tprtns

359

dB8

%
364
364

M&

r/

B I

&

d&ajB $f, E& fi [E

&e

&

lV

ffi

ffi

372
383

PNEUMOLOGIE
1. BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVA CRONICA

Miron Alexandru Bogdan,

an

Dumitrache
Constantinescu, Andrei-Alexandru Muntean

Definifie. Preeiziri

Stef

sernantiee

Rujinski, Tudor

Conceptul de bronhopneumopatie obstructivd cronicd (BPOC) s-a n[scut in anii

de dupd 1970 din dorin{a de a caracteiza o entitate definitd fiziopatologic prin sindrom spirometric obstructiv, rar clinicopatologic prin conceptele de bronqitd cronicd qi
emfizem pulmonar. Inifial se cuprindea gi astmul brongic, dar acumularea de informa{ie morfopatologic[ gi progresele de cunoaqtere de patogenie qi fiziopatologie au demonstrat rapid cd astmul este o boald diferitd. Manifest[rile clinice permit de cele mai
multe ori distincfia dintre BPOC qi astm brongic (AB).
Sindromul obstructiv bronqic este definit spirometric prin disfuncfia ventilatorie
obstructivd al cdrei substrat este afectarea inflamatorie difizd a bronhiilor medii gi mici.
fn BPOC el este minim reversibil, iar in astm este reversibil spontan sau prin terapie.
Definifia BPOC (dupi Ghidul GOLD): este o afecfiune plurifactorial[ (condifionat[ genetic, constitu]ional gi prin poluare cronic[ a aerului respirat) ce determini
scdderea progresivl gi lent[ a VEMS cu reversibilitate minim6, nesemnificativd gi caracterizatd, de un sindrom inflamator cronic ca rdspuns la factori iritativi cronici din aerul
respiratl.
Cuvintele-cheie ale acestei definifii sunt: condilionare geneticd (,,predispozi\ie"),
progresivitate a sindromului obstructiv (eviden\iatd prin scdderea VEMS), inflamalie cronicd qi trltalia cronicd prin noxe aeriene (fumat qi/sau factori de mediu profesional sau
habitual).
Leziunile cauzative ale obstruc{iei bronqice sunt emfizemul qi inflama{ia cronic[
a cdilor aeriene. Ele sunt invariabil coexistente, dar ?n grade diferite.
Emfizemul se defineqte prin distruclia septurilor alveolare qi mSrirea consecutivd, anormal[ gi persistentd a teritoriilor aeriene distale bronhiolelor terminale, fdrd o
frbrozd, evidentS.

Pneumolo,:

tsronqita cronicl se definegte prin l-ripersecrefie cronici sau recurent5, ale cdrconsecin{e sunt tuse qi expectora{ie cel pu{in trei luni pe an, doi ani consecutiv. Exis:brongitici cronici care nu au sindrom obstructiv; vechii fumdtori (peste 20 de ani r,rfumat) sunt de obicei qi tuqitori cronici.
Disfunclia obstructivd cronic[ ireversibil[ nu este patognomonicd pentru BPOt
Existd gi alte boli obstructive cronice ireversibile care trebuie distinse pe criterii clrr: co-paraclinice de BPOC: flbroza post tuberculoasd, sarcordoza, brongieclazrile, fibro:chistic6, bissinoza, bronhiolitele obliterante (postvirale sau post-transplant pulmonar etc,
Boala cel mai greu de diferen{iat de BPOC este uneori astmr"rl bronqic. f)egi sindronr-.
inflamatoriu din astm qi BPOC are un substrat celular qi molecular diferit, existd fon:."
de astm sever care mimeaza BPOC. Cei mai mulli autori corrsideri cf, aceste dou[ b.
coexistd la unii bolnavi (de exempiu situafia unor astmatici care ftLmeazd mnlt tim1.,
BPOC este o boal6 lent evolutivd, iar uua din consecin{e1e sale tardive este insu-

ficienfa respiratorie cronicl obstructivn (IRCO).

Conceptele de BPOC, emfizem gi brongitd cronicd sunt detinite pe cliterii d,
tincte: func{ional, anatomopatologic qi clinic.
Tabagismul reprezinti factorul de risc qi etiologic cel rnai important. Cum taL',,gismul este factor de risc pentru numeroase alte boli, cercetlrile ultimilor 10 ani tr: sd includd BPOC intr-un complex de boli cronice avand un snbstrat inflamatotiu a..rlindtor (uneori cu tulburdtoare elemente comune) ceea ce tace ca aceste boli si :.
asocieze frecvent. Aceste boli sunt: ateroscleroza (cu boli1e vasculare sistemice co1.rS:cr-rtive), diabetul zaharat de tip 2, hepatita cronic6, osteoporoza. miopatia cronicd; r.r.
asociazd Ei depresia. Creqterea speranlei de viald caracteristicI perioadei conternpor....,
face acest fenomen de asociere morbid[ incd qi mai pregnant.

Epidemiologie
Tabagisrnul. mai cu

seamd sub forma fumatului de ligarcte, reprezintd ce1 1r ,

important l'actor cle risc pentru BPOC" Nu este de mirare faptul ci prevalen{a aces .
boli a crescut extrem de mult in ultimii 50 de ani. de cAnd fumatul/tabagismul a de- ,

nitceamaimareendemiemondiai5:pesteunmiliarddefumdtoripeTerra,ctlJar.i
care prevaien!a fumatului se situeazi intre 30 gi 50% din pcipulalia adu1t5. Date i-demiologice referitoare ia BPOC sunt greu de ob{inut, ar,chetele epiderniologice baz,,
du-se pe chestionare validate.
,,In SIJA 74CIh din birba{ii albi fumitori aveau o disfunc{ie ventilatorie obstruitiv[ definitorie a unei BPOC, in cornpara{ie cu nefumitorii care prezentau drr.'
3Y, disfunc(ii obstructive. Nurn5rul cazurilor de BPOC din SUA era estimat in 19ula 14 milioane, cu o prevalen{[ in populafia general[ adultd d,e 4-6oh la birbati .
1-3o Ia femei. Tot in SUA, ea reprezint[ a 4-a cauzd de mortalitate Ei singur.
care rnanifesti tendin{i la creqtere (rata mortaliti{ii prin BPOC crescind cu i1
intre 1966-1986). Datele nord americane indicd prevalen(e mai mici pentru indirzii de culoare, ceea ce este un argurnent cI factorii genetici influen(eazI dezrolt.rea BP[)C""
,.inFran1aseestimeazdnum6ruifum5torilorpurtdtoridebronqit5cronic51:.
2.5 milioane din crare cca 800.000 prezint:a BPOC. Din cei cu BPOC se afld in sti,;
de IRCO estimativ o cincime. deci cca 1-s0-200.000."

)ilil-1

'

l:ll!,

Illl

t..,I

1''il r,I

1.",
,:l,,ll'-"

.,it

Compendiu de,tpecialitatri ruedico-chirurgicale

lte

in Romania un studiu din anul 2011 pe 9639 de subiecli peste vArsta de 40 de

rei
sta
de

!c.
ni)za
c.).

nul
'me

roli
p).

su-

ani a ardtat o prevalen{a de cca 60/o. Prevalenla tabagismului in populalia generald era
in anul 2011 de 26Yo fumitori activi qi cca 2o/o fumdtori ocazionali.
Statisticile OMS prevdd un loc 3 in lume a BPOC printre toate cauzele de mortalitate in anul 2020 qi a 5-a catzd mondiali de pierdere de DALY (disability adjusted life^year - suma anilor pierduli prin mortalitate prematur[ sau disabiiitate).
,,In RotnAnia mortalitatea prin BPOC la birbali (cu virsta intre 65-74 de ani) era
.n 1984 de cca 400%oooo, situAndu-ne pe primul loc in statistica mondiald a acelei epoci.
PlocedAnd analogic cu cifreie de prevalen{i din alte ldri europene se poate estima cd
rctualmente in Rominia existd cca 800.000 fumitori cu bronqiti cronic6, din care cca
.10.000 au BPOC, iar 30*35.000 se afl[ in stadiu de IRCO. Dintre acegtia, 13-14.000
-:i ?veo nevoie de oxigenoterapie cronicd la domiciliu. Estimarea aceasta nu are in vede" e decAt fumatul ca factor de risc al tsPOC gi ignord alli factori de risc precum cei
:; naturd ocupalionald. Acegtia ar putea adduga un procent cam de 10% la cifrele esti:retive."

Cis-

rba-

tind
ase-

rse
nse,-rnii
ane

ma1
e

stei

ri

in

epi-

vantruccloar
1996

r{i 9i
rgura
7loio
rdir i, oltaA

CC:

tadir.r

Factori de risc

FuncJia respiratorie se estrmeazi prin VEMS qi prezinti o tendinld 11arlrral6 de

':-idere in decursul vielii. Valoarea sciderii anuale a VEMS nu este in mod normal
:3a mare, ci de ordinul 15-30 ml/an.,,Factorii de risc sunt acei factori susceptibili de
i .regte rata de degradare a VEMS. Factorii de risc pot ac{iona in orice perioadd a
:tri: inainte de naqtere (influenldnd dezvoltarea apararului respirator), ?n copilarie in
-;:ioada de creqtere (nivel maximai atins mai scdzut), in faza de platou a VEMS (debut
- :.-oce al declinului VEMS) gi in faza de declin (ritm accelerat de sc[dere a VEMS)."
Valoarea VEMS la un anumit moment al vielii depinde astfel de trei factori:
. ,-rarea de start (parametrii la naqtere ai func{iei repiratorii), factorii de risc externi
:actorii de risc individuali.
Valoarea de start este datd de parametrii la naqtere at funcfiei respiratorii.
'-''tzii cu parametrii mai mici respiratori la naqtere iqi vor
incepe degradarea din cursul
:.,i de la valori mai mici, ceea ce va determina o sc[dere a vdrstei de atingere a
--._:Lilui de boal[.
La naqtere func{ia respiratorie este condi{ionati de parametri genetici, iar
::rmarturitatea poate genera dimensiuni pulmonare rnai mici. ,rFumatul matern are
" I rezultat naqterea unor copii a ciror CV poate fi cu pflni la l\nh mai scizut[
:.;et la copiii din marne nefumitoare, avflnd in plus un risc crescut de infecfii
':rpiratorii in cursul primilor ani de via(i; pneumoniile grave din perioada vie" ,Ce sugar pot induce la rflndul lor
sechele indelebile in ceea ce priveqte dezvol-

-r:ri ultrioari a aparatului respirator".

Factori de risc externi

Fumatul reprezintd cel mai important factor de risc cunoscut in ceea ce priveq-

, * lOC. Fumitorii susceptibili de a dezvolta BPOC comun au o scddere a VEMS de

: -60 mllan, unii atingAnd valori de 90-100 ml/an. BPOC a devenit o problemd de
-'

. ::3 publica odat6 cu introducerea f'umatului de ligarete ca principal mod de con,, tabacului in timpul primului rdzboi mondial. Circa 90% din cazurile de BPOC
-:torate fumatului. Durata fumatului ce determind instalarea bolii este in medie de

Pneumologi.

20 de ani (la un cuantum de cel pu{in 20 pachete-an), iar evolulia este lentd gi insrdioasd, neforlAnd pacientul sd abandoneze fumatul decAt tardiv.
Poluanfii atmosferici pot reprezenta o etiologie unici (mai ales in mediile induspoluante)
sau factori etiologici accesorii in combinalie cu fumatul. Mediile industriale
triale cele mai expuse sunt cele din industria siderurgicd (turn[torii, cuptoare de produc!ie), extractivd (mine de cdrbuni, metale feroase sau neferoase). chimicd (produclie
sau prelucrare de S02, N02, clot, amoniac etc.), mediile de sudurS, vopsitorie/boiangerie (solventi volatili), industria cauciucului sintetic (negru de fum, produclie de anvelope) etc.
Agricultura expune la poluare atmosfericd prin produgii volatili gazoqi rezultalL
din descompunerea substanJelor organice sau anorganice folosite ca ingrdqdminte pe
cAmp. Poluare semnificativ[ se intAlnegte gi in mediile de zootehnie.
In larile Lumii a Treia s-au descris poludri cauzatoare de BPOC prin mediul
poluat de fum de lemn utlhzat pentru gatit qi incdlzirea locuinlelor.

Factorii de risc individuali

Deficitul genetic de alfa-1-antitripsin[ (AAT). Mucoasa bronqica suferd in timpul vie{ii numeroase microagresiuni atAt prin substan{ele poluante inhalate, cAt gi prin
factori infec!ioqi. Acegti factori de agresiune local6 induc recrutare activd de celule
imunocompetente (mai ales macrofage gi PMN) care, excitate qi uneori prin necrozd.
elibereazd. enzime proteolitice. Aceste enzime (catepsina, eTastaza gi hidrolazele) reprezintd enzime proteolitice care pot autodigera propriile structuri proteice celulare sau din
intersti{iu dacd nu s-ar produce acliunea protectiv[ a antiproteazelor. Dintre antiproteaze cel mai bine studiat ca efect qi semnificalie este AAT. Deficitul de AAT determinat prin mutalii genice lipseqte mediul tisular pulmonar de aceastd protecfie, rezultatul
fiind emfizemul pulmonar consecutiv disrup{iilor de pere{i alveolari. Acest emfizem estc
de tip panacinar, foarte sever qi apare la oameni tineri (pdna in ,10 de ani) mai ales
daci sunt fumdtori. ,,Indivizii cu alele heterozigote sau homozigote asociate cu deficit
de sintezd de AAT (PiMZ sau PIZZ) vor prezenta valori serice scdzute ale AAT protectoare (sub l0o/o din normal) ceea ce va determina o accelerare a evoluliei leziunilor
de tip emfizematos". Scdderea VEMS va fi foarte acceleratd (intre 100 qi 150 ml de

VEMS pe an), iar dacd se asociazS qi fumatul se poate ajunge la cifre record de 150 ml/an.
in forme precoce de BPOC extrem de grave. Acest model de risc genetic este extren-i
de clar, dar el nu se regiseqte in populalia de bolnavi cu BPOC decAt intr-o propor{ie de l%.
Polimorfismele genice ,,in locusurile altor gene (regir.rnea de control a gener
TNF-alfa gi epoxid hidrolaza microsomiali) sunt asociate cu cregteri de 10-15 ori a riscului de tsPOC, dar prevalenla in popula{ie gi deci ponderea reald a unor asemenea
anomalii genice nu sunt evidente. Faptul c[ existd familii cu concentra]ii mari de BPOC
sugereazd irnportanla unor factori genetici in etiologia bolii, ca gi observa{ia ci nu to{r
fumitorii dezvoltd BPOC".
Hiperreactivitatea bronqici (HRB) la metacholind gi statusul socio-economic
scdzut sunt asociate cu o sc[dere accelerati a VEMS respectiv, cu o prevalenld crescuti a BPOC. Nivelul educalional scdzut" venitul slab, alimentalia deficitard (mai ales
in legume qi fructe proaspete care con{in factori antioxidan{i) se coreleazi cu riscul
crescut de boald.

Compendiu de specialitdli medico-chirurgicale

logie

insi,dusLdus-

prouc!ie
oianlnveu1ta1i

.e

pe

rediul

trm-

prin

ce1ule

crozd,
repre-

din
lrotea:termiultatul
ar.i

in
ar

este
ales

deficit
f pro-ir,rnilor
m1 de
ml/an,

ertrem
propor-

i genei
'i a risiemenea
: BPOC

nu toli

:onomic

td

cres-

lai ales
lr riscul

Morf opatologie

BPOC reprezintd" o boal6 care, din punct de vedere morfopatologic, afecteazd,

intreaga structur[ pulmonard. Descrierea sistematicl a acestor modificiri se referd la
leziunile: 1. cdilor mari aeriene, 2. cdilor mici aeriene (periferice), 3. parenchimului
pulmonar (alveole qi intersti\iu), 4. vascularizaliei pulmonare.
In faze mai avansate ale bolii se vor modifica qi muqchii striali qi miocardul,
i.ar insuficienfa respiratorie cronicd impreund cu cordul pulmonar cronic decompensat
induc o afectare morfofunc{ional[ a intregului organism.
Complexul modificdrilor morfopatologice din BPOC este suficient de specific, iar
.-onsecinlele fiziopatologice ale acestuia determind un tablou caracteristic ce -regrupeazd,
sindroamele de: disfunc{ie ventilatorie (obstructivb sau mixt[ - restrictiv qi obstruciiva),
rnsuficienla respiratorie (acutd sau cronicd), insuficien{a cardracd Rela}ia dintre modiitcdrile morfopatologice qi corolarul lor fiziopatologic deqi evidenti, nu poate fi prezentatil ca o caLtzalitate lineari de tip "anomalie structuralS-disfunc{ie". Acest fapt, corororat cu marile progrese inregistrate in inlelegerea mecanismelor celulare qi moleculare ale bolii, a justificat introducerea conceptului de remodelare tisulard, mai exact de
:emodelare brongicd qi vasculard pulmonard. Remodelarea miocardicd determinatd de
tnstalarea cordului pulmonar cronic are similitudini cu remodelarea din alte forme de
insuficienjd cardiac6. in general, conceptul de remodelare tisulard se definegte drept
:emanierea complex[ a unui fesut plasat intr-un anume context patologic, modificdrile
lovedind un grad semnificativ de constanld qi o relalie indelebila dintre structura qi
:lterarea funcfionali a acelui (esut.
In acest paragraf nu ne vom ocupa decAt de modificdrile de structurd pulmonard.
1. Ciile aeriene mari prezintd o marcat[ hiperplazie qi hipertrofie a glandelor
sttbmucoase, asociate cu hiperplazia celulelor caliciforme. Aceste modific[ri sunt res:onsabile de hipersecre{ia bronqicd qi de hipervAscozitatea secre{iei brongice la pacien:ri cu BPOC. Alte modificdri sunt mai pufin constante gi se referi la hipertrofia mode:atd a musculaturii netede brongice qi 1a atrofia inelelor cartilaginoase traheobronqice
:esponsabile de alterarea proprietd{ilor lor mecanice (un anumit grad de traheo-bronho:ralacie). La nivelul peretelui cdilor mari respiratorii se intAlnegte Ei un infiltrat infla:tator format din PMN, limfocite gi macrofage. ConsecinJele globale ale acestor rnodi-rcdri sunt ingroqarea peretelui brongic (care devine mai pulin compliant) qi modificar:a segmentard a calibrului bronqic asociati cu prezenJa de secre{ii abundente gi reo,

rsic

anormale.

2. Caile mici

aeriene sunt sediul leziunilor celor mai caracteristice ale BPOC.

descrisd ca o bronhiolit5 lent evolutivd de etiologie cel mai adesea taba-.ica. Modificdrile sunt caracterizate de inlocuirea epiteliului monostratificat ciliat cu un
=piteliu pluristratificat de metaplazte malpighiand, asociati cu o marcatS hiperplazie a
::lulelor caliciforme. Peretele bronhiolar este sediul unui marcat infiltrat inflamator for:rat din PMN, limfocite de tip CD8 activate, de macrofage gi fibroblaste. Un grad varra:rl de flbrozd' determind rigidizarea qi distorsiunea peretelui bronqic; acestea, asociate
- t prezen[a de secreJii vAscoase, induc obstruclii parcelare de arbore bronqic. Consecinla
;.obal6 a acestor modificdri este sindromul obstructiv "de c[i mici", evolutiv gi ire3oa1a poate

fi

:rsibil.

3. Parenchimul pulmonar este afectat prin leziunea cea mai caracteristicd: emfi:mul pulmonar. Expresia emfizemului este distruclia septurilor alveolare asociatd cu

Pneumologie

terminale, f[ra o fibrozal'e marcatS a

dilatarea spa{iilor alveolare distale bronhiolelor
sau doar o parte
interstiliului restant. Dupd-cum.modiiitatift fl::::?':1.^flt^",0^*,,,acinul
centrolobular.
;' .;:'rtJ-l;*i, .,"f-.irur pr"robular qi emfizemui
inttlnit in BPOC, etr fiind
prevalent
r,,oi
..t
Emfizemul centrolobular erte^tip"i
caracteristice emfizematoase se reg[sesc in
esen{ialmente legai Je tabagism. Leziunire
de bronhiolele respiratorii .$i .d:.,canalele alveolare'gi
zo11a centrala acinar[ fiind legate
sunt afectate de infiltratul inflamator
Alveorere udiu"eni. acestor cdi- mici iespiratorii
arveolele din periferia acinului sunt
manifest, din prin distrucqii c1e perete in timp ce
aparilia de mici bule centroaciindemne. Dilatarea structurilo, ..ni-u"inare determin6
- Dilatafiile de tip
nare ("centrolobulare").
,ozd olnhnl intre:
acrnar?
Emfizemul paniobular afecteaza global intreaga alleinferiori. #^it:j?:i::
paradigma :":.;,i
acestut
lobii
.eu*i
cu
mai
interesa
qi
vor
J-fr.
fi
vor
buros
-ui
deqi
9i alli
deficit de alfa-1-antitripsin[
tip de emfizem.r,;-;;;r;:zentatd a. Uof',urii cu de..emfizem
panlobuiar' Emfizemul panbotnavi cu BPOC ;;;;;;;"ita t.rirr",l parcelare
virstnici reprezentand morfopatololobular se regdseqte intr-o ,ri.a ,rar,r ri tu indivizii
pot dizvolta bule voluminoagia ,.imb6trinirii,, ptamanului. y"?;;i b"h;l 9,.^^BPOC
particulut".' Dezvoltarea tomografiei
se care au consecinle fiziopatologice qi terapeutice
cieate permit cuantificarea leziunilor
computeri zate qi.utilizarea orro, ptogtu*" ,ittial.
obiectivi a RPOC'
emllzematour. gr,*ifro fuoto, diagno-sticarea radiologicd
in sectorul arterial'
4. Vascularizatia pulmonar, pilr*ta modificiii mai cu seam[hipoxice. pulmonare'
arteriopatiei
concretizate de remodeiarea vasc.riar6 caracteristicE
Descrierea acestor modific[ri se va face
substrat al hipertensiunii pulmonare secundare.
iu-.upl,oful dedicat cordului pulmonar cronic'

Patogenie 9i remodelarea brongicl in BPOC

cronic[ la agenli de poluare
Etiologia Bpoc este reprezentatd d6 expunerea respirato.rie
prin fumat' Sursele
atmosferic[, cel mai adese u ,"pr"r"ii"lt a. autopoluarea profesionale ce au fost pre,orrtubugi.a sunt iegate d; anumite contexte

de poluar.
zefitate mai sus.
--y ^r^^+^r^ $,,'-or,rlr
Deseoriseconsideric[expunereaprofesional[agraveazilefectelefumatului
daci pacientul este qi fumitor'
in-sumind peste 4000 de
Fumul cle ligara are o compozilie extrem. de comptrex[,
clintre componentele .fumului de {igardL gi
"r"r"rfrecvent
substanle voratire iistincte. contac'iur
mic.roagresiuni repetitive care determinI
mucoasei bronqice joacd
"

cerurere
"ror
reparatorii. .Se Etie, de asemenea'
leziurii celulare ce necesit[ intervenlia unor mecanisme
celulelor din peretele broncd anumit. ,uuriurrt. pi.r.rt" in acest fum induc activarea
pozitiv pentru celugic secretoare de ciiokine sau mediatori, unele cu efect chimiotactic
in mod normaf integritatea citoarhile proinflamatorii (PMN, limfocite qi macrofage)'.
matricei extracelulare.
tectonic6 a peretelui bronqic .ri"'-urigurat[ piin integritatea^
din 50-70oh proformat
ordonat
Matricea extracerurar[ este un edificiu iridimensional fibre de elastind Ei doar 0'5o/o
teoglicani (larg majoritari in uft.-'f"t"i"ri.1, di,. Z5-30%
matricea extracelulard sufer[ o mic6
fibronectinS. Atunci cind se produce o agresiune,
implicate in remanierea matricei sunt: elasdegradare proteolitica. Enzimele pioteolitiJe
de elastazd sunt PMN 9i macrotaza qi metaloprolorur.f.. Sursele cele mai importante mai important[ este colagenaza'
fagele excitate funclional. Dintre metaloproteriaze cea

gte

Contpendiu de specialitdtri medico-chirurgicale

tA

capabild de a degrada proteoglicanii. Integritatea structurald, a matricei extracelulare este

menlinut[ gra{ie unui echilibru dinamic subtil dintre produc{ia qi degradarea proteoliticd a acesteia. Activitatea excesivd a enzimelor proteolitice este controlati inhibitoriu de
.'itle un complex de factori circulan{i plasmatici, dar activi la nivelul peretelui bronqic.
Cea mai importantS mo1ecu15 este alfa-1-antitripsina, dar active sunt qi beta-1-anticolagenaza qii alfa-2-macroglobulina. in cursul proceselor microlezionale qi reparatorii suc;esive compozitria in microfibre se altereazd, prin scdderea proporliei de fibre de elasrind qi produc{ia excesiv[ de fibre de colagen, aqezate dezordonat. Aqezarea 1or dezorJonatd induce pierderea propriet[lilor elastice ale parenchimului pulmonar qi fibrozarea
:rogresivd a perelilor bronqici qi structurilor vasculare.
Una din teoriile patogeniei BPOC considerd c5 dezechilibrul proteaze-antiproteaze favorizeazd evolu{ia leziunilor specifice de emfizem. Acest fapt a qi fost confirmat
Je identificarea unei populalii umane cu deficit congenital genetic determinat de AAT
lar fenomenul cunoscut drept profil homozigotic pentru alelele nonproductive de AAT
Pizz) este extrem de ra.r (nu mai rnult de 1,5 sau Zoh dintre pacienlii cu BPOQ), ceea
--. nu poate satisface explicalia exclusivd a unei afecliuni cu prevalenla BPOC. In plus,
pur panacinar gi apare la v6rste tinere (in jur de 40 de ani).
"cest tip de emfizem este
O a doua teorie patogenic6 a BPOC considerd cd leziunile ce determind altera::a peretelui bronqic sunt datorate unui dezechilibru dintre oxidanlii q;i antioxidan{ii pro:ugi la nivelul peretelui bronqic. Fumul de {igard conline numeroqi agenli oxidan{i, iar
i\{N qi macrofagele excitate produc la r6ndul lor molecule oxidante (peroxizi). Aceastd
:letord de molecule oxidante inhiba efectul local al AAT qi favorizeazd acliunea loca.i a proteazelor. Se presupune cd agenlii oxidanli ar putea afecta qi direct matricea

trte

ind
in

tle.

r$i

;unt
aci-

tip
'stui

al!i
pan-

olonoa-

afiei
nilor
:rial,
LTale

face

luare
rrsele
pre-

rtului
D0 de

ard

gi

rmini
t-tenda,

broncelu:oarhiluiare.
o Pro0,50h

r micd
: elasm.acro-

!e71AZa,

:rtracelular[.
Drept sintez[, actualmente se crede ci efectele repetitive locale ale fumulur de
::gard induc un efect chimiotactic pozitiv, iar prin molecule de adeziune (VLA-i) sunt
,:linute la nivelul peretelui bronqic macrofage activate qi PMN. Acestea la rdndul 1or
:duc sosirea de limfocite CDS activate (CD25) qi conduc la activarea fibroblasteior gi
, miofibroblastelor. Acest complex de celule realizeazd un proces de tip inflamator cro-r; specific ai substan{ial diferit de cel din astmul brongic in care, pe primul plan, se
eozinofilele qi mediatorii produgi de ele.
:isesc
in aceastd inflamalie cronii[ procesele reparatorii tisulare care implici regenera:-:r ;i inlocuirea celulelor lezate presupun urmdtoarea succesiune de evenimente: 1. acti:rea macrofagelor; 2. ehberarea de factori de cregtere qi de citokine fibrozante;3. acti.rea fibroblastelor qi a rniofibroblastelor; 4. liza qi sinteza de fibre elastice; 5. cre$-::ea sintezei de fibre de colagen; 6. depunerea de fibre de colagen; l. remanierea
:'tricei extracelulare; 8" activarea metaloproteinazelor qi a inhibitorilor lor.
Consecinla remodel[rii bronqice este reprezentatd de ingroqarea marcat[ a pere. ri bronqic. La acelagi coeficient de constriclie a fibrelor netede brongice rezistenla
,:lnx va cregte de 15 ori fa!5 de bronhia normal[. O sumd de altri factori par s[ con- -:e ;i la o modificare fenotipicd a fibrei musculare netede bronqice care devine hiper: tztcd Ei mai veloce. Acest fenomen explicd aparitria la unii bolnavi de BPOC a feno*:nului de hiperreactivitate bronqicd.
Datele prezentate mai sus puncteaz[ domeniile cercetdrii fundamentale din dome- ,1 BPOC intru identificarea unor mijloace terapeutice capabile de a bloca procesele

rPneumologt.

inflamatorii bronqice din BPOC qi de a gdsi metode care

leziunilor constituite de remodelare.

s[

ducd

la

reversibilitatea
il'lr

Clinica

BPOC
Semne qi simptome
Semnele gi simptomele BPOC se instaleazd, ptogresiv qi trebuie ciutate activ in
cursul anamnezei qi a examenului fizic. Principalele semne gi simptorne intAlnite sunt
tusea cronicit productivd qi dispneea de efbrl (aceasta din urm[ fiind cea mai frecventi
cauzd de prezentare la medic), dar qi scdderea calita1ii vielii.
Tusea qi expectora(ia cronici reprezint[ un semn aproape nelipsit in tabloul
bolii. Tusea cronici precede sau este sincrond cu debutul dispneei la 75o/o dintre pacienlii cu BPOC. Bronqita cronici, parte componentd a defini{iei BPOC, este definitd drept
o tuse zilnicd (sau care afecteazd bolnavul in majoritatea zilelor unei siptimAni) cel
puJin trei luni pe an, minim doi ani consecutiv.
Tusea prizrntd o prevalenld mare in rAndul populaliei generale. in schimb, furndtorii se pl0ng mult mai rar de aceasta, deoarece considerd ca a tugi este "un fapt normal pentru cine fumeazd". Anamneza trebuie sd fie deseori insistentd pentru a identrfica vechimea real[ qi intensitatea tusei. Frecvent tusea este descrisd ca o tuse matinal[, inilial intermitentd, apoi zrlnicd.. Tusea din AB preztntd. episoade de exacerbare
paroxisticS, deseori nocturne gi la contactul cu un factor declangator. Aceste elemente
pot fi utile pentru diferenfierea celor dou6 entititi.
Expectorafia este greu de cuantificat la pacienfii aflali in perioada stabild a bolii.
deoarece cea mai mare parte a sputei este inghilita.
Sputa obiqnuit[ (din afara exacerb[rilor) este albicioasd gi aderenti (calacter
mucos). In perioadele de exacerbare a BPOC volumul sputei cre$te, iar caracterul er
devine purulent (semn al numdrului mare de PMN alterate)2.

BPOC se asociazi deseori cu alte boli, dintre care cea mai redutabill este
cancerul bronhopulmonar. Orice schimbare de caracter al tusei sau apari{ia de
spute hemoptoice trebuie si ducl la recomandarea efectuirii unei radiografii toraco-pulmonare standard, iar in caz d.e persistenfi a sputelor hemoptoice este indicati o fibrobronhoscopie. ExistI chiar opinia indreptifiti ci atunci cind un fumitor suspect de BPOC se afli la primul control medical pentru tuse sau dispnee si
se efectueze o radiografie toracici. Relatarea unei expectora{ii cronice, zilnice qi
purulente reflecti in 80%o din cazuri prezen{a unor brongiectazii.
Dispneea este simptomul cel mai caracteristic pentru pacienlii cu BPOC. Atunci
cAnd ea este manifestd se asociazd cu disfunclia ventilatorie obstructivi ce defineqte
boala. ApariJia ei se asociazd, cu un prognostic mai prost qi cu o incapacitate mai mare,
Dispneea se definegte drept senzalia de efort respirator crescut sau dispropor{ionat. IniJial dispneea este de efort, cu caracter lent progresiv pini cAnd, intr-un tdrzttt
devine dispnee de repaus. Caracterul lent progresiv face dificil[ autoevaluarea intensit61ii sale in timp de cdtre pacient. Majoritatea prezintd dispnee de efort cu mult timp
inainte de a solicita un consult medical, iar de cele mai multe ori, pacientul asociazd
nejustificat debutul dispneei cu un eveniment acut (o exacerbare). Astfel, in cadrul
anamnezei sunt necesare intreb[ri ajutdtoare care si ofere bolnavului repere de timp gi
de severitate. IJtilizarea musculaturii accesorii, vizibilI la inspecJia pacientului, apare
ceva mai tardiv in evolufia dispneei.

Xllrir0lrl

rllllrLl'l

Ir1

LrlI

[[]tt

r,

flttrli
Cr,,

l,l
I

,il,.''
4

',1]

it,J *

tt

-'

.,t -"

l*:T'

".

Compendiu de specialitdli medico-chirurgicale

gie

Existl mai multe unelte clinice dezvoltate pentru a obiectiva $i a cuantifica

dispneea. in cele ce urmea zd le citlm pe cele ce au fost inglobate ca element de
evaluare qi stadializare in Ghidul GOLD.
CoPDAssessmentTest (CAT) este un chestionar ce cuprinde 8 afirma{ii pe care
pacientul le noteazil cu un scor de la 0 la 5 puncte, in func(ie de aprecierea
subiectivi a simptomatologiei, fiind folositor la monitorizarea impactului bolii asupra pacientului. Scorul maxim este astfel de 40, acesta reprezentflnd o simptomatologie foarte severl. Un scor de 10 este considerat semnificativ in Ghidul GOLD.
Scara Modified Medical Research Council (wMRC) iqi propune si cuantifice
dispneea pacientului intr-un mod obiectiv referitor la nivelul de efort pe care acesta
poate si il efectueze. Dispneea este evaluatl printr-un scor de la 0 la 5 puncte, un
rcor mai inalt insemnflnd o severitate mai mare. Un scor de 2 este considerat sem:rificativ in Ghidul GOLD.
Ambele chestionare sunt disponibile in limba romffni qi servesc, impreuni cu

tea

in
unt
:ntf,
Iou1

ienrept
cel
m6nor-

:ntinatibare
rente

rolii,
acter
Lrl ei
este

ade
toraindium5ee si

ce qi
r.tunci
ineqte
mare.

rorlioldrzr:u
rtensir timP
octazd
cadrul

imp

qr

apare

r\aluarea obiectivi spirometrici la incadrarea pacientului intr-o grupl ce dicteazi

si atitudinea terapeutic5.
Scara Borg, spre deosebire de CAT Ei mMRC cuantifici dispneea dupl un
.itrt imediat (de exemplu in cadrul unui test de mers de 6 minute); bolnavul igi
,preciazi dispneea dupi un scor de la 0 (firi dispnee) - la 10 (dispnee extrem de
ie r eri).
Dispneea se poate agtava brusc fie in contextul unei exacerbiri a BPOC, fie dacd
. .rsociaz[ o altd boal6: insuficien{6 cardiacI st6ng[, pneumonie, trombembolism pul-' .1ar, pneumotorax etc. Evaluarea pacientului trebuie sd fie atent[ pentru a nu rata
- ,:nosticul corect.
Atunci cdnd VEMS scade <30yo din valoarea prezisi dispneea se manifestd la
: .:tlrri minime. Pentru alte valori ale VEMS intensitatea ei este perceputd de cdtre
--:-:nt cu varialii, ceea ce face ca el sd afirme "zile bune" qi "zile rele".
Uneori bolnavii de BPOC se pling de respira{ie zgomotoasl, unii evocAnd
. : If, r guierlturi (wheezing). Aceasti relatare poate pune problema diagnosticului
: ierenfial cu astmul sau cu alte entitlfi: cornaj laringotraheal, pseudowheezing
iringian emo{ional etc. Dac5 se insistl, anamneza poate obfine distinc(ia de citre
:,tient intre quierituri qi respirafie zgomotoasi cu "hflrflial[", mai caracteristici
I

ltru

BPOC.

Nu in ultimul rAnd,

activ condusd poate evidenlia simptome ale sin(SAS).

Semnele generale ale SAS pot fi prezente: somno-" :,llui de apnee in somn
:diurn6,
senza{ie
de
somn
neodihnitor,
tulburdri de concentrare intelectuald sau de
'
* -,.,rrie.
Mai ales bolnavii obezr prezintd" sfordit nocturn intens, rar apafiin[torii rele- -:lSoodele de oprire a respiraliei (apnee). Pentru cuantificarea somnolenlei diurne se
::5te chestionarul Epworth gi variantele sale.
anamtTeza

Examenul fizic
Eramenul fizic al pacientului cu BPOC are sensibilitate gi specificitate reduse.
Inspec{ia nu este semnificativd decAt la bolnavii in stadii avansate de boa15.
:-=::ul este obez sau dimpotrivd hipoponderal, cu o sldbire importantd in ultimele 6-

- -r

PacienJii pot apdrea cianotici, cu dispnee de repaus, adoptind "pozrlia de 1upt5",

nettnrologi,

10

sau pe un plan tare anterior (spetea'

pe
.pat
qezandd cu membrele superioare -sprijinite-.
sau masd)' Pacientur p"'"i"
scaun bau
d,e scaull
za
zd, oe
face cu prea putlne rezet'
voium*l curenti-care chla' i" ttpu't's se

ii-poiipntit-fi:ljl::tt::ti:,"J:il: :H:l

pentru a-gi menaja

re renttlatoi'ji'.

.,

evocato:L:,-T:i],':
',1n,?:
pensarea buzelor impieprin
^"0::T.t^t::^o;"r::',:1
expiratorii
creqte,ea-"ptt'i*ii
tant6. Adev6rat auto-PE,EP,
uqurand senza\ta subiectivd de dispnee .explc1ic6 colabarea expiratorie a bronhiilor'r"i.i,
din m6rirea diametrului anteropostertor s'
ratorie. Aspectul ioracelui ,.in butoii' decurge
pulmonare'
hiperinflaliei -a.
ortzontaltzarea coastelor, secundare
utilizarea musculaturii respirator "
Mocrificdrire inspiratorii sunt"'rf,prJ.niu,.
gi a sternocleidomastoidienr1a nivelul gitutrui (contraclia scalenilor
buzele pensate esre

accesorii evidentd
partea superioar6 are o miscare inainte '
inspir:
in
sugistive
*iq.ari
urJ
Tora..l.
lor).
(semnul Hoover)' in inspl
in sus, iar partea inierioari iqi scade diametr,l
"u""5"u1
a muqchilor intercostali 6i aspiral''
actiyd
se poate constata 9i tirajul cos.tal i.o"t'uttia important6) precum 9i depresia spa{ii1t peretelui prin p..rirr.u' negativd inrf i.utotie
suPraclavri
"ri;::;r,i: Yroo',2t,"jiil1r.
n\razd prin utilizarea muscritraturii abdoniinale
".nid.
ttnrr",,o,,oritate
expir'

gulmonlrl 911,,^1.,:^jj:'"lil::,,,:;;JJ,1":
hiperinflaliei pulmonare' Auscultatoriu ''
,e.ttnau'a
rrirtrl
(manevra
cu supraad6ug-.

i3.#rJj'"f.JJr?#f

hemidiafragmelor
diminuat, cu expir prelungit 5i
evidenliazd un murrnur vezicular. difuz
uneori sibilante' 1^^:^^ / Ll,,^ Llnqrer.,,- c, pred
,. o. ialuri bronqice ronflante qiOoua
cu nred
fo"'e clinice clasice ("blue-bloatef"impdrlirea BPOC in cele
greu -:
predominan{a emfizemului) este uneori
qi
,,pink-puffer;-.;
bronqitei
minanla
ae gpOC este o combinalie in gr3--

caz
aplicat in practicu'cli,-,i.a, intrucit-n.iutt
variabite de emfizem qi brongit['

: -L

-^^x

^ ,..,,"^Li1^r qccesori fi:

Semnelefizicedeseveritatesunt:utilizareaintens6arrrugchiloraccesori,fi:'
venlarespiratoriepeste25/minut,ul.r,uventricular[peste110/minut'semnedeobos;-.
inspir), flapping tremor ca ser:
in
ab<lomenului
u
puruaoruia
16 rnusculara lo]pieslu
deencefalopatiehipercapnic[qi.alterareacongtienlei(somnolenl[saucom6gradl-11
Diagnosticul pozitiv qi diferen{ial
-^j^i-.-^^ confirmarea 9i diagnostt'BPOC presupune tiei etape: suspiciunea' ^^,.rir.n
Diagnosticul

diferential'piciune.a

cle cliagnostic se emite

:::t ^::ft:,i::";::t::itL;":.
'"
'itT.1l1i
detuse,expectora{ieqiclispneecroniciintr-uncontextetiologicsugestiv:celmaia-.

seatabagismderninim20pachete/ansau.*p,*.pj"f.:1:1.:,,.|lnoxefespiratoritsau zllntid, rareori noctttttli' dispneea i'

minirn 10- i 5 ani. Tusea este rntermitent[
tnttt'ii respiratorii'
persistentl 9i progresiv6, cu "gt*:t;
:Y,.1.-,"
'" spirometriei/pneumoiahogramei' Pentru brdl-=
confirmat."i ," face prin efectuarea
<0,i inregistrai dupd administrarea unui
r-rostic se foioseqte raportul VEVTS/CVF
hodilatator(inpracticd:|a1s^minutedupSadministrareacorect[a4puff-uri
Ventoi'f;,'ur,,or,,ctrl
inductoare dc tttse' expc''
cliJ'crettliul se face cu alte boli cronicc
rafie qi disPnee.

it|l

ll

,lLr,.

rlllt
,1,,,

,,

,,"..

ttcliu de specialitali medic:o-chirurgicale

11

Aceste boli sunt:

- astmui brongic (existi un fond de atopie, dispneea prezintd, exacerbhri paroristice cu reversibilitate mai rapid6, crrzele sunt deseori nocturne, exista reversibilitate la betamimetice sau la corticosteroizi);
- bronqiectazitle (pe primul plan al tabloului clinic se afld bronhoreea cronicb
predominant purulentd);
- sindromul posttuberculos;
- bisinoza (specific legatd de expunerea la scame de bumbac);
mucoviscidoza (in variantele clinice incomplete in care predomini manifestdrile respiratorii).

Investigalii paraclinice gi evaluarea se\ieritelii

Pacienfii suspecli de a suferi de BPOC trebuie explorali paraclinic pentru a con*' , diagnosticul gi pentru a evalua gradul severitalii. implicit prognosticul qi rata de
* -:sie a bolii. Investigafiile sunt necesare atAt in evaluarea bolnar,ilor din perioada
" .,:rlitate clinicd, cdt gi in perioadele de exacerbare a BPOC N{ijloacele de explo-

: :in paraclinice sunt necesare doar in condilii speciale.

1. Explorlrile func{ionale respiratorii sunt reprezentate de spirometrie, la care
- .,te ad6uga pletismografia corporeala qi/sau factorul de trans.fer al monoxidului de
.,

L)rlu

Spirontetrid se practici actualmente de cele mai multe ori sub forma de pneu-'-,gramd (curbd Flux/Volum) VEMS reprezintd cel mai $llizat parametru de iden:-3 a sindromului obstructiv. De remarcat faptul cd reproductibilitatea gi sensibili,; .- ,,-estui indice nu sunt perfecte qi cd el este un indice integrativ, depinzdnd de
" :-:rea gi cooperarea pacientului, de starea muqchilor sii respiratori qi de elastici, ::renchimului pulmonar qi a peretelui sdu toracic. Alte modificdri ale curbei F/V
:-iderea CV qi a raportului VEMS/CV (indicele Tiffeneau). Dacd se constatd o
.'-:te obstructivd, este obligatorie evaluarea reversibilitAtrii la un beta-2-mimetic cu
.,rpid. Aceastd practicd trebuie luatd in considerare in primul rdnd pentru diag- -. dit-erenlial cu astmul brongic.
-estele trebuie interpretate cu pruden{[, iar datele actuale atrag atenlia cd existd
r - :11i1 care sufera de BPOC care pot avea un grad semnificativ de reversibilitate
".)..re a VEMS cu cel pulin 12o/o din valoarea teoreticd sau cu 15% din valoarea
';i care si reprezinte in volum absolut - minim 200 de ml). in consecin![, noile
',r" : GOLD
subliniazb necesarul ca diagnosticul de BPOC sd fie stabilit doar in caztl
--rr --: disfunclia ventilatorie obstructivi persistd gi dupa administrarea de bronhodila-

>.irdiile actuale infirmi ipoteza cd reversibilitatea la beta-2-mimetice cu efect

- 'ntbrm criteriilor sus-men{ionate ar ptezrce un rispuns mai bun la terapia cu
:r I atatoare.

.:. stadiile incipiente ale bolii disfunclia obstructivd este prezentd doar la valori
- : debitului pulmonar: sunt alterate debitele instantanee MEF25-75, MEF50.
: reprezinti disfr"rncfia obstructivd de "cdi mici", VEMS fiind normald.

1:

Pletisntogt'o.fia corporeala sau metoda de dilulie a heliului pot trasttra volut-tlr.rrezidrial (VR) qi capacitatea pulmonarh totald (CPT), obiecttr.and stndromul de l.riperrrrflalie pulmonari.
Difuziunea monoxidului de carbon (CO) evalueazd atingerea interstiliald tunclionald datoratd emfrzemului. TLco precum 9i constanta de transfer Kco pot fi scdzute.
Diagnosticul BPOC necesitd evaluare spirometricd, deoarece definilia bolii impLcd prezenla disfuncliei obstructive.
Astfel, diagnosticul este precizat prin punerea in eviden!6 a unui raporl
VEMS/CVF postbronhodilatalie mai mic de 70o/, din prezis, deci a unei obstruc{ii 1r
f'lux care nu este reversibil[. Pdnd la emiterea ghidului GOLD din 2012, gradul acestei disfunclii definea gi severitatea bo1ii. Actual. se folosegte un scor combinat de evaluare a riscului. Urn-rdrirea in timp a valorilor VEMS indicd vrteza de deteriorare funclionali a bolnavului. ceea ce reprezlntA ipso facto un element de prognostic.
2. Gazele sanguine inclica prezerlla sau absenla insuficienlei respiratorii cronice
(IRC). O hipoxerlie arteriali de repaus indicd prezenla IRC care, intr-o primi fazd, este
norrnocaplica. ial intr-o flrzi secundd sau in cursul eracerbdrilor este hipercapnicd
Preler arel de sange alierral este recomandati la pacienlii care prezintd BPOC moderasi se\ er s1 ..i .are aL1 o saturalie a hemoglobinei 192% in aer ambiant, repaus
Er alrrarea echrlibrr-r1ui actdo-bazic poate evidentia acidozd. respiratorie compensati satdccotlpensatii. Gazometria este obligatorie cAnd se pune problema unei oxigenoterapr
la dornrcrliu. Corectarea hipoxiei prin administrarea de oxigen cu debit crescut (pest;
-1 lrtri,min) poate conduce la deprimarea centrilor respiratori, conduc0nd la hipoventilaiie qi acumularea dioxidului de carbon.
3. Radiografia toracicl este in general sdraci in modificdri. Se poate dece1.
aspectul de hiperinfla{ie cu: diafragme jos sitr-rate qr aplatizate, spa{iu retrosternal cres'
cut, desen pulmonar accentuat (prezenla lui in treimea perifericd a cimpului pulmonar
o hipertransparen!1 pulmonard difuzd. Uneori hilurile pulmonare sunt mirite prin conlpone.nta vasculard sau parenchimul pulmonar are aspect "murdar". La unii bolnavi s:
pot detecta bule de emfizem. Arnploarea bulelor poate fi obiectivatd prin CT, ceea c.
ieprezintd singura indicafie specialS a CT in BPOC. CT permite gi obiectivarea 9i cuat:tificalea modificdrilor emfizematoase. Emfizemul centrolobular determinE un &spe ,'
neomogen de zone hiperclare, avasculare cate, spre deosebire de bule, nu au o del.mitare evidentd (data de un perete); emfizemul panlobular este caracteizat printr-o dis'
trucJie omogen[ a parenhimului pulmonar. Se cauti o corelare cAt mai bun[ cu finct-'
respiratorie.
Este de recomandat a se efectua la diagnosticarea unui BPOC o radiografit
pulmonari standard deoarece aceqti bolnavi prezinti un risc crescut de cancer bron'
ho-pulmonar, iar radiografia poate contribui la un diagnostic precoce al tumorii li
aceqti bolnavi. Radiologia permite qi diagnosticarea altor afec{iuni care se pot ascunde in spatele unor pacien{i cu tablou clinic de BPOC stabil sau exacerbat: pneumonii, pneumotorax, insuficien{e cardiace, infarcte pulmonare etc.
Strategia explor6rii paraclinice impune drept investigalii de rutind: pneumotah.grama pentru identificarea valorilor VEMS, CV qi MEF25-75, MEF50, rispunsul la brc,'
f,odilatitoare, radiografia toracic[ qi eventual DLco. in forme moderate/severe treb;,
ad[ugate: gazometria arterial6, ECG, hemograma (eventuala poliglobulie), pletismogra- -

]I

,in|l]lil,

'lllllliliil

u,t,

llllllr]l

llr

, I rffirm

il[fi

uIlilufltill

iiill

ull[[:]il'

I
d

ff
ill

,]]f,lllirifliilfllllllli)!

