ASISTENTA LA NASTERE IN PREZENTATIA CRANIANA

Asistenta la nastere presupune atitudinea activa a medicului pe tot

parcursul travaliului cu observarea si corectarea unor parametri atat
la mama cat si la fat .
I In perioada I ( dilatatia ) se urmaresc parametrii materno-fetali
fundamentali :
a ) contractiile uterine dureroase :
pe perioade de 10 min la interval de 15 30 min
prin metode clinice ( observatie si palpare ) sau cu ajutorul
cardiotocografului
se urmaresc :
frecventa = nr. CUD in 10 min,intensitatea ( masurata in mm
Hg ),durata
ritmicitatea
activitatea uterina se defineste ca produsul dintre intensitatea si
frecventa CUD si
se masoara in unitati Montevideo; in cursul travaliului activitatea
uterina
inregistreaza valori intre 80 250 U.M. ( 3 5 CUD in 10 min cu
intensitati de
30 50 mmHg )
activitatea contractila a miometrului este influentata de :
pozitia parturientei
paritate
variatiile fluxului sangvin uterin
starea psihica, durere
medicatia administrata
b ) stergerea colului si dilatatia :
aprecierea dilatatiei se face prin tact vaginal la intervale de :
4 ore in caz de membrane rupte
2 ore cand membranele sunt intacte
urmarirea dilatatiei se inscrie pe un grafic = cervicograma sau
curba Friedman, in
cadrul careia se descriu :

faza de latenta de la aparitia CUD sistematizate pana la 2 cm

dilatatie dureaza in medie 8 ore ( maxim 20 ore la primipare si 14
ore la multipare )
faza de dilatatie activa dureaza in medie 3 6 ore la primipare
si 2 4 ore la multipare in care dilatatia progreseaza mai rapid
( 1,2 cm / h la primipare si 1,5 cm / h la multipare ) si care se
imparte in:
faza de acceleratie pana la 4 5 cm
faza de panta maxima pana la 8 cm
faza de deceleratie intre 8 cm si dilatatia completa ( 10 cm )
in care dilatatia isi incetineste cursul ( 1 cm / h la primipare si 2
cm / h la multipare )
expulzia ultima faza a curbei, ce corespunde celei de-a 2-a
perioade a nasterii
c ) curba progresiunii prezentatiei in excavatie :
este lenta in faza de dilatatie activa si inregistreaza o panta de
coborare maxima in
faza de deceleratie ( 1 cm / h la primipare si 2 cm / h la multipare )
tactul vaginal urmareste raporturile prezentatiei cu aria stramtorii
inferioare ( tuseul
mensurator al lui Farabeuf ) :
-craniul mobil abia este accesibil degetelor examinatorului
-craniul aplicat permite patrunderea cu usurinta a 3 degete intre el
si excavatia sacrata; marea circumferinta a craniului se afla in
planul stramtorii superioare si craniul mai poate fi mobilizat
-craniul fixat permite de asemenea patrunderea a 3 degete intre el
si excavatia sacrata dar mobilizarea nu mai este posibila; din acest
moment se poate pune diagnosticul de varietate de pozitie
-craniul este angajat cand marea circumferinta a depasit aria
stramtorii superioare si intre craniu si sacru patrund cu greu 2
degete
- craniu coborat intre sacru si acesta patrunde doar un deget
d ) starea membranelor amniotice :
ruperea spontana a membranelor poate fi :

