Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Criteriile de clasificare ACR pentru afectare renala includ proteinuria persistenta >0,5 g/24 h si
sediment urinar cu cilindrii hematici, hialini, granulosi sau micsti.
La pacientii cu hematurie si proteinurie, precum si la cei cu rata de filtrare glomerulara scazuta
se impune biopsia renala cu examinare in microscopie optica si imunofluorescenta, care permite
identificarea tipului de nefropatie lupica si predictia prognostica.
Explorarea renala este utila pentru monitorizarea evolutiei, aprecierea prognosticului si
stabilirea atitudinii terapeutice.
3. Lupusul eritematos sistemic - criterii de diagnostic, prognostic, complicatii.
Diagnosticul pozitiv al LES este afirmat cand sunt reunite (simultan sau succesiv) minim 4
criterii (ACR 1997):
a. rash malar - eritem facial fix, cu respectarea santului naso-labial;
b. lupus discoid - placarde eritematoase cu cruste keratozice aderente;
c. fotosensibilitate - rash cu distributie pe zone expuse la UV;
d. ulceratii orale - ulceratii indolore orale sau nasofaringiene;
e. artrite (nonerozive) - durere, tumefactie si exudat la nivelul a doua sau mai multe articulatii;
f. serozita: pleurita/pleurezie (durere pleurala/frecatura pleurala, respectiv revarsat lichidian
pleural) sau pericardita (obiectivata prin EKG, ecografic sau prin ascultatia frecaturii
pericardice);
g. afectare renala: proteinurie (>0,5 g/24 h, persistenta) sau cilindrurie (cilindrii hematici, hialini,
granulosi sau micsti);
h. afectare neurologica: convulsii (tonico-clonice) sau psihoza metabolica (uremie, cetoacidoza);
i. afectare hematologica: anemie hemolitica (test Combs pozitiv, reticulocitoza) sau leucopenie
(<4000/mm3 persistand la 2 determinari) sau limfopenie (<1500/mm3 persistand la 2
determinari) sau trombocitopenie (<100000/mm3);
j. anomalii imunologice: prezenta anticorpilor anti ADNdc sau prezenta aticorpilor anti Sm sau
anticorpii antifosfolipidici (titruri crescute a anticorpilor anticardiolipinici IgG, IgM; test fals
pozitiv pentru lues persistent >6 luni; prezenta anticoagulantului lupic);
k. prezenta anticorpilor antinucleari - titruri anormale ale AAN (determinati prin IF), in absenta
medicamentelor inductoare de lupus.
Raman inalt sugestive pentru diagnostic: varsta tanara, sexul feminin, fenomenele de
fotosensibilitate, manifestarile cutanate, articulare, asociate la debut si/sau asociind in evolutie
pleurezie/pericardita, afectare neurologica, renala, febra, adenopatii, splenomegalie.
Evolutie si prognostic: speranta de viata peste 95% la 5 ani si 85-90% la 10 ani.
Afectarea renala cu evolutie spre insuficienta renala, afectarea neurologica si cardiovasculara
(ateroscleroza accelerata si trombozele) determina prognosticul. Rasa neagra, varsta tanara la debut,
statusul socio-economic precar se asociaza cu un prognostic nefavorabil.
Cele mai frecvente decese sunt datorate activitatii de boala si infectiilor, iar in mai mica masura
complicatiilor cardiovasculare (tromboze).
5. Neurolupusul.
Neurolupusul (afectarea neuro-psihiatrica) constituie a II-a cauza de deces la pacientii cu LES.
Manifestarile neuro-psihice sunt:
- manifestari focale: accidente vasculare cerebrale ischemice (pe vasele mari si mici prin
microinfarcte repetate);
- namifestari non-specifice (difuze): cefalee refractara, convulsii generalizate, stari confuzionale
acute, alterarea starii de constienti, coma, sindrom cerebral organic, meningita aseptica;
- manifestari neuro-psihiatrice: disfunctii congnitive, tulburari de memorie si concentrare,
modificari de dispozitie cu depresie si anxietate, tulburari afective si de comportament,
dementa, psihoza deliranta si/sau halucinatorie datorata bolii sau glucocorticoizilor.
In patogeneza manifestarilor neurologice sunt implicate mai multe mecanisme care actioneaza
izolat sau simultan: interactiunea antigen-anticorp si formarea de CIC, formarea de anticorpi (antineuronali, anti-neurofilament, anti-proteina P ribozomala, limfocitotoxici), productia locala de
citokine proinflamatorii, afectarea barierei hemato-encefalice prin inflamatia sistemica,
medicamente (glucocorticoizi, AINS), infectii.
Explorare paraclinica:
- CT - poate evidentia parenchimul normal sau atrofia si edemul cerebral, calcificari, infarcte,
hemoragii, leziuni expansive, complicatii infectioase intracraniene, colectii lichidiene subdurale
- RMN - poate identifica infarcte acute sau subacute, edem vasogenic, atrofie cerebrala
- EEG - surprinde incetinirea undelor theta si delta, prezenta undelor ascutite
- examen LCR - evidentiaza o usoara crestere a proteinelor si pleiocitoza, niveluri crescute de
IL-6 si IFN; markerii imunologici decelati cel mai frecvent sunt anticorpii antilimfocitotoxici
- teste serologice - determinari ale anticorpilor anti-proteina P ribozomala, anti-neuronali,
antifosfolipidici
- teste neuropsihiatrice de evaluare a functiei motorii sau a abilitatii cognitive:
Identificarea cauzei, a mecanismului de producere: consumul de glucocorticoizi sau AINS
impunand intreruperea administrarii, infectii (administrarea antibioterapiei), sindrom
antifosfolipidic (anticoagulare), psihozele, convulsiile, mielopatia, neuropatiile periferice,
sindromul cerebral organic (pot raspunde la administrarea de glucocorticoizi ciclofosfamida, methotrexat intratecal, imunoglobuline intravenos).
Terapia simptomatica cu anticonvulsivante, droguri psihoactive, neuroleptice.
6. Scleroza sistemica - caracterizare etiopatogenica, histopatologica si clinica a afectarilor
cutanate si pulmonare.
Sclerodermia (scleroza sistemica) este o afectiune a tesutului conjunctiv, determinata de
acumularea de matrix extracelular, predominant colagen, la nivel de tegument, vase si viscere.
Etiopatogenie:
- factori de risc potentiali implicati in aparitia sclerodermiei: expunerea la silicati, hidrocarburi
aromate (benzen, toluen), policlorura de vinil, pentazocina si bleomicina, parafina si silicon.
- influenta genetica: agregarea familiala este de ~ 2%, concordanta la gemenii monozigoti este
rara (4-5%), la acestia existand insa, concordanta de 100% pentru pozitivitatea anticorpilor
antinucleari. Se remarca prezenta HLAB1*11 la populatia caucaziana si a HLAB1*1502 la
populatia asiatica.
Cele mai importante fenomene implicate in dezvoltarea sclerodermiei sunt: leziunea vasculara,
activarea imuna, sinteza excesiva a matricei extracelulare cu depunerea unor cantitati crescute de
colagen, normal din punct de vedere structural.
Anatomie patologica:
Tegumentul - biopsia efectuata din zonele afectate evidentiaza: acumularea excesiva a matricei
extracelulare la nivelul dermului, subtierea epidermului, manunchiuri compacte formate din fibre de
colagen situate paralel cu epidermul (la nivelul dermului reticular se asociaza infiltratelor cu celule
inflamatorii mononucleare, predominant celule T, dispuse perivascular). In evolutie, expansiunea
procesului la nivelul dermului reticulat, duce la inglobarea consecutiva a foliculilor pilosi, glandelor
sebacee si sudoripare. Obliterarea foliculara survine in stadii tardive, atrofice ale bolii.
Aparatul respirator - afectarea pulmonara poate fi de tip fibrotic, de tip vascular sau mixta.
Stadiul initial al leziunilor fibrotice este reprezentat de: inflamatia spatiilor aerice alveolare, cu
infiltrate de macrofage si grenulocite, polimorfonucleare si eozinofile. In evolutie, ca urmare a
depunerii de colagen este afectata difuziunea alveolo-capilara, cu cresterea gradientului alveoloarterial al pO2 si modificari ale raportului ventilatie-perfuzie. Ruperea septurilor determina
formareaa de chisturi aerice mici si zone de emfizem bulos. Proliferarea intimala si ingustarea
luminala sunt responsabile de aparitia hipertensiunii pulmonare sau aceasta poate aparea secundar
fibrozei.