,||

lil liltiiln]illliillu

lrlllllllillrillililt

lli

otnpendiu de specialitali medico-chirurgicale

gie

nu1

rin-

tiopli-

t3

-'orporeald sau tehnica de dilulie a heliului pentru determinarea volumelor pulmonare.

-a pacienli tineri cu emfizem sever se poate determina valoarea alfa-1-antitripsinei seri:e (AAT valori normale: 150-350 mg/dl). Pacienlii care prezintd suspiciune de AB pot
-r evalua{i cu test de provocare nespecificd (histamin[ sau metacolina) pentru obiecti',
area hiperreactivitalii bronqice sau cu monitorizarea PEF-ului. Dacd pacientul este obez
.i sfordie noaptea, sau are alte elemente clinice sugerAnd SAS, se poate indica o poli:,-rmnoBlafie.

port

rla

CES-

eva-

unc-

nice
este

ric6.
lerat
)aus.
sau

rapii
peste

rtilaecela
cresrnar),
com-

vi

se

3a

ce

cuanrspect

deli-

disunc{ia

grafie
bron-

rrii

Ia
ascunpneurotahor brontrebuie

ografia

Investigaliile hemodinamice pulmonare sunt necesare dac[ se suspecteazd hiper:nsiune arterialS pulmonard qi cord pulmonar cronic. Ecocardiografia a devenit o inves.taqie rutinier6. Cateterismul cardiac poate fi o explorare de excep{ie la pacien{ii cu
-Lpertensiune arteriali pulmonara (FITP) sever[ la care se planifici o intervenlie tora-.ca importanti: chirurgie de rezeclie a bulelor de emfizem sau transplant pulmonar.
Clasificarea clinicd (dupa criteriile ATS) identificd urm[toarele forme in funclie
:: VEMS: uqoar[ (<50%), moderat[ (35-50%), severd (.<35%). Urmdrirea anual[ a VEMS
: rate identifica bolnavii cu scddere acceleratd a funcliei respiratorii (>65-70 ml/an) ceea
:: reprezint[ un factor de alertd.
Prognosticul poate fi evaluat in funclie de severitatea disfunc{iei obstructive a
: .lnavului de BPOC:
vdrsta sub 60 de ani qi VEMS >50oA: supravielurre la 5 ani 90%,
__ vArstd peste 60 ani
Ei VEMS <50oA supraviejuire la 5 ani 75%, declin accelerat al VEMS: supravie{uire la 10 ani 30%,
VEMS <750 ml mortalitate la 1 an 30% qi la l0 am 95o/o.

Tratamentul BPOC
BPOC este o suferinli cronicd cu evolu{ie naturald indelungatd grevatd de exa::bdri a cdror frecvenld qi severitate moduleazd progresia bolii.
Pacien{ii cu BPOC sunt urmdrili in special in serviciile de pneumologie gi medi,i intern[, in conlucrare directi cu medicul de familie. Alte specialitali pot fi irnplipentru evaluarea complicaliilor sau comorbidit[tilor.
Principalele aspecte de avut in vedere sunt:
1. Evaluarea iniliald
2. Investigatriile in perioada stabild gi explordrile suplimentare
3. Supravegherea pe termen lung
,1. Profilaxia primard qi secundari
5. Tratamentul farmacologic
6. Tlatamentul nonfarmacologic (oxigenoterapia cronic[, ventila{ia noninvazivd qi
reabilitarea respiratorie)
7. Exacerbarea BPOC

1. Evaluarea ini{ia}i

Diagnosticul pozitiv al BPOC include o evaluare clinicd aminun{it'a (anamneza,

..:n clinic) qi confirmare prrn spirometrie (disfunclie ventilatorie obstructivd irever., sau pu{in reversibild). Anamneza trebuie sa identifice bine simptr:mele (dispnee,
-' e\pectora{ie etc.), istoricul de exacerbdri (frecven{d, severitate, indicafie de anti-

14

Pnettmologt--

bioterapielcorticoterapie sistemici) gi elementui etiologic (fumat, context profesional'

elemente importante in decizia terapeuticd'
poluare)
'
irrpactul BpOC la nivel individual, conform a.ctualei clasificdri GOLD (Globa
Initiative in obstructive lung clisease) presupune evaluarea cornbinati a severitdlii obstruc!iei, simptomelor 9i frecven!a exacerb[rilor'
1) Severitatea obstrucfiei ventilatorii este estimatd in funclie de valoarea VEIVIS
(exprimatd ca procent fa\d de valoarea teoreticd) post bronhodilatator (condi1i.
generalS VEMS/CVF <7Ao/o):
StadiLrl I (ttEor): VEMS >80%
Sradittl 2 (moderal): VEMS 50-80%
Stadiul 3 (sever): VEMS 3A-50%
Stacliul 4 (foarte sever): VEMS <30o/o'
2) prezenla sau absenla simptomelor evaluate prin scala de dispnee MMRC
(Modified Medical Research Council Dyspnea Scale - 5 grade de severitate: 0 dispnee la eforturi pari; 4 - dispnee la eforturi mininle) sau chestionarul CA'
(COpD Assessment Test - 8 intreb[ri referitoare la simptome, fiecare punctat;
intre 0-5 in h1c!ie de inter,sitate). Astfel, simptomele sunt considerate semnillcative pentru \I-v-IRC >2 9i CAT >10'
3) Eracerbdrrle sunt considerate lrecvente cAnd sunt mai multe de 2lan.
Astfel. actuala clasificare GOLD prevede existenla a 4 glupe de risc:
Grtrp,4 - risc scdzut, srrnptome r.drr., Stadiul I sau II de obstruclie dup[ VE1\l-l
qi/sau 0-1 exacerbari pe an; cAT <10 sau MMRC 0 sau 1.
Grtrp B - risc scdzut, simptome semnificative: Stadiul I sau II de obstruclie dup'
VEMS qi/sau 0-1 exacerbSri pe an; cAT >10 sau MMRC >2.
Grup C - risc crescut, simptome reduse: Stadiul III sau trV de obstruclie dup:
VEMS gi/sau >2 ixacerbari pe an; CAT <10 sau MN'[RC 0 sau 1.
Grup D - risc crescut, simptome sernnificative: Stadiul III sau IV de obstruclr.
dupd VEMS qi/sau >2 exacerbdri pe an; CAT 210 sau MMRC >2'
pentru fiecare caz in parte incadrarea in unul din cele patru grupuri va {ine col.
de parametru cu valoarea cu gravitatea maximd (exemplu: un pacient cu VEMS 60'
.o..-rp.,nrdtor stadiului 2, preienla de 3 exacerbdrtlan qi MMRL-- 1 va fi incadrat
grupul C).
Evaluarea comorbidit[(ilor este obligatorie la luarea in evidenld a boinavulu
Cele mai importante sunt cele cardiovascttl{trle (hipertensiune at'terial6, cardiopatie isch.(ulcer duodenal, hepatopatii cronice), sindromul de apnee
mici cronici), digestive
-(oberitaie,
diabet zaharat, dislipidemti), tuntori maligne (risc inalt rlr:
somn, metabolice
ales pentru cancer bronhopulmonar).
2. Investiga{iile in perioada stabili qi explorlriie suplimentare
Explorare a d.e bazil la luarea in eviden!6 din perioada stabili:
- Examenul clinic
- Spirometrie cu test bronho-dilatator cu beta-mimetic de scurtd duralii
- Radiogt'afia toracicii standard
Evaluare contorbiditdYii cardiovasculare
Exploriri alternative, ia indica{ia pneumologului:
I

Compendiu cle,speciolitdtri medico-chirurgicale

llologie

15

(- >)

in caz de BPOC mediu/sever (VEMS <5A%) se vor efectua: gazele sanguine

(evaluarea hipoxemiei qi/sau hipercapniei), hemograma (eventuala poliglobulie),
ecocardiogra/ie (evaluarea hipertensiunii arteriale pulmonare).
- La un pacient tAnir (sub 40 de ani) sau nonfumdtor se vor efectua: dozarea
alfa-1-antitripsinei plasmatice, un test al sudorii (forme eliptice clinic de mucoviscidcrzd) qi toruografie computerizatd (pentru eviden{ierea de brongiectazii sau
de patologii interstifiale).
Fibrobronhoscopia se face cu urmdtoarele indicalii: hemoptizre, anomalii radiologjce (mai ales hiluri asimetrice), pneumonii repetitive.
in caz de hipertensiune arteriald pulmonard semnificativi se vor suspiciona:
SAS (se va efectua polisomnografie) sau trombembolismul pulmonar (tomografie
computerizatd cu contrast).
3. Supravegherea pe termen lung
- Controlul clinic de rutind se va efectua la interval de 6 luni. Cu aceastd ocazie se vor evaiua: sevrajui tabagic, adecvarea tratamentului gi aderen{a 1a tratament, gazele sanguine (cel pulin SaO2).
Spirometria qi ECG se vor efectua la 12 luni, pentru a evalua progresia deteriordrii VEMS sau aparilia unor modific6ri cardiace.
- Se va evalua oportunitatea reabilitdrii respiratorii.
4. Profilaxia prirnari qi secundari
Profilaxia primarS:
Combaterea tabagisntttlui. Profilaxia primard se referd la acele mdsuri sortite
sd elimine factorii etiologici ai BPOC. Combaterea fumatului (a autopoludrii cu
fumul ligaretelor) este cea mai irnportantd mSsurd. Combaterea tabagismului reprezintd singura m[surd susceptibilS de a diminua prevalenla populationald a BPOC.
VArstele asupra cdrora trebuie sd se exercite cea mai mare presiune in lupta antitabagicd sunt adolescenfa (perioadd in care clebuteazd. de cele mai rnulte ori fumatul) qi perioada de 40-45 de ani, c0nd de cele mai multe ori se instaleazd insi-

ine cont

dios BPOC.

sional,
G1obal

ir obsVEMS
ondilie

\,IMRC

te: 0

.r1 CAT
runctate

,emnifi-

VEMS
qie dupa

ie dupa

u
b

1.

struc{ie

,ts

60%

adrat in
Lnavului.
ie ische.tpnee itt
inalt mai

- Expunerea pro.fbsionctld. Anumite locuri de muncd cu poluare atmosfericd importantd pot contribui activ la instalarea unei BPOC. Atuncj cAnd contextul profesional este sugestiv, iar forma de boa16 pare cu potential evolutiv important, se
poate recomanda schimbarea profesiunii sau a locului de munc5. Aceste persoane trebuie avertizale in mod activ qi repetat asupra riscului suplimentar al fumatului.
Profilaxia secundarl:
- Sevrajul Jurnatului reprezintd la ora actuald singurul mijloc prin care se poate
incetini deteriorarea VEMS, odat[ ce s-a cliagnosticat un bolnav cu BPOC. Dupd,
l-2 a.ni de la abandonul furnatului, rata de sc[dere a VEMS devine comparabil[
cu aceea a unui nefum[tor la mulli dintre pacienli. Diversele metode moderne de
sevraj au crescut n-rult eficienla. sevrajului, faJa de tentativele spontane de abandon ale fumatului. Cele mai bune cifre vorbesc de 45oh ratd de succes. atunci
cAnd se asocrazd psihoterapie qi vareniclina, fa!5 de numai 9ok la tentativele spontane. Alternative terapeutice sunt sullstituen{ii de nicotind Ei bupropion.

Pneumologie

L6

rilnililIulll

Antibioticoterapia corect administratd cu ocazia episoadelor de exacerbare poate

proteja pacienlii cu BPOC de degradarea suplimentara a VEMS" Administrarea
profilacticd a antibioticelor nu are valoare terapeuticd qi poate reprezenta un mod
de selectare a unor tulpini bacteriene cu grade inalte de rezisten{d la antibioti-

nl

"..

t:

LL.

L:crccinarea antipneumococicd este recomandatd pentru pacienlii peste

sau mai tineri, dar cu comorbiditdli severe in special cardiovasculare.

Vaccinarea antigripald anualii este recomandatd

in

65 de ani

special la pacienlii vArstnici

gi cu forme severe de BPOC.

5. Tratamentul farmacologic

Medicamentele folosite in tratamentul BPOC sunt: bronhodilatatoarele. c'orticosteroizii qi alte medicalii (fluidifiante, antioxidante).
Bronhodilatatoarele
Bronhodilatatoarele reprezintd terapia de bazd in BPOC qi sunt de 3 tipuri:
- betamimetice (cu duratd scurti sau cu duratd lungd de acliune);
anticolinergice (cu durata scurtd sau lungd de acJiune);
- teofiline retard.
S-a dovedit cd pacienlii, care primesc medicalie bronho-dilatatoare, sunt ameliora{i clinic in ceea ce priveqte dispneea gi toleran{a la efort, chiar dacd parametrii funclionali nu sunt ameliorali la testul cu betamimetice sau VEMS nu se amelioreazd pe
parcursul tratamentului mai indelungat. Acest efect este pus pe seama reducerii distensiei puirnonare, datorate unei mai bune elirnindri a aerului captiv in teritoriile alveola-

re destinse ("air trapping").

Betamimeticele iSi bazeazd efectul pe stimularea beta-receptorilor de la nivelul

arboreltri troheobronric. Aceqtia sunt de tip beta 2; din aceastd catzd, moleculele moderne cu o inalta selectir,itate au efecte minime de tip beta 1 (cardiovasculare). Receptorii
beta 2 sunt conectali la adenilciclaza submembranard din celulele musculare netede, care
determind cregterea nivelului intracitoplasmatic de AMPc qi sciderea Ca++ disponibil 9i
consecutiv relaxare a contrac{iei. Toate moleculele disponibile, dar mai cu seaml cele
de scurtd duratl, determind retroinhibi{ie a sintezei de betareceptori, cu scdderea efectului biologic 1a admiriistrdri repetate (tahifilaxie), dar acest efect este corectibil prin
adrninistrarea concomitentl de corticosteroizi.
Betaruimeticele cu duratd scurtd de ac{iune (BADSA), reprezentate de .salbtttctmol, .fenoterol qi terbutalind, sunt recomandate a fi adruinistrate in tratamenl irthalatoi
(MDI) la nevoie, ori de cdte ori pacientul resimte dispneea agravatd sau profilactic.
inainte de a efectua un efort fizic. Efectul lor se instaleazi rapid, in 2-5 minute de la
administrare. Numirul de pufuri administrate zilnic devine un indicator indirect ai stdrii clinice a pacientului. La doze uzuale, sub formi inhalatorie (6-8 pufuri pe zi), efectele secundare sunt mici. La prescriere per os apar tahicardia qi tremorul extremitdtrilor.
ceea ce limtteazd indica{iile acestei cdi de administrare. Ele pot fi administrate sub
formd de nebulizare (2,5-5 mg), ?n decurs de 15 minute, metod6 rezervatd cazurilor cu
insuficien![ respiratorie sever6. Chiar gi la doze mari, efectele secundare sunt mici (tahicardie sinusald sau tremor discret de extremitdli, hipopotasemie). Pacientul trebuie
instruit asupra tehnicii de administrare a MDI qi, dacd are probleme de coordonare .
migc[rilor, trebuie prescrisi o camerd de expansiune (Spacer).

rlI

- "
lll l'-

,,

]l
.it

ul

*,

{lil

],,

t||i,tm

:,errdiu da speciolito;i nedico-thirurgicalc

tlogic

Betantinteticele cu clurutii lungd de acliune (BADLA) sunt reprezentate de .sol-

poate

. Lrol, .fitrmoterol Si mai nou indacaterol. Durata marc gi stabilitatea ac{iLurii. ca gi

-,,neie efccte secilndzrre. 1e-au itnpus drept o adcr,iratd medicalre de fond la pacienBPOC. Sahneterolul gi formoterolul se adrninistreazd de dou[ ori pc zi la orc
'..:."-uindacaterolul
sc administreazd in dozd unici zllnica avAnd un efect bronhodilata-

rarea
mod

bioti-

'.

e ani
stnici

rticori:

.neliofunc-

zd

pe

stenveola-

1i

,til.,elul

lodereptorii
e^ care

ribii

qi

rd cele

efec-

i1 prin
ulbutahalcttor'
ii

lactic.

:dela

a1 stf,-

). efecit[1i1or,

ate sub

nior

l7

cu

:i

(tahitrebuie

ollare

superior. Efectul fbrmoterolului se instaleazd rapid (3-5 minute) putdnd fi astfel

--:rinistlat gi la nevoie. in loc de BADSA3.
Tratamenteie cronice cu BADLA au indus o scddere semnificativi a numSrului
ixscerbdri,
ceea ce justifici atribuirca qi a altor efecte biologice observate in vitro.
-,
-.:3ste efecte sunt: stimularea transportului mucociliar, citoprotec!ia rnucoasei brongice.
--.'ritate anti-neutrofilica gi limitarea remodelarii brongice. Fcnomenul de tahifllaxie estc
, pulin exprimat in cazul pacienlilor cu BPOC. Asocierea de bronhodilatatoare anti.,nergice poate crcq;tc efectul clinic al tratamentului la pacien{ii cu BPOC sever4.
Anticolinergicele (brontura de ipratropium Si tio-u'opiuttt) reprezinti o rr-redica{ic
-'\trcll de utild pentrr-r bolnavii de BPOC. Efectul 1or se bazeazd pe blocorea recep'ilor ntusc'arinici (Ml, M2, M3) de la nivelul termina{iilor nervoase parasirnpatice
--,linergice din bronhii, care rcprezinth principalul sistem nervos bronhoconstrictor.
Ipratropiurr se recomandi a fi iuat la inten'ale fixe la 6 sau la 8 ore (6-8 pufuri
.: zi). Introducerea unor anticolinergice inhalatorii cu duratd lungd de acliune (tiotro:..rm) a crescut substan{ial interesul pentru aceastd clasd de bronhodilatatoare.
Tiotropiunt are avantajul unei administrdri unice zilnice, efectele favorabile flind
.--nc1ionale, de ameliorare a calitalii vie{ii qi de rcducere a ratei exacerbdrilor, ceea ce
. c-onferd o indicalie de prirna rnana in tratamentul BPOC. Efectele secundare sunt prac.: neglijabile, nefiind doveditc cfccte adverse la adrninistrarc corectd in adenornul de
:rrstatd sau in glaucotn (doar daci se adr-r-rinrstreazd incidental ipratropium in ochi)-i.
Teofilina are mec'ottisme tle ctcliutte insuficient cut'to.\cute. Efectele certe sunt de
''trtltoclilatalie, dar arnplitudinea acestui efect este inferioard celui oferit de sinrpatico-..t.netice gi de anticolincrgice. Din aceastd cauzd. tcofilina tinde sd fre o indicalie de
'::apie asociativd, de intcnlie secundard pentru pacienlii severi. recomandatd in trata:-.:ntul tsPOC numai in formele retard. Indicalia teofilinei estc la acelc forme, care au
,.-lptorratologie nocturni persistentd, cu insuficien{a respiratorie importantd sau cr-r SAS.
-,ectele secrindare mai inrportante. ca gi sccuritatea terapeuticd mai micd, impun pre-.u[ii de folosire.
Elbctele secundorc cele mar comune sunt insomnia, tahicardia sinusald gi arit--ile, nervozitatea qi trcmorul extremitAtrilor. Deoarccc tratamcntul este de lungl dura'. estc recomandabil a se face dozarea nivclr"rlui plasrnatic la debutul adrninistrdrii, gti.-Ju-se cd profilul de uetabolizare hepatica este rcmarcabil de stabil pe toata durata
r3lii individulur.
Doza este de 10 mg/kg/zi ctt dozd totald maxirnd de 600 mglzi. Oferta actualS
forme
cu prizi zllnic'a r-rnicd sau de doud ori pe zi conferi teofilinei retard o coll-:
- .an!5 foarte inaltd din partea bolnavilor.
Schem[ maximi de tratament bronhodilatator, la un pacient cu BPOC grav:
.:ticolinergic + beta mirnetic cu duratd lungii de acliune + teofilind retard.

Pneumologit

18

Corti c osteroizii
Inflamalia cronicd din BPOC este de naturi semnificativ diferitS de aceea din
astmul bronqic. Profilul celular gi citokinic diferit face ca eficien{a corticoterapiei din
BPOC sd fie mult inferioar[ celei din astm.
Corticosteroizii inhalatori (CSI) pot fi administrali in perioada stabild, in asociere cu terapia bronhodilatatoare, fiind recomandali la pacienlii cu obstruclie semnificativi (VEMS <50o , Stadiile 3 Ei 4) qi exacerbdri frecvente (>2lan').
E.fectul tratamentului de lungd duratd cu CSI a fost evaluat prin mai multe protocoale de ref'erin{d, efectuate in ultimii ani. Ele au demonstrat cd CSI nu influen{eazf, semnificativ rata de degradare anualS a VEMS, indiferent de vdrstS sau de stadiul
de severitate a bolii. S-a observat in schimb reducerea ratei exacerbirilor gi o ameliorare a calitAtrii vietii acestor bolnavi6.
Tratamentul asociativ CS1+BADLA reprezintd o op{iune terapeuticd frecventd in
BPOC. Sub forma asocierii .f'lttticazond -t salnteterol sat budesonid l .forntoterol, aceast[ ofertd terapeutici a semnificat ameliorarea tuturor parametrilor de evaluare utilizali:
VEMS, calitatea vie{ii, numflrui de ore de somn qi calitatea somnului, num[rul gi severitatea exacerbdrilor. Efectul excelent terapeutic se bazeazd pe potenlarea reciprocd a
efectelor CSI qi BADLA Ia nivel molecular (transloca{ie nucleard sporitd a complexelor CS/GR, derepresie a sintezei de betareceptori qi blocare a sintezei de citokine proinflamatorii). Medicalia se dovedeqte sigurd, f[rd efecte secundare semnificative.
Datele actuale argumenteazd, pentru e/icienla posologiei inalte: 50 ilcg salmetero1 + 500 mcg fluticazon[ sau 9 mcg formoterol + 320 mcg budesonid, de 2 ori pe
zi. Studiul Torch (2001) aratd qi o tendin!6 de scddere a mortalitatrii de toate cauzele
la pacienlii cu BPOC trata\i cu terapie asociativd3.

Inhibitorii de f osf odiesteraza

Roflumilastul, reprezentantul acestei noi clase terapeutice de inhibitori de fosfodiesteraza 4 (IPDE4), are ca principaid ac!iune reducerea inflarna{iei prin inhibarea
degraddrii intracelulare a AMPc. Se administreazd in prizd. unicd zllnicd, intotdeauna
asociat unui bronhodilatator cu durat5 lungd de ac{iune, reducdnd fiecven{a exacerbdri1or moderate sau severe, la pacienlii cu BPOC sever sau foarte sever, tuse productiva

qi fenotip

exacerbatorT.

Terapia maxirni de fond care se poate oferi azi bolnavilor cu forme grave
BPOC (grupurile C $i D) se poate reformula astfel: CS1 + BADLA, anticolinergic
Ittngd duratd, teoJilinii retard sau roflumilast Si la nevoie BADSA.

Alte medicafii

de

de

Medica(ia mucoliticl qi antioxidantl (erdosteina, N-acetil cisteina ACC.

ambroxol qi fensipirid) a fost evaluatd in mai multe studii clinice. Deqi o tnici parte
din pacien{ii cu sputd vAscoasd pot fi ameliorali clinic, beneficiul global este modest.
nefiind actualmente recomandate pe scari largd in terapia BPOC.
Vaccinarea antipneumococicl este recomandati pentru pacienlii peste 65 ani sau
mai tineri, dar cu comorbidititi severe in special cardiovasculare.
Vaccinarea antigripali anuald este recomandat[ in special la pacien{ii virstnici
gi cu forme severe de BPOC.

.iterttlitt de specialitdli ntedico-chirurgicale

!lllologie

in

1te pro-

stadinl
amelio-

anticolinergic cu duratd lung6 sau BADLA

alternative: anticolinelgic cu durati lungd qi BADLA
alti opliune: BADSA qi/sau anticolinergic cu duratd scurti de acliune; teofilina

rLtili za{i:
seve-

. Grupul C
- prima op{iune: asociere CSI + BADLA sau anticolinergic cu duratd lung6
- alternative: anticolinergic cu durati lunga + BADLA; anticoiinergic cu cluratd

;i

rrnplexere proln-

lung[ sau BADLA + IPDE4

altd opliune: BADSA gi/sau anticolinergic cu duratd scurtd

de acliune; teofilina
. Grupul D:
- prima opliune: asociere CSi + BADLA sau anticolinergic cu duratd lungd
- alternative: CSI + BADLA + anticolinergic cu duratd lung6; CSI + BADLA +
IPDE4; anticolinergic cu durati lungd + BADLA; anticolinergic cu duratd lungi
- IPDE4

salmete-

3 ori pe
auzele

altd opliune: mucolitice; teofilina; BADSA qi/sau anticolinergic cu duratd scurta de acfiune
6. Tratamentul nonfarmacologic
origenoterapia qi ventilafia noninvazivil in perioada stabilr
?:cien{ii cu BPOC care dezvolt[ insuficien{i respiratorie cronici beneficiazd de
-: -,erapie de lungi durati la domiciliu, element care creqte supravie{uirea in sta" - , :nsate. Indica{ia se stabileqte in perioada de stabilitate (nu in exacerbare), atunci
- ' .r tratament corespunzStor PaO2 r[m6ne sub valoarea de -55 mmHg, sau cAnd
. :Ste cuprins intre 56 gi 60 mmHg, dar existi asociate poliglobulia sau cordul pul:ronic. Durata de utilizare trebuie sd fie de rninim 15-16 ore pe zi, care si
--' obligatoriu perioada noplii. Calea de administrare este de obicei reprezentati de
::.azald., la un debit de 2-3 litri/minut, oxigenul fiind furnizat d,e un concentra-

ie

fosfoinhibare:
:rrtdeaut'-

,ecetbiti'oductt'

e ..

1it'glc.'

ACt
rica pal

mode.

,5 ani

sr'.

Lr-arstnL'

la bolnavii de

. Grupul B:
- prima opliune:

enti irl
l. aceasr

circumstanla clinicd

Tratamentul adecvat in func{ie de grupul de risc in BpOCI

. Grupul A:
- prima opliune: BADSA sau anticolinergic cu durati scurti de ac(iune
- alternative: anticolinergic cu duratd lungd sau BADLA sau combinalie BADSA
cu anticolinergic cu duratl scurtd de acliune
altd opliune: teofilina

1r-ren{ea-

gra\

corezistente.

Inhibitorii tusei sunt contraindicali in orice

semnifi-

l-,

aso-

iprocd

Antibioticoterapia pe termen lung sau in cure scurte "profilactice" nu este doveca utilitate. Ea comporti riscul selec!ionirii de tulpini patogene rnicrobiene anti-

eea din
riei din

L9

- . rtrnd continud (SaO2 aproximativ 88-92Yo), gazometria din sAngele arterial (pen- '...rarea nivelului PaC02), precum qi monitorizarea clinicd (aparilia cefaleei mati-

:: ,>.3 semnul unei l-ripercapnii semniflcative)8.

-: pacien{ii care sub oxigenoterapie au valori ale PaCO2 >55 mmHg, rdmdn hipoSaO2 <88 mmllg) qi care au istoric de spitalizdri frecvente (>2lan) pentru epi-: Je decompensare cu acidoza respiratorie, se poate lua in discu{ie asocierea la

Pneumologie

20

oxigenoterapia de lungd duratil, a ventilatiei noninvazive (VNI) cu doud nivele de presiune (BiPAP)10.
Asocierea la BPOC a obezitdtrii gi/sau a sindromului de apnee in somn (Overlap
Syndrome) cAt qi prezenla insuficienlei respiratorii cronice hipercapnice, reprezintd o
indicafie de VNI de lungd dtxatd" la domiciliu.
Reabilitarea respiratorie
in capitolul de patogenie, s-a ardtat modul in care bolnavii cu BPOC cu fo
severe dezvoltd insuficienfd respiratorie cronicd (IRC) qi cord pulmonar cronic (
care induc dimensiunile unei suferinJe globale a intregului organism. Pe de altl
procesul inflamator cronic bronhopulmonar are un r[sunet general, manifestat prin
dere ponderalS pdn[ la cagexie, scidere a masei musculare striate, cu afectare canti
tivd qi calitativd a muqchilor respiratori. Secundar, bolnavii dezvoltl un sindrom de
siv, drn cauza invaliddrii 1or progresive fizice, pierderii autonomiei uneori eleme
qi marginahzdrrr sociale qi familiale, sau sentimentului de culpS de a fi "povara fa
liei" qi a societS{ii. Toate acestea au determinat naqterea conceptului de "decondilio
a bolnavului de BPOC sever[. Corolarul acestor constat[ri a fost crearea conceptului qi
programelor de "reabilitare respiratorie", sortite a combate fenomenul decondilion[rii
Obiectivele generale ale unui program de reabilitare respiratorie (PRR)
urmdtoarele:

a) sd amelioreze

supravie{uirea;
si amehoreze simptomatologia;
sd amelioreze cahtatea vie{ii;

b)
c)
d) sd reducd nivelul consumului de medicamente qi de servicii medicale;
e) s[ reduc[ numdrul de exacerbdri.
Existd urm[toarele observalii tn ceea ce priveSte efectele PRR;
a) in ceea ce priveqte supravieluirea, exist[ un singur studiu, care a ardtat

ameliorare a acesteia, ca tttmare a unui PRR, dar nu cu valori semnificative statisti

b) Simptomatologia poate fi redusd semnificativ prin PRR, in special dispn
consecin{a este cregterea toleranfei la efort, atdt in activitdfile curente, cAt qi in ef

turile

submaximale.

c) Calitatea vie{ii a fost semnificativ amelioratd prin PRR at0t pe perioada

postPRR,
c6t gi de duratS. Efectele unei sesiuni de 6-8 sdptdmAni de PRR,
coce
td de sesiuni unice lunare de intrelinere, efectuate la domiciliu au fost demonstrate
fi remanente timp de 18 luni. Opinia specialigtilor este cd miza unui asemenea
este de a determina pe pacientul reabilitat sd iqi impun6 un program zllnic de me
care poate s[ asigure menJinerea rezultatelor sesiunii ini]iale.
d) Costurile medicale pentru pacienlii cu BPOC sunt de 6-7 ori mai ridicate
pentru astmatici. Cea mai mare pondere o au costurile spitalizlrilor pentru exace
qi oxigenoterapia cronic[. Mai multe studii at demonstrat reducerea semnificativ6
intern[rilor pe durate de 3 pdnd la 8 ani dupd debutul PRR.
e) S-a constat scdderea num[rului de exacerbdri, pe durata primului an dupd efi
ttarea PRR.

Criterii de includere

unui pacient intr-un PRR. Pacien{ii rcprezentdnd

dida{i de primd instanld pentru PRR sunt: bolnavii moderali salu severi, care
oxigenoterapie de lungi duatd, ventilalie non-invazivd, care au exacerbdri frecvente,

mologie

Compendiu de specialitdli medico-chirurgicale

le

care manifestd semne de depresie qi tendinld" la marginalizare socialS. La acegtia, trebuie adduga\i pacienlii recent externali dupd exacerbdri, care au necesitat terapie intensivd qi metode terapeutice rnvazive. Trebuie addugate criterii socio-educalionale qi culturale care condi[ioneazd, aderenla la asemenea programeg.

pre-

)verlap

zintd

r forme
(cPC),

a patte,

rin

scd-

cantitaL depre-

mentare

:a familionare"
rlui qi a

ilion[rii.

R)

sunt

le;

ardtat o
statistic.
lispneea;
in eforrada preR, urma-

nstrate

program

de

'mers,

:ate decAt
:xacerbdri

icativ[

,upd efec-

t6nd can,' necesitI

vente, sau

21

7. Exacerbirile BPOC
Istoria nattralL a BPOC se compune din perioade variabile de remisiune punctate de perioade de exacerbare.
Defini{ia exacerbdrii const[ in aparilia sau agravarea dispneei la un pacient
cunoscut sau suspect de BPOC, dispnee care poate fi insolit[ qi de alte manifestdri:
aparitria sau agravarea tusei, creqterea volumului zllnic Ai purulenla sputei, subfebrilitate sau febr[.
Cauza cea mai frecventd pare si fie infeclia bronqic[, infec]iile virale fiind responsabile de mai bine de o treime din exacerbfui. Virusurile incriminate sunt: rinovirusuri, gripale gi paragripale, adenovirusuri. Bacteriile incriminate sunt: Haemophilus
inJluenzae, Branhamella, pneumococul, dar qi Chlamydia, sau rareori Pseudomonas. Degi
fenomenul colonizSrii bacteriene bronqice este bine cunoscut (prezen{a de flori bacteriand distal de generalia 7 de diviziune brongicd), nu este clar actualmente raportul dintre incdrcdtura bacteriand qi mecanismele inflamatorii cronice ale BPOC, deqi exist[ o
demonstraJie a unei legdturi intre concentra{ii mai mari de neutrofile activate, TNF alfa
gi prezenla de bacterii.
Fiziopatologic, pacienfii cu BPOC prezintd, in condi[ii de remisiune o obstrucfie crorici, generatoare de hiperinflalie distald, deoarece bronhiile se inchid precoce in cursul
:xpirului. Formele moderate qi severe prezintd qi o alterare a funcliei musculaturii respiratorii. Din cauza hiperinflatriei, musculatura respiratorie (mai cu seamd diafragmul)
bweazd' in condilii mecanice dezavantajoase. Presiunea inspiratorie pe care o poate
tEnera musculatura este scd,nttd, iar aceeagi musculaturd este suprasolicitatd qi in expir
ftresiune endexpiratorie crescutd). Agrayarea obstrucliei din cursul exacerbdrilor induce
fragerarea acestor mecanisme, consecin{a fiind creqterea marcatd a travaliului muscular
nspirator (consum pdtd, la 60-70% din oxigenul ventilat). Acest fenomen precipit[ aparffia insuficien{ei respiratorii cu hipoxemie sever6, la care contribuie qi dezechilibrul
wntila{ielperfuzie, cu apariJia de spa{iu mort perfuzat qi gunt sanguin transpulmonar.
hstalarea fenomenului de oboseal[ musculard induce instalarea hipercapniei qi a acidori respiratorti, cu consecinle sistemice suplimentare. Hipoxia severd alveolarS, ac{iodnd pe fondul unui pat arterial pulmonar remodelat hipertensiv, va induce agravarea
Ipertensiunii arteriale pulmonare, cu precipitarea decompens[rii cardrace gi reten{ie
Srlrosodat[. Aceste tulburiri se rnstaleazd" succesiv qi remisiunea lor se face intr-un
lfoip variabil (de Ia cdteva zlle pdnd Ia cdteva sdptdmAni). Cu cdt fiatamentul va fi mai
lficace, ct atdt pericolele quo ad vitam ale exacerbSrii vor fi mai mici, iar prognostiol se va ameliora.
Semnele clinice de fond ale BPOC se accentueazd, iar tabloul insuficien{ei resiratorii medii sau severe qi decompensarea cardiacd" dreaptd pot apdrea, in funclie de
seritatea bolii din perioada stabil5.
Dacd bolnavul nu este cunoscut ca fiind purtdtorul unei BPOC, diagnosticul difeaEial se face cu: traheobrongita acutd, pneumonia, exacerbarea unui astm brongic,

22

Pneumologi,

puseul supurativ suprapus unor bronqiectazii. unor sechele de tuberculozi sau unei fibroze puimonare difuze, tromboembolisrnul puhnonar, insuficien{a ventriculard stAngi.
Atitudinea in exacerbarea BFOC are in vedere urmdtoarele aspecte: a) identificarea unei cauze (coniorbiditSli ia un pacient cu diagnostic cunoscut de BPOC), b
evaluarea gravit6lii gi alegerea locului de ingrijire. c) tratamentul adecvat, d) supraveghere pAni la intrarea in fazd de remisittltcll.
a) IdentiJicareu uttei cauze treburie sa distingd intre cauzele obiqnuite 9i cele
neobignuite. Cauzele obignuite sunt replezentate de traheobrongitele bacteriene sau virale (cca o treime din toate infecfiile bron;ice). Mult mai rat, exacerbarea este consecinja unei episod c1e poluare aerian6 n-rajo16. Toate aceste cauze se trateazd identic cu antibiotice - diferenlierea intre ele fiind dificil de fdcut. Cauzele neobignuite replezint.d. de fapt adevirate comorbiditAti, tsPOC de fond fiind dublatd de o altd boald sai.
circumstan{i acut[ cu efecte clinice ;i func[ionale adilionale. Aceste cauze sunt: pneltmonia, pneumotoraxul spontan, tromboembolismul pulrnonar, insuficien{a ventrjcular;,
stAngS, administrare inadecvatd de medicamente.
Exan'tenele parac'linice in caz de exacerbare se indic6 in func{ie de gravitatea c1rnic[.
Formele tlon-seret'e nu necesitd in mod obiqnuit nicio investigafie.
Foi'ntele .\\'et'e impun urmdtoareie explordri: radiografia toracica gi ECG (informa{ii priritoare la catza), gazometrie qi spirometrie (obiectivare a glavitilii); examenr:
microbiolo,eic a1 sputei este dificil gi deseori neconcludent (se va practica in acele forn.t.
se ve ru- in care ar putea fi suspectate etiologii infe c{ioase specialei germe ni cu reziste tl1a 1a antibiotice).
b) Alegerea locului de ingrijire se face in func{ie de evaluarea gravitdlii cazrilui: formele non-severe vor fi ingrijite an'rbulatoriu, cele severe in spital, iar cele ameninlitoare de viald in terapie intensivd/reanimare. Judecarea severitSlii se face in prir,-instan{d la domiciliul pacientului in caz de solicitare de urgen!6, iar in a doua instatl{d se face la camera de gardd, adSugAnd qi mijloace paraciinice.
Elementele indicatoare trimiterii in ,serviciu de reanintare sunt: antecedente c.
tsPOC grav cu stop respirator sau cardiac ai tendinfa actuali de evoh,rlie c[tre stop respirator sau cardiac (respira{ie superficialS-ineficient6, tendinld paradoxald 1a bradipne.
sau bradicardie, respiralie paradoxald ca selxn de oboseal6 muscularS, instabilitate electricd a cordului), stare confuzivd sau com[. Paraclinic indicaqiile de reanimare sunt leg;,te de gazometrie: PaO, <50 mrnHg qi PaCOr rTA mmHg cu un pH actual <7,30 (ac.doza respiratorie decompensatd).
Criteriile de spitalizare sunt in primul rAnd de naturb conjuncturala qi de natL.rd clinicd gi paraclinicd. Conjunctural, in fala unui pacient cu potential de agravare. care se constatd irisuficienla mijloacelor de tratament 1a domiciliu, care are boli sen nificative asociate, boli psihice sau tulburdri care fac complianJa terapeuticd pulin prr babila este preferabild spitalizarea. Acelaqi lucru este valabil pentru pacienlii la care..
constatd mijloace de comunicare insuficiente sau dificultiti de evaluare a evoiuliei si.tratament. Criteriile clinice de gravitate impunAnd spitalizarea sunt: obnubilarea, dispneea severi de repaus (dificultate de a vorbi). tahipneea >25lminut. alura ventricttl,rd >110/minut, clatToza severd cu tendin(6 vizibild la agravare, folosirea intensd a mu:chilor respiratori accesori qi semnele de oboseald muscular6, un PEF <100 litri/mini'
semnele de insuficienld cardiac[.

ijpendilt de specialitali metlico-chirurgicale

lltologie

c) Tratamentttl adecvat. Formele non-severe vor primi tratamentul indicat in

::rroadele stabile ale BPOC. Medicul se va asigura de corectitudinea administrdrii medi--,,iei qi de complian{a pacientului.
P-ormele se\)ere vor primi in condi{ii de spitalizare tratament maximal:
- Oxigelroterapie pe sondd nazald., in general in debit mic (2-3 litri/minut), avind
- -: SCop nren{inerea unei SaO2 de 88-92%, cu monitorizarea niveluiui de PaCO2 (la 30- minute dupd ini{ierea tratamentului) qi a stdrii de conq;tien{E, pentru u pr.u.ni apa,.r hipercapniei. acidozei respiratorii severe qi instalarea encefalopatiei/comei hiper.':nice. In general, cregterile (sub oxigenoterapie) de pdnl ia 10 mmHg ale PaCO2 lala
- - \ aloarea ini1ial5, cu pdstrarea stirii de congtien{d, sunt acceptabile gi bine tolErate.
- Suportttl ventilator in exacerbarea de BPOC poate fi de tip noninvaziv (pe masci
-'::1i sau faciala) sau invaziv (intubalie orotrahealS). Daci in perioada stabilE rolul
\'l pe termen lr-rng este discutabil, ea put0nd fi util6 in cazuri atent selecfionate (dupd
" rrr s-a ptezentat mai sus), la pacienlii cu exacerbdri severe, aplicatd la momentul opor-' , previne intuba{ia orotrahealS qi complica{iile acesteia (pneumonia de ventilitor,
::,sibilitatea serzrajuhri de ventilator), reduce mortalitatea qi numdrul de zile de spita-.:e. Indica{ia de VNI este datd de acidoza respiratorie (pH <7,35 qi PaCO2 >45 mmFlg)
::r-1 prezenla de elemente clinice precum fbiosirea mugchilor respiratori accesori, mig-- ',--', paradoxald a abdomenului (sugestive pentru oboseala musculard). in caz de egec
- \I. sau cAnd aceasta este contraindicati (pacient confuzr'comatos/necooperant. insta' ,tte hemodinamicd, aritmii rrentriculare severe, insuficien{a multiplS c1e organe. secrerrrrngice abundente, traume/deformdri/arsuri faciale, claustrofobie), se va apela la rntu--- : orotraheald gi ventitralia mecanicd.
- Medica{ie bronhodilatatoare maximS: anticolinergice 1a 6 ore, betamimetice cu
---,-:re scurt[ la nevoie (daca existd posibilitatea se vor aciministra nebulizarl), evenseara se poate administra betamimetic cu ac{iune lungi, aminofilind i.v.
- Antibioticoterapia se recomandd in special la pacienfii cu forme moderat seve, -,re prezintd tuse productivd cu sputd purulentd Ei febr6; in primd intenlie se reco",--.i amoxicilin/clavulanat I g la 8 ore; acest tratament acoperd cele mai multe infec,:.'teriene (Haeruophilus, Branhamella, pneumococ sensibile la aminopeniciline, pri" - -' ioud posedind gi betalactafiraze); in caz de intoleranld la peniciline, se pot admi'--,:rlacrolide de genera{ie noud precum claritromicina oare are un spectru
suficient
:' .1115 pe Haemophilus qi Branhamella. dar exist[ peste 40o/o tulpini de pneulxococ
- :.-:lte; durata tratamentului este de 7-10 ziie. Exacerbdrile ugoare de obicei nu nece-.::i-ipie antibioticS, iar exacerbSrile foarte severe sau pacien!ii ce necesitd suport
:- ;.trr Pot beneficia de antibioterapie cu spectru larg care sd includi qi bacteriile
,regative precllm P.seudomonas.
- Cofiicosteroizii pe cale generalS sunt indicali de rutin5. in excerbdrile formelor
*:- >.111 severe. Adrninistrarea lor gr.lbegte
remisiunea dispneei Ei a simptomelor, ame',-:: hipoxemiei rii a hipercapniei, diminuarea zilelor de spitalizare
Ei scade riscul
, - . , . dir'5 a exacerbdrii pe durata urmStoarelor 6 luni. Dozele uzuale sunt de
- ; .;g 21. nLt mai mult de 40-50 mglzi prednison sau metilprednisolon, a<lministrate

fibroa.

identib)
]prave-

)c),

;i

r.r

cele

vira-

conse-

entic

) reprea1d sau
: pneu-

riculari
rtea cli-

(infbr'ramenul
le forme
rezisten-

rii

cazu-

:1e amein primd

a instandente de
stop resrradipnee
iate etecLint lega'.30 (aci-

de naturarrare. la

boli

Z)

sem-

rnlin proia care se

ir"rliei srib

area, disc-ntriculasa a mus'

irtrii minu.
,

'

"

--

-:--.'.ilui nu este neces

ar a fi peste 14 zile.

Pneumologie

24

)s

rt
u/

avegher
u p r qvvl
PeYt

a, : ::

Pacientul va fi externat
fli
";lii"" i ;' ;: " ;'i:
::!
:
Y::'
#
J.,{,1r^[!*'"'riii{u
^!:,
BPoc qi gravtta!11 exprl:

or ' ;;;y
doar
uv
I t<lr,
,pitul,.
din SIJ
-,y;!7r::i_,::,*:."3:-.i*:*Jji'ilii1l,1uri3.T'J,".iiud'.;;in continuare corespunz,tor stadiului
Jrlr.ril
Tratamentul va t ,^^^..Lx-;;
eo va
rrq o.,clrra inrlicatia inClUderii intr-Un proglam de reabiSe
exacerbdrii'
cursur
i,
*ut.
:::1T:
*i::13',;"::liu:111"*i'o"lt,3T3'll"',1i"ffi';
la cel pulin
in practic6
de pus
OIII

litare respiratori",'-rl"o-undare
remisiune

,:';lltirr"

au necesirar ventila!ie mecani.a" l:-, i]:l^'::i.rri:.^.0^:lT*;l.l::::

reprecoceinPRRsperlul..destinateacontracarafenomenelededecondilionafeacceSe va asigura o legdtura medicald
leratd, care ,. por instala dup6 exacerb[ri sevefe'
familie qi cu anturamedicale qi'1" pri*ul rind cu medicul de
eficientd cu alte i;;i
sd fie accesibild
jul bolnavului. S;h; terapeutici ,."o-urrO atd la externare trebuie
?inanciar Pacientului'

Bibliografie selectivd
l.GlobalstrategyfortheDiagnosis,ManagementandPrevention,ofChronicobstructivePulmonary
Disease, upaatea 2013; www'goldcopd'org
<Carol Davila> 2008
2. Bogdan irn. et i,ln".r*ofog[. E,ditr., i,niversitar[
urri"ury of salmeterol/fluticasone propionate by GOLD
3. Jenkins cR, Jones pw, calvert.y ril1t-ut.
unurytit i'om the randomized' placebo-controllei
stage of .lrrorric-olrtiuctive pri-o.tu,y";i;t;;'

manasement or chronic obstructive

agonists^ in
i:,Xl ijlirr,tiii'1,#:'r:[:;.,11;'0.,,
lI 149
^the
current and future a"gents' Respir Res^2010;
disease:

pul-

monary
trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary
ut.'t"a-y"ui
Senn s,
B,
celli
Dp,
Tashkin
5.
"t
dir.ur"' N Engl J Med 2008; 359:1543-1554 ., a1., Inhaled corticosteroids in patients with stabie
6. Drummond MB, Dasenbrook ,,c, iii, ttiw'
chronicobstructivepulmonarydisease:asystematict"t'i'*andmeta-analysis'JAMA2008;300:2i9
nontt^if*l i" symptomatii chronic obstructive pul7. Calverley PM, Rabe KF, Goehri.rg -u-Irl,*"i'ui',
monaryai,.u,..'t,,orandomized.ti',i.uttria|s.Lancet2009;374:685-694
chronic obstructive pulmonary dig. National Institute for clinical B*..ii.r.. (NicE)- Managem"nt of
sease in adults in primary uro r".*Ju.y'.urr.'nttp,ttgii-io"ieniceorguk/cGr0t/Guidance/pdf/Englisr
Evidenceal. pulmonary Rehabilitation: Joint ACC*/AACVpR
,. tr?J! or,Bauldoff GS, Carlin BW, e1
131:4S
Based Clinical Practice Guidelines' Chest 2007
for patients with coPD: current evidence
oxygen
al.
et
!he1an_v^
10. stolier JK, panos RJ, Krachman S,
2010; 138:179-187
and the long term oxygen treatment trlal' Chest
acute exacerbations of COPD: a sysContemfo'u'y
DD'
ry?\^11yT:.of
11. Quon BS, Gan WQ, Sin
133.156-166
tematic review urrd-ro.tuunalysis. chest 2008;

,umologie

externat
de ore.
ii exprie reabi:rarea in

de specialitd|i medico-chirurgicale

25

PNEUMONIILE
ica Pop

include-

re accemedical6
r anturaccesibil6

Pulmonary

by

GOLD

-controlled

rctive pulpulmonarY

vith stable
8; 300:219
uctive pulmonary di'pdf/English

. Evidencent evidence

PD: a

sys-

Definif ie
Pneumoniile se definesc ca infec{ii acute ale parenchimului pulmonar alveolar
interstiJiului (bronhiolele terminale, spaJiile aeriene incluse in acinul pulmonar).
Pneumonia este un sindrom prin care se manifest[ un num5r mare de infecJii
(peste 100 de germeni). Ele reprezintd o importantd probleml de sdndtate publicl
nritd mortalitd[ii crescute, polimorfismului etiologic, c0t qi a dificult5{ilor terapeutilegate de creqterea procentului de tulpini bacteriene rezistente la antibioticel-3.
Pneumoniile pot fi impdrfite in func{ie de modalitatea dobdndirii infec{iei in:
ii comunitare (CAP) precum gi pneumonii nosocomiale (PN). Acest lucru
nu atAt originea infecfiei, cdt mai ales diversitatea etiologic[ qi problemele
evolu{ie qi tratament pe care le ridic[ in mod curent pneumoniile. Mai intrd in
ie bronhopneumoniile virale, pneumoniile Ia imunodeprima{i, supura}iile pleuroare qi infec{iile brongice. Pneumoniile comunitare sunt cele dobf,ndite in afaru
ului qi care debuteazd in primele 48 de ore dup[ momentul spitalizdrii. Ele surla pacienli care nu au fost spitalizali cn 14 zile inainte de debutul pneumoniei2,3.
Pneumoniile nosocomiale apar la o persoand spitahzatd pentru o altd, boal6, pneudebut0nd la mai mult de 12 de ore dupd momentul interndrii.