-tempestiva cand se produce la dilatatie completa sau aproape

completa
-precoce la dilatatie mica ( < 4 5 cm )
-prematura inainte de debutul travaliului ; unii autori folosesc
termenul numai in cazul nasterilor inainte de termen
daca membranele nu s-au rupt spontan, ruperea lor artificiala la o
dilatatie de 5 6
cm favorizeaza de obicei evolutia travaliului
diagnosticul de MR :
-evidentierea LA ce se scurge la ex. cu valve
-proba tamponului
-proba Zeiwang
-testul cu albastru de Nil
-testul de cristalizare
-ex. ecografic
e ) aspectul LA :
culoare galbena : suferinta fetala cronica
culoare verde inchis in piure de mazare : suferinta fetala acuta
cand membranele sunt intacte si exista suspiciunea unei suferinte
fetale este indicata amnioscopia pt. vizualizarea LA
f ) monitorizarea cordului fetal :
cu stetoscopul obstetrical la interval de 30 min
monitorizare cardiotocografica
Modificari ale BCF :
1. de lunga durata :
a) tahicardia = frecventa cordului fetal > 160 b / min cu o durata
> 10 min
usoara : 160 180 b / min
severa : 180 200 b / min
extrema : > 200 b / min
b) bradicardia = frecventa cordului fetal < 120 b / min cu o durata
> 3 min
usoara : 120 100 b / min
severa : < 100 b / min
2. de durata medie :

a) acceleratii = frecventa > 160 b / min cu o durata < 10 min

( hipoxemie pasagera, CUD, MAF )
sporadice
periodice
b) deceleratii = frecventa < 120 b / min cu o durata < 3 min
-sporadice ( DIP 0 ) independente de CUD ; associate cu MAF
patologie de cordon
-periodice :
uniforme :
a)precoce ( DIP I ) debuteaza odata cu contractia, frecventa
cordului fetal atingand un minim odata cu varful contractiei
b)tardive ( DIP II ) debuteaza dupa contractie ; semnifica suferinta
fetala
neuniforme variabile : de obicei patologie de cordon
3. de scurta durata = oscilatii ale amplitudinii ( normal intre 5 25 b
/ min )
g ) monitorizarea starii materne :
puls, TA la 1 2 ore ( TA se masoara in afara contractiei deoarece
in timpul CUD
esta de obicei crescuta )
temperatura la 1 2 ore sau mai des atunci cand membranele
sunt rupte de peste 12 ore ( se adauga si antibioterapia pentru
profilaxia corioamniotitei )
diureza ( se evita supradistensia vezicii urinare )
In concluzie, in perioada I a nasterii medicul trebuie sa :
corecteze dinamica uterina in plus sau in minus ( hiper- sau
hipokinezia uterina )
sa rupa artificial membranele la 5 -6 cm dilatatie dar numai cu
craniul fixat
sa urmareasca prin tact vaginal progresiunea dilatatiei si a
prezentatiei
sa intervina in cazul aparitiei semnelor de suferinta fetala
( modificarea in verde a
culorii LA, modificari ale BCF )

 parturienta va fi invitata sa urineze frecvent iar cand mictiunea

spontana nu este
posibila se va face sondaj vezical
se interzice ingestia de alimente solide si se prefera hidratarea
parenterala pe toata
durata travaliului
II In perioada a II-a ( expulzia ) se urmaresc :
a ) contractiile uterine dureroase :
normal la 1 2 min cu o durata de 50 60 sec
activitatea uterina creste la 250 -400 U.M.
contractile sunt insotite de efortul expulziv al parturientei
b ) durata expulziei :
normal 40 50 min la primipare si 15 20 min la multipare
se considera expulzie prelungita atunci cand durata acesteia
depaseste 45 min 1h
c ) progresiunea prezentatiei :
expulzia se desfasoara in 2 faze :
1. coborarea craniului cu rotatie interna
2. expulzia propriu-zisa
se verifica gradul de angajare a craniului, orientarea si efectuarea
rotatiei interne
care se produce de obicei pe planseul pelvin si este mai lenta in
varietatile posterioare
( rotatia mare )
miscarile de du-te vino ale craniului iau sfarsit in momentul in
care subocciputul ia punct fix sub simfiza, dupa care craniul se
degaja prin deflectare
d ) cordul fetal :
se ausculta la 15 min in timpul coborarii prezentatiei si dupa
fiecare contractie in
expulzia propriu-zisa
monitorizare continua in travaliile cu risc
scaderea ritmului BCF in expulzie poate avea drept cauze :
-compresiunea capului fetal o data cu angajarea in canalul de
nastere sub influenta CUD si a efortului expulziv al mamei ( este

