cuplu antitetic: nici unul nu68 —_Baze teoretice gi generalitati se poate defini fira celdlalt. Problema este cu atat mai dificilé in limba franceza cu cit i se adauga o confuzie intrefinuta de fonetica, intre anormal (care igi are originea in cuvéntul latin norma: unghi drept) $i anomalie (cuvant avind ridacina igreack opa.ot; neted, fird asperititi). Trebuie deci precizate raporturile dintre anomalie, anormal si patologic. Referitor la normal, difertele definiii posibile se raporteaza la patru puncte de vedere: = normalul ca sénitate, opus bolii; ~ normalul ca medie statisticd; = normalul ca ideal, utopie a cArei realizare sau apropiere se cauti; = normalul ca proces dinamic sau capacitate de revenire la un anumit echilibru Confundarea normalului cu sdnatatea, in opozitie cu anormalul si boala, cconstituie in mod evident 0 pozitie staticd ce nu mai corespunde dimensiunit dinamice a majoritifii maladiilor: pacientul diabetic inainte de decompensare sau astmaticul inaintea crizei sunt normali in sensul absenjei simptomului. Boala ‘nu mai poate fi redusi la semnele sale lezionale, De asemenea, trebuie st intervind ‘o potentialitate de a redobaindi sinétatea, fapt ce ne apropie de definitia normalului in calitate de proces. ‘Asimilarea normalului cu media statisticd inseamni, mai inti, confundarea anormalului cu anomalia, iar aoi rejectarea in domeniul patologicului a tot cea ce mu se aflé in zona mediana a curbei Iui Gauss: subiecti de talie mick sau indivizii supradotati in plan intelectual sunt oare patologici? Pe de alté parte in psihiatrie tebuie finut cont side presiunea cultural: riscd atunci si fie consideraté ca anormala orice conduiti ce deviaza de la medie. Din acest punct de vedere, spre exemplu, membri rezistenfei franceze, in timpul ocupatie*, erau anormal, la fel ca si majoritatea oamenilor aga-numiti ,de progres". ‘A raporta normalul la un model, Ia 0 utopie, inseamné a institui ipso facto un sistem de valori, o normaltate ideala, eventual aceea pe care o adopt poiticile, administrafia, pfrinfi sau educatorii in raport cu copiii lor, Daca acest ideal este definit de grupul social, ne intoarcem in mai mare sau mai mic misurd fa ‘confundarea sa cu norma statisticd, Dacd acest ideal este generat de un sistem de valori personal (ideal al Eului), din now trebuie vazut cum functioneazé cesta, intrucat in prezent se cunoaste bine o anumité .maladie a idealitaii* (patologie narcisica), ceea ce ne face sf revenim la definirea unei ,functionari ‘mentale normale". ‘A face din normal un proces de adaptare, 0 capacitate de reacfie pentru a regisi un echilibra anterior pierdut, inseamni introduce © evaluare dinamica. «Se face referite a miscarea de rezistenja organizaté in timpul ocspiri Franti de catre nazis, in cursul celui de-al Doilea Rézboi Mondial. (n.t) Normalul gi patologicul 69. Dar in domeniul psihosocial o astfel de definite riscé si reduc notiunea de normalitate la 0 stare de acceptare, de supunere, de conformism fata de exigenfele sociale. Capacitatea de adaptare, sau ceca ce putem numi adaptabilitate, ar fi pentru unii un criteriu mai bun decat adaptarea in sine: ramén insi de definit criteriile acestei capacititi, fapt ce riscd din nou si facd trimitere la definitia normalului, fie ca medie statisticd, fie ca utopie. Dupai cum observm, mu existi o definite simpla si satisfacdtoare a normalului, iar fiecare din cadrele de referinjé alese oferé exceptii unde se insinueazi patologicul. in realitate, normalul si patologicul sunt la fel de dependenti unul de celdlalt precum sunt in biologia genetica ,hazardul si necesitatea (J. Monod): nevoia de reproducere exercité 0 presiune normativa necesara, in vreme ce posibilitatea unei evolutii implica o devianfa aleatorie. Totodaté, medicul nu se confrunti aici cu o problema pur teoretic&, ci cu 0 alegere practic&: in fata unui pacient sau altuia, el trebuie sd intervind sau si se abyind si faci acest lucra, Mai mult decat orice alt specialist, pedopsihiatrul este pus in fafa acestei dileme astfel ca starea simptomatica actuala a copilului si mu Prejudicieze in vreun fel viitoarea sa stare ca adult. Dincolo de conduitele simptomatice, pedopsihiatrul trebuie sé gaseascd un alt sistem de evaluare, 2. — PROBLEMA NORMALULUI $I A PATOLOGICULUI IN PSIHOPATOLOGIA COPILULUI Atita vreme cét exercitarea pedopsihiatriei s-a limitat 1a practicarea unei anumite terapii intr-un cabinet privat, problema normalului si patologicului era secundard, In schimb,.extinderea considerabila a practicii pedopsiniatrice si a aplicatilor sale la igiena mentalé a populatiei, o efleacitate certd dar alituraté unui cost social Ia fel de cert, implica niste opfiuni strategice. S-a depasit epoca in care se dorea ca orice copil si urmeze o psihanaliz& profitactica: o astfel de pozitie confinea in sine o greseali profunds referitoare la functia analizei copilului, ‘gresealA justificata in vremea aceea de confuzia sau incertitudinile din domeniul specific psihanalizei si educatiei (v. confruntarile dintre A. Freud si M. Klein din ani '30). ins& in epoca noastra igiena mental trebuie si se ocupe nu numai de randamentul séu in sens strict comercial, ci si de eficacitate. © serie de cevaluari statistice pe scaré larga ar trebui si incite deci la reflectie: ~ frecventa debilititii considerate de limita variaza in functie de varstt. Ba se diminueazi considerabil la varsta adultd: oare acest Iueru fnseamné ci inteligenta creste cu varsta? Sau pur si simplu inseamnd ca criterille aplicate la70 Baze teoretice si generalitat copil nu fin cont decat de starea acestuia? In termeni mai politici, oare nu cumva simpla freeventare a gcolii este cea care desemneaz& un anumit numir de copii scolart ca debili? (norma scolar nu corespunde normei statistice a dezvoltirii) (w. discutia asupra C.I., cap. 9, 2 ~ inegala gi constanta repartitie a sexelor in populatia care solicit& consultatie pedopsihiatricd reprezinta 0 problema majord: 70% sunt baieti, 30% sunt fete Ar trebui si concluzionam c& a fi baiat este mai patologic decit a fi fata sau cl normalitatea ideal si/sau sociala corespunde in mai mare masuré capacitafilor si nevoilor fetiei? Aceasté problemé este cu atit mai dificilé cu cit reparttia, sexelor in populatia psihiatricd adulté este inversd (majoritatea o defin femeile in raport cu barbatii): a se vedea discufia asupra psihopatologiei diferente dintre sexe. Dincolo de abordarea individuala, aceste simple constatari statistice justtica deja o reflectie asupra domeniului de activitate al pedopsiiatrului. Aceasté reflectie se poate rezuma prin interogatia: copiti vAzuti de pedopsibiatru reprezint’ Viitoarea potenfiala clientelé a consultajillor pentru adulfi sau acestia vor fi fundamental afi? Studile epidemiologice ne incita sd ne gindim c& ar trebui s& refine mai degrabi a doua ipotezi. Atunci se ridici noi intrebéri pentru a explica aceasti diferenta: poate fi imputatd eficacitiii actiunii pedopsibiatrilor? Sau traduce mai degraba decalajul dintre solicitarea consultafiei pentru copii care, temporar, nu se conformeazd unui model ideal al dezvoltirii (apartinand pedagogilor, pitintilor...) dar care ulterior vor fi adulfi in bund stare? Dup& cum se observa, aceste intrebari par fundamentale la nivelul igienei mentale a populatiei. fn schimb, in fafa unui anumit copil, problema evaluarii normalului si a patologicului se pune in mod diferit; trebuie recunoscut simptomul, evaluat ponderea si functia sa dinamica, trebuie incercatd situarea locului siu in cadrul structuri, si in fine trebuie apreciaté aceasta structurd in cadrul evolutici genetice si in raport cu mediul. Din aceasti evaluare cvadrupla — simptomatica, structural, eneticd si de mediu — decurge intregul demers pedopsihiatrc. 2.1. — NORMALITATE $I CONDUITA SIMPTOMATICA Prima griji a pedopsihiatrului confruntat cu. o conduit neobisnuita este evaluarea caracterului su patologic sat normal; in realitate, termenii acestei alternative nu sunt tocmai adecvaji. Ar fi de preferat ca examinatorul si 0 {nlocuiasca prin urmatoarea interogatie: aceasté conduit manifesta (mental ‘sau pus fn acfiune) prezint in cadrul funcionarii mentale a copilului un efect asuma un rol organizator? Practic, distingerea unei conduite Normalul gi patologicul 71 normale de 0 conduiti patologicd revine la introducerea in cdmpul function’ mentale a unei solufii de continuitate despre care se stie bine, de la Freud incoace, cd nu existé. Widlécher atrage in mod justfieat atenjia asupre faptului cc examinatorul se comportd adesea ca si cum ar avea dous tipuri heterogene de conduite: primul ar caracteriza conduitele-simptome, apartindnd domeniului patologic, iar al doilea conduitele existentiale proprii nonalitati ‘Cea mai simpld experienfi clinicd arata cat de ingelatoare poate fi aceasta atirudine. Fie c& este vorba despre operatii de gindire interna (fobie, géndire obsesionala) sau de conduite exteme (trecere la act, bilbdialé...) descoperim {ntotdeauna un fir continua ce subintinde diversele conduite umane, de la cele ce dovedese preforme organizatoare ale psihismului, pana ta cele pe care le observim in starile patologice structurate. Studiul fobiilor sau conduitelor ritualizate (v. cap. 17) este absolut convingitor. Chiar si in cazul unei conduite parent mai deviante, cum este bilbaiala, se poate regisi o faz a dezvoltirii in care bilbaiala putea fi calificata ca fiziologica (v. cap. 7, 5.). Asadar descriotea semiologic&, reperarea unei conduite nu sunt suficiente pentru a defini rolul séu patogen sau organizator. Trebuie si se adauge o evaluare dinamicé gi economicd. Punctul de vedere economic consti in a evalua in ce ‘mésura conduita incriminata este doar o formajiune reactionala sau, dimpotriva, fn ce masurd i se adauga si o investire sublimatorie: cu alte cuvinte, in ce misurd Eul este partial amputat in functile sale de cdtre compromisul simptomatic sau, dimpotriva, in ce masura poate si reintroducii aceasti conduit in potentiatul siu de interese sau al diferitelor investiri? Punctul de vedere dinamic si genetic ‘ncearcé si evalueze eficacitatea cu care conduita simptomaticd leaga angoasa conflictuala si autorizeazi astfel continuarea miscarii maturative sau, in maniera opusi, se dovedeste ineficace in legarea acestei angoase ce reapare fara incetare, suscita noi conduite simptomatice gi impiedica miscarea maturativa, Aceste dou abordiri ale unui simptom, economic, pe de-o parte, si genetic, pe de alté parte, trebuie si se completeze. Ele fac trimitere in realitate la abordarea structuralé si Ja abordarea geneticd. Rimane insi problema dificilé a absenei aparente a oricdrei conduite deviante in sensul normei statistice. in realitat, toate anchetele epidemiologice sistematice arati. ci absenfa oricarui simptom la copil este o eventualitate cu atét mai rard cu cat examenul clinic gi evaluarea prin probe psihologice sunt mai ample ‘Totusi, unii copii crese fara si prezinte manifest astfel de simptome: in mod ‘evident acestia nu vin in consultatie. Pentru marea majoritate dintre ei, aceasta normalitate simptomatica reflectd probabil sindtatea mental. Dar exista gi unii pentru care aceasti normalitate de suprafata nu este nimic altceva decat un conformism adaptativ, o organizare de tip fals self cum o numea Winnicott, 0 supunere la presiunile si exigenfele anturajului. Acesti copii conformist care se72 Baze teoretice $i generalitati adapteaza la suprafata, se dovedese incapabili st construiasca o organizare psihic& intern coerent& gi s8 elaboreze conflicele de dezvoltare. Cu titlu de exemplu, {in cursul crizelor grave de adolescenta ce pun in cauz& fundamentele identiait narcisice (depresie severd sau episod psihotic acut), se constata adesea in antecedentele infantile ale acestor pacienji un blanc aparent, un fel de normalitate fad& si lipsit& de relief: copii fiind, ‘au traversat toate situafile conflictuale aparent fér& probleme: ,erau drigut, cumini, nu erau dificili, au crescut fara probleme". Sigur, acest gen de discurs parental poate fi defensiv, mascénd refularea sau negarea dificultajilor din trecut, dar, intr-o proportie important& din cazuri, se pare c& intr-adevir copilaria s-a derulat cu aceastd uniformitate asimptomaticd, ce nu trebuie in nici un caz confundata cu sindtatea rmintal. 