Fpidemiotregie
In SUA se inregistreazd" anual 4 milioane de cazuri de CAP, din care 600.000 (15%)
spitalizate, iar 75.000 decedeazd,. CAP se inregistreazd, 12-15 cazuri la 1000 adulfi
nl. Frecvenla PC e mai mare in sezonul rece, in legdturd nemijlocit[ cu epidemiile
grrpd qi alte viroze respiratorii. in Anglia la 2500 de infec{ii iespiratorii iratate in
extraspitalicesc, 100 sunt pneumonii, 20 pi'nd la 25 necesit5 spitalizare gi una
ele trebuie internatd in servicii de Terapie Intensiv[, din caaza tulburlrilor respiIncidenla CAP care necesiti spitalizare e apreciatd la 258 cazuri la 100.000 locuLa persoane peste 65 de ani, aceasta creqte Ia 952 de cazuri la 100.000 de locuMortalitatea la pacien{ii cu CAP nespitalizafi este sub I%o, cresc0nd pentru bolspitalizali la 1I%. Alte statistici estimeazd mortalitatea variind intre 6,50/o qi 2l%.
se situeazi pe locul al VI-lea cauzd de deces2,3.

Etiolegie
Etiologia probabil5 a CAP se raporteazd la v6rsta pacientului.
Raportat la varst5, etiologia probabild a CAP poate fi dup6 cum urmeazd:

26

Pneumolog
I

poate fi o suprainfec{ie bacteriand dup

boli anergizante: Haemophillus influenzae, Streptococcu,\ ptrettnrottiae, Staphylocetcct,
aureus, Streptococcus pyogenes.
- La copilul mai mare de 6 ani, germenul mai des incriminat este Streptococc:

- La copil sub 5 ant etiologia probabil[

pnettmoniae.

- La adolescentul qi adultul tinir, etiologia mai frecventd este Mycoplasmo pne,

ntoniac. Clant.vdia pneutnoniae.
La adultul peste 40 de ani, predomrnd Streptococcu,s pneuntortiae.
- La virstnic predomini Streptococcus pneunxoniae, Haentophilus influenzae, bac'.
Gram negativi4,5.
Fiziopatologie

Caile de apdrare ale aparatului respirator pot fi sistematizate, dupi cum urmeaz:
Apdrarea mecanic6: - mucoasa nasofaringiand, epiglota, laringele, diviziuni..
brongice;

clearance mucocilrar:
tusea;

Apdrarea humoral[:

Ap[rarea celulard:

imunoglobulinele: IgA. IgG (opsonine);

complementul (cale alternativi);
substanfe biochimice: hzozim, transferind, fibronectin'
surfactant, antiproteaze, antioxidanJi,

macrophage alveolare;
limfocite,
PMN neutrofile.
C[ile respiratorii sunt prevdzute cu un sistern de apdrare care asigur[ men(iner. steril6 a ciilor respiratorii subglotice. Infeclia apare cdnd capacitatea de epurs::

microbiand este depdqitd. Sunt descriEi 3 factori care intervin in patogenia CAF
virulen(a microbiand, talia inoculului, terenul. De regu16, contaminarea in cursul C-{.
se produce, cel mai adesea, prin microaspirare dup[ colonizare faringiand. Streptococ'c.
pneumonia, Haernophilus inflttenzae Ei StaphylococcLts aureLts fac parte, adesea, din flo:comensall a clilor aeriene superioare. Pot fi gdsite in faringe intre 5 qi 25% la adr.r
gi 60 pind la 90o/n la copii. Colonizarea cu germeni Gram negativi e favorizatd de ,..
teren propice: alcoolism, boli cronice, spitalizare ?ndelungat[. Flora anaerobi, prezer,in bucofaringe prolifereazd in caz c1e dentilie <leficitar6. ?ntr-un procentaj mic de c:zuri contaminarea se poate face prin inhalare sau pe cale hematogend (flebita sept1,sau endocaldita).
Odata inoculul inhalat, acesta ajunge la ciile aeriene distale, preferenlial in lob
inferiori, lobul mediu sau 1ingul6, in special cAnd tusea reflexd Ei epurarea mucocili:.:sunt alterate (tabagism cronic, bronqitd cronicd, alcoolism, anestezie). O infeclie r.ire recentd sau concomitentd pot juca un rol major in alterarea mecanismelor de apdra:.
survenind astfel o suprainfeclie bacteriani (in special in gripd). CAnC apdrarea locr. este depbEitd, poate apd"rea o bacteriemie, complicalie a colonizdrit microbiene seclr.dare unui focar extrapulmonar. Se poate intAlni colonizarea microbiand secundari, \ canalcie limfatice pleurale, putindu-se dezvolta un empiem pleuratr. Unii microbi pr.rluc toxine favorizAnd un proces necrotic sau abcedare.

1)tpendiLt

ologie

dupi
OCCU,\
OCCLIS

pneLt-

bacili

l1eaza'.

ziunile

LectinS.

r!inerea
epurare
CAP:
r1 CAP
)coccLt:

in flora

r adul1i
i de ut:
lfezentL

de

ca-

septic "

in lobr
:

ociliar.,

l,ira1.=,

aplrare
a loca1,

secLlll-

lara, \ 1.,

obi

Prc'

de speciolitdyi medico-chirurgicale

27

Simptomatologie

In

mod normal, CAP se prezintd, cel mai frecvent sub 2 forme clinice: pneufranc[ qi pneumonia atipicd.
Forma francd are debut brutal, manifestat prin frison, hipertermie, cu un sindrom
condensare
pulmonard la 2-3 zlle, cu evolu{ie ciclic6, decapitat[ prin antibioterapie
-.
-u'oce, tabloul corespunde unei pneumonii clasice pneumococice.
Pneumonia atipici are evolu(ie progresiva. preiedati adesea de semne de infeclie
-'faringianS, cu un cortegiu de semne funclionale bogate (tuse, durere toracic[, cefa.;. n-rialgii), dar cu slricia semnelor clinice, opacitate heterogend nesistematizatd, d.e
: interstilial, hilo-bazal: de regulS etiologia presupune germeni intracelulari
| .oplasma sa:u Clantydia pneumoniae, Coxiella burnetti).9

.-,nia

Diagnostic
Este vorba de bronhopatie sau pneumopatie? este o pneumonie infeclioasd qi in
-::. caz e vorba de o infec{ie loco-regional[ sau generali? care sunt factorii de
': 1t&te qi este caz de spitalizare? care e germenul etiologic incriminat'?
E vorba de o bronhopatie sau pneumopatie?
Prezen\a sindromului de condensare la examenul clinic gi opacitate pulmonard pe
pulmonard elimind bronqita acutd sau acutizarea unei bronhopatir croniCe.
sl'afia
--.nsare. Ele pot fi observate in afara unui examen radiologic sistematic.
E vorba de o pneumopatie infec{ioasi netuberculoasd?
La cea mai micd suspiciune trebuie eliminatd tuberculoza pulmonard prin 3 exadin expectora(ie in prezenla unei forme progresive cu opacitifi heterogene de apex
orice caz la imunodeprima{i). Diagnosticul de embolie pulmonard este uneori
- . chrar gi 1a pacienli cu sindrom de impregnare bacilari sau semne de alveoliti
-:, -u)&Sd qi un posibil infarct pulmonar. La cea mai micd suspiciune se recomandd
l; rppler venos qi la membrele inferioare, eventual explorare angiograficd. Poate intra
-.ctttie pldmdnul "cardiac" forma subacutd: este foarte greu de fdcut diagnostic
-':.:tial intre pneumopatie qi plaminul de "stazd", de altfel alveolita infeclioasd poate
: - :l:ensa insuficienla cardiacd. La cel mai mic semn de decompensare trebuie reco-- -j: tratament diuretic. Pe de altd parte, pneumopatia infeclioasi poate fi primul
.r1 unui cancer pulmonar qi in consecinfd, se recomandi obligatoriu endoscopia
-: --i. in special la un fumdtor. Intr6, de asemenea, in discufie, alergia
la medicamente,
-.. j3 rrediul inconjurdtor sat parazitarS. Pe l6ngd etiologiile clasice, intrd in discufie
" -:ri legate de imunosupresie sau neoplazie ce pot debuta inilial prin forma pseu-

-:-.r:ropaticS: vascuhtd, necrozantd? hemoragie alveolard? granulomatoza

limfoiddlll, 12
, actorii de risc lega{i de imunosupresie profundd, respectiv rdspuns al imunitilii
,, --: umorale, sunt repertoriate perfect la pacienlii imunodeprimali sau imunodepre- :iata nemijlocit de gravitatea pneumopatiei. Este bine sd se stabileasci gravita- - .. indicaliile de spitalizare - rzolare sau Terapie Intensiva (in special intuba{ie,

' : .3 artificial[).

-:- eeneral trebuie si linern cont de un index prognostic:

\-arsta peste 65 de ani (+1)
Dureri
toracice (+2),
-

PneumoloE

28

3. Alterarea funcliilor mentale (+2),

4. Semne vitale (TA sistolicd <90 mmHg sau >120 mmHg, polipnee

>30/mr

5. Cancer asociat (+4),

6. E,tiologie cu risc inalt (infec(ie cu Staphylococclts (lureus, b. Gram

negatir

(+2),

pneumonie post-obstructiv[, pneumonie de degluti{ie (+2)'

Scorrl globul oblinut permite stabilirea unui index de mortalitate cu 5 clase;,
risc, in funclie de importanli scorului. De o manierd generald, la patul bolnavului.
afara mediului spitalicesc, in afara oricdrui examen paraclinic, experienla qi bunul sil:
trebuie sd permiid un bilan! satisf6cdtor asupra gravitdlii Ei prognosticului pacientulr-virsta inaintatd, toleranla scdzutd a simptomatologiei, insuficienla organicd asociatd s,alli factori uqor de identificatl0.

Diagnosticul etiologic

Identificarea agentului Jtiologic este dificila neexistdnd metode rapide, sensiL'' '
qi specifice, neinvaziire pentru stabilirea etiologiei pneumoniei. in practici, este aprc'-'
pe imposibil de stabilit germenul incriminat in afara mediului spitalicesc, unde sinriele aicesibile sunt examenul bacteriologic al expectoraliei, foarte controversat, Ei hetl' '
cultura. in spital, la un pacient cu pneumonie comunitard gravd, metodele cu viza mic:
biologicd poi fi fdcute prin metode directe (examen bacteriologic al expectoraliei qi s,metoJe invazive prin scurt-circuitarea c[ilor respiratorii subglotice) sau metode indirec .
Metode directe:
E,xamenul bacteriologic al expectoraliei, ca qi mijloc de identiflcare al infec-1ir
respiratorii netuberculoase, este foarte controversat: rezultatul poate fi fals pozitiv.-"
fals negativ. DificultAtile apar in contextul absen(ei expectoraliei (pacient care :
expectoieaz6, infec{ie bronhopulmonard neexsudativS, contiminarea inevitabild cu fl,
comensald din rinoiaringe qi iavitatea buc;al6). Chiar in condiliile recoltdrii impecaL' rezultatul poate sa aibi doar valoare orientativi. Recoltarea trebuie ficutd inainte administratrea oricdrui antibiotic (sau oprirea antibioticului de ce1 pu{in 48 de o::
diminea[a, d jeun, clup[ cl[tirea gurii cu api. Eqantionul de spr-rti trebuie si ajun-ea
laborator la mai pulin de 3 ore. Analiza constd din:
1. Examenul macroscopic permite analiza salivei qi evaluarea gradului -.
purulen![.
Examenul microscopic ne poate orietlta etiologia. Se ttiTrzeazd indexul Mutr'
Washington: peste 25 de leucocite polinucleare 9i cel pulin I 0 celule epiteliale bu;,

in cimpul

microscopic.
E,xamenul rniiroscopic dupd coloralie Gram

(G) (mirire de 1000 cu imersie

ulei) permite determinarea abundenfei florei bacteriene ;i

determitrarea germellL

infectant dupi caracterele morfologice 9i tinctoriale.

Unele aspecte sunt sugestive, cdnd constituie 11ora miclobiana dominanti pe frol
pentru Streptoc_occLt.\ pneLLruoi
- Diplococi G+ in lanletd incapsulali, sugestiviHaemophilus
inJlttenzae
Cocobacili G- mici gi pleornorfi sugereazra
oureLts
- Coci G+ in grdmezi sugereazd Staph;,-lococcus
sau alt bacil G- aerr
prtettmoniae
pentru
Klebsiella
Bacili G- caracteristici

,,ipendiu de specialitdli ruedico-chirurgicale

.Ltmologie

- Flori mixti (coci G+ gi bacili G- sugereazd anaerobi)

Flori bacteriand absentd sau minimi pe frotiu pentru spute de calitate la

,;renli care nu au luat antibiotic in prealabil, sugereaza eliminarea bacteriilor uzuale.
2. Cultura expectora{iei, completatd prin analiza cantitativd poate distinge ger' ':mi patogen infectant de germenii de colonizare. lnfec(ia pulmonar[ con{ine
cel putin
t UfC (unitali formatoare de colonii) pe ml. intre 106-107 sunt considera{i germeni

>30/min

negativi.

clase

:.-.nui!i. Este semnificativd prezen\a de anaerobi, frecvenli

de

r ului, in
Lnul siml
:ientulur:

ciath

sensibile
aproa1e singu;i hemoza microiei gi/sau
indirecte.

ii spitali-

Condensarea pulmonard cu distribulie nonsegmentard (pneumonie acinard), este de

omogen6, cu margini imprecis delimitate.
Infiltratul interstilial (corespunde tipului radiologic de pneumonie interstiliala). Se
-::-:iLr opacitdfi reticulare sau reticulonodulare lacahzate intr-un anumit lob sau difuze
" :"rr31r 1a periferie persistd aspectul reticulonodular, inlesnind precizarea tipului de
- - -..rre pulmonard.
Alte modificiri radiologice, apdrute in cursul unei pneumonii:
Abcesul pulmonar: se descrie ca opacitate unicd sau multipld, inilial opac[ (de
-.JI
tumoral), ulterior excavati cu nivel hidroaeric.
Gangrena pulmonard, rar intilnitd, se prezintd radiologic ini{ial sub forma unor
: rlllltiple de hipertransparenld in interiorul unei opacitili; ulterior acestea conflueazd

rzitiv san
cale nu
cu flora
npecabile.

' -.:ti

de

de

ore).
ajungd la

necrotice.
Pneumotoracele sunt descrise ca qi cavitdli aerice cu perete foarte subtrire.
Coleclia lichidiand, descrisd ca qi opacitate omogend ce intereseazd sinusul cos-

, -.:agmatic al hemitoracelui afectat, limita superioard are concavitatea in

sus.

Adenopatia hilard sateliti e mai rar ?ntAlnitd. Necesitd diagnosticul diferenlial

de

::r.r>a pulmonard.

Forme clinico-radiologice. Sunt 2 forme clinico-radiologice de pneumonii comu..ttpice" qi ,,atipice".

Pneumonia ,,tipic[" are un debut rapid (brutal), caracterizat prin frison (unic,
.'
- -. . tebrd inaltd, durere pleuritic[, condensare ,,1obar6" clinic qi radiologic, sputd
""-- --r...r cu stare toxic6, reprezentind pneumonia pneumococicd. Mai pot exista qi al{i
--: inrplicali (Haemophilus infltrenzae, Klebsiella pneumonia) de unde gi denumi" -: ::rli:tnOnie baCteriana9.
.-:lmonia,,atipicd", dupi cum ii spune gi numele: debut progresiv, cu un pro- - , -:rte \ a zile de infeclie de c[i respiratorii superioare, manifestate prin tuse seacd,
,: ::1sii. mialgii, tulburdri digestive. Sunt absente durerea de tip pleuritic Ai
-' -.: :.ulmonard (la examenul fizic). Radiologic apare inflltrat interstilial.

N{urra1'-

' - -:-

ale bucale
imersie dt
rermenulu

pe frotiu'
)neLLnloniti,

G-

pacienf

- -:i unicd,

nfec-!iilor

cavitatea bucald.

Investiga(ii imagistice
1. Radiografia pulmonar5. Este esenlialS pentru diagnosticul de pneumonie. Pe
-11.-,grafie, in principiu, se descriu citeva tipuri radiologice, izolate sau combinate (con-: :iri, infiltrate, opacitate lichidiand, pneumotorace, adenopatie hilard satelitd).
Condensarea pulmonari cu distribulie segmentard se descrie ca opacitate omoge-- :u distribu{ie nonsegmentari cu margini relativ imprecise, cu bronhogramd aerici.

te

:rdului

in

Investigaf iile paraclinice ef ectuate de rutini la

rati pentru pneumonii comunitare

sau

nainte

29

aerol:

30

Pneumologie

chlamidia pnetrmoniae'
caracterizeazd germeni atipici: Mycoplasn'ta. pneumoniae,.
simplex)' in^.realitate' tabourile
pnenntocl,stis carinii, virusuri (virusul yaricelei, h"tp.^
-poate
prezenta f[rd frison solemn'
clinice sunt intricate (pneumonia pneumococicd se
in cantitate micd); acest
durere pleuriticI qi sindrom de conclensare clinic Ei cu sputi
qi la vArste inaintate' De
tablou apare gi dup[ tratamente antibiotice (frecvente astizr)pot
determina la virstnici
asemenea, trebuie sd linern cont de g..*.nii "atipici" care
Studiile efecproteiforme.
sau la persoane cu comorbiditati semnlficative tablouri clinice
etiologiei
precizia
tuate au demonstrat o precizie de sub 50' in ceea ce priveqte
Etiologia nu poate fr pricizat[ intotdeauna, respectiv tratamentul corect.

-2. Computer iomografia. Oferd informalii mai sensibile. Poate

evidenlia

modific[ri tipice de pneumo-r-ti. .u radiogralie normal6, dar qi imagini de pneumonie irse poatregiuni aparent normale pe radiografie. Totodatd dupa aspectul .infiltratului,
l0'
apiecia eiiologia, precum'gi evolulia sub tratamentul antibiotic9'

Diagnostic Pozitiv. Manif estlri clinice l3

Debutul bolii Poate sd fie rapid sau brutal in pneurnonia franca lobara sau mal

lent pe parcursul citorva zile.

Febra e deseori prezentd. Frisoanele apar cAnd se inregistreazi o ascensiune
termicd rapidd qi inalt6. Uneori apar subf'ebrilititi'
Starea general[ e variabil alteratd pin[ la prostralie'
Apetitul poate si fie modificat, urmat de scddere in greutate.
N4ialgiile qi artralgiile sunt mai frecvente la persoanele cu febri sau la cele deter'minate de anumili agenli patogeni.
Tusea poate ra fi. simptomul respirator dominant, in peste 80% din cazuri. Poate
sd f-ie neproductivd, sau cu expectoralie mucoasd sau mucopurulentd'
Sputa poate prezenta striuri sanguinolente; hemoptrzia francd este mai rar intilnita
Dispneia pout. s[ fie prezentd, graclul dispneii este raportat direct cu extinderelr
procesului. i1 for-"t. rer".. se insofeqte de insuficienld respiratorie manifest6, necesitAnd respira(ie asistat[.
Durerea toracic[ se poate manifesta ca un junghi toracic, amplificatd de insprr
profund, tuse, str[nut sau miqcdri obiqnuite. Durerea poate fi qi drfuzd', mai pulirl
intens[, perceputi ca o 'Jend toracicd".
Manifestiri de infeclie de cai respiratorii superioare (rinofaringitA) pot preceda
sau insoli o pneumonie.
Tabloui clinic la vAstnici e mult mai pulin zgomotos qi mai nespecific. Manifestirile respiratorii sunt absente sau mai pu{in intense. Poate fi observatd doar agravarea
simptomeior respiratorii preexistente, iai febra poate lipsi. Pneumonia se poate rnanifesta prin tulburiii de congtien{a p6n[ la comd cu alterarea stdrii generale, anorexie
important6 cu scddere ponderalS, astenie marcatd qi agravarea unor boli preexistente.
Examenul fizic respirator poate evidenlia sindromul tipic de condensare pulmonara
cu limitarea unilate rald a amplitudinii miqcdrilor respiratorii, zond de matitate cu amplificarea transmiterii vibra{iiloi vocale sau suflu tubar patologic, raluri crepitante. Uneori
e prezent sindromul lichidian, care poate masca sindromul de condensare. Examenul
fizic eviri en\iazd polipnee, tahicardie, mai rar hipotensiune arterialS'

tumologi.

t
tabourilc
solemll,

Hemograma completl eviden{iazd leucocitoz6 severd (leucocite peste 20.000/mm3) .,

- .lie importantd gi devierea la stAnga a formulei leucocitare. Prin deshidratare
poate
::-r
(creqterea
hemoconcentra{ie
hematocritului qi hipernatremie) prin deshidratare.
Gazometria arteriali pune in eviden{[ hipoxemie de repaus, hipocapnie gi
- -.i respiratorie. Hipercapnia cu acidozd respiratorie poate si apard in formele seve- - :tteumonie sau in cazul unor boli preexistente (BPOC); in aceste situalii se

a); aces
rtate. Di
r,irstnic
efec'

tiologier

':tdd ventilalia asistatd. Acidoza metabolicd este secundard gocului septic.

Probe biochimice pentru evaluarea funcfiei renale, hepatice. Se pot inregistra,
--:::te11ea, cregterea transaminazelor qi a bilirubinei prin deshidratare.
Ionograma. Se pot inregistra tulburbri electrolitice prin acelagi mecanism.
Serologia HIV este important[, legat de imunosupresia dobdnditd, teren pe care
- -,.e grefa orice infeclie.
Hemoculturile pot fi utile pentru stabilirea etiologiei. Se recomandd in special
--- .n1ii febrili. Se recolteazd sAnge in puseu febril.
Eramen al lichidului pleural: citologic, biochimic (proteine, glucozd, pH, LDH)
. - t.en bacteriologic (frotiu, culturi pentru bacterii aerobe, anaerobe, bacilul Koch).
:ste foarte important de subliniat c[ evaluarea clinicd ar trebui sd fie principa',-.,,rr de decizie pentru internarea in spital, iar socorul CURB-65 (tabelul 2.1) s5
, . luarea deciziei de internare:

evidenli:,

.monie

ir

se poat.

sau ma
sc

ensiutt.

e1e deter-

nri. Poat.

: intAlnitr
ertindere

st[,

-,

nece-

de insp,.
mai pu11.

)t

preced-:

Manifes-

:
.

3l

Investigafii paraclinice

l{nlOn.lO

iile

cle specialittili medico-chirttrgicale

agravare.:

manifesanorexi.
'xistente.
pulmonar:
cu ampltrte. Uneol
Examenu

Tabelul 2.1. CURB-6516,

Criteriu clinic

Puncte

Confuzie

Uree sanguini

Frecr.enlI respiratorie

Tensiunea arterialS sistolicI

<90 minHg sau diastolicd
<60 mmHg

65

VArsti >65 de

ani

Un scor 0 sau 1 - pacientul ar putea fi tratat in condilii de

siguran jd in ambulator. Un scor 2 ar pr-rtea sugera supraveghere
scurt[. Scor 3 sau 4 sau, de regul5, 5 necesitd internare in spital.

Tratament

in fa{a unui pacient cu pneumonie comunitarS e diferit, in funclie de

-= inelijire.
1, Tratarnentul in ambulator
cazurilor cu pneumonie comunitar[ 1a adu11i anterior san[togi pot fi
"laloritatea
.rt ambulator. In condilii de ambulator diagnosticul etiologic este minimal. Se
- , eventual un examen rnicrobiologic al sputei, cAnd sputa se poate recolta qi
:,a in condilii corespunzdtoare la un laborator de increderel4.
. t'atamentul cu antibiotice este empiric ai se administreazd pe cale orald.
..::ea administrdrii unui tratament parenteral din motive de severitate sau into-,:1tr-rdinea

Pneumologie
)L

la ora acttald nu exista conditrii rezonaleran\d digestiva impune spitalizarca, intrucfrt

de titament parenteral in ambulator'.bile
brre de
.-:: ^^1 *^:
mal s-^^r,o-r imnlicefi.
.a acopere s:.l?Tii ceJ.
pneumpiryiye"qi Chlamydia pneumoniae' Nici una
Streptococ"u, pn"u*iniin, Mycoplasma
Pneumococul e ce1 mai frecvent
din alternative nu indeplinegt. p.ti.lt icest dezidetai'qi in acelaqi timp cu prognosticul
germen implicat in etiologia pneumonlei comunitare
,t tratament oral cu antibiotice
cel mai defavorabil dintre cei 3 germeni. ca_ urmar.,
in ambulator trebuie sd se adreseie in primul rind S' pneumoniae'
Amoxicilitardmdneantibioticulo,aldeselec}iepentrutratamentul'r}"|11:1^:l
uou semnificative asociate, cu tabloul clinico-

trilffiilr'#';;ili"ii.""i;;"i"

T.:-:ll

ffi;;"]" iura-{
,".r-fiT.1^L"ii,Tir1r,ili;"il*'"'o"opf,

t*l*

,*l]l',ll:

u:
radiologic qi/sau examen
:}.s:*:"t,
g ore oentru a atin
etiflogic. boza este de r e 1,"?i:3tt""n"TJi":?,?;:
:if"rf-[rll1iJ"*;;;;i indiciui*poi.ir?
-dJ
!n.,r*o"o",t=],-:l=,::*I,:,"^:1rilil')'"'i-n
tisulare eficiente
concentra{ii
concenlra!;;;,1Ti"
aminopenicilin[/inhibitor de beta'lactamaz,
uro.i...u
sunt:
y"lll" ,
,rurriJ"t, -l'";^;::.^
(amoxicilinr -.ur'r'YLrro,o',
(amOxl0lrrlo
de bet
-;=t*nn+,i,,o
""plg1rma
unor germenl pr(OdUC[tOfi %?T3l:
qi
impotriva- :l-::t:'""ii::',"i,::?,t3rt*:,
eficiente
sunt
care
,*li-u t".furoximd)
lactamazd, Euon*Tpiitw influenzae, Moraxeila :"h1:::lil:,,:":tMvcoptasma
.,y:!:"::^:"::t::;
pneumoni
?:;ff;,'zrri::^?::i{;"ii"u,'iirlioi'"if,e' "ur" sunt active impotriva
qi chtamiaio pnuu,io;;!;-A;!;1r.i'frr1 ::!1,'-:*:q'i":'::a:^Y'.1*'::::'.,(:;"T;":?r:Z:
azitromicina care sunt mai ericie
':;Ji:tr'::: {::Z;:ii;';i:';;'
"ii't5#*'o-i'*'
macrolidele reprezintd (aldturi
impotriva streptococcus pneumonio" i""dt amoxiciliru;
variante pentru pacrenlii cu alergie 1;r b:l?.l1tt31'."1'^.,.,o
doxiciclind)
troxrcicrll?r"liltl,ijl}Jr.'r",ri"""*'";;";
imnnrrirra nti
maj
(froxifloxacina) sunt active impotriva

il

ll

lti'r"qil pl-'"To"l:l :^"111'l::?,^:::r"^';"l,niT:;:,:2"

diminuatr la penicilind), M. pneumoniae
[';:ji;ff"Xl'ii."',"i;iffi;'.."riuliiate
interesantS pentru terapta
c. pneumoniou. irr{;;.rl;. -oiir. constituie o alternativ[
ritdtii germenilor'il;i;+ i'"

in p.neumg'il t:TY"tl11-u'l-.- L^r:

tT"""t;"r.il"iii"ffi;1;r.rl"i.j'
ptifia
prlma irri.tti.
fum6
Bpco) sau la fum[t
(ex. Rpco)
^o^^iora (py
,r" cu boli asociate
-iiJtuenzae,
qi C' pneumoniae' I
existd o frecven!6'-mai mare a H.
.pn"u*o'niae
---.^l-; - oi
-Y'
qi raoncn
respec
mai" marc a H' iifluenzae' M, cata*alis
;::::: ;r"t;".'".lista o frecven{[
recoman
inilial
antibiotic
mai mici a M. pneumonia qr C. pneumoniae' Tratamentul
,- i^ ilinX /cl crrrrl qt
(amoxicilinl/clavulanr
beta-lactamazd
de
i
tntriuitor
aminopenictinr
de
*k#lf ,lrojJr"r{u
generalia a II-a (cefuroxim) sau
ampicilind + ulbactam) sau .o ceialosporini de
variantd macrotide noi (claritromi;i;'sau azitrimrcind), "?'-",:"1t^-?:l:1:^t*lit:1
menlionate ma1
germenilor deqi mai putin active comparativ cu .beta-lactaminele
pacienlilS'
Moxifloxacina constituie o alternatwa ql la aceqti
Latineri,inspeciarsub25deani,M.pneumoniae$iC,pneumoniaeswt
pacienli, p.r:cum 9i la cei ce i
babil mai frecvente decit s. pneumiiir*. La aceqti
plinesc criterii ctirrice .la. c.ati u'pt"t'L ttti'^t-:;t'.11:i?.t-:-:^,:Yd:,"t,;il:H::,#i:i
n*:t[":
H".ili#, probabil, o *u.roud[ nou[ (clarit-romicin[ q1 azitromicinS), av
mai bune toler'1t9
avantajul unei
".#";r"eu

;J;il#

jigt'ti"":i"ta

;:

(activ impotriva germenilor ae

clavuianat :llt:1i111,-1i^t"::li*11:?"1:i

amoxicilina
L
,rr-ii'"
menliolali
menllonalr,;'d:i""1":J"iui'llr"(;^;';i";;.zj
-ul
1""i".uiLo';, "1"15i1iii
T::"1:*i:i":'Y-:]li*?,Tt-c,i:',:1fl!
dozele ei intervalul de admin
,.r,t 1redate
oral al pneumonii
cel0r mai folosite antibiotice in tratamentul ambulator
trare

al

ntpendiu de specialitdtri medico-chirurgicale

tmologie

tezolTa-

piicafi:

ici

una

iecvent
rosticul
ibiotice

lator al
ciinicoococicd
atinge

.].

:tamazd
enera!ia
le betanegativi
tntoniae

io decdt
:ticiente

aturi

de

a majomococui
tniae
rapia

qi
de

fumdtori
'cte. Din
spectir'
omandat
e

rr-u1anat.

SAU

CA

mpotriva

mai'

sus.

;unt proce inde'ima ale). avind

ciunii

)r

-'nrunitare. Dttrata tratamentului este de 7

_10 ztle pentru pneumoniile nonabcedate cau-'te de s. pnettmoniae, H. inJluenzae qi alte bacteiii. in iazrtl suspiciunii de M. pneu' ,-)ttiae, Chlamydia pneumoniae sau Legionella. antibioticul se administreazi l4il de
--le. iar in cazul confirmirii Legionellei timp d,e 2l de zile. in cazul unei pneumonii
::cedate, durata tratamentului e mai lungd (vezi abcesul pulmonar), de obicei minimum
I saptdmdni. Cotrimoxazolul nu trebuie administrat
in pneumonia cornunitard, din casza
-:zistenlei crescute a pneumococului gi a germenilor atlpici.
2. Tratamentul in spital
Tratamentul inilial este parenteral qi, de cele mai multe ori, empiric. Uneori, exa::rul sputei in coloralie Grarn sugereazb o anumitd etiologie. Este recom and,atd recol'::3a a cel pulin doud hernoculturi din 2 situsuri
diferite ti tO minute interval, precum
, tr SPUti sub supravegherea unei asistenle medicale inainte de inceperea tratamentului
-':piric antibiotic. Alte investiga{ii etiologice se pot efectua_ in situ;tii particulare, da.
--- rrebuie sd intarzie administrarea tratamenturui antibioticlg.
Etiologia e dominatd de S. pneumoniae la care se adaugd Chlamyctia pneumo',.'r H. Inflttenzae, Legionella, bacili Gram negativi aerobi qi-Staphyloiorrui aureus.
-: isto_ric de aspiralie posibili sau probabil[ sugereazd, o etiologie i, -g.r*.rri anaerobi.
Ca antibiotic se recomandi administrarea de aminopeniciline/inhibitor de beta:.filndzd (ex.amoxicilind/clavulanat) sau o cefalosporind de generalia a II-a sau o
-:,alosporini de genera{ia a III-a, la care se adaugd macrolida (eritromicina, claritro- --ina sau azitromicina) in caztl suspiciunii unei etiologii cu Chlamidia pneumoniae
. - Legionella.
Fluorochinolonele antipneumococice administrate parenteral in monoterapie pot
- .:stltui o alternativd.
Durata tratamentului este similari cu cea din ambulator, cu tendinfa de a admi-,:ra pe perioada maxim[ indicat[ (10 zile
qi respectiv 2l de zile).
:

-'nelul 2.2. Dozele uzuale folosite in tratamentul oral gi intravenos al pneurnoniei

.- : ottcele ce1 mai frecvent utilizatel5.
i rribiotic

rrcilinl

-'::cl1ina

-- ricilini ] clavulanat
-::clini * sulbactam
,:orim
.:

aerobi

adminis-

rmoniilot

Regim parenteral

lgla8ore

3gla6ore

1 g (875
500 mg

125')

la 8

la 12 ore

.,zidim
:3nem
,::ro1111clna
Jltl1C1na

ore

1,2 g (1000

+ 200) la 8 ore

750 mg la 8 ore
1-2 g la 12-24 ore
l-2 g la 8-12 ore
500 mg la 6 ore

axond
:a\1ma

-rnl1Clna

comunitare, pentru

Regim oral

de

L singurd

fa

J-)

2gla8ore

500 mg la 6 ore
0,5-1 gla6ore
500 mg la 12 ore
500 mg la 12 ore
500 mg in prima zi, apor 250 mg
pe zi timp de 4 zile

lloxacini

t'loxacini
, iclina
,nticina

200 mg in prima
pe zi

zi

apoi 100 mg 400 mg

la 12 ore

2-5 mglkslzi, la 8

ore

Pneumologit

34

3. Tratamentul in terapie intensivi

Diagnosticul etiologic este maximal, inclusiv rnanevre invazive (endoscopie
bronqicd) lentru a identifica cu precizie maximi agentul etiologic. in cazol absenler

factorilor de risc pentru etiologia cu Pseudonlonas, etiologia este dominatd de S. pneumoliae, Legionelia pneu*opiila, Haemophilus influenzae qi bacili Gram negativi.
Tratamentul recomandat este inj ectabil gi include asocierea de macrolidd sarr
flurochinolond antistreptococicd t beta-lactamin5 (cefalosporind de generalia a III-a ceftriaxond, cefotaxim sau aminopenicilind/inhibitor de beta-lactamazil ex
amoxicilind -r clavulanat - sau imipenem)19' 20.
in cazul existenlei unor factori de risc pentru etiologia ctt Pseudomonas aerttgi'
nosa (baala bronhopulmonard structuralS, malnutrilie, corticoterapie cronici, tratamente
din cauza mortalititii foarte mari a acestui tip de_ p.neuantibiotice prealabiie prelungite),
monie tratimentul trebuie sd cuprindd minimum 2 antibiotice cu ac!iune eficientl'
antipiocianicS. Se pot administia fie asocierea ciprofloxacin[ + beta-lactamini
arrtipiocianica 9i antipneurnococicd (imipenem, flleropenern, cetepimd.. piperacilind + tazobactam) sau o asociere de macrolidl sau fluorochinolond <respiratorie> * beta-iactamini,
antipneumococicd (irnipenem, meropenem, cefepim6, piperacilind + tazobactam) 5,
antipiocianici + arninoglicori6Sl9' 20.
Tratamentul adjuvant. Hidratarea corectd e cea mai eficientd metoda de fluidificare a secre{iilor, pentru a favortza eliminarea lor. Medicamentele expectorante nlsunt recomaltdate.
Antitlsivetre de tip central (codeine) sunt indicate in cazul pacienlilor cu paroxisme severe de tuse, care induc oboseald muscularf, respiratorie sau durere toracici
Aclministrarea de oxigen e indicat[ in cazul prezen{ei hipoxerniei. Ventilalia asistatl .
cu hipoventilalie alveolard (hipercapnie cu acidazd respiratori;
rezervatd pentru
decompensatd).

"uruiile

Existenla unei pleurezii asociate impune punclia pleurald qi examenul lichidulu

plegral pentru diferenlierea pleureziei parapneumonice de empiemul pleural'

Evolulie. Supraveghere
Evolulia pneum^oniei &te foarte dinamicd, fiind dependentd de gerrtenul cauzal
Eficien{a- tratamentului antibiotic ini{ial qi caracteristicile gazdei. Apreciere,
evolr.r{iei nnui pacient cu penumonie este complicatd suplimentar de imprecizra diagnosticului de pneumonie, a identificErii agentulr.ri patogen qi de caracternl empiric al tratamentului initial (gi deci nerecunoaqterea gradului siu de eficienld).
Evotrulia obignuitb a unei pneumonii bacteriene sub tratament antibiotic e{icier:
este f'avorabiiA gi consti in ameliorarea p0n[ la disparilie a simptomelor qi normalizarea constantelor vitale (ternperaturd, aluri ventriculard, TA, frecven(a respiratorie 9i gre-riul ile oxigenare aJ. creiemlui) in cAteva s6pt[mini. O evolulie in afara acestor parr.metri ridicd o serie de suspiciuni:
- Terapie ineficientS (germen constitulional rezistent, ex. pneumococ rezistent l:
penicilina).
Factori care {in de gazdi qi determind o evolu{ie prelungitS.
-- Frezenla unei alte afecliuni: diagnostic eronat.
O boalS subiacenti (deseori favarrzeazd apari\ia pneumoniei) care modificevolu{ia bolii.
'- O complica{ie a pneumoniei (ex. pleurezie pafapneumonic[ sau empiem)

?umologie

tCrpendiu de specialitdtri medico-chirurgicale

loscopie

mentului antibiotic. Elementele cele mai importante in urmdrire sunt cele clinice:

absen!ei
S. pneunegativi.

-eeneral5,
al singelui (saturalia periferic[ sau presiunea par[iald a oxigenului in s6n& oxigenare
arterial).
Normalizarea sau ameliorarea netd qi semnificativd. a acestor parametri,
Fle
L contextul unei amelior[ri a celorlalte simptome qi respectiv a unei imagin] radiolo-

Evolu{ia

ide

. III-a -

ex.

I aerugiatamente
de pneu-

eficientd
actamind
L -t tazoactamind
qi

de fluilrante nu
paroxistoracic6.

lsistatI

spiratorie
trichidului

catzal.

lprecierea
diagnos'ic al tra-

eficient
totmaltza'
:ie qi gra-

stor para*
:zistent

1a

modifica
iem).

trasta-

apetitul, temperatura, alura ventriculard, TA, frecvenfa respiratorie, gradul

sau

ctam)

iniliali (primele 3-5 zlle) este esen}iald pentru aprecierea eficienlei

35

Sice stalionare sau uqor ameliorate, semnaleazd o evolulie favorabild qi deci un tratacnt antibiotic eficient. De menlionat cd imaginea radiologicd se poate extinde uqor in
pimele 24-48 de ore, mai frecvent ?n cazurlle de deshidratare iniliala sau in anumite
rrirlogii (Legionella), fdrd, ca acest lucru s5 traduc[ o evolulie nefavorab11520,2l.
Absenfa ameliordrii parametrilor (sau agravarea 1or) qi/sau extensia sau agravarea
_
h presupune reevaluarea cazului:
- tratamentul antibiotic trebuie schimbat; de regulS, ?n primele 72 de ore nu se
ndificd, doar dac[ se constatd, agravarea semnific ativd, a tabloului clinic;
- diagnosticul de pneumonie este greqit $i, in consecinld, trebuie reconsiderat
@ul cu bateria de investi ga\ii care decurg. Se recomandd endoscopia brongici cu lavaj
hon;ioloalveolar, borsaj protejat sau biopsie transbrongic[ sau chiar biopsia pulmonari
lria toracoscopie videoasistatd sau toracotomie exploratorie.
Supravegherea ulterioard, dupd ameliorarea semnificativd a manifestdrilor clinice,
Fsupune radiografii seriate pentru aprecierea rezoluliei imaginii radiologice. Involufia
qNiologici este raportatd, la germenul implicat, dar gi la factorii ce Jin de gazdd.
Factorii de risc pentru o rezolu{ie intdrzratS pot fi: etiologia cu Legionella pneuuphila (faf6 de S. pneumoniae, Mycoplasma qr Chlamydia pneumoniae) udrsta inaintr 6lseslism, BPCO, diabet zaharat, afectarca multilobulard, bacteriemia. in plus, preunui status imun alterat (inclusiv dtn catza tratamentului cu corticosteroizi sau
-nta
redicamente imunosupresoare) prelungeqte durata resorbliei anomaliilor radiologice. Un
ordiu asupra resorbliei radiologice a pneumoniei comunitare, indiferent de etiologie gi
Seritate, a indicat o resorbtrie completd, in 670/o din cazuri la 4 sdptdm6ni, in 73Yo din
cruud la 6 s[ptdmdni gi in 85o/o din cazui la 8 sdpt[m6ni de la initrierea tratamentuLi antibiotic. De aceea) se recomandd radiografie pulmonard" de control la 4 sdptdmdni.
Cr o rezolufie complet[, pacientul este considerat vindecat. Dacd, persistd anomaha
diologic[, supravegherea poate dura pdnd la 8 sdptdmAni. Se poate recurge la biopsie
dmonard dacd se inregistreazd, o rezolufie incompletd in decurs de 4- sdptdm0ni. O
wze frecvent[ poate sd fie obstruc{ia mecanicd a bronqiei aferente teritoriului pneureic (mai frecvenJ. prin neoplasm, in special 1a fumdtori de peste 50 ani) qi un corp
coPii)2}' 21.
-iin (la
O situalie particular[ este reprezentatd de pneumonia recurent6, care se defineqt ca reaparilia unui episod pneumonic, dup[ vindecarea completi a celui anterior.
Cazele pot fi:

- locale
- boli respiratorii ce pot mima o pneumonie recurent[
- boalS sistemicd
- brongiectazit difuze.
Pacientul cu pneumonie comunitar[ trebuie supravegheat intensiv in primele 48?2 ore (sau poate in primele 5 zlle) pentru certificarea evoluliei favorabile qi apreciela eficien\er tratamentului antibiotic. Reevaluarea la 48-72 de ore sau 5 zile este esen-

Pnetttno

36

{iala atit in ambulator, cAt qi in spital. Ulterior se recomandd urmdrirea pacientulr,ri

efectuarea de radiografii la 2 Si 4 sdptimAni pentru verificarea completd (clinicd
radiologic[) a pneumoniei2l.

Bibliografie
1. Harrison's Principlcs of Medical Internal. Dan L. Longo, MD (Boston, MA,) 16th edition, part r cap. 239, p. I 528- 1 54 1.
2. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults 200,+ UPD.\ :
John Macfarlane (Chairman and Editor).
3. Pneumonia: Review of Guidelines, Raja Dhar, supplement to Japi January 2012; vo1.60.
4. American Thoracic Society Documents of Adults with Hospital- acquired, Ventilator-associated. ,
Healthcare-erssociated Pneumonia.

5. Thorax 2001: 56 (suppllV) - A 2004 Pner.rmonia Guidelines update documer.rt has been prod'.:-,
by the BTS as part of the commitment to provide interim guidelines reviews.
6. Infectious Diseases Society of America/.American Thoracic Society Consensus Guidelines on
Management of Comrnunity Acquired Pneumonia In Adults - Lionel A. I\{andel1 et al.
7. British Thoracic Socicty- Standard ol Care Committee-Guidelines Production Manual, I July 20,8. Waites KB, Saubolle MA, Talkington DF et al: Cumitech 10A: Laboratory Diagnosis of Up,

Respiratory Tract Infections (Sharp SE, coord ed.) Washington, DC:ASM Press,2006.
Bogdan (sub redacfia) Pneumologia, Ed. Universitarl "Carol Davila" Bucuresti, ](,
pag. 97-i 18.
10. Hah HH, Beaty HN: Transtraheal aspiration in the evaluation of patiens with pneumonia. Ann Ini.-

9. Miron A.

Med.72:183-187. 1970.
11. Spencer RC, Philp JR: Eff'ect of previous antimicrobial therapy on bactcriological lindings in patiewith primary pneumonia, Lancet 2: 349-350, l,913.
12. Costello M, Yungbluth M: Virai Infections. In McPherson RA, Pincus MR (eds): Henry's Clrn.,Diagnosis and Management by Laboratory Methods (2 1st ed) Philadelphia: Saunders Elsevier, l(
pp.975-999.

13. Van de Eeden NzlM, Vlaspolder F, de Graaff. CS, et ai: Value of intensive diagnostic microbioi-.
ica.l investigation in low-and high patients rvith comrnunity- acquired pneumonia. Eur .I Clin Microb

lrrfect Dis. 24:)41- 249. 2005.

DE, Bonten MJ et al: Arnerican Thoracic Society and Intectiorts Disea..
Society ol America (ATS/IDSA,) Guidelinc for the management of adults with hospitai-acquired, r.'
tilator-associatcd, and heath-care-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 171: 388-a

1,4. Niederman N{S, Craven

2005

15. Huchon G, Woodhead M Guiclelines for management of adult corlmunitl,-acquired lower rcsl.,. tory tract inlection. Er-rr Respir. J, 1998; 1 I :986-991.
16. Niederman MS, Mandell LA, Crossman RF et al.- Canadian guidelines for the initial managem.of the community-acquired pneumonia: an evidence-based updata by tlie Canadian Intectious Dise',
Society and the Canadian Thoracic Society, Clin lnfectious Dis,2000: 3l: 383-42 l.
17. IIalm EA, Tertein AS lVlanagement of community-acquired pncumotria, Neu, Engl Med,2[t 341 .2039-2015.

18. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM et a1 - A prediction rule to identify low-risk patients r'vith cr, '
nrunity-acquired pneumonia. New Engl J Med, 1991 ; 336:243-250.
19. Farr BN{, Sloman AJ, Fisch MJ Predicting death in patierits hospitalized for contrnunity-acquL-.
pncumonia. Ann intern Mcd. 1991; 115: 428-436.
20. Fraser RS, Pare .lAP, Fraser RG, Pare PD - Intcctious disease of the lung. In Synopsis ol Dise.
of the Chest. W.B. Saunders Company, Phiiadelphia. 199,1:281-391.
21 . Marrie Tl
.Acute bronchitis and community-acquired pneumonia. In: Fishman AP et al (ct1,
Pnln-ronary disease and disorders. McGraw-Ilill, New York 1998; p.1985-1996.