fara semnificatie patologica daca se revine la ritmul normal dupa

contractie )
-reducerea perfuziei placentare
-dezlipirea placentei
-reducerea fluxului sangvin prin cordonul ombilical
e ) starea generala a mamei :
puls
oscilatii tensionale
epuizare, agitatie
In cursul expulziei medicul trebuie :
sa corecteze dinamica uterina prin perfuzie ocitocica atunci cand
contractile uterine
devin ineficiente
sa se pregateasca pt. asistarea nasterii ca pentru o interventie
chirurgicala ( spalarea mainilor, manusi si halat sterile, masca,
boneta )
sa urmareasca asigurarea campului steril ( toaleta vulvo-vaginala
cu solutii dezinfectante + coapse in sup., suprapubian si reg.
anala )
sa invete parturienta sa foloseasca eficient fiecare contractie prin
asocierea concomitenta a efortului de screamat
sa efectueze manevre blande de dilatatie manuala a vulvei si
perineului posterior din momentul in care craniul apare in aria
orificiului vulvar in scopul usurarii expulziei
pentru a ajuta fixarea subocciputului sub simfiza se indica
apasarea cu 2 degete care sprijina occiputul si determina o buna
flectare a craniului, aducand astfel la
orificiul vulvar diametrul minim al craniului fetal
dupa fixarea subocciputului craniul se va degaja prin deflectare,
moment in care medicul va impiedica deflectarea brutala cu mana
stanga in forma de caus la nivelul
occiputului; iar cu mana dreapta va proteja perineul posterior
sa efectueze anestezia loco-regionala si , in momentul destinderii
maxime a perineului posterior, sa execute perineotomia /
epiziotomia

 sa intrerupa orice efort cand marea circumferinta a craniului a

ajuns la nivelul
orificiului vulvar urmand ca nasterea mentonului sa se realizeze
doar prin terminarea
deflexiunii si sa urmareasca realizarea rotatiei externe ( de obicei
spontan, la dr. sau
la stg. in functie de diametrul de angajare )
dupa expulzia capului sa verifice prezenta unei eventuale circulare
pericervicale de
cordon ombilical si apoi sa stearga gura si nasul nou-nascutului de
mucozitati cu un
tampon si sa aspire nasul, gura si orofaringele
sa prinda craniul fetal cu ambele maini ca 2 linguri fixate pe
regiunile parieto-zigomalare si sa tractioneze in jos pana la nasterea umarului anterior,
apoi in sus pana
la degajarea celui posterior iar apoi sa schimbe priza si directia de
tractiune pentru
extragerea trunchiului si pelvisului fetal
sa penseze, sectioneze si ligatureze cordonul ombilical
sa arate nou-nascutul mamei ( sexul, eventuale malformatii )
sa predea nou-nascutul medicului neonatolog.
III In perioada a III-a ( delivrenta ) si a IV-a ( postpartumul
imediat ) se urmaresc :
a ) decolarea si coborarea placentei la orificiul vulvar :
descensul cordonului ombilical la nivelul introitului vulvar ca
urmare a decolarii si
coborarii placentei
manevra Kstner la apasarea suprapubiana cordonul ombilical
nu mai
ascensioneaza odata cu uterul daca placenta este decolata.Alte
metode de decolare placentara sunt:
tact vaginal se introduce indexul si mediusul in vagin pentru
decelarea placentei la nivelul regiunii superioare a acesteia

