EPIDEMIOLOGIE

Tuberculoza este una din cele mai rspndite boli din lume. 3-7 cazuri la 10000
nateri sunt sarcini asociate cu tuberculoz.

Pn n sec. XIX-lea a fost susinut ideea lui Hippocrate c sarcina

predispune la apariia tuberculozei.

La mijlocul sec. XX-lea, Grisolle efectueaz un studiu pe un lot de 24 femei

nsrcinate i demonstreaz c evoluia bolii este mai puin favorabil dect la
femeile de aceiai vrst, ce nu sunt nsrcinate.

Studiul efectuat de Pridie i Stardling n Londra, 1950, demonstreaz

aceiai inciden a apariiei bolii, att n rndul femeilor nsrcinate, ct i celor ce
nu sunt nsrcinate.
Actualmente tuberculoza este una dintre patologiile care datorit severitii i
spectrului larg al afeciunilor i-a meritat locul n structura mortalitii materne i
neonatale. n RM nu sunt concretizate criteriile diagnostice ale tuberculozei
congenitale.
Aceast molim a ncetat s mai fie doar problema persoanelor din pturile
social vulnerabile i a celor de vrsta a treia. Tot mai mult tinerii n perioada
reproductiv activ sunt afectai de aceast infecie. n perspectiv nu este exclus
creterea incidenei tuberculozei la gravide, att din cauza problemelor medicosociale ct i a migraiei necontrolate a populaiei RM i asocierii tuberculozei cu
HIV-SIDA. Ideile preconcepute despre iradierea n timpul examenului de rutin
microradiofotografia (flurografia), precum i frica provocat de toxicitatea
preparatelor antituberculoase, mpiedic depistarea n stadiile precoce a
tuberculozei. Este important de neles c un tratament iniiat la debutul maladiei
asigur anse mult mai mari de eradicare a acestei infecii.
SCREENINGUL
Rolul important n diagnosticarea tuberculozei n sarcin l are efectuarea
microradiografiei membrilor familiei. Probele tuberculinice se utilizeaz pe larg ca
test de screening al infectrii cu Mycobacteria. n diagnosticarea formelor active de
tuberculoz testele tuberculinice sunt neeficiente n legtur cu specificitatea i
sensibilitatea redus.
ETIOLOGIA
Agentul patogen reprezint Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium
bovis, Mycobacterium africanum.
Cile de rspindire:

95% aerogen

Alimentar

Transplacentar (n afeciunile placentei, traume, decolare de placent).

Riscul de infectare depinde de caracterul i durata contactului cu sursa de
infecie. Decenii n urm rata infectrii era nalt printre pturile social-vulnerabile.
Actualmente exist o tendin de a egala rata de infectare n rndurile populaiei
generale.
n cazul asocierei TBC pulmonare cu sarcina sunt posibile urmtoarele
eventualiti:
1-Apariia unei TBC primare n cadrul sarcinei
2-Reactivarea unui complex primar vindecat
3-Reactivarea unei TBC pulmonare secundare parial vindecat
4-Apariia unei sarcini pe fondul unei TBC evolutive
Efectul sarcinii asupra TBC:
n sarcin att tuberculoza pulmonar ct i formele extrapulmonare se
reactiveaz datorit urmtoarelor fenomene:
1-imunodepresie
2-decalcifiere
3-deperdiia de protein, glucide, lipide i vitamine
4-modificrilor de ventilaie pulmonar
PATOGENIA COMPLICAIILOR IN SARCIN
Specificitatea aciunii Mycobacteriei asupra dezvoltrii sarcinii, travaliului i
perioadei de luzie nu a fost demonstrat. Toate schimbrile evideniate la gravida,
parturienta sau lhuza, practic se caracterizeaz ca o reacie tipic a organismului
la inflamaie. n timpul nasterii datorita oboselii si efortului din perioada de
expunlzie se pot declansa , uneori accidente faoarte grave : hemoptizii,
pneumotorax spontan, cianoza, si chiar decesul femeii. Pentru acest motiv nasterea
trebuie sa gaseasca tuberculoza stabilizata; in formele usaoare nasterea este bine
suportata.
TABLOUL CLINIC
Importana clinic la gravide const n afectarea masiv a esutului pulmonar,
cnd apar semne de insuficien respiratorie, iar n unele cazuri se dezvolt
sindromul de detres respiratorie.
La gravidele cu tuberculoz frecvent sunt ntlnite anemiile (24%), gestozele
precoce i tardive (18%), insuficiena feto-placentar (20%), ruperea prenatal a
membranelor (32%). Evoluia sarcinii fr complicaii se nregistreaz n 46%
cazuri.