/umologie

Compencliu de specialitali medico-chirurgicale

,tului

3. ASTMUL BRONSIC

linici

cu
9i

Mimi Nitu, Mihai Olteanu, Ramona Teodorescu,

part nine.
l,PDATE.

:iated, and

produced

es on

the

r11' 2012.

of

Uppet

esti.2008.

-\nn Intern

in

patients

37

usen Florin Geo

Definifie, epidemiologie
o boal6 heterogend

caracterizatd. prin inflamaJia cronici a cdilor

participd
numeroase tipuri de celule. Acest proces inflamator determind
,:eriene in care
: indivizii susceptibili episoade recurente de wheezing, dispnee, constriclie toracicl gi
.1se, in special noaptea qi/sau diminea{a devreme. Aceste manifestiri se asoctazd cu
bstruc{ie difuzd de cdi aeriene, variabil[ qi cel pulin reversibil[ spontan sau sub tra-

Astmul este

-irnent

La nivel mondial existd aproximativ 300 milioane de cazuri de astm clinic ma.ni':st, afectind intre 1-189/o din populalie in funclie de regiune. Astmul este responsabil
:: 250.000 decese anuale in intreaga lume2. E,xisti o distribu{ie diferitd pe sexe, cu o
:ecven{[ mai mare Ia sexul masculin pAna la vArsta de 10 ani (raport 3/1) dupd care
,:easti diferenli dispare. in Romania, procentul cazurilor de astm clinic manifest este
-- l,5o/o, raportat la populalia ldrii, cu l4,l decese la 100.000 astmatici. Exist6 o
-.stribulie diferita pe sexe, o frecvenld mai mare la sexul masculin pind la vArsta de:
, ani (raport 317) dupd care aceastd diferen{d dispare2,3,4.

's

Clinical
vier,2007.
rrcrobioiog-

r llicrobiol
rs

Disease-s

iuired, veni

.r

el

388-416.

respira-

:rlanage11lenI

rrris Disease

\lcd, 2001:
u

ith

com-

ru1,-acquirec

. of

Disease

:t al

(eds)

Etiologie

Au fost identificali numerogi factori de risc implicaJi in apari(ia qi

r\acerbarea) acestuia5,

agravarea

6.

Factorii de risc implicafi in apari(ia astmului sunt:

. factori predispozanli predispun la aparitia bolii. Atopia este definit[ ca
:dispozi{ia geneticd de a dezvolta un rdspuns mediat de IgE la aeroalergenii obignuili.
- rpia se caracterizeazd prin prezenla inconstantd a bolilor atopice (rinita alergicS, der- .trta atopicS, urticarie sau astm alergic), prin teste cutanate pozitive la aeroalergeni
.snui{i qi prin prezenla in s[nge a nivelurilor crescute de IgE pentru aceqtia cdt gi a

--

totale;

. factori cauzali -

determind aparilia bolii la indivizii predispuqi.

Aceqtia sunt aeroalergenii, sensibilizanfii profesionali, aspirina qi AINS (antiinfla-

' - t,3r-ele nesteroidicne).

'.,

Aeroalergenii frecvent incriminali sunt:

A-lergenii din oerul atruosferic care sensibilizeazi subiec{ii atopici prin stimulaclonelor specifice de limfocite Th2 qi produc{ia de IgE specific.
,4lergenii de interictr provin de 1a acarieni domestici, animale de cas5, gAndaci

.irngi.

Alergenii cle exterior cei mai frecvent implicafi sunt polenurile qi fungii provenili

- ,ia mai mare mSsurd din arbori, ielburi gi buruieni.

Pneumologt

38

Sensibilizan{ii profesionali. Au fost identifica!i peste 300 sensibilizan(i profesionali care sunt naturali'. fdina, excremente de animale sau pdsdri, pene de pdsdrr
aspergillus, polenuri, acarieni, proteine din ou, scoici sau sub,stanle chimice anorganic.
(s6rnri de platind, nichel, crom, cobalt) Si organice (meclicamente, dezinfectante, fbrn:aldehida).

Aspirina qi antiinflamatoarele nesteroidiene. Intoleranla 1a aspirind

oda:,

dezvoltatd persisti toatd viala;

. Jactori adjtntanli

favortzeazd apari{ia bolii in cazul expunelii indivizilc

predispuqi la factori cauzah'. expunerile pasivs ale copiilor la .fttntttl de ligard, polttattl
aerieni de exterior, poluanlii aerieni de interior, infecliile respiratorii virale, obezit,,"
tea (prin efectul obezit[1ii asLrpra rnecanicii pulmonare qi mediatorii inflamatori secreta:
de lcsutul adipos - adipokine)1' 6' z.

Clasif icare f enotiPicl

in Ghidul GINA 2015 sunt descrise mai multe fenotipuri de astm bronqic:
Astmrtl alergic - cel mai frecvent intilnit, cu debut in copil[rie, asociat cu t]
istoric personal sau familial de boli alergice. R[spuns favorabil la terapia cu cortic."
steroizi inhalatori;
Asttnul non-alergic - rar asociat cu boli alergice. R[spuns mai slab la terapia . corticosteroizi inhalatori;
Astntul cu debut tardiv - frecvent la femei, debut la v6rstd adult6. Rdspund cloze mari de corticosteroizi inhalatori, uneori refractari la tratament,
Astmttl cu limitare fixd a Jluxului de cter,'
Astmul asociat cu obezitatea.

Patogenie

Elementele esentriale ale patogeniei astmatice sunt: rdspnnsul imun 1a aeroale geni, iltlamaJia acutd a cdilor aeriene, inflama{ia cronicd a c[i1or aeriene (elementdeflnitoriu aI bolii astmatice), remodelarea cdilor aeriene qi elementele genetice c3r:
preilispun 1a aparilia 6o1111, 7, 8.
Riisputtsul imun la alergeni
in inod cu totul particular, ia bolnavii astmatici se selec\ioneazd qi se activeazin bronlrii o subpopulalie de LTh-LTh2 caractertzate prin profilul specific de mediatc:
eliberali (citokine codificate de gene situate pe cromozomul 5).
Marca irntLnologicii a astntului alergic este produc{ia excesivii de citokine tip T; (IL-3, IL-4, lL-5 qi IL-13, GM-CSF) cd ritspuns la un alergen. Prin IL-3 sunt stim-'
late mastocitele, prin IL-5 qi prin GM-CSF se recruteazd" qr se activeazi eozinofilei.
rar IL-4 esta responsabild de aparilia unei clone de limfocite B secretoare de lgE sp.
cific pentru alergenul respectiv (figura 3.1).

-!endiu de specialitiili medico-chirurgicale

tiltologie

profep ds[ri.
t'ganice
. form-

::

fad*r:i rl* medin

"

;;

.,&.
{"elute ,1en&'itice

39
F*t{ori d* ruedia 5i

';

Cirohi:re'fie1,rhi .

/\,/\,/\
/\

{ex.

fi--i-i.

T\E-u)

'

\\

odata

ir,izilor
r:luanlii

produli ixllsm*torii

4&cre fisrf:r ftiii+.i

$eriefie
Bt'crxizosp*sm

tbezitae creta{i

I*{tamafie atura
fryfl**r:ge ;:rrsisrerl ki

*::-*

*ffffi*;%,
-.*';-,,1{tr=::

:ffi ffi

: cu u1l
cortico&{erjista:i pr*int}aruatori

Ien'qi:strrltnirfl:llr*1iti

'apia cu
i

pund

la

-ra 3.1. Patogenia astmului brr:rngic (adaptare dupi Ghidul

..ui 2007, U.S National Heart, Lung and Riood Institute).

pentru

Ii apalitia renrolelar'ti

l
l

Diagnosticul Ei Managementul

IgE specific secretate sunt citofile gi se leagd de receirtoril cu afrnitate

,1lt care se gdsesc in speciai pe suprafala

;u

I (,

Io aler-

ementul

ice

care

ctiveazi
rediatori

tip

Th2

stimunofilele.

tgE

spe-

l.

mare

mastociteior gi a bazofiielor, qi de recepafinitate mic,6 (FceRll) ce se gAsesc pe suprafala maclofagelor, eozinotilelor gi

celuleT- 10.
In.fIantatrict acutd alergicd

a cdilor

aeriene
acesta se piaseazi la capltul iiirer al trgE
pe
(FceRI),
; receptorii cu afinitate mare
?n special la suprafafa mastocitelor indu,- .ictivarea gi "clegranularea mastocitari" cLr eliberarea de mediatori prefbrma{i din
.-eie citoplasmatice (histarnina, bradikinina, trrptaza gi carboxipeptidaza A, ECF-facto-..crr.iotactic pentru eozinotil). Concornitent snnt elibera{i gi mediatori constitrai}i pe

Lu contactele ulterioare cLt alergenul

::i mai importanli fiinct metabolilii acidului arahiclonic provenili pe calea cicloo. -.rzei: prostagtrandine (PGD2, PGF2) qr tromboxani (TxA2). Toli aceEti mediatoti
, : .ontractia muq;chiului neted brongic (histamina.PcD2,PcF2 qi TxA2), secre{ie de
-..: (histamina), vascdilata{ie cu extravazare plasmaticd la nivelul microcircula{iei
,.;e gi edem al pereteiui cSilor aeriene (histamina gi kinine), condllcand la ingus-.: lr.rmenului qi obstruc{ia difuza a cdilor aeriene (figura 3.1).
\cestea caractenzeazd" reoclict alergicd de tilt imedint (precoce) care apare in
,., minute de 1a contactul cu alergenui gi dureazd aproximati.;30 rninutei, 10.

tll'

Pnettmolog

40

Reac{ia tardivit se produc e la 6-9 ore de la provocarea alergenicd qi constd i:

apari\ia unui infiltrat inf-lamator important in submucoasa bronqicd prin recrutarea s
aLtivarea eozinofilelor, celulelor Th2, bazofilelor, neutrofilelor qi macrofagelor. Recrr'.tarea eozinofileior (qi a altor celule inflamatorii) din cadrul reacliei tardive este tln e1ernent persistent in Cadrul inflamaliei cronice a cdilor aeriene9.
Inflantalia cronicd a cdilor uerietre
Eozinofilele sunt considerate efectorul principal in intlamalia cronicd persistentaclionind prin intermediutr urmdtorilor nTediatori: mediatori preJormali (MBPastm
din
proteina baztcd majori, ECP-proteina cationicd eozinofilic[, EPO-peroxidaza eozinofilic;
qi EDN - neuropeptidaza derivatd din eozinofil), radicali liberi derivali din oxige'
(RLDO), deriva{i ai metabolismului acidului arahidonic (in principal cisteinleucotrienele
Jactori de cre$tere fibrogenici Si citokine LTh2 - like (IL3, IL5, GM-CSF) (figur,
3.1).

Mediatorii principali ai reacliei de tip tardiv sunt cisteinleucotrienele acfiondn;

prin: bronhoconstriclie (efect bronhoconstrictor de 1000 de ori mai intens decit al histaminei), vasodilatalie cu creqterea permeabilitefli $i exsudare plasmaticb cu edetn, creqtere,
secreliei de mucus qi hiperreactivitate bronqicd.
Particulare pentru reaclia tardivd sunt efectele citotoxice asupra epiteliului brongrc
in special ale MBP qi RLDO, iar stimularea miofibroblastelor cu sinteza de fibronectin:
gi colagen, contribuie la procesul de remodelare bronqicdl' 9' 10'
Remodelarea cdilor aeriene este definita ca alterarea structurii cdilor aerien.
determinatd de prezenfa procesului inflamator cronic qi constd in: creqterea masei muscL'
lare prin hiperplazie qi hipertrofie, hipertrofia glandelor mucoase, ingroqarea laminei retl'
cularis prin depunerea de colagen sub rnembrana bazald qi dilatarea vaselor sanguitl.
subepiteliale (figura 3. 1).
Predispozilia genetica a astmului - suslinutd de agregarea cazurilor de astm i:
anumite familii2' 3.

Fiziopatologie

in astm este limitarea fluxttlui de aer in cdile aeriene ca urm;re a ingustirii calibrului lor, ap[ruti pe fondul hiperreactivitelii bronqice (Hne)t, z.
Elementul central

Mecanismele ingustirii calibrului bronqic (obstrucfia) cu limitarea fluxutrui de a.';

sunt: bronhoconstrictia (pe fondul HRB), hipersecre{ia de mucus cu formarea de dopu'
ri intraluminaie, exsudatul inflamator intralurninal, edemul pereteh-ri brongic qi remodelarea peretelui bronqic.
Limitarea fluxului de aer are corespondent funclional sindromul ob,ctructiv def'.nit prin creqterea rezistenfei la flux qi sc[derea debitelor expiratorii instantanee gi med.

(figura 3.2).
Obstruclia din astmul bronqic se caracterizeazd prin: reversibilitate spontan sadupd un medicament bronhodilatator (ameliorarea cu peste 12% fa{d de valorile iniliale
qt variabilitate in timp (valori mult modificate la interval de minute, ore, inclusiv p.
parcursul aceleiaqi zrle), cel mai bine evidenliatd prin monitorizarea PEF (figura 3.2
in obstrucqiile moderate sau severe se asociazEt hiperinJlalict cdnd cresc volumele pu1monare (volumul rczidual in special), iar volumele mobilizabile pot scddea (capacitatevital[;1 1.

nologi

sti

:,enditt de specialita.li medic:o-chirurgicale

O altd caracteristtcd a astmului este hiperreactivitatea bronsica la o varietate de

::tu1t adicd sensibilitate anormal crescut[ a arborelui traheobronqic la diverqi stimuli
-- .lre ca r[spuns ingustarea lumenului c[ilor aeriene la contactul cu ace$tia11, 12.
Obstruclia cdilor aeriene din astm se insoleqte de hipoxemie, iar hiperventilalia
-:'.:rminatd de hipoxemie tinde sd scadd nivelul PaCO2 (hipocapnie). Transferul gazos
- - .l tlembrana alveolocapilard este in mod caracteristic nemodificat in
astm, criteriu de
::irostic
(transfer
diferenlial cu BPOC
gazos sc[zut, propor{ional cu gradul de emfi-

in

lea

41

gi

Recru.n ele-

istentd
(MBP-

-.,-.)11-13.

rfilic6,
oxigen
enele).

Diagnostic
Diagnosticul pozitiv de astm bronqic presupune 3 etape succesive:
1. Suspiciunea clinici de astm
Tabloul clinic in astm este polimorf, relativ nespecific qi intotdeauna foarte vari- ^n timp. Dispneea, descrisd ca dificultate la expir (dispnee expiratorie) este de obi: sinrptomul dominant in astm fiind rareori absentd (astmul tusiv). Wheezingul ..:-ra!ia quierbtoare, predominant in expir, audibil[ la gurd, este un simptorn frecvent
- :rt. relativ specific astmului (prezent qi in alte boli obstructive). Tusea este frecvent
..:tta, rareori rzolat6. (astm tusiv). Este neproductivi qi chinuitoare, uneori cu
:;tora{ie dificiid, in cantitate mic[, de obicei spre sfArqitul crizer de astm. Sputa,
: :1cei aibi spumoasS, poate avea gi un aspect aparent purulent dtn cauza numdrului
, ; de celule inflamatorii (eozinofile), pretdnd la confuzia cu o infeclie de cii respi- :.-. Senznlia de constriclie toracicd este descrisd ca apisare sau strAngere la nive- --:tiei toracice, de cele mai multe ori concentric bazal, care aparent irnpiedic[ inspi-

(figura
ionAnd
h i sta'eqterea
rron$i c,

nectinl
eriene
muscu-

ei retirnguine

- 'Jiuc.

rstm in

r urmar1,

de

aer

dopu'emode-

iy

defi-

;i medir
tan

sau

iniliale

usiv

pe

ra

3.2)

ele

pu1-

acitatea

Simptomele asttnatice au urmdtoareie caractere: variabilitate in timp (apar sau se

- - :r-Se&Zd in prezenla unui factor declangator sau aparent spontan qi se amelioreazd
*l sfrar spontan sau sub tratament) ; aparilia rnai frecventd noaptea qi dimineala
(dar qi ziud); prezenla unui factor declanqct1sy7, 3. 13.
r:re
Sunt descrise anuntite .forme particttlare de astm bronSic: Astmul tusiv care se
. - ,':std aproape exclusiv prin tuse neproductivd (sau slab productivS), chinuitoare, pre,f,nt nocturnd; Astmttl indus de efort - bronhospasmul apare frecvent la efort Ei
-.r :i prevenit prin medicafie inhalatorie bronhodilatatoare anterior efortului; Astntul
,ie aspirinit: debut cu simptome nazale qi evolulie ulterioard spre aparilia poii, nazale (triada Widal); Astmul profesional caracterizat prin ameliorarea simpto- in zilele nelucrdtoare gi agravarea lor in mediul profesional. Astmul in sarcind
. - -:te ameliora la o treime din cazuri (formele uqoare), iar la o treime se poate
: _ -.- -1. i4.
Etomenul fizic pune in evidenJi semnele de obstruclie brongicd (expir prelungit,
.ibilante qi uneori ronflante difuze) qi hiperinflalie (torace cu diametre antero: . -,r' gi iateral mdrite gi respectiv diminuarea murmurului vezicular in obstruc{iile
: : Frecvenla respiratorie este normal6, ugor scdzutd sau ugor crescutd. Examenul
. .,rrilal nu exclude astmul (bolnavul se afl6 in afara perioadelor de obstruclie sau
" -..::ra este foarte uSoara).

Pn eLtnt c

+Z

Lr;

gi t

2. T'estareft spiro&retric6 a func{iei pulmonare - confirn'15 diagruosticul cle astm

brongic
Morlif,icarea f-uuciionaiS caracteristicE astmuiui este sinclrornul obstvur:titt reversil:ii
Sintlroint,t{ rLlt.s'trrLt:tit, este definit plin VEMS sclztit 5i indice Titf-enezru (r'apor.
VEh4S/CVF) scizui, suli 10%. CVF poate ti normald. sau sciztttd (din car"rza hiperinfialiei pulmonare cri crelrei'ea i,otruniului rezld'ral), dar VEMS/CVF riimAne intotdeartnr,
<;CI_qr.. Frezenia siniirornuiui obstructiv reversibii in ctrntextuL suspicii"rnii clinice de astll
este suticlent pentl.u ctiagnosticul de astrn (figura 3.2). l?et'ersibilittite{t olsstrucliel poat.
ti depcnstrat5 pril or.jt*r.* VEMS cu peste i2% (qi minru: 200 m1) dLrp[ adminis
trarea inhalat<;rie u.,rrri bronhociilatator cr-r duratd scurtd de ac{irine (4t}0 nig salbuta-

rnol idraiator)

(Figura 3"2'1t' 8' c'

i3' 14

j: lrr:r

Itv,

-i:

riLrrir

.i'

,.1.?" 'Sirt-ict-tretrie

ilt

astill"

l!ii:.:,.,r:ric!j';,!tutecr hri;ySir ci (liftni 1a c r:a;:ii:tate rtrt=: sIiiil,-iii ir/-]i1ie fi er,'idcrliir,

oi-icentiaile l,c1c,zei de agetii l:rc:rhocor:stl"i,ci.0t' rarrr detelnlil;l ii st;acir'
;)1 r ii ,-l ii,-iiiiil.t:;rea f
j\",i:nr
1,'E
i::r-i
){.)ari, (F[]zit s;ir-i PDrni. F{iperieaciivjtatea br:ongieii 1-1l"i r:sie . sper":iilcil. Lr,
;
i' ii" i:i' l{r
r--ri-ili-,: it-,i*z;;ilil sl iu FlFOf,-. dr.lpd infi--ciri vjiale ii: *topicri J:1i-)?1.15't!11;rtiejll
L'.:,.i;i!;iii;r;rsrJ /rE-il" PEF {ireaii exllil;ltciLr'1'i,:tli estc cirtriil;i i:xpir;ifof il"rislaiiiillrrli.;.u;31f .tf r-,t.,tt* i'i rniisural spiiornetri c {pe rlir'i:a 11iix - ''o1;,ili:,1 .'ati r-Li l,jL: i,-r;'trl Lll.
Cisltcziti., ltiiirr,lc;irn:-tiI peaLliorvmetlil . Se co;tstder'1i ci irarl;:iii]itlirrr FFI ir e:i'- il
c;;ir.rliri i'rar:ir ;i; r iii;tl.)iliti1ii *1-::lirr:c1ie,i" caracicri siicE astrr Lllui \,'ar i;inllitat-ea ;:llrrtc:'
P6-.F se c:ii,;:i-lie'a.-ir iiriud lorrnr;ia: iIFEF-' (fliiF,r,^.-PEF',-,i,.,)iiir[--1;,,,,.,r",DI:i",n;,.,)/2" {-} rli'
f,,.i1ita-ic ztlrrt,;a rie pr:,";t* 209ir e stc **nsirleratli riiagnosilcd pe litt"r-t astl:i in ct-rntfxttli ll :
sirsillr:iuni clrntce eie asi::tl.
,illasiticarr-a esr.e inainte ri,i: inc.,:i:elea tratamenti:iLll cle fr:til'i" ial c stns
car;lcterist;cai t::ste sLllicientil pelltrti ine adrarea iulr-o L; cut;iir suIerloaii rie s*v*l'iirtr'Lreltil I 1,"
.

'jlperLdiu de specialitdli medico-cltirurgicale

tlnologie

e astm
ersibil.
ii'aport
riperintdeauna
Je astm
:i poate
.dminissalbuta-

T-rbelut 3.1. Clasificarea astmului

Simptome
\stm
:apta l

in func{ie de severitarc 2, 4,

Simptome

<2 ori/sdpt

:.,ermitent

43

Simptome nocturne
<2 ori/lund

Asimptomatic cu
PEF normal intre

1'/

Func{ie pulmonari Consumul de

beta2 agonist
VEMS sau PEF
Mai rar de 3-4
ori/sdpt
280% din prezis
Variabilitatea PEF
<20Yo

exacerbari

Exacerbdri scurte
(ore-zile)

:apta 2
:.:>istent

:::'!rta

uqor

I i:iistent moderat

:::'La

Exacerbdrile pot
afecta activitatea
Simptome zilnice

SeVer

>2 ori/lund

VEMS sau PEF

>80% din prezis
Variabilitatea PEF

data/saptdmdnd

VEMS sau PEF

Ziltric

60-80% prezis

Variabilitatea PEF
>3jYo

limitatS

VEMS sar-r PEF

<60% din prezis
Variabilitatea PEF

Exacerbiri frecvente

>3004

Activitate fizicA

Mai multe ori/sapt

20-30%

Exacerbdrile
afecteazd activitatea
Exacerbdrile mai

des de 2 zile pot

dura ziie
Simptome continue

::,:Stent

Simptome mai des

de 2 ori/sdpt, dar
nu zilnice

Frecvente

De mai multe
orilzi

clul 3.2. Clasificarea astmului in funclie de severitate (dupi adminstrarea tratamentului de tbnd;2,4, 17
Controlat
Parfial controlat
Necontrolat
<2 ocazitlsdptim6nS.
- ritrlTl diurne
2 ocaziilsdptdmAnd
Trei sau mai multe caracteristici
de astm par{ial con- ,.rrea activitAtii
Absenta
Prez.enta
trolat pre./ente in orice
Absente
- t: _rire nocturne
Prezente
sdptimdni
..:r de B2 agonist 1a <2 ocaziilsaptamana
2 ocazirlsdptdmAnl
,'idenliata
rr scader.

ifich

ast15. i6.

stantaneu
Llnrii

rrIul

este indiztlnicd ;.

O varia:rtr,rl

-r
s

une

singur;

ev

eritate

<80% din valoarea cea

mai bund (sau prezisa)
-:
> una in ultimul an* Una in fiecare siptimAnS+x
Absente
- - ::hdri
.-.:ceLbare sau mai multe in ultimul an includ automat pacientul in categoria par{ial controlat, indi::.rt de alte caracteristici qi obligd 1a reconsiderarea tratamentului
,.ltdm6n5 cu exacerbare este prin definilie o slptimAni necontrolatd
-

-.-:

pulmonarl

NormalS

.au VEMS)

:,

-\ceasta este clasificarea folositd la evaludrile ce trmeazd

stabilirea diagnosticului de astm bron;ic (tabelul 3.2).

inilierii terapiei de fond,

3. Diagnosticul diferen{ial al astmului

l['heezingul la copiii mici are cauze multiple, apare frecvent in contextul unei
:-:ir respiratorii. Conduita corectd este tratarea tuturor episoadelor de wheezing, even.:atament cronic preventiv cu amAnarea diagnosticului de astm dupd vArsta de

-:. 14,

15

Pneumologie

44

in special la adullii tineri putind mima perprin vizlahzarea corzilor vocale.

poate
fi
obiectivat
fect astmul. Diagnosticul
BPOC-ul este principalul diagnostic diferen{ial la adult, mai dificil la fumdtori.
Argumente pentru BPOC sunt: v6rstd >40 ani, expunerea la noxe profesionale, istoric
indilungat de bronqitd cronicd qi exacerbiri frecvente in context sugestiv de infeclii
respiratorii. Funclional respirator este definit prin sindrom obstructiv ireversibil sau
par\ial reversibil cu hiperinflalie qi diminuarea semnificativd a transferului gazos prin
membrana alveolocapilard (componenta emfizematoasd)s' 6.
Alte boli care intrd in diagnosticul diferenlial al astmului sunt: rinita alergicd qi
sin;ulzita, obstrucfie de c[i aeriene mari prin corpi strdini sau stenoze (adenopatii,
tumori), brongiolitd constrictivd, refluxul gastroesofagian, alveolita alergic[ extrinsecd,
insuficien[a cardiacd stdngS, tuse medicamentoasd (la IECA)16.
Dis.funclia de coardd vocald apare

Frineipii de tratanrent

Medicalia folositi in astmul brongic poate fi impSrlitd in doud categorii:

1. medica{ia cu acJiune rapidd sa:u "medicalia de salvare" ($2-agonigtii cu dura
scurti de ac{iune qi anticolinergice);
2. medica{ia cu ac{iune de durat[ "medicalia de control pe termen lung" (B 2
agoniqtii cu duratl lung5 de acliune, metilxantinele, glucocorticoizii, inhibitorii de 1e
cotriene, agenlii stabilizatori ai mastocitelor).
Stimulantrii adrenergici
B2-agonigtii de scurtfl duratl (BADSA) - ac]iunea se instaleazd rapid (5-15 mi
qi sunt folosili in criza de bronhospasm. Efectul bronhodilatator dureazd 4-6 ore
prezintd efecte secundare minime la supradozaj asupra frecven{ei cardiace qi a presi
nii arteriale. Se apreciazd cd 2 pufltri de 3-4 orrlzi de BADSA ar fi o dozd suficie
pentru controlul bronhospasmului.
p2-agonigtii de lungi duratl (BADLA) - ac{iunea se instaleazd lent (15-30 mi
qi de aceea nu se utllizeazd" in criza de bronhospasm. Efectul bronhodilatator du
>T2 ore qi doza zllnicd este de 50-100 pg. PrezentAnd o mare selectivitate pen
receptorii B2 au efecte secundare foarte reduse. Sunt indicali in special la pacienlii ca
necesiti administrare zllnicd de BADSA, in astmul cu manifest[ri nocturne qi in
indus de efort2, 11
Anticolinergicele
Au un efect bronhodilatator mai slab qi mai tardiv. Sunt indicate la pacien{ii
afecliuni cardiace coexistente la care B2-mimeticele gi metilxantinele pot fi contraindi
cate, in formele cu hipersecrelie brongic[ sau cu manifestdri nocturne. Asocierea ct p2
mimeticele are efect aditiv. Efectele lor secundare nedorite sunt: gust ,,metalic", reten{i
urinar[, constipa{ie, uscarea secre{iilor bronqice, acutizarea glaucomului.
Bromura de ipratropium este un anticolinergic cu duratd scurtd de acliune
c[rei efect se instaleazd in 30-60 de min qi dureazd 6-8 ore.
Tiotropiumul este un anticolinergic de lung[ durat5, al cdrui efect dureazd 24
Metilxantinele
Sunt inhibitori nespecifici ai tuturor subtipurilor de fosfodiesteruzd cu cregte
AMPc. Dozele terapeutice stimuleazd ventllafia, poten\eazd contractilitatea diafragmul
cresc debitul cardiac, cresc func{ia musculaturii inspiratorii.
.

umologie

tCmrpendiu de specialitdtri medico-chirurgicale

De cur0nd s-a descoperit $i faptul cd teofilinele activeazd enzima nucleard hisilaza-2 care are un ro1 cheie in comutarea sensului de activare al genelor
torii. Utilizarea lor este controversatd datorit[ efectelor secundare: cefalee, insom, nervozitate, grea\d", vSrsdturi gi anorexie. Dozele terapeutice eficace (10-20 pg/ml)
apropiate de dozele toxice (30 pglml), iar preparatele moderne cu eliberare lent[
eliminat aceastd deficienJd, oferind niveluri plasmatice mai stabile.

na perrmdtori.
istoric

infec{ii

ibil

sau

ros prin

,rgicI

qi

;nopatii,
lrinsec[,

u duratd

tg" (92de leu15 min)

ore

gi

r presiuuficient[
-30 min)
dlueazd
r pentru

nlii care
ii in cel
ienlii

cu

ntraindi-

t at

B2-

retenfie

;{iune al

t 24

ore.

creqterea

agmului,

45

Glucocorticoizii (CS)
Reprezintl medicalia anti-inflamatorie care reduce numdrul celulelor inflamatorii
gi activarea 1or la nivelul cdilor aeriene, urmate de reducerea hiperreflectivitdlii
ce. Reprezint[ medica[ia de elecfie a astmului, atdt in perioadele de acttizare, cdt
in perioada de acalmie. Corticosterorzli inhalatori (CSD sunt indicali la pacienlii cu
me persistente contribuind Ia controlul inflama{iei cu prevenirea aparitriei simppe termen lung; reduc necesarul de CS orali, scad numdrul de exacerb[ri 6i
in spitaliz[rile amelior0nd astfel prognosticul bolii 9i calitatea vie]ii. Cele mai
ante efecte secundare sunt cele locale: candidoza oro-faringiand (care poate fi
itd prin folosirea unui spacer gi/sau gargard, cu api simpld sau bicarbonatatd dupd
inhalare) qi disfonra.
Efectele secundare sistemice (supresia corticosuprarenalei, cataracta, incetinirea
ii la copii, interferenla cu metabolismul osos gi purpura) apar numai la doze mari
1500 p,glzi) folosite pe perioade lungi (in general peste 6 luni).
Schema de administrare a CS inhalatori se adapteazd, in funclie de gradul de
itate al bolii qi de rdspunsul terapeutic. Actual se utilizeazd cu succes CSI asocia{i
bronhodilatatoare de lungd duratd cu care ac\ioneazd sinergic qi iqi poten\eazd
acliunea farmacologici (ex. budesonid * formoterol sau fluticazond * salmeSitua{iile care le lrmiteazd utllizarea: tulburdri psihice, gastrita hemoragicd, ulcerul
duodenal, catatacta, obezitatea, miopatia cortizonicd, osteoporoza qi fracturile (in
la femei post-menopauzd), hipertensiunea afieriald, intdrzierea cregterii la copiil7.
Inhibitorii de leukotriene
Blocheazl efectul bronhoconstrictor qi proinflamator al leukotrienelor in cdile
prin doud mecanisme: a) inhibarea sintezei tuturor leukotrienelor prin inhibarea
igenazei; b) blocarea acfiunii leukotrienelor la nivelul receptorilor situa{i pe
brongici (montelukast). Sunt utili in astmul la efort gi in diminuarea simor nocturne, dar au o ac{iune limitatS impotriva alergenilor.
Anti-IgE
Omalizumabul este un blocant de anticorpi care inhibd reac{iile mediate IgE,
num[rul de exacerbdri la pacien{ii cu astm sever gi amelior6nd controlul astOmalizumabul se administreazd, in injecfii subcutanate la fiecare 2-4 sdptdmdni
sd nu aibd efecte secundare semnificative.

Clasificarea astmului:
Ghidul GINA 2015 considerd cd severitatea astmului bronqic poate fi evaluatd
ctiv prin nivelul de tratament necesar pentru controlul simptomelor 9i exacer-

(tabelul 3.112.
Astmul u$or - bine cotrolat de treapta terapeuticd 1 qi 2 (nevoie de BADSA
mici de CSI)

sau

46

Pn.etrnto

logt,

Astmul moderat - bine controlat de treapta terapeuticd 3 (doze mici de CSI)

Astmttl sever - controlat de treapta terapeuticd 415 (doze mari de CSI) sau r[mdne

necontrolat.
Tabelul 3.3. Trepte terapeutice in
NI

edicaf

ie

de

salvare

Treapta I
Treaptaa 2-a
Treapta a 3-a
Treapta a 4-a

De

pref-erat

BADSA

astn'r

Medicafie de control
primi intenfie
Nu e necesard

de

Medicafie de control alternativi

Inhibitorii de leukotriene Cromonele

CS inh. dozd mici + BADLA CS inh. dozd mici + anti-leukotriene
al tern atir,6:
CS inh. dozd rr,ici + teofiline retard
anti c olinergicclc
inh.. BADSA
CS inh. dozi medie + BADLA CS inh. dozd medie + BADLA * antrCS

Medica!ie

inl.r. dozd

n.r

leukotriene

orale.

teofilinele

CS inh. dozi n.redie + BADLA +

Teofiline rctard
Anti-IgE (ornalizumab)

cu

dr-rratd scurti
de ac{iune

Treapta a 5-a
CS orali
GINA 2015 (Global lnitiative tbr Asthma)

inceperea tratamentului de control se va face in treapta a 2-a pentru majoritate.,

pacienlilor gi in treapta a 3-a numai pentru acei pacien{i care prezintd manifestdri simrlare astmului necontrolat (tabelul 3.3.'12, 11
Ajustarea terapiei se va face in funclie de nivelul de control atins:
l) controlat - se va r[mAne pe aceea$i treaptd sau se coboard;
2) parlial controlat - se va lua ?n considerare urcalea unei trepte terapeutice:
3) necontrolat se va urca o treaptd terapeuticl;
4) exacerbare - se trateazl ca exacerbare. Scopul final al acestei stadializdri est;
acela de a adapta in permanenld tratamentul la nevoile pacientului2, 1l
Dozele echivalente ale corticosteroizilor inhalatori se gdsesc in tabelul 3.4.
.

Tabelul 3.4. Doz,e echivalente CSI

Corticoid inhalator

Doza total[
JoasI

Beclometasone dipropionate (CFC)

Beclometasone dipropionate (HFA)

Budesonide (DPI)
Ciclesonide (HFA)
Fluticasone propionate (DPl

200 500
100 200
200 400
80- 1 60

or HFA)

Mometasone furoate

Triamcinolone acetonide

100 250
110 220

400

1000

zilnici

Medie

>500

1000

(mcg)

nalti
>1000

>200-400

>400

>400 800
>1 60 320

>800

>25 0-5 00

>500

>220-440

>440

>1000 -2000

>2000

>320

GINA 2015 (Global Initiative for Asthma)

Bibliografie
1. Miron A. Bogdan qi col., Pneumologie, capitolul 21, Editura Universitari "Caroi Davila", Bucure;:
2008.

rertditt de .specialitiili meclico-chirurgicale

imologie

41

- GINA 20l5 (Global lnitiative for Asthma) ghid disponibil 1a: http://www.ginasthma.org/guidelinesglobal- strate g),-for-asthma.htm1.
. .Trrhn
=ina-reportMurray, Jay Nadel and col., Texbook of Respiratory Medicine, 5th Edition, Capitolul 38.
- ,lhid de managment al astirului GINA 2010, disponibil la www.srp.ro/download-166.htm.
: lrlanagmentlrl astmului. indrumator pentru implementalea "Ghidului d. Murrugement al Astmului in

rsI)
rdmine

-rbinetul Medicului de Familie", Editura Medicali, Bucureqti

-.

kotriene

e retard

cronice, diponibil electronic 1a http://www.ms.ro/docu-

::-ente/Ghid%0206 8292 _5999.pdf.

I

\ '- ant1l

.-\

rip :,irr,vww. ersnet. org/publications/white-books.htm1.

jhid de managerncnt al bolilor pulmonare

:r-ronele

2009.

irronic respiratory diseases, http://wwrv.who.int/respiratory/asthma/en/.

:,.rropean Respiratory Society & European Lung Foundation. European Lung
White Book 2003,

.i;r'r'ison, Princrpiile medicinei interne editia XVIII.

:)titlul pentru Diagnostictrl Ei Managementul Astmului 2007, LI.S National Heart, Lung ancl Blooct
.,: t

titute.

l,lrller MR, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, Coates A et al.

::rrometry. Eur Respir J 2005, Atnerican Thoracic Society, disponibil

:- : r.rts/re s ourc

la

Stanclardisation of
http://www.thoracic.org/state-

s/p fet/PF T2. p df.

F, Taylor DR, Flannery EM, Cowan JO, Greene JM, Herbison GP et a1. R-isk factors for
:-*'av remodeling in asthma manifested by a 1ow postbronchodilator FEVl/vital capacity ratio: a
:sltudinal population study frorn childhood to aduithood. Am. .T Respir Crit Care Med. 2002.
:'are Mimi Nitu, Examenul clinic gi palaclinic al bolnavului respirator, Editura Medicaia Univer-

.:slllussen

Orltatea

iri

simi-

,:r'i. Craiova 201 5.

--rke lI, Leonardi Bee J, Hashim A et al, Prenatal and passive smoke exposure ancl incidence of
.::-ma and wheeze: systematic review and metaanalysis, Pedratrics 2012.
-ierson SD, Indirect challenge tests: Airway hiperresponsiveness in asthma: its measurement
and

:rcal significance, Chest

eutice;

zdri

este

l4

1g)00
00
00

t0
00

l0
000

Bucureqtt

2010.

des ECN 2011.

:-,1aescu

Olimpia, EIVICB (Educa{ie medicald continud)-modulul de Pneumoiogie, 2014.

Pneumolog,.

48

4.

CANCERELE BRONHOPULMONARE

Andrei Cernom az, Carmen Grigoriu, M5dilina Berlea, Bogdan Grigoriu

Cancerele bronho-pulmonare sunt tumori maligne intratoracice cu punct de plecarla nivelul epiteliului bronqic, cu depistare tardivd in peste 213 din cazuri din cauzunei evolufii inifiale pauci- sau asimptornatice.
La nivel pulilonar se pot intilni cancere bronho-pulmonare (primitive) precurn s
localizrarr secundare aie altor cancere, uneori fird ca originea iniliala a cancerului sfie cunoscutd sau chiar sd nu poati fi pus[ in eviden]a in ciuda investigatiilor diagnostice.

Europa, cancerele bronho-pulmonare (CBP) ocupd unul dintre primele tre

locuri ca incidentd impreund cu cancerele de sAn qi colo-rectale, reprezentAnd 417 ni,
cazuri noi/an s,i 12,2o/o din totalitatea cancerelo! dar sunt prima cauzd de deces prt:
cancer (368 mii cazurilan Ei 19,8% din decese)1, 2. Ruportul birbali/femei este mai mar.
t1e 2. insi in larile in care fumatul la femei are o prevalenld mai inaltd (de exemplSUA), numdrul cle cancere bronho-pulmonare la femei il depaEeEte chiar pe cel al carcerelor de sAn, iar raportul bdrbali/femei este aproape unitar. Numdrul de cazurT est.
in creEtere in ldrile industrializate (datoritd creqterii incidenlei la femei) dtn cauza extir'derii obiceiului de a fuma, fiind practic singura localizare neoplazicd a cirei incidentcontinu[ sd creascS. Incidenfa anuald a canceruiui bronho-pulmonar corectat[ in funclr.
de vArst6, ?n Uniunea EuropeanS, este de -?0.21100000 locuitori, iar mortalitatea c.
25,21100.000 locuitori/an QS4.+a6 cazwi noi qi 254.031 <iecese in 2008). in Romanr.
cancerul bronho-pulmonar este neoplazla cea mai frecvent diagnosticati cu peste l0 mcazurt pe an, 14,8oA din totalul cancerelor, o incidentd de 30/100.000 locuitori, decesele reprezentdnd 20,4yo din mortalitatea prin cancer. Mai mult de jumdtate din cazu:
sunt diagnosticate in stadii avansate sau metastatice ale bolii astfel incdt, pe plan mordiai, supravieluirea la 5 ani, incluzdnd toate stadiile de boal6, este de aproximativ 150
**ilunu supravie{uirii fiind de aproximativ 12 luni sub chimioterapiel' 2.

in

I. Factori de risc
l. Fumatul

Fumatul reprezint[ principalul l'actor de risc pentru apari!ia cancerului bronhc'

pulmonar, numdrul de cancere bronho-pulmonare (CBP) unnind ?ndeaproape, cu o intar'
iiere de aproximativ 20 de ani, curba numdrului de fumitori. Toate subtipurile de cat,'
cer trronhopulmonar sunt asociate fumatului qi toate tipurile de consum ale tutunuh.
determind cregterea riscului de callcer bronho-pulmonar degi !igaretele sunt ce1 ill':
puternic
incriminate datoritd faptului ci reprezint[ modalitatea predominant[ de consutl
-Compozilia
fumului de tigard este complex6, multe componente fiind incd insuficier.
caraiterizale ca structurd sau capacitate oncogenicd. Dintre acestia cei mai importan.
par a fi hidrocarburile aromatice policiclice, N nitros-aminele (in special Nicotine-nitrc'

tmologie

lgorru

de pleI CAtza
ecum

Ei

rului si

rr

diag-

rele trei
417 m1i
ces prin
rai mare
exemplu
al can-

ruri

este

za extinLnciden!6

r funclie
tatea

de

lomania.
e 10 mii

ri,

dece-

tfi cazllrl
lan monLtiv 15%.

bronhor o intAr: de cantutunului

ce1 mai
) consum.
nsuficient
mportanii
tine-nitro-

Compendiu de specialitdli medico-chirurgicale

49

samin-ketona - NNK si N'-nitrosonornicotina - NNN), benzenul gi aldehidele. Aceqti

compuqi igi exercitS efectele cancerigene atdt la nivel pulmonar, cdt qi la nivelul cavititii bucale, laringelui, esofagului, ficatului, vezicii urinare, pancreasului ;i colului uterin determin0nd creEterea incidentei cancerelor cu aceste locahzdri la fumitori. Desi mai
redus, riscul crttcetigen este semnificativ ;i pentru fumdtorii pasivi3. Oprirea fumatului
este utild indiferent de momentul acesteia, riscul de a dezvolta un CBP scdzAnd odati
cu creEterea duratei de sevraj; in caz,ll pacienlilor ce au dezvoltat CBP r5spunsul la
tratament este ameliorat qi riscul complicafiilor scade ?n conditriile renunldrii la fumat.4
2. Expunerea la factori din mediu/profesionali
Un numdr ridicat de compuqi din mediu, unii legali de expunerea profesionald
eu fost asociali cu riscul de a dezvolta un cancer bronho-pulmonar. Expunerea la azbest,
particule de fum diesel, arsenic, nichel, cobalt, crom hexavalent, cadmiu si radon sunt
cei mai importanfis. Efectul azbestului este unul major atAt asupra riscului de a d.ezrolta un mezoteliom pleural, dar Ei pentru cancerele bronho-pulmonare qi se poten[eazd,
su cel al fumului de figard. Identificarea expunerii la noxe profesionale potenjial sau
lovedit nocive impune o declarare obligatorie (ca de exemplu in cazul azbestului) sau
ninirn o consultalie de medicina muncii pentru a putea stabili gradul lor de implicare
f oblinerea unor eventuale compensa{ii pentru pacien}i. De aceea realizarea unti cutrintlum laboris precis este importantd pentru to{i pacienjii cu cancere bronho-pulmonare.
j. Alimentalia
O serie de studii epidemiologice au lansat ipoteza conform cdrera consumul sc5at al unor anumite tipuri de alimente (in principal legume, fructe) sau aportul insufici,ent ai anumitor vitamine cu efect antioxidant ar putea fi asociate unui risc crescut
& cancer6. Studiile intervenlionale nu au permis ins[ demonstrarea unui efect de reductre al riscului in cazul suplimentdrii dietei, in unele cazuri aportul exogen de vitatine crescAnd chiar riscul, acest element fiind probabil rezultatul unui diagnostic mai
hu gi nefiind legat de aportul de vitamine in sine7, 8. Nu existd in prezent indicalii
& modificare a dietei pentru profilaxia primard, sau secundard a cancerului bronho-pulDnar in afara asigurlrii unei alimentalii echilibrate Ei suficiente caloric.
4. Factorii genetici
Nu existi astd"zi o imagine clari privind anomaliile genetice germinale care sunt
ins asociate cu riscul de cancer bronho-pulmonar deEi faptul cd doar o parte din
ienlii cate fumeazd" dezvoltd un cancer bronho-pulmonar sugereaz[ puternic acest
9. Pacienfii fumdtori care au ;i un sindrom Li-Fraumeni (o muta(ie germinalS a
p53) au un risc de 3 ori mai ridicat de a dezvolta un cancer pulmonar decOt
fumdtorilor. Polimorfisme ale unor gene implicate ?n metabolizarea produsilor cangeni au fost asociate cu un risc ridicat de a dezvolta un CBP10. Acelaqi lucru pare
fi valabil pentru genele care regleazd ciclul celular sau procesele de reparare ale
-uluill, 12. Nu exist[ ins[ astdzi nici o indicatie de a rcaliza o analizd geneticd
inal6 sistematicd pentru pacienlii cu cancere pulmonare. in schimb, tumorile pul(in special adenocarcinoamele) pot avea anomalii genetice somatice (mutalii,
ii/delefii, translocalii) care sunt implicate in dezvoltarea celulelor tumorale si care
ie c[utate sistematic deoarece o parte dintre acestea pot beneficia de un tratament
ific. Incidenla acestor anomalii este mai mare la nefum51s1113' 14

II. Anatomopatologie
1. Clasfficare histologicd

Clasificarea OMS act:uald a fost revizuitd ultima datd in 2004 Ei se bazeazd e

siv pe aspectul morfologic din piese chirurgicale (tabelul 4.i)ls. O reclasificare a
nocarcinoamelor a fost realizatd de IASLC/ERS in 201I qi cuprinde indicafii utile
cizdrri diagnosticului utilizAnd biopsii endo-bronqice/citologia (tabelil 4.2)16. Principa
modificiri aduse sunt:
- Definirea unor leziuni pre-invazive:
o hiperplazra adenomatoasS atipic[
o adenocarcinom in situ (S3 cm)
Introducerea noliunii de adenocarcinom minim invaziv (tumori 53 cffi,
cregtere predominant lepidicd qi cu invazie limitatd <5 mm)
- Renunlarea Ia entitatea de carcinom bronhiolo-alveolar;
- in cazui carcinoamelor nediferenfiate se sublini azd importanla orientdrii
adenocarcinom sau carcinom scuamos pe baza imuno-histochimiei;
Precrzarea algoritmului de interpretare pentru probele de mici dimensi
(biopsii bronqice, citologii);
Elementele mai noi de biologie moleculard nu au fost inci introduse in clas
cdrile oficiale actuale.
Dintre neoplaziile pulmonare ) marea mjoritate sunt reprezentate de tumorile ma
ne de tip epitelial din care 95% sunt reprezentale de 5 forme histologice majore:

Carcinoame scuamoase (epidermoide), 2. Adenocarcinoame, 3. Carcinoame aden

moase, 4. Carcinoame cu celule mari, 5. Carcinoame cu celule mici.
Primele patru tipuri sunt regrupate sub denumirea de carcinoame non micr
lare (non smatrl cell lung cancer - NSCLC, reprezent6.nd 80-8 5Yo din cazuri) deo
in mod istoric au avut o abordare terapeutic[ similard, in opozilie cu carcinoamele
celule mici (small cell lung cancer - SCLC) care au un tratament gi o evolufie di
te. in cadrul primei categorii se identificd grupul cancerelor non microcelulare non s
moase (categoriile 2-4) deoarece beneficiazd de opliuni terapeutice specifice. Restul
5% din tumorile bronho-pulmonare sunt reprezentate de tumori maligne rare de ori
ne epitelial[ (carcinoame sarcomatoide, tumori carcinoide, tumori similare glandelor
vare), de tumori mezenchimale qi ale seriei limfoide precum Ei alte tumori diverse.
2. Particularitdli clinice
Carcinoamele scuamoase reprezintd aproximativ 20-25% dtn cantri, dar odatd
diminuarea incidentei fumatului numdrul lor este in descrestere lentd. Au o locali
predominant centrald qi pot fi detectate prin endoscopie gi uneori prin examenul c
logic al secreliilor endobronqice.
Adenocarcinomul are o incidentd de aproximativ 40Yo (forrna cea mai frec
la nefumdtori, in special la femei); are o locahzare de obicei periferic[ ca formati
unic[ sau pseudo-pneumonic[; este uneori dificil de diferen{iat de metastazele pul
nare ale altor adenocarcinoame qi are o diseminare extra-toracicd raprdd (os, ficat,
suprarenale).

