Sunteți pe pagina 1din 10

Culegerea datelor despre pacient in functie de nevoile fundamentale :

Bolnavul T. P. nscut pe data de 12.07.1935, domiciliat pe Str. Sibiu nr. l4, Timisoara, pensionar se transfer de la Medical II n
secia Chirurgie pe data de 17.01.2016.
Diagnostic la internare: neoplasm gastric.
Diagnostic la 72 de ore:
- neoplasm gastric extins;
- anemie secundar grav;
- suspect de metastaze gastrice.
Diagnostic la externare:
- neoplasm gastric corporeoantral, form vegetant, stadiul III, p T4, p N1, p MO;
- decapsulare intraoperatorie a splinei.
Intervenie chirurgical
1. gastrectomie subtotal T- L REICHEL - POLYA;
2. gastro - jejuno anastomoz;
3. splenectomie de necesitate. Dublu drenaj.
Motivele internrii
- vrsturi repetate;
- gust amar;
- astenie, adinamie;
- scderea n greutate, 12 kg/ 3 luni;
- anorexie.
Anamneza:
- antecedente heredo-colaterale: Neag antecedentele;
- antecedente personale: T.B.C. pulmonar 1975;
- condiii de munc si via:
- pensionar de 10 ani;
- a fumat 20 de igri pe zi timp de 35 de ani;
- consumator ocazional de alcool;
- comportare fa de mediu: activ.
Istoricul bolii
Boala actual debuteaz n urma cu trei luni prin inapetena pentru toate alimentele, scdere n greutate 13 kg/ 3 luni, gust acru
la 2 - 3 ore postalimentare. n urma cu trei sptmni apar brusc vrsturi alimentare nsoite de grea la 2 - 3 ore
dup ingestia de alimente.
Vrsturile cresc n frecven ajungnd la 10 - 12/zi. Iniial sunt alimentare, apoi conin suc gastric.

Examenul clinic general:


- stare general alterat, astenie;
- faces necaracteristic;
- tegumentele si mucoasele palid - teroase;
- esut celular subcutanat slab reprezentat (distrofie). Pliu cutanat persistent;
- sistemul ganglionar superficial - micricidenopatie laterocervical;
- aparatul respirator:
- torace alungit;
- miscri respiratorii simetrice;
- murmur vezical nsprit cu crepitante la baz;
- aparat cardiovascular: - zgomote cardiace, ritmice bine btute, diminuate ca intensitate, fr sufluri;
- puls cu amplitudine mic, moale 84 bti/minut;
- T.A. 90 mm. Hg./60 mm. Hg.;
- aparatul digestiv: - abdomen suplu, spontan nedureros;
- formaiune tumoral epigastric cu diametrul de 9 - 10 cm., dur, neregulat;
- absenta clapotajului;
- ficat 2 cm. sub rebord, margine neregulat, consistent ferm, nedureros;
- splina nepalpabil;
- aparatul urogenital: - lojii renale libere;
- miciuni spontane;
- aparatul osteo-ligamentar: integru, mobil;
- sistemul nervos: orientat tempospatial.
Examen preanestezic
Diagnosticul de neplasm gastric la pacient vrstnic, fr antecedente anestezice sau alergice. Stare general precar, denutriie
neoplazic, anemie, insuficien respiratorie obstructiv dup T.B.C. pulmonar. Propus pentru laparotomie, rezecie gastric,
intervenie mare. Bolnavul accept operaia. Risc anestezic IV.
Investigaiile paraclinice
Radiografia pulmonar:
- valoare difuz intens;
- 2/3 inferioare ale hemitoracelor ceva mai accentuate cu aspect de staz.
Examen de laborator:
- sideremie 15 mg. %;
- scaun Addler = pozitiv;
- morfologie eritrocitar;
- reticuloziti 0,7 %.
- proteinograma senic:

