Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs Pediatrie Pentru IFR 2010 Manole L PDF
Curs Pediatrie Pentru IFR 2010 Manole L PDF
FUNCIONAL N PEDIATRIE
CURS STUDII DE LICEN
IFR
Autor Manole Lcrmioara
Reaciile de redresare
Copilul nou-nscut este trecut succesiv n poziiile: eznd, decubit dorsal, decubit
ventral.
1. n eznd: n timp ce examinatorul ine ferm toracele nou nscutului, capul
oscileaz antero-posterior trecnd prin poziia intermediar, n prelungirea axului
corpului.
2. n decubit dorsal: examinatorul prinde copilul de mini i l trage. Capul rmne
n spate; aceast micare poate declana reflexul Moro.
3. n decubit ventral: braele ntinse pe lng corp, nou nscutul ntoarce capul ntro parte, lucru care-i permite s respire; observm tendina membrului superior
de partea spre care este rsucit capul s se desprind de corp i s treac n
fa.
4. n decubit ventral susinut pe palma examinatorului: la nou nscut, capul i
membrul inferior nu trebuie s cad (s se flecteze) complet; capul i membrele
uor flectate, coapsa flectat 1100 i genunchiul 1200.
Acest bilan efectuat n primele zile ale vieii permite decelarea unor semne
patologice (leziuni neurilogice).
3. n decubit ventral:
- La 1 lun: Cu capul ntors ntr-o parte, copilul degajeaz succesiv cele dou
membre superioare care trec deasupra capului, rmnnd flectate; coapsele sunt
lejer flectate, pelvisul ridicat de pe planul mesei; membrele inferioare schieaz o
micare de trre din poziia de mai jos.
Dac examinatorul ntoarce capul copilului pentru a-l aduce spre linia median,
copilul ridic uor capul (ntre menton i mas fiind 2-3 cm). Copilul pstreaz
aceast poziie pentru scurt timp.
- La 2 luni: Copilul ridic capul pentru scurt timp, spontan, inndu-l pe linia
median.
- La 3 luni: Copilul ridic capul, mentonul fiind la 7 cm fa de masa pe care este
examinat copilul, sprijinul fcndu-se pe antebrae, coatele flectate; coapsele sunt
n contact cu masa, genunchii rmn flectai.
La 4 luni: Copilul este capabil acum s menin capul sus. Se sprijin pe antebrae,
unul dintre membrele superioare fiind mai flectat, cellalt mai ntins. Echilibrul
copilului n aceast poziie este instabil de unde tendina de a se ntoarce pe o
parte. Membrele inferioare sunt semiflectate sau ntinse.
- La 5 luni: Membrele superioare sunt ntinse i copilul zgrie masa.
- La 7 luni: Copilul nu ridic numai capul ci i toracele, sprijinul fcndu-se pe mini
i abdomen. Poate ridica o mnu spre o jucrie.
4. Susinut n decubit ventral pe palmele examinatorului:
- La 1 lun: Capul se flecteaz, trunchiul descrie un arc de cerc.
- ntre 6-8 luni sau 6-12 luni dup ali autori: reflexul Landau (flexia pasiv a capului
antreneaz o flexie a membrelor inferioare; extensia capului, extensia membrelor
inferioare).
5. n suspensie lateral:
Examinatorul ine copilul n suspensie lateral plasnd mna sa sub flanc i la baza
toracelui. Copilul este dus din poziia vertical n cea orizontal fie rapid, fie lent.
- n primele 3 luni: Trunchiul se ncurbeaz sub efectul gravitaiei, capul coboar
i faa se ntoarce spre sol. Membrele superioare se flecteaz (uneori membrul
superior dinspre sol are cotul extins). Membrul inferior situat deasupra se
flecteaz de obicei i coapsa se duce n abducie.
- ntre 4-5 luni: Trunchiul i capul sunt aliniate. Reaciile membrelor sunt identice
celor din stadiul precedent.
- ncepnd din a 5-a lun sau a 6-a: Capul se redreseaz lateral apropiindu-se de
vertical, trunchiul se ncurbeaz n sus, coatele sunt semiflectate, coapsa de
deasupra flectat i n abducie, genunchiul flectat sau extins.
Motricitate:
ncepnd de la 4 luni i jumtate, copilul ridic capul spontan pentru a ajunge n
eznd. n jurul vrstei de 8 luni, nva s se sprijine pe mini pentru a se ridica n
eznd, dar trecnd de la poziia culcat n eznd el ridic cele dou membre inferioare
(cum face subiectul cerebelos). Dup 1 an i 6 luni el se poate ridica n eznd fr s-i
ridice picioarele de pe planul unde este culcat. n realitate, pentru a trece din decubit
dorsal n eznd, copilul se ntoarce mai nti de pe spate pe abdomen, trece apoi n
patru labe i de aici printr-o nou ntoarcere n eznd.
Spre 8 luni, apare reflexul de pregtire pentru sritur lateral (abducia membrului
superior cu extensia cotului i deschiderea minii). Dup unii autori reflexul de pregtire
pentru sritur lateral apare precoce, la 6 luni iar cel anterior la 9 luni.
Urmeaz evoluia spre ortostatism i mers. Ridicarea se face n dou moduri:
cavaler sevant (din poziia pe genunchi, trece n fa un genunchi nainte de a se ridica) i
cu sprijin pe mini i picioare (copilul extinde genunchii apoi se sprijin cu membrele
superioare de genunchi pentru a se ajuta s-i redreseze trunchiul). Dup 1 an copilul nu
mai are nevoie de suport pentru redresare.
ntoarcerile: La nou nscut, n timp ce ntoarcem capul se ntoarce tot corpul.
ncepnd cu a 4-a a 6-a lun, n timp ce ntoarcem capul, apar contracii care aduc mai
nti centura scapular n axul capului, apoi centura pelvin n axul centurii scapulare i la
final rotaia coapsei impus de trecerea copilului de pe spate pe abdomen.
ntoarcerea poate fi provocat i prin flectarea unui membru inferior; dac flectm
genunchiul, coapsa antreneaz bazinul n rotaie, antrennd n rotaie umrul homolateral.
Acest rspuns apare ncepnd cu luna a 4-a i jumtate.
Copilul este capabil s treac spontan de pe spate pe abdomen ncepnd cu a 6-a
a 7-a lun.
Pentru a provoca ntoarcerile este suficient s se stimuleze copilul plasndu-i o
jucrie de o parte a toracelui (dup ce i-a fost artat) i suficient de departe pentru a nu o
putea prinde ntinznd braul.
Tot la bilanul neuro-motor se adaug:
- evoluia prehensiunii;
- coordonarea mn-gur;
- dezvoltarea intelectual ncepnd cu luna a 18-a (factorul verbal, spaial,
raionament stabilirea de ctre un specialist psiholog a QI-ului);
- autonomia gestual n viaa cotidian (mbrcare, toalet), autonomie din punct de
vedere locomotor.
adormi. ntre 6 sptmni i 3 luni zmbetul apare datorit unor stimuli vizuali sau auditivi
externi stimuli puternici sunt mai ales feele umane, vocile, atingerea. Acesta este deja
un zmbet social. n plus, sugarul i va recunoate mama la 2 luni.
Fixarea i convergena se mbuntesc progresiv, iar privirea este direcionat din
ce n ce mai bine spre obiecte i sursele zgomotelor. La 2 luni urmrete obiectele
orizontal i vertical iar la 3 luni ntr-o manier circular.
ntre 12-24 sptmni sugarul ncepe s-i priveasc minile atunci cnd este n
decubit. Este de menionat c acest gest apare i la sugarii care sunt orbi, iar persistena
lui dup 24 sptmni trebuie s ngrijoreze examinatorul deoarece este de multe ori
asociat cu retardul mental.
La 20 sptmni sugarul zmbete imaginii sale din oglind.
Localizarea sunetului prin ntoarcerea capului ctre sursa zgomotului devine tot mai
precis dup 2-3 luni. Are o reacie pozitiv la auzul vocii mamei, pe care o recunoaste. La
nceput orienteaz capul i ochii n acelai timp ctre stimulul sonor. Ulterior are micri ce
se nscriu ntr-un arc de cerc, apoi va localiza direct sursa.
nelegerea general
ntre 1-4 sptmni i urmrete mama care i vorbete, iar n aceste momente
devine tcut, deschide i nchide gura i are micri n sus i jos ale capului. De la 6
sptmni apare zmbetul social, la 8 sptmni ncepe s vocalizeze. La 12 sptmni
privete persoanele i lucrurile din jurul lui, i este ncntat de vederea unei jucrii. La 6
luni ntinde braele spre mam atunci cnd aceasta este pe punctul de a-l ridica, zmbete
i vocalizeaz imaginii sale din oglind. Imitarea unor gesturi cum ar fi scoaterea limbii sau
tusea apare pe la 6 luni. Dupa vrsta de 7 luni sugarul nelege mimica vesel sau
suparat a prinilor. La 8 luni tie semnificaia lui nu, intra n panic n absena mamei.
La 9 luni arunc obiectele pentru a le urmri cu privirea iar la 10 luni caut obiectul ascuns
sub pern n prezena lui. La 9-10 luni tie s fac pa, tie cucu-bau, este fericit dac
este apreciat. La 10-11 luni ajut la mbrcat. La scurt vreme dup aceea devine
interesat n observarea pozelor i ncepe s neleag tot mai multe cuvinte. La 11- 12 luni
are conduite mai complexe prin care si exteriorizeaz unele dorine. La 2 ani arat parile
corpului, iar la 3 ani tie s deosebeasc mare de mic, ziua de noapte, i cunoate sexul,
numele i vrsta, are noiunea de numr (unul sau mai multe). De la 4 ani ncepe s
cunoasc culorile. La 5-6 ani are noiunea de azi i mine, tie s deosebeasc dreapta
de stnga. La 6 ani tie anotimpurile, nuane de culori, denumete ptratul, cercul, ovalul.
Limbajul
Sugarul vocalizeaz de la 7- 8 sptmni sau chiar mai devreme, iar la 12-16
sptmni el converseaz cu mama, fiind atent la sunetele pe care le produce i pe care
le repet cu placere. El rde i gngurete. Spre 6 luni apar primele silabe ba, pa, ta, pe
care pe la 6 - 7 luni ncepe s le dubleze, ncepnd astfel etapa de lalalizare, parintii lund
de multe ori aceste bisilabe drept cuvnt cu sens. Primele cuvinte cu semnificaie vor fi
rostite pe la 10 luni -1 an dei el nelege deja comenzile simple de la 10 luni i
semnificaia lui nu de la 9 luni.La 1 an are un vocabular format din cteva cuvinte, copilul
aflndu-se n stadiul cuvintului - propoziie. Dup vrsta de 1 an limbajul se dezvolt
concomitent pe mai multe planuri: d.p.d.v. fonetic, al vocabularului, morfologic, sintactic i
semantic. Vorbete n jargon ntre 15-18 luni, cnd dei vorbete cu vivacitate nu poate fi
neles dect eventual de ctre fraii puin mai mari. D.p.d.v. fonetic perioada 1-3 ani este
perioada dislaliei fiziologice, n care este evident imperfeciunea de articulare datorit
imaturitii aparatului logo-fonator. Copilul fie omite din cuvnt sunete sau silabe greu de
pronunat, uneori chiar sfritul cte unui cuvnt (eliziunea = cutza n loc de crutza, dere
n loc de la revedere), fie nlocuiete sunete sau silabe greu de pronunat cu unele mai
uoare (flumos/frumos, ham-ham/cine), fie mut sunetele i silabele n cuvnt
(metateza= mlie / lmie, molocotiv/ locomotiv) sau repet sunetele sau silabele
pentru a le nlocui pe cele dificile (perseverare = cocolat / ciocolat. Bagajul de cuvinte
crete progresiv ntre 1 i 3 ani, ajungnd de la 3-5 cuvinte la 1000 cuvinte (vocabular
activ = cuvintele pe care le utilizeaz curent). D.p.d.v. morfologic copilul ntre 1-2 ani
folosete doar substantive, interjecii i onomatopee, ntre 2 ani i 2 1/2 ani apar verbele i
pronumele personal persoana a III-a . Dup 2 ani ncepe s foloseasc adjective,
adverbe, prepoziii i conjuncii precum i pronumele personal persoana I pe la 3 ani.
Iniial folosete doar timpul prezent. Timpul trecut i cel viitor apar n limbajul copilului
dup 3 ani. D.p.d.v. sintactic la 1 an propoziiile sunt construite dintr-un singur cuvnt,
subiectul, exprimat la modul imperativ (stadiul cuvntului-propoziie) papa exprim
dorina de a i se oferi de mncare. ntre 1 ani 2ani copilul asociaz dou substantive:
mama papa. Predicatul apare ntre 2 ani- 2 ani, cnd apar primele propoziii simple:
mama d papa. Dup 2 ani va forma propoziii de tipul: mama d-i papa i apoi mama
d-mi papa. La 5- 6 ani copilul ii poate exprima limpede gndurile i nelege bine
ordinele, printr-o cretere a nelegerii sensurilor cuvintelor i a vocabularului. Dislalia
fiziologic diminueaz treptat i dispare spre 4-5 ani.