Naterile premature la gravidele cu tuberculoz apar n 6% cazuri, iar naterile

suprapurtate sunt foarte rare. Este caracteristic scurtarea tuturor perioadelor de
natere, astfel des se atest nateri rapide i fulminante, asociate cu traumatisme
materne i fetale de diferit grad. De asemenea, procentul hemoragiilor hipotone n
natere este mai mare dect n populaie.
Perioada de luzie n marea majoritate a cazurilor are o evoluie benign.
Mamele, care fac tuberculoz respiratorie, nasc 82% de copii practic sntoi. n
structura patologiei nou-nscuilor legate de evoluia sarcinii, n 66,7% cazuri se
observ retardul de dezvoltare intrauterin a ftului i insuficiena alimentaiei
ftului, iar n restul cazurilor tulburrile legate de scurtarea termenului sarcinii i
a masei corporale reduse la natere. Malformaiile congenitale i traumele
intranatale ale ftului au aceeai inciden ca i n sarcinile i naterile fiziologice.
Exist o diferen semnificativ in dinamica masei corporale printre nounscui de la mame sntoase i mame care fac TUBERCULOZA, dar curbele de
micorare a masei sunt identice. La asemenea nou-nscui apar dereglri ale
perioadei de adaptare, manifestate prin schimbri din partea SNC i dezvoltrii
tulburrilor respiratorii.
DIAGNOSTIC
Microscopia, examenul bacteriologic, examenul radiologic, examen USG i
probele tuberculinice se refer la metodele de baz n diagnosticarea tuberculizei.
n caz de suspecie a unui proces extrarespirator sunt indicate i metodele
diagnostice invazive.
La pacientele cu tuberculoz schimbrile n analiza general a sngelui sunt
frecvent determinate de diferite grade de anemii ferodeficitare hipocrome.
Proteinemia la gravidele cu tuberculoza respiratorie este elevat evident din contul
hiperglobulinemiei.
n sarcina i n perioada de lhuzie n cadrul tuberculozei se depisteaz deficitul
de T helperi, inhibarea marcat a strii funcionale a neutrofilelor, creterea
numrului de limfocite T CD8+ i deasemenea creterea titrurilor de CIC pe fon de
o scdere uoar a activitii IgA i IgM. Concentraia de IgG se afl n limitele
normei.
Diagnosticul se bazeaz pe evidenierea Mycobacteriei din sput i bioptate. O
metod nou de diagnosticare este PCR pentru identificarea sectoarelor specifice al
ADN Mycobacteriei.
ANAMNEZA
O atenie deosebit se va atrage asupra pacientelor cu statul social vulnerabil.
Riscul dezvoltrii a unei TUBERCULOZA active crete pe fon de silicoz,
limfom, limfogranulomatoz, leucoz, a altor formaiuni maligne, hemofilie, diabet

zaharat tip I, terapie imunosuspresiv, caexie. Este important evidenierea

contactelor gravidei cu bolnavii de TUBERCULOZA.
EXAMEN CLINIC
Datele examenului clinic n tuberculoz respiratorie sunt neinformative. La
majoritatea, n timpul auscultaiei nu se nregistreaz modificri, iar n restul
cazurilor se auscult raluri deasupra focarului.
TESTELE CUTANATE N SARCIN
Testul cutanat cu tuberculin faciliteaz detectarea infeciei latente la
persoanele expuse unui risc nalt de a face tuberculoz. Testul cu tuberculin
const n administrarea unei doze de 0,1 ml (5 uniti de tuberculin) intradermal.
Rezultatul testului se citete conform diametrului papulei dup injectare. Diametrul
papulei de 0-4 mm indic rezultatul negativ, 5-10 mm rezultat slab pozitiv, i
diametru mai mare de 11 mm - cert pozitiv.
In cazul unei anamneze neagravate (lipsa contactului cu persoane bolnave de
tuberculoz n antecedente) se efectueaz re-testarea dup 3 luni n cazul
rezultatului slab pozitiv. Dac diametrul papulei anterior de 6 mm a devenit mai
mare de 10 mm (viraj tuberculinic) se presupune o infecie de novo.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Pneumonia focal i tumorile sunt bolile de baz cu care se va efectua
diagnosticul diferenial. Pentru concretizarea diagnosticului de tuberculoz
extrarespiratorie se utilizeaz RMN, USG i metodele endoscopice.
Planificarea i conduita sarcinii, naterii i a perioadei de luzie la bolnavele cu
tuberculoz se va efectua n comun cu ftiziatrul.
TRATAMENTUL
Scopul tratamentului
Este tratarea procesului tuberculos activ i a complicaiilor legate de el, aa ca
hemoragia i insuficiena respiratorie.
La diagnosticarea tuberculozei la gravide este necesar iniierea unei terapii
specifice i complexe. Spitalizarea planic la bolnavele cu tuberculoz se
efectueaz de 3 ori: n primele 12 sptmini ale sarcinii, n sptminile 30-36 i 3640 de sptmni. n restul lunilor graviditii tratamentul va fi efectuat n
dispensarul ftiziatric.
Tratamentul postmedicamentos
Se indic tratament balneosanatorial i fitoterapie ct i o diet bogat n
proteine.
Tratamentul medicamentos