Carcinomul cu celule mari (nediferenfiat) are o incidenfd de aproximativ

o localizare centralS sau perifericI.

'..oenditr tle .specialitcili nedit'o-chirurgic.ule

rclogie

5t

Carcinomul cu celule mici are o incidentd de aproximativ l5o/o, o localizare de

-'-ei centrala/hilard (95% din cazuri). Se asociazd frecvent cu sindroame paraneopla::. Arc o evolutie rapidd (crestere acccleratd a dimensiunilor tumorii, cu deteriorarea
,-,:ri gcnerale), o diseminare precoce hematogend (creier, oase, ficat).

sxclLIr ade-

3. Caracterizarecr molecularci
in aproximativ l0'% din cazuri (rlai frecvent la nefumdtori),

prepalelc

]1,

CLI

dtre

nsiuni

:lasifi-

-' --1are non scuamoase prezintd anornalii genetice somatice

cancerele non-micro-

ce rezultd, in productia unor

.:e ine alterate implicate in procesele de cregtere tumorald
Ei pentru care existd solu{ii
- :tcutice specifice. Frccventa este r-nult mai rnicl la tumorile scuarroase (<2o/o), dar
-:::td eventual a fi cdutate la pacientii nefurndtori. Domeniul evolueazd rapid, noi
- -.ltii qi noi op{iuni terapeutice fiind descrise continuu. in mornentul de fata anolna: genetice care pot beneficia de un tratament specific sunt mutatiile activatoare ale
- R (in principal deletiile exonului 19.^gi mutatia L848R a exonului 2l) 17. prccum si
-. .iocatiile EML4-ALK. ROSl si RET18.
Decizia de a realiza testarea molecirlard este
-:-: tle de cdtre anatomopatolog in momentul diagnosticului histologic, fie de cdtre
-

,.'ian.

. .lul 4.1. Clasilicarca OMS 2004 a tun'rorilor

pulntonare

.,.:rtri epiteliale ntolistte

rnerlig-

)rc:

OSCLIA.

:oceltto

arec

ele

di feri

cti
-

scLlade

;tr-rl

ori-sirr salr'rse.

1atI

c'..

rl

zar;
cito-

lc

vent:

al

r-ra!iut-t;

pulrnocreie:

150

Carcinom scuamos (subtipuri: papilar.

celule clare. cu celule
bazaioid)
earcinom cu celulc mici
\denocarcinoatue: acinar, papilar. n.rixt, carcinon.r bronhiolo-a1r,eolar. adenocarcinorn solid cu
:ic de mucus (subtipuri: adenocarcinom fetal. carcinom mucinos sau coloid. chistadcnocarcinom.
-'rll cu inele in pccete gi adenocarcinon.r cu celule clare (reclasificate in 2011 de IASLCTERS con.lbelului 2)
'-.arcinom cu ce lule rnari (sr"rbtipuri: carcinom neurocndocrin cu cclule mari, carcinom bazaloid,
::l Lvmphoepithclionra-like. carcinonr cu celule clare. carcinom cu cclule mari cu fenotip rabdoid)
,- rrcinom adenoscuatnos
- .rrclnom sarcornat<tid (subtipuri: c:rrcinom pleontorl. carcinom
cclule fusilorrrre. carcinorn cu
_-igante, carcinosarcom, blastont pulrlonar)
. .rnrori carcinoidc (tipice Ei atipice)
- -ituori sir.rlilarc glandelor salivarc (carcinom rruc<lcpidermoid, carcinorn adenoid chistic, carcinom
-mioepitelral

-izrunl prcrnr,azivc: carcinom

scualros

:'-iuza de cclule ncuroendocrine.

situ. hiperplazie adenornatoasi atipica. hipcrplazie

,'i tne:ent:ltintula
:mangioendotcIiorn
:: si o

sarcom

.:stom plcuropr-Llrnonar
:,ldrom
-lr. ora congenitala miotibroblastica peribronqici
.::itansiornat oza dif:uzd pirl rnonari
,.:lora infl antatorie miofibroblastica
.:corn sinovial (rnonofazic sau bifazic)
.:cor.nul dc arterd pulmonard
:rJr)flrul rle r t'rrA pulmonara

. epiteliala bertigrte
'::loatne (papilom scuamos crolltic si inversat, papilom elanduiar. papilorn mixt scuamos si glanduiar)
*srloalrc (adenor.l'r alveolar. adenot'n papilar. aclcnoarne de tip gianda salivara. chistadenomuirnucinos)

Pnetrmologi.

52

Tabelul 4.1, (contintrare) Clasificarea oMS 2004 a tumorilor puimonare

I.

Tumori lim.fbproliferative
Limfom marginal cu celule B de tip MALT
Limfom difuz cu celule mari de tiP B
Granulomatoza limfon, atoidd
Hi

stiocitoza iangerhansiand

5. Tumori diverse
Hamartom

Hemangiom sclerozant

Tumori cu celule clare

Tumori cu celule germinale (teratom matur,
Timom intraPulmonar

;i

alte tumon

celule germinale)

Melanom

6. Tttmori

metastatice

Tabelul 4.2. Clasiflcarea adenocarcinoamelor (IASLC/ERS) in specimenele rezecate chirurgical

Leziuni preiuvazive
Hiperplazie adenomatoasd atipicl
Adenocarcinom in sittr (<3 .- d*tlt it anterior ca si carcinom bronhioloalveolar - BAC)
1i de tip nonmucinous, muctnos sau mlxt
<5 mm)
Adenocircinom minim invaziv (tumord <3 cm, cu creEtere predominant lepidicS, cu invazta
poate fi de tip nonmucil.tous, mucinos sau tnixt
>5 mm invazie
idenocarcinom invaziv poate fi predominant lepidic (anterior BAC nonn,ucinous, cu
acinar, papilar, micropapilar sau solid
Alte variante de adenocarcinom invaziv
(grad
sau sc[zut) sau enter
Adenocarcinomul mucinos invaziv (anterior BAC mucinos), coioid, f'eta1

III. Diagnosticul cancerului bronho-pulmonar

1. Prezumlia clinicit

Marea majoritate a pacientilor cu CBP se pteztntd cu simptome in stadiile locai

avansate sau metastatice de Uoita cAnd ratele de vindecare r[min foarte scdzute.
minoritate de pacienli se prezintd cu o leziune pulmonard asimpton'Iatici. De ilcoe& eS.:
necesar sd existe un prag mic de suspiciune clinica gi pacienlii sd fie adresali pent:
evaluare c6t mai rapi61o."zo. Este recomandat ca din momentul primei consultalii pir-la instaur area tratamentului, plocesul diagnostic sb fie de cel mult o lun6'
Semnele clinice qi simptomele CBF pot fi impir(ite in 4 categorii, in funclie c'
origine:
' Legate de creqterea tumorald locald;
' Legate de extensia regionald''
' Legate de di,seminarea metastaticit,'
. Sindroantele paraneoplazice.
pacien{ii ce au unul iau mai mulli factori de risc (barba}i, vArsta >40 de ar
fum6tori sau fo;ti fum[tori) trebuie si beneficieze de o evaluare aprofundat[ dac[ pt.
zinti unul sau mai multe elemente clinice cum ar fi:
Semne/simptome locale:
rezistentd la tratament sau schimbar." aparilia unei tuse persistente adeseasau/;i
calit61ii expectorafiei.
cantit6{ii
caracterului tusei si/sau schimbarea

,endiu de specialitd;i medico-chirurgicale

nologie

. aparilialagravatea dispneei, stridor sau weezing, eventual localizat;

' infec{ii respiratorii repetate in aoelaqi teritoriu, atelectazri, imagini
-:3te gros;
. o hemoptrzie,

53

car,itare cu

Extindere loco-regionald:
. dureri toracice (invazia pleurei parietale) sau scapulare/membru superior - ple. ,:ie brahiald (umdr, bra!, omoplat in localiz[rile apicale - sindromul Pancoast-Tobias)
:ltual cu sindromul Claude Bernard-Horner (miozd,, enoftalmie, ptoza pleoapei supe.re) in cazul rnvaziei simpaticului cervical;
. disfagie (compresie esofagiand) sau disfonie;
' sindrom cav superior cu cianozd, qi edem "in pelerind" prin compresialtnvazta
.

S:

aritmii, pericardit6 prin extensie pericardici sau invazie la nivel auricular;

pleurezie

(in special

hemoragic[).

Extinde re a metcts tatic it

.
.

poate

mm)
nvazie).

enteric

loca1-

rute.
)ea

eSte

pentrL.

.ii

pAn;.

rclie d.

de

anl.
prercd

imbare.,

hepatici (hepatomegalie nodulari, uneori dureroasd, icter colestatic);

osoasS: dureri localizate mai ales la nivelul vertebrelor, coastelor si bazinului;
bicei leziunile sunt osteolitice, uneori cu compresie medular[ sau fracturi patologice;
. cerebrale (ser"nne de iritalie cortical6 cu convulsii, hipertensiune intracraniand
selrne de focalizare),
. cutanatd (noduli subcutanali).
. adenomegalii in arii palpabile (de ex. supraclavicular sau cervical),
Semne generale: astenie, scidere ponderald progresrv[, episoade tromboembolice
:.:te in ciuda unui tratament corect, hipocratism digital. Bilan{ul diagnostic minim
.de radiogr:afia toracicI qi consultul pneumologic. Este preferabil ca interpretarea
:rafiei toracice sd fie realizatd prtn compara{ie cu o examinare anterioard dacd
.:a existd. Orice radiografie anormald trebuie sb fie urmatd de o computer-tomogra. ,racic6 gi abdorninali superioard pentru prearzatea imaginii Ei a extensiei, cor-rsti- documentul de referinld pentru evaluarea ulterioard a pacientului. Ea poate fi omisd
1n cazurile in care starea generali este extrem de alteratd, si nu se prevede posi.'.::a de a instaura un alt tratament in afara ingrijirilor paleative. O radiografle torar:r linritele normalului nu exclude un cancer pulmonar si este necesar[ rcalizarca
CT toracic in cazul persistenlei semnelor clinice. Chiar la pacienlii cu un CT nor.:n cancer bronho-pulmonar cu localizare strict endobronqicd nu poate fi exclus Ei
indicat[ rea'z de suspiciune ridicatd (de exemplu prezen{a unei hemoptizii) este
-.',r
unei endoscopii bronEice. Contextul clinic este esen[ial pentru alegerea
,.:tatilor de realizare a C'I-1ui gi elementele clinice trebuie transmise radiologului
-'-,na cu toate examenele de imagisticd anterioare pentru a putea obline o inter:r;- corecti a acestui examen. Examenul computer tomografic trebuie si precead[
- ,:opia bronEicd qi ghideazd prelevdrile bioptice.
Tabloul clinic poate include si manifestiri paraneoplazice. Prezenla acestor sinimpune un bilan{ diagnostic pentru a exclude existenla unei leziuni neoplazice.
---:.:':rnele paraneoplazice cel mai fiecvent intilnite sunt:
- hipersecretie de AC'I'H manifestat ca sindrom Cushing frust, hipersecrelie de

I
Pneumolog,

54

hipercalcemie prin secrelie de proteine PTH-like, ce trebuie dif-eren!iatd d.

hipercalcemia prin metastaze osoase;
- osteoartropatie hipertroficd pneumicd Pierre Marie-Bamberger;
- tromboflebite niigratorii;
- Acanthosis nigricans;
- sindroame neurologice: sindromul Lambert-Eaton, mai rar polinevlite, neuropaperiferice,
encefalita limbici, degenerescenla cerebeloasi qi retiniand.
tii
2. Bilanlul diagnostic ;i de extensie
O evaluare clinici completd precedd bilanful de extensie gi impune notarea ott'
cdror semne ce sugereazd inyazialmetastazatea la nivelul unui organ ?n vederea oriertdrii examenelor complementare. Gradui alterdrii funclionale se noteazd conform scdr,
ECOG/OMS/ZUBROD de evaluare a stdrii generale (performanla) - tabelul 4.3.
Tabelul 4.3. Scala ECOG/OMS/ZUBROD de evaluare a stirii generale (periorman{5)
Descriere

si

Activitate normald,
fdri limitdri.

realizate inainte de a

indepiineascd toate

fi

bolna,

Limitarea activitdlilor intense dar pactent care rirldne mobil qi capabil de a realiza
uEoare sau sedentare (activitd{i casnice u$oare, lucru la birou)
Ambulatoriu (mobil) qi capabil s[ se ingrijeascd singur, dat
in picioare;i poale merge mai mult de jumdtate din zi.
Capacitate

Complet dependent,

dease

sta

dease

pat sau pe scaun

sta

de a munci.
ma1

Poate

de jumdtate

pat sau pe scaun practic intreaga

Din punct de vedere biologic se solicitd in mod uzual o hemoleucogramd, cre,tinin6, Llree, ionogramd sanguin[, calcemie, bilan! hepatic, o glicemie d jeun. Dete:rninarea marcherilor tumorali nu este utilS pentru diagnostic, urmirirea evolufiei s:.evaluarea prognosticului Ei nici in depistarea precoce (screening sau diagnostic) Ei de;
nu este indicat[.
Pentru confirmarea diagnosticului este necesar si fie realizat[ o biopsie din leztx'
nea primitivd sau dintr-un site metastatic ori de cite ori este posibil.
Examenul anatomopatologic este singurul care permite obfinerea diagnosticului c.
certitudine. Alegerea locului Ei modalita{ii de biopsie depinde de localizarea tumorai,
extensia ei qi de alte considerente anatomice, disponibilitatea qi experienla 1ocal6 ' diversele tehnici de biopsie, precum de informaliile ce pot fi aduse privind extens.bolii. Ea poate consta in:
endoscopie bronEicd - este obligatorie la toli pacienlii; permite teahzarea c:
biopsii endobronqice sau transbronqice (eventual ghidatb prin echo-endoscopie);
- mediastinoscopie;
- biopsie percutani ghidata (prin CT sau echografie) a formaliunii tumorale
a unei metastaze. Este utild in tumorile pulmonare periferice cu diametrul minim de 2
si situate la mai pulin de 10 crn de planul cutanat;

l1:

ltil

'r1l

,il

il.

u de specialitdyi medico-chirurgicale

,umologie

liatd

de

neuropa-

rrea orira orien-

m scirii

activit[!i

n[,
1.

creaDeter-

uliei

sau

r) qi deci

lin leziu;icul,ui de
turnorald,

local[

cu

extensia

izarea

de

citologia lichidului pleural qi biopsia pleural5 sub toracoscopie sau ghidatd ecoformele cu invazie pleuralS. Este necesar[ confirmarea sistematicd a caractet neoplazic al epanqamentului pleural prin citologie pentru a nu recrtza un caz
lial operabil;
- biopsia osoasd/punclia medulard pot fi recomandate in cancerele cu celule mici
in formele rezecabile de NSCLC cAnd existd cregteri ale LDH gi fosfatazei alcaline,
alterdri ale hematopoiezei;
- punc{ia biopsie hepaticd poate fi utild in cazurile cu metastaze hepatice fbri
posibilitate de biopsie;
- oracotomia exploratorie trebuie evitatd pe c0t posibil daci nu se inso{eqte de
rezeclie satisf[cdtoare oncologic, deoarece nu aduce beneficii bolnavului. Este in mare
inlocuitd astdzi de toracoscopiile exploratorii; este recomandatd c0nd diagnosticul
poate fi afirmat prin alte mijloace sau este necesard realizarca unei biopsii pulmopentru un nodul pulmonar periferic sau pentru eliminarea caracterului malign a
i leziuni controlaterale.
DacS obtrinerea unui fragment bioptic se dovedeqte imposibil[, examenul citologic
fi suficient pentru afirmarea diagnosticului.
Examinarea endoscopicS brongicd trebuie realizatl sistematic chiar in cazul unor
i periferice pentru a elimina posibilitatea existenfei unor leziuni endobronqice. La
L(ii potenfial operabili vor fi realizate biopsii endobrongice sistematice chiar in
unor leziuni evidente pentru a elimina o invazie microscopici deasupra limitei de
ie previzibile. Contextul clinic ;i radiologic este esen{ial pentru interpretarea
icd qi trebuie transmis anatomopatologului odatd cu cererea de examinare.
ul anatomopatologic va lua ?n considerare necesitatea ulterioard de a rcaliza
examene de biologie moleculari qi va utlliza cu parcimonie prelevirile histoloitologice disponibile. Pentru fixarea probelor bioptice se recomandd, utllizarea forrlui; sunt interziqi fixatorii pe bazd, de acid picric, iar durata fixdrii trebuie sd fie
mai scurtd, preferabil sub 24 ore.
Ulterior oblinerii diagnosticului histologic, in vederea alegerii opfiunii terapeutisc impune rcalizarea unui bilan! de extensie ce cuprinde in mod trzual:
- O investigalie imagisticd a creierului (CT sau preferabil IRM cerebral ?n cazul
hlilor trata[i curativ), indicati in cazul pacienjilor cu semne clinice neurologice sau
ic la cei care ar putea beneficia de o terapie chirurgicald, curativ[. Este sistela cei cu cancer cu celule mici din cavza frecventei ridicate a metastazelor la
nivel.
- O evaluare a funcliei cardio-pulmonare: ECG, consult cardiologic, completate
examene in funclie de tabloul clinic qi antecedente; o evaluare funcfional[ resie ce cuprinde minim o spirometrie qi un DLCO. Pot fi necesare suplimentar o
ie, o ergospirometrie Ei uneori o scintigrafie pulmonard in caztl pacien{ilor
putea
beneficia de o terapie chirurgicald, curativ[ qi care au o func]ie pulmorr

fic, in

);

orale

sau

de2cm

55

elterat5.
- Evaluarea precis[ a extensiei ganglionare precum gi a extensiei metastatice trertr^lizatl, sistematic la pacienlii potenlial operabili (ca singur tratament sau in cadrul
tratament multi-modal), precum qi la cei trata\i cu intenlie curativd qi cuprinde

unui PET-CT; tehnica utilizeazd, diferiti trasori radioactivi:

Pneumctlogi,

56

l8F-deoxiglucoza (18-FDG) este cel mai frecvent utlTtzatd qi permite evaluareil

activitAtii metabolice fiind utila in special pentru evaluarea nodulilor pulmonari, prectzarea extensiei in cazul ganglionilor mediastinali gi/sau a unor leziuni posibil metastatice (cu excepfia localizdrilor cerebrale). Pentru a putea fi catalogate corect, leziunlle
invesiigate trebuie sd aibd peste 8 mm diametru, sub aceasta limitd numdrul de rezultate fals negative fiind ridicat; leziunile nodulare parlial solide (cu aspect de geam mat
indif'erent Ae rJimensiune sunt frecvent negative in ciuda caracterului lor neoplazic
Exarnenul nu confirmd caracterul neoplazic, ci doar faptul ci existd un hipermetabolisr:
la nivelul leziunii investigate fiind imposibila diferenlierea unui neoplasm de o leziun.

lJtrltzarea altor trasori permite oblinerea un(

informalii diferite: de ex. deoxy-18F-fluorothymidine (18F-FLT) permite evaluarea carac'
terului proliferativ al leziunilor, iar Fluorura de Sodiu marcatd (18F-NaF) permite
caracterizare mai plecisd a leziunilor osoase. PE,T CT poate fi necesar Ei in cazt.
pacienlilor inoperabili. dar care pot fi eligibili pentru o radio-chimioterapie cu vizd cur:'
iiv[ pentru a elimina o metaslazd, la distanld qi a permite o mai bund delirnitare a c6tl'
pului de iradiere.
in lipsa PET-CT se realizeazi minim o scintigrafie osoasd (atenlie la leziun.'
le degenerativi care pot qi ele fi hiperfixante) asociatd cu o ecografie abdominald supe'
rioari (pentru evaluarea metastazelor hepatice) cuplate eventual cu alte investigalii"
epidurale sau vertebra..
- IRM are indica{ii 1a pacienlii suspecta}i de metastaze
ce comprimi mdduva precum qi pentru precizarea lirnitelor de invazie in tumorile c:
apex (Pbncoast). IRM de difuzie are utilitate in c[utarea de leziuni metastatice. Rezolutrspa{iala este ins[ redus6, iar numdrul de rezultate fals pozitive destul de ridicat.
Leziunile decelate 1a bilan!ul de extensie trebuie confirmate histologic dac influenleazI sernnificativ atitudinea terapeutica (de ex. se contraindicd o chirulgie cscop curativ, evidenlierea unei metastaze unice rezecabile).
Toate cazurile trebuie discutate intr-o comisie multidisciplinard ce cuprind.
pneumologi, oncologi, chirurgi, radioterapeuli, radiologi Ei anatomopatologi pentru a1egerea tratamentului optirn.
3. Cazul nodulilor pttlmonari unici
in cadrul supravegherii pacienlilor cu risc ridicat (BPOC, marii fumdtori) sau inf-iarnatoriei infeclioasd/postradic[.

screeningu1uiactivalcanceru1uibronhopulmonarprincomputertomografie
fum[tori/foqti fumdtori, pot fi identificate leziuni nodulare sttspecte ce trebuie invesl
22.

'

gate sau supraveghearc2l,

Nodulii pulmonari pot fi imparfili in trei categorii:
(,,so1id6") si
- nodulii solizi in care intreaga structurd are o densitate tisularddintr-o
zond c.
- nodulii parfial solizi in care structura nodulului este formati
atenuare mai redusd (,,in sticl6 mati") eventual cu un oentru solid
(,,geam mat").
- nodulii non solizi la care intreaga structurd are aspect deprobabilitatea
lor c.
rezec{ie
dac[
de
au
indica{ie
Ca qi reguli generald, nodulii
malignitate este ridicatS, cresc in volum sau apare o component[ solidl.
Noclulii non solizi qi semi-solizi, 1a pacienlii fumdtori, au o probabilitate rid
catd de a fi neoplazici dacd se exclude o etiologie infec{ioasd; examinarea CT torac '
cd trebuie repetatd dupd 6-8 sdptdmAni Ei administrarea unui tratament antibiotic. L
acest tip de noduli PET scaner-ul dd foarte frecvent rezultate fals negative Ei flu poa :

.trLlitr de,specialitdli medico-chirurgicale

,eLmlologit

lYaluaree

:i,

preci-

metastaleziunrle
Je rezul)am mat
eoplazic
:tabolism
r leziune
3a unor
ta carac-

ermite

in

cazul
tzd cura: a cAm-

leziuni116 supe-

gaIii.
ertebrale

rorile

de

{ezolu!ia
:at.

gic

daca
cu

5l

- -.de caracterul neoplazic. Supravegherea trebuie extinsd cel putin 5 ani cu un scande un an qi apoi anual.
Pentru nodulii solizi:
- Pentru cei cu diametrul de peste 10 mm se recomandd realizarea unui PET-CT:

:".a 6 luni, timp

. Dacd nodulul este hipermetabolic, se recomandd, realizarea unui examen histologic.

. Nodulii fdrd, activitate metabolicd se supravegheazd (CT la 3, 6 qi 12 luni qi
: , anual timp de 2-3 anl)
. In lipsa PET-CT aspectul radiologic orienteazd, atitudinea (rezeclie sau supra:

.: Jfe).

- Pentru nodulii cu diametre cuprinse intre 5 qi 10 mm se recomandd o supra-.:.-re la trei luni timp de 9-12 luni qi apoi anual, timp de 2-3 ani.
Pentru nodulii de sub 5 mm este necesard o supraveghere cel pu{in anuald
.le 2 ani minim.
1. Diagnosticul de stadiu
Cancerul bronho-pulmonar este stadializat prin sistemul TNM, bazat pe evalua: - l 3 parametri: dimensiunile gi extensia tumorii primitive (T), extensia ganglionard
si extensia la distanld (M). Ultima versiune, a gaptea, a fost publicatd in 2009 qi
- obligatorie din 201023.
Stadializarea TNM este denumit[ ,,clinici" Ei se noteazd cTNM dacd este baza-

- : examenul clinic qi pe imagisticd sau,,anatomo-patologic6" Ei se noteazd pTNM daca

. ?)zel.zd. pe analtza macro- qi microscopic[ a pieselor de rezeclie chirurgicald. Daci
-.--icarea este realizat[ dupd un tratament neoadjuvant atunci se noteazd cu yp TNM.
Detaliile privind definilia fiecdrui parametru se regdsesc in tabelrl 4.4, iar gru---r pe stadii in tabelul 4.5.

urgie

cr.rprinde

ntru aleL) sau al

rafie

la

investi-

1d") Ei
zond de
t").

a lor

de

ate ridi-

toraciLotic. La
n

r,r poate

u:slul 4.4. Clasificarea TNM a cancerelor bronhopulmonare

= tumora primarl

carcinom ocult; celule maiigne prezente in sputd sau in lichidul de spildturl bronhoscopicS,
- -ntierea tumorii primare sau tumord care nu poate fi evaluatd;

,,

firi

primare;
- tarl eviden{a
- carc'inom in
: tumord de 3 cm sau mai rnici in

diametrul maxim, inconjuratd de pl5mAn sau pleuri viscerald,

:r identa invaziei la bronhoscopie a unei bronhii de rang mai mare decAt lobard (i.e. fard invazia
:rei primitive); Se subdivide in:
iumori de 2 cm sau mai micd in diametrul maxim
tlimord cu diametrul maxim intre 2 si 3 cm

- tumord cu diametrul maxim mai mare de 3 cm. dar mai

de 7 cm, sau care prezintd una din
,,teristicile urmdtoare:
azia pleurei viscerale, cu atelectazie asociatl sau pneumonie obstructivd
la mai putin de
azia bronhiei primitive dar tumora este 1a o distanli de peste 2 cm de bifurcafia traheal5 sau la
rrhie lobar6:
ul se subdivide in:
rumord cu diametrul maxim mai mare de 3 cm, dar mai mic de5cm
tumord cu dian.retrul n.raxim mai mare de 5 cm, dar mai mic deTcm

Pneumologi,

58

Tabelul 4,4. (continuarQ Clasificarea TNM a cancerelor bronhopulmonare

directd 1a pereT3: tumord cu o ciimensiune mai mare de 7 cm sau de orice dimensiune, cu extensic
marile vase
inirr.ra,
invada
a
firi
pericard,
sau
n-rediastinal6
pleurd
tele toracic. cliafragm, nervul lrenic,
pulin de
1a
mai
princ.ipald
pe
bronhia
situatd
tumori
o
sau
vertebrale,
corpurile
traheea, esofagul sau
prezent;
plimAn;
sau
2 crn cle careni, sau 0u aielectazie asociatd sau pneumonie obstructivd a intregului
unui nodul tumoral distinct in acelaEi 1ob.
a marilor lase. traheii, esolaguT4 : turnord de orice dimensiune cti invazia mediastinului.
aceluiaqi pldmin.
in
noduli
tumorali
sau
carenei
lui, corpurilor vertcbrale sau
afectarea ganglionari

Nr:
ganglionii

(inclusiv prin extensie directd

ganglionii subcarinari (ai bifurcatiei traheale

N2N3 :

rnetastaze in ganglionii mediastinali sau

claviculari (homo- sau controlaterali).

hilari controlaterali sau in ganglionii scaleni sau

supri

M = metastaze la distanti
Mx : metastaze la distan(a neevaluate;
M0 : fbr[ metastaze la distan{d cunoscute;
Ml : metastilze la distantd dovedite:
Se sr.rbdivide:

tro I ateral

Mlb:

in

sau noduli

M1a prezenla revdrsatului pleural sau pericardic

pldmAnul

cor.-

metastaze

la

organe

distanlS

Tabelul 4.5. Gruparea Pe stadii

Tl a.
Stadiul lA

Tl

NO

MO

NO

MO

Stadiul IB

Tt
tL

Stadiul IIA

Tla.T1 b,T2a

NI

Mi)

NO

MO

Stadiul IIB

T2b
T2b

N]

MO

T3

NO

Mt)

T4

NO

MO

NI

MO

Tt-3

N2

MO

T4

N2

MO

orice T

N3

MO

orice T

orice N

MI

Stadiul IIIA

^
d

T3,
Stadiul tlIB

T4

,i

Stadiul IV

iitt cle specialitali medic'o-chirurgicale

eumologt.

I 1. W*.ri1e vase.

putin c1e
r prezenta
esofagu-

Clasificarea TNM este aplicabil[ ;i cancerelor cu celule mici permitand o stracorectd a prognosticului in funcjie de stadiu.
Cancerele cu celule mici beneficiazd. Ei de o clasificare simplificati in doud cate' JLr prognostic qi abordare terapeuticd similare:
boala li.mitatd (BL) - pentru tumoriie a cAror localizare primard este limitatd
-:. '1a un hemitorace gi extensia
ganglionard (inclusiv mediastinali, controlaterali hilari
-:i'aclaviculari homolaterali) poate fi inclus[ (impreund cu tumora primard) in acelaqi
. .ie radioterapie tolerabil. La momentul diagnosticului, aproximat:r 30o/o din pacien- ,. cancere cu celule mici sunt in stadiul de boalS limitatd; supravie{uirea mediand
- de 16-24 luni
'boala extinsd (BE) pentru tumorile care fie au o extensie la distan!6 (metas- S3u a c[ror extensie ganglionard nu poate fi inclusd impreund cu tumora primard
-::Lasr c6mp de radioterapie. Supravieluirea mediand este de 6-12 luni.
.

-:-

iV. Tatamentul

e directd):
tlaheale

au

):

supra-

Lanul con-

59

1. Profilaxia
Suprimarea fumatului este metoda cea mai eficienti de profilaxie qi determind
rrea cu peste 70o/, a mortalitSlii. Protejarea fumdtorilor pasivi prin eliminarea fumaJrn spaliile comune publice sau chiar private este eficace.
Programele de screening (profilaxia secundari) al cancerului bronho-pulmonar la
-,...t'i prin tadiografii toracice qi/sau examen citologic al sputei nu au permis o dimi, : a mortalitAiii in ciuda unui diagnostic mai precoce. Depistarea cu ajutorul CT-' ,r)r&clc cu tradiere sc[zutd, permite cresterea procentului de tumori operabile Si
..rarea mortalitdlii cu aproximativ 20o/o. Raportul cost-eficientd este prost cunoscut
25.'
-:.5te modalitSli nu s-au- extins inci in pru.ii.u
"ur"n1524,
Bronhoscopia cu flgorescenld permite evidenlierea
precoce a zonelor cu displazii
-'r;'carcinoame in sittt26. Tehnica nu este insd disponiUlta pe cale largd, nu a fost
-.ltA din punctul de vedere al efectului asupra mortalitdlii, iar tratamentul leziuni" -:entificate nu este cuant tficat2l
2. Tratamentul chirurgical
Scopul chirurgiei este de a indep[rta in totalitate atdt tumora primitiv6, cit gi
' . e ganglionare invadate. Rezec{iile
tuinorale incornplete nu amelioreazd supra-'..,l'ea si trebuie evitate cu exceplia rarelor cazuri c0nd sunt efectuate ca urmare a
':iica!iilor infec{ioase sau hemoptiziilor masive la un pacient cu o stare generalS
--: bun[ 9i far[ extensie la distant[. in stadiile local avinsate chiar dupi o rezeclie
.

.-r'g1a
trebuie complelata
completatd cu o raoloradio- qi/sau
sia Ireoule
chimioterapie. Degi
IJe$1 chlrurgla
chirurgia reprezlnta
reprezinti
El/sau cnlmloteraple.
poten{ial
:,palul
tratament
cu
de
vindecare,
pu{in
pacienli
mai
de
20ok
din
sunt can-,pa1

:r

13 interven{ie, fie datoritd extensiei bolii, fie datoritd stdrii generale/funcliei pul,,re. Cregterea numdrului de pacienli ce ar putea beneficia de tratament chirurgical
.ita o depistare precoce a bolii.
Decizia de interven(ie ia in calcul:
1) Tipul histopatologic al turuorii - doar formele non-microcelulare sunt candii-rentru tratamentul chirurgical. In formele microcelulare cresterea rapidd a tumorii
:tastazarea precoce fac tratamentul chirurgical inaplicabil. In schimb, unii noduli
-r11ari unicr rezeca\i se pot revela a fi cancere microcelulare periferice.

Pneumologie

60

2) Extensia anatomicd (evaharea rezecabilitdlii) se face pornind de la datele

dr

imagisticd eventual completate cu biopsiile ganglionare. Stadiile I qi II au indicalie chi

rurgicalfl cert[. in unele caz:uri, stadiile IIIA sau uneori chiar IIIB pot fi rczecabrle d
la inceput sau eventual dup[ 2-3 cicluri de chimioterapie (chimioterapie neoadjuvantd
1) Evaluarea operabilitdlii implici o evaluare a riscurilor de complicafii perpostoperatorii imediate (date de starea generald, de patolo gra cardiacd asociatb qi
,er"ria funcfionalS pulmonarl) qi o prediclie cdt mai precisd a funcliei pulmonare
rezeclie, astfel incdt pldmdnul restant s5 poatd asigura hematoza in condiiii satis
toare.28

Contraindicafiile unei intervenfii chirurgicale sunt:

- insuficien![ cardiacd avansatd;
- IMA recent (sub 3 luni);
- aritmii severe, invalidante;
- hipertensiune arteriald pulmonari;
- existenfa unei hipoxemii/hipercapnii semnificative (insuficienld respiratorie

existentS);

- insuficienld hepaticd sau uneori renal[ avansatd.

in lipsa contraindicaliilor cardiologice se evalneazd

funclia ventilatorie (in p

peste
80% din valorile prezise, riscul
cipal VEMS qi DLCO). Dacd acestea sunt
rurgical este redus . in caz contrar se recomandd realtzarea unei ergospirometrii cu t
rarea consumului maxim de oxigen (VO2 max). Dacd acesta este sub 10 ml/kg/min
rurgia este contraindicatil qi trebuie luate in considerare alte opfiuni de tratament.
valoarea depdgeqte 20 mllkglmin atunci interven{ia chirurgrcald poate fr reahzatd cu
risc acceptabil. La restul pacienlilor trebuie calculatd funcfia pulmonard post rezec
(VEMS prezis) prin calcularea procentului de parenchim pulmonar funclional ce va
indepdrtat care va fi scdzut din valoarea actuald m[surat[ a VEMS. Acest calcul
poate realiza qi pornind de la valorile mdsurate prin scintigrafie ale perfuziei pull
nare in zonele ce vor fi rezecate. Dacd valoarea prezisd postoperator este mai mare
30%o din valoarea normalS atunci rezeclia planificatd poate fr realizatS. Cei cu un VE
prezis post-operator pu{in mai mic de 30% pot fi totuqi operafi dac[ valoarea prez
a YO2 max post-operator (utilizAnd acelagi calcul ca ;i pentru VEMS) este >35%o
valoaria normald dar >10 ml/kg/min. In toate cazurTle riscul postoperator este ridi
dacd, YO2 max m[surat este <I4 mllkglmin.
O evaluare preoperatorie corectd permite diminuarea toracotomiilor ,,albe" (
pentru evaluare), precum Ei a mortalitSlii per- Ei postoperatorii. In unele cazuri i
toracotomia este necesard pentru obqinerea diagnosticului. V0rsta avansatd (>75 de
aduce riscuri chirurgicale mai ridicate, DAR NU CONTRAINDICA chirurgia; vd
,,biologic[,, qi starea funclionald reald sunt parametri esen]iali.
Tipuri de interven[ie
Lobectomia este consideratd astdzi ca fiind interventia de electie29. Extensia
tomicd poate impune in unele cazuri realizarea unei bi-lobectomii sau a unei pneu
nectomii. Tehnicile endoscopice cu lobectomii realizate prin VATS (video asisted
racic surgery) dau rentltate oncologice identice cu o morbi-mortalitate ameliorate
de tehnicile cu abord prin toracotomie29.

'npendiu de specialitdtri. medico-chiru.rgicole

.tonologie

Mortalitatea operatorie este de aproximativ 2o/o pentru lobectomie, 5-8o pentru

teumonectomie (mai mare pentru pneumonectomia dreaptd). Scade odatd cu experien{a
- : hipei chirurgicale.
Disec{ia mediastinald cAt mai largd cu rezectia ganglionilor este obligatorie
-:inritAnd o stadializare corectd, a pacientului.
La pacienli cu rezervd func{iona16 limitati. tumorile periferice ffud, invazie gan-.r)nar[ pot beneficia de segmentectomie sau de o rezeclie atipici insd rezultatele pe
-::Tren lung sunt mai pulin favorabile, fiind rezervatd celor cu o funclie pulmonar[ deja
- -'ratd semnificativ si care nu ar putea tolera lobectomia.
Chirurgia mai poate fi utilS pentru rezec[ia unor metastaze unice fie in momendiagnosticului
inilial (de ex. metastazd suprarenald sau cerebrald unici) sau apirute
- tirnpul evoluliei (metastazi cerebrald sau pulmonard unicd, rezecablld). Totuqi aceste
-:rcatii r[mdn rare, dacd nu excepfionale.
3. Radioterapia
Este un tratament loco-regional care vizeazd, tumora pulmonard ;i extensia loca. fiind deci rezervat ca qi tratamentul chirurgical, stadiilor localizate30. Se folosesc
-.ni de inalt[ energie produqi de acceleratoare liniare. Sistemele bazate pe Cobalt au
., abandonate. Dezvoltarea informaticii qi a computer tomografelor a permis un calcul
-'. administrare mai precise a dozelor, utilizarea mai multor fascicule, realizarea unui
. - ,-u1 tridimensional, modularea in timp real a intensit5lii qi dirnensiunilor fasciculului
',:rant qi/sau o coreclie a lintirii in funclie de mobilitatea tumorii (data in special de
.,'-.rratie). Toate aceste elemente au dus la posibilitatea administririi unor doze mai
-,."-ate intr-un numir mai redus de fracliuni cu pdstrarea unui profil de toxicitate accep.i sau chiar diminuat. S-au dezvoltat gi tehnici de iradiere cu fascicule extrem de
--..lste
care permit o distribufie mult mai concentratd a dozei la nivel tumoral intr-un
" :,ir mic de fracfiuni (4-6 ceea ce determin[ o crestere a dozei biologic eficace) in
'l ce doza in lesutul non-tumoral este distribuitd pe o zond mult mai mare. Tehnici
bazate pe utilizarea de protoni promit diminuarea dozei distribuite zonei non-tumo. insd ele rimdn in stadiul experimental fiind incd extrem de scumpe. Radioterapia
- -.3 li realizata cu scop curativ sau cu scop paliativ.
Radioterapia curativd
Implici administrarea de doze ridicate, in general cel pulin 45 Gray la nivel
riastinal
Si )t60/56 Gray la nivelul tumorii, in maxim 7 sbptdmAni (5 sau chiar 6 zlle

atele de
atie chi-

abile

de

juvantd).

per- Et
tA qi de

,rre pOst,

atisf[c5-

orle pfe1in prinscul chicu misurnin chi-

:nt.
rtd

Dacr,
cu ul,

rezectie

cevai

calcul

s-

:i

pulmornare d;
,rn VENIS
:a prezis:
,35o/o dt:

,te ridic;

r.tptamana)'
'

tzurt ins'-5 de an,

:ial vArst-

Existd doud mari situalii: a) Adrninistrarea radioterapiei ca tratament curativ

- :rtual asociat cu chimioterapia ceea ce permite creqterea eficienjei radioterapiei prin
r - -.111 radiosensibllizant al acesteia asociat cu efectul de eradrcare a micro-metastazelor)
: otllizarea radioterapiei ca tratament complementar cu vizd clrativi dupd un alt
'- -:il1ert (in principal chirurgia).
a) In stadiile I qi II, in special pentru cei care nu au invazte ganglionari N0)
'terapia
ca singur tratament poate pelmite eradicarea tumorii oblindndu-se o
-.,r ietuire sernnificativd la 5 ani. Comparate cu chirurgia, tehniciie moderne de ira- : ; par a avea rezultate satisfdcdtoare. Standardul de tratament rdmine insd chirurgia
-'Jioterapia trebuie rezervatd pacientilor cu contraindica{ii chirurgicale sau care refu-

be". (dor,

ensia

61

att:,"

pneun-i'-

.isted thi'
rorate fa.-

,. :,,tegoric tratamentul chirurgical32.

Pnettmolog

62

b) Radioterapia

asociatA cu alte modalitdli de tratament:

in stadiile liIA Ei IIIB, in asociere cu chirnioterapia si eventual dupd rezectichirurgical6 completd daci aceasta este posibil6. Rezultatele oblinute dupd radioterapi;
singuri il formele 1ocal avansate sunt nesatisfdcitoare si trebuie abandonatd.
- In cancerele non-miclocelulare localizate poate diminua rata de recidivi 1oci.16 ca modalitate complementard chirurgiei la cei la care limita de rezeclie chirurgicaieste pozitivd microscopic 1a examenul anatomo-patologic. Acelagi lucru este valabil s
pentru cei care au o efractie tumorald capsular[ in cel pu{in unul din ganglionii rezecat.
La cei ffud invazie ganglionar6, utilitatea ei nu este demonstrat[.
Existd doud tipuri de asocieri radio-chimioterapie:
- administrarea secvenliald c6nd cele doud modalitAli sunt administrate una dnpalta (in general chimioterapia precedind radioterapia), ca dou[ terapii separate;
- administrarea concornitenti in care chimioterapia are qi rolul de a sensibilizcelulele tumorale 1a efectul radioterapiei; este mai eficientd decdt administrat'esecvenfiald, dar efectele toxice pot fi qi ele mai severe. Este rnodalitatea standard, adm-nistrarea secvenfiala fiind realizatd doar dacd administrarea concomitenti nu este pos.bila.
in cancercle cu celule mici, care sunt radiosensibile, radioterapia se asociazd o.
de cite ori este posibil cu chimioterapia, pe cAt posibil concomitent.3l Iradierea pt'tfilucticu u'cutinna (lPC) este indicatd la pacien(ii aflali in remisiune completd (RC) duptratament in special la cei cu boa16 limitatd (reduce riscul de aparilie a metastazelc
cerebrale qi amelioreazd supravieluirea).
Contraindicatiile radioterapiei: alterarea stdrii generale reprezint[ o contraindicat..
qi deci radioterapia nu reprezinti o solulie in cazurile in care alte tratamente nu p,,'
fi administrate. Radioterapia, prin iradierea plSmAnului adiacent agraveazd in proport
variabile funclia pulmonard qi nu reprezintd, intotdeauna o alternativd realizablld la ccu o alterare profundd a funcliei pulmonare.

ioterapia paliativii
Indicalii1e principale sunt constitr,rite de controlul durerilor secundare metastaz;.
lor osoase sau tratamentul unor metastaze unice apdrute la distantd de un tratame:-'
curativ. Dozele sunt mai reduse, administrate pe o durat[ scurti.
C omp I icalii I e r adio te rapi ei
Existd o toxicitate acutd manif-estatd in special prin esofagitd cu disfagie, dar ,
inapeten!d, grea{d, vdrsdturi.
Toxicitatea cronicd se manifestd prin pneumonita de iradiere ce duce la fibro.
pulmonar[; se dezvolt[ la distanli de iradiere, in general dupi minim 4 s[pt[mAni de,
existd Ei reaclii acute in prima sdptdmAni (maximul de dezvoltare a leziunilor fiind
aproximattv 4-6 luni). Mai pot fi intilnite: neuropatie secundar[ iradierii plexuiui br-hial sau o toxicitate cardiacd.
4. Chimioterapia
A devenit in ultimii 20 de ani arma terapeutici majora at6t in CBP microcelul:
cit gi in cel non-microcelular. Eficienla chimioterapiei este astdzr den'ronstratd
pacienlii cu o stare generali bund (Performance status-PS 0 qi 1) Ei este foarte prob,bil util6 la cei cu stare general5 moderat alteratd (PS 2). Datele actuale nu pern,
suslinerea unei indicalii de tratament la pacienlii cu stare generald semnificativ alteLRad

!)endiLt de,specialitdyi meclico-chirurgicale

tologie

63

3). VArsta avansatd nu constituie in sine o contraindicalie pentru chimioterapie,

pacienli avAnd un beneficiu similar cu pacien{ii mai tineri insd necesitd alegerea
:rtA a protocoalelor de tratament fie prin utllizarca unor medicamente mai pu{in toxiiie prin adaptarea modului de administrare (sdptdmAnal Ei nu la 3 sdptdmAni) cu pds:leB insd a intensitAtii dozei33.
Standardele actuale impun asocierea unui derivat de platin[ impreund cu un alt
static. Schemele de tratarnent fdri derivafi de platin[ sunt utilizate in situa{ii spe: i Asocierea simultand de mai mult de doud droguri nu aduce beneficii de supra:'.uire. Monoterapia este rezervatd celor cu stare generald alteratd sau comorbiditali
;.te toxice majore la care administrarea unei asocieri nu este posibila3a.
Strategiile terapeutice actuale recomandd administrarea a cel pulin doui linii de
-'.trent. Se recomandd administrarea a cel pu{in 4 (maxim 6) cicluri de chimioteraj -retltru fiecare linie de tratament. Chimioterapia trebuie oprit[ in caz de progresie
r tratament, pacientul urmAnd a primi o alti schemd terapeuticd.
Arsenalul citostatic actual cuprinde:
Cisplatinul este derivatul de platinS standard fiilizat de majoritatea protocoa: actuale, lipsa sa duce la rezultate mai slabe. in ultimii ani utilizarea doielor mai
.:te de cisplatin (peste 100 mg/m2) a fost abandonatd. Poate fi inlocuit cu carbo-,1 in cazurile de alterare a funcliei renale, cu prelul unei trombopenii mai severe35.
Citostatice asociate cisplatinului in cancerele non-microcelulare: gemcitabina,
- :-:1bina, paclitaxelul, docetaxel, pemetrexed, ifosfamida, si mitomicina C.
Citostaticele disponibile pentru carcinoamele microcelulare sunt mai reduse la
- -,r' si cuprind etopozidul (in asociere cu un derivat de platind), precum gi topotecanul
- mbinatia de vincristinS, doxorubicinS, ciclofosfamidS, ultimele doub opliuni fiind
- :ite in linia a doua de tratament36.
Efecte secundare:
Chimioterapicele ,,clasice" au un profil de toxicitate comun deEi de la un drog
..r1
existd diferen{e importante3T:
Efecte digestive: grea!d, vdrsdturi; reprezintb complicafia cea mai frecventS,
', ii' foarte severi si trebuie tratatd. preventiv. Citostaticele
sunt impdrtite in funclie
: :entialul emetogen in:
' Droguri inalt emetogene (>60% din pacienli): cisplatinul (>90o/o), carboplatinul,
. -,slamida - doze inalte sau in asociere cu Doxorubicina.
= Droguri moclerat emetogene (30-60% din pacienli): ciclofosfamidi, doxorubicir :rotecan, oxaliplatin.
' Droguri slab emetogene (10-30% din pacien{i): docetaxel, paclitaxel, gemcita- ;topozid, pemetrexed, topotecan.
' Droguri foarte pulin emetogene (<10% din pacienli): vinorelbin6, terapiile
PS

zeelra
erapie

loca'gica16

rbil ;i
zecalr.

L dupd

tbrliza
strare

admiposi-

'
vd ort
o pro-

dupa

lazelor
dica!ie

nu pot

'opor!ir
1a cei

astaze-

ltament

dar

sr

fibrozr

ni

desr

[iind

ui

1i'

bra-

:st1

:.4e.

: in

celular.

rat[ l:
proba-

permi:
al

tera-

cazul asocierilor, emetogenitatea combinaliilor corespunde fie drogului cel

fie in cazul utilizirii mai multor droguri din acelaEi palier (moderat qi
::ritogne) palierului imediat superior. Drogurile foarte pulin emetogene nu sunt

-:rletogel1,

-.::
-:

considerare.