Dezvoltarea abilitilor legate de alimentare i mbrcare
n medie la 6 luni copilul poate bea dintr-o can inut la gur, i poate mesteca un
biscuit. La 15 luni se descurc bine cu cana, pe care o ridic, bea din ea i o pune la loc
fr s verse, i de asemenea poate s mnnce cu linguria de unul singur. De multe ori
se descurc deja cu furculia la 2 - 3 ani.
n ceea ce privete mbrcarea, copilul ajut la mbrcat la 10-11 luni, poate s i
scoat pantofii la 15 luni, iar osetele puin mai trziu. i pune i i scoate aceste obiecte
i pantalonii la 2 ani, i se descurc cu cei mai muli dintre nasturi la 3 ani. i leag
ireturile la 5 ani, dei aceast abilitate se achiziioneaz variabil, iar cei care au
nclminte cu arici se prea poate s aib mari dificulti pentru mai mult vreme.
Controlul sfincterian
La nou-nscut miciunea i defecaia sunt acte reflexe, declanndu-se dup ce
acesta este hrnit. De la 1 lun sugarul poate fi condiionat pentru miciune atunci cnd
este pus pe un scutec, dar controlul voluntar nu apare dect la 15-18 luni.
La 2 2 ani se poate descurca n mare parte singur la toalet. De multe ori ns
prins n joac va uita s ajung la toalet. Pn la 2 ani 50%, iar pn la 5 ani 90% dintre
copii au control sfincterian meninut pe parcursul nopii dac sunt dui la toalet nainte de
culcare.
Vrsta de apariie
Natere
Natere
Natere
Natere
Vrsta dispariiei
5 - 6 luni
3 luni
6 luni
9 - 10 luni
Natere
5 - 6 luni
Natere
Natere
7 8 luni
5 - 6 luni
8 -9 luni
24 luni
persist
Scop
- Familiarizarea studentului cu noiunile care definesc broniolita n.n. i sugarului
- nelegerea i nsuirea acestor noiuni;
- Obinuirea studenilor cu recunoaterea factorilor de gravitate ai acestei afeciuni.
Obiectivele operaionale
La sfritul acestei uniti de curs studenii vor putea:
- S-i dea seama de gravitatea afeciunii dup semnele clinice ale copilului;
- S cunoasc principalele tehnici de kinetoterapie respiratorie;
- S reueasc s conceap un program educaional pentru prini n scopul limitrii
mbolnvirii copiilor n perioadele de epidemii.
Cuprinsul unitii de curs
- Broniolita: epidemiologie, aspecte clinice, evoluie;
- Criterii de spitalizare;
- Alte tratamente folosite;
- Rolul kinetoterapiei n tratamentul broniolitei sugarului;
- Care sunt mijloacele de prevenire?
Epidemiologie
Perioadele epidemice de iarn cresc de la un an la altul.
Dei majoritatea copiilor sunt luai n eviden la
dispensarul teritorial, se observ o cretere tot mai mare a
numrului de consultaii n spital, precum i creterea
numrului de internri. Aceasta duce la aglomerarea
sistemului de sntate i mai ales a serviciilor de primire
ale urgenelor.
Broniolita este o infecie viral cu transmisie
interuman, favorizat de urbanizare i intrarea n
colectivitate precoce a copiilor.
Aceast afeciune frecvent, implic numeroase
cadre sanitare: medici generaliti i pediatri, asisteni
pediatri, kinetoterapeui.
VRS se transmite fie direct prin secreii contaminate,
fie indirect prin mini sau material infectat. VRS este
agentul infecios principal al broniolitei n 60-90% din
cazuri, dar i ali virui pot fi regsii, n special virusul parainfluenzae (5-20% din cazuri).
Faza critic a bolii dureaz 48-72 de ore de la debut, dup care n 2-3 zile se
produce vindecarea. Contagiozitatea este foarte mare, eliminarea viral prin secreiile
nazale este prezent 6-12 zile de la debut. Incubaia este de 2-5 zile.
Obstrucia cilor aeriene este fie endoluminal (dop mucos), fie mural (inflamaie
parietal). innd cont de slaba dezvoltare a musculaturii netede , spasmul bronic nu
joac dect un rol minor.
Vindecarea spontan este eventualitatea cea mai frecvent ntlnit, dar 3-4
sptmni de la nceputul fazei acute, sunt necesare chiar i aa, pentru restabilirea unei
activiti mucociliare eficace.
Excepional, sechele anatomice pot fi observate: broniolite obliterante,
broniectazii.
Existena fectorilor favorizani n apariia unei broniolite n cursul unei prime infecii
cu VRS este discutabil: anomalii respiratorii preexistente, dezechilibru imunitar, tabagism
pasiv. Ali factori de mediu (ducerea copilului n colectivitate) sunt mai degrab factori de
risc recidivani.
Aspecte clinice:
Infecia cu VRS debuteaz cu o rinofaringit, uoar febr i tuse seac. Doar n
20% din cazuri aceast rinofaringit este urmat de o afeciune a broniolelor.
Broniolita se manifest prin dispnee cu polipnee. Expiraia este greoaie. Detresa
respiratorie poate perturba alimentaia. Distensia toracic i semnele de lupt, sunt
epuizante i proporionale gradului de obstrucie.
La debut, auscultaia este dominat de raluri crepitante (seci, inspiratorii) i/sau
raluri subcrepitante (umede, expiratorii) mai ales la sugarul mic. Ralurile bronice i
sibilantele apar rapid, ele se aud adesea de la distan (wheezing). Dup vrsta de 1 an
auscultaia este mai bogat, dominat de sibilantele expiratorii. Auscultaia poate fi
silenioas n formele grave ale toracelui destins.
Examene complementare: nu sunt indicaii n formele comune de broniolit.
Tabloul clinic este precedat de o infecie a cilor aeriene superioare. Debutul bolii
este brutal, manifestndu-se prin Sindrom febril i apariia semnelor respiratorii: tuse,
polipnee, dispnee. Expirul este prelungit si zgomotos. Toracele este destins i hipersonor.
Murmurul vezicular se percepe greu. Se ascult raluri ronflante i sibilante bilateral.
Insuficiena respiratorie se agraveaz dup un interval de cteva ore de evoluie i se
manifest prin: tahipnee (creterea frecvenei respiratorii), 60-80 respiraii/minut, bti ale
aripilor nasului, tuse iritativ, cianoz peribucal i la nivelul extremitilor.
Evoluie:
Evoluia clinic este n cea mai mare majoritate a cazurilor, favorabil, semnele de
obstrucie durnd 8-10 zile. O tuse rezidual poate persista nc 15 zile. Riscul detresei
respiratorii grave este este mult mai mare la copiii cu vrsta mai mic de 6 sptmni.
O infecie bacterian (Haemophilus Influenzae, Streptococus pneumoniae,
Moraxella Catarrhalis) poate coexista cu infecia viral.
Recidevele broniolitelor n primii 2 ani de via se ntlnesc la 23-60% din copii.
Plecnd de la al treilea episod obstructiv, se folosete i termenul de astm al sugarului.
Care sunt criteriile de spitalizare?
Internarea n spital trebuie s rmn o decizie a medicului, bazat pe indicaii
precise i privind doar o minoritate de copii.
Spitalizarea se impune n prezena unuia dintre urmtoarele criterii de gravitate:
- aspect toxic (alterare important a strii generale);
- apariia apneei, prezena cianozei;
- frecvena respiratorie > 60/minut;
- vrsta mai mic de 6 sptmni;
- n prematuritate < 34 sptmni i vrsta < 3 luni;
- cardiopatie, patologie pulmonar cronic grav;
- saturaie arterial transcutanat n oxigen < 94%;
- tulburri digestive care compromit hidratarea, deshidratare cu pierderea greutii
> 5%
- dificulti psihosenzoriale;
- prezena unei tulburri ventilatorii detectate printr-o radiografie toracic,
practicat pe argumente clinice.
15
17
AFE
TP
19
Scop
- Familiarizarea studentului cu noiunile care definesc cardiopatiile congenitale
- nelegerea i nsuirea acestor noiuni;
- Obinuirea studenilor cu recunoaterea factorilor de gravitate ai acestei afeciuni.
Obiectivele operaionale
La sfritul acestei uniti de curs studenii vor putea:
- S-i dea seama de gravitatea afeciunii dup semnele clinice ale copilului;
- S conceap un program de recuperare pentru o cardiopatie necianogen sau
cianogen.
Cuprinsul unitii de curs
- Noiuni de anatomie i fiziologie a inimii;
- Particilariti la copil: constante cardio-respiratorii
- Cardiopatiile congenitale: clasificare, tablou clinic, tratament chirurgical;
- Readaptarea sugarului i copilului mic.
Legturile vasculare:
Atriul drept primete venele cave superioare i inferioare prin care sngele venos
revine la inim.
Ventriculul drept se golete prin orificiul pulmonar n artera pulmonar.
Atriul stng primete 4 vene pulmonare care dreneaz sngele oxigenat din
plmni spre inim.
Ventriculul stng se golete prin orificiul aortic n aort.
Aparatul valvular:
Exist 2 aparate valvulare atrio-ventriculare:
Orificiul: - tricuspidian are 3 valvule
- mitral are 2 valvule
Structura pereilor:
Ei sunt formai din interior spre exterior de ctre endocard (structur care se
continu cu valvulele cardiace), miocardul (muchiul cardiac) i epicardul.
Peretele ventriculelor, n special cel al ventricolului stng, este mai gros dect cel al
atriilor deoarece aici miocardul este mai bine reprezentat.
esut nodal:
esutul nodal este un esut cardiac intraparietal n care
iau natere i sunt conduse apoi cu vitez foarte mare
impulsurile electrice provocnd astfel contracii miocardice. El
este alctuit din nodulul sinusual - n peretele atrial drept
aproape de originea venei cave superioare, apoi cteva fibre
n interiorul atriilor, nodulul atrio-ventricular care este localizat
chiar la jonciunea atriului drept cu ventriculul drept. De la
acest modul se nate fascicolul Hiss care se divizeaz n 2
ramuri dreapt i stng, apoi se distribuie celulelor
miocardice, graie reelei Purkinje.
21
Vasele coronoiene:
Circulaia coronarian este circulaia arterial i venoas sistemic proprie a inimii.
Arterele coronare, dreapt i stng, se formeaz din aorta toracic ascendent.
Distribuia sangelui la miocard se face prin ramificaiile arterelor coronare i este de
tip terminal. Asta nseamn c fiecare ramur arterial vascularizeaz teritorilul su
propriu, colateralele care exist nefiind n mod obinuit, suficient de dezvoltate pentru a
asigura o eventual circulaie de suplinire.
Venele coronare o mare parte a sngelui miocardic eferent se colecteaz pe faa
posterioar a inimii ntr-un trunchi venos numit sinus coronarian care se vars n atriul
drept.
Pericardul:
Este un sac cu perei dubli, seros i fibros care nconjoar inima. Cel seros este la
rndul su format din 2 foie n continuitate una cu cealalt - pericardul visceral i
pericardul parietal. ntre cele 2 foie se afl cavitatea pericardic, virtual care conine
civa cm3 de lichid pericardic.
Fiziologia cardio-vascular
Activitatea electric a inimii:
Automatismul Automatismul cardiac este produs de esutul nodal ca urmare a
unei activiti electrice repetitive, fiecare impuls electric (potenial de aciune) antrennd o
contracie a inimii. Aceast activitate electric este produs de schimburi ionice spontane
la nivelul membranei celulelor esutului nodal (depolarizare), necesitnd o restaurare
adintegrum dup fiecare impuls electric ( repolarizare).
Majoritatea celulelor esutului
nodal pot genera automatismul cardiac,
celulele cele mai rapide impunnd
ritmul lor i celorlalte.
Fiziologic, exist celule ale
nodulului sinusal care comand ritmul
cardiac, numit pentru asta i ritm
sinusal. Frecvena acestui ritm este
modulat n permanen n funcie de
nevoile organismului prin reglare neurohormonal.
25
cardiomegalie, ritm de galop, modificri ale pulsaiilor arteriale periferice i ale tensiunii
arteriale.
Examen clinic: Auscultaia cardiac este de obicei anormal. Exist sufluri i/sau
zgomote anormale.
Uneori, alte semne: cum ar fi cianoza, este frecvent n malformaii congenitale
(cardiopatiile care antreneaz apariia sa sunt grupate sub termenul de cardiopatii
cianogene) i semne de insuficien cardiac.
Tablou clinic (Tetrada Fallot):
- Cel mai important simptom clinic este cianoza care poate lipsi de la natere i
nu apare atta timp ct canalul arterial rmne permeabil (obinuit se nchide
n cursul primei luni de via) i cianoza se intensific progresiv;
- Hipocratismul digital, evident dup 1-2 ani,
- Dispneea la efort, copiii prefernd poziia ghemuit;
- Accesele paroxistice de dispnee (accese hipoxice, albastre) se nsoesc de
ipt slab, slbirea pn la dispariia temporar a suflului sistolic. Debuteaz
spontan i imprevizibil, dureaz de la cteva minute pn la cteva ore, putnd
duce la pierderea contienei, convulsii, pareze. Accesele scurte se termin cu
astenie i copilul adoarme;
- Creterea i dezvoltarea sunt insuficiente, pubertatea apare cu ntrziere;
- Toracele poate proemina anterior n regiunea precordial;
- Suflu sistolic aspru n spaiul II intercostal stng.
Examenele paraclinice:
Rx toracic i EKG aduc informaii necesare dar adesea insuficiente pentru
punerea diagnosticului.
Ecocardiograma i Doppler, uor de realizat la copil permite n general diagnosticul
precis al malformaiei n cauz.
