Sunteți pe pagina 1din 61

REUMATOLOGIE

1. Lupusul eritematos sistemic - profil etiologic si al anomaliilor imune.


Lupusul eritematos sistemic (LES) este o afectiune inflamatorie cronica cu etiologie
neprecizata, caracterizata printr-o varietate de manifestari clinice - ca urmare a interesarii
multisistemice si a producerii in exces a autoanticorpilor.
In determinismul LES sunt implicati factori genetici, factori de mediu si alterari imune
complexe.
Predispozitia genetica: risc crescut la rudele de gradul I si la gemenii monozigoti. Genele cu
cea mai mare implicare in boala lupica apartin CMH de clasa II (HLA-DR, DQ) si clasa III (C2,
C4). Anumite haplotipuri, cum sunt HLA-DR2, DR3, HLA-B8, se intalnesc cu frecventa crescuta la
rasa alba, in timp ce populatia de culoare are o incidenta mai mare a antigenelor HLA-DR3 si DR7.
Factori endocrini: predominanta neta a bolii la femei in perioada fertilitatii si incidenta crescuta
comparativ cu sexul masculin, demonstreaza rolul hormonilor sexuali (estrogeni) in etiopatogenia
LES. Contraceptivele orale sau a terapiei de substitutie hormonala, creste riscul de aparitie al
lupusului, cu atat mai mult cu cat durata administrarii este mai prelungita. De asemenea s-a
demonstrat ameliorarea evolutiei bolii dupa menopauza si dupa ovarectomie, precum si exacerbarea
acesteia la femei in timpul modificarilor hormonale rapide (sarcina, postpartum, fertilizari in vitro).
Factori de mediu: razele UV (induc apoptoza keratinocitelor), infectiile virale (virusul EpsteinBarr, prvovirusuri, virusul HIV-1), bacteriene (fosfolipidele din peretele enterobacteriilor),
medicamente (D-penicilina, clorpromazina, anticorpii anti-TNF pot declansa boala; sarurile de aur,
sulfamidele si anticonceptionalele pot agrava boala).
Anomalii imune:
A. raspuns imun anormal (alterari ale profilului functional al limfocitelor B si T):
- Limfocitele B autoreactive au functii bine definite: au potential de legare si ulterior de
prezentare a autoantigenelor catre limfocitele T self-reactive; au capacitatea de legare si
transformare a CI si de prezentare a peptidelor cu antigenitate limfocitelor T specifice; au
potential de secretie a anticorpilor anti-idiotip.
- Limfocitele B au o serie de alterari ale profilului de interventie imuna: crestere numerica (in
toate stadiile de diferentiere); accentuarea disponibilitatii de recrutare; supravietuire anormala a
limfocitelor B polireactive (prin alterarea mecanismelor de control ale apoptozei); abilitate
exagerata pentru raspuns la stimuli de activare (legarea de receptorii de suprafata); raspuns de
hiperactivitate la nivelurile inalte de citokine promotoare IL-6 si IL-10.
- Rolul fiziologic al limfocitelor T autoreactive este definit de: capacitatea de control inhibitor
pentru limfocitele B si T autologe, limitand activarea anormala; abilitatea de reglare a activitatii
limfocitelor T.
- Anomaliile raspunsului imun, dependente de comportamentul particular al limfocitului T sunt:
existenta unui numar redus de limfocite (efect al actiunii anticorpilor specifici anti-limfocitari);
alterari ale raportului CD4+/CD8+ (raport crescut = reducerea populatiilor CD8+ si/sau cu
deficit functional al CD8+ supresoare; raport scazut = reducerea populatiei CD4+ si/sau defecte
cupresoare); existenta unui numar anormal de limfocite T periferice activate; exprimarea
excesiva pe suprafata a moleculelor CMH de clasa II; sinteza citokinica crescuta pentru IL-2,
IL-10, IFN.
B. disfunctii in imunoreglare:
anomalii ale tolerantei imune:
- mecanisme de inactivare a limfocitelor T autoreactive: moartea timica a limfocitelor T selfreactive, anergia limfocitelor T autoreactive, supresia limfocitelor T self-reactive.

in privinta limfocitelor B, a fost probata modalitatea de maturizare functionala si alternativele


de dezvoltare: precursorii din maduva osoasa sufera un proces de rearanjament al genei
imunoglobulinice, soldat cu aparitia limfocitelor B auto/self-reactive, care exprima pe suprafata
receptorul pentru Ig. Ulterior, limfocitele B self-reactive pot fi inactivate sau devin anergice,
pot mentine self-specificitatea sau pot dobandi o noua specificitate pentru antigene non-self.
anomalii ale controlului inhibitor al limfocitului T:
- CD8+ supresoare - isi exercita functia prin contactul celular direct cu celulele prezentatoare de
antigen.
- subsetul ce sintetizeaza factori precum IL-6 si IFN - exercita un efect de supresie antigennonspecifica.
anomalii ale clearance-ului complexelor imune. Depunerea complexelor imune in tesuturi este
impiedicata de legarea acestora de receptorul C3b (CR1) de pe suprafata eritrocitului si ulterior
de indepartarea lor din circulatie. La pacientii cu LES exista o reducere a numarului
receptorilor CR1 pentru complement si defecte functionale ale acestora pe suprafata celulelor,
anomalii care determina un clearance insuficient al CIC, solubile si insolubile, si ca urmare
exista un deficit de transport catre celulele sistemului fagocitic reticuloendotelial cu functie de
preluare si inactivare. Consecinta este persistenta CIC in circulatie, cu disponibilitate de
depozitare tisulara.
deficiente ale retelei idiotipice. Idiotipurile prezinta secvente intrinsec antigenice ale lanturilor
usoare si grele ale Ig, capabile sa determine riposta imuna (anticorpii anti-idiotip). La pacientii
cu LES se observa o dereglare a retelei idiotipice care conduce la modificarea productiei de
anticorpi. Anticorpii anti-idiotip sunt cei care regleaza idiopatia fata de anticorpii andti ADN in
sangele pacientior lupici, asociindu-se cu remisia bolii.
C. Prezenta si interventia autoanticorpilor.
Desi productia autoanticorpilor este un eveniment fiziologic, acstia sunt intotdeauna IgM si au
afinitate limitata fata de self-antigene. Capacitatea de interventie patogenica a autoanticorpilor este
determinata de cateva particularitati: imunoglobulinele apartin IgG; afinitate crescuta pentru selfantigenele tinta; incarcatura cationica; capacitate accentuata de activare a complementului.
Autoanticorpii cu inalta specificitate pentru LES sunt cei antinucleari (AAN) indreptati
impotriva acizilor nucleici, proteinelor si complexelor nucleoproteice:
anti ADN: anticorpi anti ADN dublu catenar, anti-antigen proliferativ nuclear, anti-Ku,
anticorpi anticromatina.
anti ARN, anti-ribonucleoproteine: anti-Smith, anti-RNP, anti-Ro(SS-A), anti-La(SS-B),
antiribozomali.
anticorpii anti-enolaza de tip IgG.
Alte tinte antigenice comune in LES sunt reprezentate de constituienti ai membranelor
diverselor tipuri celulare: eritrocite, limfocite, trombocite, fosfolipide, neuroni, gangliozide,
neurofilament, proteina gliala fibrilara, proteine de soc termic.
2. LES - tablou clinico-paraclinic al afectarii renale.
Manifestarile renale pot fi prezente inca de la debutul bolii, insa asimptomatice, devenind
manifeste clinic in evoluie prin edeme, abia dupa conturarea sindromului nefrotic sau a insuficientei
renale. Proteinuria >0,5 g/24 h, prezenta hematuriei (>5 hematii/camp) sau a piuriei (>5
leucocite/camp) in absenta infectiei, impreuna cu concentratia crescuta a creatininei serice
reprezinta dovada de boala renala. Prezenta piuriei si febrei la pacientii cu LES tratati cu
glucocorticoizi impun diagnosticul diferential cu infectiile de tract urinar.

Criteriile de clasificare ACR pentru afectare renala includ proteinuria persistenta >0,5 g/24 h si
sediment urinar cu cilindrii hematici, hialini, granulosi sau micsti.
La pacientii cu hematurie si proteinurie, precum si la cei cu rata de filtrare glomerulara scazuta
se impune biopsia renala cu examinare in microscopie optica si imunofluorescenta, care permite
identificarea tipului de nefropatie lupica si predictia prognostica.
Explorarea renala este utila pentru monitorizarea evolutiei, aprecierea prognosticului si
stabilirea atitudinii terapeutice.
3. Lupusul eritematos sistemic - criterii de diagnostic, prognostic, complicatii.
Diagnosticul pozitiv al LES este afirmat cand sunt reunite (simultan sau succesiv) minim 4
criterii (ACR 1997):
a. rash malar - eritem facial fix, cu respectarea santului naso-labial;
b. lupus discoid - placarde eritematoase cu cruste keratozice aderente;
c. fotosensibilitate - rash cu distributie pe zone expuse la UV;
d. ulceratii orale - ulceratii indolore orale sau nasofaringiene;
e. artrite (nonerozive) - durere, tumefactie si exudat la nivelul a doua sau mai multe articulatii;
f. serozita: pleurita/pleurezie (durere pleurala/frecatura pleurala, respectiv revarsat lichidian
pleural) sau pericardita (obiectivata prin EKG, ecografic sau prin ascultatia frecaturii
pericardice);
g. afectare renala: proteinurie (>0,5 g/24 h, persistenta) sau cilindrurie (cilindrii hematici, hialini,
granulosi sau micsti);
h. afectare neurologica: convulsii (tonico-clonice) sau psihoza metabolica (uremie, cetoacidoza);
i. afectare hematologica: anemie hemolitica (test Combs pozitiv, reticulocitoza) sau leucopenie
(<4000/mm3 persistand la 2 determinari) sau limfopenie (<1500/mm3 persistand la 2
determinari) sau trombocitopenie (<100000/mm3);
j. anomalii imunologice: prezenta anticorpilor anti ADNdc sau prezenta aticorpilor anti Sm sau
anticorpii antifosfolipidici (titruri crescute a anticorpilor anticardiolipinici IgG, IgM; test fals
pozitiv pentru lues persistent >6 luni; prezenta anticoagulantului lupic);
k. prezenta anticorpilor antinucleari - titruri anormale ale AAN (determinati prin IF), in absenta
medicamentelor inductoare de lupus.
Raman inalt sugestive pentru diagnostic: varsta tanara, sexul feminin, fenomenele de
fotosensibilitate, manifestarile cutanate, articulare, asociate la debut si/sau asociind in evolutie
pleurezie/pericardita, afectare neurologica, renala, febra, adenopatii, splenomegalie.
Evolutie si prognostic: speranta de viata peste 95% la 5 ani si 85-90% la 10 ani.
Afectarea renala cu evolutie spre insuficienta renala, afectarea neurologica si cardiovasculara
(ateroscleroza accelerata si trombozele) determina prognosticul. Rasa neagra, varsta tanara la debut,
statusul socio-economic precar se asociaza cu un prognostic nefavorabil.
Cele mai frecvente decese sunt datorate activitatii de boala si infectiilor, iar in mai mica masura
complicatiilor cardiovasculare (tromboze).

4. Caracterizarea clinico-biologica si terapeutica a sindromului antifosfolipidic in LES.


Sindromul antifosfolipidic se defineste prin prezenta trombozelor vasculare recurente si a
avorturilor spontane repetate, pe fondul unor perturbari imunologice determinate de prezenta
anticorpilor antifosfolipidici.
Tabloul clinic este dominat de prezenta:
a. trombozelor:

sunt afectate vase de calibru mare, mediu si mic


sunt cel mai frecvent localizate la nivelul sistemului venos profund si superficial al membrelor
inferioare, fiind responsabile de complicatii ca embolii si infarcte pulmonare
- ocluzii venoase la nivelul vaselor hepatice, sistemului port, vaselor mezenterice, pelvine,
renale, vena cava inferioara si superioara
- tromboza arteriala in teritoriul arterelor cerebrale este responsabila de atacurile ischemice
tranzitorii, accidentele vasculare cerebrale, evenimente ocluzice repetate, silentioase la nivelul
vaselor mici, avand ca rezultat aparitia dementei si convulsiilor
- alte teritorii predispuse la tromboza: arterele coronare - infarcte miocardice, retina - tromboza
arterei centrale a retinei, brahiale, mezenterice - infarcte enteromezenterice, splenice.
b. complicatiilor obstetricale:
- pot surveni in orice moment al sarcinii, predominant trimestrul II-III
- ocluzia trombotica a vaselor placentare si infarctul placentar determina avort spontan, anomalii
fetale sau nasteri premature
c. manifestarilor cutanate: ulceratii cutanate, necroze la nivelul pulpei degetelor, gangrena
digitala, hemoragii subunghiale, flebite superficiale, leziuni pseudo-vasculitice
d. manifestari hematologice:
- trombocitopenie: 50000-100000/mm3
- anemie hemolitica autoimuna, cu testul Combs pozitiv
- sdr Evans: coexistenta anemiei hemolitice cu trombocitopenia.
Criteriile de diagnostic revizuite reunesc elementele clinice si de laborator, pentru diagnostic
fiind necesare cel putin un criteriu clinic si unu de laborator.
Criterii clinice:
tromboze vasculare:
- cel putin un episod clinic de tromboza arteriala, venoasa sau pe vase mici, la nivelul oricarui
tesut sau organ
- confirmarea trombozei - studii imagistice si histopatologice
morbiditatea de sarcina:
- cel putin o moarte fetala inexplicabila, cu fetus morfologic normal, la 10 saptamani de gestatie
- cel putin o nastere prematura a unui fat morfologic normal, <34 saptamani de gestatie prin
eclampsie, pre-eclampsie sau insuficienta placentara
- cel putin 3 avorturi spontane consecutive inexplicabile, <10 saptamani de gestatie, cu
excluderea anomaliilor cromozomiale, anatomice, hormonale
Criterii de laborator:
- anticoagulant lupic - prezent in plasma, in cel putin 2 ocazii separate printr-un interval liber de
minim 12 saptamani
- anticorpi anticardiolipina - decelati in plasma prin ELISA, de tip IgG sau IgM in titru
mediu/mare, in cel putin 2 ocazii separate printr-un interval liber de minim 12 saptamani
- anticorpi anti-2GPI - de tip IgG sau IgM, decelati prin ELISA, in cel putin 2 ocazii separate
printr-un interval liber de minim 12 saptamani.
Managementul eficient al pacientilor cu sindrom antifosfolipidic:
profilaxia primara a pacientilor cu aPL dar fara manifestari clinice:
- doza mica de aspirina 75-100 mg/zi
- hidroxiclorochina, confera protectie la pacientii cu LES
- doza mica de aspirina + warfarina (INR~1,5)
- intreruperea consumului de contraceptive orale, a fumatului, tratarea HTA, dislipidemiei,
diabetului
- heparina fractionata subcutan pentru acoperirea situatiilor cu risc inalt - interventii chirurgicale,
zboruri pe distante lungi.