2.2, — NORMALITATEA $I PUNCTUL DE VEDERE STRUCTURAL Dincolo de evaluarea simptomaticd, este deci important s& ne referim la structura mentalé, Freud a fost printre primii care au aratat, prin decriptarea semnificatiei inconstiente a conduitelor mentale, ca intreaga conduit a nebunului® este tot atat de incarcata de sens ca si aceea a individului sdnatos. Utterior el a introdus o tinie de separare intre indivizii care prezentau 0 organizare mental de tip psihotic (psihonevrozele narcisice in acceptiunea lui Freud) si cei care aveau 0 siructurd nevrotic’, nu in functie de semnificatia conduitei lor, in functie de eficacitatea psihanalizei Pentru Freud nu exista diferente intre omul stints si cel nevrotic: ambii prezinta acelasi tip de conflict oedipian, utilizeazé accleasi tipuri de aparari (refularea, deplasarea, izolarea, conversia) si au traversat in copilarie accleasi \dii maturative. Singura diferent dintre indi aflat in suferin(,rezida in intensitatea pulsiunilor, a conflictului si apartrilor,intensitate relevati de punctele de fixate si de relativa rigiditate a apararilor. Compulsia la repetitic, caracteristica esentiala a bolnavului nevrotic, reprezint& elementul de morbiditate cel mai distinctiv: definitia normalitiii ca proces adaptativ se aplicé foarte bine in acest cadru, sdndtatea putind fi definita ca fiind capacitatea de a utiliza, in functie de nevoi, o gama cét mai larga posibil de mecanisme psihice. La copil,raporturie intre complexul oedipian ca stadiu maturativ al dezvoltrii si nevroza ca organizare patologica sunt departe de a fi simple (v. discutia in cap. 17, 3.) dar tofi autorii sunt de acord in a recunoaste ci nu este decat 0 diferenta cantitativa (functia economicd a simptomului). CCoboraind tn sfera cea mai profunda gi mai precoce a organizarii psihismului infantil, M. Klein a descris la randul su faza schizo-paranoida. In cursul acestei Normalul si patologicul ~ 73 faze, fantasmele si mecanismele de apirare ridicate impotriva angoasci ce rezulté din aceste fantasme, sunt intru-totul asemanatoare, in opinia autoarei, cu cele observate la pacientii psihotici: fantasme de devorare sadicd i ancantizare in cursul scenei primitive, cliva, idealizare, proiectie persecutiva etc. Angoasa este inevitabila si provine din aceste conflicte arhaice, fiind in parte intretinuté de mecanismele de apérare arhaice; nevroza copilului nu este nimic altceva decat 6 bund modalitate de a se vindeca de aceste angoase arhaice. Nici aici nu existi © distinctie calitativa fundamentalé intre dezvoltarea normala si dezvoltarea patologic’, inclusiv in domeniul stirilor psihotice. Singura diferenta este de ordin cantitativ: intensitatea pulsiunilor agresive poate si provoace o ascmenca angoasi incat evolutia maturativa sf fie blocatd. Diversele stiri patologice nu sunt foarte diferite de stadiile maturative normale corespunzitoare palierului atins in cursul blocajului evolutiv. Evaluarea gradului patologic se bazeaza pe analiza factorilor ce impiedic& bunul mers al maturizarii sal desfaguririi nevrozei In acest sens, M. Klein subliniaza importanfa inhibitiei tendinjelor epistemofilice si a refuléri vietii imaginare, ‘Aceste succints recapituliri teoretice ale ideilor Iui Freud si M. Klein au interesul de a arate cd linia de separare intre normal si patologic nu se poate face raportindu-ne doar la structura mental a copilului. Utilizarea unor termeni proprii patologiei (pozitie schizo-paranoida, apirare maniacald, pozitie depresiva) pentru desemnarea stadiilor normale, a palierelor maturative necesare in perioada de crestere a copilului, arata in ce mésuré simpla raportare structurala este insuficienta ‘Ar fi potrivité aici discutarea notiunii de structurd mentala fn psihopatologia, infantil. Mai mul: decat la adult, definirea ,structurii mentale” a copitului este foarte dificila, aceesta structurd nu se lasi niciodata perceputa cu aceeasi claritate De fapt, delimitarea conduitelor patologice este mai incerta, legaturile posibile intre diversele conduite par intotdeauna mai laxe decét in patologia adultului Intricarea constan:i a migcdrilor de progresie si tegresie estompeaza in plus orice contur mai precis; imaturitatea modului de functionare psihicd mu permite raportarca Ia un model stabil si definit; existenfa unor momente critice in dezvoltare justificd bulversérile structurale posible vreme indelungaté; dependenta prelungité de anturaj poate provoca remanieri imprevizibile. Toti acesti factori enumerafi succint eleva frecventa dificultate, si probabil si eroarea, in definirea prea riguroasi a structurii psihice a copitului. ‘Totus, aceasti rezerva admisi in domeniul teoretic pune o serie de probleme fn domeniul clinic: pe ce baze si criteri se poate delimita patologia mentald a copilului, cum pot fi infelese si integrate uncle cu celelalte diverscle conduite patologice observate? Din acest punct de vedere, locul ocupat de tulburirile instrumentale in74 Baze teoretice gi generalitat! psihopatologia infantlé este ilustrativ. Vom da ca exempla cazul simptomului sdislexie-disortografie™ (pentru descrierea clinica v. cap. 6, 4.) ‘Anumifi autori consideré acest simptom ca o dovadi a unei leziuni neurofiziologice, intr-o acceptie nu foarte indepartata de teorile lezionale ‘anatomo-clinice ale psihiatriei din secolul XIX. Aceasti pozitie, veritabilé petitie de principiv, este in egalé masuré nedemonstrabila si irefutabila: dislexia este simptomu! tulburarii numite ,dislexie", entitate autonomé, caracterizaté de 0 leziune specifica Ali autori infeleg dislexia ca 0 dovada a unui proces specific de inhibitie epistemofilic& ce ar traduce persistenfa unui conflict oedipian activ 5i 0 refulare secundara. Dislexia este unul dintre simptomele nevrozei la copil Pentru alii, dislexia rezultd din imaturitatea nei functii instrumentale si mu este decit o prelungire excesiva a unui palier normal intalnit la inceputul invari citiri gi scrierii (in special in perioada invatarii grupurilor de litere, cu frecvente asimiléri, inversiuni, contractiri). Dislexia este asadar o tulburare tranzitorie a dezvoltari, ce ingrijoreaza doar datoritd consecinfelor sale secundare (esec scolar, copozitie din partea copilului etc). 7 In fine, alii considera cd dislexia nu este decattraducerea inadaptiriiexigenfelor seolare sau a incompetentei pedagogului in fafa posibilitagilor copiilor. Dislexia-disortografia este dovada maladiei scoli, a stucturlor si confinutului s&u. Putem observa aici, raportat la o conduita usor reperabilé, diversele incercari de ao integra intr-un ansamblu conceptual mai vast, dupé cum urmeaz = in cadrul lezional; in cadral structural in cadrul genetic; - in cadrul mediului inconjurator. In plus, aceste abordari teoretice nu sunt neaparat incompatible, Acest fapt explicd dificultaile intimpinate de orice incercare de clasificare {n psihopatologia infamtilé si caracterul su permanent nesatisfacitor. Totodatd, anumite entitti descriptive pot fi percepute cu o anumitd regularitate: astfel de regrupiti semiologice nu trebuie interpretate altfel decat ca asocieri de conduite {in mod regulat corelate si a cdror izolare nu se justificd decat prin freeventa lor. 2.3. — NORMALITATEA $I PUNCTUL DE VEDERE GENETIC: DIZARMONIE $I IMATURITATE Cresterea si tendinta de a progresa constituie fundalul ia permanenta schimbare la care psihismul copilului trebuie si se adapteze. Aczasti crestere prezinta doi versangi pe care scoala americana a psihologiei Eula, intemeiati de Hartmann, i-a distins separind procesele de maturizare si procesele de dezvoltare. Normatul gi patologicul 75 Procesele de maturicare reprezintd ansamblul factorilor intern ce guverneaza resterea. Acesti factori au o pondere considerabild asupra copilului. Pe langi factorii somatici, mai existé si cei pe care Anna Freud i-a numit forte progresive ale dezvoltirii: copitul cautd si-l imite pe ttl sku, frafii gi surorile mai mari, educatorii, sau pur si simplu pe cei mari". Vrea s& le posede atributele sau caracteristcile, disprefuindu-i in acelasi timp pe cei mici, sat micar pe cei care se aflé imediat sub nivelul sf Procesele de dezvoltare includ ansamblul interactiunilor dintre copil si mediu, factorii externi patand juca in cadrul acestei cresteri un rol pozitiv sau negativ. Dacé aceasté distinctie are o valoare euristic& evident, in practica clinicd nu ‘este usoard separarea proceselor de maturizare de procesele de dezvoltare datorita influentelor reciproce permanente. De fapt, a trebuit abandonati poritia rigida si falsi din punct de vedere stiintific ce ficea din crestetea copilului un proces Programat genetic in totalitate, inci de la nastere. Cercetirile din domeniul psibofiziologiei au demonstrat clar importanga interactiunilor dintre echipamentul de baza si aportul mediului (Karli) Dincolo de aceste interactiuni constante cu mediul, procesele de maturizare ‘nu trebuie considerate ca fiind niste procese cu o desfaigurare regulat, armonioasi, ‘ntr-o progresie lipsité de obstacole si conflicte, asa cum ar constitui-o intt-o jarecare mésuri o ipoteticd ,dezvoltare normala. Asa cum sublinia Widlicher, wela copil, fortele de resistensa la schimbare sunt considerabile. In fiecare mo- ‘ment el realizeaza un sistem in echilibru. Compulsia la repetijie acjioneaza ‘puternic. Conflictele fac parte in mod inerent din dezvoltare, fie cd este vorba, asa cum preciza Anna Freud, de conflicte exteme, interiorizate sau interne sau, ‘cum considera H. Nagera, de imixtiunea in dezvoltare, de conflictele de dezvoltare sau de conflictele nevrotice. ‘Asa cum am putut vedea in paragrafele precedente, evaluarea angoasei atasate acestor conflicte, a compromisului si simptomelor ce rezulta si chiar evaluarea ‘organizatii structurale sincrone nu pot fi suficiente pentru