Cateterism i angiografie, bilan invaziv, nu este ferit de dificulti i riscuri la copil.
Se indic n general preoperator.
Evoluie: este foarte variabil de la o malformaie la alta mergnd de la decesul n
uter pn la o speran de via aproape normal. Unele cazuri rare, de copii cu
cardiopatii congenitale care nu urmeaz nici un tratament adecvat bolii lor, ajung s
triasc pn la 50 ani.
Tratamentul chirurgical: este singurul care poate s aduc o corecie complet a
leziunilor.
Acest tratament este:
- uor, fr riscuri, i definitiv pentru cele mai multe cardiopatii cu unt stngadreapta izolat;
- destul de uor, cu riscuri slabe i adesea eficace n cele cu obstacole;
29
Reantrenamentul fizic eventual indicat este cel mai recreativ i variat posibil: jocuri
cu mingea, de echilibru, de coordonare. Copiii trebuie urmrii atent deoarece activitile
ludice induc rapid nevoi energetice excesive.
n kinetoterapia respiratorie se recurge la diverse obiecte pentru educarea expirului
i inspirului: flaut, baloane de spun, lumnri, baloane de umflat, aparat Triflo.
Vulnerabilitatea psihologic a copilului este important i acceptarea limitelor pune
probleme. Pentru reducerea riscului de inhibiie, pasivitate sau de revolt (adolescent)
trebuie evitate interdiciile abuzive i asigurarea copilului a unei viei ct mai normale
posibil.
n acest scop, informarea prinilor asupra posibilitilor fizice ale copilului este
primordial. Se observ adesea o atitudine hiperprotectoare de neles dar negativ ns.
Copilul trebuie ajutat s nving dificultile colare pentru pregtirea unei ct mai bune
inserii socio-profesionale posibile (cnd restriciile pentru activiti fizice sunt impuse vom
avea de-a face n viitor cu un sedentar, ceea ce atrage toate consecinele sedentarismului.
Scop
- Familiarizarea studentului cu noiunile care definesc bolile de nutriie ale sugarului i
copilului mic
- nelegerea i nsuirea acestor noiuni;
- Obinuirea studenilor cu recunoaterea factorilor de gravitate ai acestei afeciuni.
Obiectivele operaionale
La sfritul acestei uniti de curs studenii vor putea:
- S-i dea seama de gravitatea afeciunii dup semnele clinice ale copilului;
- S conceap programe de recuperare prin kinetoterapie pentru sechele ale acestor
afeciuni
4.1. Distrofia
O tulburare cronic a strii de nutriie la sugar i copilul mic, determinat de
insuficiena aportului nutritiv cantitativ i calitativ, de cauz endogen sau exogen.
Cauze:
- aport insuficient de hran
- aport dezechilibrat calitativ
- exces de hidrocarbonate n detrimentul proteinelor
- infeciile
- administrarea timp ndelungat a antibioticelor sau a unor medicamente cu efect
catabolizant
- tulburri de absorbie
- anomalii metabolice
- igien deficitar
Clasificare
1. Distrofia de gradul I
- Deficit ponderal < de 25%, Indicele ponderal (IP) ntre 0,90 - 0,76;
- Talia e ste normal;
- esutul adipos este redus pe abdomen i torace;
- Pliul cutanat abdominal este sub 1,5 cm;
- Tonusul muscular (turgorul) mai puin ferm.
Discrepana dintre creterea statural normal i cea ponderal care este moderat
deficitar duce la aspectul de sugar/copil slab.
Activitatea motorie e normal sau uor diminuat. Apetitul n absena infeciilor este
normal.
Este o stare carenial uor reversibil dac este nlturat cauza. Prognosticul
este bun.
2. Distrofia de gradul II
- Stare carenial mai accentuat, IP ntre 0,60 0,76, deficit ponderal ntre 25
40%;
- Talia este normal;
- Creterea statural continu s progreseze;
- esutul adipos subcutanat aproape disprut pe abdomen i torace i redus pe
membre i fa;
- Pielea este palid;
- Copilul este vioi, dar musculatura e hipoton;
- Apetitul este redus;
- Sensibilitatea la infecii crescut.
Dei prognosticul este mai puin bun, distrofia de gr. II este reversibil.
3. Distrofia de gradul III
- Indicele ponderal sub 0,60 i deficit ponderal > 40%;
- Talia este inferioar vrstei, dar mai puin afectat dect greutatea;
- esutul adiposdisprut;
- pielea cenuie, zbrcit, prea larg, atrnnd la fese i coapse;
4.2. Rahitismul
Rahitismul este o boal de cretere datorat unor probleme (un nivel de vitamin D,
de calciu i de fosfor insuficient) i caracterizat prin deformri variabile ale scheletului la
copiii cu vrsta cuprins ntre 6 luni i 4 ani. Tipul deformaiilor depinde de vrsta la care
survine carena. La adult aceast caren se manifest printr-o mineralizare anormal a
oaselor, numit osteomalacie. Este echivalentul rahitismului la copil.
33
suplimentar de calciu i fosfor din oase. n cazurile severe, se observ formarea unor
chisturi la nivelul oaselor.
Carena de vitamina D poate avea mai multe cauze:
- factorii de mediu: expunerea limitat la soare, anotimpul rece, clima temperat, etc.
- deficit de vitamina D n alimentaie
- malabsorbie intestinal (steatoree)- n care organismul nu poate asimila grsimile,
acestea trecnd direct n fecale. Astfel, vitamina D, care este absorbit de obicei odat cu
grasimile i calciul sunt insuficient absorbite.
- acidoza tubular renal creterea cantitii de acid din lichidele organismului,
datorat unei afeciuni renale congenital sau dobndit
- lipsa calciului i a fosforului din alimentaie favorizeaz apariia rahitismului
- o caren dietetic de vitamina D poate surveni ocazional i la vegetarienii care nu
consum produse lactate, sau la persoanele care sufer de intoleran la lactoz.
Tablou clinic
Cele mai multre semne ale rahitismului constau din modificri osoase i devin
evidente numai dup mai multe luni de caren vitaminic. Cel mai precoce semn este
craniotabesul occipital i parietal posterior, datorat subierii tablei interne a craniului, cu
nmuiere circumscris. La presiunea ferm cu degetul, osul pare de celuloid, ca o minge
de ping-pong. Craniotabesul dispare nainte de vindecarea complet a rahitismului.
Turtirea i asimetria posterioar a craniului (plagiocefalia), lrgimea exagerat i
nchiderea ntrziat, dup vrsta de 2 ani, a fontanelei anterioare, proeminenele (bosele)
parietale i frontale (caput quadratum), fruntea bombat (olimpian), capul mare
(megacefalia), rmnnd astfel toat viaa, anul longitudinal (craniu natiform) sunt
celelalte semne prezente la nivelul extremitii cefalice . Toracele este deformat, turtit
lateral, evazat la baz i turtit sau proeminent longitudinal, nregiunea sterno-xifoidian
(piept de cismar sau, respectiv de porumbel). {anul submamar Harrison corespunde
locului de inserie al diafragmului. La jonciunile condrocostale se dezvolt nodoziti
(mtnii) costale palpabile sau chiar vizibile.
Coloana vertebral poate prezenta deformri variate, uoare sau moderate: scolioza,
cifoza dorsolombar, lordoza lombar evident n ortostatism. Bazinul este deformat
concomitent cu coloana lombar. Este strmt, cu promontoriul bombat i are o cretere
retardat. Deformrile bazinului au importan particular la fete, persistnd i la vrsta
adult i ngreunnd naterile. Extremitile sunt frecvent afectate: lrgirea extremitilor
distale ale antebraelor (brri) palpabil i vizibil clinic dar nedecelabil radologic
(esut osteoid necalcificat; coxa vara; genu varum (membrele inferoare n
parantezfig.13) sau valgum (membre inferioare n X); convexitate anterioar a
femurului i tibiei ; eventuale fracturi n lemn verde ale oaselor lungi.
Deformrile coloanei vertebrale, bazinului i membrelor inferioare sunt cauze ale
diminurii nlimii (taliei), fiind responsabile nanismul rahitic.
Ligamentele sunt laxe, permind (uurnd) deformrile, hiperexistena i angularea
genunchilor, instabilitatea gleznelor, cifoza i scolioza.
Musculatura este slab dezvoltat, hipoton, antrennd retardarea ortostaiunii i
mersului iar abdomenul mare, atrnnd pe flancuri (de batracian) la care contribuie i
ineficiena musculaturii gastrice i intestinale.
Erupia dinilor temporari poate fi ntrziat; se semnaleaz, uneori, defecte ale
smalului i o frecven crescut a cariilor dentare. Pot fi, de asemenea, afectai i dinii
permaneni.
Anemia hipocrom hidisederemic este foarte frecvent. Uneori poate lua caracterul
de anemie mieloid, splenomegalic. Anemia hemolitic a fost de asemenea citat.
35
Supraponderalitate
Obezitate
Populaie total
STATELE UNITE
300 mil.
MEXIC
104 mil.
AUSTRALIA
20,1 mil.
REPUBLICA
SLOVACIA
5,4 mil.
GRECIA
11 mil.
NOUA ZEELAND
4 mil.
CANADA
33 mil.
FRANA
62 mil.
http://www.portlanouvelle.fr/presentationlecode.html
Consecine: diabet, cancer, tulburri psihice boli cardio-vasculare i hipertensiune.
Unul dintre puinele remedii pentru tratarea obezitii este regimul alimentar.
"Pacientul trebuie s urmeze un program alimentar echilibrat, cu legume bogate n
vitamine i proteine. Fructele proaspete trebuie s fie nelipsite din regimul alimentar al
copiilor. Pe lng o alimentaie echilibrat, gimnastica este un factor principal n procesul
de slbire. Copiii sunt n cretere i ei trebuie s se nale, iar calciul, n combinaie cu
vitamina D2, este ideal pentru stimularea creterii fr ngrare", prof.dr. Burlea.
Obiective:
- Creterea activitii fizice copilului i familiei
- Favorizarea consumului de legume i fructe
- Ameliorarea cunotinelor despre alimentaie echilibrat
- Diminuarea supraponderalitii i obezitii prin - urmrirea creterii fiecrui copil (n
fiecare an), urmrirea familiilor cu risc
37
obezitate de gradul II
Scolioz idiopatic:
- prezent la copii aparent sntoi, de obicei la fetie de 10-11 ani;
- sediul curburii primare este toracal, toracal inferior sau toraco lombar;
- curbura primar este de obicei dextro-convex, cu rotaie vertebral destul de
precoce i relativ rapid progresiv, ceea ce duce la apariia timpurie a gibozitii costale;
- puseurile evolutive sunt caracteristice vrstelor de cretere i de modificri biologice
mai intense (5-6 ani; 10-12 ani; 16-17 ani).
Momentul apariiei curburii primare, precum i nivelul su, au o deosebit valoare
prognostic, ajutndu-ne la stabilirea indicaiilor terapeutice.
De exemplu, o curbur scoliotic aprut naintea vrstei de 6-7 ani are uneori o
evoluie foarte grav i necesit un tratament intens i ndelungat.
Scolioza idiopatic juvenil, care se manifest n jurul vrstei de 10-13 ani, are o
evoluie grav, dar mai puin grav dect cea infantil.
n sfrit, scolioza idiopatic a adolescentului, care se manifest n jurul vrstei de
16-17 ani, are un prognostic mai bun i deseori nu necesit tratament chirurgical sau
ortopedic.
Nivelul nalt al curburii primare, n scolioza idiopatic, este un semn prognostic
ntunecat. Curburile cervico-toracale sunt deosebit de grave i pretenioase din punct de
vedere al tratamentului. Din fericire, sunt foarte rar ntlnite.
Curburile primare toracale nalte au o evoluie rapid, se dezechilibreaz i se
compenseaz trziu. Surprinse tardiv n evoluie, sunt foarte greu de redus, neglijate pot
duce la complicaii neurologice.
Exist dou perioade evolutive ale scoliozei desprite de apariia primelor semne ale
pubertii. n perioada infantil agravarea scoliozei este mai lent. Dup apariia primelor
semne ale pubertii (10-11 ani la fete, 12-13 ani la biei) agravarea este de 2-8 ori mai
rapid. Perioada evolutiv se termin o dat cu terminarea creterii (17 ani la fete, 18-19
ani la biei).
Gradul
curburii
Sub 19
20- 29
30-59
Peste 60
43
6.1. Generaliti
Deviaiile minore sau majore ale picioarelor nou nscutului sunt frecvente.
Kinetoterapia este disciplina de referin n alegerea metodelor de tratament dac echipa
medical dispune.
Familia, medicul curant, kinetoterapeutul, medicii i chirurgii din centrele specializate,
trebuie s formeze o echip coerent care s aib ca scop optimizarea reuitei
tratamentului tuturor malpoziiilor piciorului.
nainte de a aborda diferitele patologii i tratamente, este de dorit s ne amintim care
sunt diferenele schemelor cinetice pe care le vom ntlni pe parcursul primului an de
via:
- de la natere la 6 sptmni (aproximativ) la nivelul membrului inferior, schema
de tripl flexie cu o activitate dominant a muchilor flexori ai coapsei, genunchiului,
dorsali ai piciorului (gambier anterior i extensori comuni ai degetelor);
- de la 6 sptmni la 20 sptmni trecerea progresiv spre schema cinetic de
extensie cu un nivel maxim din a 12 a pn n a 16 a sptmn, descrescnd apoi;
- spre a 7 - a 8 a lun - copilul se aga de orice n timpul ridicrii n ortostatism. La
nivelul piciorului sprijinul se face aproape tot timpul pe antepicior (sprijin digitigrad) = lucru
intensiv al tricepsului n aceast perioad;
- spre 9 - 10 luni asistm la o scdere a tonusului. Puin cte puin copilul va cuta
poziia vertical pentru abordarea mersului spre sfritul primului an.