Tiatamentul consti pentru drogurile/combinaliile foarte pu{in emetogene in admi.-'-r lB nevoie a unui tratament oral cu dexametazona sau metoclopramid eventual

Pneumolo

asociat cu difenhidramind sau lorazepam in cantl combinaliilor slab emetogene; pen

drogurile/combinafiile moderat emetogene intr-un tratament preventiv i.v. cu un anta
nist" al receptorilor serotoninei (Granisetron, Ondasetron) asociat cu dexametazona
metocloprumid pl,x eventual loru.zepam. Combinaliile de droguri cu emetogenitate fo
te mare pot beneficia in plus fald de tratamentul de mai sus de asocierea unui an
gonist al substanfei P/receptorilor NK-t (Aprepitant/fosaprepitant).
o Supresie medulard (aplazie) manifestatd prin:
. Granulopenie - ce iniepe s[ apar[ dup[ cdteva zile fiind maximd la 7-8 zi
necesitd o supraveghere simpli qi izolarea pacientului. Impune uneori diminuarea dol
1or de chimioterapie 1a ciclurile ulterioare. Prevenfia poate {r realizatd prin administ
rea de factori de creEtere hematopoietici G-CSF sau GM-CSF. Administrarea aces
factori se justificd doar ca profilaxie secundar[. Administtarea lor nu imbundtd!
rezultatele gtobutr ale tratamentului Ei deci nu trebuie date pentru a ameliora inte
tatea dozei 1e chimioterapie. in formele febrile (letalitate 2-4%) este necesar un t
ment antibiotic cu sPectru larg.
" Trombopenie: toxicitate ce benefrciazd doar de transfuzii plachetare in caz
trombopenie extrem de severd/sdngerare;
. Anemie: se trateazd prin administrarea de eritropoietin[33 eventual asociatS
o suplimentare fericS; indicafii limitate Ei bine incadrate, prescripfie realizatd de
1og; transfuzli la nevoie.
. Cardiotoxicitate;
. Neurotoxicitate: ar putea fi diminuatd de administrarea de calciu $i ma

5. Tratamentele biologice
Dezvoltarea cunoEtinlelor privind biologia tumorilor a dus la crearea unor m
cule dirijate impotriva unor linte moleculare care sunt exprimate intens la nivelul tu
ri1or. Mai multe categorii de astfel de tratamente existd astdzi pe piald qi un numir
mai ridicat sunt ?n curs de dezvoltarc. Existd doud mari clase:
a) Terapii care ating procese specifice fiecdrei tumori in parte, care sunt re
zentate de mutalii, translocafii sau alte anomalii genetice somatice ce genereazd i
yarea unei c[i de semnalizare intracelular[. Inhibarea specific[ a acestei cii dete
o diminuare/oprire a proliferdrii celulare, celulele tumorale fiind ,,dependente" de
yarea c[ii respective pentru a supravie]ui. Administrarea acestor terapii este condili
de identificaria prealabild precis6 a anomaliei (a unui marker predictiv). In gen
modul de acliune a acestor droguri este inhibilia unor tirozin-krnaze.
b) Terapii care sunt dirijate impotriva unor mecanisme generale aetivate in
tic toate tumorile comparativ cu fesuturile s[ndtoase. Administrarea unui astfel de
tament nu depinde de identificarea prealabild a unei anomalii moleculare precise.

Compendiu de specialitdtri medico-chirurgicale

?umologie

a. Inhibitorii de tirozin-kinaze (TKI) . in cazul cancerului pulmonar doar inhibi-

pentru
antago-

LZOna

torii de tirozin-kinazd" ai receptorului EGF au demonstrat o eficacitate

q1

lte foarLui anta-

-8

ztle:
ea dozeministra7

acestor

nItd!eqte
intensiun trata-

caz

de

rciat[

cu

de oncomagneziu

area unei

tcarea

cu cortiror mole,1ul tumo$i

;nt rePreeazd acttdetermind

de acti-

''

,ndilionati

general-

e in pracel de tra:cise.

semnificativd.

Sunt indicate in formele avansate (metastatice) care prezintd o mutalie activatoare a

receptorului EGF (in principal delefii in exonul 19 sau mutalia L848R in exonul 21).
Efectul 1or este modest sau chiar nul in lipsa mutaliilor activatoare ale EGFR. Aceste
enonialii se gdsesc cu frecvenf[ mai ridicat[ la pacienlii nefumdtori, la femei qi la
pacienlii de origine asiatici. Sunt foarte rare la tumorile de tip scuamos, tratamentul
frind rezervat practic exclusiv tumorilor de tip adenocarcinom38.

Inhibitorii EML4-ALK (Crizotinib) sunt indicali in cazul existenlei

unei

translocalii EML4-ALK, mai frecvente la nefumdtori; tumorile ce prezintd aceste mutalii

,m o frecven!5 mai ridicat[ a extinderii la nivel pleural/pericardic. Crizotinib-ul este
sficient qi in translocafiile ROSl ;i RETl8.
b. Tratamentul antiangiogenic dirijat impotriva VEGF (anticorpii anti-VEGF
-BEVACIZUMAB) este indicat in formele avansate ?n asociere cu chimioterapia3g. El
re adaugd tratamentului chimioterapic, in cea mai mare parte din cazuri fdrd modificarrea dozelor de chimioterapie. Exist[ contraindicalii ale acestui tip de tratament reprerrntate de carcinoamele scuamoase sau cu o componentS scuamoasd importantd, a forrelor centrale, a celor ce prezintd tnvazie vascularS, precum qi la pacienlii cu antece&nte de hemoptizie, hipercoagulabilitate qi de HTA necontrolat[ (din cauza riscului
crtrem de ridicat de necrozd qi hemoptrzie masiv[ precum ;i de trombozd).
Numdrul acestor terapii ,,!intite" este in plin[ expansiune qi locul 1or in cadrul
-senalului terapeutic nu este incd complet definit.
Toxicitate: este complet diferitd de cea a chimioterapiei clasice fiind specificd
ftcirui drogiclas[ de droguri. Pentru inhibitorii EGFR este reprezentatd de diaree ;i
Eoptii cutanate acneiforme, ambele tratabrle cu succes in mare parte din caztri fdtd

girea

tratamentului.

6. Imunoterapia

de

numdr

65

Depresia imunologicd a fost incriminati in favorizarea creEterii ;i disemindrii

practice sunt promilStoare Ei numeroase opliuni vor fi disponibile
Rezultatele
..
. AA
urmdtorii ani+u.
7. ingrijirile paleative
Admini str ar ea tr atamentelor oncologice trebuie sd find seama de pdstrarea cahtdrielii la nivelul maxim posibil. Astfel, la tofi pacienlii indiferent dac[ primesc sau
alte terapii, trebuie realizat w tratament ce include controlul simptomelor qi mdsuri
ind a ameliora starea general[ inclusiv mlsuri de sus{inere psihologicd social[ qi

horii.

fo

iald,.

Pacienlii cu status de performanld depreciat, cu pierdere ponderald gi comorbidiasociate la momentul diagnosticului prezintd un prognostic nefavorabil, ce nu poate
prelungit prin chimioterapie sau radioterapie qi pot primi doar un tratament paliativ.
Combaterea simptomelor include simptomele secundare terapiilor oncologice (greardrsdturile, astenia etc.) qi cele in relalie cu boala: durerea, dispneea (afectarea
himului, pleurezie), ataxia (afectare cerebral[, neuropatia perifericd) qi confinia
Tratamentul durerii este esenlial Ei se bazeazd pe tratamentul
promovat de OMS. Recurgerea la antalsicele opioide trebuie si
*sigura un bun control al durerii.

in trepte

aqa cum

fie precoce pentru

Pnetrmo/r.tg,

66

Anxietatea este o problemd frecventd la pacienlii cu cancer, fiind amplificati il.

cazul CBP de dispnee; se vor administra anxiolitice gi/sau sedative.
8. Strategia terapeutici
In cancerele non-microcelulare:

stadiile I-1F2.

.
.

Chirurgia rdmdne tratamentul standard. Lobectomia este intervenlia de teferintS.

Radioterapia curativd conformalional[ ca singura modalitate de tratament poat:
fi o opliune pentru pacien{ii inoperabili.
. Chimioterapia (CHT) adjuvantd (adica administrata dupa chirurgie) trebuie luat:
in considerare in stadiile IIA qi IiB. Ea va include un dublet incluz0nd un derivat d.
platin[.
. Radioterapia poate fi necesard dacd marginile de rezeclie chirurgicald sunt inr:.date.

stadiul IIFl
STADIUL IIIA REZE,CABIL
. lnterven{ia chirurgicala ini}iali, urmatd de tratament adjuvant (chimioterapie s: chimio/radioterapie) este o op{iune recomandabilI crescind supravie!uirea fatS de ch.rurgia singurS. O chimioterapie preoperatorie poate fi utila.
. Radioterapia postoperatorie poate fi necesard pentru pacienlii avAnd o invaz..
a ganglionilor (N2).
STADIUL IIIA NERE,ZECABIL $I STADIUL IIIB
. Chimioterapia pe bazd de deriva{i de platind si radioterapia toracici concoll-, '
tenta (50-65 Gy) rcprezintd standardul actual. Asocierea concomitenti este mai eficie td decAt tratamentul secven{ial, dar cu prelul unei toxicitali mai mari. O chirnioter?p :
ini1iali poate uneori permite o diminuare a volumului tumoral qi reahzarea unei c:. rurgii cu scop curativ.
- Radioterapiairadiochimioterapia este uttlizatl, ca tratament preoperatoriu in tutll. -

rile Pancoast.

stadiut It'i4
. Combinaliile cu sdruri de platind (cisplatin/carboplatin) Ei citostatice :.
generalia a III-a (gemcitabina, paclitaxel, vinorelbina, pemetrexed) preiungesc sup:-vieluirea, amelioreaz[ calitatea vielii, controleazi simptomele bolii ia pacien]ii cu s tus de performan{d bun. Numirui de cicluri de tratament va fi cuprins intre 4 51
Tratamentul va fi oprit in cazul progresiei bolii sau dupa patru cicluri de chimiote, pie la pacien{ii cu aspect de boal[ stabild (fira raspuns la tratament).
. Monoterapia cu vinorelbina, gemcitabina, taxani poate fi o optiune pen -"
pacien{ii cu status de performanth depreciat (ECOG 2).
. Chimioterapia nu este indicati pentru cei cu status de performan\d, >2.
. Radioterapia cu intenlie paliativ[ poate fi recomandatd pentru anumite loc.
zdri metastatice.
. Se recomandd testarea sistematicd pentru nrutatiile EGFR Ei translocatiile ENILALK; administrarea unor inhibitori de t:.rozrn-k'mazd in caztl existentei uflor lltltt:'
sensibile 7a tratament fiind preferatd ca tratament de linia I a unei chimioter::
(toleran!6 mai buni, ratd de r[spuns mai ridicati, timp pind la progresia bolii mai h:: -

t':
,

l
Il]llL

:.endiu de specialitdli medico-chirurgicale

utnologie

, ' insd s5 existe un beneficiu clar

- .r a doua de tratament.
Tratamentul de linia II-a41

ficatd in

de

raple sall

de chi-

Boala limitati
La pacien{ii cu boalI limitati, cele mai bune rezultate sunt ob{inute in cazuT
lstrdrii concomitente a chimioterapiei cu radioterapia; protocolul este totu;i agre.i 1a pacienlii cu status de performanli modest se poate administra chimioterapia
:dLrclie urmat[ de radioterapie numai daci ea nu poate fi realizatd concomitent.
.:re1e de chimioterapie cuprind o asociere etoposid cu cisplatin ce poate fi inlocuit
:n cazul unor contraindicalii cu carboplatin.
Boala extinsi
. La pacienfii cu boal6 extinsi se recomandd aceeasi schem[ de tratament ca in
lirnitat[.
Boala recidivati
\lajoritatea pacien{ilor cu cancere microcelulare recidiveazd qi trebuie considerali
. ''himioterapie de linia a Ii-a dacd prezintd. un status de performanli bun. in cazul
:cidivei se vor diferenfia tumorile:
- sensibile la tratament (recidiv[ la un interval >3 luni de la sfArqitul chimio.:r de linia I)
- rezistente la tratalnent (cu recidivd la un interval <3 iuni de la sfdrsitul tera-: linia I)
- refractare (fdrd rispuns la chimioterapia de linia I)
i a pacien{i refractari, opliunile terapeutice sunt limitate deoarece combinafiile dis.e au eficacitate foarte scdzutd. Ei pot fi incluqi in studii clinice cu medica:;ombinalii noi sau li se poate propune un tratament simptomatic.
-;'t ceilalli pot fi propuse asocia{ia ciclofosfamidd, doxorubicinS gi vincristind
sau topotecan I.V. sau per os sau chiar o reluare a terapiei de linia I dacd reci::ii tardivd >3-6 luni.
Tratamentul complica{iilor
Rer-irsatele pleurale recidivante gi dispneizante necesitd evacuare. in cazul
. 1r-rt care nu au primit incd chimioterapie, se poate aqtepta rispunsul la chirnio-

invazie

concomieficien-

roterapie

nnei chitumo-

tatice d.
sc supraLi cu sta-

:4;if

rimioter.,-

re

pentr-

).
,te

1oca1.-

in

Tratamentul constd intr-o monoterapie; polichimioterapia nu amelioreazd supra- .;lrea comparativ cu rnonoterapia.
Cancerele microcelulare beneficiazd de acelaqi bilan! diagnostic ;i de extensie.
- :r-u'gia nu este o opliune de tratament cu exceplia rarelor cazuri in care boala se
-:r-nt6 ca un nodul pulmonar unic, iar diagnosticul este fdcut pe piesa de rezeclie
r'rtlrard. Chimioterapia este principala arm6 terapeuticd, cancerele cu celuie mici fiind
'- ::iosensibile (Ei radiosensibile). Un r6spuns inilial este intdinit in >60%o din cazuri.
:r,insul foarte bun la prima linie de tratament nu se regdseqte insd in linia a II-a
:az de recidivd rata de rdspuns este de 2O-3Oo )36. 42.

.rnt inva-

in

ior

r.rie luati

asupra supravietuirii fald de administrarea

' in ca, de eqec sau de evolulie dupi prima linie de chimioterapie, terapiile de
-..i a II-a pot ameliora supravieluirea gi simptomele clinice.
- Dacd intervalul intre sfArqitul primei linii qi progresie este >9 luni Ei tumora
:ispuns foarte bine la tratamentul inilial, atunci se poate lua in considerare reluarea
.:niei dilt linia I.

referin{d
ll1t poate

:rivat

61

ie EML-

)r mutat

rnioterap

rnai lun:

68

Pn.ettmologi,

terapie inainte de a propune o simfizd pleura16. ln caz de recidiv[ a epanqamentulu.

pleural sau chiar de la inceput in cazul tumorilor ce nu rdspund la tratament, se poatrealiza o pleurodezd, pnn toracoscopie cu instilarea de talc intrapleural. La cazurile 1,
care riscul unei anestezii este ridicat se poate incerca pleurodeza prin instilarea une
suspensii de talc pe un tub de dren. Talcul este mai eficient ca alte produse cum a.
fi bleomicina, tetraciclind sau singele autolog; care au fost in mare parte abandonate
La pacienlii care recidiveaz[ in urma pleurodezei se poate implanta un cateter intrapleural ce permite vidarea lichidului pleural cu riscuri infeclioase minitne.
Revlrsatele pericardice cu tarnponadi necesitd evacuare rapida qi crearea une
comunicdri pericardo-pleurale pe cale chirurgicald.
Obstruc{iile traheale sau pe bronqiile principale pot fi ameliorate prin dezobs'
truclie endoscopicd (electrorezecfie sau prin laser), eventual asociate cu plasareo ufl;'
endoproteze.

tlemoptiziile: hemostaticele nu au o eficacitate semnificativd. Pot necesita embc'

lizarea percutand a arterelor bronqice. in cazul existenlei unor leziuni endobronqice linl '
tate, acestea pot beneficia de electrocoagulare. in aEtepturea emboltzartt, in cazul henttptiziilor masive se poate administra un analog de vasopresin[ (terlipresind). Acesta es:.
contraindicat in cardiopatia ischemicd, arteriopatia obliterantd, HTA prost controla:avAnd in vedere efectul vasoconstrictor intens.
Sindromul de venl cavI superioarl: in perioada acutd necesitd dezobstruc, .
prin implantarea unui stent intracav asociat cu un tratament anticoagulant; tratamen:corticoid este pulin eficace; pacientul poate beneficia apoi de radio-/chimioterapie.
Compresiunile medulare trebuie diagnosticate precoce (prin IRM) urmate de
chilurgie de decompresie gi stabilizare vertebrald; radioterapia se va realiza secunda:

Urmirirea post-terapeutici
Urm[rirea post-terapeuticd a neoplasmelor bronhopulmonare se face utilizdnd n:
loace clinice qi imagistice. Un bilan! al rdspunsului la tratament este recomandat a realizat dupd primele 2-3 cure de chimioterapie. Nu existd o schem[ standard de urn.rire. Dat[ fiind natura agresivd a acestei neoplazii, dupi terminarea chirnioterapier ]:
recomandd urmirirea periodici la un interval de 6-12 s[ptirnini dupa tertninarea tra -'
mentului utilizdnd aceleaqi mijloace imagistice ca Ei la diagnostic. La pacienlii C;-:
supravieluiesc pe termen lung, monrtortzarea pe duratS mai lungd este justificatd. de :
cul de aparilie a celei de-a doua localiziri.
Cancerele (Localizirile) pulmonare secundare
La nivelul pldminului pot fi intAlnite localiz[ri secundare ale practic tuturor c'
cerelor, plSmAnul fiind dupd ficat al doilea site metastatic ca frecvenld. Aspectul rac
logic poate fi acela al unei localizdri nodulare unice sau rnultiple sau o limfangitd rcinomatoas[. Leziunea primitivi poate fi uneori ocultd. Metastazele pulmonare pot >veni uneori la mul1i ani dup[ tratamentul tumorii primare (uneori >5 ani in specia.
cazul cancerelor de sAn sau de rinichi). Bilanlul diagnostic este identic cu cel al tlt,:.
rilor primare. Oblinerea unui diagnostic histologic este obligatorie pentru to{i pacte:
ia care se intrevede posibilitatea reahzdrl unui tratament complementar indifelen.
natura acestuia. in cazul metastazelor unice, in special cele apdrute la mult timp clocalizarea ini1ia15 se poate pune in discufie rezectia chirurgical[ a metastazei (chia

:-eildiu de specialitali medico-chirurgicale

et{mologie

- : repetat) dac6: localizarea inilialS este controlatd, distanla fala de primul tratamenl
. . - ridicati qi existil o rezervi funclional6 respiratorie suficient[. O alternativd o con-

lnentului
se poate

zurile 1a
rea unei

,-1e

CUM AI
tndonate.

er

\llD: 11494981.
l.:.r R, Darby S, Deo H, Silcocks P, Whitley E, Doll R. Smoking, smoking cessation. and

:bstruc!ie
atamentu.
'apie.
c

ecundar.

zind miindat a f.
de urmSs.

,rea trataenlii car.

rrs-

ttifor call:tul radiccat-

: pot sltr'
special

i:

I al tumt'
r pacientiferent d,.
timp du1'-

r (chiar

lung

-.,-rier in the UK since 1950: combinaiion of national statistics with two case-control studies. BMJ.
- r) Aug 5;321(.7257):323-9. PubMed PMID: 10926586. Pubmed Central PMCID: 21446.
-...:aud K, Billon S, Bergot D, Tirmarche M, Caer S. Quesne B, et a1. Lung cancer risk associa;t to exposure to radon and smoking in a case-control study of French uranium miners. Health
',srcs. 2007 Apr; 92(.4):371-8. PubMed PMID: 11351502.
.-.i.touser ML. Pattcrson RE, Thornquist MD, Omenn GS, King IB, Goodman GE. Fruits and vege,:.es are associated with lower lung cancer risk only in the placebo arm of the beta-carotene and
-:.1trL efficacy trial (CARET). Cancer epidemiology, biomarkers & prevention : a publication of the
-','.:rican Association for Cancer Research, cosporisored by the Anterican Society of Prcvcntivc
,.-.logy.2003 Apr; 12(zl):350-8. PubMed PMID: 12692110.
. effect of vitamin E and beta carotene on the incidence ol lung cancer and other cancers in
- ..: smohers. The Alpha-Tocopherol, Beta Carotene Cancer Prer,entron Study GroLrp. The Nel,n,
--:nd journal of rnedicine . 1994 Apr i,1;330(15):1029-35. PubMed PMID: 8127329.
:rn CS, Goodman GE, Thornquist N{D, Balmes J, Cullen MR, Glass A et al. Eff-ects of a com- ::1on of beta carotenc and vitan.rin A on lung canccr and cardiovascular disease. The New England
:':1 ol medicine. 1996 May 2, 331(18):1150-5. PubMed PMID: 8602180.
,,rrela MJ, Hsiung CA, Shr,r X, Seow WJ, Wang Z, Matsuo K et al. Genetic variants associated
longer: telomere length are associated u,ith increased lung cancer risk among never-smoking
'.'11 i1t Asia: a report from the female lung cancer consortium in Asia. International journal of
. --:r.Tournal intcrnational du cancer.2014 Dec 16. PubMed PMID: 25516442.
-:-.: P. Veglia F, Benhamou S, Butkiewicz D, Cascorbi l, Clapper ML ct al. CYPIAI T3801 C
- ::rorphism and lung cancer: a pooled analysis of 2451 cases and 3358 controls. International
- :1 ol cancer Journal international du cancer. 2003 Muy l ;104(5):650-7. Publ\{ed PMID:
- : -r !13.
-: EL, Ulrich CM, Potter .ID. Polymorphisms in DNA repair genes and associations with can.' : sk, Cancer epidemiology, biomarkers & prevention: a publication of the American Association
- - ancer Research, cosponsored by the American Society ol Preventive Oncology. 2002
., li1l):1513-30. PubMed PMID: 12496039.
,-,.lLler1'a M, Saletta F. Karagas MR, Berwick M, Veglia F, Vincis P et al. XRCC3 and
I ERCC2 single nucleotide polymorphisms and the risk of cancer: a HuGE review. American
- ,:i of epidemiology. 2006 Aug 15;164(1):297-302. PubMed PMID: 16101649.
; :-..1rBS VM, Crosby KE, Li D. Hu Y, Kelly ME, Gu TL, et al. Analysis of receptor tyrosine
,,- ROSl-positive tumors in non-small cell lung cancer: identiflcation of a FIG-ROSl fusion.
- --,1 cancer research: an olficial journal of the Arr.rerican Association for Cancer Research. 2012
. r:18(16):4449-57. PubMcd PMID: 22661531.

:esta este
:ontrolati

ngit[

\lID: 25461588.
-re World Cancer Report--the major findings.

hemo-

ta de

radiofrecvenfd.

Central European journal of public health. 2003

::::11(3):117-9. PubMed PMID: 14514114.
,,1ot R, Cumming R, Woodward A, tslack M. Passive smoking and lung cancer: a cumulative meta- .rlr'sis. Australian and New Zealand journal of public health. 2001 Jun; 25(3):203-l l. PubMed

ta embo,ice limi-

:rapiei

sar-r

'..lemani C, Weir HK, Carreira H, Harewood R, Spika D, Wang XS et al. Global surveillance of
::rcer survival 1995-2009: analysis of individual data fbr 25,676,887 patients from 279 population,,sed registries in 67 countries (CONCORD-2). Lancet.201,5 Mar 14;385(9912)',971-1010. PubMed

dezobsrrea unel

iate de

un tratament prin radioterapie

:liografie

intra-

LI0a unei

ul

69

i.

Pneumo

72

5. TUBERCULOZA
Gabriela ]imborean

il'

,r.1"

1,. Epidemiologia tuberculozei

Tubeiculoza (TBf reprezinti cea mai frecventd boald infecto-contagioasi din 11. in ciuda progreselor realizate in diagnosticul gi tratamentul bolii in ultimii ani qi a e:
turilor deosebite din partea medicilor, a guvernelor din multe lari gi a OMS. TB c,,
o afecliune gravd ce deterrnind suferinle bolnavilor, complica{ii severe, sechele inr dante, incapacitate de muncd. mortalitate ridicat[ qi un impact deosebit economico-so. OMS evalueazd periodic endemia de TB qi lanseaza liniile_ strategice de intensificar'
controlului TB: ,,The Global Plan to Stop TB 2006-2015"1'2'.
. Pand in 2015 reducerea dramatici a poverii globale a TB gi pAna in 2050: .'
nrinarea TB ca problerni de sdndtate publicd (<1 caz la 1 rnilion de locuitori);
. imbundtSlirea stdrii de slndtate a populaliei prin scdderea morbiditdtrii Ei n:

talitalii TB;

. Limitarea cat mai rapidd a rdspAndirii infecliei 9i a bolii TB;

. Accentuarea luptei comune impotriva TB, infectiei HIY malariei;
. Accentuarea depistarii gi managementului TB multidrogrezistente (MDRTB):
. Accentuarea depistarii TB la nivelul medicinii primare qi angajarea largd a tr..

ror

furnizorilor de servicii medicale in controlul TB;

. Promovarea Standardelor Interna{ionale de Control al TB.
Raportul OMS 2072 arati o endernie mondialS severi de Tts, dar

in scdi.',

lentl:2

. in 2017 canxi noi (CN): 8,7 mil., din care 13% coinfectate HIV (fa1a de 9,4 r'
CN in 2008);
.95o din cazuri se gdsesc in J[riie in curs de dezvoltare;80% din cazurile -,
TB se aglomereazd in 22 {[ri din Asia, Africa, America de sud; TB din "reginr...
Europa" reprezintd 5o/o din TB global[;
. Mortalitatea prin TB: 1,4 mil. persoane/an (1 mil. decese la TB HlVne-e.
430.000

la TB

HIVpoz);

. O problemd ingrijor[toare

este cregterea TB chirniorezistente 1a antibiotice

mai ales a MDRTB (,,Mu1ti-drog-resistant TB": rezisten{a bacililor cel pulin la rzott zida qi rifampiciniL)2,3. in 27 de {ari cu MDR extinsd suttt 60.000 cazuri MDR. 9o/o dintre acestea au XDRTB (,,Extensively drug-resistant TB": chimiorezisten{a la tt
niazidd,, rifampicin[, la o quinolon[ qi 1a aminoglicozide)'2' 3
Cauzele men{inerii unei pandemii largi qi severe de TB sunt varia1e4, 5, 6'
Clza economicd rnondiali gi menfinerea unor zone pe glob in condilii de sd:cie;

Creqterea acceleratd
asisten!6 medicald;

a populafiei qi a nevoilor legate de igien6,

alimentat

ul

:,

tmologie

Capendiu de specialitd|i medico-chirurgicale

aa

t1

Nerespectarea recomanddrilor OMS cu privire la diagnosticul gi tratamentul TB;

Creqterea pandemiei infecliei HIV/SIDA (cu pgsibilitatri inci reduse de profiLrtie. tratament gi de control al rlsp0ndirii infec{iei). In prezent nu exist[ un vaccin
rdretroviral eficient aprobatl, 2;
- Creqterea MDR prin: lipsa de cooperate a pacien{ilor Ia tratament, tratamentul

lume

a efor-

lB

este

invali-social.

icare

50: eli-

gi mor-

TB);
a tutusc[dere

9,4 mrl.

urile

de

egiunea

,rr..g. gi

otice ;i

Lsorect din punct de vedere al dozei, regimului de antibiotice, duratei, ritmului de

dministrare, lipsa medicaliei antiTB de linia a II-a'
- Creqterea factorilor de risc pentru TB ce letermind scdderea imunitdtrii celulrre: fumat, consum de alcool gi droguri, poluare, boli respiratorii cronice (BPCO, canm. silicozd), diabet, tumori, tratament cronic cu citostatice, cortizonice, slr[cie avansatd,
celamitdli naturale, rdzboaie, migralii etc.
Endemia de TB din Romflnia. Deqi in Rom6nia incidenla g1oba15 a TB (cazwi
ni - CN qi recidive - R) este cea mai mare din UE, aceasta a scdzut cu 42%o de la
011.2a/oooo in 2002, la 82,60/oooo in 2011. Mortalitatea prin TB a scdzttt de la 10,8o%ooo
L :002, la 6ohooo in 2011. Rata de succes terapeutic la CN de TB pulmonard, confirrre bacteriologic, a crescut de la 18,806 in anul 2002, la 86,Oyo in 20093.
Chimiorezistenla se citeazd la 13,3o/o la CN qi 33% la R. MDRTB se ?nt6lneqte
'A 2.9a/o la CN qi in 10,7a la R, iar XDR la ll, yo din MDR (conform anchetei de
climiorezistenji din anii 2003-200q3. in decembrie 20i0 se inregistrau 16.697 caztri
IN- SIDA (din care 12.068 ?n stadiul SIDA). Anual in Romdnia sunt notificate peste
fr cazuri cu co-morbiditate TB-HIV/SIDA3.
in Romflnia existd in derulare Programul Na{ional de Control al TB 2013-2017
filacT) elaborat de exper{ii in pneumologie cu respectarea reglementdrilor OMS qi UE.
tsrst program stabileqte strategia, obiectivele, mijloacele de prevenire, depistare qi de
fament ale TB: ,,Scopul strategiei PNCT este de a contribui la imbundtd\irea stirii
* sdndtate a popula(iei din Romdnia, prin reducerea morbiditdtrii gi mortalit[{ii prin TB
f limitarea cdt mai rapid6 a r[sp0ndiril infec]iei qi a bolii in populafie"3. fncd din anul
trm5. in Romdnia s-a aplicat in toate regiunile ![rii strategia OMS de tratament strict
evitarea chimiorezistenlei DOTS (,,Direct Observed Treatment in
4ravegheat pentru
Sort course")l' 2' 3.
Unul din conceptele de bazd ale PNCT il reprezintd integrarea activiti{ilor antiSerculoase in activitatea de asisten(5 medicali de bazil. Intreg personalul medical
m contribui la prevenirea, depistarea gi combaterea TB cu derularea unui pachet minim
* activitdti de diagnostic Ai supraveghere a TB sub coordonarea relelei de pneumolo-

D.-:'

2. Etiologia tubereulozei

tzofil&-

DR, iar

la

izo-

5,6..

de

sdrd-

renta!ie.

t)

Micobacteriile tuberculoase fac parte din "complexul tuberculos" al genului

5'.
$,toba.cterium qi determind TB pulmonard sau extrapulmonard la om sau animale4,
- Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch, Robert Koch 1882) este principalul
a1
TB la om;
tr[sil.t
- Mycobacterium bovis (Th.Smith, 1896) determin5 TB la bovidee, dar gi la

- Bacilul vaccinal

qacitate

imunogend);

Calmette Gu6rin (BCG) derivd din

M. bovis (atenuat dar cu

Pneu.molo,.

74

determind imboln[viri aseu'8'

7,
nitoare 136,
. Sunt larg rispdndite in mediu (aer, sol, apd, plante, alimente, tegumente, lnucoas.
. Nu se transmit de la om la om. Parazitarea omului cu MNT se produce fie;saprofi{i nepatogeni, ca oportunigti condilionat patogeni sau ca patogeni ce prodL-imbolndviri in condiliile scaderii imunitdlii:
. Au o patogenitate redusd comparativ cu cea a BK, dar au rezistenld nativd drogurile antiTB clasice;
. Determind forme clinice pulmonare sau extrapulmonare cu evolulie lent6;
. Se asociaz[ cu condilii de sc[dere a imunit[1ii generale (infeclii HIV/SID ].
citostatice) sau a ap[rdrii locale (bronqiectazii, BPCO, silicoz[, neoplasm bronho-pr.l
monar. fibroze, mucoviscidozd, anomalii scheletice). Pot complica_clirurgia pe cord de,chis, chirurgia ochiului, chirurgia esteticI sau a transplantelor4' 6' 7' 8.
Micofuacteriile sunt bacilli Grarn*, uqor incurba{i, neramificali, imobili. nesp,rulali gi fdra capsul5, aerobi, cu multiplicare lent[ la 24 ore, cu proprietatea de acid.alcoolo-rezistenJi caracteristicI genului Mycobacterium. Acido-alcoolo-rezisten{a !:
datoreazd acizllor micolici din peretele celular care impiedic[ decolorarea cu acizilalcot
(dupa colorare cu fuxind bazici). Pe aceastd proprietate se bazeazd colora{ia^ specifi;p.riru microscopie Ziehl-Neelsen (micobacteriile apar in culoarea roqie)a'7' 8' 9.
Micobacteriile sunt distruse de unele antibiotice, de lumina solard direct6, raz'le UV cdlduri, substanle antiseptice. Spdlarea pe mdini cu apd qi sdpun asigur[ o bur inclepdrtare a germeniior Ei reprezinld al5turi de ventiia{ia eficient[ a ?ncdperilor, dezt.'
fec{ia qi igienizarea curentd a obiectelor din mediu una dintre cele mai simple 9i,e:-ciente ni[suri de protecfie impotriva infectdrii persoanelor expuse surselor baciliferea'
Chirnioterapia antiTB reprezintd ins6 cel rnai important mijloc de profilaxie a rdspA:'
clirii TB piin d.brcilizaiea sursei qi intreruperea transmisiei 1a contac{i3.

b) Micobucteriile utipice, netuberculoase UNT

u'

,,

1,,

3. Patogeneza tuberculozei

La om, ilrfeclia nu este insolitb intotdeauna de imbolndvirea TBl0. Factorii ca.,

determinI progresia infec!iei spre boala activl sunt dependenli de caracterul surs:
(boga{ia in germeni), de transmisie (calea aerian[, durata lungd qi intimi a contactulu
igiena mediului deficitard) gi de condiliile ce scad capacitatea de reaclie 5i apirare

oiganismului receptor4, 8, 9.
Factorii de risc pentru TB ce ac{ioneaz'a la nivelul organismului receptor stl:
factori interni, de teren (infeclie HIV/ SIDA, hemopatii maligne, ttatauent cronic ! corticoizi, citostatice sau anti TNFo, diabet, colagenoze, insuficien{[ renal5, tumori, bc
respiratorii cronice - si1icoz6, BPOC, neoplasm bronhopulmonar) qi factori externi J:
mediu (caren{e alirnentare, alcoolism, tabagism, consum de droguri, surmenaj,^ igiel precar6, s[rdcie, mediul carceral, catastrofe naturale, migralii, tdzboaid14, B' 9' 10.
BK sunt r[spdndi{i in aer de bolnarvii eliminatori de germeni (,,baciliferi") ca:,
tugesc sau strdnuti. Persoanele aflate in contact strins, de lung6 durata cu aceqti bcnavi (la domiciliu, la locul de munci) au cel mai mare risc de infeclie. Bacilii depu,
in ciile aeriene ale contactului sunt eliminali prin mijloace nespeciflce de apirare pl.:,,clearance mucociliar" (fixarea germenilor pe mucusul din cdile aeriene, transportul 1
in amonte qi eliminarea ior prin tuse gi expectoralie)a'5' 10.

:-

-.1

--.t.LlJ
-

..

eumologie

asemanucoase);

:e fie

ca

produc

nativd

1a

ntdl,

V/SIDA.
rnho-pu1:ord des-

i,

nespole acidotenf a se

zil alcooli
specificd
g

:til', razei o buni

x,
le

dezinpi efi-

lifere4, 8.
a rdspin-

torii

'ul

care

sursei
rntactului.
apdrare a

:ptor. sunt

cronlc

cu

mori, boli

:xterni

aj,

de

igien6

10.

'eri")

care

.ceqti bol-

iiii

depugi

6rare prin
;portul lor

[ompendiu de specialitittri medico-chirurgicale

75

Germenii ce au reu$it s[ ajungd pAnE in alveole sunt apoi fagocitali de c6tre

nacrofagul alveolar (M0 cu declanqarea unui rdspuns imun specffic ce va duce in
Erarea majoritate a cazurilor la controlul infecJiei qi impiedicarea imbolndvirii. in 5%
din cazuri, infeclia primari progreseaz[ spre TB activi (mai ales la preqcolarii din focarcle necontrolate cu igiend precard)5, 9, 10. TB primard se vindecd de reguld spontan
pnn edificarea unei imunit[1i celulare, dar cu persistenla unei infeclii latente. in perioa& postprimard, dacd, imunitatea celular[ diminui sub influenla unor factori favorizan\i
FrItru TB, infec{ia persistentd se poate reactiva in aprox. 5oh din cazuri cu aparilia TB
mundare. La bolnavii HIV f reactivarea infecliei este foarte mare (aprox. Sohlan)s, 1.
in timpul fazei initriale a TB primare bacilii se multiplicd ?n'plamar, formeazd
e leziune primard (focar Ghon), iar Mf vor fagocita germenii qi ii vor transporta prin
ristemul limfatic p6.n5 in ganglionii limfatici regionali (adenopatia satelitd a complexuhi primar TB). Chiu, in formele u$oare sunt posibile disemin5ri oculte prin toientul
mguin cdtre organe mai indepdrtate cu ins5mAnldri minime care se remit odatd cu
sturizarea imunitdtrii celulare, dar in care persisti germeni qviescenfi (stau Ia baza ftimgenezei secundare prin mecanism endogen)g, 10.
BK sunt preluali de Mf, procesali qi anumite Ag (epitopi) sunt prezentate limlcitelor (LV) T Ag-specifice. LyTh (CD4+) induc qi ajutd rSspunsul imun celular, iar
lyTs (CD8_+)_ cu funclii supresoare gi citotoxice recunosc Ag gi au rol ?n trecroza
erzeoas64, 5, 7. Sub acfiunea Ag, LyT se sensibilizeazd, qi se trinsform[ blastic cu apaSa unor subgrupe celulare: Ly cu memorie imunitar[ gi viald lung[ (LyTCDa) qi Ly
D-retante de limfokine ce amplificd rdspunsul imun celular, participd la formarea grarloamelor qi contribuie la maturizarea imunit[1ii celulare (factorul de inhibilie a migrSi macrofagelor, factori chemotactici, factorul activator al Mf, interferon imun y). Mf
mh-ate ellbereazd, Tumor Necrosis Factor cu ro1 in edificarea granuloamelor TB. Reaclia
illamatorie specificd antiTB arc la bazd, instalarea hipersensibilit5{ii intffrziate de tip
&lar tip IV secondatd de imunitatea celulari protectoare4,5,9. Activarea celulard"

lcrr intracelulari. Reac{iile extensive apar printr-o hipersensibilitate exageratl sau imuinsuficient[. Moderarea 1or se produce odati ce, paralel cu necrozele celulare, se
rate
'ueazd
distrugerea eficient[ a germenilor (cu scdderea stimulului Ag) Si intensificarea
i fibrogenetice ca expresie a instalirii imunit[trii celulare protectoare4, 10.
Imunitatea celularl este protectoare (?mpiedicd de regul5 difuziunea infecliei prispre forme manifeste gi complicalii), asigurl rezistenla fald de suprainfeclii BK,
relativd (nu exclude integral aparitria bolii in condilii de risc), este condi{ionatd de
istenla infec{iei in organism sau de noi "rapeluri" infectante. Imunitatea umorall
TB este prezentd sub forma elaborlrii de Ac fa[d de Ag BK (pot constitui markeri
i infecliei), dar incS nu s-a probat un rol de proteclia fa!d, de imbolndvirel
Inflama{ia TB cuprinde 3 componente: exsudafie, necrozd, proliferare cu fibro- Granulomul TB este o structurb specificd care permite confirmarea TB. Con{ine
interior o zond de necrozd cazeoasd (cu pH acid, s5racfl in nutrienli qi 02 improdiviziunii BK), i-2 celule gigante Langhans (Mf activate multinucleate), un strat
llf .,epitelioide" activate, un strat de limfocite, iar la periferie fibroblagti ce produc
: 4e colagen (vor participa la procesele reparatorii cu ftbrozarea leziunii gi cicatrit10. Granulomul TB este avascular, cu anoiie, acid,ozd, qi produqi toxici in fiectozd,
.

r
76

Pneumolc.,:

ceea ce inhiba multiplicarea BK. BK sunt izolali qi impiedicali sd disemineze. in er

lu{ia rrefavorabilS, granulomul se extinde, conflueazd cu nodulii vecini, iar distruger- tisulare avanseaz6,. Evolulia favorabilS duce la distrugerea marii majoritdli a germenil,qi fibr,czare (frecvent depunere de Cu*o). La pacienlii HIV+ deficitul imun asociazi
slabd proliferare a Ly $i Mf, lipsa de formare a granuloamelor gi o diseminare sist.'
micd necontrolatd4' 5.
-

4. Manifestiri clinice in TB pulmonari

in funclie de ciclul infecliei qi al imbolnivirii, TB poate avea o etapd primar,
qi una secunclard. TB determind in mare.majoritate forme pulmonare, in aprox. 10"

pleurezie qi ?n 57o TB extrapulmonari"9' i I

Tuberculoza primar[ dezvolt[ aspecte tipice de ,,complex primar TB": afect pr,mar in parenchimul pulmonar, limfangit6 Ei adenopatie hilo-mediastinald. Simptc'
matologii TB primare poate lipsi complet sau se poate exprima prin sirnptome gener:tre gi/sau locale de diferite grade de intensitate. Impregnarea bacilard are debut q;i erclu{ie 1ent6: inapetenla urmati de scddere ponderal[ (mai rnult de l0%), astenie, .l:Aq-I
rea performanleior fizice sau qcolare la copii, stare subfebril5 prelungitd, transpiraliie'
Sil-ritomele locale sunt fie absente, fie se manifestd prin tuse uscatd >3 sdptdm6ni rebe16 la tratamente clasice. Mai rar, mai ales la sugar pot apdrea: dispnee, tiraj, cornaj
aclenopatiile voluminoase9.
Simptomele nu sunt specifice, dar gruparea lor qi mai ales trenanla 1or obligi.suspicionaiea unei TB gi deilanEarea investiga{iiior paraclinice. Diagnosticul diferenli'
al irnpregn[rii bacilare va fi efectuat cu hepatita viral6, reumatismul articular acut, afe.intestinale, hipertiroidismul. debutul untlinni cronice de fbcar. malnutri{ie, parqzrtozele
9,
10.
TB primard asociaz[ Ei unele fenomene asi'
ifecliuni hernatologiceineoplazlcel,
ciate hipersensibiliiSlii imune exacerbate: eritem nodos, eritem polirnorf, keratoconjun:
tivita flictenulard, nefrite, pulpure hemoragice4, 9. TB primard se vindecd de regn spontan cu exceptia unor forme complicate (mai ales la sugarii din focarele bacilife:.
nicontrotrate qi netratate) cu perforalie ganglio-bronqicS, atelectazie, pleurezie serofibi"
noasd, Sronhopneurnonie cazeoasi ,u., * diseminari hematogene gi TB miliardl0.
Diseminarea limfohematogenI apare in perioada primard dar se poate intilni t-rriee viirst5. Disemindrile micronodulare pot fi discrete sau masive, pultnonare, eXtr:pulnronare sau treneralizate. in forrna generalizat6 apare implegnarca bacilard cu feb,inaita septic6. tuse seacd/mucopurulentd rozat6. insulicien!f, respiratorie, hepato-spietl,
r;regalie, ascitd" iritalie meningeal d (4Ao/o), poliserozitd ( tr -sor;';+, u' 10. Sui: tratamet.'
noCniii fie se resorb, fie se frbrozeazd cu persisten{a unei llbroze rntersti{iale difuz.
Diagngsticrrl diferenlial cu: septicemia cu gerlneni nespecifici, carcinomatoza, colagetl.zele irnune" iar forr-nele cronice cu pneumoconiozele, salcoidoza sau fibrozele de extr.'-rlerc (la substan{e chimice, droguri, radialii, ,,pldminul de fermier" etc.). TB n'rilia
cronicf se datoreazd unor disemindri hematogene discrete, pulmonare sau extrapulnl.'
na-re: 1a livelul vArfurilor pulmonare. rinichiului. corticosuprarenalci, oaselor spongicsr, tl ompr:lol uterine" epididirnului, prostatei. peritoneului, ganglionilor etc" Simpt
nratoiogia clinic6 estc foarte modestd sau iipscqte. Leziunile se frbrazeaza cu persistet '
r.rLlor Bk cloln,an{i cu potenlial de reactivare. Astfel se explicd ftiziogeneza eudoget ,
*u elezvollarea TB secun6u..10' I1.
-

Compendiu de specialitd;i medico-chirurgicale

teumologie

In evo;trugerile
lrmeniior
ioctazd o

lre siste-

primard
10%

rox.

afect priSimpto-

lt

generaqi evo-

ie,

scSde-

,ira1ii9, 10.
rini rebecornaj in

obligd 1a
diferenlial
rcut, afecoutul unor

Ilene

aso-

toconjunc-

de reguli
bacilifere
serofibrir11 o.

int0ini

la

are, extraa cu febra

ato-splenotrafamenL
ale difuze.
colagenoo de exPu'

IB miliari
:xtrapulmo' spongioac. Simptc'>
persls
endoge

77

Tuberculoza secundaril are urmdtoarele caracteristici:

. Apare pe un organism sensibilizat in prealabil de c[tre infeclia primard la un
mterval variabil de la infeclia primard, fie imediat (la imunodeprima{i sau in suprainfecliile masive), fie in primii 1-3 ani de la prima infeclie, fie dupd mai mul{i ani ca
o reactivare tardivds, 7;
. Ftiziogeneza este endogend (prin reactivarea unor focare primare de diseminare limfo-hematogend), exogend (expunerea repetatl la cantitdti mari de bacili) sau mixtd.
fn se asociazd de adenopatii satelite.
. Vindecarea nu se produce spontan, evolulia este cronic6 in puseuri qi remisiuni.
Fiecare nou puseu este mai grav dec6t precedentul qi este grevat de riscul compiica$ilor qi al chimiorezistenlei germenilor4, 9, l0'
. Se descriu mai multe forme anatomo-clinico-radiologice de TB pulmonari secun&rd: forme nodulare, forma infiltrativ[, forma cavrtard", tuberculomul (formd circumrrisd, incapsulat5), TB endobrongicd.
Taboul clinic al TB secundare pulmonare cuprinde semnele generale ale impregtffii bacilare asociate de tuse (ini{ial seacd apoi mucopurulentd, posibili hemoptizie),
peori dificultate ?n echilibrarea unui diabet, amenoreea nejustificatd, anemie, cagexie.
L formele avansate, apar semnele complica{iilor: dispnee prin insuficien}d respiratorie,
leurezie serofibrinoas[ sau empiem, pneurnotorace, cagexie, fibroze pulmonare extinse,
trmu5iectazii, amrlordozd, hipofunc{ii glandulare, cord pulmonar cromc4,9.

4. ExpIor*ri paraclinice

in diagnosticul TB sunt: examenul bacteriologic,

histopatologic, explordrile irnagistice, testul tuberculinic, testul Quantiferor(, 12, 13.