- albumine (55 - 65 %) = 46,0 %


- 1 globuline (3 - 5 %) = 7,6 %;
- 2 globuline (7,5 - 9,5 %) = 12,8 %;
- globuline (9 11 %) = 16,2 %;
- globuline (13 - 18 %) = 17,4 %.
Raportul albumine/globuline (1,2 2 %) = 0,85 %.
Protein total = 5,7 g. %.
- VDRL = negativ;
- TGP = 15 u.i./ml.;
- TGO = 7 u.i./ml.;
- glicemie = 85 mg. %;
- VSH = 32 mm./h.;
- Hb = 11,14 g./dl.;
- HF = 35 %;
- ureea = 22 mg. %.
- Formula leucocitar:
- neutrofile nesegmentate 6 %;
- neutrofile segmentate 57 %;
- euzinofile 3 %;
- bazofile 0 %;
- leucocite 27 %;
- monocite 7 %.
Evoluia postoperatorie favorabil.
Se externeaz ameliorat.
Se recomand:
- evitarea eforturilor fizice mari timp de 2 luni;
- regim igienico - dietetic;
- brofimen soluie 4 x 1 lingurie/zi.

Nevoia de a se alimenta si hidrata


Identificarea
Problemelor sau a
diagnosticelor de
nursing

P: - inapeten;
- anxietate;
- tulburri de
asimilare;
- deficit de
acomodare;
- inapeten selectiv
pentru
anumite mncruri.
E: - stenoz
piloric;
- transport
inadecvat.
S: - adinamism;
- melena;
- scdere n
greutate;
- astenie;
- paloare;
- tuse.

Obiective

Preoperatorii
- lmurirea
pacientului asupra
felului cum decurge
operaia;
- favorizeaz
miscrile permise;
- menajeaz
organele bolnave;
- calculeaz
necesarul zilnic
realiznd regim de
crutare;
- transport
pacientul pentru
examinri si
tratamente de
specialitate;
-observ prezena
altor afeciuni gradul stenozei;
- efectueaz o
alimentaie n scop
terapeutic;
- cunoaste
regimurile
dietetice.

Interventiile asistentei

- am msurat P, R, TA, T si le-am notat n foaia


de temperatur;
- am aerisit salonul si l-am pregtit pentru vizita
medical;
- am ajutat la servirea mesei bolnavilor;
- am ajutat la efectuarea clismei evacuatorii;
- am msurat funciile vitale;
- am efectuat mobilizarea bolnavului;
- am notat necesitatea regimului dietetic.
Tratamente:
glucoz l0 %
1500 ml.,
algocalmin 2 f.,
MG SO4, 1 f.
Kanamicin,
penicilin l0 ml.,
metronidazol 3 fl.,
atropin 2 f.

Evaluare

Analize:
trombocite 150000,
Ht. 26 %, Hb. 8,28
%, amilaz 314,
amilazurie 571,
leucocite 15800.
- stare general relativ
bun;
- stare de hidratare
bun;
- tegumente palide;
- pierdere minor
n greutate;
- se menin momente
de stenoz;
- vrstura n za de
cafea;
-subfebril;
- abdomen suplu;
- tranzit prezent
pentru clism;
- limba uscat;
- intr n
supraveghere
preoperatorie.

Nevoia de a se alimenta si hidrata


Identificarea
Problemelor sau a
diagnosticelor de
nursing

P: - inapeten;
- dureri n zona
epigastrului;
- anxietate;
- tulburri de
asimilare;
- deficit de
acomodare.
E: - efectele bolii
de baz.
S: - melena;
- scdere n
greutate;
- astenie;
- paloare;
- adinamism;
- tuse;
- tulburri de
tranzit;
- tegumente
palice.

Obiective

Postoperatorii
- observ prezena
reflexului de deglutiie;
- pregtirea salonului si a
patului;
- asigurarea unei poziii
comode;
- mobilizarea bolnavului;
- asigurarea condiiilor de
mediu favorabile unei
bune ingestii;
- efectueaz o
alimentaie n scop
terapeutic;
- cunoaste regimurile
dietetice;
- favorizarea
miscrilor permise
pentru obinerea
unei poziii corecte n
timpul mesei;
- cunoasterea
modurilor de
alimentaie activ, pasiv,
artificial.

Interventiile asistentei

am msurat funciile vitale;


- am efectuat mobilizarea bolnavului;
- am servit masa bolnavului;
- am supravegheat bolnavul dup operaie;
- previn vrsaturile post prandiale;
- am msurat funciile vitale;
- am efectuat mobilizarea bolnavului;
- am asistat la efectuarea sondajului vezical;
- am instalat sonda gastric;
- am asigurat respectarea tratamentului si a
regimului alimentar;
- am schimbat poziia bolnavului;
- efectuez o alimentaie cu scop terapeutic;
- am efectuat o perfuzie cu glucoz, tratamentul
este acelasi.