Tablou clinic:
Afectarea cutanata parcurge 3 faze:
- stadiul edematos. Degetele au un aspect pufos, tumefiate, cu piele intinsa. Edemul digital este
insotit de eritem si uneori prurit intens. Semnele cutanate de tipul hiperpigmentarii, calcinozei
cutanate sau telangiectaziile confirma diagnosticul, insa sunt adesea absente in stadiile precoce
de boala. Reducerea secretiei glandelor sebacee si sudoripare conduce la uscarea pielii cu
posibilitatea aparitiei fisurilor si eventual a complicatiilor de tipul celulitei sau paronichiei.
- stadiul fibrotic (indurativ). Tegumentele devin indurate, ingrosate, aderente la tesuturile
adiacente cu extindere centripeta spre segmentele proximale, putand afecta fata, gatul, toracele
superior si abdomenul. Modificarile fetei, sugestive pentru diagnostic, constau in stergerea
pliurilor de expresie periorbitale si periorale, subtierea buzelor cu reducerea deschiderii orale si
aspect de microstomie. Retractia tegumentelor periorale insotita uneori de retractie gingivala
prin fibroza si resorbtie osoasa pot determina protruzia dintilor frontali. Nasul devine efilat si
intreaga fata apare imobila, inexpresiva cu aspect de icoana bizantina.
In stadiile edematos si fibrotic apar modificari pigmentare ale tegumentelor (depigmentari) la
nivelul scalpului, sprancenelor, toracelui superior sau la locul cicatricilor post-traumatice, conferind
aspectul de sare si piper prin depigmentarea situata in jurul foliculilor pilosi hiperpigmentati.
Hiperpigmentarea poate fi difuza sau sub forma de placi, la nivelul zonelor de presiune sau a
pliurilor.
- stadiul atrofic (predomina la nivelul extremitatilor distale ale membrelor - degete, mana).
Tegumentele sunt intinse, subtiate si se pot ulcera spontan sau in urma unor traumatisme
minore, la nivelul articulatiilor digitale fixate in flexie, la nivelul cotului sau fetei laterale si
mediale a gleznei.
Telangiectaziile sunt anse capilare dilatate dispuse la nivelul fetei, toracelui superior, mainilor
si mucoaselor (buze, limba), intalnite in forma limitata de sclerodermie (sdr CREST), si in stadii
tarzii, in cea difuza.
Calcificarile subcutanate predomina tot in forma limitata, la pacientii cu anticorpi
anticentromer. Apar prin depunderea de cristale de hidroxiapatita la nivelul pulpei degetelor, pe
suprafetele de extensie ale antebratelor, coatelor, in bursele seroase retro-olecraniana si prerotuliana, sau la locul traumatismelor.
Sclerodactilia apare atunci cand modificarile fibrotice sunt limitate la nivelul degetelor.
Ulcerele digitale pot avea dimensiuni variabile (de la foarte mici si superficiale la leziuni mai
profunde de 1-2 cm). Apar spontan sau dupa traumatisme minore repetate, mai frecvent in
anotimpul rece (insotesc episoadele de ischemie digitala). La un tratament corect, in 6-9 saptamani
survine vindevarea cu cicatrici de aspectul unei muscaturi de sobolan la pulpa degetului.
Afectarea pulmonara:
- fibroza pulmonara interstitiala - simptome: dispnee si tuse seaca. Absenta simptomelor nu
exclude existenta afectarii pulmonare. La examenul obiectiv se pot decela raluri subcrepitante
la ambele baze pulmonare.
Metode sensibile de diagnosticare a afectarii pulmonare precoce: testele functionale pulmonare,
CT de inalta rezolutie si reducerea capacitatii de difuziune a monoxidului de carbon. In formele
avansate, fibroza pulmonara reticulo-nodulara este evidenta radiologic cu aspect pieptanat si cu
modificari de tip fibrotic la biopsia pulmonara.Lavajul bronho-alveolar este util in aprecierea
alveolitei active si inflamatiei, cu depistarea unei hipercelularitati in care predomina neutrofilele,
eozinofilele si limfocitele CD8+.
- hipertensiunea arteriala pulmonara - poate fi intalnita izolat sau asocaiata fibrozei pulmonare
interstitiale. Clinic pacientii prezinta dispnee expiratorie si fatigabilitate in timp ce la examenul
clinic se deceleaza accentuarea componentei pulmonare a zgomotului 2, zgomot 3 de galop si
semne de cord pulmonar (unda A a pulsului venos jugular, hepatomegalie, edeme periferice) Ecocardiografia Doppler.
- alte tipuri de afectare pulmonara, mai rare: pneumonie de aspiratie, hemoragie pulmonara,
bronsiolita obliteranta, reactii pleurale, pneumotorax, telangiectazii endobronsice.
7. Scleroza sistemica - caracterizare etiopatogenica, histopatologica si clinica a afectarii
digestive.
Sclerodermia (scleroza sistemica) este o afectiune a tesutului conjunctiv, determinata de
acumularea de matrix extracelular, predominant colagen, la nivel de tegument, vase si viscere.
Etiopatogenie:
- factori de risc potentiali implicati in aparitia sclerodermiei: expunerea la silicati, hidrocarburi
aromate (benzen, toluen), policlorura de vinil, pentazocina si bleomicina, parafina si silicon.
- influenta genetica: agregarea familiala este de ~ 2%, concordanta la gemenii monozigoti este
rara (4-5%), la acestia existand insa, concordanta de 100% pentru pozitivitatea anticorpilor
antinucleari. Se remarca prezenta HLAB1*11 la populatia caucaziana si a HLAB1*1502 la
populatia asiatica.
Cele mai importante fenomene implicate in dezvoltarea sclerodermiei sunt: leziunea vasculara,
activarea imuna, sinteza excesiva a matricei extracelulare cu depunerea unor cantitati crescute de
colagen, normal din punct de vedere structural.
Anatomie patologica:
La nivelul segmentelor tubului digestiv cu musculatura neteda apare fibroza laminei propria,
submucoasei si muscularei, cu infiltrate perivasculare de celule inflamatorii, ingrosarea mucoasei si
atrofia tunicii musculare. Aceste modificari sunt prezente la nivelul celor 2/3 inferioare ale
esofagului, in portiunile II si III ale duodenului, in jejun si intestinul gros. Efectul combinat al
diminuarii peristalticii, fibrozei si atrofiei muscularei conduce la aparitia diverticulilor colonici cu
baza larga de implantare si la infiltrarea aerului in peretele intestinal.
Alte evenimente patologice sunt: ulceratiile recurente ale mucoasei esofagului distal ce
determina in timp aparitia stricturilor esofagiene si metaplazia esofagului inferior (esofagul Barrett).
Tablou clinic:
Toate segmentele tractului gastrointestinal pot fi afectate, insa cel mai frecvent este afectat
esofagul.
Din punct de vedere patogenic, modificarile prezente in scleroza sistemica sunt determinate de
motilitatea anormala, alterari ale microvascularizatiei si sistemului imun, atrofia musculaturii netede
si fibroza tisulara.
Afectarea orofaringelui. Sunt afectate masticatia si deglutitia prin deschiderea redusa a aperturii
orale si uscaciunea mucoasei. Disfagia orofaringiana si lipsa de coordonare pot conduce la sialoree,
retentia sau aspirarea alimentelor, regurgitare nazala si tuse in timpul deglutitiei.
Afectarea esofagiana. Disfagia si dispepsia sunt determinate de refluxul gastroesofagian, de
stricturi sau de tulburari de motilitate. Musculatura esofagului superior este rar afectata, de obicei
fiind interesate cele 2/3 inferioare, leziunile localizandu-se in submucoasa. Consecutiv se reduce
pana la disparitie peristaltismul esofagian si scade semnificativ tonusul sfincterului esofagian
inferior. Incompetenta sfincterului esofagian inferior determina reflux gastroesofagian acid ce
favorizeaza aparitia esofagitei de reflux.
Pacientii acuza pirozis, disfagie pentru solide, regurgitatii.
Afectarea stomacului si a intestinului subtire. Simptomatologia este determinata de intarzierea
evacuarii stomacului cu stagnarea alimentelor solide si agravarea refluxului esofagian, la care se
adauga meteorism, greata, varsaturi, satietate precoce si inapetenta. Ectazia vasculara gastrica
antrala este o complicatie frecventa si este diagnosticata prin gastroscopie care releva gastrita
antrala si falduri vasculare longitudinale proeminente la acest nivel.
Principalele manifestari clinice ale afectarii intestinului subtire sunt meteorismul, modificarile
de tranzit, constipatie - diaree, distensia abdominala si durerea, steatoreea si scaderea ponderala.
Staza intestinala cu proliferare bacteriana este principala cauza a aparitiei malabsorbtiei.