trombozele arteriale si venoase:


anticoagulare pe termen lung, la pacientii cu sindrom antifosfolipidic si eveniment trombotic in
antecedente; tromboze recurente - anticoagulare indefinita
target: INR=2-3
la intreruperea anticoagularii exista un risc de tromboza majora recurenta
pierderile recurente de sarcina:
se prefera anticoagularea in defavoarea steroizilor
aspirina 75-100 mg/zi, aspirina + heparina (doza mica 5000 UI)
imunoglobuline i.v. la pacientele cu pierderi recurente de sarcina sub heparina
heparina si warfarina sunt compatibile cu alaptarea
trombocitopenia: glucocorticoizi, dapsona, danazol, clorochina, imunoglobuline i.v., warfarina,
splenectomie

5. Neurolupusul.
Neurolupusul (afectarea neuro-psihiatrica) constituie a II-a cauza de deces la pacientii cu LES.
Manifestarile neuro-psihice sunt:
- manifestari focale: accidente vasculare cerebrale ischemice (pe vasele mari si mici prin
microinfarcte repetate);
- namifestari non-specifice (difuze): cefalee refractara, convulsii generalizate, stari confuzionale
acute, alterarea starii de constienti, coma, sindrom cerebral organic, meningita aseptica;
- manifestari neuro-psihiatrice: disfunctii congnitive, tulburari de memorie si concentrare,
modificari de dispozitie cu depresie si anxietate, tulburari afective si de comportament,
dementa, psihoza deliranta si/sau halucinatorie datorata bolii sau glucocorticoizilor.
In patogeneza manifestarilor neurologice sunt implicate mai multe mecanisme care actioneaza
izolat sau simultan: interactiunea antigen-anticorp si formarea de CIC, formarea de anticorpi (antineuronali, anti-neurofilament, anti-proteina P ribozomala, limfocitotoxici), productia locala de
citokine proinflamatorii, afectarea barierei hemato-encefalice prin inflamatia sistemica,
medicamente (glucocorticoizi, AINS), infectii.
Explorare paraclinica:
- CT - poate evidentia parenchimul normal sau atrofia si edemul cerebral, calcificari, infarcte,
hemoragii, leziuni expansive, complicatii infectioase intracraniene, colectii lichidiene subdurale
- RMN - poate identifica infarcte acute sau subacute, edem vasogenic, atrofie cerebrala
- EEG - surprinde incetinirea undelor theta si delta, prezenta undelor ascutite
- examen LCR - evidentiaza o usoara crestere a proteinelor si pleiocitoza, niveluri crescute de
IL-6 si IFN; markerii imunologici decelati cel mai frecvent sunt anticorpii antilimfocitotoxici
- teste serologice - determinari ale anticorpilor anti-proteina P ribozomala, anti-neuronali,
antifosfolipidici
- teste neuropsihiatrice de evaluare a functiei motorii sau a abilitatii cognitive:
Identificarea cauzei, a mecanismului de producere: consumul de glucocorticoizi sau AINS
impunand intreruperea administrarii, infectii (administrarea antibioterapiei), sindrom
antifosfolipidic (anticoagulare), psihozele, convulsiile, mielopatia, neuropatiile periferice,
sindromul cerebral organic (pot raspunde la administrarea de glucocorticoizi ciclofosfamida, methotrexat intratecal, imunoglobuline intravenos).
Terapia simptomatica cu anticonvulsivante, droguri psihoactive, neuroleptice.
6. Scleroza sistemica - caracterizare etiopatogenica, histopatologica si clinica a afectarilor
cutanate si pulmonare.
Sclerodermia (scleroza sistemica) este o afectiune a tesutului conjunctiv, determinata de
acumularea de matrix extracelular, predominant colagen, la nivel de tegument, vase si viscere.

Etiopatogenie:
- factori de risc potentiali implicati in aparitia sclerodermiei: expunerea la silicati, hidrocarburi
aromate (benzen, toluen), policlorura de vinil, pentazocina si bleomicina, parafina si silicon.
- influenta genetica: agregarea familiala este de ~ 2%, concordanta la gemenii monozigoti este
rara (4-5%), la acestia existand insa, concordanta de 100% pentru pozitivitatea anticorpilor
antinucleari. Se remarca prezenta HLAB1*11 la populatia caucaziana si a HLAB1*1502 la
populatia asiatica.
Cele mai importante fenomene implicate in dezvoltarea sclerodermiei sunt: leziunea vasculara,
activarea imuna, sinteza excesiva a matricei extracelulare cu depunerea unor cantitati crescute de
colagen, normal din punct de vedere structural.
Anatomie patologica:
Tegumentul - biopsia efectuata din zonele afectate evidentiaza: acumularea excesiva a matricei
extracelulare la nivelul dermului, subtierea epidermului, manunchiuri compacte formate din fibre de
colagen situate paralel cu epidermul (la nivelul dermului reticular se asociaza infiltratelor cu celule
inflamatorii mononucleare, predominant celule T, dispuse perivascular). In evolutie, expansiunea
procesului la nivelul dermului reticulat, duce la inglobarea consecutiva a foliculilor pilosi, glandelor
sebacee si sudoripare. Obliterarea foliculara survine in stadii tardive, atrofice ale bolii.
Aparatul respirator - afectarea pulmonara poate fi de tip fibrotic, de tip vascular sau mixta.
Stadiul initial al leziunilor fibrotice este reprezentat de: inflamatia spatiilor aerice alveolare, cu
infiltrate de macrofage si grenulocite, polimorfonucleare si eozinofile. In evolutie, ca urmare a
depunerii de colagen este afectata difuziunea alveolo-capilara, cu cresterea gradientului alveoloarterial al pO2 si modificari ale raportului ventilatie-perfuzie. Ruperea septurilor determina
formareaa de chisturi aerice mici si zone de emfizem bulos. Proliferarea intimala si ingustarea
luminala sunt responsabile de aparitia hipertensiunii pulmonare sau aceasta poate aparea secundar
fibrozei.
Tablou clinic:
Afectarea cutanata parcurge 3 faze:
- stadiul edematos. Degetele au un aspect pufos, tumefiate, cu piele intinsa. Edemul digital este
insotit de eritem si uneori prurit intens. Semnele cutanate de tipul hiperpigmentarii, calcinozei
cutanate sau telangiectaziile confirma diagnosticul, insa sunt adesea absente in stadiile precoce
de boala. Reducerea secretiei glandelor sebacee si sudoripare conduce la uscarea pielii cu
posibilitatea aparitiei fisurilor si eventual a complicatiilor de tipul celulitei sau paronichiei.
- stadiul fibrotic (indurativ). Tegumentele devin indurate, ingrosate, aderente la tesuturile
adiacente cu extindere centripeta spre segmentele proximale, putand afecta fata, gatul, toracele
superior si abdomenul. Modificarile fetei, sugestive pentru diagnostic, constau in stergerea
pliurilor de expresie periorbitale si periorale, subtierea buzelor cu reducerea deschiderii orale si
aspect de microstomie. Retractia tegumentelor periorale insotita uneori de retractie gingivala
prin fibroza si resorbtie osoasa pot determina protruzia dintilor frontali. Nasul devine efilat si
intreaga fata apare imobila, inexpresiva cu aspect de icoana bizantina.
In stadiile edematos si fibrotic apar modificari pigmentare ale tegumentelor (depigmentari) la
nivelul scalpului, sprancenelor, toracelui superior sau la locul cicatricilor post-traumatice, conferind
aspectul de sare si piper prin depigmentarea situata in jurul foliculilor pilosi hiperpigmentati.
Hiperpigmentarea poate fi difuza sau sub forma de placi, la nivelul zonelor de presiune sau a
pliurilor.
- stadiul atrofic (predomina la nivelul extremitatilor distale ale membrelor - degete, mana).
Tegumentele sunt intinse, subtiate si se pot ulcera spontan sau in urma unor traumatisme

minore, la nivelul articulatiilor digitale fixate in flexie, la nivelul cotului sau fetei laterale si
mediale a gleznei.
Telangiectaziile sunt anse capilare dilatate dispuse la nivelul fetei, toracelui superior, mainilor
si mucoaselor (buze, limba), intalnite in forma limitata de sclerodermie (sdr CREST), si in stadii
tarzii, in cea difuza.
Calcificarile subcutanate predomina tot in forma limitata, la pacientii cu anticorpi
anticentromer. Apar prin depunderea de cristale de hidroxiapatita la nivelul pulpei degetelor, pe
suprafetele de extensie ale antebratelor, coatelor, in bursele seroase retro-olecraniana si prerotuliana, sau la locul traumatismelor.
Sclerodactilia apare atunci cand modificarile fibrotice sunt limitate la nivelul degetelor.
Ulcerele digitale pot avea dimensiuni variabile (de la foarte mici si superficiale la leziuni mai
profunde de 1-2 cm). Apar spontan sau dupa traumatisme minore repetate, mai frecvent in
anotimpul rece (insotesc episoadele de ischemie digitala). La un tratament corect, in 6-9 saptamani
survine vindevarea cu cicatrici de aspectul unei muscaturi de sobolan la pulpa degetului.
Afectarea pulmonara:
- fibroza pulmonara interstitiala - simptome: dispnee si tuse seaca. Absenta simptomelor nu
exclude existenta afectarii pulmonare. La examenul obiectiv se pot decela raluri subcrepitante
la ambele baze pulmonare.
Metode sensibile de diagnosticare a afectarii pulmonare precoce: testele functionale pulmonare,
CT de inalta rezolutie si reducerea capacitatii de difuziune a monoxidului de carbon. In formele
avansate, fibroza pulmonara reticulo-nodulara este evidenta radiologic cu aspect pieptanat si cu
modificari de tip fibrotic la biopsia pulmonara.Lavajul bronho-alveolar este util in aprecierea
alveolitei active si inflamatiei, cu depistarea unei hipercelularitati in care predomina neutrofilele,
eozinofilele si limfocitele CD8+.
- hipertensiunea arteriala pulmonara - poate fi intalnita izolat sau asocaiata fibrozei pulmonare
interstitiale. Clinic pacientii prezinta dispnee expiratorie si fatigabilitate in timp ce la examenul
clinic se deceleaza accentuarea componentei pulmonare a zgomotului 2, zgomot 3 de galop si
semne de cord pulmonar (unda A a pulsului venos jugular, hepatomegalie, edeme periferice) Ecocardiografia Doppler.
- alte tipuri de afectare pulmonara, mai rare: pneumonie de aspiratie, hemoragie pulmonara,
bronsiolita obliteranta, reactii pleurale, pneumotorax, telangiectazii endobronsice.
7. Scleroza sistemica - caracterizare etiopatogenica, histopatologica si clinica a afectarii
digestive.
Sclerodermia (scleroza sistemica) este o afectiune a tesutului conjunctiv, determinata de
acumularea de matrix extracelular, predominant colagen, la nivel de tegument, vase si viscere.
Etiopatogenie:
- factori de risc potentiali implicati in aparitia sclerodermiei: expunerea la silicati, hidrocarburi
aromate (benzen, toluen), policlorura de vinil, pentazocina si bleomicina, parafina si silicon.
- influenta genetica: agregarea familiala este de ~ 2%, concordanta la gemenii monozigoti este
rara (4-5%), la acestia existand insa, concordanta de 100% pentru pozitivitatea anticorpilor
antinucleari. Se remarca prezenta HLAB1*11 la populatia caucaziana si a HLAB1*1502 la
populatia asiatica.
Cele mai importante fenomene implicate in dezvoltarea sclerodermiei sunt: leziunea vasculara,
activarea imuna, sinteza excesiva a matricei extracelulare cu depunerea unor cantitati crescute de
colagen, normal din punct de vedere structural.
Anatomie patologica:

