Subsemnatul/Subsemnata .........., cetean() al (a) .........., legitimat() cu actul de identitate/cartea de identitate/paaportul seria .......... nr. .........., eliberat () de .........., domiciliat() n .........., declar prin voina mea liber exprimat i pe propria rspundere c mi asum identitatea cultural romn. n aceast calitate neleg s beneficiez de drepturile stabilite de Legea nr. 299/2007 privind sprijinul acordat romnilor de pretutindeni, republicat, i s mi le exercit cu bun-credin, pentru afirmarea identitii mele culturale romne. Declar c datele de mai sus sunt corecte i c am luat cunotin de prevederile Codului penal al Romniei privind falsul n nscrisuri (art. 288293) i sanciunile aplicabile.
Data ..........
Semntura ..........
Ministerul Afacerilor Externe al Romniei, prin Departamentul pentru Relaiile cu
Romnii de Pretutindeni/Ambasada Romniei la ........../Consulatul General al Romniei la .........., certific faptul c prezenta declaraie a fost dat de dl/dna .......... pe propria rspundere i c sunt ndeplinite condiiile prevzute de art. 6 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 299/2007 privind sprijinul acordat romnilor de pretutindeni, republicat.