Investigaliile paraclinice utile

roenul

a) Examenul bacteriologic pentru micobacteriile TB cuprinde: microscopia in

dora{ia Ziehl-Neelsen, insiminfarea pe medii de culturi (mediul solid Ldwenstein
r sau medii rapide lichide Bactec), antibiograma qi metode moderne ale biologiei
ulare (Polymerase Chain Reaction - PCR;s, 12. Examenul bacteriologic este prinmetodd pentru diagnosticul de certitudine al TB3. Produsele destinate examenubacteriologic sunt: sputa expectorat[ spontan prin tuse (3 spute in zrle diferite) sau
ie metode de stimulare (cu mucolitice, "sputa indus[" dupd aerosoli expectoranfi hiperi 5-100 , "spdlStura bronqic5"), lavajul bronhoalveolar prin bronhoscopie, lichidul
l, pericardic sau LCR, tubajul gastric la copii mici, puroiul fistular, urina, tritutisular bioptic, materiile fecale etc4,5,9. Identificarea speciilor este dificilS qi cosre gi necesitS laboratoare de referin{d pentru culturi pe medii speciale, teste enziice gi de serodiagnostic, cromatografie, PCR12.
b) Examenul histopatologic este a doua investigalie ce permite confirmarea TB
evidenlierea granuloamelor specifice. Biopsia va fi efectuatd fie prin endoscopii
bronhoscopia, pleuroscopia, gastroscopia, recto-colonoscopia, artroscopia, laparocistoscopia), fie chirurgical.
c) Investigafia imagisticl (radiografie, CT, ecografia) este utild in diagnosticul
pulmonare qi extrapulmonare. Are o sensibilitate inaltd, dar specificitate joasd.
io-srafia ofer6 criterii solide in Tts pulmonard neconfirmatd bacteriologic Ai este uti15
*creening-ul persoanelor cu risc sau a contac{ilor3, 4

Pneumolo.qr,

78

d) Intradermoreactia la tuberculinn (IDR2PPD) este utilizatd ca metodd convenlionald pentru depistarea infec{iei bacilare (testul este un marker ai infecliei naturale sau vaccinale, dar nu certificd boala). IDR2PPD este utilizat in scop diagnostic i:
suspiciunea infecliei TB la copiii simptomatici sau la cei din locarele TB cu ocaz\.:
anchetei epidemiologice, la pacien{ii cu infec{ie HIV, la copiii ce intrd in centrele ci.
plasament sau cdmine gi pentru aprecierea eficienlei vaccinarii BCG3.
Reacfia pozitiv[ este reaclia inflamatorie/indura{ia >10 mm ce apare la ]2 ore de linjectare. Induralia este reliefatd, eritematoasd, delirnitati net de tegumentul normal. Convet'
{ional se admite cd la persoanele imunocompetente: reac{ia <9 mm semnillcd alergt.
post-vaccinald BCG sau infeclie cu micobacterii atipice; reac{ia rnoderati 10-17 mnt
sugereazd infec{ia cu BK sau bovis, iar reac{ia intens[, >18 mm (hiperergia), cuifii:.ulcera{ii, flictene, nu semnifich neapdrat TB activi, ci doar probabilitatea unei infec.
cu risc crescut de evolutivitate a leziunilor3. Reactria negativi (anergia) reprezintd lipr.de r[spuns la PPD;i poate fi intAlnitd ?n mai multe situalii: organismul testat eS.neinfectat; organismul este intectat in faza antealergici; organismul este infectat, dar .,
afli sub incidenla unor condilii anergizante (tratament de duratd cu cortizonice sau cit.'
statice, radioterapie, boli infeclioase anergizante, neoplazii, hemopatii maligne, sarc,idozd, insuficien{d renal[ qi dializra cronici, diabet zaharat, intervenfii chirurgicrt
recente, Tduzia, vArste inaintate, caqexia, TB gravd ("anergie pozitivi"), miliara TB,
e) Quantiferon TB Gold (QFT-G) qi T-SPOT TB sunt teste IGRA ("Interf"er'.Gama Releasing Assay") ce mdsoar[ valoarea interferonului imun (lFN-y) eliberat -:
limfocitele activate 1a persoanele sensibilizate de prezenla_ infec{iei. T'este IGRA sL.utile in diagnosticul infec{iei qi auxiliar pentru TB boal65. Examenul bacteriologic :
radiografia sunt insd absolut necesare pentru diferen{ierea intre infeclia TB latenid
boala activ5. Avantajul fald de testul PPD il constitttie faptul c[ testul nu dd rezult,',
pozitive la cei cu BCG recent sau la infec{iile MNT. Dezavantajele QFT-G: rezuli"',
fals negative in 20oA (la irnunodeprima{i), este scump. date_le sunt limitate la co:
<lJ ani, ia contaclii recenli ori cu imunodeficienle majorej' tJ. In absen{a bolii, la -:
test pozitiv se va efectua chimioprofilaxie la persoanele cu risc crescut. in caz de QFTnegativ, dar cu contact recent cu pacienli baciliferi - se va repeta testul >8-10 sap
mAni. Pacienlii <5 ani sau imunodeprima{i, cLr contact recent cu baciliferi gi Qr'negativ, afla{i in "fereastra de anergie" necesitd chimioprofilaxie gi un control c1t:. radiolo-gic, bacteriologic pentru excluderea boliil3.
"

irl

6. Diagnosticul tuberculozei
Criteriile diagnosticului in TB primaril' 5' 9'
- Epidemiologic - contact cu o sursi baciiiferi qi prezen{a factorilor de risc *,
scddere a imunitalii:
- Clinic - sindrom de impregnare bacilari, tuse, dispnee, anemie (simptomele :

lipsi);

In

- Examenul radiografic - adenopatie hilo-mediastinali. formele compl-:

congestii perifocale sau atelectazii prrn compresii bronqice qi perforalii ganglioblons
posibile diseminiri hematogene miliare;
- IDR2PPD frecvent pozitiv (negativ in perioada antealergicd sau la pacr"
imunodeprima{i);

illlll
lffilfllllil

llllll

Lr,B0lllltf''

ttilttttttt

ttfi

umologie

aapendiu de specialitdtri medico-chirurgicale

dd con-

- Examenul bacteriologic pentru BK este rar pozitiv. Va fi efectuat din sputa

-dus[, lavajul gastric matinal, din aspiratul bronhoalveolar bronhoscopic (?n perforalia
Fngliobrongicd, mtliard, sau la HIV+)7;

:i

natuostic in
ocazia

lrele

de

re de la
Conven-

alergie
mm.
culfdrlt

[7

infeclii

td lipsa

tat

este

dar se
au citosarcourgicale
TB.
terferon

,erat de
i.A sunt
togic qi
tentd gi
ezultate
ezultate

r copiii

i, la un
QFT-G

) sdptaei QFT
clinic.

risc

- Excluderea altor calJze de adenopatii (hemopatii maligne, sarcoidozd, infec(ii

mpecifice, tumori);
- Proba terapeutici pozitivi sub medicafie antiTB3, 4, 5.
Criteriile diagnosticului in TB secundari:
- Clinic - impregnare bacilar[ accentuatd, tuse trenantd, hemoptizie, simptomele

oumplicaliilor;
- Examenul radiologic - leziuni poiimorfe, situate predominat in regiunile apicale
f dorsale bilateral, asimetric, neomogene: opacitili nodulare, infiltrative nesistematizaE sau cavit[fi in diferite stadii de evolufie, cu remanieri fibroase, asociate de sechele
lrimare gi semnele unor complica{ii (pleurezie, pneumotorace, bronqiectazii, disemin[ri
hunhogene gi hematogene, retrac{ii). Dinamica radiologicd este lentd (atdt spontan, cdt
f sub tratament), evolufia este sta{ionard sub antibioticele nespecifice qi favorabild sub
adbioticele antiTB. Vindecarea sub tratament se realizeazd frecvent cu sechele fibroard- 5' e.
- Examenul bacteriologic este de reguld pozitiv din sputa spontand sau sputa
bdusa.
Diagnosticul asocierii morbide HIV/SIDA. Pacientii HIV+ au un risc de 20-30 ori
nai mare de imbolndvire pentru TB, fa![ de cei HIV negativi. TB accelereazd evolufia
, ura16 a infecliei HIV. Conform Protocolului de Colaborare intre Comisia Na[ionali
& luptd Anti-SIDA qi PNCT, vor fi testate HIV toate cazurrle de TB pulmonard qi
arrapulmonard (dupa consiliere prealabil6). To{i pacienlii infectafi HIV vor fi investigafi
hteriologic pentru BK gi radiologic in scopul depistdrii precoce a TB3.
Diagnosticul TB extrapulmonare se afld ?n responsabllitatea specialistului de
qgan. fiind sus{inut in special de examenul histopatologic sau bacteriologic. Diagnosticul
fB extrapulmonare este dificil qi necesit[ excluderea altor patologii de cdtre medicii
& specialit[{ile implicate. in locahzdrile multiple dintre care cel pulin una pulmona* primeazd diagnosticul de TB pulmonar[3.
Cele mai frecvente localrzdrt extrapulmonare ale TB sunt: pleurezia, limfadenita
TB
osteo-articulard, TB uro-genital5, pericardita, TB peritoneald, TB gastro-intesti"
ntr6- laringita TB, TB ocular6, TB otic5, TB corticosuprarenalei (cu boal[. Addison),
lB cutanati, meningita TB (cu sau fdrd TB miliari)ll.

7. Compliea|:iile tuberculozei

de

rele pot
nplicate
ronqice.
racienlii

79

Complicaliile TB pulmonare sunt numeroase in absen{a diagnosticului precoce qi

tratamentului. Cele mai importante complicatrii sunt: hemoptizia, pneumotoracele sponpleurezra serofibrinoasd gi empiemul TB, bronqiectaziile, supura{iile secundare cu
nespecificd sau fungi (aspergiloame intracavitare), tulburdrile endocrine (insuficienla
icosuprarenalS cronicd, hipofunclia tiroidiand qi gonadici), tulburdrile metabolice prin
afie cronic[ gi diseminiri sistemice (tulburdri hepatice, renale, nervoase, anemie,
11
ie etc.), insuficienla respiratorie qi cordul pulmonar
"toni".4,7,
Hemoptizia este eliminarea singelui pe nas sau pe gur[ din c[ile respiratorii sau
ini. Poate s[ aparS at6t in TB primar[ (perforalii gangliobrongice, cazerfrcarea afec-

80

Prteurnct log

cazeoasai). cat nTai ales in TB secundara infiltrativd 9i cavit.rd. Debutul este brusc fari prociroar-]re. inilial senzalre de cdldur[ retrostcrnala' apoi ga-gaieli. tgsc;i evacuarea sangelui spttt-t-tos, slrat pe nas saLl pe gLrr[, inso{it de anxt'''
iate. ur.reori dispnee, hipoteniiunc. paloare prin anemie sau $oc he,oragic. Hemoptiz''

tului pri'rar. pneumonie

se repetd gi sc termind 1ent.., rp,"it" hemoptoice cu singe brun. Bolnavul este anxio'
pletoiic (posibil HTA asociatd) sau palicl, r'iluri bronqice ronf-lantc. subcrepitante 9i cr;
pitante sirpraadiugate leziunilor prce'xistente4. 8' 10" Tratamentul hcmoptiziei este c:
urgenld, cu intcrnare in seclie dc pncurnologie sau ATI:
. Rcpaus fizic, vocal, psihic, pozilie semigez6ndd sau in decr-rbit lateral pentrugurarea expcctora!i.ia' lo'
. Interzicerea alitnentelor ficrbin{il o alirnentalie ugoard semilichida. rcce. va
permisd dupir citeva ore.
. Pungi cLr ghea!d pe torace. tratatrlent etiologic (antiTB. hipotcnsor. antibiotic.
nesPecificre]i,n.rrorunice:
vitamina K. ct:rmsi1at. aclrcnostazin, vitauitta c, c,1citt. glucrnic. cortizor1icc, opJ.t de factori de coaguiarc prin sAnge sau plastnd proaspd,a* '0.
. in hcrnoptiziile mari: tratarnent bronhoscopic sau chirurgical. Bronlioscopia pe:
mite: cauterizarea zonei hemoragice, aspirarca sccre{iilor stagnante viscoase ce prodi'
atelectazii qi suprainfcc!ii, irigare cLr solLr(ii saline inghelate, hcuostztticc (tron-rbin'
rrasoconstrictoarc - adrenalini, bureli de gclatini "Gelfbam" sali fibrinir), Laser coag-lare. electrocauterizare, tamponament cLl peltsc, compresie cu tub tlletalic rigid satl son'i4.
cu balona;, inser{ia clc tub endotraheal cr.r clLrbltt lutnen8'
pneumotoracele (PTX) se datoreazd pcrfbraliei in pieula a utlr-ti tbcar caze.
subpleural sau a unci ca\-er11e superficiale. Poatc tl PTX inchis (cotnLtnicarca bronh'-pleurala sc inchiclc spontan). deschis (bre;a estc iargd. persistenta) sau cLl "supapi
aparc jung:
laer.rl intrd in cavitatea pleuralS in inspir si tru tnai iese in expir). Clinic
toracic. tuse scacd, clispnee-, hipersonoritatc pulmottard cu absen{a tlurmltrultti Vcziculr
iar radiologic i1-ragini i1e hipertransparen{d intrc pcrctele toracic gi pleura viscerald (p1i
minul cu clifelre gradc cle colabare), fara descn pulmonar vascular. in plirmir-l se p
er.idenlia lezir-rni sugcstivc pentru TB. T'ratamcntul PTX poate fi conscrvativ trcdic(pTX nic, plrqial. inchis) cu tratament etiologic, rcpaus 9i antitusivc. PTX 11181'c. C:
cu leziuni pulrnonarc vechi scleroase sau cu L'nrpienr neccsitd tratament chirurgica[: plerotomie mininrir cu clrcnaj aspirativ contir-rr-rr-r srlLl torilcotomie cu fistulectolllic sltu clecc'
10.
ticare gi drenaj ,u., ."r.i1ii puimonare in lezir,rlilc extinse5' 7' 9'
-

PleureziaTBpoirtefiserofibrinoasirSaLlctlpietn.DebtrtuleSteinsidios
irnpregnare bacilarir gi tusc saLi acut cu sindrom pleural tipic (junghi toracic. ttLse sc-acfebrA); dispneea apare ulterior in funclie de crcStcrca Iichidului. Obiectiv sc er.idenl-zd matitate,'submatitatc bazala delimitatd supcrior dc o linic oblrca in sLIS qii in alL
asociat6 cu fl-ecitLrrii pleurali gi diminuarea pAnd la abolire a tnurmurului vczicul:,'
luneori suflu pleurelic. Examenul radiogratic: opacitate ornogend in sinusul costo-d-fragmatic, cu contur supero-intc1'u concav. Plcurczier TB este de regula trnilatt-rald.
colecliile masive opacitatea cste intensd cuplinzand intrcg hemitoracele cu iir-rping_er'.
l'
de partca opusd. CT este recomanclatd in fbnnele inchistate gi in eupieu4'

i,rrediastinului

tmologie

caYtta-

roi gdlanxie-

toptizia
anxios.
qi cre-

este

de

pentru
>,

va ft

.ibiotice
L gluco-

4, 10.
pia perproduc
ombinS.
coaguu sonda
cazeo,
bronhosupapS"'

r junghi
ezicrlarr1A (p1a-

se pol
medicai

tare, cej
al: pleuu decor-

dios
ie

cu
seacd-

viden{ia-

in afari
eztgulat

osto-diaeral[. in
pingerea
'm4, 1,9"

Compendiu de specialitdtri medico-chirurgicale

81

Diagnosticul pozitiv al pleureziei serofibrinoase TB:

Criterii de certitudine: prezenla BK la microscopie/culturd/PCR in sputd, lichidul
pleural sau in biopsia pleural[ percutanS, prin toracoscopie sau toracotomie. Examen
Listopatologic eviden\iazd, granuloame TB specifice in prelevatele pleurale obfinute prin
pnclie biopsie p1eural6, toracoscopie sau toracotomi"4, 7, 15.
Criterii de probabiliyllg{, 7, 9'.
. V0rsta tdndrd <40 de ani; antecedente personale de TB pulmonarb sau contaninare recentd cu BK;
. Context clinico-radiologic pentru TB activS. IDR2PPD pozitiv sau care devine

pzitiv dupd tratament;

. Exsudatul pleural: lichid clar, bogat in Ly (>75%), s[rac in celule mezoteliale
<2"5oA, glicopleurie <80 mgoA,

ADA adenozin-deaminaza >70 UlL, yIFN crescut >2 U/ml,

Ezozim plewallhzozim plasmatic >2;
. Evolulie favorabil6 sub tratament strict antituberculos, vindecare cu sechele
ffiroase.

8. Tubercsloza extrarespiratorie
TB ganglionari secundard afecteazd de regul[ un grup ganglionar, predominant
laterocervical
unilateral, dar qi axllar, inghinal sau profund. Inifial ganglionii sunt
trl
mi apoi determind periadenitd, rau aspect pseudotumoral, se afld in diferite stadii de
trolulie, ulterior cohcveazd qi fistulizeazd la piele. Prin orificiile fistulare se poate elirldrna cazeum (BK+). in timp fistulele se inchid spontan, determini cicatrice, retractile
;i determind un aspect de ,,gdt scrofulos"'l,8, 10, 11. IORZPPD este pozitiv. Examenul
hcteriologic din puroiul fistular este pozitiv in aproximativ 50o/o pentru BK sau M. bovis.
kamenul histopatologic din piesa de excizio-biopsie eviden\razd granuloame TB gi per:te diferenJierea de adenite nespecifice, mononucleozd sau infeclie HIV (nu abcereacfii serologice), lues, brucelozd, actinomicozd., limfoame, leucemii, metastaze
sarcoidozi (granuloame epitelioide necazeificate), tumori benigne/maligne sali. Tratamentul este mixt cu regimuri standard de antibiotice antiTB qi tratament chi-

horale,

1.u110,

11

Afectarea TB a SNC se produce prin disemindri hematogene a germenilor la

irelul plexurilor coroide, in substanla subcorticald (meningitilencefalitd), la nivelul
r-ei (mielitS) sau mai rar cu formarea unui tuberculom cerebral. Clinic debutul este
insidios cu impregnare bacilard, hipertensiune intracraniand (cefalee, vdrsituri, conii. tulburSri de conqtien{[, com[), semne neurologice: durere, fotofobie, contracturd,
de focar. LCR este clar, hipertensiv, uqor xantocrom, cu vil fibrinos; ex. bacic rar pozrtiv (10-20% M, 50-80% cultura, PCR diagnostic raprd)1. Examenul
iologic va fi efectuat qi pentru flora nespecificd, rar la HIV+ qi imunodeprima{i
vor face gi examindri micologice, teste pentru criptococ sau toxoplasma. Examenul
ogic relevd >75 Ly, examen biochimic: proteine >200-300 mg%o, glucoza <60 mgo/o,
scdzut, reac\ia ,,la triptofan" intens pozit:d, QFT-G pozitivl6. BK va fi cdutat in
i- iar ex. oftalmoscopic aratd tuberculi coroidieni sau edem papilar. Radiografia puld prezintd in >50o/a leziuni de TB, mai ales miliar6. TC poate eviden{ia semne
sdem cerebral sau tuberculoame4, 10,

11

82

Pneumol,

TB osteoarticulari se manifest[ mai frecvent sub forme mixte osteo-articula::

la nivelul articulaliilor mari suprasolicitate sau supuse unor mici traumatisme (articri-'.
:
trii sacroiiiace, coxofemurale, ale coloanei vertebrale ,,Morb Fott", genunchi, glezni
Simptomele constau in durere maximd intr-un punct fir, exacerbatd de presiune 5i m,,-

care, predominent nocturnd ce fuadiazi la nivelul nerviLor, cedeazd la repaus qi la imol

lirur"4, 1l . Semnele celsiene sunt prezente: tumefiere prin edem articular qi periartic 7ar, tegumente palide, insuficien!6 funclional6 gi pozilii antialgice vicioase. hipotro: .
muscularS. in formele avansate apar fistule sau abcese osifluente pt'in care se sctlt--:
cazeum galbui (BK +;10, ll . Examenul radiologic sau TC evidenliazd osteoporozi 1oc,15, distrugerea compactei osoase, zone de necrozi cu cavitSli relativ bine delimitate. , sechestre in interior, modificiri ale spaliuiui articular cu ingustare, distrugerea carti-.,jului articular, lichid articular in exces, subluxa{ii, deplas[ri, fracturi, ingroqarea caps-jei articulare, tumefierea pdr{ilor moi, tardiv abcese para-articularel7 . IRM este util tbrmele incipiente qi profunde unde accesui la recoltarea produselor pentru ex. bact.riologic sau histopatoiogic este limitat. Ex. bacteriologic: BK din abcesul fistulizat s:punc{ie articulard poate fi pozitiv, PCR fiind foarte uti165, 17' 18. Examenul histopat
logic: biopsia de sinoviald sau din sechestrele osoase eviden{iazd, granuioame TB gi pe.mite diagnosticul diferenfial cu osteomielita gi osteoartrita, reumatismul articular ac sau cronic, traumatismele osteoarticulare, tumorile maligne, chisturile osoase gi malfc
ma(iile congenitale, Iuesul4, 11, 18. Tratamentul cuprinde antibiotice antiTB in regimu
standard ca gi in alte forme de TB. Tratamentui chirurgical este recomandat in forn-1.le crr abccse reci osifluenie, fracturi patologice cu cotnpt'esiulti 5i peniru coreclia ulr"
anchiloze, deforrndri.
TB urogenitali. TB aparatului urinar evolueazd cri simptome: polakiurie m'
ales nocturni, leucociturie gi hematurie microscopicd, piurie cu urine tuiburi, dur:ere pr.gi postmic{ional[, tenesme vezicale. TB genitali la barbali determind frecvent orhiep.rlidimit5, iar tra femei anexite l/- piosalpinx, abcese or,ariene $i sechelc tubare/utertt,cu steriiitate, sarcini extrauterine sau avorturi habituale. Ecografia gi r,rrografia IV ara.- l
?ri TB renald un rinichi mai mic, cu contur neregulat" uneori cu calcifieri, leziuni pieli'
caliceale (ulcera{ii papilare, papile balonizate, alungite sau amputate. cu siricturi pr.
fibroze, caverne parenchirnatoase, iar bazinetul cu ulcera{ii/strictuli la -jonciiunea pielrureteraiS cu clilatare gi hidronefroz64, 1 l. 19. in faze avansate existd retraclii tnutilan.. I

ale rinichiuir-ri ("rinichi mic mastic" mut urografic). ureterui este dilatat gi

alun-ur

sinuos, hipertretf-ic pentru invingerea unor stenoze subiacente, reilux vezico-ttrettal, vez ca rrlinara rnicii, scleroasd; prostata poate prezenta cavitd1ia,7, Ii. Este util5 cotnplet,rea examcnului cu ecirografie scrotal6 sau intravaginala la femei. Cistoscopia permi:.
rscoltarea de biopsii pentru ex. histopatologic gi drferen{ierea de tutnori. Examenul ba.teriologic iepetat din urini poate eviden{ia BK (PCR este recomandatd)" iar urocnltnrpentru flora nespecificd este nega11.,519, 20. Tratamentul TB urogenitaie se va efectl.cu regimuri standard de antibiotice antiTB ;i asociat tratament chirurgicai in forme,.
complicate (cu rinichi sau testicui complet distruse)li' 20.
TB digestivl se localizeazd predominant in reginnea ileo-cecal6. dai'poate afecta orice segment digestiv. Examenul clinic relevd dureri abdorninale vagi, postprandiL

leumologie

Lrticulare.

(articulagleznd)s.
e qi miq-

la imobi,eriarticu[ipotrofie

ie

scurge
ozd" locanitate, cu

a cartilaea capsute util in

:x. bactetltzat sau

histopato'B qi per:ular acut
ii malforregimuri
in forme:cfia unor

:iurie mai
urere pret orhiepirreluterine
t"

IY

arata

uni pielocturi prin

aea pielomutilante
;i alungit.
tral, veztcompletaa permite

renul

bac-

Compendiu de specialitd1i medico-chirurgicale

83

seu dureri vii in canrl ocluziei intestinale (prin bride/stenoze), tulburiri de tranzit (conmipalie -tl- draree), palparea unor mase abdominale, posibil asciti, hepatomegalie, degec hipocratice, caqexie, adenopatie mezentericd, scaune patologice cu mucus, materral
s'zeos qi s0nge, fistule peritoneale4, 10, 11. Cultura pentru BK este pozitivd, din mucoam digestiv5, ganglionii mezenterici sau materiile fecale. Investigalia de eleclie este recbr.-olonoscopia cu ex. histopatologic din biopsie, cu evidenfierea de granuloame specifice (?n submucoasa intestinald, cu tendinfd la confluare). Diagnosticul diferen{ial va fi
dectuat cu boala Crohn (granuloame fdrd neqozd" cazeoasd, mici, la nivelul mucoasei,
Erd confluare), tumorile intestinale, rectocolita ulcero-hemoragic[, polipoza intestinald
*eu sarcoidoza drgestivd8, 11,20.
TB peritoneali poate imbrdca forma adezivd fibroplasticS cu constipalie, abdoren escavat, dureros, cu "coarda mezenterului" gi complicalii ocluzive frecvente sau
frrma asciticd cu balonare, matitate cu concavitatea superioard ce ulterior se inchisteazi-10'11 Echografia qi TC abdominald. evrd.en\iazd. ascita qi ?ngrog[rile peritoneale.T
Lichidul peritoneal obfinut prin paracentezd este un exsudat clar, fibrinos, uneori hemongictchiliform, bogat in Ly. BK este pozrtiv mai ales in culturd. Laparoscopia sau lapantomia relevd noduli miliari pe epiploon cu ex. histopatologic pozitiv (granuloame TB).
Iratamentul TB digestive este mixt antibiotic cu droguri antiTB qi chirurgical (in ocluzii ii forme tumorale)7, 8, 11.

9. Tratamentul

tubere ulozei
Scopul tratamentului in TB este vindecarea pacienlilor, reducerea riscului de
ncidive, prevenirea deceselor, prevenirea instaldrii chimiorezistenlei, prevenirea complis4iilor, limitarea rdspdndirii infecliei (tabelul 5.1).

I*elul

5.1. Principiile tratamentului corect cu antibiotice in 133, a,

-ddministrarea antibioticelor

ri:

dupi stabilirea unui diagnostic precis qi inregistrarea TB in evidenla acti-

Tratament in regimuri standardizate (cu cel pulin 4 antibiotice antiTB la cazurile noi gi 5 la recidistll
Terapie etapizatd (regimuri bifazice): faza de atac zihicd, regim 7/7 (intensivl cu 4-5 droguri) urmad de faza de continuare (regim intermitent 317 cu 2-3 droguri);
Tratament regulat pe toati perioada de 6 - 8 - 12 luni (in funclie de forma de boaid) firi omisiuni

&

prize;

in: chimiorezisten{[, MNT, reacJii adverse majore, boli asociate gi intermedicamentoase, la gravide (?nlocuirea Streptomicinei cu Etambutol);
Graruitatea tuturor mijloacelor terapeutice pentru to{i bolnavii de TB;
Tratament sub directd observa{ie pe toatd durata tratamentului; doza unicl matinald, dozare pe kg/corp;
Reevaluare periodici a funcliei hepatice, renale, audiogramd.
Iudir.idualizarea terapiei numai

rduni

urocultura

ra

efectua
formele

oate afecrstprandian

Clasificarea medicamentelor antituberculoase:

- Medicamente antituberculoase de primd linie (esenfiale) - izoniazida (H), rifamA (R), prazinamida (Z), etambutol (E), streptomicina (Sm). Aceste medicamente au
bactericid[, capacitate de sterThzare, capacttate de a preveni instalarea chimioten1ei3, 22 ltabelul 5.2).

Pnettmolc,.

84

Tabelul 5.2. Medicamentele antiTB esen{iale, mod de acJiune, forrne de prezentare, cale de admtnts;
re, dozaj in funclie de ritmul de administrare f f )
Ritm de administrare
Mod de
Cale de
Forma de prezentare
Medicamentul
administrare 717 (mstkg) 3/7 (mgrk=
acfiune
Izoniazida 1H)

Rifampicina (R)
Etambutol (E)

tb. de 100 mg 9i 300 mg; bactericid

sol. apoasd (100 mg/ml)
bactericid
cps. de 150, 300 mg

orali i.m.

s (4-6)

oral

tb. de 400 mg, cps de 250 mg bacteriostatic

oral

l0 (8- t2)
ls (r5-20)
r5 (r2-18)

Streptomictna (SM) sol. apoasd,

Pirazinamida (Z)

fiole de 1 g

tb. de 500 mg

bactericid

i.m., i.v.

bactencid

oral

(8-12

(8-12t

30 (25-35
r5 (r 2-ls
(20-30)
35 (30-4i,
2s

de rezervd (linia a II-a) sunt recomandate in MDR TB qi XDRT:

- Medicamente
22 1tub"lul 5.3).
l, 2, 3,

Tabelul 5.3. Grupuri de antibjotice antiTB recomandate in MDRTB 22

Pirazinamida (Z), Etambutol (E), Rifabutin (Rft)
Grupul i (medicamente orale de linia I)
Kanamicini (Km), Amikacind (Am), Capreomicind (Cr:
Grtrpul 2 {injectabrle)
Viomicini (Vm), Streptomicini (Sm)
Levofloxacin (Lfx), Moxifloxacin (Mfx), Ofloxacin (O''
Grupul 3 (fluoroquinolone)
Grupul 4 (bacteriostatice orale de linia a lla) Acid ParaAminoSalicilic (PAS), Cicloserini (Cs),
Terizidon (Trd), Etionamida (Eto), Protionamidb (Ptc
GrLrpul 5 (neomologate, cu ro1 inc[ neclar in Clofazimind (Cfz'), Linezolid (Lzd), Amoxicilin/Clavula:'
(Amx/C1v), Thioacetazon[ (Thz), lmipenem/Cilastn
MDRTB):
(lpm/Cln), doze mari de Izoniazida (16 20 n-rg/kgc,
Claritromicinn (C1r)

Tratamentul TB in situa{ii speciale3' 5' 22

Meningita TB - tratamentul antibiotic se prelungeqte la 9-12 luni, etambtitc,
va fi inlocuit cu Sm. Se asocrazd corticoterapie I mglkglzt 2luni pentru dirninua:-+
inflama{iei exsudative qi a proliferdrilor fibroase ce pot duce la sechele neurologicer
in pericard-ita TB se asoCiazd corticoterapie 0,5 mglkglzr primele 2 luni apoi se d::cre$te doza).

ment ortopedic/chirurgical;

TB ganglionarl -

chirLrrgical asociat;

Lil

tratamentul

va fi prelungit la 9-12 luni;

dup/a caz tratatl;

tlatarnentul se prelunge$te 1a 9-12 luni, datoritd penetr:l

dificile a medicamentelor la nivelul parenchimului pulmonar fibrozat q1 a funclion,defectuoase a MP.
Tts qi bolile hepatice - H, R. qi Z au efecte hepatotoxice mai ales la pacirr'
cu afectiuni preexistenti sau alcoolism cronic. Dacd in timpul tratamentului apare c, liza hepatici (TGO, TGP >5 ori la pacient asimptomatic, sau >3 ori la pacientul s--.
ptomatii) se intrerupe tratamentul antiTB pand lra normalizarea probelor hepatice. Tel:. include URSE qi si prelunge$te la 9- 12 1rrri3. i1. I8. In TB asociati cu sarcina 'exclude SM (este otofoxicd pentru fEt). Tratamentul este permis qi in perioada a16pt:-

Silicotuberculoza

-1. :

drh,{g m

TB osteoarticulard - tratamentul se prelunge$te la 12 luni qi se asociazd trt

rtllillrr|,

rll

lull
"tL

il

eumologie

Compendiu de specialitdtri medico-chirurgicale

rdministra-

febelut 5.4. Categorii de tratament in funclie de forma de boald 3

tr'orm5 de TB
Regim
Asociere de medicamente
Faza de atac 717
Faza de continuare 3/7
4HR
Pulmonard, caz floLL
I
2 HP.ZE sau 2 HRZS
Extrapulmonard, eaz nov
Obs: la caztrile cu fro- Obs: la cazurile severe,
tiu pozitiv la T2:
faza de continuare se
prelungeqte la 8-12 luni
3 HRZE (S)
Pulmonard M+ la prim retrata- 2HRZSE+1HRZE
u
5 HRE

inistrare
7 (melke)

(8-12)

(8-12)
(2 s-3

s)

ment

(12-18)

Recidive 7a cantri la care

nu s-a confirmat o
chimiorezistenJl
Recidive la cazuri la care nu
s-a confirmat o

(30-40)

XDRTB

85

Obs: sunt necesare ABG Obs: la cazurlle severe,

fiabile preterapeutic 9i
faza de continuare se
la cazurile incd pozitive prelungegte la l2 Iuni

la T3

chimiorezisten{5

rfb)

;ina (Cm),
acin (Ofx)

o)

idd (Pto),

nglkgclzl).

lmbutolul
iminuarea

4'

medicamente de

linia I

Mono-/polirezistenle
Mycobacterioze atipice

Pentru aceastd categorie sunt recomandate regimuri

individualizate (se vor derula prin centrele de chimiorezistenld nalionale qi DPF teritoriale dupa ABG
fiabile).
Tratamentele vor fi prelungite dupd caz la 18-24
luni

J-lzoniazidS; R-Rifampicind;Z-Pirazinamida;S-StreptomicinS; E-Etambutol

lClax'ulanat
L/Cilastatin

1ics3'

'hdif idgaliT2l

- Eqec al tratamentului ini{ial

- Tratament dupd abandon
- Cazuri de TB MDR/XDR
- Reaclii adverse severe la

5.

ri se desazd, trata-

tratament

penetr[rii
rnc!iondrii
pacientii

pare cito-

:ntul sime. Terapia

arcina se
al[pt[rii-

in TB asociatl cu infec(ia HIV dacb se utllizeazd medicamente antiretrovirale

rci (inhibitori de proteaze, inhibitorii revers-transcriptazei non-nucleozidice) care nu pre-

dotd interacliuni potenliale cu Rifampicina se vor asocia cele doud terapii 12 luni (dacd
cristi interacliuni se va amena tratamentul antiretroviral);
Micobacteriozele se tratateaz[ individualizat pe baza ABG, 6-12 luni dupd negaa culturilo13, 4;
Cazurile MDR TB se interneazd, in Centrele de tratament al TB chimiorezistendin Bucuregti gi Bisericani fiude{ul Neam!) sau in unit5trile autorizate sd efectueze
mente cu medicamente de linia a II-a.
In faza de atac (8 luni) se vor administra 4 medicamente la care germenii sunt
ibili sau minim 3 care nu au fost inci administrate bolnavului, p6ni la sosirea ABG.
va cuprinde rnedicamente din grupul 1-5 in ordine ierarhicd bazatd pe eficienld
* FQ+1 medicament injectabil de linia a IIa +Eto/Pto+Cs/PAS). In faza de continuare
administreazd oral 4 medicamente la care sensiblhtatea este pdstratS. Durata tratalui este 18 luni dupd conversia ?n cultura cu mdsuri adjuvante de tratament chiical, suport social qi psihologic3.
Depistarea pasivl a TB (prin simptome) revine at0t medicilor din releaua de
{d medicald primard. c6t qi celor de diverse alte specialitd(i. Pacien}ii care se predin proprie ini{iativ[ la medic qi care preztntd tuse seacl sau slab productivS,
ita de subfebrilitate, astenie frzicd,, inapetenld, paloare, transpiralii nocturne, insomnervozitate, scddere ponderald, simptome cu o vechime de 2-3 s6ptdm0ni trebuie
iderafi ca poten{iali bolnavi de TB
suspect TB; cazurlle se dirijeazd, c[tre

86

Pneumcti

Dispensarele de pneumoftiziologie (DPF) teritoriale, unde vor fi investiga{i per-rtru p:.

cizarea diagnosticrlui3, 22.
Cazul de TB este bolnavul cu TB confirmatd bacteriologic sau histopatologic s-.
bolnavul neconfirmat, dar 1a care medicul pneumolog decide incepet'ea ttatament'.r antiTB (pe baza unor argumente clinice, epiderliologice, imagistice, bioumorale

TB este obligatorie citre DPF teritorial in raza cdruia domiciliazd Lroh vul. Medicii de familie vor contribui la depistarea cazurilor, identificarea contac!i1."
investiga{ii, tratamentul ambulator q;i la ancheta epiclerniologicdl' 3' 22.
Depistarea intensivi a TB in vederea diagnosticului precoce consti in identr.

Declararea

carea suspeclilor prin control clinic repetat, r:rmatd de evaluarea acestora prin eX&lll:
bacteriologic al sputei pentru BK qi examen radioiogic; este responsabilitatea sert,ic
1or de asisten{d medical6 primarS, a medicilor qcolari, a medicilor care asiguri sup:-'
vegherea st[rii de sindtate a angaja{ilor, a rnedicilor specialigti care aLl in irrgrijile^gr-.
prii d. risc pentru TB, reteaua de asistenli comunitari, mediatori sanitari slgl' 2,3' -Depistarea intensivi se adreseazd urrndtoarelor grupuri vulnerabile pentru TB: contac
bolnavilor de TB, pauperii extremi, persoanele fdri adipost, asistalii social, infecta
HIV/SIDA, utilizatorii de droguri, populafia din penitenciare/institulii corec{ionale, pr.soanele spitalizate in unitdlr de psihiatrie, cazurile de neoplasm, diabet zaharat, hepa.
ti cronicd sau cirozi cu virus B sau C cu tratamente specifice, persoanele care urm.-zd ffatamente imunosupresive pentru diverse afecliuni, transplantalii de organe qi co.genoze tratate cu imunodepresoare (anti-TNF alfa), etilicii clonici, personalul care lucrezd in unitdlile sanitare, muncitorii expugi noxelor coniotice qi de pe qantierele de cc
struc{ii, cei caza\i in dormitoare conlune, naveti$ti, persoanele din cdmine de bdtrAdin c6minele spital, pacienlii hemodializaft, 2, t.
"

Bibliografie
1. WHO 2006 - The Global Plan to Stop TB (2006-2015), www. stoptb.org;
2. Global Tuberculosis Rcport 2012, wr,vw.who.int;
3. Programul Nalional clc Control al Tuberculozer 2013 - 2011 ;
21. .lirnborean Gabriela, Edith Simona Ianosi, Comes Alexandra - Pncumologie, Tuberculoza pulmon'-.
qi extrapulmonari, Ed University Press, 2012
5. Sotgiu G, Langc C, Migliori GB, Bossink A Pulmonary TB Extrapulmonary TB in Respirat.-

Medicine, ERS Handbook, First Ed. 2010; 200-211

6. Gritfith DE, Aksamit 'IA, Brown-Elliott B et al - American Thoracic Society Guidelines: Diagno.
Treatment and Prevenlion of Nontuberculous Mycobacterial Diseases, Am. .1. Respiratory and Crlti-Care Medicine. 2007; 115: 361-41'7
7. Hopewell PC, Kato-Macda M - Ttiberculosis, in Murray and Nadel's Texbook of Respiratory Medic.-,
Fifth edition 2010, Elsevier Sounders, 151-793
8. Jimborean Gabriela, Edith Simona Ianosi - Tubcrculoza. Micobacteriozele atipice. E,lemente de di;nostic ai tratament. Ed. Univ. Pctru Maior, TArgu Mureg, 2004
9. Corlan Emil - Tuberculoza pulmonard in Pneumologie sub redac{ia Miron Alexandru Bogdan, EUniversitard Carol Davila, 2008; p:133-166;
10. Moisescu Virgil (ed) - Tratat de ftiziologie. Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1911;
1 1. Didilescr.r Cristian - Tubcrculoza extrarespiratorie in Pneumologie sub redac{ia Miron Alcxanc-.
Bogdan, Ed. Universitari, Carol Davila 2008;167 - 172;
12. WHO - Diagnostic in Tuberculosis, Fact Sheet No. 104: Geneva: WHO/2012;

eumologie

ntru preiogic

sau

mentului
norale).3
:6 bolnantacfilor,

identifi-

r examen
servicii-

r5

supraijire gru-

,2,

3, 22contacIii
infecta{ii
rale, pert, hepati'e urmea; qi colare lucrea-

: de con-

bdtrdni,

pulmonari
Respiratory
Didgnosis'

and Critical

ry Medicinc
rte de diagSogdan, E&
L Ale

iu de specialitdli medico-chirurgicale

87

Cummings KJ, Smith TS, Shogren ES, Khakoo R et al - Prospective comparison of TST and
QuantiFERON-TB Gold for the detection of latent tuberculosis infection among healthcare workers
in a low-incidence setting. Infection Control & Hospital Epidemiology 2009 Nov; 30(11):1123-1126;
Gelfoam - absorbable gelatin sponge, 2012 www.pfizer.com;
Gopi A, Madhavan SM, Sharma SK, Sahn SA - Diagnosis and treatment of tuberculous pleural effusion in 2006, Chest 2007; 131(3):880;
Kiisters K, Nau R, Bossink A et al - Infection, Epub 2008 Jan 12; 36(6):597-600.
Anil K Jain, Santosh Kumar Jena, MP Singh - Evaluation of clinico-radiological, bacteriological,
serological, molecular and histological diagnosis of osteoarticular tuberculosis, Indian Journal of
Ortopedics 2008; 4212, 113-177;
Tuli SM - General principles of osteoarticular tuberculosis, Clin Orthop Relat Res 2002 May;(398):11-9
British Thoracic Society Standards of Care et al. Guidelines for the prevention and management of
M. tuberculosis infection and disease in adult patients with chronic kidney disease. Thorax 2010;
65:557 -570

Davies PD, Barnes PF, Gordon SB

2008;

- Clinical Tuberculosis 4th ed Hodder

Education Group, London,

Devarbhavi H - Antituberculous drug-induced liver injury: current perspective Trop Gastroenterol

201l 32(3):167 -7 4:
Treatment of Tuberculosis: Guidelines for National Programmes 14ttt ed.) WHO http://whqlibdoc.who.
intipublicati ons I 20 I 0 I 9 7 89 24 I 5 47 833 eng.pdf.

It

Pnettmolo'.

88

5. TROMBEMBOLISMUT PULMONAR
Elisabeta Bedili

Trombembolisrnul venos (TE,V) cuprinde tromboza venoasd profundd (TVP) :

embolia pulmonard (EP). Ernbolia pulmonard constb in ocluzia acutd a uneia sau llimultor ramuri ale arterelor pulmonare. Embolul este reprezentat cel mai adesea de r.-'
tromb cu originea la nivelul sistemului venos profund al membrelor inferioare sau baz
nului. mult mai rar la nivelul venelor membrelor superioare sau al cavit[1ilor cardia',
drepte. in aceastd situa{ie vorbim despre trornbembolismul pulmonar (TEP), cea 11.severd form[ de prezentare a trombozei venoase profunde. E,mbolii pot fi insd 9i nc:

trombotici: gr[sogi, gazogi, cu lichid amniotic, tumorali, septici, corpi strdir

Trombembolismul pulmonar reprezint[ o condilie clinicd cu poten{ial letal in faza acu:in special in primele ore de la producerea acestuia. La pacienlii care supravie{uie ,
evenlmentului, recuren{a emboliei pulmonare gi decesul pot fi prevenite printr-un dir.nostic corect qi o terapie adecvatd.
Trombembolismul pulmonar poate fr acut, situalie in care embolul este situat ce
tral in lumenul vascular gi vasul ocluzat apare amputat. sau cronic, dac[ embolul e.-,
excentric, tapeteazd peretele vascular, reduce diametrul arterial cu mai rnult de 50o% s'
trombul pur. ,..un aiiz.at. Trornbembolismul puimonar este considerat central dacd al.
teazd trunchiul arterei pulmonare, arterele pulmonare principale dreaptd 9i stingd 9i ar '
rele lobare qi peri/brii; clacI implicd zonele scgmentare gi subsegmentare. Majorita'.
emboliilor pulmonare sunt multiple gi afecteazd mai frecvent arterele lobare inferio.'
decAt cele lobare superioare. Vorbim despre TEP masiv cAnd sunt implicate ambele ai..
re pulmonare sau pacientul este instabil hemodinamic'
-

Epidemiologie

epidemiologli fl,e este dificil de stabiiit deoarece acesta poate rdmAne asr-ptomatic ,u, pout" fi descoperit accidental; pe de altd parte, prima formd de manii.
tu,,. u bolii poate fi moartea subitd sau diagnosticul se stabilegte post-mortem la necr.:
siel. Netratali, aproximativ o treime dintre pacien{ii care supravieluiesc episodului i:
compli.
lial decedeazd piin recllrentra embolici. Embolia pulmonari reprezintd adesea
oblin'sunt
epidemiologice
datelor
iiu.., mai griv[ a TVP, astfel incit majoritatea
pacienli
din studii care au urmdrit trombcmbolismul venos in ansamblu. Majoritatea
cu TVP simptomatice au trombi localiza{i-proximal gi se complicd cu TEP in 40-5t
din cazuri, ud.r.u fird manifestdri clinice2.
Trornbembolismul pulmonar reprezintd o catzd majori de mortalitate, morbidcardiovascul;,
te gi spitalizare in Europi. Reprezinti a treia cea mai frecventd boal[
3.
cu \ Persoanele
cu o inciden![ tota16 anirald de 100-200 la 100.000 de locuitoril'
sta peste 40 de ani au rrn risc mai mare in compara{ie cu persoanele tinerc, ris:

89

.'rtditt de specialitdli ntedico-chirttgicale

,teumologi.

la fiecare 10 ani. Se estimeazd astfel cd un numdr din

pacien(i
vor fi diagnosticali qi probabil vor qi deceda cu TEP.
.r ce mai mare de
. insI in creqtere gi inciden{a prespitaliceascd a emboliilor pulmonare, datoritd creg- . numdrului intervenliilor chirurgicale efectuate in ambulator sau pe parcursul spita,:.1or de scurt[ durat6, dar gi datoriti numdrului pacienlilor imobiliza{i 1a pat.
,indu-se dupd aceast5 vdrstd

Etiologie

(TVP)

Tromboza venoasd profundd qi trombembolismul pulmonar apar ca o consecinld

eracliunii intre factorii de risc ce fin de pacient - de obicei permanenli - gi fac- . de risc situa{ionali
- de obicei temporari. Formarea trombului este favorizatd, de
triadei Virchow: injurie endoteliald, stazd sau turbulenli a
:-:ntele
componente
ale
- ..1ui sangvin qi hipercoagulabilitate4.
TEP se considerd ,,provocat" in prezen{a unor factori de risc temporari sau rever- . in ultimele 6 sdptdmini pAnd la 3luni anterior diagnosticului qi ,,neprovocat" in
--.:--.ta acestora. Factorii predispozan{i (de risc) pentru trombembolismul venos se regd- - in tabelul 6.1.
in privinla neoplaziilor, riscul de TEV varrazd cu tipul de cancer, cel mai frec: - ;lind asociat cu hemopatiile maligne, cancerul pulmonar, cancerul digestiv, tumo: ::rebrales; in plus, pacienlii neoplazici prezenta\r cu TEP au un risc crescut de
* -,lrtate de orice cauzd6. in sarcind, riscul cel mai mare este in ultimul trimestru qi
" :rnele 6 siptdmdni postpartum, fiind de 60 ori mai mare in prirnele 3 luni dupd
-- '::i in comparalie cu femeile care nu sunt gravideT.

sau ma
ea de u;
sau bazicardiac.
Cea flli:.
d qi nori strdin.
lZZ ZCLII.:
avietruies,
'-un diag'

rtuat

cet:-

rolul

est:

50%

lac[

sa

afec-

r:.iul

rd gi art;Iaj oritate,
inferioat.
bele art;-

6.1. Factori predispozanli pentru trombembolismul venos3

.:,,ri de risc puternici

;. >10)
-

- .-:r a1e membre lor

za1'e pentru

ine

asintnanife.
1a necrop'
,dului in,'
complic.-

,re sold

:
'

(oR

genunchi
Boli autoimune
Transfbzii s6nge
Catetere venoase centrale
Chimioterapie
Artroscopie

sau

luni)
sau genunchi

(oR

>2-9)

IC congestivd sau insuficienfd respiratorie

errtropoieza

<2)

lRepaus

lDiabet

Ia pat >3 zlle

zaharat

lHipertensiune arteriald
I

lmobilizare datoritd

lpoziliei (calAtorii
lprelungite cu masina
lsau avionirl)

majore

Agenli care stimuleazd

rniocardic

Terapie hormonald de substitutie (func{ie de preparat)lVarsta inaintatd

Fertilizale in vitro
lChirLrrgie laparoscopici
Infec{ii (pneumonii, infcctii de tract urinar. HIV) (erp. colecistectomie)
Obezitate
ale miduvei spinarii Boli inflamatorii colonice
Neoplaziile (risc crescut in cancerele metastazante) Sarcina
\-alice hrdrostatice
Contraceptive orale
AVC cu paralizie

luni)

antecedente

oblinr.r:-

aci en{r

.rne1e

IC

Factori de risc slabi

Factori de risc moderati

40-50

Perioada postpartum
Tromboza venoasi superficiald

morbidit:,'
, r'ascular:
le cu var'
31'e, risc,

Trombofilie

iR :

odds ratio: IC
: rolism venos; HIV

,L

insuficien{a cardiacd; FiA - fibrilalie atrial6; FIA : flutter atrtal, TEV

virnsul imunodeficien{ei umane; AVC : accident vascular cerebral

90

Pneumo

Trombofiliile, atit cele mo$tenite cdt qi cele dobindite, se asociazi cu statl.,hipercoagulant. Printre trombotiliile ereditare asociate cu TEP se numdrS: deficitul -:
antitrombind ItrI, deficitul de proteini C, deficitul de proteinh S, factorul V Leiden i ..
mai frecvent factor de risc genetic; determind rezistenf6 la proteina C activatd; este p -zent la 5% din populalia normaid gi reprezinti cea mai frecventi cauzi de TE,P la::
lial), anomalii ale plasminogenului qi ale activatorului acestuia. rnuta[ia genei protr..binei. Trornbofiliile sunt responsabile de un procent semnificativ (.'10%) din episoa:."
le de trombembolism \/enos la tineri8.

llillL.
til

,lL'

ll

Fiziopatologie

Producerea eniboliei pr-rlmonare determind modificdri pe doud planuri: la nire ,

circulaliei sangvine qi la nivelul schimburilor gazoase.
Presiunea in artera pulmonari cregte dacd emboiii trombotici ocupd peste 30-,i
din suprafala totala a sec{iunii transversale a patului arterial pulmonar3. Obstruc{ia a: tomicd asociatS cu vasoconstricJia determinI cregterea rezisten]ei vasculale pulmor-1,-,
qi. in consecinld, a postsarcinii ventriculului drept (\'D) CAnd aceastd creqtere se p: duce brusc, se modificd proprietilile VD, cregterea presiunii gi a volumului acest-" .
deterrninAnd cregterea tensiunii parietale qi intinderea miocitelor'. Tensiunea arteriald s,
temicd (TAS) este inilial menlinutd prin mecanismeie de adaptare imediati: timpul -:
contraclie al VD este prelungit, se produce activare neuroumorali, stimulare inotropi ,
cronotrop6, vasoconstric(ie sisternic[, cregterea presiunii ?n artela pulmonari qi amelrarea fluxului din patui pnlmonar afectat. Presiunea medie in artera pulmonard flu po;':
cre;te insd mai mult de 40 mmHg, aceasta fiind limita de adaptabilitate irnediata
VD3. Prelungirea timpului de contraclie al VD poate conduce la bombarea spre star:.a septului interventricular (SIV), iar aparilia blocului de ramurb dreaptd (BRD) acc.tueazd qi mai mult acest asincronisrn9. Obstruclionarea umplerii ventriculului st6ng (\ :
detennind reducerea debitului cardiac, hipotensiune gi instabilitate hemodinarnicd.
Pnntre factorii implicali in colapsul hemodinarnic din embolia pulmonard acu,se numiri gi inflarnalia rniocardici a VD, similard unei ,,miocardite", cu documentar.infiltratelor masive ia pacienlii care au decedat in primele 48 ore de la debutul TEP
Mai mult. imbalanla intre cererea 9i oferta de oxigen contribuie la ischemia VD.
sciderea contractilit[lii Ei a debitului acestuia.
tn embolia pulmonard, alterarea schimburilor gazoasrl se datoreaz6 in spec,,
modific[rilor hemodinamicell. Astfel, se produce creqterea spaliului mort alveolar (2o,.,
ventiiate, dar neperfuzate), hipoxemie gi hiperventilafie. Mecanismul hipoxerniei impli:in-rbalan1a ventilalie-perfuzie, qr"rnt intrapulmonar, sciderea debitului cardiac Ai gunt intrcardiac prin permeabilizarea foramen ovale cu inversarea gradientului de presiune atr. drept (AD) atriu sting (AS)3. in situalia emboliilor mici distaie apar zone cle hem ragie alveolard, avind ca gi consecinfe hemoptizie, inflamalia pleurei gi rev[rsat pleral; efectul hernodinamic;i asupra schirnbului de gaze este rninim in cazul pacienlil.fird antccedente, dar poate fi semnificativ la cei cu boal5 cardiac[ sau respiratorie pr.existenti.