La nivelul segmentelor tubului digestiv cu musculatura neteda apare fibroza laminei propria,
submucoasei si muscularei, cu infiltrate perivasculare de celule inflamatorii, ingrosarea mucoasei si
atrofia tunicii musculare. Aceste modificari sunt prezente la nivelul celor 2/3 inferioare ale
esofagului, in portiunile II si III ale duodenului, in jejun si intestinul gros. Efectul combinat al
diminuarii peristalticii, fibrozei si atrofiei muscularei conduce la aparitia diverticulilor colonici cu
baza larga de implantare si la infiltrarea aerului in peretele intestinal.
Alte evenimente patologice sunt: ulceratiile recurente ale mucoasei esofagului distal ce
determina in timp aparitia stricturilor esofagiene si metaplazia esofagului inferior (esofagul Barrett).
Tablou clinic:
Toate segmentele tractului gastrointestinal pot fi afectate, insa cel mai frecvent este afectat
esofagul.
Din punct de vedere patogenic, modificarile prezente in scleroza sistemica sunt determinate de
motilitatea anormala, alterari ale microvascularizatiei si sistemului imun, atrofia musculaturii netede
si fibroza tisulara.
Afectarea orofaringelui. Sunt afectate masticatia si deglutitia prin deschiderea redusa a aperturii
orale si uscaciunea mucoasei. Disfagia orofaringiana si lipsa de coordonare pot conduce la sialoree,
retentia sau aspirarea alimentelor, regurgitare nazala si tuse in timpul deglutitiei.
Afectarea esofagiana. Disfagia si dispepsia sunt determinate de refluxul gastroesofagian, de
stricturi sau de tulburari de motilitate. Musculatura esofagului superior este rar afectata, de obicei
fiind interesate cele 2/3 inferioare, leziunile localizandu-se in submucoasa. Consecutiv se reduce
pana la disparitie peristaltismul esofagian si scade semnificativ tonusul sfincterului esofagian
inferior. Incompetenta sfincterului esofagian inferior determina reflux gastroesofagian acid ce
favorizeaza aparitia esofagitei de reflux.
Pacientii acuza pirozis, disfagie pentru solide, regurgitatii.
Afectarea stomacului si a intestinului subtire. Simptomatologia este determinata de intarzierea
evacuarii stomacului cu stagnarea alimentelor solide si agravarea refluxului esofagian, la care se
adauga meteorism, greata, varsaturi, satietate precoce si inapetenta. Ectazia vasculara gastrica
antrala este o complicatie frecventa si este diagnosticata prin gastroscopie care releva gastrita
antrala si falduri vasculare longitudinale proeminente la acest nivel.
Principalele manifestari clinice ale afectarii intestinului subtire sunt meteorismul, modificarile
de tranzit, constipatie - diaree, distensia abdominala si durerea, steatoreea si scaderea ponderala.
Staza intestinala cu proliferare bacteriana este principala cauza a aparitiei malabsorbtiei.
Afectarea colonului si anorectala. Slabirea stratului muscular duce la dezvoltarea de diverticuli
la nivelul colonului transvers si descendent pe marginea antimezenterica, ce pot fi detectati prin
examen baritat.
Sangerarea gastro-intestinala este frecventa, in special determinata de esofagita de reflux, dar
poate fi si consecinta telangiectaziilor prezente la nivelul stomacului, intestinului subtire si
colonului.
8. Scleroza sistemica - caracterizare etiopatogenica, histopatologica si clinica a afectarilor
cardiovasculare si renale.
Sclerodermia (scleroza sistemica) este o afectiune a tesutului conjunctiv, determinata de
acumularea de matrix extracelular, predominant colagen, la nivel de tegument, vase si viscere.
Etiopatogenie:
- factori de risc potentiali implicati in aparitia sclerodermiei: expunerea la silicati, hidrocarburi
aromate (benzen, toluen), policlorura de vinil, pentazocina si bleomicina, parafina si silicon.

influenta genetica: agregarea familiala este de ~ 2%, concordanta la gemenii monozigoti este
rara (4-5%), la acestia existand insa, concordanta de 100% pentru pozitivitatea anticorpilor
antinucleari. Se remarca prezenta HLAB1*11 la populatia caucaziana si a HLAB1*1502 la
populatia asiatica.
Cele mai importante fenomene implicate in dezvoltarea sclerodermiei sunt: leziunea vasculara,
activarea imuna, sinteza excesiva a matricei extracelulare cu depunerea unor cantitati crescute de
colagen, normal din punct de vedere structural.
Anatomie patologica:
Aparatul cardiovascular - poate fi afectat pericardul, prin fibroza, ocazional apare pericardita
constrictiva si rareori pericardita exudativa. La nivelul vaselor mici miocardice se constata un
proces de proliferare intimala si ingustare, ulterior cu instalarea fibrozei, fenomene raspunzatoare de
aparitia tulburarilor de ritm si conducere.
Aparatul renal - arterele renale mici si arteriolele sunt afectate, modificarile histologice fiind:
proliferarea intimei, ingrosarea mediei, reduplicarea laminei elastice si necroza fibrinoida.
Poate exista si afectare glomerulara, cu ingrosarea membranei bazale glomerulare, infarcte
corticale mici datorate ischemiei locale, si in stadiile finale glomeruloscleroza. Imunofluorescenta a
evidentiat depozite de IgM, complement si fibrinogen in peretele vaselor afectate.
Tablou clinic:
Afectarea cardiaca este de cele mai multe ori inexpresiva clinic, sau cu manifestari tardive in
evolutia bolii. Simptomele sunt: dispnee, palpitatii, angina.
Afectarea pericardului este de cele mai multe ori asimptomatica, revarsatul pericardic fiind
decelat ecografic, rareori cu deteriorare hemodinamica sau tamponada cardiaca. Ischemia
coronariana si infarctul miocardic sunt neobisnuite, modificarile vasculare putand fi evidentiate prin
scintigrafie cu perfuzie cu thaliu.
Miocardita - EKG si monitorizarea Holter identifica tulburarile de conducere si aritmiile
(extrasistole ventriculare, dublete sau multifocale, mai rar extrasistole atriale si tahicardie
supraventriculara), de obicei silentioase clinic.
Afectarea renala. Cea mai severa manifestare renala a sclerozei sistemice o constituie criza
sclerodermica renala, caracterizata prin insuficienta renala acuta, insotita de debutul brusc al
hipertensiunii arteriale moderate sau marcate si decelarea in sedimentul urinar a proteinuriei si
cilindrilor.
Factori de risc pentru criza sclerodermica renala: afectarea cutanata difuza rapid progresiva,
rasa neagra, varsta inaintata, crepitatiile tendoanelor, anemia inexplicabila cu debut recent, prezenta
anticorpilor anti-ARNpolimeraza III, utilizarea anterioara a dozelor mari de glucocorticoizi, valori
ale creatininei peste 3 mg/dl.
Criza renala sclerodermica poate fi precedata de o crestere importanta a reninei plasmatice si
prezinta clinic semne tipice de hipertensiune maligna: cefalee, tulburari de vedere, semne de
insuficienta ventriculara stanga, confuzie sau convulsii - la TA >150/90 mmHg.
Explorarile de laborator pot decela valori normale sau crescute ale creatininei serice, hematurie
microscopica, proteinurie, uneori cu asocierea anemiei hemolitice microangiopatice si
trombocitopenie.
9. Scleroza sistemica - diagnostic pozitic si diferential, principii de tratament.
Diagnostic pozitiv. Criteriile actuale stabilite pentru diagnosticul sclerozei sistemice includ:
- ingrosarea proximala a tegumentului - criteriu major
- dovezi ale ischemiei digitale, sclerodactilia si fibroza pulmonara - criterii minore

Pentru sustinerea diagnosticului pozitiv sunt necesare un criteriu major si doua sau mai multe
criterii minore.
Biopsia cutanata nu este esentiala pentru diagnostic, ajuta la diferentierea sclerozei sistemice de
fasciita eozinofilica, scleredemul sau scleromixedemul.
Diagnostic diferential:
a) alte cauze de fenomen Raynaud
- reumatologice si autoimune: SCL, LES, DM/PM, PR, vasculite (Takayasu, cu celule gigante,
trombangeita obliteranta), ciroza biliara primitiva, sdr canal carpian, sdr defileu toracic
- agresiuni fizice: trauma vibratorie, degeratura, lezarea vaselor mari, compresiuni sustinute
- arteriopatii obstructive: ateroscleroza brahiocefalica, tromboza, embolie, compresiuni externe
- boli vasospastice: migrena sau cefalee vasculara, angina pectorala Prinzmetal
- boli endocrine: sdr carcinoid, feocromocitom
- boli neurologice: poliomielita, siringomielie, hemiplegie
- tumori maligne: carcinom ovarian, limfom angiocentric
- elemente anormale in sange: crioglobulinemie, criofibrinogenemie, aglutinine la rece,
paraproteinemie, policitemie
- infectii: parovirus B19, Helicobacter pylori
- substante chimice si medicamentoase: bleomicina, vinblastina, clorura de polivinil,
betablocante, alcaloizi de secara cornuta, metisergid, interferoni, estrogeni si progesteron,
nicotina
- diverse: anorexie nervoasa, algoneurodistrofie
b) sclerodermiile localizate
c) alte colagenoze: LES, PR, polimiozita
d) cauze de modificari cutanate scleroderm-like:
- scleredemul - ingrosare tegumentara simetrica la nivelul trunchiului, particular la nivelul
umerilor si spatelui
- scleromixedemul sau mucinoza - papule galben-rosietice la nivelul capului, gatului , membrelor
si truchiului superior
- sindroamele de suprapunere (overlap)
- afectiuni endocrine: sclerodactilia diabetica la indivizi cu diabet zaharat tip I (tegument ingrosat
si cerat pe fata dorsala a degetelor, cu limitarea mobilitatii articulare), mixedemul in
hipotiroidism (piele uscata si ingrosata)
- dermopatia nefrogenica fibrozanta
- amiloidoza
- fascita eozinofilica - aspectul cutanat tipic este de coaja de portocala si colapsul venelor
superficiale la ridicarea membrelor
- boala grefa-contra-gazda cronica
- modificari de tip scleroderm induse medicamentos (chimioterapice, analgezice, vit. K si B12)
- expunerea la agenti de mediu (solventi organici derivati ai petrolului)
e) afectiuni caracterizate prin afectare viscerala similara: hipertensiune arteriala pulmonara, ciroza
biliara primitiva, hipomotilitate intestinala idiopatica, pseudo-obstructie intestinala, colita
colagena, cardiomiopatie infiltrativa, fibroza pulmonara interstitiala idiopatica.
Tratamentul sclerozei sistemice presupune:
- realizarea unui diagostic corect si precoce
- clasificarea corecta in functie de extinderea afectarii cutanate si viscerale
- stratificarea riscului
- screeningul celor mai frecvente complicatii
- educarea pacientului in vederea constientizarii impactului bolii asupra stilului de viata si
relatiilor socio-umane.
Tratamentul fenomenului Raynaud

masuri nonfarmacologice: protejarea mainilor si picioarelor prin imbracaminte groasa in


anotimpul rece, ca si minimalizarea expunerii la temperatura ambientala joasa, evitarea
fumatului, stresului, a medicamentelor de tipul ergotaminei, contraceptivelor orale si
betablocantelor
tratamentul farmacologic isi propune prevenirea si diminuarea atacurilor vasospastice, cresterea
fluxului sanguin, vindecarea leziunilor ulcerative:
Blocantele canalelor de calciu - impiedica patrunderea ionilor de calciu in celula, scazand
contractilitatea miocitelor parietale si favorizand vasodilatatia. Sunt utilizate: nifedipina 20-90
mg/zi, nicardipina 20-60 mg/zi, felodipina 5-10 mg/zi, amoldipina 5-10 mg/zi, diltiazemu
Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei pot proteja impotriva crizei renale
sclerodermice (captopril, enalapril, losartan)
Prostaglandinele au proprietati vasodilatatoare si antiagregante plachetare
Antagonistii serotoninei: ketanseina 20-40 mg x2/zi
Inhibitorii recaptarii serotoninei: fluoxetina 20 mg/zi
Antagonistii receptorilor pentru endotelina: bosentan
Pentoxifilina (600 mg x2/zi) favorizeaza circulatia periferica, scazand vascozitatea sangelui si
crescand saturatia tisulara in oxigen.
metodele chirurgicale: simpatectomie lombara pentru fenomenul Raynaud sever al membrelor
inferioare, simpatectomie cervicala pentru fenomenul Raynaud limitat la maini, simpatectomie
digitala sau microaretrioliza radicala, utila in tratamentul ischemiei izolate la unul sau doua
degete, debridare chirurgicala sau amputatie - in caz de gangrena.
Terapiile imunomodulatoare
Ciclofosfamida are utilitate limitata la alveolita fibrozanta
Methotrexatul este limitat de riscul de pneumonita eozinofilica si fibroza hepatica
Ciclosporina A este utila in formele agresive de scleroza sistemica difuza
Terapia antifibrozanta
D-Penicilamina este utilizata in tratamentul bolii localizate, a sclerodermiei la copil sau in
morfeea generalizata si in sdr overlap
Tratamentul afectarilor de organ
tratamentul afectarii pulmonare:
agentii terapeutici imunosupresori: glucocorticoizi, ciclofosfamida, azathioprina
tratamentul hipertensiunii arteriale pulmonare: antagonistii receptorilor de endotelina-1
(bosentan, sitaxentan), analogi de prostaciclina (prostanoizi, epoprostenol, treprostinil,
iloprost), inhibitori de fosfodiesteraza-5 (sildenafil, tadalafil)
terapia de sustinere: blocante ale canalelor de calciu, suplimentare cu oxigen, diuretice,
digitalice, anticoagulante.
tratamentul afectarii renale:
tratamentul in criza sclerodermica renala: inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei
(captopril, enalapril)
in conditiile unui raspuns inadecvat la inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei poate fi
adaugat un blocant de canale de calciu (nifedipina sublingual sau prostaciclina intravenos)
tratamentul afectarii gastrointestinale:
masurile igieno-dietetice: igiena cavitatii orale pentru prevenirea cariilor, mese mici si dese,
evitarea clinostatismului postprandial, interzicerea fumatului, reducerea consumului de alcool,
cafea, ceai, ciocolata, substante care reduc presiunea sfincterului esofagian inferior
tratamentul afectarii esofagiene: ameliorarea refluxului (inhibitorii pompei de protoni Omeprazol; blocantii receptorilor H2), ameliorarea hipomotilitatii (medicamente prokinetice -

Cisaprid si Metoclorpramid), ameliorarea simptomelor determinate de stricturi (dilatatii prin


esofagoscopie)
tratamentul afectarii gastrice de tipul ectaziei venoase antrale: fotocoagularea laser
tratamentul afectarii intestinului subtire: malabsorbtia (antibioterapie), steatoreea,
dismotilitatea, pseudo-obstructia recurenta. Se utilizeaza: tetraciclina, augmentin, trimetoprin,
ciprofloxacin, cefalosporine si metronidazol.
tratamentul afectarii cardiace:
in aritmii semnificative hemodinamice: antiaritmice
in tulburarile de conducere importante: implantare de pacemaker
in afectarea pericardica: antiinflamatoare non-steroidiene, glucocorticoizi
in miocardita: glucocorticoizi, imunosupresoare
tratamentul afectarii cutanate:
administrare de antihistaminice pentru calmarea pruritului
vasodilatatoare orale, locale (nitroglicerina) sau parenterale
antibioterapie si debridare chirurgicala sau chimica in cazul ulcerelor trofice infectate
tratament chirurgical local in cazul nodulilor calcinotici subcutanati
creme hidratante si emoliente pentru mentinerea elasticitatii cutanate
laser terapia cu lumina pulsata pentru tratarea telangiectaziilor
tratamentul manifestarilor musculoscheletale:
tratament cu antiinflamatoare nesteroidiene pentru artralgii, artrite si mialgii
fizioterapia si terapia ocupationala pe termen lung previne instalarea contracturilor.