Cunoaterea acestor scheme cinetice ne permite s lucrm n armonie cu copilul att
n ceea ce privete folosirea manipulrilor ct i n ceea ce privete folosirea ortezelor.
Oricare ar fi malpoziia, tratamentul kinetoterapic va ine cont de anumite principii:
-trebuie inut cont de programul copilului (somn, joac, evoluie motric);
-respectarea dezvoltrii psihomotorii a copilului, utilizarea sau inhibarea schemei
motorii n funcie de stadiu;
-principiul precocitii tratamentului;
45
Este vorba de o exagerare a poziiei fetale. La natere nou nscutul prezint picior
talus de 15-200 care este fiziologic. Pentru cea mai mare parte dintre ei evoluia neuro-
47
n flexie dorsal, piciorul este plasat pe faa anterioar a gambei astfel nct planta
privete n afar cu o pronaie marcat a antepiciorului. Aceast patologie asociaz un
valgus al antepiciorului cu un picior talus.
Piciorul posterior (calcaneul) este deasemenea poziionat n valgus n timp ce
tricepsul este lateralizat n afar. Se poate observa uneori proeminarea capului astragalian
n afar.
Mijloacele kinetoterapeutice insist pe ntinderea n decoaptare al bordului extern i
recuperarea flexiei plantare, respectnd blocul calcaneo-pedios.
Se cere pruden mare n scopul evitrii rupturilor la nivel medio-tarsian. Lucrul
muscular este la fel de important.
Se caut stimularea activitii muchilor:
- flexori plantari prin reflexul de ntindere;
- flexori ai degetelor printr-o presiune sub capul primului i al doilea metatarsian;
- gambierului posterior printr-o poziie a membrului inferior n schem varizant, i
exersnd mici presiuni repetate la nivelul inseriei sale terminale pe scafoid.
ntre edine se recomand contenii suple n elastoplast sau atele termoformabile
asociate cu contenii suple.
Tratamentul va fi mai lung ca pentru alte deviaii.
O urmrire atent pn la vrsta nceperii mersului este necesar pentru a pune n
eviden de la debut eventuala apariie a unui picior plat valgus.
Piciorul supinatus
Este o deviaie frecvent i benign la natere. Piciorul este
ntr-o supinaie global, planta piciorului privete complet spre
interior. La mobilizare, flexia dorsal este posibil.
Trebuie, ca de altfel n toate malpoziiile minore, s se
diferenieze piciorul supinatus legat de un simplu dezechilibru
muscular, de cel legat de o retracie tendinoas a gembierului
anterior asociat unei retracii capsulo-ligamentare a articulaiei
metatarso-cuneene.
Astfel, n cazul unui simplu dezechilibru muscular, cteva edine de reeducare n
scopul stimulrii motrice nsoite de sfaturi pentru prini pot fi suficiente pentru
echilibrarea muscular. n unele cazuri este necesar i o contenie supl n elastoplast.
n formele severe cu retracia gambierului anterior, i uneori a extensorului prropriu al
halucelui, zona retractat se situeaz la nivelul primei articulaii cuneo-metatrsiene. n
aceste cazuri, stimulrile musculare nu sunt suficiente. Posturrile manuale cu ntinderi ale
muchilor retracturai permit decoaptarea articulaiei n cauz i corijarea acestei deviaii.
Sunt necesare n plus corijrile cu contenii, atele termoformabile.
Piciorul adductus
Este deviaia cea mai frecvent la sugari. Ea corespunde asocierii a dou deviaii:
adducia i supinaia antepiciorului n raport cu piciorul posterior.
Dezaxarea se afl la nivelul interliniei tarso-metatarsiene. Cu ct ncrcarea piciorului
este mai precoce, cu att mai repede piciorul va deveni normal. Bilanul iniial este foarte
important: acesta va permite ct mai rapid diferenierea unei hiperactiviti musculare de o
retracie, i de punerea n eviden a gradului de supinaie a ante-piciorului n raport cu
adducia sa.
Palparea permite regsirea, n funcie de caz, a diferitelor deficite care pot s se
asocieze ntre ele:
- echinismul primului metatarsian;
- stiloida celui de-al cincilea metatarsian, mai mult sau mai puin resimit;
- proeminena cuboidului;
- accentuarea boltei plantare provocat de adducia i supinaia piciorului;
- un picior posterior normal fr nici o deviere a calcaneului;
- aprecierea tonicitii musculare n ansamblu.
La copiii hipotonici, prezena unui gambier anterior retractat i a unui triceps
hipotonic, va duce la o flexie plantar activ deficitar, i deci la un picior dificil de
echilibrat. De asemenea un triceps i un gambier posterior hipotonici pot avea un efect
nociv asupra piciorului posterior dac mobilizrile sau conteniile noastre nu sunt precise.
Tratamentul este favorizat de poziiile de dormit ale copilului. El trebuie culcat pe
spate sau pe o parte, poziia culcat ventral prelungit fiind contraindicat (se spune c un
copil care nu doarme culcat ventral, particip la 50% din tratament).
Mobilizrile au ca obiectiv asuplizarea boltei plantare i a articulaiilor cuprinse de
aceast deviaie.
Dou tipuri de mobilizri pasive se succed n tratamentul acestei malpoziii:
- prima mobilizare const n mici ntinderi n ax, n sensul flexiei plantare a ntregului
bloc calcaneo-pedios n scopul ntinderii uoare a gambierului anterior i a decoaptrii
articulaiilor.
49
- a doua mobilizare are ca obiectiv corecia celor dou deviaii ale ante-piciorului,
adducia i supinaia. Mobilizrile se efectueaz totdeauna cu articulaia tibio-tarsian n
poziie neutr. Trebuie:
- asuplizate articulaiile metatarso-falangiene, mai ales prima;
- asuplizat bolta plantar;
- mobilizat pasiv ntreg piciorul.
Din momentul n care ante-piciorul va fi suficient reaxat, un lucru activ al extensorului
comun i peronierilor trebuie nceput i continuat pn la obinerea unui echilibru muscular
satisfctor.
ntre edine piciorul va fi meninut de un apareiaj a crui rol va fi de meninere a
coreciei obinute prin kinetoterapie. Este partea din tratament cel mai dificil de realizat.
Pe tot parcursul tratamentului se va urmri rectitudinea bordului intern.
Piciorul va fi meninut pe o plachet; banda ante-piciorului plecnd din interior sau
din afar n funcie de dominana adduciei sau supinaiei. Contenia va antrena piciorul n
abducie i pronaie, fr s se depeasc poziia anatomic.
Piciorul varus global
Piciorul varus global este adesea confundat cu metatarsus varus sau cu piciorul bot
varus equin. Mobilizarea pasiv n flexie dorsal, permite eliminarea piciorului bot varus
equin (PBVE).
Ca i n celelalte malpoziii, i aici ntlnim diferite grade de deviaie, de la un
simplu varus provocat de o hiperactivitate a muchilor varizani, pn la forme cu redori
articulare. Gambierul anterior, gambierul posterior i adductorul halucelui ne dau o
dezaxare a ntregului bloc calcaneo-pedios. Tricepsul dezaxat, pune n tensiune calcaneul,
varizndu-l.
Bordul extern al piciorului este convex, dar punctul culminant al convexitii este
mai posterior dect la piciorul metatarsus varus. Proeminena cuboidului apare la formele
unde bordul intern este foarte retractat.
Se poate observa un cavus mai mult sau mai puin accentuat al ante-piciorului. n
aceast deviaie, adducia scafoidului nu permite jocul astragalian normal. Integritatea
funciei tibio-tarsiene fiind n cauz, tratamentul trebuie nceput precoce.
La nceput mobilizrile au ca obiectiv principal relaxarea articulaiei astragaloscafoidiene, fr a se uita asuplizarea ntregii pri antero-interne a piciorului. Trebuie
deasemenea relaxat calcaneul.
Tratamentul acestei deviaii nu difer la nceput de cel al piciorului bot varus equin,
unde ideea de baz este regsirea funciei articulaiei tibio-tarsiene, datorit relaxrii
progresive a tuturor articulaiilor, prioritate avnd articulaia talo-navicular. Progresia este
mult mai rapid ca la PBVE.
51
53
Contenia supl
Este indicat de la nceputul pn la finalul tratamentului, din prima faz n care
piciorul prezint redoare i pn n ultima faz n care piciorul devine suplu.
Obiectivul acestei contenii este de a plasa piciorul ntr-un aliniament relativ n
raport cu gamba, i de a limita reaciile de aprare ale copilului, asigurndu-ne din partea
sa de o bun colaborare.
Atelele posterioare
Realizate din material termoformabil, ele au ca obiectiv alinierea piciorului fa de
gamb. Acestea sunt fie atele cruro-pedioase n scop de corectare a rotaiei interne a
gambei, fie atele scurte lsnd genunchiul liber, dnd posibilitatea copilului s se mite.
Aceste atele pot fi asociate cu o contenie supl sau cu plachete. Ele pot fi puse n
timpul zilei sau doar pe parcursul nopii.
Ghetuele
Ghetuele pot fi i ele un mijloc de contenie. Ele pot fi simple ghetue din comer i pot fi
indicate de la 5 la 6 luni (mrimea 16).
55
Scop
- Familiarizarea studentului cu noiunile care definesc paraliziile de tip periferic;
- nelegerea i nsuirea acestor noiuni;
- Obinuirea studenilor cu recunoaterea factorilor de gravitate ai acestei afeciuni.
Obiectivele operaionale
La sfritul acestei uniti de curs studenii vor putea:
- S-i dea seama de gravitatea afeciunii dup semnele clinice ale copilului;
- S cunoasc principalele mijloace i tehnici din kinetoterapie folosite n recuperarea
acestor afeciuni;
Cuprinsul unitii de curs
- Fiziopatologia leziunii;
- Evoluia;
- Bilanul nou nscutului i copilului mic;
- Bilanul pe articulaii, teste funcionale;
- Tratamentul kinetoterapeutic.
57
Teritorii inervate
Nervul musculo-cutanat
(mixt)
Clasificare
Pentru clasificarea POPB, se disting
- paralizia nalt (de tip Duchenne-Erb),
- joas (de tip Klumpke) i
- complet (Tabelul 1).
Amiotrofia Duchenne-Erb este forma cea mai frecvent (80% - 90% din cazuri) i are
un prognostic bun.
Forma Klumpke este rar (5%).
Forma complet este i ea rar i are un prognostic sever.
59
Rdcini
Manifestri
DuchenneErb
(paralizie
nalt)
C5 - C7
Klumpke
(paralizie
joas)
C8 - T1
Complet
C5 - T1
Leziuni asociate
La toi copiii suferinzi de POPB trebuie cercetate eventuale leziuni asociate, cum ar fi
- fracturile de humerus, clavicul sau parietal,
- paralizia nervului frenic (responsabil de inervarea diafragmului cu originea n C4)
sau a nervului facial,
- ruptura sau hemoragia muchiului sterno-cleido-mastoidian (muchi al gtului),
- o posibil leziune cerebral.
Factori de risc
Principalii factori de risc ai POPB sunt :
- talia nou-nscutului superioar celei corespunztoare vrstei gestaionale,
- prezentri anormale ale feotusului,
- travaliu prelungit,
- statura mic a mamei,
- volum redus de lichid amniotic i
- craniu voluminos.
Prevenie
- Ecografia permite identificarea copiilor macrosomi (cu talie mare);
- Declanarea precoce a travaliului la mamele diabetice (cauz frecvent a
hiperdezvoltrii fetale n raport cu vrsta gestaional) sau cezarian, n caz de
riscuri mari.
Diagnostic clinic
- Examenul fizic include aprecierea mobilitii articulare, a forei musculare, a
prehensiunii palmare, a reflexului Moro, reflexelor tendinoase i a sensibilitii.
- Diagnosticul est evident general la natere i manifestrile variaz n funcie de
rdcinile afectate (Tabelul 1) i (Figurile 1 i 2).
Figura 2:
Paralizie de tip Klumpke
Prognostic
- Manifestrile merg de la un discret edem al unei rdcini pn la avulsiunea
complet a ntregului plex (smulgere). n absena rupturii severe a rdcinilor, ne
putem atepta la o ameliorare n primele trei luni i la o recuperare ntre a 6-a i a
12-a lun (75% - 80% din cazuri). Contracia bicepsului (muchi responsabil de
flexia cotului) nainte de 6 luni este semnul unui bun prognostic.
- Unii copii nu prezint nici un semn de ameliorare pe parcursul primelor 6 luni. Se
observ o paralizie persistent, o atrofie muscular i contracturi care afecteaz
considerabil funcia, putnd s se traduc prin diferite nivele de dificultate i o
incapacitate n realizarea unor activiti.
61
Examene complementare
- Investigaii radiologice pot fi indicate, n vederea verificrii eventualei prezene a
unei fracturi de clavicul sau extremitate superioar humerus.