Substanele antituberculoase se impart n preparatele de linia I i a II. Cura de

tratament include 2 perioade: prima perioad bactericid (aproximativ 2 luni), a
doua perioad sterilizant (cca. 4 luni).
Administrarea preparatelor antituberculoase prezint un anumit risc de
teratogenitate. Tratamentul de elecie const n administrarea 6 luni consecutiv a
rifampicinei i isoniazidei, suplimentate n primele 2 luni cu pirazinamid
/etambutol /streptomicin.
Preparatele de linia a II-a, cum sunt canamicina/ amicacina prezint aceleai
reacii ca i streptomicina; etionamida provoac defecte la nivelul sistemului
nervos central al ftului (4 din 5 pe un lot de 1100 bebelui).
Tratament chirurgical
Se efectueaz dup indicaii vitale n cazul apariiei complicaiilor tuberculozei
pulmonare.
Particulariti n tratament:
Administrarea tratamentului tuberculostatic este precedat de efectuarea
urmtoarelor investigaii paraclinice: hemoleucogram cu numrtoarea
trombocitelor, creatinina seric, nivelul transaminazelor, bilirubina, fosfataza
alcalin. Se indic (de rutin) testarea HIV. Evaluarea acuitii vizuale este
necesar n eventualitatea tratamentului cu etambutol. Singurul agent anti-TB
contraindicat n sarcin este streptomicina, din cauza efectului ototoxic fetal.
Tratamentul antituberculos va fi stabilit de medicul pneumolog, iar schemele
terapeutice sunt similare cu cele preexistente sarcinii. La gravidele cu form activ
de boal se recomand regimul de tratament cu trei ageni anti-TBC (izoniazid,
etambutol i pirazinamid). Ca urmare a creterii rezistenei bacilului TB la
tratament, OMS recomand regimul cu patru antituberculoase (etambutol,
pirazinamid, rifampicin i izoniazid) pentru dou luni, urmat de administrarea
timp de patru luni a rifampicinei i a izoniazidei. Modul de administrare poate fi de
apte zile/sptmn sau de cinci zile/sptmn n ambele faze ale tratamentului.
Gravidele cu form latent de boal (TCT pozitiv sau istoric de TCT pozitiv
fr tratament), asimptomatice, cu rezultat negativ la investigaiile radiologice vor
fi tratate diferit, n funcie de existena factorilor de risc care favorizeaz evoluia
spre forma activ de TB . Prezena acestora impune administrarea de izoniazid
300 mg/zi timp de ase-nou luni . Pentru a preveni neuropatia periferic, reacie
secundar a izoniazidei, se asociaz vitamina B6 (piridoxin) 50 mg/zi. Pe
parcursul tratamentului cu izoniazid, gravidele vor fi evaluate pentru depistarea
precoce a hepatitei iatrogene. La gravidele cu TB latent, asimptomatice, fr
imagini radiologice sugestive, fr factori de risc, tratamentul va fi administrat
dup natere. Izoniazida se poate utiliza i pe perioada alptrii.