10. Sindromul CREST - particularitati patogenice, clinice, evolutive si terapeutice.


Sindromul CREST este o forma limitata de sclerodermie.
C - calcinoza subcutanata - predomina la pacientii cu anticorpi anticentromer. Apare prin
depunderea de cristale de hidroxiapatita la nivelul pulpei degetelor, pe suprafetele de extensie ale
antebratelor, coatelor, in bursele seroase retro-olecraniana si pre-rotuliana, sau la locul
traumatismelor.
R - fenomen Raynaud - reprezinta afectiunea caracterizata prin procese vasospastice intense si
recurente ce determina modificari de culoare si temperatura in special la nivelul degetelor mainilor
si picioarelor, dar si a altor extremitati (ca de exemplu nas, urechi). Factorii declansatori clasici ai
fenomenului Raynaud sunt stresul emotional intens si expunerea la frig. Acestia determina o
vasoconstrictie ce reduce brusc afluxul sangvin la nivelul segmentelor expuse. Pacientii cu fenomen
Raynaud acuza adesea, in zonele afectate:
- scaderea temperaturii si amorteala in timpul somnului
- modificari caracteristice de coloratie la nivelul tegumentului, marci ale proceselor
fiziopatologice de fond, si anume: initial paloare (albire), ulterior se modifica in cianotic (movalbastru), si in ultima etapa devin intens eritematoase (rosii). Succesiunea modificarilor de
culoare poate fi pastrata sau stadiul cianotic poate lipsi.
Pe masura ce coloratia tegumentelor se modifica, zona devine intens dureroasa, cu caracter
pulsatil, apar parestezii sau anestezii regionale.
Frecvent afectate sunt mainile, picioarele, nasul si urechile, dar exista studii care au raportat
chiar si atingere mamelonara (femeile cu astfel de afectiuni au declarat ca dezvolta durere la
alaptarea la san a copilului). Exista si atingere unilaterala, sau doar la nivelul unui deget, fara a fi
afectate si celelalte. In astfel de situatii este cel mai adesea vorba de Raynaud secundar, intrucat
forma primara de boala este sistemica.
Exista o vizibila ameliorare a simptomatologiei in cursul sarcinii, datorita cresterii fluxului
sangvin.

E - dismotilitate esofagiana - disfagia si dispepsia sunt determinate de refluxul gastroesofagian,


de stricturi sau de tulburari de motilitate. Musculatura esofagului superior este rar afectata, de obicei
fiind interesate cele 2/3 inferioare, leziunile localizandu-se in submucoasa. Consecutiv se reduce
pana la disparitie peristaltismul esofagian si scade semnificativ tonusul sfincterului esofagian
inferior. Incompetenta sfincterului esofagian inferior determina reflux gastroesofagian acid ce
favorizeaza aparitia esofagitei de reflux. Pacientii acuza pirozis, disfagie pentru solide, regurgitatii.
S - sclerodactilie - apare atunci cand modificarile fibrotice sunt limitate la nivelul degetelor.
T - telangiectazii - sunt anse capilare dilatate dispuse la nivelul fetei, toracelui superior,
mainilor si mucoaselor (buze, limba).
Prognosticul depinde de pecocitatea si severitatea atingerii viscerale: renale, pulmoare,
cardiace, digestive. Este mai sever la barbati decat la femei, la cei cu debut tardiv, dupa varsta de 40
ani, la cei care asociaza haplotipul DR3 si anticorpi anti-topoizoeraza I.
Tratament
Tratamentul fenomenului Raynaud
masuri nonfarmacologice: protejarea mainilor si picioarelor prin imbracaminte groasa in
anotimpul rece, ca si minimalizarea expunerii la temperatura ambientala joasa, evitarea
fumatului, stresului, a medicamentelor de tipul ergotaminei, contraceptivelor orale si
betablocantelor
tratamentul farmacologic isi propune prevenirea si diminuarea atacurilor vasospastice, cresterea
fluxului sanguin, vindecarea leziunilor ulcerative:
- Blocantele canalelor de calciu - impiedica patrunderea ionilor de calciu in celula, scazand
contractilitatea miocitelor parietale si favorizand vasodilatatia. Sunt utilizate: nifedipina 20-90
mg/zi, nicardipina 20-60 mg/zi, felodipina 5-10 mg/zi, amoldipina 5-10 mg/zi, diltiazemu
- Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei pot proteja impotriva crizei renale
sclerodermice (captopril, enalapril, losartan)
- Prostaglandinele au proprietati vasodilatatoare si antiagregante plachetare
- Antagonistii serotoninei: ketanseina 20-40 mg x2/zi
- Inhibitorii recaptarii serotoninei: fluoxetina 20 mg/zi
- Antagonistii receptorilor pentru endotelina: bosentan
- Pentoxifilina (600 mg x2/zi) favorizeaza circulatia periferica, scazand vascozitatea sangelui si
crescand saturatia tisulara in oxigen.
metodele chirurgicale: simpatectomie lombara pentru fenomenul Raynaud sever al membrelor
inferioare, simpatectomie cervicala pentru fenomenul Raynaud limitat la maini, simpatectomie
digitala sau microaretrioliza radicala, utila in tratamentul ischemiei izolate la unul sau doua
degete, debridare chirurgicala sau amputatie - in caz de gangrena.
Terapia antifibrozanta
- D-Penicilamina este utilizata in tratamentul bolii localizate, a sclerodermiei la copil sau in
morfeea generalizata si in sdr overlap
Tratamentul afectarilor de organ
tratamentul afectarii gastrointestinale:
- masurile igieno-dietetice: igiena cavitatii orale pentru prevenirea cariilor, mese mici si dese,
evitarea clinostatismului postprandial, interzicerea fumatului, reducerea consumului de alcool,
cafea, ceai, ciocolata, substante care reduc presiunea sfincterului esofagian inferior
- tratamentul afectarii esofagiene: ameliorarea refluxului (inhibitorii pompei de protoni Omeprazol; blocantii receptorilor H2), ameliorarea hipomotilitatii (medicamente prokinetice Cisaprid si Metoclorpramid), ameliorarea simptomelor determinate de stricturi (dilatatii prin
esofagoscopie)
tratamentul afectarii cutanate:

administrare de antihistaminice pentru calmarea pruritului


vasodilatatoare orale, locale (nitroglicerina) sau parenterale
antibioterapie si debridare chirurgicala sau chimica in cazul ulcerelor trofice infectate
tratament chirurgical local in cazul nodulilor calcinotici subcutanati
creme hidratante si emoliente pentru mentinerea elasticitatii cutanate
laser terapia cu lumina pulsata pentru tratarea telangiectaziilor
tratamentul manifestarilor musculoscheletale:
- tratament cu antiinflamatoare nesteroidiene pentru artralgii, artrite si mialgii
- fizioterapia si terapia ocupationala pe termen lung previne instalarea contracturilor.

11. Polimiozita/dermatomiozita - pattern-uri imunologice, strategia terapeutica.


Polimiozita (PM) si dermatomiozita (DM) reprezinta cele mai comune miopatii inflamatorii,
ce intereseaza musculatura scheletica proximala si tegumentul. PM afecteaza numai muschii
scheletici, iar DM asociaza si eruptia cutanata cracteristica.
Factorii imunologici. Asocierea PM cu alte boli autoimune releva rolul autoimunitatii in
patogenia bolii.
Diversi autoanticorpi se regasesc la 20% din pacientii cu miopatii inflamatorii: anticorpii
indreptati impotriva antigenelor nucleare (anticorpi antinucleari), impotriva antigenelor
citoplasmatice (antitransfer RNA-sintetaza).
Interventia autoimunitatii in etiopatogenia miopatiilor inflamatorii este sustinuta de prezenta
anticorpilor indreptati impotriva unor complexe citoplasmatice ARN proteice, implicate in procesul
de sinteza proteica.
Anticorpii impotriva antigenelor citoplasmatice includ anticorpi indreptati impotriva diferitelor
sintetaze, factorilor de translatie.
Mecanisme imunopatogenice.
DM este produsa de o injurie vasculara, cu microangiopatie si ischemie vasculara, complementmediata, in timp ce PM are drept cauza actiunea citotoxica directa a limfocitelor CD8+ pe muschi.
La examinarea imunohistochimica a biopsiilor musculare din DM, au fost identificate infiltrate
endomisiale cu un procent mai mare de celule B, un raport mai mare de celule CD4+/CD8+ precum
si absenta relativa a invaziei limfocitare in fibrele musculare non-necrotice, toate acestea sugerand
un mecanism imun mediat in primul rand umoral.
Procesul imun, mediat de complementul C5b-9, este indreptat impotriva antigenelor vasculare,
producand necroza celulelor endoteliale, reducerea numarului de capilare endomisiale si ischemie.
Vasele sanguine intramusculare de calibru mai mare sunt afectate in acelasi fel, avand drept
consecinta infarctul muscular.
In PM exista un efect citotoxic direct mediat de catre celulele T CD8+ citotoxice si nu s-au
evidentiat microangiopatie si ischemie musculara. Au fost identificate celulele CD8+, care
impreuna cu macrofagele, inconjoara, invadeaza si distrug fibrele musculare non-necrotice, ce
exprima aberant moleculele complexului major de histocompatibilitate, clasa I. Aceasta exprimare,
absenta in sarcolema fibrelor musculare normale, este probabil indusa de citokinele secretate de
celulele T activate si macrofage.
Rolul citokinelor in procesul imuno-inflamator a fost demonstrat imunohistochimic pe biopsii
musculare. Citokinele derivate din celulele T (IL-2, IL-4, IL-5, IFN), citokinele derivate din

macrofage (IL-1, IL-6, TNF), moleculele de adeziune a leucocitelor faciliteaza aderarea si


transmigrarea celulelor T activate prin peretele endotelial.
In PM sunt implicate imunitatea umorala si cea mediata celular, ultima avand un rol important.
Prezenta factorului reumatoid si anticorpilor antinucleari, impreuna cu hiper--globulinemia
policlonala si prezenta depozitelor focale de complement, IgG si IgM in peretii vaselor din zonele
afectate reprezinta argumente pentru implicarea imunitatii umorale.
Anomalii imunologice:
- anticorpii specifici miozitei: anticorpi anti-histidil-tARN sintetaza (anti-Jo1) - IgG (fibroza
pulmonara interstitiala, artrita, mana de mecanic, febra), anticorpi anti SRP (slabiciune
musculara severa, acuta, afectare cardiaca, mialgii), anticorpi anti-Mi2 (dermatomiozita clasica,
rash in V, semnul salului, leziuni periunghiale, cresterea exagerata a cuticulei)
- anticorpi asociati miozitei: anticorpii antinucleari (aspect omogen sau patat in
imunofluorescenta), factorul reumatoid (se evidentiaza mai rar).
Tratamentul are ca obiectiv suprimarea procesului inflamator muscular, cu reducerea
distructiilor musculare progresive si vizeaza extensia inflamatiei, afectarea viscerala si
comorbiditatile prezente.
Nivelurile enzimelor musculare (CK, aldoza, ALT, AST, LDH) si HLG, ionograma sanguina,
creatinemia, glicemia trebuiesc efectuate inainte si dupa initierea terapiei.
Tratamentul non-farmacologic: repaus la pat, miscare pasiva (pentru a mentine mobilitatea si a
preveni contracturile), ulterior miscari active asistate apoi exercitii active, kinetoterapie.
Tratamentul farmacologic:
glucocorticoizi:
- Prednison 1-2 mg/kg/zi (doza maxima 100 mg) pana la aparitia remisiunii aparente (in 3-6
saptamani), apoi se reduce treptat cu 10 mg/luna pana la o doza de 30-40 mg, cand se poate
opta pentru administrarea alterna (la 2 zile) pe o perioada de aproximativ 1-2 ani
- Metilprednisolon 1 g/zi 3 zile succesive urmata de corticoterapie orala - in formele de boala
extensiva
- ineficienta corticoterapiei se poate datora: administrarii unei doze insuficiente, scaderii rapide
a dozelor zilnice, erori de diagnostic, asocierii bolii reumatice cu o neoplazie, prezenta unei
miopatii cortizonice.
imunosupresoare:
- Methotrexat 5-25 mg (pana la 50 mg i.v.)/saptamana - se investigheaza functia hepatica,
pulmonara si statusul hematologic la initierea terapiei si se monitorizeaza pe parcursul
tratamentului
- Azathioprina oral 50-150 mg/zi - alternativ cu corticoterapia.
- combinatiile de imunosupresoare: Methotrexatin administrare progresiva orala (de la 7,5 mg
pana la 25 mg/saptamana) asociat cu Azatioprina (de la 50 pana la 150 mg/zi) sau Methotrexat
i.v. (500mg/m2) urmat de Leucovorin oral (50 mg/m2 la 6 ore, 4 doze) la fiecare 2 saptamani
timp de 6 luni, ambele asociate cu Prednison in doza initiala de 1 mg/kg timp de o luna si
ulterior 0,25 mg/kg.
alti agenti terapeutici (in cazul rezistentei la corticoterapie si imunosupresoare):
- Hidroxiclorochina initial in doza de 400 mg/zi timp de 4 saptamani, urmata de 200 mg/zi timp
de 6-8 saptamani - doar in tratamentul DM
- Ciclosporina A in doze mici de 2,5-7,5 mg/kg/zi
- Imunoglobulinele sunt active in DM si de asemene imbunatatesc forta musculara la anumiti
pacienti cu PM
alte terapii: mercaptopurina sau clorambucil, plasmafereza, limfafereza, iradierea totala

