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Que entienden por Convulsiones: Descarga elctrica neuronal del SNC, a nivel
cortical que produce movimiento involuntario que pude generar prdida de
conciencia.
DEFINICION.
Actividad elctrica anmala del cerebro, que puede provocar descargas ya sean
nicas o mltiples. Pueden haber muchas zonas del cerebro
descargando o una zona puntual.
Cuando es una sola zona, se habla de Focal y si la descarga
elctrica anmala abarca todo el cerebro se habla de cuadro
generalizado.
Algunos investigadores limitan la duracin de la convulsin a
30 minutos, puesto que sobrepasado este tiempo, suele presentarse una
lesin neuronal irreversible.
Una crisis convulsiva
Es el resultado de una descarga neuronal sbita, excesiva y desordenada en
una corteza cerebral estrictamente normal o patolgica. Se
origina por una inestabilidad de la membrana neuronal
causada, a su vez, por una hiperexcitacin de la misma o por
un dficit de los mecanismos inhibidores normales.
Crisis convulsivas que pueden permanecer a mltiples
cuadros.
Convulsin primaria: Pueden ser parte de una epilepsia.
Convulsin secundaria: Producidas por un traumatismo.
Cuando hablamos de sndromes convulsivos en la prctica estamos englobando
tambin a las epilepsias.
Aun as la convulsin no es sinnimo de epilepsia
Existen diferentes causas
Epilepsia idioptica
Traumatismo neonatal
Trastornos
metablicos:
hipoglicemia,
intoxicacin acuosa, coma heptico, porfiria.
Traumatismo cerebral
Encefalopata hipertensiva
Enfermedades
intracraneales
Hemorragia intracraneal
uremia,
hipocalcemia,
neoplsicas
por
CLNICA.
Son movimientos,
Involuntarios
Rtmicos
Repetitivos
Estereotipados, sin ningn sentido
monxido
de
carbono;
Son
movimientos,
acciones
o
percepciones
anmalas
repetitivas
estereotipadas. Que pueden ir con:
C/S compromiso de conciencia
C/S riesgo vital ( Si dura ms de un determinado periodo de tiempo,
llamadas estatus epilptico)
Situaciones gatilladoras:
Estrs
Fiebre
Ejercicio, por la hiperventilacin, cambiando el nivel de O2 y CO2 de la
sangre.
Luces centellantes de alta frecuencia, cuando se toma un electro, sobre
todo a pacientes jvenes, se les hace hiperventilar y foto-estimulacin
de manera que estos dos elementos puedan gatillar una crisis
convulsiva.
Si tengo un nio de 10 aos que al hacer hiperventilacin aparecen
imgenes de riesgo en el electro, es un nio que no debiera hacer
educacin fsica.
Las luces centellantes se pueden ver en la disco, las luces del auto en la
noche etc.
Es peligroso que una persona que tenga sensibilidad a la fotoestimulacin maneje porque puede convulsionar en el momento.
Tampoco ir a la disco.
Tambin con la tele o computador con mucho destello.
Los electro no se toman a la poblacin porque s, si no que se hacen
cuando un paciente ha presentado una crisis de convulsin.
la gran mayora de las crisis son con movimientos, no todas. Por
ejemplo: cuando el foco esta a nivel temporal o a nivel parietal, habra
movimiento como el pestaeo. Pero hay otros pacientes que solo
empiezan a sentir un olor extrao, o la crisis puede manifestarse con
escuchar una cosa anormal.
Por otro lado est la percepcin antes de que venga la crisis, hay un
periodo premonitorio, es decir que presiente que le va a venir la
convulsin. Es muy importante que el paciente se conozca y sepa
cuando esto va a suceder porque as se ubica en un lugar seguro para
convulsionar.
Desde el punto de vista terico, hay situaciones que son extraneurolgicas, que haya vomitado mucho etc., pueden gatillar
convulsiones generalmente por el ambiente de estrs.
Tipos de cuadros convulsivos en la infancia:
Convulsiones febriles:
- Es una crisis Tnico-clnica generalizada
- Frecuente en los primeros aos de vida
- Hay compromiso de conciencia
- Asociado a cuadro febril infecciosos que generan fiebre, donde la
fiebre sube muy rpido (Aumento brusco de t de menores a muy
altas)
- Son autolimitadas, se pasan solas
Generalmente no se tratan, es decir no se requiere de un tratamiento
anticonvulsivate.