ntreruperea sarcinii la gravidele cu TB este indicat de medicul pneumolog (n

forma activ de tuberculoz n trimestrul I, TB cu disfuncie ventilatorie
semnificativ).
Izolarea nou-nscutului se impune dac mama a prezentat o form activ de
boal la momentul naterii. Alptarea nu este contraindicat la pacientele tratate cu
tuberculostatice. Se recomand efectuarea TCT la nou-nscuii pacientelor sub
tratament antituberculos. TCT se va repeta dup trei luni. Se indic tratament
profilactic cu izoniazid la nou-nscuii pacientelor cu TB activ la natere, iar n
TB neonatal se recomand asocierea izoniazidei cu rifampicina.
Ageni farmacologici antituberculoi:
Izoniazida:
Doza uzual: 5 mg/kgc, max-300 mg zilnic
Efecte adverse:hepatit, neuropatie periferic, interaciuni medicamentoase n
special cu anticonvulsivante, hipersensibilitate cutanat.
Aciune n sarcin:riscurile sunt depite de beneficial therapeutic adus pacientei;
din cauza riscului de hepatotoxicitate nu se recomand n profilaxia cazurilor cu
risc sczut.
Rifampicina:
Doza uzual:10mg/kgc, max-600 mg zilnic
Efecte adverse: febr, grea, hepatit,purpur, simptome gripale( n doze mari),
creterea metabolismului altor ageni farmacologici.
Etambutol:
Doza uzual: 15-25 mg/kgc, max- 2500 mg zilnic
Efecte adverse: nevrit retrobulbar la 1% din pacieni, neuropatie periferic.
Aciune n sarcin: studiile nu indic efecte adverse asupra ftului.
Pirazinamida:
Doza uzual: 15-30 mg/kgc, max-3000mg zilnic.
Efecte adverse:trombocitopenie, hepatotoxicitate, nefrit interstiial,
nefrotoxicitate.
Aciune n sarcin: rezultatele studiilor sunt nc limitate.
NTRERUPEREA SARCINII n tuberculoz este indicat n tuberculoza
fibrocavitar, forma activ de tuberculoz osoas i articular, tuberculoza renal
bilateral.

La prezena indicaiilor, ntreruperea sarcinii trebuie efectuat n termeni

precoce. ntreruperea la termeni avansai va fi efectuat la decizia comisiei clinice
de experi.
Profilaxia i prognozarea complicaiilor gestaiei
La gravidele din grupul de risc nalt se refer:
Pacientele cu tuberculoza recent suportat mai puin de 1 an dup finisarea
tratamentului
Pacientele mai tinere de 20 i mai n vrst de 35 ani cu tuberculoza n orice
form
Gravidele cu tuberculoza diseminata indiferent de faz
Gravidele care au contactat cu bolnavii de tuberculoz activ forma deschis
Gravidele cu viraj tuberculinic, sensibilitate hiperergic la tuberculin (dup
proba Mantoux cu 2 UT)
Aceste femei de la termenii precoce de sarcin trebuie luate la eviden de ctre
obstetrician ginecolog mpreun cu ftiziatrul. Ele vor fi spitalizate la apariia
complicaiilor.
Consecinele perinatale n tuberculoz
creterea ratei avorturilor
incidena nalt a pre-eclampsiei etc.
Consecinele perinatale sunt dependente de forma tuberculozei: pulmonar sau
extrapulmonar i termenul de gestaie n momentul depistrii tuberculozei.
S-a demonstrat c femeile cu tuberculoza pulmonar, tratate la termenul de 2436 sptmani de gestaie, prezint un risc de 6 ori mai mare a mortalitii perinatale
i de 2 ori mai mare a naterii feilor cu masa corporal mai mic de 2500 g.
Consecinele materne n sarcina complicat cu tuberculoz
Se nregistreaz o inciden de 4 ori mai mare a morbiditii obstetricale i de 9
ori mai mare a sarcinii premature. Alte studii menioneaz frecvena nalt a
avorturilor, toxemiei, complicaiilor intranatale, etc.
TERMENII I METODELE DE FINISARE A SARCINII
Naterea n mod obinuit va fi condus pe cale natural. Ca indicaii ctre
operaia cezarian va servi o patologie obstetrical grav (bazin clinic i anatomic
strmtat, placenta praevia, poziia transversal a ftului etc).
Controlul infeciei n perioada puerperal

Nou-nscuii, la care mama rmane n continuare BAAR pozitiv, dup un

curs de tratament de 2 sptmani, necesit un tratament profilactic cu isoniazid
(5mg/kg) i efectuarea testului cu tuberculin la vrsta de 6 sptmani. n cazul

testului negativ, se efectueaz vaccinul BCG i tratamentul profilactic se ntrerupe.

Dac testul cu tuberculin este pozitiv, nou-nscuii trebuie ncadrai n grupul
infeciilor perinatale i congenitale.
PROFILAXIA TUBERCULOZA LA NOU-NSCUI
Toi nou-nscuii vor fi vaccinai cu BCG.
Dup externarea din maternitate, femeia i nou-nscutul se vor afla sub
eviden la dispensarul ftiziatric i la medicul de familie.
PRONOSTIC
Diagnosticul i inceputul precoce a tratamentului antituberculos la gravide
asigur o rezoluie favorabil a sarcinii i naterii pentru mam i copil.