Tratamentul chirurgical al tumorii in caz de asociere a miopatiei cu neoplazia nu pare sa


amelioreze substantial sau sa vindece boala.
12. Dermatomiozita - etiopatogenie, profil histopatologic, diagnostic pozitiv, tratament.
Etiopatogenie
Predispozitie genetica. Caracterul ereditar al unei afectiuni musculare sugereaza distofia
musculara progresiva. DM ar putea fi in relatie cu anumite tipuri HLA (DR3, DR5, DR7).
Polimorfismul TNF a fost asociat cu fotosensibilitatea la pacientii cu DM.
Factorii imunologici. Asocierea PM cu alte boli autoimune releva rolul autoimunitatii in
patogenia bolii.
Diversi autoanticorpi se regasesc la 20% din pacientii cu miopatii inflamatorii: anticorpii
indreptati impotriva antigenelor nucleare (anticorpi antinucleari), impotriva antigenelor
citoplasmatice (antitransfer RNA-sintetaza).
Interventia autoimunitatii in etiopatogenia miopatiilor inflamatorii este sustinuta de prezenta
anticorpilor indreptati impotriva unor complexe citoplasmatice ARN proteice, implicate in procesul
de sinteza proteica.
Anticorpii impotriva antigenelor citoplasmatice includ anticorpi indreptati impotriva diferitelor
sintetaze, factorilor de translatie.
Mecanisme imunopatogenice.
DM este produsa de o injurie vasculara, cu microangiopatie si ischemie vasculara, complementmediata.
La examinarea imunohistochimica a biopsiilor musculare din DM, au fost identificate infiltrate
endomisiale cu un procent mai mare de celule B, un raport mai mare de celule CD4+/CD8+ precum
si absenta relativa a invaziei limfocitare in fibrele musculare non-necrotice, toate acestea sugerand
un mecanism imun mediat in primul rand umoral.
Procesul imun, mediat de complementul C5b-9, este indreptat impotriva antigenelor vasculare,
producand necroza celulelor endoteliale, reducerea numarului de capilare endomisiale si ischemie.
Vasele sanguine intramusculare de calibru mai mare sunt afectate in acelasi fel, avand drept
consecinta infarctul muscular.
Rolul citokinelor in procesul imuno-inflamator a fost demonstrat imunohistochimic pe biopsii
musculare. Citokinele derivate din celulele T (IL-2, IL-4, IL-5, IFN), citokinele derivate din
macrofage (IL-1, IL-6, TNF), moleculele de adeziune a leucocitelor faciliteaza aderarea si
transmigrarea celulelor T activate prin peretele endotelial.
Prezenta factorului reumatoid si anticorpilor antinucleari, impreuna cu hiper--globulinemia
policlonala si prezenta depozitelor focale de complement, IgG si IgM in peretii vaselor din zonele
afectate reprezinta argumente pentru implicarea imunitatii umorale.
Factorii infectiosi: virusurile (picornavirusurile si retrovirusurile), parazitii (Toxoplasma Gondii
si Borelia).
Medicamente: hidroxiureea, clorochina, hidroxiclorochina, glucocorticoizii, D-penicilina,
statinele, chinidina, zidovudina pot determina manifestari cutanate asemanatoare DM.
Histopatologic: infiltratul este ocalizat cel mai frecvent perivascular si interfascicular. Pe
langa infiltratul limfocitar, caracteristica este si combinatia de fibre musculare de tip II, atrofiate,
necrozate, regenerate si hipertrofiate.
Diagnostic pozitiv. Pentru diagnosticul de PM/DM au fost propuse urmatoarele criterii:
- slabiciunea musculaturii extremitatilor si muschilor posteriori ai gatului, progresand pe
perioade de saptamani sau luni, cu sau fara disfagie sau afectarea musculaturii respiratorii

modificari histologice de miozita la biopsia musculara, cu necroza fibrelor musculare de tip 1


sau 2, fagocitoza, regenerare, atrofie perivasculara, variatie in marimea fibrelor si infiltrat
inflamator
- cresterea concentratiei serice a enzimelor musculare (CK, aldaloza, GOT, LDH)
- modificari EMG de tip miopatic, cu potentiale polifazice scurte, fibrilatii spontane secundare
iritabilitatii insertionale si descarcarilor bizare de inalta frecventa
- modificarile cutanate.
Tratamentul are ca obiectiv suprimarea procesului inflamator muscular, cu reducerea
distructiilor musculare progresive si vizeaza extensia inflamatiei, afectarea viscerala si
comorbiditatile prezente.
Nivelurile enzimelor musculare (CK, aldoza, ALT, AST, LDH) si HLG, ionograma sanguina,
creatinemia, glicemia trebuiesc efectuate inainte si dupa initierea terapiei.
Tratamentul non-farmacologic: repaus la pat, miscare pasiva (pentru a mentine mobilitatea si a
preveni contracturile), ulterior miscari active asistate apoi exercitii active, kinetoterapie.
Tratamentul farmacologic:
glucocorticoizi:
- Prednison 1-2 mg/kg/zi (doza maxima 100 mg) pana la aparitia remisiunii aparente (in 3-6
saptamani), apoi se reduce treptat cu 10 mg/luna pana la o doza de 30-40 mg, cand se poate
opta pentru administrarea alterna (la 2 zile) pe o perioada de aproximativ 1-2 ani
- Metilprednisolon 1 g/zi 3 zile succesive urmata de corticoterapie orala - in formele de boala
extensiva
- ineficienta corticoterapiei se poate datora: administrarii unei doze insuficiente, scaderii rapide
a dozelor zilnice, erori de diagnostic, asocierii bolii reumatice cu o neoplazie, prezenta unei
miopatii cortizonice.
imunosupresoare:
- Methotrexat 5-25 mg (pana la 50 mg i.v.)/saptamana - se investigheaza functia hepatica,
pulmonara si statusul hematologic la initierea terapiei si se monitorizeaza pe parcursul
tratamentului
- Azathioprina oral 50-150 mg/zi - alternativ cu corticoterapia.
- combinatiile de imunosupresoare: Methotrexatin administrare progresiva orala (de la 7,5 mg
pana la 25 mg/saptamana) asociat cu Azatioprina (de la 50 pana la 150 mg/zi) sau Methotrexat
i.v. (500mg/m2) urmat de Leucovorin oral (50 mg/m2 la 6 ore, 4 doze) la fiecare 2 saptamani
timp de 6 luni, ambele asociate cu Prednison in doza initiala de 1 mg/kg timp de o luna si
ulterior 0,25 mg/kg.
alti agenti terapeutici (in cazul rezistentei la corticoterapie si imunosupresoare):
- Hidroxiclorochina initial in doza de 400 mg/zi timp de 4 saptamani, urmata de 200 mg/zi timp
de 6-8 saptamani - doar in tratamentul DM
- Ciclosporina A in doze mici de 2,5-7,5 mg/kg/zi
- Imunoglobulinele sunt active in DM si de asemene imbunatatesc forta musculara la anumiti
pacienti cu PM
alte terapii: mercaptopurina sau clorambucil, plasmafereza, limfafereza, iradierea totala
Tratamentul chirurgical al tumorii in caz de asociere a miopatiei cu neoplazia nu pare sa
amelioreze substantial sau sa vindece boala.
13. Polimiozita idiopatica a adultului - caracterizare clinica si paraclinica.
Simptomele generale sunt reprezentate de: febra (in formele cu debut rapid), astenie,
inapetenta, scadere ponderala (importanta).

Manifestarea musculara cea mai frecventa este slabiciunea musculara bilaterala si simetrica,
cu debut insidios, cu predominanta la nivelul centurilor pelvine si scapulare.
Afectarea musculaturii segmentelor proximale ale membrelor inferioare face ca mersul sa fie
leganat, limitat ca durata, realizand dificultate la urcatul si coboratul scarilor. In cazurile severe
mersul devine imposibil, pacientul nu se poate ridica de pe scaun fara ajutorul mainilor (semnul
taburetului).
Slabiciunea muschilor centurii scapulare face dificila sau imposibila ridicarea bratelor,
imbracatul si pieptanatul.
Flexorii gatului sunt adesea interesati, cu imposibilitatea ridicarii capului de pe perna.
In cazul interesarii musculaturii faringelui posterior apare disfagia inalta. Vocea nazonata si
refluarea lichidelor pe nas sunt consecinta atingerii valului palatin. Interesarea muschilor laringelui
se exprima prin disfonie si jena respiratorie.
Musculatura distala este afectata rar.
Mialgiile (moderate ca intensitate) se localizeaza la nivelul muschilor afectati, dar pot fi
prezente si in muschii cu forta musculara intacta. In PM cronica durerile sunt discrete sau absente.
Presiunea si palparea muschilor pot fi dureroase in stadiile initiale de boala.
Edemul poate cauza o tumefiere a muschilor, cu o consistenta pastoasa a acestora sau cu
aspect nodular. Evolutia este spre atrofie musculara si calcinoza.
Manifestarile articulare sunt reprezentate de artralgii sau artrite neerozive. Afectarea
articulara este mai frecventa la nivelul pumnilor, articulatiilor metacarpofalangiene, interfalangiene
proximale si la nivelul genunchilor.
Manifestari viscerale:
- manifestarile digestive se exprima prin disfagie pentru solide si lichide, ultimele regurgitand
frecvent pe nas, avand drept cauza miozita musculaturii striate faringiene si esofagiene
superioare. Prin afectarea musculaturii laringiene se instaleaza disfonia si dizartria.
Modificarile de la nivelul tractului digestiv sunt vizibile radiologic.
- afectarea miocardului este de obicei asimptomatica, fiind obiectivata prin modificari EKG
(tulburari de repolarizare, microvoltaj al complexelor QRS), fractie de ejectie scazuta,
cardiomiopatie dilatativa. Aritmiile tranzitorii (BAV, tahiaritmii) nu necesita tratament
antiaritmic. Pericardita este rara.
- fibroza pulmonara interstitiala se asociaza cu prezenta anticorpilor anti-Jo1. Manifestarile
cinice sunt: dispnee si tuse seaca, diagnosticul fiind stabilit radiologic si prin teste functionale.
- afectarea renala este rara, manifestata prin proteinurie si hematurie microscopica.
- afectarea retinei, splenomegalia, adenopatiile superficiale, amiloidoza secundara sunt rare.
Manifestari cutanate:
- eritem periorbital in ochelari avand o culoare liliachie, dar se poate extinde pe toata fata cu
exceptia varfului nasului si regiunii periorale. Poate interesa si suprafetele de extensie ale
membrelor (papule eritematoase, usor denivelate, uneori de aspect scuamos sau psoriaziform, la
nivelul coatelor, genunchilor, fetei dorsale a articulatiilor metacarpofalangiene si
metacarpienelor si interfalangienelor), la nivelul decolteului (eritem in V: pete, placi sau zone
mai extinse de eritem pe gat, regiunea superioara a toracelui anterior, umeri) sau pe regiunea
toracica posterioara si umeri (semnul salului)
- la nivelul mainilor: telangiectazii periunghiale si/sau modificari caracteristice cuticulare cu
hipertrofia cuticulei si mici infarcte hemoragice
- paniculita, urticaria si hiperkeratoza palmelor cu linii orizontale murdare dau aspectul de
mana de mecanic
- purpura, echimozele, nodulii subcutanati, livedo si leziunile mucoasei bucale (eritem, ulceratii
aftoide, pete albicioase

edemul este ferm si dureros, localizat frecvent pe brate, coapse


calcinoza aponevrotica si subcutanata datorata depozitelor de cristale de hidroxiapatita se
localizeaza la nivelul coatelor, genunchilor si rar intereseaza toracele si abdomenul
DM se poate prezenta sub aspect de poikilodermie cu pigmentare bruna sau depigmentare,
atrofie epidermica, telangiectazii si eventual zone de scleroza dermica.