Manif

estiri clinice

Clinica ei"nboliei pulmonale poate fi extrem de variat6, de la forme asimptom.tice descoperite accidental, la goc sau moarte subitdl2. Simptomatologia clasici a TE

.rI.

umo

terrdiu cle specia litayi meclic"o-chirurgicnle

logi(

in: dispnee brusc instalatd lirmatd de durere pleuriticd, tuse. hetloptizie. pre-sinsau sincopd. Simptornatologia insd poate fi extrem de nespecifici. astfel incAt,
existd suspiciune clinicd de ernbolie pulmonard, devin necesare ir:rrestigatii suplirttare. Caracteristicile clinice ale pacientilor suspecta{i de TEP in departaurentcle de
:ir{d au fost urm[rite in mai multe studii rnari sau registre, dintre care de reierjntd
: PIOPED II (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagr.tosis II)1: si
:PEROR (Multicenter Emergency Medicine Pulmoilary Embolism in thr: Real \\'or:ld
-st5

statusul

'icitul

ri
-i

de

rden (cei
este preEP famiprotron-Iepi soade-

stry) I 3.

_.r

Simptomele cele mai frecvente sunt: dispnee in repaus sau la efbrt, dur"ere torii., cu caracter pleuritic, tuse, hernoptizii, dui'ere ioracici substernald. wheezing, duleri
-r'elul unui membru inferior sau mdrirea de volum a acestuia, sincopl.
Dispneea este simptomul cei mai des intdlnit, in special la pacien{ii cu TEP cenTipic, debutui este brusc, in secunde - minute, dar uneori dispneea se instatreazi
lent12. Dispneea poate fi discordanti cu examenul obiectiv a1 aparatului respirator,
-):a stetacustica fiind normala. La pacien{ii cu patologie cardiacS sau respiratorie pre:.i1115, agravarea dispneei poate fi unicul simptom al TEP.
Durerea toracicI are caracter pleuritic, este intens6, apare tipic in embolii mici,
- :rice. care realizeazi adesea infarcte pulmonare qi determini inflamalia pleurei vis:. in TEP central, durerea toracicd poate avea caracter tipic anginos, fiind datora. --hemiei de VD qi necesitAnd diagnostic diferenlial cu sindron'rul coronarian acut
-:r.r disectia acutd de aortd3.
Hemoptizia este datorati rdspunsului inflamator din pl[minui infarctat.
Sincopa este rard, dar poate surveni independent de prezenla instabilititii herno-

nivelLl

30-50'

ictia

anl'.-

rLilmonat.
e se prcac estttt,
:riald st.titlpul c.

rotropd

.t

ame1i,,'

rlu posi:
rediata
rre stin:

-:

D) accer-'
ting (\ :
ac ti

LLlrentar.,
Lrl TEP:

in
ci

,'

dreaptd acuti.
llipotensiunea arterialS qi qocul sunt semne clinice rare, dar sugestive pentru afec..-'rrodinamicd semnificativS. Trombembolismul pulmonar trebuie suspicionat ori de
. :'r hipotensiunea insolitd de creqterea presiunii venoase centrale nu poate fi expli::'in infarct miocardic acut, pneumotorax in tensiune, tamponad[, aritmie cu debut
.
Socul poate apirea ;i la pacien{i cu TEP mic, dar cu hipertensiune pulmonard

spcc

,-r1ar

(zcl

imp1r,

)unt intl
.iune at:
de hen
irsat P1:

Llllp

''

pre-existentS.

in TE,P se poate modifica rapid in funcfie de afectarea hemoprezenla)r cu simptome minore pot deveni instabili hernodinamic in
, ; Siilr ore. Trebuie sd relinem ci specificitatea qi sensibilitatea simptomelor qi sem- '-':nrru TEP e destul de micd (51% qi 85o ), astfel incAt acest diagnostic treSllrptomatologia

-.. ::i: pacien{i

prrcier-L1t

IrtcLie tl

ice3.

Serunele clinice mat frecvent intdlnite in TEP sunt: tahipneea, cianoza, tahicar::1opul de VD, accentuarea componentei P2 a 22, revirsat pleural (in infarctele
- , nare), semne de TVP membru inferior sau superior, turgescenfa jugularelor, febra,
::tsiunea alteriald qi qocul. TEP masiv se poate manifesta ca insuficien!6 ventri-

rca.

rard

91

t tr l

-T1r-3 ll 1:

lL

-,,:rdrt la toti pacienlii cu factori de risc14.

l'lrniiestirile clinice pot fi u$oare sau absente chiar qi in TEP important.
, -,:.t incidenld a trombembolismului pulmonar asimptomatic nu este cunoscutd. Intr-o
., :rre a cuprins 28 studii qi 5233 pacienli cu TVP, o treime au avut TEP asim-

Pnewtc,

92

Exploriri paraclinice

Testele de laborator
Sunt nespecifice gi nu au o valoare diagnosticd ridicatd, insd uneori pot 3 ..
valoare prognostic[ la pacienlii cu TE,P.
HentolerLcogrcuilo ,ri biochimia pot evidenlia: leucocitoz6, cregterea VSFI
LDH, a AST gi a bilirubinei. Creatinina sericd crescutd qi rata- de filtrare 91omeru.,-scdzutd se coreleazd cl mortalitatea Ia 30 de zile in TEP acut3'
Gazometricr ctrteriald (EAB : echilibrul acido-bazic) relevd modificdri de tip hipoxemie, cre;terea gradientului alveolo-arterial pentru 02, alca.lozd. respiratorie qi hr:
capnie. in situalii mai rare, EAB poate fi normal, iar la pacien{ii cu TEP masir..
$oc gi stop respirator, putem intdlni hipercapnie gi acidozd respiratorie. Modifica:
gazelor arteriale nu sunt insd nici sensibile. nici specifice; in plus, frecvent, pacie."
iu patologie pulmonard sau cardiaci pre-existentd care modificd EABl6. De relinnt.un EAB normal nu exclude diagnosticul de TEP, dar, prezen\a hipoxemiei la un p&c.;dispneic cu radiografie cord-pulmon normal6, trebuie sd ridice suspiciunea clinicd -:
TEP. Valoalea diagnosticd a EAB este redus6, dar are valoare prognosticd: pacienlii *- "
hipoxernie trebuie internali, iar saturalra 02 <95oA se coreleazd cu risc crescut de ci
plicalii in spitaliT.
BIVP sau NT-proBl{P (brain natriuretic peptide) au valoare diagnosticd limlt. *
specificitatea qi sensibilitatea fiind reduse (62% qi 60f"), dar au valoare prognostici :
siratiflcarea riscului pacienlilor diagnosticali cu TEP18.
Tr"oponina are, de asemenea, valoare diagnosticd redus[, dar are valoare progn tic[. fiind un marker al disfunc{iei de VD. Troponina este crescutd la 30-50% dir'.
pacienJii cu TEP moderat-mare gi detenninarea ei este utild in stratificarea TEP s..masiv in grupuri de terapie medical[ qi chirurgicald.
D-diruerii sunt sensibili, dar nespeciflci. Determinarea lor este utili in asoct.-'
cu probabilitatea clinic6 pentru stabilirea deciziilor ulterioare. 'festarea D-dimerilor '-"
o valoare predictivd negativS inalti; astfel, o valoare normald a D-dimerilor <500 ng
face improbabila embolia pulmonard sau tromboza venoasd profundAS. Valoarea prec.'
tivd pozitivi este ins[ redusd, D-dimerii fiind crescufi qi in alte situalii: cancere, in.--ma1ie, hemoragie, trallme, intervenlii chirurgicale, necroz6, sarcind3. in concluzie, atu:.
cind probabilitatea clinic[ de TEP este mare, nu mai este necesarb determinarea -climerilor; acegtia iqi gisesc insd utilitatea in situaliile in care TEP are probabilit, "
ioasd sau intermediard, pentru a reduce num[rul investigaliilor imagistice inutile qi r:.

diante3.

El

ctrocardi ograma

Valoarea diagnostici a E,CG este limitat[; modificdrile sunt adesea nespecift:'cel mai frecvent fiind ?ntdlnite tahicardia sinusal6 9i modificirile de segment ST-Clasic, cele mai specifice anomalii electrocardiografice sunt: aspectul SlQ3T3, mod.'"
cdrile de repoiartzare V1-V4 sugestive pentru suprainc[rcarea de VD, aspectul qR
Vi, blocul major de ramur[ dreaptd (BRD) nou apdrut; aceste modific[ri sunt intAt:
te insd la un procent foarte mic de pacien{i de <10% gi de obicei in cazurile mai se',-

re de

TEPI9.

'1ll

ll

ll

,T

neumologie

pot avea
VSH,

omerular6

de tipul:
e qi hipomasiv, cu
:dificdrile
pacienlii
relinut ci
rn pacient

;linicd

de

rcienlii cu
t de corn-

limitatdnosticd in

) prognos-

0% dintre
TEP sub-

n asociere
rerilor are
500 nglml
ea predic,ere, inflazie, atunct
rinarea D
obabilitate

tile'qi

ira-

especifica

rent ST-T.
'3, modifi:tul qR i!
Lnt intdlni-

mai

seve-

Compendiu de specialitdYi medico-chirurgicale

93

Electrocardiograma este uti15 la pacientul cu TEP qi pentru yaloarea prognostic[.

Lxisti o serie de anomalii ECG asociate cu un prognostic nefavorabil, printre care: aritniile atriale, exp. fibrila[ia atriald, bradicardia, BRD nou apdrut, prezen\a undelor q in
&rivaliile inferioare II, III gi avF, modificdrile de segment ST qi inversiunea undelor
T in derivaliile anterroarel9.

Radiografia eqrd pulmon

Radiografia cord pulmon nu relevd modificdri specifice pentru embolia pulmonarL dar este util[ in special pentru excluderea altor catze de dispnee acutd sau durere
bracic6. Dacd pacientul urmeazd sd efectueze angioCT toracic, atunci radiografia nu
rai este necesar[; ea este ins[ indicatl" dacd urm[torul pas diagnostic este scintigrafia
& ventila\ielperfuzie. La un procent de 12-22% dintre pacienli, radiografia pulmonard
!E{}te fi norma1520. Ca semne radiologice se descriu mai frecvent: atelectazii sau anoralii in parenchimul pulmonar, revdrsate pleurale, cardiomegalie. Semne mai rare, dar
rai specifice sunt: semnul Westermark sau oligoemia focald (intreruperea bruscd a vasotrarizaliei pulmonare cu hipoperfuzie distalS) qi cocoaga Hampton (,,Hampton's hump")
oonstind in opacitate in periferie cu vArful rotunjit qr baza la pleur520.

Angiografia pulmonarE prin tornografie computerizatf;

Angiografia pulmonar[ prin tomografie computerizatd" multi-detector (angioCT)

reprezintd metoda imagisticb preferatd in prezent pentru analiza vascularizaliei pulmola pacien{ii cu suspiciune de TEP, permil0nd vizualizarea adecvatd a arterelor pulpdn[ cel pu]in la nivel segmentar2l lfigura 6.1). Ghidul actual de diagnostic qi
ment al emboliei pulmonare (2014), redactat sub egida Societdlii Europene de
iologie, considerd angioCT investigalie de primd intenlie la pacien{ii cu suspiciune
de TEP. Un examen angioCT normal exclude TEP la pacien{ii cu probabilitate
cd mic6, intermediar[ sau cu TEP improbabil. Valoarea predictivd negativd a invesiei este crescutd, un examen normal put6nd sd excludd cu certitudine gi un TEP la
len1ii cu probabilitate clinicd inaltd3. Angiografia CT ce eviden\iaz\ trombi la niveramurilor segmentare ale arterelor pulmonare sau proximal de acestea confirmd embopulmonarS. Dacd trombii pat a fi in ramurile sub-segmentare, sunt necesare inves;ii suplimentare pentru confirmarea acestora3.

Scintigrafia pulmonarl de ventilafie - perfuzie (VlQ)

Constd in injectarea intravenoas[ de macroagregate formate din particule de albumarcate cu techneliu (Tc)-99m care permit evaluarea perfuziei pulmonare. Pentru
rea specificitAtrii, in paralel cu scintigrama de perfuzie se evalueazd" ventlla\ia, uti-

trasori de tipul Xenon-133, aerosoli marcali cu Tc-99m sau microparticule de

marcate cu TC-99m3. Pentru diagnosticul emboliei pulmonare este necesard eviierea zonelor ventilate qi neperfizate. Specificitatea este relativ micd, rezultatele fals
ive fiind frecvente. Rezultatul poate fi normal (exclude TEP), testul poate avea
bilitate inalt[ (diagnosticul de TEP considerat la majoritatea pacien(ilor) sau rezuluon-diagn ostrc22

La nivelul arterelor pulmonare cr: - imagini tacunare (defec:.

$i stingi

colec{ia personaia).
Investigalia este rezevatd pacieltli
care angiografia pulmonarl prin CT este
traindicat[: insulicientd
-'- .' ]* renald sever[. a,.-la subst-anfa de contrast, mielom gi pti,:- - teinemii23 , obezitate morbidS, sau pacie, r
la care rezultatele explordrilor anterioare
neconcludente sau negative, iar suspicr.
clinicd de TEP este mare. Scintigrafia pu *
Figura 6.1. Trombcmbolism pulmonar

central

bilateral.

nard reprezinti investigalia de ales p. '-;

diagnosticul TEP in sarcind, doza de ira; .-r
fiind sernnificativ mai redusd decAt ilad:.-prin angiogralie CT.

flflmmrlrtnil
llflllffilttmrmrruriur

,,]ilMffii
lL,ldilllllllli

WfifiU
lllillllllllllil

'ffiltu
illmfllllflfl

r iil']
illulltl

Angiografia pulmonard

llfllltilll

Consideratd mult timp ,,standardul de aur" in diagnosticui emboliei pulmon.'metoda a fost inlocuiti ?n prezent de angiografia CT care oferi o acuratele diagnr. *
cd similard qi este mai pufin invaz;d. Angiografia cu substrac{ie digitald este incd i:--"
cati aceior pacienli cu suspiciune de TE,P la care angioCT sau scintigrafia V/Q nu !-r:
diagnostice. Procedura este in general bine toleratd la pacien{ii stabili hemodinar:. Diagnosticul se bazeazd pe eviden{ierea directd a trombului in doui proiec{ii, fie.-:
forma unui defect de umplere, fie ca amputare a unei ramuri arteriale. Pot fi evic.:*
!ia{i trombi cu dirnensiuni de pdnd la l-2 mm localizati la nivelul arterelor subs.mentare, cu menliunea variatiilor interobservatori25. Avantajul investiga{iei ar putea -'
oferit de posibilitatea de a combina procedura diagnosticd cu cea terapeuticd de tip 1.-trombului.

, ,11.

fllili

ii

Angiografia prin rezonanti magnetici

ltl'

tll L

Metoda este rar folosit[ datoritd sensibilitilii reduse, dificultSlilor tehnice det.:minate de artefactele de migcare qi interpretarii dificile a imaginilor achizilionate. Es:
rezewatd pacienlilor la care nu se poate efectua nici angioCT, nici scintigrafie.

Ecocardiograf ia
Ecocardiografia nu poate exclude embolia pulmonard, avAnd o valoare predictr i
negativ[ de aproximativ 40-50oh raportat[ in diferite studii26. La pacien{ii stabili hem:dinamic ecocardiografia nu este indicatd de rutin6, fiind folositd dup[ ce s-au epuiz,
alte teste diagnostice qi suspiciunea clinic[ rdmAne mare21. La pacienlii instabili hem-dinamic, poate orienta diagnosticul p0nd la momentul efectudrii angioCT, contribuind .:
acelaqi timp la excluderea aTtor cauze de goc (tamponadi pericardicd, disec{ia de aori,
disfunclie valvulard acutd, disfunclia severd a VS). Dacd acegtia iqi menfin instabilrt,tea hemodinamicd in pofida mdsurilor de resuscitare, pe baza ecocardiografiei se poa..

,1,

ilL,

.llllrl

].,,,",,

li,i,,"

neumologie

tEapendiu de specialitdli medico-chirurgicale

trrnula un diagnostic prezumptiv de TEP care s5 justifice administrarea medica{iei cu

Fential de salvare a vielii.
Modificirile ecocardiografice nu sunt specifice, reflectd supraincdrcarea de preine a VD gi disfunclia acestuia gi pot fi intAlnite qi in alte condilii asociate cu hipertrt\iunea pulmonar[ sau cu infarctul de ventricul drept. Ecocardio grafra are ins[ un rol
lcrre important prognostic, in evaluarea ventriculului drept la pacienlii cu TEP con-

dreaptE

:fecte

de

agine din
Len(ilor la
este conA, alergie
paraproracien!ilor

oare

sunt

rspiciunea
ia pulmo)s pentru
e iradiere
iradierea

ulmonare.
diagnosti?ncd indi] nu sunt
odinamic.

i, fie sub
[i evidenr subseg-

: putea fi
Le

tip liza

ice

deternate. Este

ie.

predictivd

rili

hemoLu epuizat
rili hemoribuind in
de aortd.
nstabilitaL Se poate

95

ftmat28.

Modificlrile ecocardiografice compatibile cu supraincdrcarea VD sunt: dilatarea

TD- disfunc{ia VD, regurgitarea tricuspidiand. Rar pot fi vizualizali trombi la nivelul
TD sau in artera pulmonard gi in ramurile mari (la ecografia transtoracicd sau transGofa-siand). Dintre aspectele ecografice, o valoare predictivd, pozitivd, inaltd pentru TEP
ilcConnel", constdnd ?n deprimarea contractilitdlii peretelui liber al VD comparativ cu
lperul VD qi ,,semnul 60-60" - perturbarea ejec{iei YD29. Hipertrofia peretelui liber al
TD yi creqterea velocit[1ii jetului de regurgitare tricuspidiand peste valorile compatibi* cu supraincdrcarea presionald acutd dreaptd orienteazd. diagnosticul cdtre hipertensiurca pulmonard cronicd, inclusiv postembolic[.

Ecografia prin cornpresie venoasi

Majoritatea emboliilor pulmonare sunt datorate trombozelor venoase profunde ale
relor inferioare (mult :rrrai rar ale membrelor superioare), identificat e ta IO-SO%
e pacienli prin aceastd metod530. intr-un studiu mai vechi care a utilizat venograTVP a fost identificatd intr-un procent de 70Y" dintre pacienlii cu embolie pulmodoveditS; in prezent, venografia a fost inlocuitd de ecografia prin compresie venoa-

Criteriul de diagnostic vahdat pentru TVP este compresibilitatea incompletd a

indicAnd prezen\a trombului, in timp ce mdsurdtorile de flux nu sunt sigure3.
iftcitatea qi sensibilitatea ecografiei sunt foarte bune pentru TVP simptomatic[ (95%
90o.zo;:0, examinarea cu ultrasunete nu trebuie efectuat[ insi ca qi test diagnostic
isl. Identificarea unei TVP proximale la pacienfii cu suspiciune clinic[ de embolie
onard este considerat[ suficientd pentru a ini{ia tratamentul anticoagulant fdrS alte

e suplimentare3l

Diagnostic

Clasificarea clinicd a severitdfii emboliei pulmonare se reahzeazd inc[ din evaa initriali. Aceasta se coreleazd cu mortalitatea intraspitaliceasc[ gi cu mortalitatea
i0 zile. Astfel, embolia pulmonard este consideratd cu risc inalt in prezen[a $ocusau a hipotensiunii arteriale (TAS <90 mmHg sau scdderea TAS >40 mmHg pentru
5 minute, in conditriile in care scdderea nu a fost determinatl de aritmie cu debut

hipovolemie sau sepsis). ln absenfa qocului sau hipotensiunii, embolia este consi^ ,}
ta Jara nsc tnalt'.
Suspiciunea clinic[ de embolie pulmonarb trebuie confirmatd imagistic printr-una
urmdtoarele modalitdli:
. angiografia pulmonard prin computer tomografie (angioCT) cu substanld de con- este metoda preferatd; diagnosticul este suslinut de evidenfierea unui defect de

Pneumolo3

96

umplere intr-una sau mai multe ramuri ale arterei pulmonare (principala, lobar6, se,:
mentar6, subsegmentard);
scintigrafia de ventilalielperfuzie (V/Q) - un rezultat cu probabilitate inaltd es ,
suficient pentru confirmarea diagnosticului de TEP, iar un rezuttat normal este suficie
pentru a exclude diagnosticul;
angiografia pulmonari cu substraclie digitala sau angiografia prin rezonalr.magneticd - evidenlierea unui defect de umplere sau o intrerupere abrupti a vastt.este diagnosticd pentru embolie.
Determinarea probabilitatii clinice de embolie pulmonard se face pe baza scor-'
rilor de predic{ie, cele mai cunoscute fiind scorul Wells gi scorul Geneva. Degi scorrile sunt validate, majoritatea clinicienilor nu le folosesc, ci se bazeazd" pe judecata c
nicd; in plus, la pacienlii v6rstnici, aplicarea scorurilor de predic{ie nu are aceea$i ser'
nifica1ie32. Scorurile de decizie clinicI au in prezent versiuni simplificate care imp:'probabilitatea clinic[ in doud niveluri: TE,P improbabii dacd scorul este 0-1 qi TE,P pr
babil dac[ scorul este >2, iar investigaliile imagistice ulterioare iau in calcul acea: .
probabilitate. Criteriile Wells includ urmdtoarele: semne clinice de TVP; diagnostic a1t.
nativ mai pu{in probabil decit TEP; frecven{a cardiacd >100/min; imobilizare >3 z.'sau interven(ie chirurgical6 in ultimele 4 s[ptdmini; TVP sau TEP in anteceden:,
hemoptizii; malignitate activd. Criteriile Geneva sunt mai detaliate pe grupe de vdr. .
qi frecvenla cardiacd, dar, in general, vrzeazd aceleagi caracteristici.
Pentru pacien{ii la care embolia este improbabila putem alege ulterior fie det.
minarea D-dirnerilor, fie ,,PERC rule" (Puhnonary E,mbolism rule-out criteria). Re-su
PERC este util[ in departamentele de urgenld cAnd se prezrntd. pacientul cu dispnee
durere toracicd gi la care probabilitatea calculatd de a ayea embolie pulmonari e:..
micd (<15%). Acesta cuprinde: vArsta <50 de ani; frecvenfa cardiacd >100/min; satur: in 02 >95oA; fdrd hemoptizii; far[ estrogeni; far[ antecedente de TVP sau EP; l:-.
mirire de volum unilateralS a unui membru; fdri chirurgie sau traume care sd fleci:
te spitalizare in ultimele 4 sdptdmAni. in situalia in care pacientul cu probabilitate m.-deja calculati indeplinegte gi aceste 8 criterii, nu mai necesitd teste suplimentr:
Dezavantajul regulii PE,RC este cd in condiliile in care probabilitatea de TEP este t: mare, nu existd corela{ii cu investigalii1e imagistice gi valoarea predictivdr este fo:.:,
a

"

micd33.

Diagnostic diferen{ial
Principalele diagnostice dif-eren!iale care intrd in disculie la pacientul prezer: cu dispnee, durere pleuriticE, hipoxemie sunt:
. pneumonia - manifestdrile tipice (febri, junghi toracic, leucocitozd, aspect rad '
logic pulmonar de condensare alveolara) pot fi intAlnite qi in infarctele pulmonare.
special in cele care evolueazd de mai multe zrle; prezenla factorilor de risc, persist.
{a simptomelor sau rdspunsul nefavorabil la antibiotice orienteazf, cdtre TEP;
. pneumotoraxul poate mima embolia pulmonard atunci cAnd pacientul se p:.
zintd, cu durere pleuriticd intensd qi dispnee; examenul obiectiv pulmonar gi, in speclradiografia pulmonarl diferen{iazd diagnosticul;
. vasculitele - dispneea, durerea pleuriticS, hemoptiziile pot fi motive de F.,
zentare gi pentru pacien{ii cu vasculite cu afectare pulmonar6, exalnenul radiologic
probele biologice pot diferenlia diagnosticul,

tCoapendiu de specialitdtri medico-chirurgicale

neumologie

ard,

seg-

naltd este
suficient
rczonafild
a vasului
.za scoru-

)$i

scoru-

lecata clieasi sem.re impail

TEP pro-

rl

aceastE

stic alter-

e >3

zlle

tecedente:

de virstd

fie
r).

deterRegula

dispnee

tnard

9i

este

; saturalie

EP; frrE

sI

necesi-

itate mici
rlimentare-

este mar

:ste foartc
ptezenlal
pect radir
nonare, ia
persisten-

iul se pr+'
in special
te de prediologic

97

5i

alte boli vasculare pulmonare - trombembolismul venos cronic, hipertensiunea

lnlmonard, malformafiile arteriovenoase - hipoxemia este prezentd, dar aspectul ecoeerdiografic ajutd, la diferenliere;
. bolile intersti(iale pulmonare - aspectul radiologic pulmonar qi cel tomografic

rort sugestive;

. bolile congenitale cardiace - defectele septale, sindromul Eisenmenger - dife!ilgierea se face relativ u$or ecocardiografic;
. patologia ciilor respiratorii inferioare - astm, bronqitd, bronqiectazii, aspiralie
& corp strdin - sunt importante istoricul bolii, examenul obiectiv, rdspunsul terapeutic
L bronhodilatator;
. patologia c5ilor respiratorii superioare - disfunc{ia de corzi vocale, obstruclia
cdi aeriene superioare, tumori;
. boli neuromusculare - hipoventila{ie, sclerozd multipld, paralizta diafragmaticd,
enia gravis - istoricul bolii qi examenul obiectiv sunt importante;
. qocul din TEP - uneori este greu de diferen{iat de qocul anafilactic, qocul indus
droguri sau toxine, gocul neurogenic, comd mixedematoasd; mai uqor sunt de exclus

hemoragic, gocul hipovolemic sau qocul septic;

. exacerbarea altor patologii - pacien{ii spitaliza}i pentru pneumonie, bronhopneutie cronic[ obstructiv[, boli medicale sau chirurgicale acute iqi pot complica evocu embolie pulmonard; acest diagnostic trebuie suspicionat ori de cite ori nu evio catzd clard a exacerbdrii patologiei.

Complie afii

Riscul cel mai mare al pacien{ilor cu embolie pulmonard este cel de deces. Acesta
produce de obicei prin insuficien![ ventriculard dreaptd acutd qi scdderea consecutia debitului sistemic. Datele oblinute din registre gi documente de externare ale
i*nlilor cu trombembolism venos au ardtat o mortalitate de toate catzele la 30 de
cuprinsd intre 9o/o qr llo/o, tar mortalitatea la 3luni intre 8,6o/o qr l1yo34.
Rezolulia incompletd a trombilor dup[ episodul acut de TEP este notatd cu o
eniS destul de mare, ating6nd 35oh intr-un studiu scintigrafic, dar cu un grad de
clie vasculard pulmonar[ de <15'/o in 90% cazuri35. La pacien]ii anticoagulali,
uriia trombilor evaluatd prin angioCT varrazd de la 40oh la 1 sdptdmdnd la 81%
-l sdptdmdni; rezolu\ia cea mai rapidd o inregrstreazd trombii mari qi mai lentd
bii segmentari sau subsegmentart36.
Hipertensiunea pulmonard tromboembolicd cronicd dupd TEP neprovocat are o
!5 in jur de l,5oA, cele mai multe cazurt inregistrindu-se in termen de 24 de
i de 1a evenimentul initial:.
Recurenla precoce a TEP chiar sub tratament anticoagulant vartazd de la 2o/o Ia
riptdm6ni la \Yo la 6 luni, rata recurenlei fiind mai mare in primele 2 s[pt6mdni,
oei cu neoplazii active sau la cei la care se nu se oblin rapid niveluri terapeutice
anticoaguldrii3T. Recurenla tardivd, a TEV - dup[ 6 luni sau dupd intreruperea anti6rii - a fost raportatd cu o inciden{i intre l3o/o la I an, 23% la 5 ani qi 30%

I{!

ani38

Prognostic

Prezen\a qocului sau a hipotensiunii arteriale in cazul emboliei pulmonare idenpacienlii cu un risc inalt de deces precoce. Recomanddrile terapeutice sunt dic-

Pnewnolo:

98

tate de gravitate gi din punct de vedere terapeutic in aceasti situa{ie se recomandd repe"fuzia precoce prin trombolizd, embolectomia pulmonard sau tratamentul percutan pe catete
Pentru pacienfii care nu sunt la risc inalt de deces (fard goc sau hipotensiune
ghidul european3 propLlne criterii diagnostice validate pe baza testelor non-invazir .
pentru diagnosticul EP in funclie de probabilitatea clinic[. Dintre acestea, indicele c.
severitate ai trombembolismului pulmonar (PESI gi sPESI simplificat) este scorul c.
mai bine validat in clasificarea pacienfilor in funclie de riscul de deces precoc;
Versiunea simplificata sPESI ia in calcui: vdrsta >80 ani; neoplazia; insuficienla ca'
diac[ cronic[; frecvenla cardiacd >11O/min; T,A sistolica <100 mmHg; saturalia A2<90'
Fiecare componentd primeqte c6te l punct. Daci sPESI - 0 puncte, riscul de morta,
tate la 30 zile este 1,0o/o. iar dacd sPESi este >1 riscul de mortalitate la 30 de zl .

este

10,9o/o39

in cazul pacienlilor care nu sunt in clasa de risc inalt, ritilizarea scorurilor va.
date de predic{ie clinicl a riscului (PESI sau sPESI) permite diferenlierea pacienli^.-

cu risc intermediar (pentru care este necesar[ internarea in spital, administratea trat,mentului anticoagulant gi chiar, in cazul riscului intermediar inalt, a reperfuziei de s'
vare) de cei cu risc redus la care se poate decide externarea precoce qi administrar;ambulatorie a tratamentului3. in caztT pacien{ilor cu risc intermecliar, evaluarea dr,funcliei ventriculului drept prin ecocardiografie sau tomografie gi a leziunilor mioc.
dice prin biomarkerii de laborator permit diferen(ierea unor subcategorii de risc inte
mediar-inalt gi intermediar-redus.
De relinut c[ in cazul pacienlilor cu risc inalt (cu $oc sau hipotensiune arter -16) nu este necesard calcularea scorurilor PESI.

Tratament
1. Suportul hemodinamic qi respirator
Const[ in administrarea unor volume mici de lichide aproxirnativ 500 ml pen.:-

creqterea indexului cardiac (volume mai ir-rari ar putea decompensa cordul drept). Une,:sunt necesare substan!e vasopresoare de tipul noradrenalinei, cu efect inotrop pozl'
direct asupra VD qi ameliorarea perfuziei coronariene a VD, dar cu indicafie doar
pacienlii hipotensivi. La pacienlii cu TEP masiv gi qoc mai pot fi incercate dobritar: na, dopamina, adrenali'na.
Suplimentarea cu oxigen este adesea necesar6, hipoxemia qi hipocapnia fiind fr;.
vent intilnite la pacien{ii cu EP. Uneori este necesar suport respirator de tip intuba ,
orotraheaiS gi ventilalie mecanic6.

2. Anticoagularea
Anticoagularea parenterald trebuie iniliatd la to{i pacienlii cu embolie pulmor -r5. scopul fiind de prevenire a decesului qi a trombembolismului venos recurent sau fa.Durata minimi standard indicat[ este de cel pu{in 3 luni, dar uneori anticoagularea e.,
indicat[ tot restul vielii, in funclie de riscul individual al fiecirui pacient ?n ceea -,
privegte recurenlele trombotice vs. riscul hemoragic3. Se ?ncepe cu anticoagulante par.
terale timp de 5-10 zile, pentru ca apoi s[ se continue cu anticoagulante orale.
. Anticoagularea parenterald
Se poate inilia chiar inainte de rezultatul testelor diagnostice la pacienJii cu p
babilitate clinicd inalt6. Ghidul de diagnostic qi tratament al emboliei pulmonare

ll

neumologie

Cr*,pendiu de specialitdli medico-chirurgicale

rd[

Srcieta{ii Europene de Cardiologie (20Iq3 permite alegerea intre heparin[ cu greutaE moleculard, micd" (HGMM), fondaparinux sau heparind nefraclionatd, pleddnd in favoaxa primelor dou6, administrarea acestora asociindu-se cu un risc hemoragic mai redus

reper-

)e cateter.
tensiune).

-tnvazive

dicele de
corul cel
precoce.

enla ca?
32 <90%.
: mortali0 de zile

:ilor vali,acientilor
tea trata-

:i

de sal-

rinistrarea
area disr miocar'isc inter-

e arteria-

ml pentru
t). Uneori
,p pozitir

e doar

la

dobutami-

iind frecintubalie
pulmonasau fatal.

larea

este

1 Ceea ce
ate paren11e.

ii

cu prononare al

S cu un numdr mai mic de trombocitopenii induse de heparind

99

(TIH).

HGMM aprobate pentru tratamentul emboliei pulmonare sunt: Enoxaparina (in

de
1 mg/kgc la T2 ore), Tinzaparina, Dalteparina (indicatd la pacienlii cu neopla&zd
ar ti TEP in doz[ unic[ de 200 Ulkgclzi, dar nu mai mult de 18.000 U/zi timp de o
kr[. apoi continud cu 150 Ulkgclzr urmltoarele 5 luni; ulterior se poate alege intre o
ativitamin[ K qi HGMM plnd, la vindecarea cancerului sau tot restul vie!ii),
Nadroparina. HGMM nu necesitd monitorizare de rutin[ a activitd\ii anticoagulante.
Fondaparinux este un pentazaharid inhibitor selectiv al factorului Xa, recomandet in prizd unic[ zllntcd intr-o doz[ ajustati func]ie de greutatea (G) corporald (5 mg
& G <50 k9,7,5 mg la G 50-100 kg qi 10 mg la G <100 kg).Nu necesit[ monitot exs, nu sunt descrise reaclii de tip TIH40, dar este contraindicatd la clearance al creaiqinei <30 mlimin (creqte riscul reacliilor adverse hemoragice).
Heparina nefrac{ionatd (HNF) se asociaz[ cu un risc crescut de reacfii adverse
horagice gi de TIH, dar, pe de altd parte, se poate administra gi la cei la care este
a'omandatd reperfuzia primard, la cei cu funclia renald modificati (Clearance creatini6 <30 ml/min) sau pacienfilor cu obezitate severd. Necesitd ajustarea dozei in baza
rfTT (timpul parJial de tromboplastini activatd), care trebuie menlinut intre 46-70
sunde (de 1,5-2,3 normalul)3. in caz:ul supradozajului, antidotul folosit este protamina.
. Antagoniqtii vitaminei K
Anticoagulantele orale tip antivitamin[ K - warfarind, acenocumarolul, fenprocuDlnul, fenindiona qi flunidiona - se afl5 in uzul clinic de peste 50 de ani qi au repreEotat ,,standardul de aur" in terapia anticoagulant6 orald, fiind prescrise qi in prezent
ln majoritatea pacienlilor. Administarea anticoagulantelor orale din aceastd categorie ar
ieLrui inceput[ la pacientul cu embolie pulmonard chiar din prima zi qi suprapusi cu
-ticoagularea pareflterali cel pu{in 5 z|\e sau pAnd cdnd INR (International Normalized
Iatio) are o valoare ?ntre 2 qi 3 pentru doui zile consecutiv4l . Doza zllnicd se ajust>a7i apoi ?n funclie de INR, care trebuie menlinut intre 2-3. in cazul reacfiilor adverr hernoragice asociate cu supradozajul, se poate administra plasmd proaspdt[ congelatS.
. Anticoagulante orale noi
Medicamentele anticoagulante orale noi (NOAC) sau non-antivitamine K au fost
Dcent aprobate atdt pentru prevenlia trombozei venoase profunde qi a emboliei pulmolm'e" c6t gi pentru tratamentul curativ al trombembolismului venos qi profilaxia secun@ de prevenlie a recurenlelor. Ghidul actual menlioneazd utllizarea NOAC in trataLinrul emboliei pulmonare f[rd qoc sau hipotensiune arteriald (cu risc intermediar sau
ndus)3.

Studiile care au comparat NOAC (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban)

heparindlwarfarinS au demonstrat non-inferioritatea acestora in termeni de eficacitaE ;i posibil un profil de siguran([ mai bun din punct de vedere al singer[rilor. La
rfrt moment, NOAC reprezrntd o alternativi la tratamentul standard, avdnd avantajul
*i nu necesitl dozarea INR, au doze fixe, debut rapid al acliunii, puline interacjiuni
s medicamentele sau alimentele. Dacd se opteazd pentru rivaroxaban (15 mE x 2lzt,
3 saptdmAni, urmat de 20 mglzi)42 sau (apixaban 10 mg x 2lzi,7 zlle, urmat de 5

100

Pneumologie

mg x 2lzi)43, tratamentul anticoagulant ar trebui inceput direct sau doar dup[ 1 -2 zrle
de administrare de HNF, HGMM sau fondaparinux. Dabigatranul (150 mg x 2lzi;110
mg x 2lzi la pacien{ii cu vArstd peste 80 de ani sau la cei care primesc concomitent
verapamil) este recomandat dupd 5-10 zile de tratament parenteral din faza acutd ce
alteinativd a tratamentului anticoagulant44, cu aceea$i indicalie fiind propus qi edoxabanul45 pentru care sunt in desf[qurare procedurile de aprobare in Uniunea EuropeandNiciunul dintre NOAC nu este recomandat la pacienlii cu afectare renald sever6.
. Durata anticoaguldrii
Scopul terapiei anticoagulante in embolia pulmonar[ este si prevind recuren
trombembolismului venos. Din studiile clinice reiese ci pacienJii cu TEP trebuie sd pr
meascd cel pu{in 3 luni de tratament anticoagulant; continuarea indefinitd a tratame
tului reduce riscul de TEV cu 90o/o, dar acest beneficiu este redus printr-o rat[ de I
de sAngerdri anuale majore46. Anticoagulantul trebuie deci intrerupt cAnd consider5m
riscurile depdqesc beneficiile. Cancerul activ este un factor de risc major pentru rec
ren\a TEY acesta atingind un procent d,e 20o/o in primele 12 luni dupd evenimenCl
de aceea, pacien{ii neoplazici sunt candidati la tratament anticoagulant tot restul vi
dupd un prim episod de TEP sau TVP. Rata de recurentd dupd intreruperea anticoa
lantului la restul popula{iei cu TEV este de 2,5oA pe an dupd TEP provocat de fact
reversibili qi de 4,5yo pe an in cazul TEP neprovocat48.
Recomanddrile actuale privind durata anticoagul[rii pot fr rezumate astfel3:
. TEP secundar unui factor de risc tranzitor (reversibil) - duratd anticoagul
orali 3 luni;
. TEP neprovocat - durat[ minimum 3 luni dup[ primul episod, cu prelung
dacd riscul hemoragic e mic;
. TE,P neprovocat - al doilea episod - anticoagulare indefinit:
. TEP qi cancer activ - HGMM primele 3-6 luni, apoi anticoagulare fie HG
fie anticoagulant oral nedefinit sau p6nd se rezolvd. neopazia;
. NOAC reprezintd o alternativl la antivitaminele K dacd e necesarl prelungi
duratei de anticoagulare, exceplie fdcAnd pacien[ii cu afectare renali severS;
. Periodic trebuie evaluat raportul risc/beneficii.
3. Tratamentul trombolitic
Tratamentul trombolitic este superior restabilirii perfuziei pulmonare in compa
heparina nefracfionatd. Beneficiile hemodinamice ale tromboliticelor sunt m
cu
lie
feste in primele zlle dtryd administrare, dar la supravieluitori aceste avantqe nu se
menlin dup[ prima s[ptimAn[ post-tratament. Rdspunsul terapeutic maxim se obline
cazul administr[rii acestora in primele 48 de ore de la debutul simptomelor, dar p
fi prezent gi la 6- 14 zlle de la debut49.
Deqi mai mul1i agen\i trombolitici au fost testafi in embolia pulmonard (ret
za, desmoteplaza, tenecteplaza), tromboliticele care rdmdn aprobate in tratamentul e
liei pulmonare sunt: streptokinaza, urokinaza qi activatorul tisular al plasminogen
recombinat (rtPA). Pentru streptokinazd. existd dou6 regimuri de administrare: unul
lungit 250.000 U in 30 min, apoi 100.000 lJlord timp de 12-24 de ore gi unul acct
rat 1,5 mil U in 2 ore, acesta din urmi fiind cel preferatsO. Riscul cel mai mare
terapiei trombolitice rdmAne cel de sdngerare, incluiiv intracraniand. in actualul
contraindicaJiile absolute gi relative ale tromboliticelor rdm6n cele cunoscute, cu

rci
Nia

rr${
Ji_

{.

Es

lEreE

LIe

tire
:!-d.r"t

CFIr

lrLm
tEA

5.

rih

m:{

&ilr-d

k
-rht

m-Iin

"F

:r

br

iilr

EI

.ttdiu de .specialitoli medico-cltirttrgicole

teLtmologit

;:t cd in cazul riscului inalt sau ameninJdrii vitale toate contraindicaliile devin rela- \u este recomandati administrarea de rutin6 a trombolizei sistemice 1a pacienJii
, rtsc inalt, dar aceasti resursd terapeuticI trebuie luatd in considera{ie in cazuT
:ltqilor cu risc intermediar inalt qi semne clinice de decompensare hemodinamicd.
4. Embolectomia chirurgical5

l-2 zlle
) zt; 111
rcomiten:

acut[

cir

i $i edo-

Este indicatd in embolia pulmonari cu risc crescut, dar gi in cazuri seleclionate

::cren{i cu EP cu risc intermecliar, in special in situafia in care tromboliza e conJrcatd sau a equat3.
Metoda implicd circulalie extracorporeal[, evitarea cardioplegiei, incizia bilatera. nivelul arterei pulmonare si indepirtarea cheagurilor pAni la nivelul ramurilor seg- .-,.re . Mortalitatea perioperatorie se situeazd sub 6n 51.
5. Tratament interven{ional percutan direc{ionat pe cateter
Are ca scop indepArtarea trornbilor obstructivi din arterele pulmonare principale,
: .tr1'&re& hemodinarnicii VD, a simptomelor qi creqterea supravieluirii.52 Exist6 teh" .ntervenlionaie f[ri trombolizi 1ocal6 de tipul fragmentarea trombilor, trombecto- ,i'heoliticS, de suctiune, rotalionald), cdt qi tehnici care combinI interven!iile pe
: 3r' cll trombolizd locali (trombolizd direc{ionatd pe cateter, tromboliz[ farmaco-meca-

r-rropeani
e16.

re cure fl!.:
1e sd pritratalxen-

ta de

1r

,der[m c:

ltru

101

recl.1-

niment4stul viet.
rnticoa-er.t-

de factor

-'..

fe13:

Filtrele venoase sunt indicate Ia pacien{ii cu embolie pulmonari acutd qi contra: -,111 absolute de anticoagulare gi la cei cu EP recurentd confirmati, in pofida tera: -lrlticoagulante adecvate3. Filtrul se plaseazd de obicei in porliunea infrarenald a
':- cave inferioare, iar dacd existd trombi gi la nivelul venelor renale, atunci se \-o1'
, r)1r3 suprarenal. Complicaliile sunt relativ frecvente, variind de la tromboze la 1ocul
.ser{ie la tromboze recurente, sindrom post-trornbotic, ocluzie ven[ cavd inferioaPlasarea filtrelor in vena cavd superioar[ se insolegte de risc de tamponadi peri-

coagular.

prelungir.

HGM\I

relungir.

6. Filtrele

venoase

_ -,i-i4.

:
COmPal-:'

-iografie

unul pt..
iltl acce,."

ien AT. Agnelli G. Anderson FA et al. Venous thromboembolism (VTE) rn Eulope. The nr:mber
\ TE cvcnts and associatecl r-riorbidity and mortality, Thromb Haemo.st 100-:93(,1 ):156 76.1.
'-:.:1or C. Natural history of venous thror.nboen.rbolisrn, Clrc'ltlution,2003:10"(l-l Suppl 1):122-130.
'.:'.stantinides S, Torbicki A, Agnelli G et al.2014 ESC Guidelines on tire diagnosis and manage- .:rt of acute pulmonary embolism. The Task Force for the Diagnosis and \Ianagcmcnt of Acute
:,..r.ionary Embolisrl of the European Society of Cardiolo_sv (ESC). Ettr Heort J, 201.4:
, : I0. 1093/er"rrheartj/ehu283.
.che11 RN, Kun-rat V. Hemorlynamic disorders. thrombosis. and shock. In: K.umar V, Cotran RS,
' rbins SL, eds. Bttsit Purholog.r. 6ti] cd. Philadelphia" Pa: \\'B Saunclels: 1997:60-80.
:':p .TF, Braekkan SK. Verstecg HH et al. Epidemiolo-e1' ol cancer associated venous thrombosis.
: oLl 2013 122( 10): 1712 1123.
..ssoni G" Frasson S, La Regina M et al. Three-month nrortalitv rate and clinical predictors in
-.,:relrts u,ith venous tliromboemboiism ancl cancer. Findings tlom the RIETE registry, Thromb Res,

ralul gh. . cu mel '

- .,r:131(1):24 30.
:::rp
ER, Lensclink AM. Rosendaal FR et a1. Pregnaircv. thc postpartum period and prothrontbotic
-:.cts: risk ol venous thronrbosis in thc MECA stud-v. J Thromb Haemo,st.2008;6(zl):632-637.

unt

rrrat.

l1U Se

1ll -

dar po;

(retep1.'"

rtul en-Ll'
inogenu.

ri mare -