Evaluare

- evoluie
clinic
satisfctoare;
- vrsturi;
- sughi;
- abdomen relativ
suplu;
- tuse cu
expectoraie;
- febrilitate;
- tegumente
moderat palide;
- extremiti calde;
- abdomen suplu;
- prezena
senzaiei de grea;
- se menine
distensia pulmonar;
- echilibrat
hemodinamic.

Nevoia de a se misca si a avea o buna postura


Identificarea
Problemelor sau a
diagnosticelor de
nursing

P: - vrsturi
repetate;
- anorexie;
- stare general
alterat.
E: - deshidratare;
- dezinteres fa
de alimente.
S: - astenie;
- adinamie;
- gust amar;
- scdere n
greutate;
- murmur vazical;
- tegumente palid
teroase;
- tulburri de
tranzit.

Obiective

Interventiile asistentei

Evaluare

Preoperatorii
- explorarea capacitii de
aprare a organismului a
gradului de rezisten fa
de socul operaiei;
- previn tulburrile din
imobilizare;
- atrofia muscular
combtut prin favorizarea
miscrilor permise,
efectuarea de exerciii de
pacient n acest sens;
- atenie deosebit pentru
prevenirea escarelor a stazei
venoase prin intermediul
miscrilor active si pasive;
- individualizarea
programului pentru
fiecare pacient;
- informeaz,
evit acumularea
stresului, transport
pacientul pentru
examinri.

- am pregtit salonul pentru vizita


medical;
- am msurat si notat P, R, TA, T;
- am servit masa bolnavilor;
- am asigurat respectarea
tratamentului si a odihnei bolnavilor;
- am ajutat bolnavul s se ridice din pat lam ajutat n timpul vrsturii i-am oferit
cana cu ap pentru cltirea gurii;
- am pregtit patul pentru cnd va fi adus
de la sala de operaie
- am asigurat codiii prielnice n camer,
semiobscuritate, temperatura de 20oC,
liniste;

- stare general mediocr


se
menine tratamentul
parenteral;
- vrsturi cu o zi nainte,
abdomen suplu nedureros,
clapotaj gastric;
- stare de hidratare bun;
- tegumente palide;
- reacie de dezinteres fa
de mobilizare si importana
tratamentului stare
general mediocr se
menine tratamentul
parenteral;
- vrsturi cu o zi nainte,
abdomen suplu nedureros,
clapotaj gastric;
- stare de hidratare bun;
- tegumente palide;
- reacie de dezinteres fa
de mobilizare si
importana
tratamentului.

Tratament:
- metoclopramid
2 f., glucoz 10 %
1500 ml., snge
1500 ml., calciu 1
f., vitamina C 2 f.,
kanamicin 1 g.,
penicilin 10 ml.,
miostin 3 f.,
atropin 2 f.

Nevoia de a se misca si a avea o buna postura


Identificarea
Problemelor sau a
diagnosticelor de
nursing

Interventiile asistentei
Obiective

Evaluare

P: - stare de
confuzie;
- oboseal;
- dureri
abdominale.
E: - stare tipic
dup intervenia
chirurgical.
S: - scdere n
greutate;
- astenie;
- inapeten;
- paloare;
- adinamism;
- tulburri de
tranzit intestinal;
- durere
abdominal
violent.

Postoperatorii
Evitarea complicaiilor
pulmonare care apar frecvent:
- se recomand
EKG;
- evitarea dezechilibrului
hidro electrolitic a
hipovolemiei;
- folosirea medicaiei
paranerale ca metod de
maxim eficien pentru
diminuarea deficitului de
proteine;
- se evacueaz bariul prin
splaturi gastrice;
- supravegherea
bolnavului dup operaie;
- asigurarea unei
poziii comode;
- mobilizarea
bolnavului;
- efectuarea
miscrilor active si
pasive.