a distinge normalul de patologic. Capacitatea de progresare ce pastreazi conduita simptomatica si care autorizeazi organizarea structurala sau, dimpotriva, puterea lor de fixare si/sau regresie nu pot fi apreciate decat prin prisma unei perspective diacronice Intensitatea gi caracterul patogen al acestor puncte de fixatie si al acestor tegresii pot antrena distorsiuni ale dezvoltirii din ce in ce mai importante. De altfel, A. Freud propunea ca un criteriu de apreciere al patologicului studiul dizarmoniei dintte liniile de dezvoltare. Autoarea a definit mai multe linii de dezvoltare ce reprezinta axe particulare ale cresterii unui copil: linia de dezvoltare ce merge de la starea de dependena la autonomia afectiva sila relajiile de obiect de tip adult, linia de dezvottare a independentei corporale (de la aldptare la76 —_Baze teoretice s1 generalitati alimentarea rational sau de la incontinenté la controlul sfincterian), linia dezvoltirii de la corp la jucirie si de la joc Ta munca etc Pentru A. Freud, pa‘ologia poate lua nastere dintr-o dizarmonie de nivel raturativ intre aceste linii. Acest concept de dizarmonie cunoaste un succes important: el este utilizat in numeroase interpretari psihopatologice si tinde chiar si devini un nou cadru de referinfa sincronic, ceea ce reprezinti desigur 0 utilizare complet perveriti a unui astfel de concept. Nu este mai putin evident faptul ci se descriu din ce in ce mai adesea ,organiziri dizarmonice" dizarmonia isi are origirea in evolutia genetic& sau in organizarea cognitiva (v. referitor la acest subiect ansamblul discutiei si descrierile clinice regrupate in cap. 20: La frontierele nosografiei). Dar si in acest caz, in distingerea intre normal si patologic, este important si dim dovada de discernimint. Chiar A. Freud sublinia c& ,,dizarmonia intre liniile de decvoltare constituie doar unul ddintre factori atunci cénd dezechilibrul este excesiv in cadrul unei personalitayi". jin nici un caz simpla existenfi a unui dezechilibru nu este suficientd pentru & defini patologicul. Utilizarea unor largi bateri de teste arati in mod constant ci se ajunge intotdeauna la descoperirea unei seri al cdrei nivel se afld in discordant cu celelalte: ,,cu cdt bateria este mai extinsd, cu atdt mai mult profilul prezinta 0 linie intrerupta cu rezultate scdzute la edteva probe” (C. Chiland). Dezvoltarea farmonioasi reprezinti mai mult un ideal, 0 norma utopicd, decit o realitate clinica si, din nou, nu existi nici o solutie de continuitate intre o dizarmonie rminimé, autorizind menjinerea unei dezvoltarisatisfacatoare in cadrul normalitati si 0 dizarmonie mai importanta, ce impiedica aceasta dezvoltare si blocheazd copilul intr-un cadru patologic fix. ‘0 alta notiune ce se referd implicit la un model ideal sau static al dezvoltiii normale si este descori utilizata in psihopatologia infantila pentru conduitele clinice care se situeaza la limita dintre normal si patologic: este vorba despre imaturitate. Pomind de la imaturtate, au fost izolate numeroase tablouri clinice pe baze etiopatogene foarte diverse. Autorii care utilizeazi acest concept justificd raportarea la un proces de maturizare pur neurofiziologic datoritd semnelor ‘observate pe EEG, care sunt regrupate de altfel sub denumirea de ,traseu imatur sau dismatur: traseu in manierd globald lent in raport cu varsta (dar care ar putea fi considerat fiziclogic pentru copiii mai mici), prezentind o sensibilitate exagerata la hiperpnee si freevente semne de ,iritare” sau unde lente cu predominanfa occipital. Interpretarea unui astfel de traseu face in mod explicit referire la o norma de freeventi statisticd privind evolufia electrogenezei cerebrale a copilului mic. Apare problema cunoasterii gradului de corelatie existent intre aceste devieri electroenzefalografice si simptomatologia descris& sub denumirea de imaturitate, Normalul gi patologicul 77 4, imaturitatea se raporteaza in mod obignuit la organizarca psihomotorie, la sfera afectivi sau emofionali. Pornind de la imaturi psihomotorie, Dupré a individualizat, sub denumirea de ,debilitate motore”, un fablou clini; apoi a construito teorieetiopatogenic& al cli ultim avatar pate sf fie nofiunea de Minimal brain disfunction (v. cap. 20, 4). De la dispraxiile cele mai grave si pind la banalele gesturi stingace, trecand prin instailtate, impaiea inte normal si patologie are la bazi o leziune sau 0 disfunegie intodust mai mult cao petifie de principiy decat cao realitate clined Tmaturtateaafectivi sau emotional face trmitee Ia un ansamblu de eonduite rmarcate in special de dficultatea de a conrolaemofile, intensitatea si ablitatea acestora, dificultatea de a tolera frustrarea, dependenta afectiva, nevoia de securitate, sugestibilitata, Regisim aici un ansamblu de tisituri descrse in diverse organiziri patologice, in special in psihopatie si in isterie, att in clinica adutului cit si in clinica copiulu. Ca $iin eazul debit motori,anumifiautori consider c& aceasta Se datoreazA urmei unei Teziuni sau une disfunti. Intr-o perspectivl analiticd, aceasta imaturitate afectivi si emofionald face trimitere la notiunile de tolerant Ia frstvare si de capacitate de trecere la act care, pentru A. Freud, constitie clemente de evaluare a normalului si patologicuui, dar si notiunea de . Eului*, utilizata frecvent de psihanalistii din scoala lui Hartmann. 2.4, — NORMALITATE $1 MEDIU Winnicott spunea pe bund dreptate cd un bebelus nu existé faré mama lui ‘améndoi, mama si copilul, formeaza un tot asupra cdruia se concentreaza evaluarea si efortul terapeutic. Acest adevar este la fel de valabil si pentru copilul mai ‘mare gi pentru adolescent, Evaluarea normalului si a patologicului in functionarea ‘unui copil nu trebuie sa ignore acest context al mediului parental, fratern, scolar, rezidential, amical, religios ete. ‘Numeroase conduite considerate patologice de cdtre anturaj apar in realitate fie ca semne ale unui protest sinatos, fie ca dovezi ale patologiei anturajului ‘Cum se intémplé in condifiile unui mediu patologic, in cazul conduitelor de furt (W. cap. 10, 2.) sau minciund (v. cap. 10, 1) sau a comportamentelor aparent mai dezorganizate, cum ar fi delirul indus (v. eap. 22, 2. Criteriile de evaluare aplicate la copil trebuie si find cont de context: practic, aceeasi conduit poate avea un sens foarte diferit daca survine la un copil ce > in text, in limba engleed — disctie cerebralé minima. (n..)78 —_Baze teoretice gi generalitati beneficiazd de un aport familial pozitiv sau, dimpotriva, la un copil ce traieste fntr-un mediu de o dezorganizare generala, cum este cazul familiilor-problema (v. cap. 22, 1). Dar evaluarea impactului conditilor externe asupra structurii psihologice a copilului na este facila. Notiunea de patologie reactiva nu trebuie s& ne facd si ne imagindm c& un simptom poate réspunde in totalitate si in permanenta la 0 simpld conditionate sau la o reacje linear& de tipul stimul-rispuns. Mai trebuie evaluat gradul de interiorizare al acestei conduite gi puterea sa patogend pentra organizarea psihicd actuald a copilului ‘Acestui demers fi réspunde nofiunea de tulburare reactiva, dar $ notiunile de vulnerabilitate si de competenta (v. cap. 21). Astfel, incercarea de a defini in funetie de mediu ce inseamna un copil normal si un copil bolnay revine in parte laa defini un mediu normal si un mediu patologic, adica societatea normala si societatea patologicd, ceca ce ne conduce la diverse posibile definiii ale normalitifi si ilustreaza totodata riscul unei reflectii inchisi in sine, atunci cnd este abordatd aceasta problema intr-un plan pur teoretic. 3. — CONCLUZIE {n studiul conduitelor si echitibrului psihoafectiv al unui copil, normalul si patologicul nu trebuie considerate ca doua stiri distincte una de cealalta, pe care le separa cu rigurozitate 0 granita sau o pripastie adaned. Nimic nu ne permite si considerim ci existi dou domenii categoric heterogene ce dovedese, unul procesele psihologice normale, iar celalalt pe cele de destructurare sau de inorganizate patologicd. Dezvoltarea, maturizarea copilului sunt prin ele insele surse de conflicte care, ca orice conflict, pot suscita aparifia unor simptome. Astfel, domeniile respective ale normalului si patologicului se interpenetreazi {in mare mésurd: un copil poate fi in mod patologie normal, asa cum poate fi in mod normal patologic. In categoria de patologic normal pot fi incluse stari cum ar fi cele de hipermaturitate 1a copiti cu parinji psihotici (v. cap. 22, 2.1.) sau divorfafi (v. cap. 22, 3.1.) sau cum este conformismul. In categoria normal patologic pot fi incluse fobiile din copilria mic, conduitele de rupturd din adolescenta si multe alte stiri A gindi intr-o dihotomie simplisté: normal sau patologic, nu prezinté mare interes in pedopsihiatrie. In schimb, evaluarea riscului de morbiditate si a Potenfialului patogen al organizarii psihopatologice actuale a unui copil trebuie sh ia in considerare mai multe axe de referinjl, raportarea la diverse modele conceptuale. Putem considera c& aceste modele se impart in cinci mari tipuri Normalul gi patolégicul 79 + Onpaniare fantasmatics + Mecanismele Fic 3. Diversele modele de comprehensiune in psthopatologia copilul. ~ modelul semiologic deseriptiv; — modelul lezional; — modelul ontogenetic; ~ modelul analitie; = modelul factorilor de mediu. Confruntat cu un copil in singularitatéa sa, cliniciamul utilizeaz’ in mod preferential modelul sau modelele care i se par cele mai pertinente in infelegerea sa. ,Tablourile clinice™ descrise de nosografia traditional trebuie si ele injelese prin prisma acestor modele ce le conferé un sens. Cu titly de ilustrare vom fncheia acest capitol cu doua tabele: primul este acela al principalelor axe de comprehensiune utilizate in psihopatologis copilului, al doilea este o incercare Pujin cam schematicd ce cauté pur si simplu s4 introducd o reflectie asupra Pertinenfei acestor diferite modele in functie de ,tablourile clinice™ clasice. Majoritatea clasificdrilor nosografice actuale incearcé tocmai si ind cont de aceasta dimensiune pluriaxialé esenfialé in psihopatologie, fie c4 este vorba despre DSM-III-R sau IV, sau despre clasificarea francezi recenta (v. cap. 3, 3.)60 —_Baze teoretive gi generaltat Normatul si patologicul 81 ; \ BIBLIOGRAFIE Antony E.J., Citano C., Kourernick C.: L'enfant @ haut risque 33 7 |) gle] a psychiatrigue, PUR, Paris, 1980. $e! |+1e! ElE\¢ Cancunste G.: Le normal et le pathologique. PUF, Paris, 1966. 