Como pueden repetirse las convulsiones lo que se debe hacer es prevenir, es
decir que si al nio ya le ha dado una crisis convulsiva y en algn momento se
enferma y comienza a subir la fiebre (38,5, (tomada de forma rectal)) se les
da antipirticos.
No tratar antes de los 38,5 porque la temperatura tambin acta como un
agente bacterial.
Son ms frecuentes cuando:
Hay antecedentes familiares
Hay alteraciones neurolgicas de base, aquellos nios que tienen riesgo
de parlisis cerebral.
El significado de que la convulsin sea tnico-clnico, quieres decir que la
convulsin se divide en dos fases, la primera en tnico que es una rigidez y
luego la clnico que es la convulsin propiamente tal.
Que sea generalizada quiere decir que est activndose y recargndose
toda la corteza cerebral. Una descarga elctrica a nivel central.
QUE SE HACE?
En general siempre que un paciente convulsiona lo bsico es hacer:
Espasmos masivos
TRATAMIENTO
Si se tratan, funciona bastante bien.
CRISIS FOCALES:
Son descargas elctricas de zonas puntuales del SNC y por lo tanto las
manifestaciones van a ser de acuerdo a la zona que esta descargando. Son
frecuentes en lesiones como traumatismos y HIC.
DIAGNOSTICO:
Historia clnica del paciente.
EEG
Nueuroimagenes: TAC-RNM. para descartar tumores.
TRATAMIENTO:
Depende de la crisis y del factor gatillante, ya que si tengo un tumor lo mejor
ser una ciruga.
MIOCLONA DEL LACTANTE
Se ve en el periodo lactante
Parecido al Moro
Sin compromiso del DSM, sin desviacin de la mirada.
Autolimitadas, El tratamiento es segn lo clnico y la etiologa y
generalmente no requiere
DIAGNOSTICO DE LOS SNDROMES CONVULSIVOS:
Fundamental el cuadro clnico: Hacer una buena historia y anlisis de las
convulsiones que presenta.
Tipos de crisis:
- Focal
- Generalizada
- C/S compromiso de conciencia
- Factor desencadenante o gatillante para evitarlo
- Tiempo de duracin. (10 a 15 min grave) Diezepam en
condiciones extremas, infra rectal.
PEDIR GRABACIN DE LA CONVULSIN A LOS PADRES.
EEG:
La comn
Con de privacin de sueo/ en los nios se busca es que se duerma
para comparar el estado de vigilia.
Con hiperventilacin
Fotoestimulacin
DIAGNOSTICO
Lo fundamental es la historia clnica obtenida con ayuda del paciente y otros
observadores del evento. Se debe indagar por un traumatismo reciente o
supresin de alcohol. Si el paciente es diabtico se considera la existencia de
hipoglicemia inducida por frmacos; si tiene lupus eritematoso, se analiza la
posibilidad de afeccin del sistema nervioso. En la exploracin, un hemangioma o
anormalidades vasculares en el trayecto del trigmino pueden sugerir la existencia
de la enfermedad de Sturge Weber. (amencia nevoide).
ESTUDIOS DE LABORATORIO. Pueden ser de utilidad el cuadro hemtico;
uroanlisis; electrolitos sricos; glicemia; creatinina; transaminasas y gases
arteriales.
FUNDOSCOPIA. Es esencial en el examen neurolgico
PUNCION LUMBAR. Debe realizarse ante la sospecha de infeccin
del sistema nervioso central.
ELECTROENCEFALOGRAMA. No se efecta de urgencia, pero
posteriormente es til para facilitar el diagnstico diferencial.
TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA.
Es
de
gran
utilidad,
especialmente si la crisis aparece en la edad adulta, y si las
convulsiones son focales, con el objeto de investigar una lesin
estructural, un tumor cerebral o trastornos vasculares.
TRATAMIENTO
En las crisis aisladas, que no configuran un status, el tratamiento
debe ser conservador.