- Electroneuromiografia (studierea activitii electrice a muchilor i nervilor) poate fi
indicat n principal n primele trei luni, n scopul localizrii leziunii i definirii
gradului de afectare a nervilor.
sunt uor de apreciat. Paralizia extensorilor permite flexia degetelor n timp ce extensia
acestora este limitat. Sunt cercetate reflexele i tulburrile senzitive care sunt dificil de
apreciat.
Bilanul la trei luni este capital. El permite precizarea topografiei leziunii, fie
superioar C5-C6, fie global. Acesta condiioneaz indicaia operatorie precoce. El
trebuie s fie completat de un studiu electromiografic i uneori de o mielografie.
Bilanul la copil:
Bilanul este acela al unui membru paralitic la care trebuie apreciate redorile
articulare, deficitul, cocontracia, jena funcional.
Bilanul umrului
Atitudinea umrului n rotaie intern este constant oricare ar fi nivelul metameric.
Ea este explicat prin deficitul rotatorilori externi i predominana rotatorilor interni mai
numeroi, hipertonia lor i retracia lor secundar, n particular a sub-scapularului.
Bilanul umrului este analitic, comparativ i global. Toate amplitudinile umrului sunt
cercetate succesiv avnd grij s blocm omoplatul. Rotaia extern, mai nti cu braul
lipit de trunchi i apoi n abducie, pune n eviden gradul de retracie al muchilor rotatori
interni. Adducia este adesea limitat prin retracia deltoidului.
Abducia poate fi limitat, dar mai frecvent este limitat flexia umrului.
Fora muscular este apreciat dup cotaiile internaionale innd cont de retracii.
Testele funcionale:
mn - gur = policele ajunge n dreptul gurii, palma
privind n jos;
mn - spate i mn - ceaf = sunt limitate, uneori
imposibile.
n timpul acestor teste se impune observarea omoplatului:
mobilitatea acestuia, poziia pe torace i atrofia musculaturii
periarticulare.
Bilanul cotului
El permite aprecierea flexumului, cel mai adesea moderat, dar frecvent observat.
Bilanul muscular pune n eviden deficitul muchilor flexori i al tricepsului. Flexia este
sever diminuat, ea neatingnd 900; afectarea bicepsului i lungului supinator nu permite
flexia peste 900.
Bilanul minii
Atitudinile minii n pronaie sau n supinaie sunt clasice dar rare. Atunci cnd mna
este n pronaie, exist o paralizie a supinatorilor i o retracie a rotundului pronator;
aceast atitudine este agravat de o luxaie posterioar a capului radial.
Invers, mna n supinaie este condiionat de o paralizie a muchilor pronatori,
bicepsul rmnnd activ i trgnd capul radiusului anterior.
Trebuie efectuat deasemenea:
- un bilan al prehensiunii (diferitele prize: prehensiunea palmar, digito-palmar,
termino-terminal, subterminal, interdigital);
- un bilan al activitilor vieii cotidiene: mbrcare, dezbrcare, scris;
- un bilan gestual.
63
Aceste posturi sunt meninute n alternan una sau dou ore pe zi. Mobilizarea
pasiv se va inspira din aceste patru posturi eseniale.
Anatomofiziologie i anatomofiziopatologie
Paraliziile cerebrale sunt determinate de modificri organice cerebrale,
reprezentate fie de tulburri de dezvoltare i difereniere, fie de leziuni ctigate ale
sistemului nervos.
Astfel, n cadrul modificrilor organice determinate prenatal, se disting:
tulburri de dezvoltare a S.N.C. : microencefalie, macroencefalie, hidrocefalie,
porencefalie, pseudoporencefalie. n cadrul acestor leziuni, predominant n
microencefalie circumvoluiile cerebrale pot fi voluminoase (pahigirie) , foarte
subiri (microgirie) sau imprecis conturate (agirie).
displazii neuroectodermale : neurofibromatoz, scleroz tuberoas,angiomatoz
encefalo-trigeminal,
tulburri metabolice , lipoidoze, aminoacidopatii.
n cadrul modificrilor organice determinate perinatal, leziunile sunt consecina
hipoxemiei i ischemiei. Hipoxemia determin: necroze neuronale i stare marmorat a
nucleilor bazali i talamusului.
Ischemia determin infarcte cerebrale cu dispoziie particular i leucomalacie
periventricular.
n cadrul modificrilor organice determinate postnatal, leziunile S.N.C. constau din
leptomeningite cronice, necroze crebrale mici i difuze, hidrocefalie intern , atrofie
cerebral difuz.
Hipoxia genereaz suferina celulei nervoase, care n atare condiii prelungite
moare i se necrozeaz. Consecutiv, apare acidoza determinat de creterea
concentraiei de CO2 , fapt care printr-un cerc vicios, mrete staza venoas, dilatarea
capilar, posibilitatea rupturilor i implicit intoxicaiile celulei nervoase. Oxigenul nu mai
ajunge n zona lezat, unde se instaleaz starea de ischemie. Apare tromboza vaselor
capilare, pn la infarct, afectnd o zon mai mic sau mai intins, de obicei cu caracter
difuz cu tendina de confluen.
Topografic se constat leziuni localizate la o zon a nevraxului sau la o structur
cerebral, existnd o relaie strns ntre leziunea anatomo-patologic i expresia clinic a
acestora:
sindroamele hipertonice sunt datorate leziunilor cilor piramidale
sindroamele atetozice sunt datorate leziunilor extrapiramidale i ganglionilor
bazali
sindroamele ataxice sunt datorate leziunilor cerebelului sau cilor cerebeloase
pe toat ntinderea lor
leziunile multiple, afectnd mai multe zone, determin forme clinice complexe
combinate.
Aceste sindroame i exprimarea lor se explic dac se ine cont de elemente ale
SNC.
Neuronul motor central are pericarionul situat n stratul V al neocortexului motor,
axonul su facnd sinaps cu neuronul motor periferic din cornul anterior medular sau
din nucleii motori ai nervilor cranieni, prin fasciculele corticospinal (piramidal) i
corticonuclear (geniculat).
Aria motorie primar este reprezentarea motorie principal cortical, putnd fi
considerat ca originea fasciculului piramidal. Este situat n circumvoluiunea frontal
69
ascendent i n lobul paracentral. n aria motorie cortical primar s-au putut evidenia la
om prin metoda excitrii ca i prin studiul deficitelor provocate de leziuni izolate, o
coresponden cu segmentele corporale. n fiecare emisfer se proiecteaz predominant
jumtatea opus a corpului i membrele controlate, extremitatea cefalic are ns i o
importan proiecie homolateral.
Nu exist o proporionalitate ntre suprafaa proieciei corticale i volumul
muchilor corespunztori, reprezentarea cortical fiind cu att mai important cu ct
funcia motorie este mai fin , mai difereniat. Fasciculul piramidal este singura cale fr
etaj subcortical ntre scoara motorie primar i neuronul motor periferic. Fasciculul
corticospinal trece spre partea inferioar a bulbului, unde 75% din fibre se ncrucieaz
trecnd n partea opus n cordonul lateral al mduvei (fasciculul piramidal ncruciat),
10% trec direct n cordonul piramidal direct, din cordonul anterior medular. Existena i
importana proieciei fibrelor nencruciate , de aceeai parte explic pn la un punct
recuperarea unor micri n leziunile unui singur emisfer. Totui, importana acestor fibre
este mic, leziunea mduvei producnd la om ntotdeauna deficitul piramidal de aceeai
parte, n timp ce leziunile supramedulare dau deficit contralateral.
Etajul medular constituie baza reflexului miotatic (creterea brusc a tonicitii la
ntinderea brusc a muchiului). Cel care influeneaz tonusul muscular este neuronul
motor din coarnele anterioare ale mduvei.
Activitatea tonic a neuronului motor este influenat - activat sau inhibat de:
impulsuri aferente din periferie
impulsuri descendente din structurile superioare .
Impulsurile aferente provin din propriceptori musculari- corpusculii Golgi din
tendoane i terminaiile nervoase secundare din fusurile musculare, dar i din
proprioceptori periarticulari i din extraceptorii cutanai.
Neuronii motori din coarnele anterioare posed un mecanism retroactiv (feed
back) , de inhibiie recurent, prin intermediul neuronilor intermediari Renshaw. In cazul
spasticitii de origine cerebral, important este lipsa acestui mecanism inhibitor.
Exist, se pare, dou tipuri de reacii a fusurilor musculare:
un tip gama dinamic - care intensific reacia dinamic a fibrelor dinamice.
un tip gama static - care intensific reacia static a terminaiilor primare i
secundare.
n ceea ce privete influena subcortical, aceste ci realizeaz un releu
neuronal secundar la nivelul nucleilor cenuii, al nucleilor trunchiului cerebral i al
sistemului vestibular al cerebelului. Aceste ci nu coboar din piramide fiind nglobate n
termenul de sistem motor extrapiramidal. Acest sistem servete coordonrii posturii i
micrii n activitatea voluntar i involuntar.Releurile principale ale cii extrapriramidale
(neuronul secundar) se gsesc n reeaua reticulat.
Stimularea experimental a structurilor subsistemului extrapiramidal depresor
determin deprimarea tonusului muscular reflex postural, al reflexelor somatomotorii fazice
mono i polisinaptice i a micrilor induse prin excitaii corticale. Leziunile acestor
structuri determin fenomene de hipertonie postural i spasticitate i faciliteaz
reflexele motorii fazice polineuronale precum i micrile induse prin excitaie neuronal.
Stimularea experimental artificial a structurilor subsistemului extrapiramidal
facilitator determin o facilitare a reflexelor tonice posturale, a reflexelor motorii fazice
mono i polisinaptice i a micrilor induse prin excitaie cortical, iar leziunile aceluiai
capului i linia din prelungirea normal a direciei capului, ori reflexe proprioceptive
cu punct de plecare n proprioceptorii gtului:
b. Reflexe de redresare corp-cap apar prin excitaii exteroceptoare asimetrice, care
pleac de la nivelul suprafeei de contact cu baza de susinere;
c. Reflexe de redresare corp-corp determin redresarea corpului, chiar n cazul
imobilizrii capului.
Reflexele statokinetice
Sunt mai rapide dect precedentele.
Constau din adaptri ale tonusului muscular, secundare informaiilor primite de la
diveri receptori,n principal de la cei vestibulari. Au ca scop meninerea poziiei corpului
i segmentelor, n timpul deplasrii liniare sau unghiulare, active sau pasive. Asigur
stabilitatea organismului n micare , adoptnd tonusul muscular i poziia membrelor.
Reflexele statokinetice includ:
1. Reflexele de acceleraie i deceleraie liniar apar n timpul deplasrii ntr-un vehicul,
care accelereaz sau frneaz brusc;
2. Reflexele de acceleraie i deceleraie unghiular se evideniaz prin apariia poziiei
arunctorului cu discul;
3. Reacia liftului const n flexia membrelor inferioare la coborre;
4. Reacia de aterizare const n adoptarea poziiei pregtitoare unei srituri.
Hemiplegia cerebral infantil face parte din sindroamele spastice, inducnd
leziunea neuronului
motor central (leziunile unilateral a cilor piramidale) avnd drept consecine pierderea
motilitii voluntare a unei jumti de corp.
Comportamentul motor al bolnavilor cu hemiparez spastic este datorat
coafectrii componentelor sistemului piramidal i uneori asociat extrapiramidal care se
afl la toate nivelele sistemului nervos central.
Strnsa vecintate i ntreptrundere a elementelor componente ale celor dou
sisteme la toate nivelele (cortex cerebral, capsul intern, peduncul cerebral, substan
alb medular), face ca leziuni ale sistemului nervos central situate la diferite nivele i
produse prin diferite mecanisme patogenetice, s afecteze concomitent elemente ale
celor dou sisteme, genernd sindroame clinice mixte, piramidale - extrapiramidale.
Leziunile ce intereseaz exclusiv unul din cele dou sisteme sunt rare n patologia
natural a sistemului nervos.
Lezarea distructiv a neuronilor sistemului piramidal determin deficite ale
actelor motorii reflex condiionate. Foarte afectat este micarea reflex condiionat
voluntar, n special dac reclam grad mare de complexitate i finee, cum este cazul
utilizrii minii.
Lezarea sistemului piramidal aboleste definitiv nu numai actele motorii reflexe
condiionate, ci i unele activiti motorii reflex nscute. Astfel, reflexele cutanate
abdominale i reflexele cremasteriene sunt afectate pn la abolire n cazul leziunilor
piramidale.
n ceea ce privete sistemul extrapiramidal , caracterul complex al acestuia,
format din numeroase formaiuni cenuii telencefalice, diencelfalice i tronculare ntre
care exist multiple conexiuni i care realizeaz prin intermediul verigilor tronculare
legturi numeroase cu neuronii efectori segmentari, face ca n cadrul patologiei naturale,
73
brahialul anterior
brahioradialul
rotundul pronator
ptratul pronator
flexorul radial al carpului
palmarul lung
flexorul ulnar al carpului
La membrul inferior
adductorii coapsei - mare, lung i scurt
pectineul
dreptul intern
ischiogambierii - semitendinosul, semimembranosul i bicepsul
femural
tricepsul sural - gemenii i solearul
Retractura muscular poate constitui i punctul de plecare al unor modificri la
nivelul articulaiilor membrului paretic, cea mai de ntlnit fiind redoarea articular.
La rndul ei, redoarea articular are efecte negative i asupra circulaiei sanguine
de ntoarcere. Prin staza venoas , n special n extremitatea distal a membrului paretic,
crete presiunea hidrostatic, apare edemul interstiial care se organizeaz i creeaz
aderene ntre planurile de alunecare periarticulare i capsulare. Mai rar, dar posibil,
articulaia poate fi invadat de un esut fibro-grsos care se transform n esut fibros i
blocheaz articulaia.