28) | | Cintano C.: L’écolier normal. Rey: Neuro, Psych. Inf., 1978, 26, 9: 469-470, If] Diarkine R.: Du normal et du pathologique dans lévolution mentale de enfant. Psy. Enf, 1967, 19, 1:1-42. | Freup A.: Le normal et le pathologique chez l'enfant. Gallimard, Patis, 1962, eletel glele] t Lesovici S., Diarkine R.: Le concept de normalité. Jn: Axtuony E.J. +\* Critanp C., Kourerwick C.: L’enfant & haut risque psychiatrique. PUF Patis, | 1980, 29-43. Monon J.: Le hazard et la nécessité, Le Seuil, Paris, 1970, Wintocner D.: La question du normal et du pathologique 4 Iadolescence. | Rev, Neuro. Psych. inf, 1978, XXVI, 10-11:533-537, +t +|t t t atid] t Els|+| E1+]E _ eia]f] + gieya] + ‘Tanewt |. ~ Pertinenta relativd a difertelor modele de comprehensiune in functie de unele .tablourt cline” isfunctie cerebrald inimé (MBD) Epilepsic Premawwitiea gi ‘consecinfle sale g : | i Psihozd prevoce tip psihozd simbi ‘Aatism Kanner Mongolism Dislexie ‘Nevroza copilul3 EXAMINAREA COPILULUI 4. — INTERVIUL CLINIC Conducereainterviurilor de investigare cu un copil i familia acestuia este in rod cert foarte dificil, pretinde o lungi experienfa si nu se poate invaja decét paral din citi. Multtadinea situatilor, numarul mare de persoane care intervin in jurul copiluli, aparija inevitabil si necesard a neprevazutulu, toate aceste daie explicd dificltile intimpinate in codificarea intrevederiloriniiale Reperarea conduitelor de suferinj&, analzarea origini lor exacte (la copil, la prin in fratrie, a scoala.) evaluara rolului lor in organizarea psihopatologics 2 individulu gin sistemal de interactiani din grupul familial, precizarea niveluli Jor in raport cu dezvoltarea genetic’, recunoasterea sensului lor in raport cu istoria copilului si a piringilor sii: este o rezumare a travaliului multaxial al consultantulvi in cursulinterviuritor de investigare scopul nu este mumai de @ evalua normal sav patologicul unei conduit, ci si amenajarca posbiltilor terapeutice imediate (consulta terapeutice) sau ulterioare, Ctitoul se va putea raporta la capitolele consacrate normalului si patologicului,intervirilor de investigaie (v. cap. 28) si consultatiei terapeutice (v. cap. 28). in mod evident, este necesara o cunoastere aprofundati a dezvoltirii normale a copilului. Noi vom aborda aici numai aspectele Iehnice ale interviurifor. Doud puncte sunt deosebit de delicate si teprezinté dimensiunea specifica a interviului in pedopsihiatrie: ~ relatiile parinti-copil-clinician; = modul de comunicare inte clinician si cop 4.4, — RELATILE PARINTI-COPIL-CLINICIAN Prima intrevedere Maniera in care se desf'soard prima intrevedere este bogata in informatii ‘modalitatea de contact (telefon, viziti, scrisoare), persoana care stabileste contactul Examinarea copilului 83 (mama sau tata, asistentul social, o rudi apropiata, copilul insusi), motivatile succint exprimate, amplu prezentate sau finute secret etc. Prima intrevedere ca atare, desfagurarea consultafiei depin. nician gi in parte de familie. Uneori pedopsihiatrul este cel chemat si vind la prima intrevedere, dar cel ‘mai adesea acesta se confrunta cu o situatie in fapt, ea insési bogaté in informatii ~ copilul impreund cu mama reprezints situatia banalé fafa de care nu se poate avea nici un fel de prejudec ~ copilul impreund cu cei doi paringi se observa in familiile atente si moti- vate, dar si in familiile aflate in discordie, in care fiecare jine si asiste la ceea ce spune celalalt; — mama singurd tinde cel mai adesea si il includa pe clinician in controlul omnipotent pe care incearc& s& il exercite asupra universului copilului sit; ~ copilul, mama si frajii pun inainte de toate problemele de interactiune dintre frati (fie c& acest fapt se petrece in psihismmul mamei sau in acela al copiilor) sau se observa atunci cind mama este debordati de progenitura sa intr-o inserfie socialé mediocra (nu poate fi lisat in grija), ~ copilul singur (sau insofit de un tert: asistent social, frate mai mare, bunic, vecin...) exprima o suferinfi de tip abandonic sau o respingere familiala mai mult sau mai putin neta; ~ copilul impreund cu tatal traduce freevent o discordie familialé, un divort sau o situatie neobisnuitd (decesul mamei, tatil lucreaza la domiciliv...) ‘Avand in vedere toate aceste modalitiji diverse, vom incerca sé respectim regulile pe care le vom expune mai jos. Cu copilul mic si cel de varsté medie (pind la 11-12 ani), consideram c& desfagurarea recomandabild este urmatoarea: a) parintele sau prinfii se exprima in prezenfa copilului; b) copilul este vazut singur, ©) familia este din nou reunita Trebuie rezervate 90-120 minute pentru aceasta prima consultafie, Tehnica interviului eu pirintele sau parinfii trebuie sa alterneze discursul liber parental si intrebarile asupra unor aspecte deosebite. .Interogatoriul" permite in mod cert completarea grilei de simptome, dar sAraceste complet procesul consultatiei. Discursul parental liber dezvaluie modurile de comunicare, apirarile $i constructiile defensive, anumite fantasme familiale, dar poate fi resimfit cu 0 violenfé negativa si lasind totodat& zone de umbra prejudiciabile. Consultantul trebuie s& fie atent la diferitele niveluri de comunicare si de schimburi familiate: ~ nivelul infraverbal: repartitia persoanelor in spatiu, catre cine se indreapti copilul, cum se imparte discursul, gesturile si mimica participantilor; parte de eli-84 —_Baze teoretice si generalitai ~nivelul verbal: calitatea formalé si articularea discursului, confinutul patent, rupturile de stl sau logied etc. De obicei copilul tace in timp ce parintii prezint&istoria simptomului. Apoi acestia evocd istoria copilului si vorbesc uneori despre copiul real, dar i despre copitul imaginar. Uneori copilul intervine in discursul parental pentru a corecta fo femarcé, pentru atrage atenfia mai mult sau mai pufin exclusiv asupra lui sau pentru a cete sé plece. Maniera in care el intervine in dialogul p&rinte-clinician este intotdeauna pertinenté i trebuie atent nota Antrevederile ulterioare Sunt necesare, in general, tei sau patra interviuri de investigaie. Dacd natura interventilor in cursul primei intrevederi depinde de natura familiei ca atare, clinieianul trebuie si poata, in cursul intrevederilor ulterioare, s& prevadi talniile. Ugurinja sau dificultatea de a intilni diversi membrii ai familie este evident un indie pentra functionarea acesteia (in mod particular venireatatalut la consultaic) si a gradului siu de motivare. ‘Se pune apoi problema intalniit parinfilor in afara prezenfei copiilor. In general, copilultrebuie prevenit asupra caracterului confidential al schimburilor dint el i consultant: ,eu n-am sa discut cu parinfii tdi ceea ce am vorbit (sau facut) impreuni, dar tu pofi si faci cum vrei, poti si le spui sau nu. ‘Atunct cand clinicianul a fost intimplator informat de copil despre un ele- ment pe care pring sti nu I-au evocat (fie c& este vorba despre uitare sau de tn seeret din partea lor) este preferabil sii se ceard autorizarea sau cel pujin Si fie informat despre necesitatea abordiriiacestui subiect cu pirinfi si Intdlnirea pirinilor in afara prezenfeicopilului nu este necesard fntotdeauna: este preferabilca, in masura in care este posbil si fie evitat acest fapt. Uncori trebuie ca parini si fie intalniti singur ~ cand acestia solicit in mod expres acest lueru; = cand copitul apare ca mizi a unvi conflict de cuplu; ~ cand pare si fie simptomul unei patologii parentale importante Copilultrebuie prevenit cu privire la aceast intrevedere, Cand este posibil, este mai bine ca intalnirea cu parinii si fie planificaté ca atare gi s8aiba loc fir ‘si fie adus si copilul la consultafie (rabdarea copilului lasat singur in sala de asteptare este intotdeauna limitat). in cursulacestorintrevederi de investigare pot fi abordate diversele sectoare 1 elror cunoastere este indispensabila: istoria copifului, antecedentele sale personale, medicale, psihoafective, sociale, relafiile sale cu parinjii, cu frafii, Felafiile scolare, cu copiii de aceeasi vars, ce il intereseaza si modul in care fg petrece timpul liber, istoria familie, istoria pirinjilor, istoria simptomelor, emersurileinreprinse gi examinirile efectuate etc Examinarea copilului 85 1.2, — MODUL DE COMUNICARE INTRE COPIL $I CLINICIAN Stabilirea unei comunicari vertabile, avénd la baz& un schimb afectiv pozitiv si mu dor 0 rezervd dfensivi, conti un obec al intevederilor de westigare si prezinté in sine o dimensiune terapeutcs (v. Consultaja terapeutic cep. 28,3). lneaga sa clint soni det ta ae cops a context si 0 atmosferé astfel incdt aceasti comunicare si se poaté stabili. Este necesari 0 bund cunoastere a modurilor obisnuite de comunicate intre copil si adult, cunoastere ce nu se poate dobindi decat prin intlniri repetate cu copiti de toate varstele. Foarte schematic, principalele moduri de comunicare sunt urmatoarele. __ Jocul. — Jocul cu masinujele sau trenulele, jocul cu papusile, ,de-a mama in cursul cdrora copilul pune in scend fantasmele sale, stipinirea angoasei Iu, se identified cu persoanele din anturajul su etc. (v.cap. 11) In cursul jocul, copitul se miged, ocupa spatiul: clinicianul poate astfl s8 evalueze calitatea motrcitti si Si fgi facd 0 idee despre imaginea dinamic& 4 corpului. Gesturile neindemanatice, instabiltatea, distonia, pot fi observate, jusifcdnd un bilan psihomotor. Dialogul imaginar. — Prototipul acestuin este jocul cu marionetele, dat mai existd si povestea inventata (de genul ,tu trebuie si inventezi un vis frumos" sau tt trebuie s8 inventezi un vis rat") sau jocal de rol, cum ar fi joc de-a scoala (stu erai elevul iar eu eram invijatoarea propune adesea fetta). Desenul. — Este 0 tehnica utilizaté in mod particular in Franta. Recomandim calduros lectura luerrilor lui Widlocher sau Debienne. Descoricopilul deseneaza cu plicere in mod spontan. Dupi un prim desen spontan, poate fi util, daca desenul este foarte conventional sau defensiv (0 casi, un buchet de flor) s8 i se Propund o tema pentru urmitorul desen (ur omulet, familia..). Cu unii copii inhibari de foaia alba, sunt indicate fie sugerarea unei teme initiale, fie schitarca unei forme prin tehnica Squiggle* propusi de Winnicot (v. cap. 28, 3.) Dialogul traditional, faj& in fats. ___Utilizarea acestor diferite moduri de comunicare depinde intrucitva de indemanarea clinicianului in manevrarea uneia sau alteia dintre tehnici, de psihopatologia copilului, si mai ales de nivelul siu de dezvoltare. Tabelul 2 prezinta varstele aproximative carora le corespund aceste diverse tehnici. Este de la sine injeles cd aceste limite pot fi fluctuante de la un copil la altul, avand {in vedere in special patologia sa (debilitatea sau psihoza reduc mult posibilititile "In text in Limba englezs. (a.t)86 —_Baze teoretice si generaltati ‘Tavetut Il, - Cronologia principalelor moduri de comunicare cu copilul in situaia de investigare. ile Spindle 7 pinhin V1 pind la Pes tS TSN Se: Jocuri Dialoguri Dialoguri de tip adult de comunicae). fn fine, mai pot fi utilizate unele tehniei speifice: modelajul, jocurile cu apa si/sau nisip, pdmént. mai important cu cat copilul este mai mic (v. in acest sens atitudinea terapeutului 2. — EXPLORARI COMPLEMENTARE {In uncle cazuri,intrevederile de investigare tebuie completate de o serie de exploriri complementare, uncle vizind sectoae particulare ale fantionéi psihice, altele vizind anumiteaspecte soratice. Prine exploriilepsihologice este vorba, pe de-o parte, de diferite teste psibologice, iar pe de alti parte, de un bilan al Principalelor functii instrumentele(bilant