OBJETIVOS
a. Apoyar las funciones vitales
b. Identificar y tratar las causas precipitantes
inmediata
MEDIDAS GENERALES
a. Asegurar una funcin cardiorrespiratoria adecuada
b. Administrar oxgeno por cnula nasal a 2 litros/min
c. Canalizar vena perifrica
d. Tomar muestra sangunea para el laboratorio.
MEDIDAS ESPECIFICAS
Fase I
Es el inicio del manejo y se cumple apenas se haga diagnostico de
status convulsivo.
a. Por la vena perifrica iniciar una infusin de 50 gr de
glucosa (125 ml de DAD al 10%) con 100 mg de tiamina, si
se desconoce la causa del status.
b. Aplicar diazepam 0.2-0.5 mg/kg. Tambin pueden utilizarse
lorazepam en dosis de 4-8 mg. Es importante recalcar la
accin depresora de estas drogas sobre el centro
respiratorio
c. Aplicar fenitoina va IV muy lentamente, a una velocidad
que no supere los 50 mg por minuto hasta alcanzar 20-30
mg/kg/da. La dosis total se diluye en 50 ml de solucin
salina para pasarla en 10 a 30 minutos.
El 80% de los status convulsivos se controlan con este esquema.
Fase II
Si las medidas anteriores no han tenido xito, se instauran las
siguientes, sin retirar las ya tomadas. Agregar:
a. Clonazepam (ampollas x 1mg). Disolver 5 ampollas en 500
ml de solucin salina y perfundir a 20 ml/hora
b. Acido valproico por va rectal (suspensin 5 ml=250 mg) en
dosis inicial de 250 mg continuando con 500 mg cada 6
horas por enema. Se debe aplicar vaselina alrededor de la
zona anal.
Fase III
INTRODUCCIN
El sndrome convulsivo en la infancia es una de las consultas neurolgicas ms
frecuentes en la edad peditrica; se estima en un 15.63 x 1000 la prevalencia
de epilepsia en Colombia. Conociendo que la mayor frecuencia de epilepsia se
presenta en las edades extremas, infancia y edad senil, se escoji hasta la
adolescencia (18 aos de edad para desarrollar una gua de prctica mdica
para el diagnstico y manejo del sndrome convulsivo en la infancia. Se espera
con ella proporcionar herrramientas claves para el manejo adecuado de nios
con diagnstico de sndrome convulsivo que son atendidos por mdicos
generales, peditras y neurlogos-pediatras en un nivel de atencin I, II y III,
tanto en un servicio de consulta externa como de urgencias del Instituto de
Seguros Sociales e instituciones adscritas. Al realizar la gua se tuvo como
objetivo principal mejorar el diagnstico y pronstico, utilizacin racional de
ayudas diagnsticas y el manejo adecuado de los anticonvulsivantes en la
edad peditrica. Esta gua especfica de la prctica clnica, desarrollada bajo el
concepto de medicina basada en la evidencia; se realiz mediante una revisin
sistemtica de las publicaciones sobre epilepsia infantil y convulsiones febriles
en nios, desde 1978 hasta abril de 1997. Se revisaron 292 artculos,
seleccionndose 104 para este informe. La seleccin de ellos se realiz
mediante bsqueda sistematizada de publicaciones de la literatura en ingls y
espaol, utilizando la base de datos de MEDLINE, Internet, LiLacs, Embase,
Excerpta Mdica, Cochrane y artculos adicionales identificados en la
bibliografa de los artculos objeto de la revisin. Al realizar el escrutinio de los
artculos se escogieron estudios de Meta-anlisis, estudios sobre evidencia de
un experimento clnico controlado adecuadamente aleatorizado (40 artculos),
estudios sobre evidencia clnica de un meta-anlisis de alta calidad con
probabilidad alta de falsos positivos o negativos (21 artculos), estudios sobre
experimentos clnicos controlados no aleatorizados (5 artculos), estudios
analticos observacionales (5 artculos), estudios sobre cohortes histricas (8
artculos), mltiples series de casos tratados, opiniones de autoridades e
informes de comits de expertos (24 artculos). Se revis la literatura para de