este contraindicata tractiunea cordonului ombilical inainte de

decolare (risc hemoragic)
in mod normal decolarea completa a placentei se produce in 10
20 min
b ) sangerarea din cavitatea uterina
c ) starea mamei ( puls, TA ) se va verifica la fiecare 15 minute
d ) integritatea partilor moi materne ( vulva, vagin, col )
In perioada a III-a a nasterii medicul trebuie :
sa urmareasca descensul cordonului ombilical la nivelul introitului
vulvar
sa supravegheze sangerarea
sa intervina prin extragerea manuala a placentei in caz de
sangerare abundenta,
in cazul in care placenta nu s-a decolat in 30 45 min sau in cazul
unei nasteri terminate prin manevre obstetricale
sa controleze integritatea placentei dupa expulzie si sa efectueze
controlul manual
al cavitatii uterine cu extragerea resturilor de membrane si/sau
cotiledoane in cazul
in care placenta prezinta lipsuri de substanta
-sa urmareasca prezenta globului de siguranta al lui Pinard si
mentinerea acestuia cu ajutorul masajului extern
sa efectueze controlul manual al cavitatii uterine si in caz de :
-sangerare importanta postpartum
-nasteri gemelare
-nasteri premature
-uter cicatriceal
-nastere cu manevre obstetricale
sa constate si sa sutureze toate solutiile de continuitate de la
nivelul filierei pelvigenitale materne si sa sutureze transa de epiziotomie sau
perineotomie astfel :
-sutura transei vaginale cu fire separate resorbabile
-sutura stratului muscular profund ( ridicatorii anali ) cu fire
separate resorbabile

-sutura stratului muscular superficial cu fire resorbabile subtiri

-sutura tegumentelor cu fire resorbabile sau neresorbabile ( nylon )
sa execute toaleta regiunii vulvo-perineale
sa execute sondajul vezical si golirea vezicii urinare
sa aplice pansament steril la nivelul plagii perineale
PATOLOGIE
inaltimea fundului uterin - la 10-15 min; normal: fund uterin
la 2 cm sub ombilic; cresterea inaltimii fundului uterin poate indica
o atonie uterina (cu acumularea sangelui in cavitate)
sangerare: pierderea fiziologica de sange la nasterea pe cale
vaginala este de 300-500 ml. Orice cantitate de sange mai mare de
500 ml este considerata patologica. Alaturi de ascensionarea
fundului uterin, cresterea cantitatii de sange pierdute indica o
posibila atonie uterina
Perioada IV a nasterii - LAUZIA IMEDIATA
Reprezinta intervalul de doua ore dupa nastere,perioada in care
contractia uterin inchide reteaua plexiforma. In acest interval pot
apare cele mai mari complicatii (hemoragice), care pun n pericol
viaa mamei.Astfel,in perioada a IV-a a nasterii medicul va urmari:
-puls
-TA
-sangerarea vaginala ce trebuie sa fie redusa si cu sange rosu
inchis; prezenta a mai mult de 2 torsoane sanguine/ora indica
sangerare sau prezenta unui defect de coagulare
sa constate si sa sutureze toate solutiile de continuitate de la
nivelul filierei pelvigenitale materne si sa sutureze transa de epiziotomie sau
perineotomie astfel :
-sutura transei vaginale cu fire separate resorbabile
-sutura stratului muscular profund ( ridicatorii anali ) cu fire
separate resorbabile
-sutura stratului muscular superficial cu fire resorbabile subtiri
-sutura tegumentelor cu fire resorbabile sau neresorbabile ( nylon )
- sa execute toaleta regiunii vulvo-perineale
- sa execute sondajul vezical si golirea vezicii urinare

- sa aplice pansament steril la nivelul plagii perineale

-sa verifice transa de epiziotomie si eventualele solutii de
continuitate ale vaginului pt. ca la acest nivel se pot dezvolta
hematoame
TRUSA DE ASISTENTA LA NASTERE
1. Instrumentar steril :
foarfece
2 pense Kocher
o pensa port tampon
2 valve obstetricale
un port ac
2 pense pt. prinderea colului ( Museaux )
o sonda urinara metalica
2. Material moale steril :
campuri mari sterile
comprese sterile
3. Material de sutura :
neresorbabil
resorbabil
! Prezentaia occipital este prezentaia cranian flectat; diametrul
de angajare este cel suboccipito-bregmatic (9,5 mm).
! 1. MANEVRE LEOPOLD
Manevra I: fundul uterin ocupat de pelvisul fetal;
Manevra II: spatele fetal palpat sub mna examinatorului n flancul
matern;
Manevra III: craniu mobil deasupra strmtorii superioare; negativ
n prezentaia anagjat;
Manevra IV: proeminen cefalic n partea opus spatelui cefal;
negativ nprezentaia angajat.