de limbaj, bilan} psihomotor) sau de achizifile scolare. Sunt prezentae aici mumai teste psihologice de personalitate intrucét celelalte explorari sunt studiate in capitolul consacrat functiilor instrumentale corespunzatoare. Examinarea copilului 87 Exploritite somatice includ mai inti examenul fizie al copilulu, In zilele noastre, a declara ca examenul somatic este indispensabil reprezinté 0 clauza de stil lipsita de sens: cu uncle excepfii (spre exemplu, in cazul spitalizarii) nu este nici indicat, nici posibil si examinezi un copil in plan somatic si in acelasi timp sd incerci s intuiesti semnificatia constienta sau inconstienta a conduitelor care Sunt prezentate. In sehimb, in caz de incertitudine, un examen somatic este necesar: este bine ca pedopsihiatrul si poati avea'toath inerederea in acest examen si sa fie in relatie cu un pediatru gi un neurolog cu care sa colaboreze. In ce priveste examencle somatice complementare, este vorba in special de clectroencefalografie, de tomodensitometrie cerebral si de exploririle auditive Alte examindri nu vor fi solicitate decit dac& existé semne de orientare si in acord cu medicul somatician. Electroencefalograma, tehnica de inregistrare a electrogenezei cerebrale, nu va fi detalita aici: cititoral este rugat si se raporteze la articole specializate, precum si Ia capitolul consacrat epilepsici. Datorita interesului prezentat, vom spune eBteva cuvintereferitor la tomodensitometre gi Ia exploririle auditve 2.1. — TOMODENSITOMETRIA PRIN RAZE X (TDM: SCANNER) IMAGERIE PRIN REZONANTA MAGNETICA NUCLEARA (RMN) Princi Aceste dou metode neuroradiologice au modificat profund, in cdjiva ani, explorarea sistemului nervos central gratie calitiii lor de a fi nevatimatoare si rezultatelor remarcabile objimute. Evolutia rapida a aparatelor face examindrile din ce in ce mai rapide si sectiunile explorate devin din ce in ce mai fine, Preful tidicat al acestor explorari riméne un factor limitaiv. , Tomodensitometria prin reconstrucfia de imagini consté in analiza canttatisd a coeficientului de atenuare 4@ razelor X si reconstruirea topografiei anatomice a acestor densitigi* (TDM) (Tovitou). Imagistica prin rezonanfa magnetied nucleara (RMN) furnizeazd imagini multicupate aproape in orice plan si chia: imagini tridimensionale. In Prezent se poate ajunge pnd la variatii ale decupajelor intre 1 si 10 mm. Se cuvine de-acum si solicitém 0 tomodensitometrie in fata oricdrui tablou ce evoca o implicare a sistemului nervos. Vom cita interesul acestui examen in special in tumorile cerebrale si in anumite encefalopatii degenerative sau inflamatorii (maladia Schilder). Examenul RMN este indicat in special in Patologiile degenerative, vasculare (hnemoragice sau ischemice), post-traumatice,88 —_Baze teoretice si generaltiti El permite totodati o mai bund explorare a imbindrii cervico-occipitale si a maduvei cervicale. Jn domeniul cercetdrii, exploririle prin TDM si prin RMN incep si fie practicate in mod sistematic in anumite afectiuni (v. Autismul infantil, cap. 16, 3). 2.2. — TEHNICILE DE EXPLORARE AUDITIVA Depistarea unui defect auditiv, chiar partial, trebuie ficuté cat mai precoce posibil, datorita incidenjei pe care aceasté deficienta senzorialé o antreneazé in comunicarea umand, in special in sfera limbajului (V. Surditatea, cap. 14, 1.). Se distinge audiometria subiectiva si audiometria obiectiva. Audiometria subiectivi Permite o evaluare foarte fidela a pragurilor auditive, valoarea sa fiind fundamentalé. Dar necesita cooperarea si participarea activ a copilului, fie c& aceasta este constienta sau inconstienta (tehnica de conditionare). Dificultajile psihologice ale copilului constituie o limita in utilizarea sa, Réspunsul pozitiv este intotdeauna sigur, dar rspunsul negativ mu trebuie interpretat neaparat ca un defect de auditie (refuz sau imposibilitate de cooperare. Jnainte de varsta de un an, se urméreste in special reactia de surprizd: reactia motorie, reactia de oprre, reflexal cohleo-palpebral, modificarea mimicii. Este © forma de depistare grosierd care necesita. completiti De la | la3 ani, Reflexul de Orientare Conditionata (ROC) permite trasarea unei curbe audiometrice foarte acurata. Se face in cémp liber si deci nu permite decat trasarea curbei celei mai bure urechi. Se uilizeaza o reactie de conditionare: copilul intoarce capul catre una dintre sursele cuplate la un teatru in miniatura care este iluminat. Numai cooperarea copilului, capacitatea sa de contact pot determina fiabilitatea acestui examen Dupa 2 ani si 42 ~ 3 ani, metoda Peep Show’ permite, gratie utilizdrii unei casti, un studiu al fiecdrei urechi. Este o metoda foarte sigura atunci cand condifionarea este posibilé: dupé fiecare emisie sonord, copilul apasé un buton, fapt ce fi oferd o recompensa (trecerea unui trenulet). Aceasté participare activa .a copilului intéreste conditionarea, Audiometria obiectiva tsi datoreaad suecesul, indeosei a copil,faptului cf mu necesité cooperarea subiectului. Se disting aici masurarea impedantei si metodele electrofiziologice. * in limba englezd intext. (a. 1.) Examinarea copilului 89 Misurarea impedantei. — Permite studiul functionirit urechii medii: in caz de leziune, energia acusticé nu este absorbitd ci, d'mpotriva, reflectata. Masurarea impedanfei apreciaza importanfa acestei energii reflectate in funefie de frecevente. Se studiazA gi reflexul stapedian: contractia reflexa bilaterald a muschiului sedrijei in cursul percepfiei unui semnal acustic, fapt ce dovedeste ca subiectul 2 auzit stimularea. Metodele electrofiziologice. — inregistreazi fenomenele electrice induse de 6 stimulare sonora pe traiectul c&ii auditive. Potenfialul de actiune al nervului auditiv poate fi captat Ia fiecare nivel Electrocohleografia: este inregistrarea 1a nivelul cohleei. Este necesaré anestezia generali. La copil fiabilitatea metodei este absolut, dar nu da un rspuns decat pentru freevengele fnalte, fara a preciza ce se pastreaz& sau nu din frecventele grave. Potenjialul Evocat al Trunchiului Cerebral, sau Potenfialul Evocat Auditiv Cortical: inregistreaz’ unda electricd cu o latenfé ce variaz’ in functie de intensitatea i de frecvenja sunetului. Inregistrarea pozitiva este fiabila, dar absenta uunei inregistrari nu implica in mod necesar absenja auzului sau un defect auditiv, in special atunci cand existd alte perturbari ale electroencefalogramei, Limitele metodelor electrofiziologice: sunt imposibil de aplicat inainte de vvarsta de un an, imposibil de efectuat in caz de agitatie (necesité 0 casc&), sunt neinterpretabile in caz de anomalii pe electroencefalograma. 2.3. — TESTE PSIHOLOGICE Este numit test o proba standardizata si pe cit posibil etalonati, ce permite compararea rezultatelor objinute de un copil cu rezultatele obfinute de un grup martor de copii. Primele teste au fost cele de inteligenta (Binet-Simon). Ulterior au fost definite doud mari tipuri de teste: testele de nivel gi testele de personalitate, Testele de nivel. — Misoari reugita sau esecul la 0 serie de sarcini standardizate. Ele au ca obiectiv o evaluare a inteligenfei, iar rezultatele lor se exprima in coeficientul de dezvoltare (QD) sau in coeficientul intelectual (Ql). Aceste teste sunt studiate in capitolul: ,Psihopatologia functiilor cognitive” (v. cap. 9). Testele de personalitate. — Au ca obiect studiul componentelor afective ale personalitatii, Ele au la baza stabilirea unei situafii pe cit posibil standardizat’, care si permit comparafii, dar rezultatele lor mu se exprima cantitati. Testele90 _Baze teoretice gi generalitati de personalitate nu se fnalizesz prin stabilires unui sco, In schimb, ele permit 0 evaluare calitativa a proceselorpshice care concur la organizare personalitii Datorité acest fapt, toate rispunsurile date la testele de personalitate sunt valide gi semnificative, spre deosebire de rdspunsurile date la testele de nivel (unde exist intotdeauna un rdspuns corect gi unul gresit) Printre testele de personalitate se disting chestionarele i testele poiectve Chestionarele Construite pe modelul MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) care insi nu este aplicabil decat incepind de la 17-18 ani, aceste teste sunt putin aplicate in mod real la copil datoritd constringerilor materiale (durata apliciri, aspect usor fastidios pentru copil..) Testele proiective Utilizarea lor in psibiatria copilului se bucurd de un larg succes. Toate aceste teste au la baza conceptul de proiectie, articulat la rindul su cu nojiunea de perceptic. Nu existd perceptic neutra; orice perceptie are la baz un travaliv de interpretare care este in functie de problematica intern a subiectului. Caracterstica testelor proiective consta in a propune un stimul perceptiv cat mai ambigua posibil, astfel incdt perceptia subiectului ,proiecteaza la maximum propria sa problematica. Pentru ca o astfel de proiectie si poatd opera fara opreliste, deci pentru ca testul si fie intr-adevar valid, este important ca situafia de examinare sii fie favorabila Cadrul de aplicare: mai mult decdt pentru alte tipuri de teste, contextul intrevederi, personalitatea psihologului si natura relajiei joack un rol fundamen- tal. Situafia testului proiectiv se bazeaza in parte pe un paradox: pe de-o parte, ‘examinatorultrebuie si fie e&t mai neutru cu putinfa pentru a nu influenga natura perceptilor si proiectiei pacientului, iar, pe de alté parte, acelasi examinator este hemat si favorizeze exprimatea trdirlor celor mai intime ale pacientului La copil,situafia de examinare prin teste este departe de a fi nutri; ea poate fi tri ca un control, un fel de examen, o intruziune intolerabilé, un schimb Iudic, © posibiitate de expresie... Se pot observa aceste diverse atitudini de la un copil la all, dar gla acelasi copil de la un moment la altul, Rolul psihologului este tocmai de a oferi cadrul in care copitul si dezvolte cat mai putin posibil 0 stare de nelinigte, de rezerva, de intarire a apiririlor. Numai o practici foarte {ndelungaté a acestor teste cu copii de varste diferte $i prezentind o patologie foarte variaté poate permite psihologuli si giseascé, gratie experientei si empatici sale, atitudinea potrivitd, la jumatatea distanfei intre solicitarea excesiva si neutralitatea rece, Examinarea copilului 91 Testul Rorschach ‘Aplicat ined din 1925 la copil (Lapfe), este unul dintre testele cele mai utilizate, frd alti limita de varsté in afara de posibilitiile de exprimare verbalé. Este aledtuit din 10 plange, $ negra, 2 rosu si negru, 3 policrome, compuse din pete non-reprezentative avind o simetrie axial Demarcarea raspunsurilor, analiza yi interpretarea lor, are la baza o grilé de decodificare care tine cont de evolujia genetic a copilului (Dinoretzki, Beizmann). ‘Tehnica de interpretave actual utilizeaza in mare mAsur& conceptii psihanalitice (procese primare/procese secundare, nivel de organizare libidinala, natura proceselor de apirare ale eului etc.) pe langd criterile obisnuite, centrate pe rmodurile de aprehensiune. Rapaport si