14. Boala mixta de tesut conjunctiv - definire etiopatogenica, clinica, paraclinica,


prognostic.
Boala mixta de tesut conjunctiv (sdr Sharp) este o boala autoimuna (in care sistemul imun al
organismului ataca propriile tesuturi) si care combina manifestari din sclerodermie, miozita, LES si
poliartrita reumatoida. Este considerate astfel un sindrom de suprapunere (overlap).
Etiopatogenie
Conceptul actual de colagenoza mixta este legat de raspunsul imun fata de constituientii
nucleului celular, ribonucleoproteina U1 (U1-RNP), care se traduce prin prezenta anticorpilor
antinucleari cu aspect patat la imunofluorescenta si anticorpii anti-(U1)snRNP.
RNP sunt formate dintr-o asociere de acizi nucleici (ARN) si polipeptide si sunt implicate in
maturarea ARN pre-mesager in nucleul celulei (splicing) -> spliceosom
Exista mai multe tipuri de RNP:
- snRNP (small nuclear ribonucleoproteins), care tin de (U1)snRNP si proteinele sistemului Sm
- hnRNP (heterogen nuclear RNP)
Anticorpii anti-(U1)snRNP din colagenoza mixta sunt specifici proteinelor care le constituie:
proteina 70 kD (inainte denumita 68 kD), proteina A si proteina C. Aceste polipeptide sunt
asociate la (U1)-ARN si determina raspunsul imun specific.
In colagenoza mixta, caracteristicile serologice sunt in raport cu raspunsul imun impotriva
spliceosom (distinct fata de alte colagenoze)
Factori genetici
- asocierea stransa intre aparitia anticorpilor anti-(U1)snRNP 70 kD si prezenta HLA-DR4 si
-DR2 a fost demonstrata la 85% dintre pacientii cu colagenoza mixta
Factori de mediu
- expunerea la clorura de vinil si siliciu
- factori infectiosi: fenomene de mimetism molecular (asemanare intre secventa peptidelor
spliceosom si anumite peptide virale) si efect direct al genelor de reglare retrovirale.
Manifestari articulare
Simptomatologia articulara este de tipul artralgiilor nonspecifice si artritelor inflamatorii. Sunt
afectate articulatiile mici, simetrice. Evolutia in timp a leziunilor articulare este benigna.
Miopatia si miozita sunt prezente la 15-75% din pacienti. Miozita evolueaza cu slabiciunea
musculaturii proximale.
Debutul miozitei in Sdr Sharp este cel mai frecvent acut, insotit de febra (38-39*C), si cu
raspuns favorabil la cure scurte, cu doze mari de glucocorticoizi.
Manifestari cutaneomucoase
In S. Sharp lipsesc manifestarile C-M caracteristice, fiind intalnite leziunile cutanate comune
LES si SS. La debut sunt frecvente edemul degetelor/mainilor, cu aspectul de maini pufoase.
Fenomenul R, care apare in 96% din pacienti, iar in formele severe apar ulceratii ale pulpei
degetelor, sclerodactilie.
Leziunile lupus-like sunt: placile discoide, leziuni de LES subacut, rash malar, alopecia,
ulceratiile orale.
Cu o frecventa crescuta apar simptomele Sdr Sicca: xerostomie, xeroftalmie.
Manifestarile pulmonare sunt frecvente la 85 %. Sunt descrise:
- Fibroza pulmonara interstitiala - este identificata pe CT de inalta calitate
- Afectarea pleurala - pleurite si revarsate pleurale mici, cu caracter de exudat
- HTA pulmonara

Pneumonii acute interstitiale, pneumonii de aspiratie datorata RGE - rare


Manifestari cardiace: sunt inplicate toate structurile cardiace, cea mai frecventa este pericardita.
Miocardita este rara, dar si cand apare provoaca tulburari de ritm, de conducere, IC. In proportie de
25% din pacienti apare si PVM.
Manifestari gastro-intestinale. Afectarea este similara cu cea din SS. Pacientii prezinta RGE si
esofagita de reflux. Alte manifestari care mai apar sunt: hepatita autoimuna, ciroza biliara primitiva,
vasculita mezenterica.
Manifestari renale. Afectarea renala apare la 20-40 5 din pacienti. Acestia prezinta GMN
membranoasa, asociata cu proteinurie.
Teste inflamatorii: VSH, CRP, fibrinogen, alfa2 globulinele
Afectarea hematologica
- Anemia - 75% dintre cazuri, uneori secundara hemolizei cu testul Coombs pozitiv.
- Leucopenia/limfopenia - 75% dintre cazuri si se coreleaza cu gradul de severitate al bolii
- Trombocitopenia si purpura trombotica sunt mai rar descrise
Teste specifice (imagistice, functionale) pentru aprecierea afectarii viscerale
Anomalii serologice
a) Ac anti U1-RNP specifici, cu aspect patat in imunofluorescenta indirecta; clinic sunt asociati
cu afectarii renale, neuropsihice, prezenta artritelor erozive, HTP, fenomen Raynaud
- Aci anti-(U1)snRNP 70 kD, A si C, izotipurile IgG
- Ac anti-(U1)ARN, izotipurile IgG si IgM
- -Ac anti-hnRNP-A2 (epitop specific)
- Ac anti-U1)snRNP B1/B2 izotipurile IgM (sistemul Sm)
b) Hipergammaglobulinemia corelate cu limfadenopatiile sunt semnalate la majoritatea
pacientilor
c) complementul seric N sau crescut; prezenta CIC
d) Alti Ac prezenti: FR, Ac anti-celule endoteliale (asociati cu HTP, miocardita, avorturi
spontane), Ac anti-cardiolipinici independenti de beta-2GP 1, Ac antifibrilina
Prognostic
Spre deosebire de descrierea initiala facuta de Sharp, colagenoza nu este o afectiune benigna,
afecteaza cel mai frecvent organele vitale ca plamanul, inima, SNC si/sau rinichii
Mortalitatea este asemanatoare cu cea din LES, variind intre 4 si 28%, influentata in primul
rand de aparitia HTP, corelata cu prezenta fenomenelor Raynaud severe
Prognosticul este influentat de complicatiile neurologice (afectarea SNC), renale
(glomerulonefrita stadiul III, IV si V) si pulmonare (HTAP), articulare (artrite destructive)
Alte afectari severe: sdr nefrotic, criza renala, de tip sclerodermie, AVC, afectarea miocardica
(cord pulmonar cronic secundar HTAP, de asemenea, miocardita), fenomene tromboembolice legate
de Ac anti-cardiolipinici, arterita mezenterica cu perforatie colica, hepatita autoimuna , purpura
trombotica trombocitopenica si diverse infectii legate de imunosupresia terapeutica.
15. Boala mixta de tesut conjunctiv - diagnostic pozitiv si diferential, tratament.
Criteriile de diagnostic Alarcon-Segovia si Villareal, 1987
a) Serologice: titrul crescut al anticorpilor anti-RNP >1/1600
b) Clinice: edemul mainilor, sinovite, miozita (histologic sau biologic), fenomene Raynaud,
acroscleroza cu sau fara afectarea sclerodermica proximala
Diagnostic probabil: criteriul serologic si cel putin 3 criterii clinice (ncluzand fie miozita,
fie sinovita)
!! exceptie triada tumefactia mainilor-acroscleroza-fenomene Raynaud, care necesita un
criteriu suplimentar pentru a permite diferentierea de sclerodermie
Diagnosticul diferential se impune cu:
- sindroamele de suprapunere sau overlap cand sunt intrunite criteriile de diagnostic pentru
doua sau mai multe boli de tesut conjunctiv;

boala nediferentiata de tesut conjunctiv cand nu sunt intrunite criteriile de diagnostic pentru o
boala specifica de tesut conjunctiv, dar exista caracteristici clinico-biologice inalt sugestive
pentru o astfel de afectiune.
Principii de tratament in BMTC
Tratamentul manifestarilor musculo-scheletale
- Artralgii si artrite necrozive-AINS. Pentru formele persistente, fiind necesar de doze mici de
glucocorticoizi / antimalarice de sinteza(hidroxiclorochina - 200-400 mg/zi)
- Artritele erozive - methotrexat, leflunomid
- Mialgiile - AINS
- Fenomenul miozitic acut, cu febra - doze mari de glucocorticoizi 0,5-1 mg/kg/zi
Tratamentul Fenomenului Raynaud
- Nemedicamentos - protejarea extremitatilor prin imbracaminte groasa in anotimpul rece,
reducerea expunerii la frig, evitarea fumatului, stressului.
- Blocantele de Ca - nifedipina - 20-90 mg/zi, nicardipina - 20-60 mg/zi, felodipina - 5-10 mg/zi,
diltiazemul
- IECA - captopril, enalapril, losartan
- Prostaglandinele - E1, E2, I2-au proprietati vasodilatatoare si antiagregante plachetare
- Antagonistii serotoninei - ketanserina - 20-40 mg *2/zi
- Inhibitorii recaptarii serotoninei - fluoxetina
- Antagonistii receptorilor pentru endotelina - bosentanul
Tratamentul afectarii pumonare
Pleurite + plurezii - AINS
Alveolita activa- Glucocorticoizi + ciclofosfamida
HTA pulmonara
Analogii de prostaciclina-treprostinilul, iloprostul
Antagonisti ai receptorilor de endotelina 1- bosentanul, sitaxentanul
Inhibitori de fosfodiesteraza 5- sildenafilul + tadalafilul
Blocantele canalelor de Ca, diuretice, digitalice, anticuagulante + suplimentare de O2.
Tratamentul afectarii gastro-intestinale
Simptomele gastro-intestinale din BMTC se trateaza initial prin masuri igienico- dietetice :
mese mici + frecvente, evitarea clinostatismului postprandial, interzicerea fumatului, reducerea
consumului de alcool, tutun, cafea, ceai, ciocolata.
Pentru RGE-omeprazol, lansoprazol, iar pentru hipomotilitate glucocorticoizi 25mg/zi.
Tratamentul afectarii cardiace
Pericardita- AINS, glucocorticoizi
Miocardita- glucocorticoizi 1 mg/kg/zi
Tratamentul manifestarilor renale
Pentru GMN se folosesc IECA, glucocorticoizii in combinatie cu ciclofosfamida, sau
mycopentanolatul mofetil.
Tratamentul manifestarilor neurologice
cefalee vasculara- AINS, doze mici de antidepresive triciclice
dak face meningita septica se sisteaza adm de AINS
nevralgia trigeminala analgetice, antidepresive
Tratamentul manifestarilor hematologice
Anemia + leucopenia usoara nu necesita tratament, dar pentru citopeniile autoimunedoze
crescute de glucocorticoizi , imunoglobuline iv, danazol, splenectomie.
16. Poliartrita reumatoida - protocol de evaluare clinico-paraclinic; optiuni terapeutice
remisive.
Simptomatologie: in evolutia bolii se deosebesc patru stadii:
- stadiul I (polialgic), dominat de durere;

stadiul II (exsudativ), in care, alaturi de durere, apar redoarea articulara, tumefactiile si


deformarile articulare;
- stadiul III (proliferativ), dominat de atrofii musculare, anchiloze si subluxatii;
- stadiul IV (terminal, reprezentand ultima faza din evolutia bolii), apare dupa 15 -20 de ani de la
debut, bolnavul devenind un invalid care-si petrece toata viata in pat.
Dupa intensitatea osteoporozei, a deformarilor articulare si a anchilozelor, se deosebesc:
- stadiul precoce (I), fara leziuni distructive, dar cu discreta osteoporoza si capacitate functionala
completa;
- stadiul moderat (II), cu osteoporoza, durere, redoare, redusa atrofie musculara si
- capacitate functionala inca normala;
- stadiul sever (III), cu osteoporoza, leziuni distructive intinse, mari atrofii musculare si
deformari articulare (subluxatii) si capacitate functionala limitata;
- stadiul terminal (IV), cu osteoporoza, leziuni distructive mari, anchiloza osoasa,
atrofii musculare intinse, mari deformari articulare si infirmitate importanta, bolnavul fiind
obligat sa stea in pat sau in fotoliu si neputandu-se ocupa de sine.
Diagnosticul P.R. in perioadele avansate este relativ usor, dar atentia trebuie indreptata catre
diagnosticul precoce. S-au elaborat 11 criterii pentru stabilirea diagnosticului in faza incipienta:
a) redoare articulara matinala;
b) durere sau sensibilitate la mobilizare la cel putin o articulatie;
c) tumefierea partilor moi la cel putin una dintre articulatii, pe o durata minima de 6 saptamani;
d) tumefierea (observata de medic) a uneia sau mai multor articulatii intr-un interval de 3 luni;
e) tumefierea articulara simetrica (observata de medic), cu atingerea articulara, chiar fara simetrie
absoluta, a articulatiilor metacar-pofalangiene, interfalangiene proximale sau metatarsofalangiene, dar nu si a interfalan-gienelor distale;
f) nodozitati subcutanate
g) leziuni radiologice tipice, cel putin cu decalcifiere osoasa (modifcarile degenerative nu exclud
o P.R.);
h) reactia de hemaglutmare pozitiva pentru factorul reumatoid (pozitiva la mai mult de 5% fata de
cazurile-martor);
i) lichidul sinovial sarac in mucina;
j) prezenta a cel putin trei din alterarile histologice ale sinovialei: hipertrofie viloasa, infiltratie
limfopasmocitara cu , tendinta la formare de noduli limfocitari, depozite de fibrina la suprafata
sinovialei, proliferare de celule sinoviale superficiale, focare de necroza;
k) prezenta hitologica a nodulului reumatoid in nodozitatile subcutanate.
Pentru un diagnostic probabil sunt necesare 4 criterii, pentru un diagnostic sigur 4-7, iar pentru
unul evident 7 criterii. Dupa opinia altor autori, P.R. este clasica daca 7-8 criterii sunt prezente,
definita in cazul a 5 - 6 criterii, probabila cand 3-4 criterii sunt satisfacute, durata seninelor
articulare fiind de cel putin 3-4 saptamani. in practica, diagnosticul de P.R. este sugerat "cand, la o
femeie, se instaleaza insidios tumefactii dureroase ale articulatiei mterfalangiene proximale sau
metacarpo-falangiene, cu tendinta la simetrie, insotite de redoarea matinala a mainilor, alterarea
starii generale si V.S.H. crescuta, chiar daca serologia este negativa"
In perioada de stare, boala este dominata de manifestarile articulare: dureri, tumefactii, devieri,
deformari si anchiloze. Limitarea miscarilor este accentuata datorita atat durerilor, cat si
contracturilor musculare, care contribuie in mare masura si la aparitia devierilor si deformarilor. in
primul rand sunt interesate articulatiile metacarpo-falangiene si mai tarziu celelalte. Alaturi de
manifestarile articulare se intalnesc atrofii musculare dureroase,modificari ale tegumentelor
(subtiate, netede, pigmentate, cu unghii uscate si friabile),nodozitati subcutanate, manifestari
oculare (irite, iridociclite). in perioadele evolutive starea generala este alterata; se consemneaza
subfebrilitatea si prezenta semnelor biologice: V.S.H. depaseste la ora 30 - 80 mm; leucocitoza
discreta; ragocite in lichidul sinovial; factori antinucleari in ser, dar mai ales pozitivitatea probelor
Waaler-Rose si Latex, care evidentiaza prezenta factorului reumatoid. Examenul radiologic pune in