- am msurat funciile vitale;


- am efectuat mobilizarea bolnavului;
- am servit masabolnavului
- am supravegheat bolnavul dup
operaie;
- am msurat funciile vitale;
- am asistat la efectuarea sondajului
vezical;
- am injectat novocain;
- am schimbat poziia bolnavului;
- previn escarele de decubit,
anchilozarea;
- combat staza venoas;
- efectuez progresiv miscrile de
mobilizare necesare atingerii
independenei n satisfacerea nevoii;
- am efect IM pentru calmare
- am mobilizat membrele inferioare;
- am efectuat gimnastica respiratorie,
masaj la nivelul toracelui,
comprese reci pentru evitarea
sughiului;

- tegumentele si
mucoasa periferic
palide, limba
umed, extremiti
calde, echilibrat
hemodinamic
- agitaie n timpul
nopii, apatie,
adinamic, febril, se
indic clisma, tub
de gaze, apar
vrsturi
- sughi
- prezena n
continuare a greei
si inapetenei
- inadaptarea la
noul regim dietetic

Nevoia de a elimina
Identificarea
Problemelor sau a
diagnosticelor de
nursing

Interventiile asistentei
Obiective

Evaluare

P: - apetena
selectiv ducnd la
un tranzit slbit cu
staz intestinal;
- inapeten;
- dureri n zona
epigastrului;
- anxietate;
- tulburri de
asimilare.
E: - stenoz
piloric;
- lipsa fibrelor.
S: - melena;
- scdere n
greutate;
- astenie;
- paloare;
- adinamism;
- durere
abdominal.

Preoperatorii
- asigur condiii
de mediu favorabile
unei eliminri
lipsite de factori
stresani;
- se va ameliora
tranzitul intestinal;
- calculeaz
necesarul zilnic
realiznd regim de
crutare;
- lmurirea
pacientului asupra
felului cum decurge
operaia;
- menajeaz
organele bolnave
folosind alimente
permise;
- cunoaste
regimurile dietetice
care favorizeaz
eliminarea.

- am ajutat la efectuarea clismei evacuatorii;


- am ajutat s vomeze, i-am oferit cana pentru a se
clti;
- am aerisit salonul si l-am pregtit pentru
vizita medical;
- am asistat la vizita medical;
- am msurat funciile vitale;
- am efectuat mobilizarea bolnavului;
- am notat necesitatea regimului dietetic pentru
alimentarea postoperatorie.

Nevoia de a elimina

- evoluie clinica
nesatisfc-toare;
- vrstura n za
de cafea;
-subfebril;
- abdomen suplu;
- tranzit prezent
pentru clism;
- inapeten;
- tuse cu
expectoraie;
- extremiti calde;
- vrsturi n
continuare datorit
stenozei;
- raluri bronsice
expectoraie
mucopurulent

Identificarea
Problemelor sau a
diagnosticelor de
nursing

P: - tulburri de
asimilare;
- inapeten;
-dureri n zona
epigastrului;
- anxietate. E: caracterul
invaziv al
interveniei
chirurgicale.
S: - scdere n
greutate;
- astenie;
- inapeten;
- paloare;
- adinamism;
- tulburri de
tranzit intestinal;
- durere abdominal
violent.

Obiective

Postoperatorii
- msoar,
interpreteaz si
noteaz vrsaturile
si ngrijeste
pacientul n aceasta
situaie, ia masuri
de suplinire prin
sondaje, splaturi,
clisme, puncii,
drenaj, stoma;
- verific dac n
final pacientul a
ajuns la
independena n
satisfacerea nevoii,
dac apar
modificri ale
imaginii de sine ale
statutului social,
observ nivelul de
cunostine sau alte
semne asociate;
- amelioreaz
edemele periferice
realiznd o diurez
normal.

Interventiile asistentei

- previn
vrsaturile post prandiale;
- am msurat funciile vitale;
- am efectuat mobilizarea bolnavului;
- am asistat la efectuarea sondajului vezical;
- am instalat sonda gastric;
- am asigurat respectarea tratamentului si a
regimului alimentar;
- am schimbat poziia bolnavului;
- efectuez o alimentaie cu scop terapeutic;
- mpiedic staza venoas.

Evaluare

- eliminri
insuficiente;
- potenial de
deshidratare sau
acumulare excesiv
de lichide n esuturi
edem;
- tranzit prezent
pentru clism;
- inapeten;
- tuse cu
expectoraie;
- extremiti
calde;
- vrsturi n
continuare datorit
stenozei;
- raluri bronsice expectoraie
mucopurulent;
- dureri toracale