Micarea voluntar
Micarea voluntar este aleas de subiect i se adapteaz unui scop precis.
Pentru aceasta, muchii trebui s acioneze ca:agoniti, antagoniti, sinergiti i fixatori.
Agonitii sunt muchii ce inieaz i produc micarea.
Antagonitii se opun micrii produse de agoniti, au deci rol frenator.
Muchii agoniti acioneaz totdeauna simultan, ins rolul lor este opus. Prin jocul
reciproc, echilibrat, dintre agoniti i antagoniti rezult o micare precis.
Sinergitii sunt muchii prin a cror contracie aciunea agonitilor devine mai
puternic i ei confer precizie micrii, prevenind apariia ,micrilor adiionale,
secundare, pe care agonitii au tendina s le produc, simultan cu aciunile lor principale.
Fixatorii acioneaz tot involuntar i au rolul de a fixa aciunea agonitilor,
antagonitilor i sinergitilor. Au rol dinamic.
Muchii pot lucra cu sau fr producerea micrii, realizndu-se contracii
izotonice, izometrice sau auxotonice.
Contraciile izotonice se realizeaz atunci cnd muchiul deplaseaz
segementele pe care se gsesc punctele sale de intersecie.
Contraciile izometrice rezult din scurtarea fibrelor contactile, pe ansamblu
lungimea muchiului rmnnd constant, modificrile se produc la nivelul tensiunii
musculare care crete.
Contraciile auxotonice sunt combinaii ale contraciilor izotonice i izometrice.
Reprezint cea mai frecvent form de contracii.n activitatea sportiv.
75
3.
4.
Sindromul piramido-extrapiramidal
Sindromul rigiditii cerebrale
Sindroame ataxice-reprezentate de:
Ataxia cerebeloas congenital
Diplegia ataxic
Forme hipotone.
77
examinarea posturii
examinarea micrii pasive
examinarea retraciei musculare
examinarea reflexelor
examinarea reflexelor tranzitorii
examinarea micrii active
ANAMNEZA
La nou-nscut, la sugar i la copilul mic, examenul neurologic este deosebit i in
general mai greu dect la adult, deoarece copilul mic prezint unele particulariti
fiziologice i semiologice. Copilul mic nu poate executa ordine i nu rspunde la
ntrebrile examinatorului. Din cauza acestei srcii a semiologiei obiective la sugar i
copilul mic, trebuie s se acorde o atenie deosbit anamnezei.
Examinatorul trebuia s se informeze asupra modului cum a decurs sarcina, de
bolile suferite de mam n timpul perioadei de gestaie, asupra unor eventuale intoxicaii,
carente, expuneri la radiaii ionizante sau traumatisme.
Este deosebit de important de cunoscut modul n care a decurs naterea
(spontan, travaliu prelungit, aplicare de forceps), tipul de prezentaie, existena unei
suferine fetale, posibilitatea unei infecii.
EXAMINAREA POSTURII
Postura acestor copii prezint o mare varietate de forme. n cele mai multe din
poziiile vicioase pe care le iau aceti copii, sau n imposibilitatea lor de a adopta o
anumit postur, se pot recunoate interferenele unor reflexe primitive.
Examinarea posturii este de mare importan , mai ales pentru examinarea
posibilitilor de relaxare i al dezorganizrii posturii n cazul n care mobilizm capul sau
unul dintre membre.
Membrul superior cu atrofie deltoidian este n adducie, uneori n rotaie intern.
Cotul semiflectat, n diferite grade, n funcie de intensitatea hipertoniei, antebraul n
pronaie, pumnul strns n flexie.Uneori pumnul este strns cu policele ntre degetele doi
i trei. Se ntlnete adesea o deviere cubital a minii.
extensie a celor patru membre, urmat adesea de o micare invers mai lent. Prezent la
natere, acest reflex dispare n jurul vrstei de 4 luni.Persistena lui pn la 6 luni poate fi
dovada unei boli cronice.
d) Reflexul Landau Copilul este inut n poziie
vertical, cu faa privind n jos; dac se extinde capul, trunchiul i membrele inferioare se
extind, descriind un arc de cerc cu convexitatea inferioar; dac se flecteaz capul, se
flecteaz i trunchiul i membrele inferioare, realiznd un arc de cerc cu convexitatea
superioar.Reflexul Landau este util n detectarea hipo sau hiper-toniilor.
e) Reflexe tonice cervicale i labirintice (Magnus i De Klein).
Schimbrile de poziie a capului fa de trunchi produc deplasri sau variaii de
tonus al membrelor sugarului.Rotarea brusc a capului intr-o parte face ca membrele care
privesc faa s ia o poziie de extensie, iar cele care privesc occiputul in flexie. Sunt
prezente la natere , mai nete la membrele superioare dect la cele inferioare, uneori nu
sunt dect schiate i dispar n cele de-al doilea sau al treilea an de via.
j) Rspunsurile minii Dezvoltarea complexitii micrilor minii n primul an de
via reflect maturaia sistemului nervos.
Reflexul de apucare forat .de la natere pn la 3-4 ani, copilul nchide cu putere
pumnul pe un obiect cu care este pus n contact,cu tegumentele palmei. Orice ncercare
de retragere a obiectului , ntrete agarea. Reflexul dispare din luna a 3-a a 4-a , fiind
nlocuit cu micarea de apucare forat. Declanat de stimuli exteroceptivi sau de
vederea obiectului. Dac obiectul este luat din mna copilului, poate fi observat reacia
de magnet, care const n urmrirea obiectului de ctre braul acestuia.Absena acestui
reflex la nastere poate fi consecina unei leziuni de neuron motor periferic sau de neuron
motor central.Prezena lui peste varsta de 4 luni reflect eliberarea unor mecanisme
tonigene cerebrale, cum poate fi observat n hidrocefalie, leziuni ale nucleilor striai.
EXAMINAREA MICRII ACTIVE
Acest examen clinic nu poate fi realizat dect la copiii mai mari capabili s
neleag i s execute dup ce i se comand o anumit micare.
Micarea activ nu se poate executa din mai multe motive:
muchiul este neexersat s execute micarea
grupul muscular este mpiedicat s execute
micarea, de o contracie puternic a antagonitilor n spasm sau n contracie
datorit
diformitilor osoase sau retracei musculotendinoase.
Execuia poate fi defectuoas datorit faptului c:
ncercarea de a executa micarea activ se poate face cu o
amplitutdine exagerat, brusc, incomod.
Micarea activ mai poate fi afectat prin tulburri de coordonare, de
reprezentare (apraxie), de selecie (paratonie) i prin lipsa de maturaie (sincinezie).
Cteva metode neurologice , aplicabile practic i o mai uoar posibilitate de
interpretare sunt:
a. Proba marionetelor .
Copilul st n picioare sau eznd, cu ambele membre
81
oldul
oldul flectat - Postura alungit a oldurilor n flexie induce o insuficien de
contracie a fesierilor. Grave sunt cazurile n care aceste manifestri nu sunt egale la
ambele olduri i n care se produce o denivelare de bazin, predominnd ntr-o parte i
alta ceea ce face imposibil ortostatismul fr sprijin.
Adducia coapselor - ca i piciorul equin este cel mai constant semn al leziunii
piramidale. Forfecarea coapselor copilului mic, devine la copilul mare un mare handicap
n posibilitile de deplasare biped.
n ortostatism membrele inferioare trec unul peste cellalt, poziie n care nu
exist a baz suficient de larg pentru meninerea echilibrului.
Dac hipertonia nu este simetric egal, la abducia coapselor cu oldurile n flexie,
se observ c la unul dintre membrele inferioare abducia este mai redus.
Rotaia intern a coapselor - Acompaniaz aproape intotdeauna adducia
coapselor datorit hipertoniei adductorilor coapsei. Exist ns i ali factori:
se examineaz mai nti contractura spastic a picioarelor.Spasmul tricipital
insoit de hipertonia gambierului posterior poate fi o cauz,
se examineaz i funcia muchiului piramidal , care se poate fibroza.
Rotaia extern a coapselor - se manifest printr-o abducie a membrelor
inferioare i o rotaie extern.
Coxa vara - este rar ntlnit.
Coxa valga - este mult mai frecvent.
Luxaia de old - La copilul mic cu IMC diagnosticul prezenei luxaiei la old
este greu de stabilit. Copilul trebuie examinat dup relaxare utiliznd reflexele tonice
cervicale asimetrice i abia apoi examenul radiologic.
Membrul superior
Retracia umrului - umerii prezint o contractur n adducie i rotaie intern.
Flexia cotului - gradul n care poate executa extensia pasiv sau activ
reprezint gradul de afectare.
Pronaia - se poate face jumtate, un sfert sau nu se poate executa total nici n
mod pasiv.
Flexia articulaiei pumnului i degetelor - se datoreaz contracturii apoi
retraciei flexorilor degetelor.
Adducia policelui - acest aspect al policelui addus, fr posibilitatea de opoziie ,
uneori flectat , este foarte des ntlnit in hemiplegie.n diverse situaii se poate observa i
hiperextensia falangei I, , pn la subluxaia metocarpo-falangian sau subluxaie n
extensia falangei a II-a.
Prehensiunea deficitar - este datorat contracturilor expuse pn acum.
Retraciile, fixrile, pot mpiedica anumite micri.
Coloana vertebral
Diformitile coloanei vertebrale nu sunt rare.
Anteducia umerilor asociat lipsei de tonus cervical, poziia flectat a capului,
determin o cifoz dorsal.
Cifoza poate fi i total sau predominant lombar prin retracia ischiogambierilor. Limitnd flexia oldului, retracia ischio-gambierilor trebuie suplinit prin
curbarea dorsal a coloanei lombare pentru a se obine poziia eznd. Lordoza este
efectul compensator al unei contracturi a flexorilor oldurilor, dar este i acela al unei
retracii a psoasilor iliaci.
Scolioza poate fi datorat inegalitii membrelor inferioare, dar i contracturii
anormale la nivelul musculaturii coloanei vertebrale de o parte.
Mersul
n hemiplegie mersul este de obicei cosit, extensia genunchiului, ca i la piciorul
equin, oblig copilul s peasc ducnd membrul inferior prin abducie, n circumducie.
EXAMINAREA PARACLINIC
Infirmitile motorii cerebrale reprezint o entitate clinic evident n care
examenele paraclinice nu sunt indispensabile stabilirii diagnosticului.
Se pot efectua :
- Radiografia cranian va putea uneori stabili gravitatea leziunii, dac exist
vacuolizri mari paraventriculare sau in hidrocefalii,
- Radiografia bazinului pentru verificarea integritii morfologice, decelarea unei
luxaii sau subluxaii de old.Pentru a aprecia corect gradul de coxa valga sau coxa
vara,
- Electroencefalograma nu furnizeaz date eseniale pentru cazurile obinuite.Este
necesar pentru urmrirea i tratamentul cazurilor cu episoade convulsive.
- Electromiograma determin componenta spastic a unei anumite contracturi i
studiaz efectul unei anumite terapeutici.
- Pneumoencefalografia pune n eviden n paraliziile cerebrale infantile: atrofie
cortical, subcortical, cortico-subcortical, cavitar,
- Tomografia computerizat cranian aduce date despre eventualele leziuni prezente ,
prezena hidrocefaliei, diferenieri ntre cele dou emisfere n hemiplegie.
85
Metode kineto:
- Tehnici de relaxare
- Exerciii pentru stimularea echilibrului
- Reeducarea mersului
- Metode de reeducare neuromotorie (Bobath,Vojta,Le Metayer)
- Tehnici de facilitare neuromusculare (Kabat)
Tehnici de relaxare
Copilul va fi nvat mai nti s se relaxeze.
Pentru copilul mic, spastic, la care reflexele tonice cervicale nu au fost nc
inhibate, poziia capului, ca i a corpului,de altfel, este deosebit de important.
Copilul cu I.M.C. are o tendin de ghemuire, relaxarea fcndu-se, ncercnd s
provocm extensia extremitilor. Este suficient, deci, s provocm acest reflex pentru ca
obinnd extensia membrelor i trunchiului s imprimm o postur reflex inhibitorie, din
care micrile pasive ale extremitilor se vor face mai uor.
O relaxare bun se obine i prin prinderea copilului de glezne, ridicarea lui cu
capul n jos i legnarea sa de cteva ori.Dac spaima este nlturat, aceast manevr
place copiilor i diminueaz spasmul flexor.
Pentru a produce o poziie reflex-inhibitorie ,n aceste cazuri ,capul este adus n
poziie simetric i puternic flectat nainte, braele sunt ncruciate pe piept astfel ca
minile s apuce umerii opui i amndou membrele inferioare sunt flectate din olduri i
genunchi.
n aceast poziie micarea devine mai liber, cu spasticitatea mult diminuat.n
aceast poziie reflex inhibitorie copilul va fi legnat de cteva ori lent.Copilul care se
relaxeaz n aceast poziie trebuie s stea ct mai mult timp in aceast poziie, fie ntrun pat moale sau ntr-un hamac, fie atunci cnd este inut n brae.
Exerciii pentru stimularea echilibrului
Educarea echilibrului ncepe nc din postura ppuii.Prin presiuni neateptate dar
nu brute, att n sens lateral ct i antero-posterior, alternativ, copilul este nvat s se
apere de cdere i s revin n poziie corect.Reeducarea echilibrului n eznd ncepe
87
la marginea mesei.Se vor aplica presiuni uoare nainte, napoi, ntr-o parte i n alta.