evidenta osteoporoza, la inceput limitata, la nivelul oaselor carpului, mai tarziu difuza si insotita de
microgeode, iar in formele avansate - disparitia spatiilor articulare, sublu-xatii, anchilozeosoase.
In faza terminala, bolnavul a devenit un invalid total, casectic, cu infirmitati grave. in acest
stadiu procesul inflamator de obicei se stinge, desi pot aparea noi puseuri.
PR-manifestari extraarticulare
Nodulii reumatoizi. Sunt prezenti la cca 1/3 din pacienti de obicei pe S de extensie ale
antebratului si pe zonele de piele supuse la presiune. Factorul precipitant este trauma locala.
Vasculita reumatoida. Este o panarterita ce afecteaza toate straturile vaselor, prin infiltrare de
celule mononucleare. Duce la aparitia unor manifestari clinice precum neuropatia periferica,
purpura palpabila, ulceratii cutanate, infarcte viscerale.
Ganglionii limfatici. Pot fi mariti in dimensiune, cu diferite forme, rareori palpabili.
AFECTAREA PULMONARA:
- Pleurezia- asimptomatica, rareori manifestata prin durere pleurala cu lichid pleural uneori in
cantitate mare, de tip exudat.
- Boala pulmonara nodulara- cu noduli unici sau grupati , ce pot cavita cu formarea de fistule
bronhopleurale.
- Fibroza interstitiala
- Bronsiolita
- Arterita vaselor pulmonare
- Boala obstructiva repiratorie
AFECTREA CARDIACA: Miocardita - boala granulomatoasa/miocardita interstitiala,
Pericardita - se evidentiaza necroptic, Endocardita - este rezultatul localizarii procesului
granulomatos la nivelul valvelor, Vasculita arterelor coronare
AFECTAREA RENALA - rara
AFECTAREA OCULARA - sclerita
PIELEA + OSUL
Explorarea bio-umorala in PR
- VSH crescut 30-60 mm la o h---100 mm la 1 ora.
- Proteina C reactiva are titrurile crescute
- Proteina amiloid A serica de faza acuta (A-SAA), este crescut in PR in comparatie cu alte
artrite
- Matrix metaloproteaza - 3(MMP-3) + proteinele plasmatice (cresterea fibrinogen,
hipoalbuminemie, hiper--globulinemiei)
ANOMALII IMUNOLOGICE
- FR - de tip IgM este cel mai frecvent. Prezenta lui se paote decela cu ajutorul hemaglutinarii
latex, ELISA, radioimunologie.
- Anticorpi indreptati impotriva antigenelor circulante( antifactor- perinuclear(AFP), antikeratina(AKA)).
- Anticorpii anti Sa
- Anticorpii anti colagen II
- Anticorpii anti proteine nucleare
EXAMENUL HEMATOLOGIC
- Anemie
- Leucocite n/leucocitoza moderata
- Trombocite n/rar trombocitopenia
EXAMENUL LICHIDULUI SINOVIAL
- Exudat serocitrin /galben verzui
- Vascozitate redusa
- Continut proteic redus la

a)

b)
c)
d)
e)
f)

Conc glucozei poate fi scazuta


PMN intre 10 000-50 000
Ragicite
Explorarea imagistica in PR
RADIOGRAFIA
- In stadiile incipiente pot lipsi modificarile RX
- Tumefierea partilor moi periarticulare + cresterea transparentei epifizelor
- In stadiile tardive de boala apar eroziuni, geode
- Eroziunile sunt vizibile la nivelul falangei proximale + metacarpienelor
- Geodele sunt zone de hipertransparenta rotunda sau ovalara
MODIFICARILE RADIOLOGICE
Stadiul 1 - fara leziuni distructive
Stadiul 2 - osteoporoza +/- leziuni distructive osoase + cartilaginoase usoare
Stadiul 3 - osteoporoza + leziuni distructive ale osului + cartilajului, subluxatii + atrofii
musculare
Stadiu 4 - stadiul 3 + Anchiloza osoasa
RADIOGRAFIA DE INALT DETALIU
ARTROGRAFIA - se utilizeaza pentru rupturile de coafa a rotatorilor , a inflamtiilor sinoviale +
chistelor
SCINTIGRAFIA
CT + RMN
ULTRASONOGRAFIA
Agentii terapeutici remisivi in PR. Indicatii + monitorizare
Methotrexatul este cel mai utilizat agent remisiv in tratamentul PR, este standardul de
aur/drogul ancora
- inhiba di OH folat reductaza, cu scaderea sintezei purinelor si acizilor nucleici
- inhiba 5-aminoimidazol-4 carboxamid
- scade conc citoknelor
- se administreaza per os, sau parenteral, subcutanat, im
- el amelioreaza semnele pozitive, simptomele bolii , conduce la reducerea semnificativa a
degradarii articulare, amelioreaza functia fizica
- doza initiala este de 7,5-10 mg, /sapt, si poate creste cu 2,5-5 mg/ sapt , pana la doza maxima
de 20- 25 mg/7 zile
- concomitent se da si acid folic 1 mg/zi, sau 5 mg /7 zile, o data la 2 zile de la adm
methotrexatului
Efecte adverse: hepatice, hematologice, pulmonare, digestive, cutanate, mucoase, renale
Contraindicatii: hipersensibilitate, depresie medulara severa, sarcina, lactatie, afectare hepatica
preexistenta, insuficienta hepatica
Leflunomid:
- inhiba proliferarea linfocitului T si monocitelor
- se administreaza oral, amelioreaza semnele pozitive, simptomele de boala, reduce modificarile
structurale
Efecte adverse: digestive, hepatice, hematologice, cutanate, cardio-vascsculare
Doze: de incarcare - 100 mg/zi timp de 3 zile, apoi de intretinere - 20 mg/zi
Hidroxiclorochina
- oral, in doza de atac de 400 mg/zi, apoi intretinere de 200 mg/zi
- poate produce retinopatie hidroxiclorochinica
- efecte edverse: gastrointestinale, cutanate, oculare, SNC
Sulfasalazina
- doze de 2-3 g/zi
- reactii adverse: digestive, cutanate, hematologice, hepatice

D-Penicilamina
doze: 125-750 mg/zi
Ciclofosfamida - pentru formele severe de boala-doze de 1 g/m2/pe luna---doza totala de 10 g
Azathioprina - 1,5-3 mg/kg/zi
Ciclosporina A- 1-5 mg/kg/zi

17. Poliartrita reumatoida si artropatia psoriazica - analiza comparativa.


Poliartrita reumatoida are aspecte radiologice:
- primele modificari vizibile apar la nivelul articulatiilor mici ale mainii, acestea sunt tumefierea
partilor moi periarticulare, datorate edemului, exudatiei si proliferarii sinoviale, cresterea
transparentei epifizelor la nivelul articulatiilor MCF, IFP, MTF cu aspect de osteoporoza in
banda sau tigrata.
- leziuni caracteristice apar in stadii tardive, distructive ale bolii si sunt reprezentate de eroziuni,
geode si pensari ale interlinului articular.
Artrita psoriazica are anumite particularitati care o individualizeaza:
- topografia afectarii periferice,
- dactilita, entezopatiile
- determinarile axiale spondiloartritice particulare;
- profil evolutiv adesea sever.
Artrita psoriazica difera prin prezenta psoriazisului, seronegativitatea constanta, absenta
nodulilor reumatoizi si aspectele radiologice patognomice: interesarea articulatiilor interfalangiene
istale, distributia asimetrica, absenta osteoporozei juxtaarticulare, eroziuni osoase marginale extinse
si neoformare osoasa, rezorbtia falangelor distale, tendinta la anchiloza, entezita, afectare
sacroiliaca si sindesmofitoza marginala si paramarginala.
18. Poliartrita reumatoida - complicatii, strategie terapeutica.
Boala are o evolutie indelungata, cronica. P.R. poate fi oprita in evolutie in oricare stadiu, prin
tratament sau spontan, sau poate evolua spre casexie si exitus (prin una din complicatiile
intercurente). in orice caz, duce la infirmitati care pun probleme importante in legatura cu
tratamentul si recuperarea functionala a bolnavilor.
Complicatii:
- Dermatologice: eritem palmar, nodulii reumatoizi, vasculita reumatoida purpura, ulceratii, etc
- Oculare: episclerita, sclerita, nodulii coroidieni si retinieni
- Pulmonare: pleurezie, noduli pulmonari, pneumopatie interstitiala, BPOC.
- Neuropatie de compresie (sindrom canal carpian etc), nevrite periferice senzitive sau motorii,
mononevrite multiplex
- Cardiac: pericardita, miocardita, vasculita coronariana,endocardita - noduli pe valve
- Hematologice: Sdr Felty (PR, neutropenie, splenomegalie), anemie inflamatoare, trombocitoza,
neutrofilie,
- Limfoame
- Sdr Sicca, sdr Sjgren secundar, amiloidoza, afectarea renala secundara analgezicelor
Tratament
Terapia simptomatica
- antinflamatoarele nonsteroidiene se constituie in principala terapie simptomatica a PR.
- glucocorticoizii. Corticoterapia locala este utila in forma mono sau oligoarticulara prin efectul
antiinflamator local. Corticoterapia sistemica este indicata in : utilizarea plus-terapiei in pusee
active de boala sau in formele cu manifestari clinice sistemice severe; pe termen scurt in doze
mari pt combaterea toxicitatii medicamentoase; concomitent cu initierea terapiei remisive, in
doze mici pe durata scurta pana la instalarea efectului acesteia, in formele de boala moderat
active in care terapia remisiva nu controleaza activitatea bolii; ca terapie de electie pt controlul
activitatii boli in timpul sarcinii.

GC utilizatii sunt: prednison 5mg/comprimat, metilprednison 16,32 mg/comprimat,


dexametazona fiole 8mg/2ml.
Terapia remisiva
Methotrexatul este cel mai utilizat agent remisiv in tratamentul PR, este standardul de
aur/drogul ancora
- inhiba di OH folat reductaza, cu scaderea sintezei purinelor si acizilor nucleici
- inhiba 5-aminoimidazol-4 carboxamid
- scade conc citoknelor
- se administreaza per os, sau parenteral, subcutanat, im
- el amelioreaza semnele pozitive, simptomele bolii , conduce la reducerea semnificativa a
degradarii articulare, amelioreaza functia fizica
- doza initiala este de 7,5-10 mg, /sapt, si poate creste cu 2,5-5 mg/ sapt , pana la doza maxima
de 20- 25 mg/7 zile
- concomitent se da si acid folic 1 mg/zi, sau 5 mg /7 zile, o data la 2 zile de la adm
methotrexatului
Efecte adverse : hepatice, hematologice, pulmonare, digestive, cutanate, mucoase, renale
Contraindicatii: hipersensibilitate, depresie medulara severa, sarcina, lactatie, afectare hepatica
preexistenta, insuficienta hepatica
Leflunomid:
- inhiba proliferarea linfocitului T si monocitelor
- se administreaza oral , amelioreaza semnele pozitive, simptomele de boala , reduce modificarile
structurale
Efecte adverse: digestive, hepatice, hematologice, cutanate, cardio-vascsculare
Doze: de incarcare 100 mg/zi timp de 3 zile, apoi de intretinere-20 mg/zi
Hidroxiclorochina
- oral, in doza de atac de 400 mg/zi, apoi intretinere de 200 mg/zi
- poate produce retinopatie hidroxiclorochinica
- efecte edverse: gastrointestinale, cutanate, oculare, SNC
Sulfasalazina
- doze de 2-3 g/zi
- reactii adverse: digestive, cutanate, hematologice, hepatice
D-Penicilamina
- doze: 125-750 mg/zi
Ciclofosfamida- pentru formele severe de boala-doze de 1 g/m2/pe luna----doza totala de 10 g
Azathioprina - 1,5-3 mg/kg/zi
Ciclosporina A- 1-5 mg/kg/zi
Terapia biologica
- infliximabul reprezinta un anticorp de tip chimeric anti-TNF, utilizat cu beneficiu maxim in
asociere cu metrotrexatul. Doza de infliximabul este de 0,3 mg/kgc endovenos in trepte
terapeutice la 0, 2, 6 saptamani cu mentinerea ulterioara a unui ritm de 8 saptamani.
- adalimumabul, tot un anticorp monoclonal anti TNF, se administreaza subcutanat in doza de 40
mg la 2 saptamani;
- riscul terapiei anti-TNF ramane reactivarea unei infectii latente cu bacili Loch, de obicei dupa
primele 3 luni de tratament si cu localizare frecvent extrapulmonara.
Terapia combinata utilizata daca:
- lipsa eficientei monoterapiei
- rezistenta la numeroase terapii
- toxicitatea per ansamblu a combinatiilor, care poate fi redusa comparativ cu monoterapia;
- efectul sinergic si aditiv
Tipuri regimuri de terapie:
- step up in care medicamentele sunt introduse treptat: metotrexat + sulfasalazina +
ciclofosfamida + ciclosporina A

step down initierea terapiei cu droguri multiple in doze mari si scaderea dozelor sau retragerea
unuia sau mai multor agenti DMARD pe masura ce activitatea bolii este controlata: metotrexat
+ hidroxiclorochina + sulfsalazina + ciclofosfamida; metotrexat +sulfsalazina+ciclofosfamida;
metotrexat + leflunomida + ciclofosfamida
Tratamentul chirurgical se adreseaza afectarii importante a functiei articulare prin rupturi
tendinoase sau ligamentare.
19. Poliartrita reumatoida - ipoteze patogenice; optiuni terapeutice remisive.
Etiologia este necunoscuta , dar plurifactoriala. K factori favorizanti avem:
Sexul- % de 2:1 F:B
Predispozitia genetica- genele complexului major de histocompatibilitate , care codifica
lanturile , ale moleculei , HLA DR care prezinta receptorul T- antigenul peptidic.
Infectiosi- Parvovirusul B19, Virusul Epstein Barr, Virusul Rubeolic
Alti F de Mediu- expuneri la praf de carbune, granit, siliciu, urbanizarea + industrializarea,
fumat, consum de cafea.
Autoimunitatea- colagen tip II, glicoproteina gp39, fibronectina, FR.
Factorii Reumatoizi
FR au definit caracterul autoimun al bolii, si a fost mult timp definiti ca markeri cardinali ai
PR. Prezenta sau absenta FR permite precizarea sero + , sau sero bolii.
Acesti FR sunt autoanticorpi de tip IgM, IgG, sau/si IgA, directionati spre fragmentul Fc al
IgG.
Rol fiziologic- cresterea aviditatii + marimea complexelor imune, ameliorand clearance-ul CIC.
Rol patogenic- fixarea complementului
In PR , FR persista de-a lungul anilor
PATOGENIE
In patogenia PR intervin procese complexe interrelationale precum: limfocitele T + B,
monocite, fibroblasti, celule endoteliale, CD, osteoclaste.
In cursul inflamatiei sinoviale se produc evenimente critice cum ar fi: hiperplazia celulara,
neoangiogeneza.
ROLUL CELULELOR PREZENTATOARE DE ANTIGEN (CPA)
- Regleaza echilibrul dintre imunitate + toleranta
- PR se caracterizeaza prin pierderea tolerantei fata de self constituentii cu participarea CD
- CD au rol important in initierea + intretinerea evenimentelor imune
- CD provin din precursori monocitari din MOH, care migreaza in sangele periferic ca celule
dentritice imature
- Celulele dentritice imature au o mare capacitate de preluare a ANTG prin fagocitoza ,
macropinocitoza, endocitoza, mediata de receptori Fc R.
Macrofagele sunt celelalte celule prezentatoare de antigen cu functie de secretie citokinica
proinflamatorie.
Limfocitul T este un actor al evenimentelor patogenice din PR. La contactul cu CPA se initiaza
activarea limfocitelor T autoreactive prin cale TcR-dependenta. Celula T activata are efecte asupra
CD carora le stimuleaza diferentierea.
PROFILUL CITOKINIC IN PR
- Ele sunt proteine solubile lipsite de activitate enzimatica , dar cu comportament Hormon- like ,
esentiale in comunicarea intracelulara.
- Au abilitatea de a indeplini functii multiple
- Reglare reciproca
- Efet overlap
- Proinflamatoare- TNF-alfa, IL1, IL6, IL8, IFN-, GM-CSF
- Anti-inflamatoare- IL4, IL10, TGF beta, sTNFR, IL-1Ra