la frecuencia de epilepsia y sndromes epilpticos de la infancia y luego se lleg
a un consenso entre el grupo de trabajo, basado en la consulta personal de
cada experto y la frecuencia en una consulta de un servicio de neuropediatra y
de urgencias de un hospital de III nivel. Con este consenso preliminar nos
hicimos las siguientes preguntas para realizar la gua prctica clnica de
No. (%) Recurrencia (%) Crisis clnica generalizada 75 (44.6) 33 (44) Crisis con
generalizacin secundaria 55(32.7) 28 (50.9) Parcial compleja 19 (11.3) 15
(78.9) P<0.02 Parcial simple 8.(4.8) 5 (62.5) Silviana 5(3) 4 (80) No clasificada
6(3) 2 (33)TIPO DE PRIMERA CRISIS
4.2.5. Tratamiento Recomendacin grado A: El mdico general es la persona
que evala al paciente con una primera crisis convulsiva; por lo tanto debe
sospechar el diagnstico y en algunas ocasiones iniciar el tratamiento. Si se
presenta el episodio debe utilizarse benzo diazepinas:
28 - Diazepam: 0.l mg/kg/dosis, uso intravenoso sin diluir (P<0.002). El uso
crnico de anticonvulsivantes debe reservarse para los pacientes con riesgo de
recurrencia . CRISIS GENERALIZADAS Recomendacin grado A: Valproato
sdico: 30-60 mg/kg (P<0.002) (con controles de cuadro hemtico,
transaminasas, niveles sricos de acuerdo al cuadro clnico). Recomendacin
grado A: Fenobarbital: 3-5 mg/kg/da ( P<0.002) (lactantes y preescolares) .
Conocer efectos secundarios a nivel del comportamiento, sueo y cognicin.
Fenitona: 5-10 mg/kg/da (P<0.002), (adolescentes preferiblemente nios).
CRISIS PARCIALES Recomendacin grado A: Carbamazepina: 15 - 30 mg-kg/da,
(P<0.002) . ( control niveles sricos, cuadro hemtico, transaminasas,
dependiendo del cuadro clnico). Valproato sdico: 30-60 mg/kg/da (P<0.002),
(con controles de cuadro hemtico, transaminasas, niveles sricos de acuerdo
al cuadro clnico). Recomendacin grado B: Fenitona: 5-l0 mg/kg/da, con
control de niveles sricos ( P>0.005). No recomendable en nios por sus
efectos cosmticos . Duracin del tratamiento: Una vez que se inicia el manejo
con anticonvulsivantes la decisin de suspender anticonvulsivantes depende
de los factores de riesgo , por lo general se recomienda manejo farmacolgico
de uno a dos aos. Los controles por parte del mdico dependen de la
evolucin del nio. Se recomienda control de crisis cada tres meses, o si hay
recurrencias.
4.2.6. Pronstico Depende de la etiologa, las alteraciones al examen fsico y
exmenes paraclnicos. La consideracin de los factores de riesgo es una
alternativa para la decisin de iniciar manejo farmacolgico .
4.3. Epilepsias benignas de la infancia
4.3.1. Definicin Se definen como epilepsias benignas de la infancia a un
grupo de sndromes epilpticos, generalizados y focales, de origen idioptico, y
edad dependiente . Su incidencia anual es de 0.5 a 0, 7 x 1.000 personas
menores de 20 aos, con prevalencia de 4 por 1.000 en menores de 20 aos .
Se caracterizan por presentarse en nios sanos, con desarrollo psicomotor
normal, examen neurolgico normal e historia familiar de epilepsia en un 30 %
de los casos. La edad de inicio se encuentra entre los cinco das a los 15 aos
de edad. Algunas veces ceden en forma espontnea, al alcanzarse la
adolescencia .
II.- ETIOLOGIA:
+ Asfixia Perinatal:
Encefalopata Hipxico-isqumica (40-75%) : causa ms comn.
Hemorragia Intracraneal (14-30%): Puede ser Subaracnodea (en RN
de trmino),
Periventricular (en prematuros) e Intraventricular.
+ Infecciones del SNC (3-12%): pueden ser de causa bacteriana
(Meningitis por
Estreptococo Grupo B , Listeria o E. Coli), viral (Encefalitis por Virus
Herpes Simple,
Citomegalovirus, Rubola o Coxsackie B), o parasitaria (Toxoplasmosis) .
