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CODIGO
LOGO
FECHA
REPORTE DE INCIDENTES
VERSION
ESTE FORMATO DEBE SER TRAMITADO POR EL JEFE DE LA PERSONA O DEPENDENCIA INVOLUCRADA
REGISTRO N
CARGO:
ESTADO CIVIL
TIPO DE PERSONAL
CONTRATIS
TA
DIRECTO
DEPENDENCIA
HORA
DIA DE LA
SEMANA
LUGAR
DIA
AM
LESIN
MES
AO
PM
CASI ACCIDENTE
FECHA
EN EL TRABAJO
CASI ACCIDENTE
DAO A LA PROPIEDAD
ANTIGUEDAD:
CARGO:
EDAD:
AOS
EXPERIENCIA EN EL CARGO:
AM
TURNO DE:
MESES
ECOPETROL
TERCEROS
DIAS
DAO:
AM
PM
PM
(DDMMAAAA)
MEDICO
HORA
NOVEDAD
REGRESO AL TRABAJO
Si
No
PRIMEROS AUXILIOS
Si
Si
No
No
Si
No
INCAPACIDAD AMBULATORIA
HOSPITALIZADO
Dx
CIF (10)
NATURALEZA DE LA LESIN (VER Tabla Pagina 2)
N de das de Incapacidad
FIRMA
DEBE DESCRIBIR CLARAMENTE COMO SUCEDI EL INCIDENTE/ACCIDENTE (QU, CMO Y POR QU)
Dia
REGISTRO O C.C. N
Mes
Ao
SI HUBO TESTIGOS QUE PRESENCIARON EL INCIDENTE COLOCAR SUS DATOS EN ESTE RECUADRO
NOMBRE
REGISTRO
CEDULA
CODIGO
LOGO
FECHA
REPORTE DE INCIDENTES
VERSION
ESTE FORMATO DEBE SER TRAMITADO POR EL JEFE DE LA PERSONA O DEPENDENCIA INVOLUCRADA
ACTOS SUBESTANDAR
CONDICIONES SUBESTANDAR
RIESGOS MECANICOS
1
ALMACENA. INAPROPIADO
MANEJO INAPROPIADO DE
MATERIALES
10
11
BROMAS EN EL TRABAJO
12
FALTA DE OBSERVACIN
13
LEVANTAM. INADECUADO
14
15
OTRA NO LISTADA
NO DRENAR O DESPRESURIZAR
EQUIPOS O LINEAS
RIESGOS LOCATIVOS
MECANISMOS EN MOVIMIENTO
EQUIPOS, HERRAMIENTAS Y
MATERIALES DEFECTUOSOS
10
RIESGOS ERGONOMICOS
11
ALMACENA. INADECUADO
FALTA DE INDICADORES/PRESIN,
TEMPERATURA, VELOCIDAD, OTROS
12
IMPROPIAMENTE DISEADO,
CONSTRUIDO, ENSAMBLADO
13
CONEXIONES PELIGROSAS
EMISIN A LA ATMOSFERA
14
15
DE LA PERSONA
RIESGOS ELECTRICOS
DEL TRABAJO
OTRA NO LISTADA
FALTA DE SUPERVISIN
Y LIDERAZGO
HERRAMIENTAS
Y EQUIPOS
INADECUADOS
IMPEDIMENTOS FISICOS
INGENIERIA DEFICIENTE
NO HAY CAUSA BSICA DE TRABAJO
METODO O PROCEDMIENTO
INADECUADO, INSEGURO, PELIGROSO
10
OTRA NO LISTADA
POTENCIAL DE GRAVEDAD
INSIGNIFICANTE
MARGINAL
CATASTROFICO
FRECUENTE
OCASIONAL
RARAMENTE
TIPO DE CONSECUENCIA
OCASIONAL
RARA VEZ
MENOR
SERIO
GRAVE
QUE MEDIDAS SE HAN TOMADO O SE TOMARN PARA EVITAR LA REPETICIN DEL ACCIDENTE
JEFE DEPARTAMENTO
PREVENCIN
ACCIN INMEDIATA:
ACCIN DEFINITIVA:
EJECUTADO POR:
REVISIN N
FECHA (DDMMAAAA)
REVISIN N
FECHA (DDMMAAAA)
EN LOS CASOS EN QUE EL JEFE DE DEPARTAMENTO DE OPERACIONES O TECNICO SE ENCUENTRE EN REA GEOGRFICA LEJANA DE DONDE SE PROCESA EL INFORME, ESTE DEBER SER ENVIADO AL CORRESPONDIENTE
GERENTE PARA HACER MS EFICIENTE EL PROCESO
NOMBRE
PROFESIONAL DRI
FIRMA
REGISTRO N
FIRMA
FECHA (DDMMAAAA)
Ao
N Consecutivo:
REGISTRO N
CONCEPTOS Y RECOMENDACIONES
NOMBRE
FECHA (DDMMAAAA)
REGISTRO N
SI
FIRMA
* PARA LOS ACCIDENTES CON LESIN AL TRABAJADOR SE DEBER FOTOCOPIAR ESTE FORMATO Y ENVIARLO AL JUEZ DEL TRABAJO DEL LUGAR O EN SU DEFECTO AL JUEZ MUNICIPAL (ARTICULO 220 C.S.T.)
* ESTE FORMATO DEBE SER DILIGENCIADO Y ENVIADO A LA DRI
NO
FECHA (DDMMAAAA)