Afectarea colonului si anorectala. Slabirea stratului muscular duce la dezvoltarea de diverticuli
la nivelul colonului transvers si descendent pe marginea antimezenterica, ce pot fi detectati prin
examen baritat.
Sangerarea gastro-intestinala este frecventa, in special determinata de esofagita de reflux, dar
poate fi si consecinta telangiectaziilor prezente la nivelul stomacului, intestinului subtire si
colonului.
8. Scleroza sistemica - caracterizare etiopatogenica, histopatologica si clinica a afectarilor
cardiovasculare si renale.
Sclerodermia (scleroza sistemica) este o afectiune a tesutului conjunctiv, determinata de
acumularea de matrix extracelular, predominant colagen, la nivel de tegument, vase si viscere.
Etiopatogenie:
- factori de risc potentiali implicati in aparitia sclerodermiei: expunerea la silicati, hidrocarburi
aromate (benzen, toluen), policlorura de vinil, pentazocina si bleomicina, parafina si silicon.
influenta genetica: agregarea familiala este de ~ 2%, concordanta la gemenii monozigoti este
rara (4-5%), la acestia existand insa, concordanta de 100% pentru pozitivitatea anticorpilor
antinucleari. Se remarca prezenta HLAB1*11 la populatia caucaziana si a HLAB1*1502 la
populatia asiatica.
Cele mai importante fenomene implicate in dezvoltarea sclerodermiei sunt: leziunea vasculara,
activarea imuna, sinteza excesiva a matricei extracelulare cu depunerea unor cantitati crescute de
colagen, normal din punct de vedere structural.
Anatomie patologica:
Aparatul cardiovascular - poate fi afectat pericardul, prin fibroza, ocazional apare pericardita
constrictiva si rareori pericardita exudativa. La nivelul vaselor mici miocardice se constata un
proces de proliferare intimala si ingustare, ulterior cu instalarea fibrozei, fenomene raspunzatoare de
aparitia tulburarilor de ritm si conducere.
Aparatul renal - arterele renale mici si arteriolele sunt afectate, modificarile histologice fiind:
proliferarea intimei, ingrosarea mediei, reduplicarea laminei elastice si necroza fibrinoida.
Poate exista si afectare glomerulara, cu ingrosarea membranei bazale glomerulare, infarcte
corticale mici datorate ischemiei locale, si in stadiile finale glomeruloscleroza. Imunofluorescenta a
evidentiat depozite de IgM, complement si fibrinogen in peretele vaselor afectate.
Tablou clinic:
Afectarea cardiaca este de cele mai multe ori inexpresiva clinic, sau cu manifestari tardive in
evolutia bolii. Simptomele sunt: dispnee, palpitatii, angina.
Afectarea pericardului este de cele mai multe ori asimptomatica, revarsatul pericardic fiind
decelat ecografic, rareori cu deteriorare hemodinamica sau tamponada cardiaca. Ischemia
coronariana si infarctul miocardic sunt neobisnuite, modificarile vasculare putand fi evidentiate prin
scintigrafie cu perfuzie cu thaliu.
Miocardita - EKG si monitorizarea Holter identifica tulburarile de conducere si aritmiile
(extrasistole ventriculare, dublete sau multifocale, mai rar extrasistole atriale si tahicardie
supraventriculara), de obicei silentioase clinic.
Afectarea renala. Cea mai severa manifestare renala a sclerozei sistemice o constituie criza
sclerodermica renala, caracterizata prin insuficienta renala acuta, insotita de debutul brusc al
hipertensiunii arteriale moderate sau marcate si decelarea in sedimentul urinar a proteinuriei si
cilindrilor.
Factori de risc pentru criza sclerodermica renala: afectarea cutanata difuza rapid progresiva,
rasa neagra, varsta inaintata, crepitatiile tendoanelor, anemia inexplicabila cu debut recent, prezenta
anticorpilor anti-ARNpolimeraza III, utilizarea anterioara a dozelor mari de glucocorticoizi, valori
ale creatininei peste 3 mg/dl.
Criza renala sclerodermica poate fi precedata de o crestere importanta a reninei plasmatice si
prezinta clinic semne tipice de hipertensiune maligna: cefalee, tulburari de vedere, semne de
insuficienta ventriculara stanga, confuzie sau convulsii - la TA >150/90 mmHg.
Explorarile de laborator pot decela valori normale sau crescute ale creatininei serice, hematurie
microscopica, proteinurie, uneori cu asocierea anemiei hemolitice microangiopatice si
trombocitopenie.
9. Scleroza sistemica - diagnostic pozitic si diferential, principii de tratament.
Diagnostic pozitiv. Criteriile actuale stabilite pentru diagnosticul sclerozei sistemice includ:
- ingrosarea proximala a tegumentului - criteriu major
- dovezi ale ischemiei digitale, sclerodactilia si fibroza pulmonara - criterii minore
Pentru sustinerea diagnosticului pozitiv sunt necesare un criteriu major si doua sau mai multe
criterii minore.
Biopsia cutanata nu este esentiala pentru diagnostic, ajuta la diferentierea sclerozei sistemice de
fasciita eozinofilica, scleredemul sau scleromixedemul.
Diagnostic diferential:
a) alte cauze de fenomen Raynaud
- reumatologice si autoimune: SCL, LES, DM/PM, PR, vasculite (Takayasu, cu celule gigante,
trombangeita obliteranta), ciroza biliara primitiva, sdr canal carpian, sdr defileu toracic
- agresiuni fizice: trauma vibratorie, degeratura, lezarea vaselor mari, compresiuni sustinute
- arteriopatii obstructive: ateroscleroza brahiocefalica, tromboza, embolie, compresiuni externe
- boli vasospastice: migrena sau cefalee vasculara, angina pectorala Prinzmetal
- boli endocrine: sdr carcinoid, feocromocitom
- boli neurologice: poliomielita, siringomielie, hemiplegie
- tumori maligne: carcinom ovarian, limfom angiocentric
- elemente anormale in sange: crioglobulinemie, criofibrinogenemie, aglutinine la rece,
paraproteinemie, policitemie
- infectii: parovirus B19, Helicobacter pylori
- substante chimice si medicamentoase: bleomicina, vinblastina, clorura de polivinil,
betablocante, alcaloizi de secara cornuta, metisergid, interferoni, estrogeni si progesteron,
nicotina
- diverse: anorexie nervoasa, algoneurodistrofie
b) sclerodermiile localizate
c) alte colagenoze: LES, PR, polimiozita
d) cauze de modificari cutanate scleroderm-like:
- scleredemul - ingrosare tegumentara simetrica la nivelul trunchiului, particular la nivelul
umerilor si spatelui
- scleromixedemul sau mucinoza - papule galben-rosietice la nivelul capului, gatului , membrelor
si truchiului superior
- sindroamele de suprapunere (overlap)
- afectiuni endocrine: sclerodactilia diabetica la indivizi cu diabet zaharat tip I (tegument ingrosat
si cerat pe fata dorsala a degetelor, cu limitarea mobilitatii articulare), mixedemul in
hipotiroidism (piele uscata si ingrosata)
- dermopatia nefrogenica fibrozanta
- amiloidoza
- fascita eozinofilica - aspectul cutanat tipic este de coaja de portocala si colapsul venelor
superficiale la ridicarea membrelor
- boala grefa-contra-gazda cronica
- modificari de tip scleroderm induse medicamentos (chimioterapice, analgezice, vit. K si B12)
- expunerea la agenti de mediu (solventi organici derivati ai petrolului)
e) afectiuni caracterizate prin afectare viscerala similara: hipertensiune arteriala pulmonara, ciroza
biliara primitiva, hipomotilitate intestinala idiopatica, pseudo-obstructie intestinala, colita
colagena, cardiomiopatie infiltrativa, fibroza pulmonara interstitiala idiopatica.
Tratamentul sclerozei sistemice presupune:
- realizarea unui diagostic corect si precoce
- clasificarea corecta in functie de extinderea afectarii cutanate si viscerale
- stratificarea riscului
- screeningul celor mai frecvente complicatii
- educarea pacientului in vederea constientizarii impactului bolii asupra stilului de viata si
relatiilor socio-umane.
Tratamentul fenomenului Raynaud
Manifestarea musculara cea mai frecventa este slabiciunea musculara bilaterala si simetrica,
cu debut insidios, cu predominanta la nivelul centurilor pelvine si scapulare.
Afectarea musculaturii segmentelor proximale ale membrelor inferioare face ca mersul sa fie
leganat, limitat ca durata, realizand dificultate la urcatul si coboratul scarilor. In cazurile severe
mersul devine imposibil, pacientul nu se poate ridica de pe scaun fara ajutorul mainilor (semnul
taburetului).
Slabiciunea muschilor centurii scapulare face dificila sau imposibila ridicarea bratelor,
imbracatul si pieptanatul.
Flexorii gatului sunt adesea interesati, cu imposibilitatea ridicarii capului de pe perna.
In cazul interesarii musculaturii faringelui posterior apare disfagia inalta. Vocea nazonata si
refluarea lichidelor pe nas sunt consecinta atingerii valului palatin. Interesarea muschilor laringelui
se exprima prin disfonie si jena respiratorie.
Musculatura distala este afectata rar.
Mialgiile (moderate ca intensitate) se localizeaza la nivelul muschilor afectati, dar pot fi
prezente si in muschii cu forta musculara intacta. In PM cronica durerile sunt discrete sau absente.
Presiunea si palparea muschilor pot fi dureroase in stadiile initiale de boala.
Edemul poate cauza o tumefiere a muschilor, cu o consistenta pastoasa a acestora sau cu
aspect nodular. Evolutia este spre atrofie musculara si calcinoza.
Manifestarile articulare sunt reprezentate de artralgii sau artrite neerozive. Afectarea
articulara este mai frecventa la nivelul pumnilor, articulatiilor metacarpofalangiene, interfalangiene
proximale si la nivelul genunchilor.
Manifestari viscerale:
- manifestarile digestive se exprima prin disfagie pentru solide si lichide, ultimele regurgitand
frecvent pe nas, avand drept cauza miozita musculaturii striate faringiene si esofagiene
superioare. Prin afectarea musculaturii laringiene se instaleaza disfonia si dizartria.
Modificarile de la nivelul tractului digestiv sunt vizibile radiologic.
- afectarea miocardului este de obicei asimptomatica, fiind obiectivata prin modificari EKG
(tulburari de repolarizare, microvoltaj al complexelor QRS), fractie de ejectie scazuta,
cardiomiopatie dilatativa. Aritmiile tranzitorii (BAV, tahiaritmii) nu necesita tratament
antiaritmic. Pericardita este rara.
- fibroza pulmonara interstitiala se asociaza cu prezenta anticorpilor anti-Jo1. Manifestarile
cinice sunt: dispnee si tuse seaca, diagnosticul fiind stabilit radiologic si prin teste functionale.
- afectarea renala este rara, manifestata prin proteinurie si hematurie microscopica.
- afectarea retinei, splenomegalia, adenopatiile superficiale, amiloidoza secundara sunt rare.
Manifestari cutanate:
- eritem periorbital in ochelari avand o culoare liliachie, dar se poate extinde pe toata fata cu
exceptia varfului nasului si regiunii periorale. Poate interesa si suprafetele de extensie ale
membrelor (papule eritematoase, usor denivelate, uneori de aspect scuamos sau psoriaziform, la
nivelul coatelor, genunchilor, fetei dorsale a articulatiilor metacarpofalangiene si
metacarpienelor si interfalangienelor), la nivelul decolteului (eritem in V: pete, placi sau zone
mai extinse de eritem pe gat, regiunea superioara a toracelui anterior, umeri) sau pe regiunea
toracica posterioara si umeri (semnul salului)
- la nivelul mainilor: telangiectazii periunghiale si/sau modificari caracteristice cuticulare cu
hipertrofia cuticulei si mici infarcte hemoragice
- paniculita, urticaria si hiperkeratoza palmelor cu linii orizontale murdare dau aspectul de
mana de mecanic
- purpura, echimozele, nodulii subcutanati, livedo si leziunile mucoasei bucale (eritem, ulceratii
aftoide, pete albicioase
boala nediferentiata de tesut conjunctiv cand nu sunt intrunite criteriile de diagnostic pentru o
boala specifica de tesut conjunctiv, dar exista caracteristici clinico-biologice inalt sugestive
pentru o astfel de afectiune.
Principii de tratament in BMTC
Tratamentul manifestarilor musculo-scheletale
- Artralgii si artrite necrozive-AINS. Pentru formele persistente, fiind necesar de doze mici de
glucocorticoizi / antimalarice de sinteza(hidroxiclorochina - 200-400 mg/zi)
- Artritele erozive - methotrexat, leflunomid
- Mialgiile - AINS
- Fenomenul miozitic acut, cu febra - doze mari de glucocorticoizi 0,5-1 mg/kg/zi
Tratamentul Fenomenului Raynaud
- Nemedicamentos - protejarea extremitatilor prin imbracaminte groasa in anotimpul rece,
reducerea expunerii la frig, evitarea fumatului, stressului.
- Blocantele de Ca - nifedipina - 20-90 mg/zi, nicardipina - 20-60 mg/zi, felodipina - 5-10 mg/zi,
diltiazemul
- IECA - captopril, enalapril, losartan
- Prostaglandinele - E1, E2, I2-au proprietati vasodilatatoare si antiagregante plachetare
- Antagonistii serotoninei - ketanserina - 20-40 mg *2/zi
- Inhibitorii recaptarii serotoninei - fluoxetina
- Antagonistii receptorilor pentru endotelina - bosentanul
Tratamentul afectarii pumonare
Pleurite + plurezii - AINS
Alveolita activa- Glucocorticoizi + ciclofosfamida
HTA pulmonara
Analogii de prostaciclina-treprostinilul, iloprostul
Antagonisti ai receptorilor de endotelina 1- bosentanul, sitaxentanul
Inhibitori de fosfodiesteraza 5- sildenafilul + tadalafilul
Blocantele canalelor de Ca, diuretice, digitalice, anticuagulante + suplimentare de O2.
Tratamentul afectarii gastro-intestinale
Simptomele gastro-intestinale din BMTC se trateaza initial prin masuri igienico- dietetice :
mese mici + frecvente, evitarea clinostatismului postprandial, interzicerea fumatului, reducerea
consumului de alcool, tutun, cafea, ceai, ciocolata.
Pentru RGE-omeprazol, lansoprazol, iar pentru hipomotilitate glucocorticoizi 25mg/zi.
Tratamentul afectarii cardiace
Pericardita- AINS, glucocorticoizi
Miocardita- glucocorticoizi 1 mg/kg/zi
Tratamentul manifestarilor renale
Pentru GMN se folosesc IECA, glucocorticoizii in combinatie cu ciclofosfamida, sau
mycopentanolatul mofetil.
Tratamentul manifestarilor neurologice
cefalee vasculara- AINS, doze mici de antidepresive triciclice
dak face meningita septica se sisteaza adm de AINS
nevralgia trigeminala analgetice, antidepresive
Tratamentul manifestarilor hematologice
Anemia + leucopenia usoara nu necesita tratament, dar pentru citopeniile autoimunedoze
crescute de glucocorticoizi , imunoglobuline iv, danazol, splenectomie.
16. Poliartrita reumatoida - protocol de evaluare clinico-paraclinic; optiuni terapeutice
remisive.
Simptomatologie: in evolutia bolii se deosebesc patru stadii:
- stadiul I (polialgic), dominat de durere;
evidenta osteoporoza, la inceput limitata, la nivelul oaselor carpului, mai tarziu difuza si insotita de
microgeode, iar in formele avansate - disparitia spatiilor articulare, sublu-xatii, anchilozeosoase.
In faza terminala, bolnavul a devenit un invalid total, casectic, cu infirmitati grave. in acest
stadiu procesul inflamator de obicei se stinge, desi pot aparea noi puseuri.
PR-manifestari extraarticulare
Nodulii reumatoizi. Sunt prezenti la cca 1/3 din pacienti de obicei pe S de extensie ale
antebratului si pe zonele de piele supuse la presiune. Factorul precipitant este trauma locala.
Vasculita reumatoida. Este o panarterita ce afecteaza toate straturile vaselor, prin infiltrare de
celule mononucleare. Duce la aparitia unor manifestari clinice precum neuropatia periferica,
purpura palpabila, ulceratii cutanate, infarcte viscerale.
Ganglionii limfatici. Pot fi mariti in dimensiune, cu diferite forme, rareori palpabili.
AFECTAREA PULMONARA:
- Pleurezia- asimptomatica, rareori manifestata prin durere pleurala cu lichid pleural uneori in
cantitate mare, de tip exudat.
- Boala pulmonara nodulara- cu noduli unici sau grupati , ce pot cavita cu formarea de fistule
bronhopleurale.
- Fibroza interstitiala
- Bronsiolita
- Arterita vaselor pulmonare
- Boala obstructiva repiratorie
AFECTREA CARDIACA: Miocardita - boala granulomatoasa/miocardita interstitiala,
Pericardita - se evidentiaza necroptic, Endocardita - este rezultatul localizarii procesului
granulomatos la nivelul valvelor, Vasculita arterelor coronare
AFECTAREA RENALA - rara
AFECTAREA OCULARA - sclerita
PIELEA + OSUL
Explorarea bio-umorala in PR
- VSH crescut 30-60 mm la o h---100 mm la 1 ora.
- Proteina C reactiva are titrurile crescute
- Proteina amiloid A serica de faza acuta (A-SAA), este crescut in PR in comparatie cu alte
artrite
- Matrix metaloproteaza - 3(MMP-3) + proteinele plasmatice (cresterea fibrinogen,
hipoalbuminemie, hiper--globulinemiei)
ANOMALII IMUNOLOGICE
- FR - de tip IgM este cel mai frecvent. Prezenta lui se paote decela cu ajutorul hemaglutinarii
latex, ELISA, radioimunologie.
- Anticorpi indreptati impotriva antigenelor circulante( antifactor- perinuclear(AFP), antikeratina(AKA)).
- Anticorpii anti Sa
- Anticorpii anti colagen II
- Anticorpii anti proteine nucleare
EXAMENUL HEMATOLOGIC
- Anemie
- Leucocite n/leucocitoza moderata
- Trombocite n/rar trombocitopenia
EXAMENUL LICHIDULUI SINOVIAL
- Exudat serocitrin /galben verzui
- Vascozitate redusa
- Continut proteic redus la
a)
b)
c)
d)
e)
f)
D-Penicilamina
doze: 125-750 mg/zi
Ciclofosfamida - pentru formele severe de boala-doze de 1 g/m2/pe luna---doza totala de 10 g
Azathioprina - 1,5-3 mg/kg/zi
Ciclosporina A- 1-5 mg/kg/zi
step down initierea terapiei cu droguri multiple in doze mari si scaderea dozelor sau retragerea
unuia sau mai multor agenti DMARD pe masura ce activitatea bolii este controlata: metotrexat
+ hidroxiclorochina + sulfsalazina + ciclofosfamida; metotrexat +sulfsalazina+ciclofosfamida;
metotrexat + leflunomida + ciclofosfamida
Tratamentul chirurgical se adreseaza afectarii importante a functiei articulare prin rupturi
tendinoase sau ligamentare.
19. Poliartrita reumatoida - ipoteze patogenice; optiuni terapeutice remisive.
Etiologia este necunoscuta , dar plurifactoriala. K factori favorizanti avem:
Sexul- % de 2:1 F:B
Predispozitia genetica- genele complexului major de histocompatibilitate , care codifica
lanturile , ale moleculei , HLA DR care prezinta receptorul T- antigenul peptidic.
Infectiosi- Parvovirusul B19, Virusul Epstein Barr, Virusul Rubeolic
Alti F de Mediu- expuneri la praf de carbune, granit, siliciu, urbanizarea + industrializarea,
fumat, consum de cafea.
Autoimunitatea- colagen tip II, glicoproteina gp39, fibronectina, FR.
Factorii Reumatoizi
FR au definit caracterul autoimun al bolii, si a fost mult timp definiti ca markeri cardinali ai
PR. Prezenta sau absenta FR permite precizarea sero + , sau sero bolii.
Acesti FR sunt autoanticorpi de tip IgM, IgG, sau/si IgA, directionati spre fragmentul Fc al
IgG.
Rol fiziologic- cresterea aviditatii + marimea complexelor imune, ameliorand clearance-ul CIC.
Rol patogenic- fixarea complementului
In PR , FR persista de-a lungul anilor
PATOGENIE
In patogenia PR intervin procese complexe interrelationale precum: limfocitele T + B,
monocite, fibroblasti, celule endoteliale, CD, osteoclaste.
In cursul inflamatiei sinoviale se produc evenimente critice cum ar fi: hiperplazia celulara,
neoangiogeneza.
ROLUL CELULELOR PREZENTATOARE DE ANTIGEN (CPA)
- Regleaza echilibrul dintre imunitate + toleranta
- PR se caracterizeaza prin pierderea tolerantei fata de self constituentii cu participarea CD
- CD au rol important in initierea + intretinerea evenimentelor imune
- CD provin din precursori monocitari din MOH, care migreaza in sangele periferic ca celule
dentritice imature
- Celulele dentritice imature au o mare capacitate de preluare a ANTG prin fagocitoza ,
macropinocitoza, endocitoza, mediata de receptori Fc R.
Macrofagele sunt celelalte celule prezentatoare de antigen cu functie de secretie citokinica
proinflamatorie.
Limfocitul T este un actor al evenimentelor patogenice din PR. La contactul cu CPA se initiaza
activarea limfocitelor T autoreactive prin cale TcR-dependenta. Celula T activata are efecte asupra
CD carora le stimuleaza diferentierea.
PROFILUL CITOKINIC IN PR
- Ele sunt proteine solubile lipsite de activitate enzimatica , dar cu comportament Hormon- like ,
esentiale in comunicarea intracelulara.
- Au abilitatea de a indeplini functii multiple
- Reglare reciproca
- Efet overlap
- Proinflamatoare- TNF-alfa, IL1, IL6, IL8, IFN-, GM-CSF
- Anti-inflamatoare- IL4, IL10, TGF beta, sTNFR, IL-1Ra
afectarea altor glande este exprimata clinic prin efectele reducerii secretiilor la nivel
traheobronsic (responsabila pt bronsite si pneumonii recureente), gastric si pancreatic
(hipoaciditate, gastrita atrofica, hiposecretia pancreasului exocrin), cutanat (uscaciune,
reducerea sudoratiei, hiperkeratoza), vaginal (dispaneunie)
b) Manifestarii extraglandulare
- Manif mioarticulare: artralgii, artrite simetrice, redoare matinala, miozita
- Manif cutanate - eritem inelar - leziuni eriteato-papuloase cu margini elevate si centru palid
- Manif vasculitice de tip leucocitozic prin hipersensibilizare interesand vasele de calibru mic, de
tip necrotic, similar poliartritei nodoase, interesand vase de calibru mediu, purpura palpabila,
fenomen Raynaud, ulceratii, eruptii urticariene
- Manif pulmonare: tuse neproductiva, pleurezie, boala interstitiala pulmonarea, dispnee
- Manif renale, urinare: nefropatie tubulointerstitiala, acidoza tubulara distala, glomerulonefrita
menbranoasa, membranoproliferativa sau mezoproliferativa; cistita interstitiala
- Manif gasrointestinale si hepatobiliare: disfagie; pancreatita acuta sau cronica; dureri
epihastrice, hipoclorhidrie, hipopepsinogenemie, ciroza biliara, gastrita biliara primitiva.
- Manif neurologice: afectare periferica (neuropatie de trigemen, neuropatie senzitiva pura
periferica, surditate senzorineurala) si afectarea SNC (tulburari depresive si cognitive usoare,
vasculita SNC, maladie scleroza-multipla-like)
- Sindrom limfoproliferativ pacientii cu SS st predispusi la dezvoltarea unui limfom malign
Explorari paraclinice
Explorarea hematologica: anemie moderata, leucopenie, limfopenie si rareori trombocitopenie.
VSH accelerata contrasteaza cu nivelul scazut al CRP
Explorarea imunologica evidentiaza: hiper--globulinemie, crioglobulinemie mixta de tip II, FR
prezent, C4 scazut, AAN de tip patat- anti-Ro si anti-La, atc antifosfolipidici, atc organ specifici
(anticelula parietala gastrica, antitireoglobulina, antimitocondriali, antiduct salivar, antifibra
musculara neteda).
Pot aparea si cresteri ale fosfatazei alcaline, transaminazelor, amilazelor salivare si pancreatice,
hipopotasemie, acidoza hipercloremica, hipostenurie, retentie azotata progresiva.
Teste de explorare a secretiei exocrine:
- Testul Schirmer evalueaza secretia glandelor lacrimale
- Coloratia roz Bengal sau lisamina verde identifica keratoconjunctivita sicca
- Testul ruperii filmului lacrimal se realizeaza cu fluoresceina urmarind aparitia zonelor
nonfluorescente ale filmului lacrimal, ruperea rapida a filmului lacrimal confirma prezenta
anomaliilor stratului mucinic sau lipidic
- Sialometria permite masurarea fluxului salivar cu sau fara stimulare pentru glandele
parotide/submandibulare/sublinguale sau productia totala de saliva
- Sialografia cuantifica modificarile structurale ale glandelor salivare, prezenta ocluziilor si
zonelor ectaziate
- Scintigrafia cu Tc99 permite aprecierea captarii radionuclidului la nivelul glandelor salivare si si
masurarea timpului de aparitie a acestuia in cavitatea bucala dupa administrare.
- Biopsia gl salivare minore reprezinta standardul de aur in diag SS. E apreciata ca fiind pozitiva
cand pe o suprafata de 4 mm 2 sunt identificate mai mult de 1 focus limfocitar-aglomerare de
minim 50 limfocite.
Tratament
- Mentinerea igienei cavitatii bucale si a ochilor, interzicerea fumatului si a alcoolului, a unor
medicamente cu potential antisecretor, ingestia frecventa a lichidelor
- Administrarea lacrimilor artificiale, stimularea secretiei lacrimale cu derivatii de AMPc-3izobutil-1-metil-xantina pot controla manif xeroftalmiei
- Stimularea secretiei salivare prin administrarea pilocarpinei hidroclorice 5mg de 4 ori pe zi sau
celivimerid hidroclorid in doza de 30 mg de 3 ori pe zi
vasculite primare
arterita giganto-celulara (temporala),
arterita Takayasu
poliarterita nodoasa, boala Kawasaki
vasculite secundare
aortita asociata PR, aortite
infectioase (TBC, sifilis)
artere medii
poliarterita nodoasa asociata
infectiei cu virusul hepatitic B
artere medii si vase granulomatoza Wegener, sdr Churg- vasculite secundare PR, LES,
mici
Strauss, poliangeita microscopica
sdr Sjgren, medicamente,
infectii (HIV)
vase
mici purpura Henoch-Schnlein, vasculita medicamente, infectia cu virus
(vasculite
crioglobulinemica esentiala, angeita hepatitic C, alte infectii
leucocitoclazice)
leucocitoclazica cutanata
Patogenie
Tipul I de reactie imuna sau de hipersensibilitate imediata - apar anticorpii de tip IgE fixati de
mastocite prin intermediul receptorilor Fc. Se gaseste la pacientii cu sdr Churg-Strauss. Cascada
evenimentelor imunopatologice in boala Churg-Strauss recunoaste 3 faze:
prodromala: fenomene aletgice (rinita, astm bronsic)
de debut a hipereozinofiliei - sub controlul subpopulatiilor limfocitare Th2
de vasculita sistemica - infiltrarea tisulara cu eozinofile, formarea de granuloame
extravasculare si inflamatia vasculara necrotizanta
Tipul II de reactie imuna sau citotoxica - apar anticorpii de tip IgG si IgM, indreptati impotriva
antigenelor situate pe membrana celulara sau a antigenelor matricei extracelulare. Cuplarea antigenanticorp poate avea drept consecinte: liza celulei tinta, cu interventia suplimentara a
complementului; activarea celulei tinta; activarea enzimatica.
Anticorpii indreptati impotriva citoplasmei neutrofilelor si monocitelor:
c-ANCA - indreptati impotriva proteinazei 3 - asociati cu granulomatoza Wegener
p-ANCA - indreptati impotriva mieloperoxidazei - asociati cu granulomatoza Wegener, sdr
Churg-Strauss, LES.
Tipul III de reactie imuna, prin interventia complexelor imune, este identificat in vasculitele
primare (poliarterita nodoasa, purpura Henoch-Schnlein).
Elementele imunologice implicate in acest mecanism al injuriei vasculare sunt: prezenta CIC si
a crioglobulinelor in ser, scaderea complementului seric, depozitarea de complexe imune la nivelul
peretelui vascular.
Tipul IV de reactie imuna, prin hipersensibilitate mediata celular, este implicat in aparitia
leziunilor vasculare in arterita giganto-celulara, arterita Takayasu sau granulomatoza Wegener.
26. Vascularite prin hipersensibilitate - repere etiopatogenice, clasificare, tablou clinic si
paraclinic.
Vasculitele de hipersensibilizare cuprind un grup heterogen de sindroame clinice,
particularizate de inflamatia vaselor mici - arteriole, capilare, venule in special postcapilare,
produsa prin depunere de complexe imune, ca urmare a unei reactii de tip III, determinata de
expunerea la un antigen.
Etiopatogenie
Evenimentul patogenic principal in constituie depunerea complexelor imune.
Antigenele cauzale sunt:
antigene exogene:
- microorganisme (bacterii, micobacterii, virusi, paraziti)
Explorari paraclinice: HLG completa, VSH - moderat crescuta, concentratia serica de IgA crescuta, C3 seric - normal, anticorpii antinucleari -absenti, examenul sumar de urina (prezenta
hematiilor, leucocitelor, a cilindrilor celulari si a proteinuriei). Imagistic: radiografie abdominala
simpla, ecografie abdominala, ecografia Doppler si imagistica folosind trasori radioactivi,
endoscopia digestiva superioara, biopsia cutanata, de mucoasa intestinala si renala.
Criterii de diagnostic:
- purpura palpabila
- varsta de debut 20ani
- angor intestinal - dureri abdominale difuze, cu accentuare post-prandial sau ischemie intestinala
- sangerare gastrointestinala - melena, hematochezie sau test pozitiv pentru sangerare oculta in
scaun
- hematurie - macroscopica sau microscopica
- absenta administrarii oricarui medicament la debut care sa fi declansat simptomatologia
Diagnosticul impune prezenta a 3 din cele 6 criterii.
Diagnostic diferential:
a) cu afectiuni in care apar modificari de coagulare sau trombocitopenie: purpura
trombocitopenica idiopatica, sindromul hemolitic uremic, septicemia, leucemiile, coagulopatii
(hemofilia).
b) cu afectiuni care evolueaza cu purpura si numar normal de trombocite, fara modificari ale
testelor de coagulare: edemul hemoragic acut al copilului, vasculita de hipersensibilizare,
granulomatoza Wegener, sdr Churg-Strauss, poliangeita microscopica, LES, infectiile hepatice
cronice cu virus B si C.
c) afectarea articulara se diferentiaza de artritele din: LES, artrita reumatoida juvenila, RAA,
artrita septica.
d) durerea abdominala la copil este reprezentata de: apendicita acuta, invaginatia intestinala
idiopatica, infarctul intestinal, perforatia intestinala.
29. Poliarterita noduroasa - etiopatogenie, caracterizare clinica si paraclinica, complicatii.
Poliarterita nodoasa (PAN) este o vasculita sistemica necrozanta ce afecteaza in mod
caracteristic areterele musculare de calibru mediu si mic, in special renale, fara glomerulonefrita sau
vasculita la nivelul arteriolelor, capilarelor sau venulelor.
Etiopatogenie. Poliartrita nodoasa este idiopatica, ea poate constituii o manifestare clinica sau
o complicatie a altor boli.
In etiologia poliartritei nodoase secundare au fost implcati agenti infectiosi ca: virusul hepatitic
B, virusul hepatitic C, HIV, virusuri cu tropism respirator.
PAN poate fi asociata cu: boli de tesut conjunctiv (PR, sdr Sjgren), crioglobulinemie mixta,
leucemie cu tricoleucocite, sindroame mielodisplazice sau alte hemopatii maligne.
Mecanisme patogenice. In asocierea cu virusul hepatitic B, rolul central revine formarii
complexelor imune patogene ca mecanism specific de activare a celulelor endoteliale si initiere a
leziunii vasculare.
Patogeneza imuna: scaderea complementului seric, prezenta crioglobulinelor, a CIC, a
factorului reumatoid si gresterea -globulinelor serice.
Manifestari clinice. Pacientul prezinta semne si simptome de afectare multisistemica.
Manifestari generale: astenie fizica, scadere ponderala, alterarea starii generale, artralgii,
mialgii, febra persistenta (mai multe saptamani).
Manifestari cutanate: purpura palpabila, livedo reticularis, noduli subcutanati, eritem maculopapulos, bule sau vezicule, infarcte, ulceratii si necroze (localizate la nivelul degetelor,
perimaleolar, pretibial).
Manifestari renale: sunt afectate arterele interlobare, arcuate, interlobulare, arteriolele aferente,
cu aparitia in evolutie, prin obstrictie arteriala, a infarctelor corticale multiple, anevrismelor,
hematoamelor perirenale si in finale, a insuficientei renale. Afectarea glomerulara este de tip
glomerulonefrita proliferativa.
Hipertensiunea arteriala moderata apare in urma ischemiei renale; hipertensiunea arteriala
maligna apare la pacientii infectati cu virus hepatitic B.
Se intalneste proteinurie la nivel subnefrotic, asociata cu hematurie microscopica.
Durerea in flancuri apare in caz de infarcte renale sau de ruptura a anevrismelor de artera
renala, cu aparitia hematoamelor perirenale.
Manifestari neurologice: neuropatie periferica (debut brusc, durere vie si parestezii pe traiectul
nervului periferic, insotite de deficit motor, diminuarea fortei musculare, amiotrofie, areflexie),
afectare SNC (cefalee, convulsii, AVC, heoragii meningeene, paralizii de nervi cranieni, mielita).
Manifestari gastrointestinale: durere abdominala (datorata vasculitei mezenterice), greata,
varsaturi, diaree sau constipatie, hematemeze, melena sau hematochezie (datorate vasculitei
tractului gastrointestinal superior sau inferior). Hepatomegalia, cresterea transaminazelor si
vasculita intestinala apar la pacientii infectat cu virus hepatitic B.
Manifestari cardiovasculare: tulburari de ritm, de conducere si de repolarizare.
Manifestari musculoscheletale. Artralgiile si artritele afecteaza articulatiile mari ale membrelor
inferioare si sunt asimetrice, neerozive, nedeformante, autolimitate. Afectarea musculara este cu
mialgii si slabiciune musculara, uneori cu durere intensa si claudicatie.
Afectare pulmonara: infiltrate pulmonare, fibroza pulmonara interstitiala, noduli.
Afectare oculara: retinopatie ischemica, cu hemoragii si exudate retiniene, neuropatie optica
ischemica sau secundare hipertensiunii maligne.
Afectare testiculara: orhita, cu durere si tumefactie locala.
Alte manifestari: ulcere orale, otita, sinuzita, afectarea glandelor mamare si a uterului, afectarea
arterei temporale cu claudicatie temporo-mandibulara.
Exlorari paraclinice: HLG completa, sindrom biologic inflamator (valori crescute ale VSH,
fibrinogen, 2-globuline), explorarea functiei renale (proteinurie, hematurie, uree,
creatinina),explorarea functiei hepatice (fosfataza alcalina, transaminaza, bilirubina), explorari
imunologice nespecifice (FR, CIC, crioglobuline), Rx toracica, hemoculturi, studii arteriografice,
biopsie cu examen histopatologic.
Complicatii: rupturile anevrismale, abdomenul acut, perforatii intestinale jejunale, mai rar
colice, apendiculare, veziculare si insucienta renala.
30. Angeita Churg-Strauss - etiopatogenie, diagnostic pozitiv, evolutie, tratament.
Sindromul Churg-Strauss sau vasculita aregica si granulomatoasa este afectiunea vasculitica
a vaselor mici caracterizata prin hipereozinofilie, tablou clinic de astm bronsic sever, rinita alergica
si aspect histopatologic de granulomatoza extravasculara.
Etiopatogenie:
- factori de mediu cu actiune tip trigger: alergeni inhalatori, alergeni exogeni de tip vaccinuri,
desensibilizari, expuneri la pesticide
- antagonistii receptorilor pentru leucotriene: montelukast, zafirlukast
Istoricul familial de spondilita anchilozanta, artrita psoriazica, artirta reactiva, uveita acuta,
colita ulcerativa, boala Crohn
- Diagnosticul de colita ulcerativa sau boala Crohn
- Uretrita sau cervicita non-gonococica sau diaree acuta
- Durere fesiera in bascula
- Entezopatie
- Sacroileita bilaterala 2-4 sau unilaterala 3-4
Manifestari specifice: dactilita (degete in carnat), entezopatia, uretrita, cervicita sau diareea
acuta ce preceda artrita cu o luna.
Artrita psoriazica:
Diagnostic pozitiv sustinut pe elementele clinice si radiologice. Prezenta leziunilor psoriazice
cutanata si unghiale ce coexista cu artrite inflamatorii, mutilante, dactilita si afectarea predominanta
a IFD, in absenta FR, certifica diagnosticul.
Cand pattern-ul cutanat lipseste:
- Forma poliarticulara: poate determina confuzie cu PR, dar afectarea interfalangiana distala, cea
radiocubitocarpiana cu tendinta evolutiva spre anchiloza pot fi concludente.
- Forma interfalangiana distala: poate coexista cu artroza mainilor, cu profil radiologic distinct
- Coexistenta gutei cu artrita psoriazica: profilul biochimic particular si decelarea cristalelor de
urat monosodic in lichidul sinovial precizeaza diagnosticul complet.
Patricularitati: topografia afectarii periferice, dactilita, entezopatiile, determinarile axiale
spondiloartropatice, profil evolutiv adesea sever.
Atrite enteropatice:
Stabilirea diagnosticului urmeaza doua etape:
- Stabilirea diagnosticului pozitiv de boala inflamatorie intestinala, individualizarea afectiunii, a
stadiului si formei clinice, obiectivarea complicatiilor
- Precizarea afectarii articulare cu incadrare in clasele ORCHARD
Prima etapa este de competenta gastroenterologica si presuune coroborarea datelor clinice si
paraclinice. A doua etapa presupune obiectivarea manifestarilor articulare: de tip I-oligoarticular, de
tip II-poliarticular, periferic, de tip III-axial, sacroileitic. Datele clinice subiective si obiective pot
lipsi in tipul III.
Particular este cazul spondiloartropatiilor fara manifestari intestinale, diagnosticate ca
spondilite anchilozante si apoi descoperita o boala inflamatorie intestinala. Diagnosticul se pune de
obicei retrospectiv in acest caz.
35. Spondiloartropatii - algoritm de diagnostic, principii de tratament.
Spondilita anchilozanta
- Antiinflamatoare nesteroidiene influenteaza rapid si semnificativ simptomele. Ameliorarea
durerii lombare la 48 de ore de la administrare sau rebound-ul la sistarea tratamentului
reprezinta unul din criteriile de diagnostic al durerii inflamatorii lombare.Au frecventa crescuta
de efecte adverse gastrointestinale, majore si minore.Riscul creste la varstnici, la cei cu UG sau
UD, cu hemoragii digestive superioare si boli cardiovasculare in istoric, cu comorbiditati de
factura hepatica, renala, hematologica. O saptamana de tratament cu AINS este suficienta
pentru evaluarea eficacitatii (indometacin 75-100mg/zi, diclofenac 75-100-125mg/zi,
ketoprofen 100mg/zi). Pentru a reduce impactul gastrointestinal, s-au folosit inhibitorii selectivi
de ciclooxigenaza-2 (etoricoxib). Acestia diminua incidenta evenimentelor gastroenterologice
si sunt indicati pacientilor intoleranti la AINS, cu istoric de boli gastroduodenale, cu prudenta
datorita riscului de accidente trombotice.
a)
b)
c)
d)
Preventia distructiei articulare si a handicapului este data de terapia patogenica si cea fizica,
adaptata fiecarui pacient, formei clinice, stadiului bolii, dupa remiterea episoadelor active ale
bolii.
Controlul leziunilor cutanate se realizeaza prinretinoizi si fotochemoterapie.
Artritele enteropatice
Terapia AINS este limitata datorita afectarilor gastrointestinale.
Sulfasalazina se administreaza initial 1g/zi, se creste cu 1g/saptamana pana la 3-4g/zi, cu
evaluarea raspunsului la 12 saptamani.
Glucocorticoizii sunt indicati in formele severe de boli intestinale
Azathioprina si ciclosporina sunt alternative pentru cazurile severe, non-responsive la
glucocorticoizi si sulfasalazina, dar nu controleaza semnificativ artrita.
Terapia biologica este reprezentata de infliximab, in doze de 5mg/kg, in special in formele
severe
Terapia genica ce utilizeaza ca vector un adenovirus pentru exprimarea genei PPAR-beta a
comunicat rezultate favorabile in controlul expresiei TNF alfa, in reducerea ICAM-1 si COX-2.
36. Spondilita anchilozanta - definire clinico-radiologica stadiala, atitudine terapeutica.
Manifestarii clinice la debut:
Durerea lombara cu careacter inflamator este prima manifestare
Durerea toracica este mai intensa nocturn, accentuata de tuse, stranut, cu iradiere pe traiectul
nervilor intercostali, pana la nivelul articulatiilor manubriosternale
Entezopatiile sunt responsabile de talalgii tenace prin flasciita plantara si tendinita ahileana,
dureri la nivelul tuberozitatii ischiatice, trohanteriene, tibiale, la jonctiunile costosternale si
manubriosternale.
Afectarea articulatiilor periferice frecvent a articulatiilor centurilor pelvine, genunchilor si
tibiotarsiene, uneori asociind epasament sinovial redus, si mai rar a articulatiilor mici ale
mainilor, contrinie la agravarea deficitului functional
Manifestarii extrasecheletale - afectarea oculara consta in uveita acuta anterioara rareori
inaugurala, manifestata prin dureri oculare unilaterale, fotofobie, lacrimare, congestie oculara.
Survine in atacuri, uneori recurente si alternand la ambii ochi. Se vindeca de obicei fara
sechele, sinechiile anterioare si/sau posterioare pot determina glaucom secundar sau cataracta
Manifestari generale constau in fatigabilitate, scadere ponderala, subfebrilitatii prezente la
debut sau insotind episoadele de activitate ale bolii.