Este important ca n cadrul acestor micri membrele superioare s reacioneze corect, n
mod reflex.Astfel, n momentul cnd mpingem copilul spre spate el trebuie mai nti s se
opun acestei micri prin contracia musculaturii abdominale, ncercnd s-i menin
echilibrul prin greutatea membrelor superioare duse n faa i flexiunea capului.
Exerciiile de echilibru sunt necesare i n poziia pe genunchi i n ortostatism.
Reeducarea mersului
Reeducarea mersului se face n etapa n care copilul , cu membrele inferioare
relativ bine aliniate, i menine singur capul i trunchiul i are posibilitatea de a se servi
independent de cel puin un membru superior, adic a parcurs oarecum etapele descrise
pn acum.
Copilul va fi inut de bazin, kinetoterapeutul fiind n spatele lui i va imprima
micri de rotaie ale bazinului.
Le Metayer
Propune o tehnic de relaxare a membrului superior afectat.
n primul timp, umrul purtat n adducie i rotaia intern, cu cotul n extensie,.n
acest moment se face pronaia i flexia pumnului, extensia degetelor fiind relativ uor de
efectuat.
Apoi urmeaz extensia pumnului, cu extensia degetelor i policelui, supinaia.
Braul este dus n abducie, meninnd extensia minii.
n aceast poziie se fac micri de rotaie i scuturri ale braului.Dac muchii
nu sunt nu sunt complet relaxai, se continu, n retroducia braului, mna este complet
extins.
Apoi, culcat, cu umrul n adducie i rotaie extern, se face extensia maxim a
pumnului i a degetelor i apoi extensia, cu supinaie i rotaie extern, flexia cu abducia
umrului, apoi relaxare, cu umrul n rotaie intern , adducia i flexia pumnului.
1 - Relaxare prin scurtarea bicepsului
2 - Relaxarea flexorilor minii
3 - Cu mna n flexie, supinaie i abducia policelui
4 - Extensia minii i a degetelor, abducia policelui
5 - Abducie, extensie, supinaie
6 - Membrul superior e dus n supinaie i extensie, scuturri
7 - Retroducia braului, pronaie, hiperextensia degetelor i minii
8 - Abducia membrului superior, extensia degetelor
9 - Cu degetele n extensie, abducie , supinaie i rotaie extern
10 - Flexia cotului i minii
11- Mrirea gradului abduciei , ntinderea marelui pectoral
Metoda Bobath
Autorul i-a fundamentat metoda, analiznd infirmitile motorii ale unui grup de
pacieni care au urmat un tratament prelungit.
Mijloacele terapeutice se bazeaz pe dou principii:
1. nhibarea sau suprimarea activitii tonice reflexe, cu rezultatul reducerii i reglrii
tonusului muscular.
2. Facilitatea integrrii reaciilor superioare de ridicare i echilibru n secvena de
dezvoltare adecvat, urmat de un progres n activitile elementare.
Inhibarea activitii tonice reflexe se face prin gsirea pentru pacient a unor poziii
reflex-inhibitorii. n aceste poziii fluxul impulsurilor nervoase n canalele stabilite vicios
este blocat, n timp ce se deschid noi ci pentru o activitate diferit i normal.
Poziiile reflex-inhibitorii sunt total sau parial opuse posturii iniiale anormale a
pacientului.
Poziiile reflex-inhibitorii sunt variabile n funcie de pacient, de forma spasticitii
lui i de vrst. La fiecare pacient va trebui cutat calea adecvat de inhibiie, poziia
cea mai avantajoas pentru libertatea micrilor.
Facilitarea const ntr-o tehnic ce obine micri de rspuns din partea
copilului, controlat ntr-o postur reflex-inhibitorie. Aceste micri de rspuns sunt apoi
ferm stabilite prin repetiie.
Astfel , n eznd , se vor aplica mici i scurte presiuni pe umrul pacientului,
mpingndu-l cnd ntr-o parte, cnd n cealalt sau n fa i napoi.
Pacientul va fi nvat s reacioneze i prin ridicarea braului de partea nspre
care este mpins, reflex care lipsete de obicei n caz de paralizie spastic a membrului
respectiv.
Aceste stimulri nva pacientul s execute micile micri ajuttoare unui gest
sau unei activiti.
Este important ca n poziia ortostatic, la aceste stimulri ale echilibrului, bolnavul s
nvee s reacioneze i cu membrul inferior. Astfel, mpins uor din spate, s nvee s
duc nainte un membru inferior pentru sprijin. Este o reacie normal, indispensabil
mersului normal
1. Stimularea reaciilor de echilibru eznd pe podea
2. Stimularea reaciilor de echilibru n poziia eznd pe banc
3. Stimularea reaciilor de echilibru n ortostatism
Metoda Vojta
Autorul i fundamenteaz metoda pe baza rolului pe care l au primele micri din
evoluia neuro motorie:rostogolirea i trrea. Aceste micri pot fi stimulate prin
excitarea unor puncte cheie principale i/sau puncte auxiliare (secundare) ,localizate la
nivelul membrelor superioare i inferioare.
Se lucreaz cu copilul n decubit ventral,se acioneaz asupra acestor puncte
impulsionnd micrile de trre i rostogolire.
Membrul superior:
puncte cheie de stimulare:
Condil humeral intern
Apofiz stiloid radius
puncte auxiliare de stimulare:
Extremitatea anterioar acromion
Marginea medial omoplat
Membrul inferior
puncte cheie de stimulare:
Condil femural intern
Calcaneu
puncte auxiliare de stimulare:
89
91
organizare neuromuscular acest aparat este util i n nici un caz n contracturile prin
hipertonie.
Este indicat un asemenea aparat n cazul n care piciorul equin determin un genu
recurvat. De asemenea devierea n valg a piciorului trebuie corectat n ghete ortopedice
cu o susinere pe gamb. Piciorul varus i echin se corecteaz mai greu prin asemenea
mijloace.
La nivelul membrului superior o atel din material plastic sau din duraluminiu
pentru extensia pumnului i a degetelor i mai ales pentru abducia policelui, poate fi
folositoare, n cazurile de hemiplegie spastic moderat.
Alte mijloace de locomoie.
Copilul mic care nva s mearg, poate fi ajutat printr-un crucior pe care s-l
poarte naintea lui.
Muli copii, n stadiul de tranziie i antrenament, folosesc o triciclet, conceput n
mod special: cu fixarea picioarelor pe pedale n chingi sau cu sprijin pentru torace, uneori
cu un ghidon modificat care s permit mnuirea lui chiar de ctre copiii cu deficiene ale
membrelor superioare, care nu au posibilitatea s extind cotul sau s fac o supinaie
activ de cteva grade a antebraelor.
Pentru unii deficieni gravi, unicul mod de deplasare rmne fotoliul rulant.
Tot mijloace ortopedice sunt considerate i adaptrile de mobilier al cadrului de
locuit. Sunt importante de reinut necesitile pe care le poate impune amenajarea
locuinei pentru un copil handicapat fizic: colurile zidurilor rotunjite sau protejate; toaleta,
robinete pe care s le poat folosi; pante n loc de scri, pentru cruciorul rulant, dac
este necesar etc.
Tratamentul chirurgical
Chirurgia ortopedic este un mijloc terapeutic de mare importan, uneori
indispensabil, dar e o mare greeal s-i atribuim posibiliti miraculoase. La un copil cu
mari deficiene, cu Q.I. insuficient, ea nu va putea s amelioreze nici starea prezent,
implicnd n schimb riscuri inutile.
Piciorul equin.
Alungirea tendonului ahilean pentru corectarea piciorului trebuie fcut numai n
momentul n care este vorba de un spasm cu retracie a tendonului ahilean.
Alungirea tendonului ahilean nu trebuie fcut atta timp ct spasmul tricipital
poate fi stpnit prin kinetoterapie. Dac gradul equinului nu se modific, este mai indicat
tehnica Scholder. Dac exist diferene este de preferat tehnica clasic. Dedublm
tendonul ahilean longitudinal, sagital i facem clasica alungire n Z.
Pentru cazurile cu un equin de 7-150, puin variabil n funcie de flexia genunchiului
este de adoptat tehnica secionrii transversale a aponevrozei de inserie a tendonului
ahilean. Se secioneaz la nivelul inseriei, pe muchi, elementele fibroase care formeaz
nceputul tendonului ahilean.
Imobilizarea, n toate cazurile, trebuie s fie ntre 4-6 sptmni, n funcie de
vrst i evoluie. n cazurile n care exist i un genu flexum, mai ales la copiii mai mici,
trebuie imobilizat n extensie i genunchiul.
Piciorul equin asociat cu varus trebuie soluionat la o vrst mai mic prin
alungirea concomitent i a tendonului gambierului posterior.
93
Genu flexum.
Genu flexum-ul este efectul contracturii ischio-gambierilor. Aceast contractur
trebuie tratat kinetic.
Contractura-retracie a ischiogambierilor se trateaz prin alungirea sau
transplantarea acestor tendoane.
Operaiile pe tendoane trebuie fcute dup o ndelungat observaie clinic.
Trebuie s ne convingem c genu flexum nu se datoreaz unei retraciei ahiliene.
Se verific dac nu este vorba de o basculare anterioar a bazinului. Operaia nu este
indicat n genu flexum indirect sau compresiv. Numai n faa unei retracii reale mai mare
de 300 se va pune indicaie operatorie.
n al doilea rnd ne vom convinge c muchii fesieri funcioneaz bine. Copilul
trebuie s fie capabil s menin extensia coapsei in diverse situaii posturale.
n al treilea rnd, contracia activ a cvadricepsului trebuie s fie de bun calitate.
Se prefer tehnica de transplantare a ischio-gambierilor pe condilii femurali. Prin
aceast operaie, ischiogambierii nceteaz de a mai fi flexori ai genunchiului i i menin
rolul de extensori ai oldului.
Exist cazuri n care genu flexum se evideniaz numai n poziie eznd. n
aceste cazuri, se recomand secionarea subsciatic a tendoanelor ischio-gambiere, oblic,
n teaca lor. La acest nivel originea tendoanelor este comun.
oldul
Problemele adduciei oldului, se rezolv prin neurotomia obturatorie. Aceast
intervenie chirurgical este indicat n momentul n care contractura adductorilor are efect
negativ asupra achiziiei motorii a unei faze superioare de dezvoltare. Rotaia intern a
coapsei nu se rezolv totdeauna cu intervenii la nivelul oldului i nici prin secionarea
dreptului intern. Se recomand transplantarea semitendinosului pe faa antero-extern a
condilului.
Membrul superior - chirurgia este rar indicat
95
Depistarea copiilor cu deficiene este un act complex care cuprinde cel puin dou
aspecte: cunoaterea i orientarea spre un specialist n vederea precizrii diagnosticului.
n acest sens, cunoaterea se refer la sesizarea unor simptome, a unor particulariti
morfo-funcionale care difereniaz sau ncep s diferenieze copilul cu handicap de restul
copiilor. n multe cazuri ns, diferenierea nu este clar conturat, exist incertitudini i
ndoieli. Depistarea nu nseamn numai cunoaterea unor simptome, ci presupune i
orientarea lui spre un specialist n vederea precizrii diagnosticului. Este un fapt bine
stabilit, depistarea copiilor cu deficiene trebuie facut ct mai precoce, depistarea precoce
fiind unul din imperativele majore ale medico-psihopedagogiei celor cu deficiene.
Depistarea precoce se consider pn la 6 ani, adic pn la punerea problemei
colarizrii copiilor.
Organizarea unei depistri precoce active i eficiente implic pe de o parte o bun
cunoatere a dezvoltarii psihomotrice a copilului normal, dar i existena unor instrumente
accesibile n vederea determinrii periodice a nivelului de dezvoltare psihomotric a
copilului.
Dezvoltarea psihomotorie se examineaz de regul la copiii mici (0-5 ani) i st la
baza depistrii precoce a copilului cu deficiene.
Tulburarile motrice intr ntotdeauna ca element important n structura tabloului
psihopatologic al copilului deficient mintal. Exist o legatur logic ntre deficiena mintal,
nivelurile i tulburrile de motricitate: cu ct gradul deficienei mintale este mai pronunat,
cu att i nivelul motricitii este mai sczut i tulburrile sunt mai variate i mai grave, i
invers. Eficiena motric a deficienilor este unul din parametrii principali pe care se
construiete pregtirea pentru munc i prin aceasta integrarea profesional i social a
acestora.
Pentru activitatea terapeutic-recuperatorie, o importan deosebit o are
diagnosticarea precoce, care d posibilitatea instituirii rapide a tratamentului, astfel nct
s se evite formarea cilor motorii incorecte i vicierea consecutiv a impulsurilor
proprioceptive. Diagnosticul precoce stabilit determin instituirea imediat a msurilor
terapeutice.
