ANEXA 1

Ctre Casa de Asigurri de Sntate a Municipiului Bucureti

Subsemnatul(a) ___________________________________________________,
CNP
___________________, domiciliat() n localitatea ________________________, str.
_____________________________________, nr. ________, bl. _______, sc. _______,
et. _______, ap._____, sector/jude _____, solicit eliberarea unei adeverine din care s
rezulte c sunt asigurat() CASMB n calitate de (bifai poziia corespunztoare):
Salariat / Persoan cu venit asimilat salariilor;
Persoan fizic autorizat (PFA) / Persoan fr venituri (PFV);
Pensionar;
Persoan care realizeaz venituri din agricultur i / sau silviculur;
Persoan care obine venituri din cedarea folosinei bunurilor;
Persoan care obine venituri din dividende;
Persoan care obine venituri din dobnzi;
Persoan care obine venituri din drepturi de proprietate intelectual;
Asigurat fr plata contribuiei conform Art. 224 din Lgea 95/2006 Republicat
Elev / Student cu vrsta cuprins ntre 18 i 26 de ani;
Tnr cu vrsta cuprins ntre 18 i 26 de ani care provine din sistemul de protecia
copilului;
Sot, soie sau printe aflat n ntreinerea unei persoane asigurate (coasigurat);
Persoan cu handicap;
Personal monahal;
Bolnav cu o afeciune inclus n programele naionale de sntate;
Femeie nsrcinat sau luz;
Persoan care se afla n concediu pentru creterea copilului pn la mplinirea vrstei de
2 ani;
omer;
Persoan care face parte dintr-o familie care are dreptul la ajutor social conform Legii 4162001;
Persoan care se afl n executarea unei pedepse private de libertate sau arest
preventiv;
Persoan ale crei drepturi sunt stabilite prin Decretul-Lege 118 / 1990;
Persoan ale crei drepturi sunt stabilite prin Decretul-Lege 189 / 2000;
Persoan ale crei drepturi sunt stabilite prin Decretul-Lege 44 / 1994;
Persoan ale crei drepturi sunt stabilite prin Decretul-Lege 309 / 2002;
n baza art. 230, alin (2), lit. a), prin prezenta cerere mi exprim op iunea de a deveni asigurat al
CASMB.
Depun anexat documente conform Legii 95/2006 i Ordinului CNAS 581/2014
Doresc ca adeverina s mi fie transmis prin

Data:

pot sau s o ridic personal (ncercuii opiunea aleas)

Semntura:
Numr de telefon: