Infeciile articulare periprotetice si biofilmele bacteriene

Ioghen Octavian Costin, grupa 65, seria 8

La oameni, in jur de 65% din infectii sunt determinate de biofilmele bacteriene.

Artritele infectioase care survin in urma artroplastiei reprezinta o complicatie de temut a
interventiei chirurgicale, care se caracterizeaza printr-o rezistenta mare la antibiotice si la o
cronicizare a infectei cu leziuni distructive articulare si osoase semnificative.
In infectiile periprotetice contaminarea bacteriana se realizeaza in timpul interventiei
chirurgicale, cel mai des, insa si prin diseminare hematogena de la o infectie cu alta
localizare
.
Infectiile periprotetice se clasifica pe baza debutului simptomelor astfel:
1. Infectii precoce, care survin la sub 3 luni postoperator, cauzate de bacteriile virulente
(S.aureus, E.coli).
2. Infectii intarziate,care survin intre 3 si 24 luni, cauzate de bacterii mai putin virulente
precum stafilococi coagulazo-negativi. In ambele tipuri contaminarea se produce in timpul
interventiei chirurgicale.
3. Infectii tardive, care apar dupa 24 luni, cauzate de S.aureus, bacili Gram negativi, produse
prin diseminare hematogena de la nivelul tesuturilor moi, cutanat, contaminarea nefiind perioperatorie.
Pentru a intelege ce este un biofilm, trebuie sa intelegem sub ce forma se gasesc bacteriile
in mediu. In mediul natural bacteria poate fi sub forma de celula planctonica, libera, care nu
adera la planuri. Bacteriile se prezinta rareori sub aceasta forma in natura. Bacteriile
planctonice sunt susceptibile la raspunsul imun al gazdei si sunt usor distruse de antibiotice.
Cea de-a doua forma, este cea de biofilm, in care bacteriile traiesc in mici comunitati,
aderente la plan, fiind cea mai raspandita forma in natura. Aceasta reprezinta o adaptare a
bacteriilor la factorii de mediu din jur, facilitand supravietuirea acestora. De exemplu, in cazul
infectiilor periprotetice, modul de formare al biofilmelor este urmatorul: bacteriile ajung la
nivelul protezei articulare si adera la nivelul proteinelor gazdei care s-au depus pe suprafata
protezei (fibrinogen, fibronectina, vitronectina) in procesul de reparatie ce urmeaza
interventiei chirurgicale . Bacteriile prolifereaza, se organizeaza pe mai multe straturi si
sintetizeaza o matrice polizaharidica extracelulara care va facilita agregarea intre bacterii. Se
formeaza o bariera extracelulara, care impiedica penetrarea atat a celulelor inflamatorii cat si
a antibioticelor ceea ce face ca bacteriile sa supravietuiasca in interiorul biofilmului. Infectiile
caracterizate prin formare de biofilm se vor croniciza si se vor produce recaderi (acestea fiind
date de desprinderea de bacterii de la nivelul biofilmului si migrarea in alte situsuri unde vor
determina din nou infectie).

Aproape toate bacteriile au capacitatea de a forma biofilm. Astfel ca atat bacteriile virulente,
precum Staphylococcus aureus, cat si bacteriile oportuniste, precum Staphylococcus
epidermidis pot determina infectii cronice prin formare de biofilm.
Scaderea sensibilitatii la antibiotice a bacteriilor in interiorul biofilmului poate fi determinata
de mai multi factori. Pe de o parte, asa cum am mai precizat, prin structura biofilmului,
acesta are rol de bariera care impiedica patrunderea antibioticului in interior.
Pe de alta parte, bacteriile care se gasesc in stratul profund al biofilmului au capacitatea de
a-si incetini functiile metabolice, trecand intr-o stare dormanta, astfel ca, desi antibioticul ar
ajunge la nivelul lor, nu poate interferara cu metabolismul bacterian si sa produca inhibitia
diferitelor functii ale acestuia. Bacteria din stare dormanta poate trece dupa un anumit timp
inapoi in stare activa, sa prolifereze, in absenta agentului antimicrobian.
Un alt mod al bacteriilor din cadrul biofilmului de a supravietui antibioticului este determinat
de faptul ca bacteriile traiesc intr-o comunitate, au contacte stranse intre ele si astfel este
facilitat transferul pe orizontala al genelor de rezistenta. Astfel este suficient ca una din
bacterii sa contina o gena de rezistenta la nivelul unui plasmid ca toate celelalte bacterii sa o
contina in scurt timp si sa capete rezistenta la un antibiotic la care inainte ar fi fost sensibila.
Avand in vedere primele doua mecanisme mentionate, rezulta ca prin testarea sensibilitatii la
antibiotice in vitro, prin antibiograma (daca se reuseste izolarea germenului), vom identifica
bacterii sensibile, care nu au o rezistenta constitutionala astfel incat sa modifice rezultatele
testarii. Insa in vivo, tratamentul antibiotic sugerat de antibiograma este inutil. Bacteriile din
biofilm pot fi in vivo de 10-100 de ori mai putin susceptibile la antibiotic decat bacteriile
planctonice. Iar concentratiile de antibiotic pentru liminarea biofilmului ar trebui sa fie de 108000 de ori mai mari decat concentratia minima inhibitorie.
Intrebarea s-ar pune cum se poate trata o infectie cu biofilm?
Formarea biofilmului incepe printr-o bacterie libera, planctonica, ce va adera la un plan care
faciliteaza acest lucru (de exemplu - bacterie care in faza de bacteriemie se ataseaza la
nivelul unei proteze articulare). Odata aderata, bacteria prolifereaza si secreta factori care
vor constitui biofilmul. Astfel bacteria poate fi inhibata de antibiotic atat in faza planctonica,
inainte de aderare, cat si in faza initiala de formare a biofilmului, cand aceasta este activa
metabolic iar structura matricei nu ii confera protectie.
O alta metoda este reprezentata de utilizarea de antibiotice care pot patrunde in interiorul
biofilmului. Studii in vitro au aratat ca daptomicina poate difuza in interiorul biofilmului, dar nu
se asociaza insa cu o rata crescuta de eradicare al intregului biofilm.
Se afla in studii si gasirea de molecule care sa antagonizeze molecule care realizeaza
comunicarea inter-bacteriana si care determina organizarea din interiorul biofilmului. Astfel
biofilmele se pot dezorganiza, isi pierd structura si pot deveni tinte accesibile pentru
antibiotice.

O alta metoda aflata in studii este gasirea de compusi care sa fie introdusi pe suprafata
protezelor articulare si care sa distruga bacteriile sau sa inhibe formarea de biofilm. Exista
doua tipuri de astfel de straturi cu care sunt tapetate protezele:
1. strat pasiv, care impiedica atasarea bacteriana, este compus din titan, cel mai folosit, dar
care favorizeaza formarea unui strat proteic la suprafata sa si care duce apoi la atasarea
bacteriana. La titan se poate adaug chitosan, un polizaharid cationic biocompatibil care
interactioneaza cu membrana bacteriana, producand desprinderea bacteriana.
2. strat activ, care va elibera dupa fixarea protezei substante pre-incorporate cu actiune
antimicrobiana. Un exemplu este stratul cu gentamicina-hidroxiapatita, care a avut rezultate
foarte bune in studiile pe soareci impotriva biofilmelor determinate de stafilococul auriu. Pot fi
adaugate peptide antimicrobiene, similare celor secretate in raspunsul imun si care au
dovedit un efect bun in studii in ceea ce priveste prevenirea infectiilor.
In concluzie, biofilmele bacteriene au inceput sa fie studiate intens in ultima perioada in ceea
ce priveste modul de formare al acestora, rezistenta la antibiotice si tratamentul impotriva
infectiilor cronice determinate. Cele mai multe studii au fost realizate in vitro, avand tehnici
speciale de laborator ce faciliteaza formarea de biofilme. In prezent se incearca fixarea unor
punti de legatura intre cercetarea fundamentala din biofilme si aplicatiile la nivel clinic, in
vederea tratamentului acestor infectii. In 2014 a aparut si primul ghid de diagnostic si
tratament al infectiilor determinate de biofilme, publicat de ESCMID. Astfel traim si cu
speranta ca infectiile articulare periprotetice determinate de biofilmele bacteriene nu vor mai
pune probleme majore de evolutie si tratament in viitor.

Bibliografie:
1. Gbejuade et al. The role of microbial biofilms in prosthetic joint infections. Acta Orthop.
2015; 86(2): 147158.
2. Lewis K. Riddle of biofilm resistance . Antimicrob Agents Chemother. 2001;45(4):999
1007.
3. Hoiby N, Ciofu O, Johansen HK, Song ZJ, Moser C, Jensen PO, Molin S, Givskov M,
Tolker-Nielsen T, Bjarnsholt T. The clinical impact of bacterial biofilms . Int J Oral
Sci. 2011;3(2):5565.
4. Ahlberg A, Carlsson AS, Lindberg L. Hematogenous infection in total joint
replacement . Clin Orthop Relat Res.1978;137:6975
5. Rochford ET, Richards RG, Moriarty TF. Influence of material on the development of
device-associated infections. Clin Microbiol Infect. 2012;18(12):11627.
6. ESCMID 2014 Guideline for the Diagnosis and Treatment of Biofilm Infections.