Precocitatea interveniei terapeutice este hotrtoare n obinerea unui rezultat
optim. Primul care examineaz copilul este medicul pediatru care ngrijete respectivul
copil nc din perioada intrauterin. Deficiena trebuie recunoscut cu mult nainte ca ea
s fie vizibil pentru prini. Recuperarea i readaptarea copilului cu deficien
neuromotorie, i nu numai, se poate concepe numai printr-o munc de echip. Pentru
certificartea diagnosticului sau pentru elucidarea lui, ca i pentru stabilirea celei mai
corecte atitudini terapeutice, pediatrul trebuie s apeleze la consult. Copilul va fi trimis la
un specialist neurolog sau ortopedist, dup natura afeciunii sale, sau la un neuropsihiatru. Medicul respectiv, la rndul su, va avea nevoie de consultul altor specialiti,
care s completeze intregul tablou clinic al pacientului (exemplu: kinetoterapeui,,
ergoterapeui, proteziti, chirurgi ortopezi). Sunt necesare i unele examene
complementare, radiografii, EEC, EKG, audiograme, analize biologice de laborator. Din
punct de vedere psihologic, este bine s fie ferit copilul de examinri multiple, inutile, de
prezena unor aparate complicate. Decizia necesitii unui examen suplimentar, ca i
interpretarea lui trebuie s aparin exclusiv medicului.
Este evident c diagnosticul, mai ales tratamentul nu se poate stabili dect printr-o
munc de echip, n care diveri specialiti s vad i s urmreasc copilul, s-i spun
punctul de vedere i ceea ce este de fcut pentru mbuntirea strii lui. Periodic, la
intervale variabile, aceti specialiti trebuie s revad copilul i s conduc tratamentul.
Micarea ncepe chiar din perioada fetal. ntr-adevar, n ontogenez funciile se
schieaz odat cu dezvoltarea esuturilor i a organelor corespunztoare, nainte de a
putea s se justifice prin funcionare. Abia ctre luna a IV-a a sarcinii, mama percepe
primele deplasri active ale copilului. Conduitele psihomotrice evolueaz dup natere
progresiv, n legatur cu maturizarea neuro-motric i cu formarea educaional.
Dezvoltarea psihomotricitii la copil prezint o serie de caracteristici care merit s
fie cunoscute pentru c ele stau la baza evalurii nivelului i calitii dezvoltrii de la un
moment dat. Succint aceste caracteristici sunt urmtoarele:
Dezvoltarea psihomotricitii inregistreaz salturi calitative, pe baza unor acumulri
cantitative; formele noi de comportament sunt ntotdeauna superioare celor
precedente.
Noile calitati nu le desfiineaz pe cele anterioare, ci le includ prin restructurri
succesive.
Dezvoltarea psihomotricittii se produce stadial, n etape distincte, cu caracteristici
proprii fiecrei vrste.
Transformrile din domeniul psihomotricitii sunt continue i imperceptibile la
intervale mici de timp.
De multe ori dezvoltarea psihomotric este asincron la nivelul diferitelor procese i
insuiri, unele avnd ritmuri proprii de dezvoltare la diverse etape de vrst.
Exist diferite metode i teste pentru msurarea nivelului de dezvoltare
psihomotric, cum ar fi scara Gessel, prima scar de dezvoltare psihomotric, scara
Brunet-Lezine, testul Buhler i Hetzer, testul Scholl, etc.
Exist mai muli autori (D.Moet, N.Robnescu, R.Vincent, D.Bulucea,
M.Geormaneanu) care au dat puncte de reper ale dezvoltrii psihomotrice ale copiilor de
pn la 5 ani, care trebuie avute n vedere n depistarea precoce.
Principalele caracteristici ar putea fi rezumate astfel:
0-4 sptmni: micri fr scop, fr un efect anumit, fiind puternic subordonate
reflexelor tonice primitive de postur; poate s ntoarc capul ntr-o parte, are pumnii
strni; reflex Moro activ, reflex de agare, de pire, de prindere - prezente; rspuns
Landau absent - nu-i menine poziia cnd este susinut; absena controlului capului;
acord preferenial atenie sunetelor nalte i feminine; sunete ce au calitatea, rata i ritmul
btilor cardiace cu care s-a obinuit n uter pot s-l calmeze; n poziie eznd capul
cade posterior.
2 luni: susine puin timp capul n poziie de decubit ventral; nu susine capul n
poziie eznd; apare o schi de reflex Moro; alert la sunete; zmbete; urmrete
obiecte n micare.
3 luni: mic bine membrele; ridic capul cu uurin; n poziie eznd cade pe
spate; micri reflexe de aprare; ascult vocea i gngurete; ncepe s pedaleze; i
mut privirea de la un obiect la altul; reacioneaz la muzic; se susine pe antebrae i
coate; se joac cu minile cercetndu-le.
4 luni: ridic capul i inclin toracele; suspendat, ine capul n plan superior; ncepe
s aib controlul capului la micri de rsucire; dispare reflexul Moro; gngurete;
rspunde zmbetului prin zmbet; distinge 2 sunete; reine cu mna obiecte, se aga de
prul i hainele persoanelor de lnga el.
5 luni: ine capul ridicat fr s-i cad pe spate; rde zgomotos; se joac cu o
persoan, duce obiecte la gur; poate arta nemulumire; pedaleaz; apare reflexul
Landau.
6 luni: gngurete; ntoarce capul ctre o persoan care rde; ncepe s se trasc
pe podea; apuc biberonul i-l duce la gur cu ambele mini; se rostogolete pe spate i
pe abdomen; distinge chipurile familiare de cele strine.
7 luni: se deplaseaz n 4 labe; bea cu cana; se ridic n eznd din decubit
dorsal; ine obiecte n ambele maini, vocalizeaz; zgrie.
8 luni: ridicat, se poate rezema; culcat ridic capul, se rostogolete; opie; ip ca
s atrag atenia; emite sunete; i privete imaginea n oglind i se bucur; o prefer pe
mama; se ridic n eznd fr ajutor.
97
9 luni: execut marche arriere; spune ma-ma, da-da; se dezvolt reflexul pentru
sritur; se poate ridica n 4 labe.
10 luni: st bine n eznd, fr sprijin; st n picioare susinut i merge greoi
susinut; mnnc cu mna; ascult ceasul; emite sunete repetitiv; ncearc s
recupereze un obiect czut; reacioneaz cnd i se pronun numele; se poate roti fr si piard echilibrul; se deplaseaz dup jucrii; flutur mna n semn de rmas-bun, bate
din palme.
11 luni: se ridic singur n picioare, mestec; ii suge degetul; emite 2 cuvinte cu
neles; prinde ca un clete; manifest simpatii pentru alte persoane dect mama; st
singur n picioare cteva secunde.
12 luni: merge n arc susinndu-se cu o mn; imit n joc; se joac cu mingea;
prehensiunea este apropiat de cea a adultului,dar are dificulti la prinderea obiectelor
mici; coopereaz la mbrcare.
1 an si 6 luni: merge singur; se ridic singur n picioare ajutat; urc scri; trage linii
cu creionul; i scoate singur pantofii; ncepe s se comporte i opoziional; alearg i
sare; st singur pe scaun unde se urc prin crare; folosete linguria la mas; poate
comunica, ziua, nevoia de a urina; anun defecaia, rareori nainte; imit mama; dispare
reacia Landau.
2 ani: alearg fr s cad; urc i coboar scrile cu ambele picioare pentru o
treapt; deschide ua; se spal pe mini; noaptea, miciunea este controlat rar; vorbete
nencetat; alctuiete propoziii scurte; cere mncare, olia; folosete pronume; continu
negativismul; ine creionul cu degetele nu n palm ca i pn acum; sare; arunc mingea
pstrndu-i echilibrul.
3 ani: urc scara cu cte un picior pentru o treapt, i coboar cu ambele picioare
pentru o treapt; st cteva secunde ntr-un picior; merge cu tricicleta; se imbrac i se
dezbrac singur; merge singur la toalet; ajut la buctrie; particip la joc n colectiv; i
tie vrsta i sexul; numr pn la 10; spune poezii scurte; cunoate culorile.
4 ani: coboar scara cu alternarea picioarelor; poate sta n echilibru pe un picior 48 secunde.
5 ani: st ntr-un picior minim 8 secunde; merge pe vrfuri distane lungi; este gata
s-i foloseasc i s-i dezvolte aptitudinile motorii pentru aciuni mai complicate scris,
desenat, cusut, cntat.
n sprijinul stabilirii unui diagnostic precoce, exist cteva elemente care trebuie
obligatoriu avute n vedere din primele luni dup natere:
Absena reflexului Landau din decubit ventral copilul nu poate ridica capul i
membrele inferioare dup 5-6 luni.
Susinut subaxilar la vertical, copilul are membrele inferioare ncruciate.
Absena reflexului de pregtire pentru saritur, dup 9 luni.
Persistena reflexului Moro dup 6 luni.
Persistena reflexului de mers automat, dup 10 luni.
Toate abaterile de la dezvoltarea neuromotorie normal.
Va fi prezentat n continuare un ghid al abilitilor motorii cuprinse n ghidul
Portage pentru educaie timpurie, care reprezint finele fiecrei perioade de vrst,
pn la 6 ani. Acest ghid Portage cuprinde un inventar de abiliti de care trebuie s
dispun copiii ntre 0-6 ani, precum i sugestii educativ-terapeutice pentru achiziionarea
lor. Inventarul de abiliti Portage este structurat pe 6 seciuni, arii de dezvoltare i anume:
stimularea sugarului, socializare, limbaj, autoservire, cognitiv i motor.
Ghidul este alctuit pentru a servi ca instrument de proiectare a unui program de
nvare i nu ca un instrument de evaluare a vrstei mintale. Cteva dintre abilitile
motrice indicate n acest ghid, pe vrste, sunt:
La 1 an:
Se trte;
Folosete pensa digital pentru a ridica un obiect;
Apuc cu mna din poziia trre;
St n picioare cu sprijin minim un minut;
Scoate obiectele dintr-un recipient prin rsturnare;
ntoarce paginile unei cri, mai multe o dat;
Bate din palme;
Face civa pai fr ajutor.
La 2 ani:
Traseaz linii;
Merge independent;
Coboar scrile de-a builea;
Se d n balansoar;
Rostogolete o minge;
Aeaz 4 inele pe un suport vertical;
Face un turn din 3 cuburi;
mpinge sau trage o jucrie dup el;
Se apleac pentru a ridica un obiect;
Se ridic fr s se dezechilibreze.
La 3 ani:
nir 4 mrgele pe un iret n 2 minute;
Rsucete butoane sau mnere;
Sare pe loc cu ambele picioare o dat;
Merge cu spatele nainte;
Coboar treptele cu ajutor;
Arunc mingea la o distan de 1,5 m;
Construiete un turn de 5-6 cuburi;
ntoarce pagina una cte una;
Despacheteaz un obiect mic;
mpturete o hrtie n dou;
Desface i mbin jucrii de asamblat;
Deurubeaz jucrii cu filet;
Face bilue din plastilin;
Apuc creionul ntre degetul mare i arttor, sprijinindu-l pe mijlociu;
Face o tumb cu ajutor.
La 4 ani:
Bate cu ciocanul 5 piese cilindrice fixate ntr-un suport;
Completeaz un incastru cu 3 forme;
Taie cu foarfeca;
Sare de la o nalime de aproximativ 10 cm;
Lovete mingea cu piciorul n timp ce aceasta se rostogolete spre el;
Merge pe vrfuri;
Alearg 10 pai cu micri ale braelor coordonate alternativ;
Pedaleaz pe triciclet;
Se d n leagn;
Urc scrile alternnd picioarele;
Merge n pas de mar;
Prinde mingea cu ambele mini;
Taie de-a lungul unei linii drepte, lung de 20 cm cu abateri de 0,5 cm.
La 5 ani:
St ntr-un picior fr sprijin 4-8 secunde;
Alearg, schimb direcia;
99
BIBLIOGRAFIE:
1. ALLIEU, Y., CAILLENS, J.P., TEOT, L., POUS, J. G., La paralysie obstetricale du
plexus brachial, Encycl. Med.Chir., Paris, 26473 A10, 3, 1988;CIOFU E., CIOFU
CARMEN, Esentialul n pediatrie, Ed. Amaltea- Bucuresti, 2002;
2. BULUCEA, D., GEORMANEANU, M. Manual de pediatrie, ed. Aius, Craiova,
1997;
3. Confrence de consensus, Prise en charge de la bronchiolite du nourrisson, 21
septembre 2000, Le texte intgral est disponible sur demande crite auprs de
Agence Nationale dAccrditation et dvaluation en Sant, Service Communication
et Diffusion159, rue Nationale 75640 PARIS cedex 13
4. Kinesitherapie scientifique, 403, Sept. 2000
5. LE METAYER, M. Bilan neuromoteur du jeune enfant, Encycl. Med. Chir., Paris,
26028 B20, 4-1989;
6. MANOLE,V., MANOLE L., (2008), Evaluare motric i funcional n kinetoterapie,
Editura Pim, Iai
7. MOTET, D. Psihopedagogia recuperarii handicapurilor neuromotorii, ed.Fundatiei
Humanitas, Bucuresti, 2001;
8. MUSU, I.,TAFLAN,A. Terapia educationala integrata, ed. Pro Humanitate,
Bucuresti, 1994;
9. MUSU, I., PAUNESCU, C. Recuperarea medico-pedagogica a copilului handicapat
mintal, ed. Medicala, Bucuresti, 1970;
10. POPESCU, V., i col., Neurologie Pediatric, Editura Teora, 2001;
11. POPESCU, V. - "Boli de nutriie", Curs, Bucureti, 1982;
12. ROBANESCU, N., Reeducarea neuromotorie, Editura Medical, Bucureti, 2001;
13. ROBANESCU, N. Readaptarea copilului handicapat fizic, ed. Medicala,
Bucuresti, 1976;
101