Schafer, printe alii in Statele Unite, N. Rausch de Traubenberg iM. F. Boizou in Franja au contribuit mult la aceste cercetari. Ciitorulinteresat de acest subiect poate citi cartea remarcabild de N. Rausch i M. F. Boizou: Le Rorschach in clinica infantil TInterpretarea fine cont de datele provenind de la diferite niveluri. Mai inti trebuie luat in considerare aspectul formal al rispunsurilor si continuturile lor, in afara de interpretarea problematicii copilului, studiind suecesiv: = modurile de aprehensiune; ~ modurile de exprimare; = confinutul raspunsurilor. dati reperate aceste niveluri, interpretarea vizeazi mai departe diferite axe interpretative: ~ axa dezvoltiri libidinale (planul oralitati, analitagi, genitalitait = axa proceselor defensive (natura angoase, tipul de aparare utilizat); = axa reprezentiilor de sine si ale imaginilor parentale Datorité acest fap, rezumatul la Rorschach confine doud tipuri de ezultate: — Priwut Nivet priveste ansamblul rezultatelor referitoare la modurile de aprehensiune, aspectul formal al réspunsurilor si confinuturile lor imediate: aceste rezultate pot fi grupate in psihograma, unde apar trasaturile procminente ale protocolului: procentajul raspunsurilor globale in raport cu cele de detali, importanja detaiilor abe, calitatea determinanjilor formali,freevenfarispunsurilor kinestezice sia rispunsurilor de culoare permitind definiea tipurlor de rezonanyi intim, extratensiv, introversiv, ambiegal sau coartat; numarul total de raspunsuri si pe fiecare plans, numarul de banalitati, de réspunsuri ,uman" sau ,animal™ etc, Aceasti psihograma permite stabilirea unor profiluri de personalitate, evaluarea nivelului de deavoltare genetica a copilului si obfinerea unei prime evaludri a modului su de aprehensiune a realitati. ~ At DoILes nivet. priveste studierea naturii proceselor psihice care permit82 Baze teoretice si generalitati articularea dintre nivelul perceptiv si nivelul fantasmatic. Este un veritabil travaliu de analiza psihopatologicd al c&rui obiect nu este de a defini un tip de personalitate, nici un diagnostic psihiatric, ci de a incerea o percepere a modului in care copilul articuleaza realul care fi este propus cu imaginarul siu: cum se ‘opereazii acest du-te-vino intre real si imaginar, ce tip de problematic’ sau de fantasmaticd las si se perceap’, ce operafii defensive fluide sau coplesitoare utilizeaza el ete Testele tematice Existi mai multe teste numite tematice. — TAT (Titemanic ArencerTion Test — De Murray"), — Este compus din 30 de plange reprezentind 0 scend cu personaje in situatie ambigua (0 persoand pare si priveased pe fereastr, un copil agezat in fafa unei vior...);tablour fark Personaje sau cu vagi umbre. Ultima plans propusi este alba. Pentru fiecare Plansi pacientul trebuie si spund o poveste pe care trebuie si o inventeze pornind de Ia eeca coi sugereacd material, Acest ext poste fi apie! incepind dela — CAT (Chuonen Arencerrion Test ~ ps BeLLAck). ~ Este destinat copiilor mici. Personajele umane sunt inlocuite de animale. ~ Tesrut Para NeacRA (L, Corman) reprezinté o serie de desene in care un Purcelus cu o pati neagra se giseste in situatii care exploreazi diversele conflicte ale universului infantil, centrate in jurul imaginilor parentale gi ale frarei oralitate, analitate rivaitate fraternd, pedeapsi, abandon etc. ~ MAI Pore F1 cr $1 TESTUL Lut RoseNzweic (evaluarea toleranfei Ie frustrate) testul de completare a frazelor, de Bonnet Stein, testul fabulelor de Diiss Interpretarea acestor teste, in special a TAT, a CAT si ,Pata Neagra este mai Putin riguros codificata decat interpretarea la Rorschach. Totusi se pot regasi si aici cele dowd niveluri deja semnalate: = un nivel de evaluare a calitifii formale a raspunsurilor: structura discursului in sine, calitatea si bogiia frazei..; ~ un nivel proiectiv: in maniera generali, pacientul tinde si se identifice cu eroul" principal propus de imagine. Analiza acestor procese de identificare (sau de non-identificare prin refuz sau evitare) permite 0 abordare a organizarii dinamice a personalitayi, "Tn limba englezS fn text: Testl Aperceptiei Tematice. (n,t) Examinarea copilului 93. Alte situapii de teste projective Acestea sunt foarte numeroase, in general sunt mai putin bine codificate decattestele precedent, Putem cita cv ttly de exemplu — Testu sarutvi (Movop). — Consti in construirea unui sat, cu ajutoral uno materiale reprezentind diverse case si clidiri. Existd o gril riguroasé de interpretare, — Scexo-rest — pe G. vow Staass. — Prezintd un interes particular deoarece se afld Iz intersectia dintre o situatie de evaluare, un interviu clinic si o abordare terapenticd; este vorba despre o cutie ce confine un numar mare de jocuri, animale, petsonaje umane adulte, copii si bebelusi, obiecte menajere miniaturale etc., cu care copilul este invitat si construiasca un decor sau sé inventeze 0 poveste. Standardizarea materialului, semnificatia simbolic& precisa, evantaiul larg de posibilitti oferite, permit in acelasi timp comparatii de la un copil la altul, interpretarea principalelor tendinfe proiective ale copitului, stabilirea unui contact infraverbal cu un copil mic sau deosebit de inhibat in utilizarea limbajului ete. Este un test foarte util in situatia clinica, pentru copii de la 2 la 6 ani — Tesr¥t oMULETULLI TESTUL FAMILIE! REALE SAU IMAGINARE, TESTUL ARBORELUL — Prezint& avantajul c& necesita un material redus (o foaie de hartie i ereion, de unde si denumirea uneori de test ,hartie-creion”). Acestea sunt variante mai ‘mult sau mai pufin codifieate de desen al copilului, unde intervin simultan capacitgile practognozice ale copilului (de unde si posibilitatea de a evalua un anumit nivel de realizare) si dimensiunea proiectiva 3. — SCALE DE EVALUARE §1 SISTEME DE CLASIFICARE 3.1. — CLASIFICARILE DIAGNOSTICE Pomnind de la grija pentru rigoarea metodologica si de la necesitatea unci armoniziri a limbajului nu numai intre 0 echipa profesionala si alta, dar si ir comunitatea stiinfifica de la o fara la alta, clasificarile diagnostice s-au multiplicat. Clasificérile empirice din anii '60, tind sa fie substituite de clasificarile confinand criterii de validitate insofite sau nu de glosare (criterii negative de excludere). Ca si in cazul scalelor de evaluare, fiabilitatea, altfel spus concordanta rispunsurilor pentru acelasi tip de pacient de la un clinician la altul, este esenfiala.94 ——_Baze teoretice si generalityi Dincolo de problemele comune oricdrui sistem de clasificare in psibiatrie, in domeniul particular al pedopsihiatriei apar dificultsti suplimentare, legate de: = o semiologie care mi este intotdeauna sau imediat perceptibilé i nici direct evocati de citre pacientul insusi (in multe cazuri, parinjii sau educatorii sunt cei care avanseaza o plingere); ~ 0 dependenfé impertanta de anturaj, indeosebi de familie; = 0 semiologie care isi schimbis atat expresia cit si semnificatia datorité evolutiei in functie de crestere. Totodata, clasificarils diagnostice au tendinja de a deveni un instrument indispensabil in domenii cum ar fi acela al cercetiri sau al evaluirii terapeutice. Pentru a lua in considerare diversele axe de comprehensiune pertinente in psihiatria copitului (cf cap.: Normalul si patologicul), majoritatea clasficaritor sunt multiaxiale, incluzand intre doua si cinci axe (ICD-9 UK). Printre clasificirile cele mai uzuale vom citaDSM-IV (Manualul diagnostic si statistic al tulburérilor mentale, editia a IV-a), CIM 10 (Clasificarea internationalé a maladiilor, editia 4 10-a) si clasificarea francezd recent propusi de Mises & col. Sunt in curs de claborare noi revizuiri ale DSM si CIM. Am ales si nu prezentim in detaliu, aceste clasificéri ce acopera in mod evident intreaga semiologie si nosografie descrisi in continuare in aceasta Iucrare. Cititorul interesat va putea gasi in aceste manuale specifice sau in anumite numere din revistele specializate detalii referitoare la diversele axe si cotafii ale acestor clasificari (cf. bibliogratiei). Utilizarea acestor scale gi clasificdri suseiti unele controverse. Fara a intra intr-o astfel de dezbaters, vom spune doar cé acestea devin din ce in ce mai indispensabile in domenial cercetérii, al epidemiologiei si al evaluari. Totodata, Prin inslsi concepfia lor, aceste scale de clasificare au tendinja de a infatisa Partea cea mai vizibila a comportamentului in detrimentul aspectelor mai structurale (organizarea personalititi, dinamica individuala si familial’ etc) Din acest motiv este adevarat cd interesul lor pare mai limitat in faja unui caz particular cu care este confruntat clinicianul. Ele reprezinta ins un instrument ce dezvoltd rigoarea, sprijinind reflecta si clarificarea demersului diagnosti pedopsihiatrie 3.2. — INTERVIURILE STANDARDIZATE $I SCALELE DE EVALUARE in acord cu coea ce st observ in psihiatria adultuli, uilizareainteriuritor standardizate sia scalelor de evaluare finde sd creased in pedopsihatie rmarind acleasi obiective: ~ permiteea unei comuni ri intre echipe; Examinarea copilului 95 ~ sustinerea cercetirilor in special in domeniul epidemiologic; ~ autorizarea unei evaluiri mai riguroase @ diverselor actiuni terapeutice {ntreprinse. Distincte de testele psihologice (teste de nivel sau teste de personalitate) si de clasificdrile diagnostice, interviurile standardizate si scalele de evaluare sunt aledtuite din chestionare, din liste de simptome (check-list), din inventare, scale de apreciere sau de evaluare (rating scale). Ele procedeazé fie prin autoevaluare (posibila doar de la o anumité varsté si necesiténd cooperarea subiectului, fie prin observatia externa (a unui profesionist: medic, asistenté sau neprofesionist parinte, ruda apropiata, educator...) Marea dificultate metodologicd intimpinati de aceste interviuri gi scale 0 constituie desigur definitia: ~ validitafil lor (ce se misoari efectiv?),fiind o diferenti intre validtatea extern in raport cu un instrument identic cunoscut si validitatea interna evaluat prin analiza multivarianta; ~ fidelitatii lor (constanta rezultatelor la acelasi subiect de la un moment la altul: fidelitatea test-retest sau de la un observator la altul: fidelitatea interexaminator), = sensibilitafii lor (capacitatea de discriminare intre un subiect si altul); ~ specificitifii lor (capacitatea de a misura diferenfele intre patologii. {in pedopsihiatrie, una dintre dificultafile intémpinate de aceste diverse instrumente rezida in concordanja lor sau nu in functie de diferitele surse de informatie (copitul insusi, parinti, educatorii, persoancle specializate...). O alté dificultate fine de nivelul de dezvoltare a copilalui si de necesitatea unui limbaj adaptat: este cazul in special pentru acele instrumente ce acoperd un interval important de varste (spre exemplu de la 6 la 17 ani). fn fine, toate aceste instrumente coteazd mult mai usor patologia comportamentald, vizibild si pusd actiune, decit patologia interiorizatd, care tinde si ,orienteze™ intrucétva ponderea acestor diverse simptome. ‘Numérul mare