Stadii ale bolii:
Sacroiliac: simptome - dureri gluteale uni sau bilaterale, cu iradiere in bascula, redoare
matinala. Obiectiv apare sensibilitate la palparea articulatiilor sacroiliace, dureri provocate la
presiunea pe spinele iliace anterosuperioare (manevra Eriksen), dureri la presiunea pe sacru
(manevra Illouz-Coste), dureri produse la hiperextensia coapselor.
Lombar: simptome - dureri lombare, redoare progresiva lombara. Obiectiv apare rectilinizarea
coloanei vertebrale lombare, contractura paravertebrala lombara, sensibilitate la percutia
apofizelor spinoase, limitare algica a mobilitatii segmentului lombar pt miscarile in plan frontal
si sagital cu cresterea progresiva a distantei degete-sol si pozitivarea testului Schober.
Dorsal: simptome - dureri toracice, toracoabdominale si manubriosternale, dispnee-explicata
prin rigidizare toracica. Obiectiv apare accentuarea cifozei toracale, diminuarea progresiva a
diferentei inspir-expir a circumferintei toracice masurate la nivelul spatiului IV intercostalindice cirtometric.
Cervical: simptome - dureri cervicale, limitarea progresiva a mobilitatii segmentului cervical.
Obiectiv apare fixarea in flexie a coloanei cervicale, cresteri progresive a distantelor mentonstern, ureche-umar, occiput-perete.
Criterii radiologice
- Sacroiliita bilaterala grad 2 sau unilaterala de gradul 3-4
Gradare
a) SA definita = criteriul radiologic si cel putin un criteriu clinic
b) SA probabila
- Trei criterii clinice
- Criteriul radiologic singular
Criteriile ASAS de clasificare a SA axiale
La pacienti cu durere lombara >3 luni si varsta de debut < 45 ani
a) Sacroiliita dg. Imagistic plus > 1 manifestare de SA
b) HLA B27 plus > 2 manifestari de SA
Criteriile ASAS pentru SA cu debut periferic
Plus minim unu dintre: psoriasis, boala inflamatorie intestinala, istoric de infectie, HLA-B27
pozitiv, uveita anterioara, sacroileita
Sau doua dintre: artrita, entezita, dactilita, boala inflamatorie intestinala, istoric familial pt SA.
Sacroiliita pozitiva imagistic
- inflamatie activa la examenul RMN, inalt sugestiva pentru sacroiliita asociata SpA
- sacroiliita definita radiologic conform criteriilor New York modificate
Manifestari de SpA: lombalgie inflamatoare, artrita, entezita (calcaneana), dactilita, psoriazis,
Crohn/colita, raspuns bun la AINS, istoric familial de SpA, proteina C-reactiva crescuta
Spondilita anchilozanta se poate prezenta sub mai multe aspecte clinice. Cateva dintre acestea
ar fi urmatoarele:
- forma tipica cu debut lombosacrat si evolutie ascendenta;
- forma descendenta cu debut cervical;
- forma bipolara cu afectarea coloanei cervicale si a articulatiei sacroiliace;
- forma periferica cu modificari discrete la nivelul coloanei lombare, numita si forma rizomelica
sau scandinava;
- forma fara sacroiliita.
Varsta debutului bolii are mare importanta asupra formei clinice. Astfel debuturile timpurii in
copilarie si adolescenta sunt dominate de afectarea articulatiilor periferice si in special a articulatiei
coxofemurale.
a)
b)
c)
d)
Poliartrita psoriazica este cea mai frecventa manifestare de debut, are similitudini cu afectarea
reumatoida clasica ca simetria si predilectia pentru articulatiile mici. Afectarea interfalangiana
distala si radiocubitocarpiana are tendinta de anchiloza in pozitii vicioase ale mainii (gheara,
padela) cu protejarea articulatiilor mari. Prezinta posibilitatea conversiei evolutive din
poliartrita simetrica in oligoartrita asimetrica si invers. Si limitarea evolutiei ulterioarea la doar
cateva articulatii.
Artrita interfalangiana distala se asociaza cu leziuni psoriazice ale unghiilor, afectarea IFP, iar
interesarea entezita este particulara acestei forme.
Artrita mutilanta este forma extensiv-osteolitica a falangelor distale de obicei, a
metacarpeienelor si metatarsienelor.
Spondiloartropatia asociaza sacroileita si afectarea coloanei vertebrale cu artrita de tip
oligoarticular. Sacroileita este unilaterala , intereseaza segmentele lombar, dorsal si cervical,
simptomatica ca durere inflamatorie, redoare si deficit functional, are evolutie nefavorabila.
Evolutia este ondulanta, cu episoade de activitate si remisiuni. Evolutia severa se asociaza cu
varsta tanara la debut, sexul feminin si caracterul zgomotos, acut, al afectarii articulare.
Riscul vital este crescut, mai ales la sexul masculin, mortalitatea datorandu-se afectiunilor
cardiovasculare, respiratorii, tumorilor maligne, afectiunilor iatrogene.
Exista un risc crescut de mortalitate cand sunt prezente simultan urmatoarele criterii: absenta
afectarii unghiale, distructie articulara (obiectivata radiologic), VSH >15 mm/h, necesar de doze
mari terapeutice pentru controlul afectiunii.
Tratament
- Combaterea durereii se realizeaza cu antialgice (paracetamol) si in cazuri refractare derivati
opioizi
- Combaterea inflamatiei se realizeaza prin AINS neselective, glucocorticoizii se utilizeaza ca
terapie simptomatica in formele severe de boala, methotrexatul este terapia de prima intentie in
doze de 7,5-25mg/saptamana, sulfasalazina pentru formele periferice 2-3g/zi, ciclosporina
influenteaza favorabil afectarea cutanata in doze de 3-5mg/kg. Au fost propuse asocieri
ciclosporina-methotrexat in artrita psoriazica severa fara a prezenta risc de cumul toxic.
Alternativele terapeutice sunt reprezentate de antimalarice de sinteza, sarurile de aur, asocierea
ciclofosfamida-azatioprina si leflunomid care se da intr-o doza de incarcare de 100mg/zi trei
zile, apoi doze de intretinere de 20mg/zi. Terapia biologica este reprezentata de infliximab cu
efecte asupra expansiunii microvasculare excesive in doze de 5mg/kg in saptamanile 0, 2, 4, 8
in asociere cu methotrexat 20mg/saptamana.
- Preventia distructiei articulare si a handicapului este data de terapia patogenica si cea fizica,
adaptata fiecarui pacient, formei clinice, stadiului bolii, dupa remiterea episoadelor active ale
bolii.
- Controlul leziunilor cutanate se realizeaza prinretinoizi si fotochemoterapie.
43. Artrite enteropatice - caracteristici clinico-paraclinice, atitudine terapeutica.
Artritele enteropatice sunt afectiuni cu caracter inflamator articular, ce apar in tabloul clinicoevolutiv al unor boli intestinale.
Tablou clinic este dominat de manifestarile enterale si sistemice (febra, alterarea starii
generale, scadere ponderala).
Suferinta articulara este caracterizata de:
- afectarea axiala precede boala inflamatorie intestinala, interesarea vertebrala este asemanatoare
spondilitei anchilozante.
Artritele din bolile inflamatorii intestinale se diferentiaza de artropatiile enteropatie cum sunt:
boala celiaca, boala Whipple si celelalte spondiloartropatii seronegative (spondilita anchilozanta,
artrita psoriazica, artrita reactiva).
Tratament
Terapia AINS este limitata datorita afectarilor gastrointestinale.
Sulfasalazina se administreaza initial 1g/zi, se creste cu 1g/saptamana pana la 3-4g/zi, cu
evaluarea raspunsului la 12 saptamani.
Glucocorticoizii sunt indicati in formele severe de boli intestinale
Azathioprina si ciclosporina sunt alternative pentru cazurile severe, non-responsive la
glucocorticoizi si sulfasalazina, dar nu controleaza semnificativ artrita.
Terapia biologica este reprezentata de infliximab, in doze de 5mg/kg, in special in formele
severe
Terapia genica ce utilizeaza ca vector un adenovirus pentru exprimarea genei PPAR-beta a
comunicat rezultate favorabile in controlul expresiei TNF alfa, in reducerea ICAM-1 si COX-2.
tratamentul nefropatiei cu acid uric se face hidratare i.v, se administreaza furosemid care creste
fluxul uriar peste 100 ml/h favorizand eliminarea acidului uric din tubii contorti, bicarbonatul
de sodiu i.v creste pH-ul urinar solubilizand acidul uric, allopurinolul in doza de 8mg/kgc
initial scade cantitatea de acid uric eliminata.