+ Alteraciones Metablicas:
Alcohol.
+ Malformaciones
cerebrales
+ Kernicterus (encefalopata bilirrubnica)
+ Desconocida: 10-25%
IV.- CLINICA:
+ Convulsiones Sutiles: 65% del total. Desviacin tnica horizontal de los
ojos, parpadeo,
nistagmus, succin, movimientos masticatorios, saboreo, movimientos
rotatorios o de
pedaleo de las extremidades, crisis de apnea.
+ Convulsiones Tnicas Generalizadas: ms frecuentes en prematuro. Hay
extensin tnica de
extremidades superiores e inferiores (postura de descerebracin) o Flexin
tnica de
extremidades superiores y extensin de extremidades inferiores (postura
de decorticacin).
+ Convulsiones Clnicas Multifocales: son ms frecuentes en RN de trmino.
Hay
movimientos clnicos en una u otra extremidad, simultneamente o en
secuencia.
+ Convulsiones clnicas focales: Son temblores clnicos bien localizados.
+ Convulsiones Mioclnicas: movimientos de flexin simples o mltiples y
sincrnicos de
las extremidades superiores o inferiores.
V.- DIAGNOSTICO:
Anamnesis:
+ Historia familiar: antecedentes de errores metablicos y de epilepsia
familiar benigna.
+ Historia de drogas en la madre
+ Embarazo y parto: infecciones, analgesia del parto, tipo de parto,
sufrimiento fetal,
asfixia y reanimacin.
Examen fsico:
+ General: edad gestacional, presin arterial, lesiones de piel,
hepatoesplenomegalia,
circunferencia craneana.
+ Evaluacin neurolgica
+ Tipo de convulsin: describirla con detalle, incluyendo sitio de comienzo,
extensin,
duracin, naturaleza y nivel de conciencia.
Laboratorio:
+ Estudios metablicos: glicemia, calcemia, magnesemia, nitrgeno ureico,
electrolitograma, gases sanguneos.
+ Pesquisa de Infeccin: Hemograma, VHS, PCR, Hemocultivos (2), urocultivo.
+ Evaluacin del SNC: citoqumico, Gram, Cultivo y Ltex LCR.
+ Radiologa e Imagenologa: Rx trax, Rx de Crneo, Ecografa Cerebral,
Tomografa
axial computarizada cerebral (TAC).
+ Electroencefalograma.
+ En caso de sospecharse Errores Congnitos Metabolismo solicitar otros
exmenes :
amonemia, test de cloruro frrico, 2,4 Dinitro fenilhidrazina (DNPH) en
orina,
aminoacidemia, aminoaciduria.
VIII.- TRATAMIENTO:
1) General: Corregir hipoxia y alteraciones metablicas.
2) Especfico:
+ Hipoxia: establecer va area, ventilacin y oxgenoterapia.
+ Hipoglicemia: tratamiento de hipoglicemia
+ Hipocalcemia: 1-2 ml/kg de gluconato de calcio 10% ( 1 ml =100 mg de
gluconato de
3) Anticonvulsivante:
IX.- PRONOSTICO :
Encefalopata Hipxico-Isqumica
50%
Hemorragia Intraventricular
10%
Hemorragia subaracnodea
90%
Hipocalcemia
50-100%
Hipoglicemia
50%
Meningitis bacteriana
20-65%
0%
CUESTIONARIO
e)45min
b)trastornos hipoxicos
e)malformaciones
4.En caso de ser el paciente diabtico,en que causa primero pensarias en caso
de tener alguna convulsion?
a)hiperglucemia
d)hiperuricemia
e)hipopotasemia
b)hipoglucemia
c)hipomagnesemia
b)puncion lumbar
c)electroencefalograma
d)fundoscopia
b)entre el 1 y 3 %
e)entre el 30 y 50%
c)Entre el 5 y 10%
c|)despes de las 48
b)entre los 38 y 41 C
e)mas de 42 C
c)entre los 39 y 42 C
2)fenobarbital
3)carbamazepina
4)fenitoina
BIBLIOGRAFIA
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