de astfel de ,instrumente',crearea recenté a unora sau scoaterea rapida din uz a altora, precum si absenfa unui consens general ne determina si nu le enumerdm pe toate. Interviurile standardizate isi propun ca obiectiv 0 culegere sistematizata a datelor. Ele sunt construite in raport cu un sistem de clasificare, cel mai adesea fiind vorba de una dintre versiunile DSM. in general sunt construite intr-o perspectiva categoriald (rispuns da/nu) cu scop diagnostic simu iau in considerare intensitatea (punctul de vedere dimensional). Aplicarea lor este adesea lunga si fastidioasi: utilizarea lor este rezervata cercetirii. Putem cita: DISC si DISC-R96 Baze teoretice si generalitati (Diagnostic Interview Schedule for Children - Revisted"': tradus si in limba franceza) pentru copii si adolescenti de la 6 la 17 ani, ce abordeazi 13 rubrici diagnostice diferite in raport cu DSM-III; DICA ~ nu este tradus in franceza, Interviurile semi-siructurate propun 0 formul de compromis intre interviul liber si interviul structurat. Formularea intrebarilor este indicativa in acest sens. Acestea se bazeaza pe descrierea detaliaté a simptomelor si conduc la diagnosticul clinic. $i acestea sunt utilizate in populatia psibiatrics in scopul cercetiri Patem cita: Kiddie-SADS (Schedele for Affective Disorders and Schizophrenia for School Age Children: Puig-Antich si Chambers, 1978) tradus in limba francezi; ISC (Interview Schedule for Children: Kovacs, 1982); CAS (Children Assessment Schedule: Hodges, 1982)... Scatele de evatuare exploreazi anumite sectoare ale patologiei. Ele nu au un obiectiv diagnostic, ci unul cantitativ, aceste scale adoptind in general 0 perspectiva dimensionala. Au fost construite scale de evaluare pentru: = anxietate: vom cita dintre autochestionare: scala revizuita pentru anxietate manifesta la copil: R-CMAS; scale de evaluare a fricii, de Wolpe si Lang. Dintre heterochestionare: scala lui Conners, pentru parinti si educator scala prescurtaté pentru anxietate, de Tyrer si col. destinata adulfilor care observa copilul; ~ depresie: Children Depression Inventory: CDI (Kovacs &Beck, 1977), Center for Epidemiological Studies Depression Scale: CES-DC (Faulstich, 1986), Children Depression Rating Scale ~ Revisted: CDRS-R (Poznanski, 1979, 1984); = tulburdri de deficit al atengiei (Teacher Rating Scale, de Conners: CTRS; Parent Rating Scale, de Conners: CPRS); ~ nou-niscut si bebelus (scala Brazelton, scaia Brunet-Lézine); — autism infantil precoce (scala chestionar propusd de Rimland, de Ruttemberg, de Freeman, de Schopler, de Kuvg, de Lelord & col, etc). BIBLIOGRAFIE Ayzieu D.: Les méthodes projectives, PUF, Paris, ed. a V-a, 1976. ARFOUILLOUX J.C.: L'entretien avec l'enfant. Privat, Toulouse, 1975 BetzMann C.: Le Rorschach de l'enfant & ladulte. Delachaux et Niestlé, Neuchatel, ed. a Il-a, 1974. Constant J., Comirt F,, AMOUR J.-P: La consultation médicale en psychiatrie infanto-juvenile. Doin, Paris, 1983, "Tn Limba englezd fn text. (0. t) Examinarea copilului. 97 Conmay L.: Le test de Patte Noire, PUF, Paris, 1966. ‘ConMan L., Mancuat J.: Le test PF, de Rosenzweig pratique selon la méthode des préférences identifications. Neuropsych. de l'enf. et ado., 1979, 27 (12): 529-536, Counc. Ow Steric Arrains: Magnetic resonance imaging of the central nervous system, JAMA, 1988, 259, 1211-1222. Duoas M., Le Houzey M.-F.; Nosologie et systéme du recueil des données en psychiatric de l'enfant et de ladolescent. Psych. Enf. 1988, 31, 1, 5-48. DSM-III-R. Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux. Tra- duction de Vanglais sous la direction de J.D. Guelfi. APA, 1989. Mises R. & coll.: Classification frangaise des troubles mentaux de l'enfant et de Vadolescent. Psych. Enf. 1988, 31, 1, 67-134 Moarmt L.: Les investigations audiologiques chez l'enfant. Perspect, psychiat,, 1975, 52, 189-194. Moor L.: Tests psychologiques d'intelligence et d’affectivité. Pédiatrie, 4101 G 75, EMC, Paris, 1971 Numéro spécial: evaluations cliniques en pedopsychiatrie. Neuropsych. enf. 1986, 34, 2-3. Rausch pe TravwenberG N., Borzou M.F: Le Rorschach en clinique infan- tile. Dounod, Paris, 1977 Snestour V.: Conflits et structure dans le TAT chez l'enfant. Rev. Neuropsych inf, 1963, 11 (5-6), 305-310, ‘Snextous V.: A propos du normal et du pathologique dans le TAT. Psychol “francaise, 1973, 18 (4), 251-259. Tourrou D.: Tomodensitométrie en neuroradiologie infantile. Pédiatrie, 4090 B 06, EMC, Paris, 1978. Von Stans G.: Le Scéno test. Delachaux et Niestlé, Neuchatel, 1973. yoglimnente De L'interprtaion des dessins de Venfant. Desa, Bruxelles, 8. ‘Yous J.G.: Entretiens diagnostiques structurés pour enfants et adolescents, PUF, Paris, 1994. Zazzo R. & coll.: Manuel pour l'examen psychologique de l'enfant. Delachaux et Niestlé, Neuchatel, 1969.PARTEA A DOUA 4] STUDIUL PSIHOPATOLOGIC 4 AL CONDUITELOR4 PSIHOPATOLOGIA CONDUITELOR DE ADORMIRE $1 DE SOMN 4. — GENERALITATI Clinica tulburaritor de somn la copil este de o mare varitate, la toate virstele, dar trebuie s& subliniem incd de la inceput importanja extrem de mare a perturbitilor precoce. Ca orice conduits devianté, semnificatia unci tulburdri de somn ru este univocd: ea depinde de insisi natura acestei tulburiri, de intensitatea sa, de semnele asociate, de varsta copilului si de evolujia acestuia. Totodata, in ultimii ani atenta s-a indreptat asupra tulburarilor grave de somn ale bebelusuiui prezenfa lor este adesea indiciul unei perturbiri profunde a primelor rudimente ale organiza personalitii In afard de asta, de la introducerea si utilizarea pe scart mai largé a Inregistrarilor electroencefalografice, studiultulburirilor de somn s-a transformat complet: acesta a devenit un domeniu privilegiat de confruntare fructuoasé intre cercetitori provenind din domenii diferte, uneori in mod tradijional divergente. — SOMNUL: ASPECT ELECTROFIZIOLOGIC Dezvoltarea clectrofiziologiei a bulversat profund cvnostinjele anterioare asupra somnului copilului, cunostinfe care pand atunci se reduseserd la 0 vaga estimare cantitativa. Inregisiarile prelungite ale EEG noctume au pus in evident atat similaritatea morfologici a diversclor stadii de somn reperate la adult sau |a copil, cit si diferenfele in reparttia cantitaiva a acestor stadi Fapt fundamental, caracteristcile somnului evolueaza foarte rapid in cursul primelor luni de via. S& reamintim pe scurt principalele faze ale somnului descrise pomind de la inregistrarile electrice. Somnul se imparte in dou mari faze402 _Studiul psthopatologic al conduitelor Faza somnului paradoxal (SP), paradoxal deoarece EEG-ul este apropiat de un EEG in stare de veghe, in vreme ce pragul de stimulare a trezirii este deosebit de ridicat. Faza aceasta mai este denumita gi faza migcarilor oculare (FMO, sau REM ~ Rapid Eye Movement) sau faza de somn rapid. in cursul ei se constatd: — o activitate electricd rapid, putin diferentiatd de cea care se inregistreaza in stare de veghe; — existenfa migcarilor oculare rapide; =o relaxare a tonusului muscular la adult sau la copil incepénd de la varsta de 2 ani, in vreme ce la nou-ndscut se remarc& existenfa unor mici miscdri ale extremitafilor sau ale fefei, uneori ale axului corporal, dar o inhibifie a activitatit tonice. Faca somnului calm sau lent este lipsité de activitate motorie, cu unde lente pe EEG, Accasté faz se imparte la rindul siu in stadiile I, 11, II iTV, in functie de ritmul si amplitudinea undelor electrice, mergind de la somnul lejer (stadiul 1) pnd la somnul profund (stadiul TV) {in cursul somnului se observa o alternanfi periodica a acestor faze: SP pre- cede in mod obignuit o faz de somn lent i profund. Semnificajia acestor doud tipuri de somn ar fi de asemenea diferité, somnul lent fiind acompaniat de o reconstituire energetic’ sau de o sintez’ proteica (in cursul somnului lent, hhormonul de erestere prezinté un varf de secrefie), In vreme ce SP ar corespunde experienfei visului (v. 13.) 1.2. — DISTINCTIA DINTRE SOMNUL ADULTULUI $1 SOMNUL COPILULUI ‘Somnul copilului se distinge de cel al adultului prin patru particularitai Valoarea cantizativi Un nou-nascut doarme in medie 16-17 ore pe zi in trange de céte 3 ore, repartizate de-a lungul nictemerului. La varsta de trei uni, copitul doarme in continuare 15 ore, dar iatr-un ritm diferit, eu faze de somn mai lungi in timpul noptii (pind la 7 ore consecutive) si momente de veghe prelungiti in timpul zilei, Somnul de zi (siesta) dispare c&tre varsta de 4 ani; apoi cantitatea totalé de som se diminucaza progresiv: 13 ore cdtre varsta de 1 an, 12 h 30 minute intre 3 si 5 ani, 9 h 30 minute intre 6 si 12 ani, 8 h 30 minute intre 13 5i 15 ani, Totusi, exist mari variafiiinterindividvale: astfel, Parmele poate distinge incé din prima zi de viaié nou-nascutii cu somnul seurt gi pe cei cu somnul lung. Psihopatologia conduitelor de adormire si de somn 103 Ai Repartitia fazelor de somn La nastere, somnul paradoxal ocupd aproximativ 50% din timpul somnului Acest procentaj se reduce apoi progresiv, pentru a ajunge la 0 proportie de 20% Ja varsta adultd, Durata medie a unui ciclu de soma (un ciclu este timpul ce separa doud faze SP) este 60 de minute la copil, in loc de 90 pind la 120 minute cum este la adult. Somnul lent se observa in principal in primele patru ore de somn, in vreme ce SP domina catre sfirsitul noptii. Perioada initia La nou-ndscut sila copilul mie (Inainte de virsta de 2 ani) se observa o faz de SP precoce, In 30-45 de minute dupa adormire. In schimb, la copilul mai ‘mare, intervalul de timp pnd la aparitia SP este deosebit de lung (aproximativ 120 de minute), cw o prima fard de SP atipicl si incompleti. Unit autor (Graconiet) vid in acest fenomen una dinre sursle fagilitait prim somn al copilului sa accidentlor paroxistce ce survin stunei eum sunt teroarea nocturnd ‘sau somnambulismul. i de somn Semnificatia somnului evolueacit ‘Trebuingé pur fizicd (altemanta somn/satietate gi veghe/foame) la nou-ndscut sau la bebelusul sub 3 luni, somnul devine treptat, sub actiunea conjugata a ritmicitatii endogene si a presiunii din mediul inconjurator, 0 functie relational fundamental. Vom reveni asupra acestui aspect. — SOMN $I VIS Corelatia electroficiologica Nu mai existd nici 0 indoials ct SP corespunde activititii visului: subiectii (Copii sau adulfi) treziti in momentul unei faze de SP isi amintesc intotdeauna cu claritate de un vis, fapt care nu se intimpla cind sunt treziti in timpul somnului profund. S-a mai observat o corelatie intre intensitatea dramatic& a visului si intensitatea manifestarilor proprii SP (pauzele respiratorii, accelerarea cardiacd). In fine, experimentele pe animale au aritat ci faza de SP este acompaniati de activitagi automate atunci cdnd este inléturatd inhibitia motorie prin distrugerea centrilor inhibitori (Jouvet). Se remarcd o evolutie a fazelor de SP in cursul noptii, acestea fiind mai importante cdtre sfarsitul nopfii, cu 0 activitate oniricd accentuati si, se pare, mai putin anxiogend (Snyder) Functia visului si a somnului paradoxal a primit explicatii variabile: = functie de maturizare, in opinia unora, care argumenteaza prin importanta104 —Studiul psinopatologic al conduitelor cantitativa crescitoare a SP pind la nastere si apoi descresterea sa progresivi (Roffwarg); ~ funcie de eliberare si descircare a tensiunilor instinctuale (Dement); ~ functie de programare (Jouvet), urmele mnezice lisate de experienta diurna ind integrate, legate si programate in cursul SP: in aceasta ultima ipoteza, somnul, in special SP, ar juca un rol de prim plan in cadrul capacititilor de adaptare intre echipamentul genetic si aportul mediului, El s-ar afla in egala misurd la baza functiilo: de retenfie mnezicd si invatare. Abordarea psihanalitica si psihogenetica {ncepand cu lucrarile lui Freud, somnul si visul ocupé un loc important in teoria psinanalitica. Firi a avansa echivalenfe simpliste si reductioniste intre dous domenii de cercetare foarte heterogene, domeniul electroencefalografici, pe de-o parte, si domenivl psihanalitic si psihogenetic, pe de altd parte, am putea spune ci unele ipoteze emise in aceste domenii se suprapun, in vreme ce altele par incompatibile, dupa cum vom vedea. Pentru Freud, visul este un compromis, tre ,realizarea unei dorinfe imaginare inconstiente™ si efectul de slabire a cenzurii, deveniti mai tolerant datorita somnului, asociat totodaté cu menfinerea activiti somnul. Fara a reveni aici supra travaliului reconstiente care protejeazd sului, ‘mecanismelor mentale ce formeaza preludiul la elaborarea oniricd (figurare, condensare, deplasare), visul este considerat de Freud ca un fenomen pasiv de descarcare a dorinfelor inconstiente si ca un ,gardian al somnului: el face posibila continuitatea acestuia din urma legand energia instinctuala ce ameninté psihismul cu 0 efractie traumaticd. Acest rol de legare si de menfinere a continuitafii « fost reluat de Fain si David, intr-o perspectiva usor diferité de aceea a lui Freud: visul ar fi ‘un instrament in serviciul mecanismelor de integrare a Eului, permitand legarea cenergiei instinctuale a Sinelui de reprezentiri psihice, deci crearea unor scheme de interactiune ce unese afectul de o reprezentare psihicd, scheme pornind de la care activitatea psihicd poate fi progresiv legata (Houzel, Braconnier). La rndul sdu, M. Khan distinge ,naratiunea visului" si ,experienfa visului*. Un vis bun este un vis care, grafie unui travaliu oniric reusit, incorporeazd 0 doringa inconstienta $i face posibil in acest fel, pe de-o parte, ca somnul sii se continue, iar pe de alié parte, rimane disponibil experienfei psihice a Eului odata ce persoana s-a vvezit". In schimb, ,naratiunea visului" este rezultatul unui esee: procesul fiziologic al visului riméne clivat de experienta pe care 0 are ca subiect, si mu are valoare pentru claborarea conflictelor interne. tntr-un fel, naratiunea visului este rezultatul unei introiecti, in vreme ce experienta visului provine dintr-o interiorizare (Houzel) Psihopatologia conduiteler de adormire side somn 105 La copil, dincolo de evolufia nevoilor canttative in somn, distinctia dintre narafiunea visului si experienfa visului permite abordarea problemei aparitiei functiei onirice. Imageria visului este deosebit de bogatd, dar nu se poate obtine 9 povestire a visului inainte de varsta de 2-2 ani, Este motivul pentru care L.B. Ams considera c& visul apare c&tre varsta de 2 ani. in schimb, alfi autori, raportandu-se nu la narafiune, ci la ceea ce ar constitui o experienta preverbalé, estimeaza ci experienta oniricd de satisfacere halucinatorie a unei dorinfe ar fi ‘mult mai precoce, diversii organizatori ai viefi psihice definiti de Spitz servind Ja reperarea evolufiei (Fain, Kreisler). {n mod sigur, avand in vedere atit datele rezultate din cercetarile electroencefalografice cat si din observarea comportamentului bebelusilor in timpul somnului, si din datele oferite de psihologia genetica, preformele visului apar incd din primul an de viata. Natura viselor este extrem de variati: vis-realizare a unei dorinfe, vis-retraire a evenimentelor trecute agreabile sau nu, vis de pedeapsi, vis de angoasi sau cosmar./in functie de gradul de maturizare a copilului, de capacitaile sale de exprimare, de propriile sale trdiri, povestirea visului poate fi foarte variata Majoritatea studiilor (Foulkes, Zlotowiez, Braconnier) au fost efectuate pe copii cou varsta intre 6 si 12 ani: acestea indica, pe de-o parte relatia strnsd intre viata psihicd in starea de veghe si activitatea oniricd, iar pe de alté parte, evolutia acesteiactivitfi onirice in cursul nop. Visele de la sfarsitul nopfii sunt adesea ‘mai agreabile, mai bogate, atat in planul vocabularului cét si al temelor relatate. Visele angoasante sunt deosebit de frecvente, dar anumifi autori considera ci un bun vis" este refulat astfel c& este witat la trezire; doar cosmarul este reamintit, de unde si evidenta frecventa a acestuia Functia si semnificatia somnului evolueazd si ele cu varsta, explicdnd in parte anumite conduite patologice. Daca la inceput alternanta somn/veghe depinde fn mod stréns de alternanfa satisfacere/trebuint, foarte rapid dimensiunea dorintei, capacitatea de regresie, natura relafiei cu mama, vor modifica acest ritm binar © data cu maturizarea psihoafectiva, somnul si visul vor putea traduce: ~ fuziunea cu mama (bund sau rea); = aneantizarea, disparitia sau moartea; ~ separarea, pierderea sau abandonul; — renunfarea la autonomie sau la control; ~ ameninfarea emergenfei pulsionale si a conflictului oedipian. Astfel, pentru a adormi, copilul trebuie sa poata si se bazeze, si se sprijine pe 0 bund imagine fuzionala mamé—copil, protectoare, sé accepte aceasta regresie si Si 0 investeascd printr-o incdrcatura libidinala neameninfatoare. Rolul anturajului este tocmai acela de a amenaja aria tranzifionalé pentra adormire (Soulé), pentru ca regresia si poata fi acceptatd, sau chiar doritd. Frecvenja406 Studiu! psthopatologic al conduitelor perturbarilor sau a dificultatilor de adormire la copii este o ilustrare a contrario a fragilitati acestei arii intermediare de adormire. Confruntarea (Braconnier) dintre teoriile psihogenetice sau psihanalitice gi datele electroencefalografice este fructuoasd, desi este important si ne abfinem de la orice echivalenti simplisti. Anumite ipoteze emise de Freud par pujin compatibile cu informatiile actuale asupra fiziologiei somnului: astfel, recurenta regulati a SP gia activititii onirice, cu diversele sisteme neuro-regulatorii de tip inhibitor ce le acompaniaza este in antitezi cu o declangare pasiva a visului. La fel, rolul de gardian al somnului nu este in concordanjé cu rezultatele experimentelor de privare de SP: se pare ci existi o stransi legatura intre activitatea psihicd in stare de veghe i activitatea psihic& oniricé. In schimb, rolul de descércare a tensiunilor instinctuale si mai ales functia de legare a stirii afective de baz de o reprezentare psibica pare si fie in concordanfi in ambele domenii de cercetare. 2. — STUDIU CLINIC Studiul clinical tulburdrilor somnului este foarte bogat si variat. Noi distingem conduitele legate de adormire (insomniile precoce si tardive, rtualurile de adormire, fobia de adormire etc.) $i conduitele patologice care apar in cursul somnul Reamintim cd adormirea corespunde unui moment in care se afirma trebuinte si/sau dorinfe contradictorii si in acelasi timp, asa cum am vazut, inregistrarile electrice au permis descoperirea fragil tatii somnului initial al copilului, marcat de o prim’ faz de SP incompletd, , ratatt In ce priveste tulburirile care survin tn cursul somnului, acestea prezintd intotdeauna 0 legiturd particulara cu SP, substituindu-i-se, impiedicdndu-1 sau modificdndu-I (teroare nocturnd, somnambulism, enurezis). Aceastd legaturé cu SP trebuie si conduc la 0 interogatie asupra ,,functici psihice™ a conduitelor aparent banale sau cunoscute ca benigre, dar care pot reprezenta primele piedici fn libera desfasurare a vietii fantasmatice, 2.4, — PATOLOGIA DE ADORMIRE Insomnia din primul an Tulburare foarte frecventi, cu semificafii desigur foarte diferite in functie de gravitate, insomnia precoce reflecti intotdeauna o dificultate de relationare fntre bebelug gi anturajul su Psihopatologia conduitelor de adormire gi de somn 107 {In insomnia comuni este vorba cel mai adesea de condifi nepotrivite sau neindemanare (rigiditate excesiva a orelor de mast, excese ale raiei alimentare, condi acustice inadecvate), dar care pot indica dificultii precoce de adecvare Intre bebelu si mama sa. Insomnia cedeaza in mod obisnuit 0 dati cu ameliorarea acestor conditii defavorabile Insomnia precoce sever se prezinti cu totul altfel. Poate fi: =o insomnie agitati: bebelusul nu inceteazd sé fipe, s4 plangl, se agita si ru se calmeazi deeat pentru scurte momente, epuizat, pentru ca imediat si inceapa din nou s& plinga. Uneori aceasta insomnie este insofiti de misc&ri ritmice: balansare violenta sau chiar conduite au‘o-agresive; —0 insomnie calmé: bebelusul std in patuful li, cu ochii larg deschisi,ticut, i si noapte. Las impresia ci nu cere nimic, nu asteapta nimic. ‘Asemenes insomnii severe sunt rare, dar studiul antecedentelor patologice ale copiilor autisti sau cu psihoza precoce a permis punerea in evidenfa a frecvenfei lor in prima perioada de dezvoltare a acestor copii. Astfel de insomnii par si traduc& un esec al capacititii de regresie precoce a bebelusului, in special a posibilitgii de a regresa la o bund imagine fuzionala protectoare mama-copil, pe care in mod normal se sprijina somnul bebelusului (Faim). {n opinia unor autori, insomnia precoce gravi ar traduce esecul mamei in rolul sdu de protectoare a somnului copilului. Freeventa stirilor depresive, sau de angoasé profunda, de nevrozi mai structuraté Ia mamele ai céror bebelusi prezinté tulburari grave de somn este un argument in acest sens, la fel ca si ameliorarea concomitenta cu ameliorarea dificultitilor mamei ricum ar fi, existenta unei insomnit precoce severe trebuie s& atraga atentia clinicianului: este vorba despre un simptom ingrijorator ce necesité o investigatie psinodinamicé aprofundati a interactiunilor familiale, in special cele dintre mama si copil, ce necesita adesea instituirea nei psihoterapii a cuplului mama-copil (A. Doumic), Dificultipi de adormire ale copilului Sunt mult mai banale, ficdnd aproape parte din dezvoltarea normal a oricarui copil, in special intre 2 si 5-6 ani, La aceasté varsté, copitul aflat in pling achizitie a motricitiii, accept cu dificultate regresia pe care o implicé adormirea, cu atit mai mult cu cit aparitia primelor vise de angoas face din somn o stare nelinistitoare: copilul se opune sa se culce, instaureaz diverse ritualuri, reclama un obiect contrafobic (Iumind, obiect tranzitional, degetul mare), are nevoie ca ‘unul dintre périnti sé fi spund o poveste... Amenajarea acestei ,ari tranzifionale™ intre veghe si somn, moment aconflictual, trebuie si permit copilului si-si restabileascd sentimentul de omnipotenfa si s& creada in capacitatea sa de