MATRIX METALOPROTEINAZELE(MMP) sunt un grup de enzime cu proprietati de


remodelare si crestere a cartilajului articular. Acestea sunt: colagenaze, stromielizine, gelatinaze,
elastaze.
PARTICIPAREA PATOGENICA A MOLECULELOR DE ADEZIUNE
- VCAM-molecula de adeziune celulara vasculara
- ICAM-1- molecula de adeziune intracelulara 1
- Alfa 4/ beta 1 integrina
- E-selectina
ROLUL COMPLEMETULUI
NO + STRESSUL OXIDATIV
ANGIOGENENZA
ROLUL TRANSCRIPTIEI
Agentii terapeutici remisivi in PR. Indicatii + monitorizare
Methotrexatul este cel mai utilizat agent remisiv in tratamentul PR, este standardul de
aur/drogul ancora
- inhiba di OH folat reductaza, cu scaderea sintezei purinelor si acizilor nucleici
- inhiba 5-aminoimidazol-4 carboxamid
- scade conc citoknelor
- se administreaza per os, sau parenteral, subcutanat, im
- el amelioreaza semnele pozitive, simptomele bolii , conduce la reducerea semnificativa a
degradarii articulare, amelioreaza functia fizica
- doza initiala este de 7,5-10 mg, /sapt, si poate creste cu 2,5-5 mg/ sapt , pana la doza maxima
de 20- 25 mg/7 zile
- concomitent se da si acid folic 1 mg/zi, sau 5 mg /7 zile, o data la 2 zile de la adm
methotrexatului
Efecte adverse: hepatice, hematologice, pulmonare, digestive, cutanate, mucoase, renale
Contraindicatii: hipersensibilitate, depresie medulara severa, sarcina, lactatie, afectare
hepatica preexistenta, insuficienta hepatica
Leflunomid:
- inhiba proliferarea linfocitului T si monocitelor
- se administreaza oral , amelioreaza semnele pozitive, simptomele de boala , reduce modificarile
structurale
Efecte adverse: digestive, hepatice, hematologice, cutanate, cardio-vascsculare
Doze: de incarcare - 100 mg/zi timp de 3 zile, apoi de intretinere - 20 mg/zi
Hidroxiclorochina
- oral, in doza de atac de 400 mg/zi, apoi intretinere de 200 mg/zi
- poate produce retinopatie hidroxiclorochinica
- efecte edverse: gastrointestinale, cutanate, oculare, SNC
Sulfasalazina
- doze de 2-3 g/zi
- reactii adverse: digestive, cutanate, hematologice, hepatice
D-Penicilamina
- doze : 125-750 mg/zi
Ciclofosfamida- pentru formele severe de boala-doze de 1 g/m2/pe luna----doza totala de 10 g
Azathioprina- 1,5-3 mg/kg/zi
Ciclosporina A- 1-5 mg/kg/zi
20. Poliartrita reumatoida - particularitati clinice, algoritm de tratament.
Poliartrita reumatoida a varstincului care apare in mod brusc pe fond artrozic la persoane de
peste 65 ani care prezinta sindrom inflamator usor obiectivat, cu absenta factorilor reumatoizi.
Aceasta forma de PR impune diferentierea de polimialgia reumatica, care este sustinuta de afectarea
musculaturii scapulare, pelvine sau a cefei, de valori crescute a VSH de peste 60 mm/h si raspuns

prompt la administrarea de glucocorticoizi. Evolutia PR a varstnicului este favorabila, cu raspuns la


corticoterapie in doze mici si DMARD.
Sindromul Felty asociaza manifestarilor articulare anemia, neutopenia , adenopatia, modificari
de coloratie tegumentara cu fotosensibilitate (pigmentarea zonelor expuse la lunina), splenomegalie,
febra, ulcere de gamba si complicatiile infectioase. Scaderea in greutate, noduli subcutanati si sdr
Sjgren secundar sunt frecvente. Modificarile serologice sunt prezente la majoritatea pacientilor,
incluzand prezenta anticorpilor antinucleari si a CIC, precum si un titru crescut de factor reumatoidinunoglobuline G.
Algoritm de tratament al PR (I)
Terapia de prima linie:
- Metotrexat (7,5/20mg/saptamana)
- Leflunomid (20mg/zi)
- Sulfasalazina (2-3g/zi)
- Hidroxiclorochina (400mg/zi)
- Azathioprina (100mg/zi)
- Ciclosporina (3-5mg/kgc/zi)
Terapia de linia a II-a conditii necesare:
- PR activa (DAS 28 > 5,1)
- VSH > 28 mm/h
- CRP > 20 mg/l
- redoare matinala > 1h
- tratament minim 12 saptamani cu 2 medicamente de prima linie
Terapia de linia a II-a = terapia anti TNF-
- Infliximab (3-5mg iv/kgc/sapt 0-2-4, apoi din 8 in 8 sapt)
- Etanercept (50mg sc/sapt)
- Adalimumab (40mg sc/2 sapt)
- Golimumab (50 mg sc/luna)
- Certolizumab Pegol (400mg sc/zi, in sapt 0-2-4, apoi 200mg din 2 in 2 sapt)
Non-responderii la unul sau mai multi blocanti TNF- :
- Rituximab (1000mg iv/la 2 sapt, 2 cicluri/an)
- Tocilizumab (8mg iv/kgc la 4 sapt)
- Abatacept (in functie de greutate: 500, 750, 1000mg iv/sapt 0-2-4, apoi din 4 in 4 sapt )
21. Poliartrita reumatoida - parametrii de evaluare cuantificarea activitatii bolii,
complicatii.
Evaluarea pacientului cu PR atat la monentul diagnosticului cat si periodic in evolutie, este
obligatorie evaluarea atenta a pacientului cu PR pentru:
- cuantificarea activitatii bolii,
- identificarea remisiunilor si recaderilor
- aprecierea raspunsului terapeutic
- identificarea manifestarilor iatrogene
- managementul terapeutic flexibil
a. palierul clinic vizeaza focalizarea pe 2 tipuri de domenii:
subiectiv pacientul fiind solicitat sa aprecieze durata redorii matinale, intensitatea durerii,
activitatea globala a bolii;
obiectiv se axeaza in principal pe cuantificarea articulatiilor dureroase si a celor tumefiate.
b. palierul paraclinic vizeaza:
- determinarii obligatorii: VSH, CRP, HLG, creatinina, TGP,TGO, examenul sumar de urina.
- determinarii complementare: FR, anticorpi antipeptid ciclic cirulinat, complementul seric, CIC,
anticorpi antinucleari, anticorpii anti-Sa

examenul lichidului sinovial


evaluarea radiologica cuantifica scorul eroziunilor si pensarilor spatiilor articulare;
evaluarea ecografica articulara, explorarea IRM
Evaluarea activitatii boli este apreciata pe baza unor paramerii clinci si biologici. Astfel, PR
activa este definita de:
- existenta a minim 5 articulatii dureroase
- minim 2 din: redoare matinala > 60 min; VSH>28mm/h; CRP>20 mg/l
De actualitate este evaluarea activitatii cu ajutorul DAS28 care se calculeaza astfel:
DAS28=0.56XNAD28+0.28XNAT28+0,70Xln(VSH)+0,014x GH
Complicatii
- vasculita reumatoida, neuropatia periferica, purpura palpabila, ulceratii cutanate, claudicatie
sau infarcte viscerale,
- PULMONARE: pleurezie, boala pulmonara nodulara ce poate duce la aparitia
pneumotoraxului, fibroza interstitiala, pneumonia interstitiala, boala obstructiva respiratorie
- CARDIACE: miocardita, pericardita,endocardita, vasculita arterelor coronare
- RENALE: sindrom nefrotic
- NEUROLOGICE: sindrom de canal carpian,
- OCULARE: scleita, keratoconjunctivita, irita, iridociclita, retinopatie secundara
- DIGESTIVE: gastroduodenite, ulcere gastroduodenale, ulceratii intestinale, perforatii si
henoragii digestive.
- MUSCULARE: atrofia musculara, miozita inflamatorie,
- HEMATOLOGICE: anemii, trombocitoze reactive, tromboembolii,
22. Sindromul Sjgren - etiopatogenie, tablou clinic si paraclinic, tratament.
Etiopatogenie:
Cauzele sdr Sjgren raman necunoscute fiind formulate urmatoarele ipoteze:
- pe teren genetic predispus, triggeri din mediu amorseaza autoimunitatea
- reactivitatea anormala autoimuna devine cronica, persistenta
- procesul inflamator tisular cronic, perpetuat autoimun determina leziunile tisulare
Fondul genetic este caracterizat de prezenta HLA-DR23, HLA-DW3, HLA-B8 existand
variabilitate etnica, geografica, rasiala.
Factorii de mediu cu rol de tigger st probabili virali HIV, HTLV, CMV, VHC.
Hiperreactivitatea de tip policlonal este dovedita de hiper--globulinemia si pleiomorfismul
autoanticorpilor constante la pacientii cu SS: AAN impotriva antigenelor extractabile - antiRo (SSA) si anti-La (SS-B), antitiroidieni, antimucoasa gastrica, antimitocondriali, antireceptor muscarinic
M3, antianhidraza carbonica II.
Hiperreactivitatea de tip oligomonoclonal este determinata de disfunctia regulatorie a
limfocitului B- crioglobulinemia mixta de tip II.
Afectarea exrea glandulara este explicata prin invazia limfocitelor in epiteliile organelor sau
prin depozitarea complexelor imune.
Tablou clinic:
a) Afectarea glandulara- exocrinopatia
keratoconjunctivita sicca
- simptome: senzatie de ochi uscat, de arsura de corp strain, prurit palpebral, fotofobie
- semne clinice: aspect neregulat al corneei, congestia vaselor conjunctivale, tumefierii ale
glandelor lacrimale, infectii conjunctivale, ulceratii/perforatii corneene
afectarea salivara
- simptome: uscaciunea cavitatii bucale, arsurii ale limbii, disfagie pt solide, modiicarii ale
gustului
- semne clinice: nucoasa uscata cu pierderea luciului, eritematoasa; saliva redusa cantitativ,
vascoasa, candidoza bucala, tumefieri ale gl parotide.

afectarea altor glande este exprimata clinic prin efectele reducerii secretiilor la nivel
traheobronsic (responsabila pt bronsite si pneumonii recureente), gastric si pancreatic
(hipoaciditate, gastrita atrofica, hiposecretia pancreasului exocrin), cutanat (uscaciune,
reducerea sudoratiei, hiperkeratoza), vaginal (dispaneunie)
b) Manifestarii extraglandulare
- Manif mioarticulare: artralgii, artrite simetrice, redoare matinala, miozita
- Manif cutanate - eritem inelar - leziuni eriteato-papuloase cu margini elevate si centru palid
- Manif vasculitice de tip leucocitozic prin hipersensibilizare interesand vasele de calibru mic, de
tip necrotic, similar poliartritei nodoase, interesand vase de calibru mediu, purpura palpabila,
fenomen Raynaud, ulceratii, eruptii urticariene
- Manif pulmonare: tuse neproductiva, pleurezie, boala interstitiala pulmonarea, dispnee
- Manif renale, urinare: nefropatie tubulointerstitiala, acidoza tubulara distala, glomerulonefrita
menbranoasa, membranoproliferativa sau mezoproliferativa; cistita interstitiala
- Manif gasrointestinale si hepatobiliare: disfagie; pancreatita acuta sau cronica; dureri
epihastrice, hipoclorhidrie, hipopepsinogenemie, ciroza biliara, gastrita biliara primitiva.
- Manif neurologice: afectare periferica (neuropatie de trigemen, neuropatie senzitiva pura
periferica, surditate senzorineurala) si afectarea SNC (tulburari depresive si cognitive usoare,
vasculita SNC, maladie scleroza-multipla-like)
- Sindrom limfoproliferativ pacientii cu SS st predispusi la dezvoltarea unui limfom malign
Explorari paraclinice
Explorarea hematologica: anemie moderata, leucopenie, limfopenie si rareori trombocitopenie.
VSH accelerata contrasteaza cu nivelul scazut al CRP
Explorarea imunologica evidentiaza: hiper--globulinemie, crioglobulinemie mixta de tip II, FR
prezent, C4 scazut, AAN de tip patat- anti-Ro si anti-La, atc antifosfolipidici, atc organ specifici
(anticelula parietala gastrica, antitireoglobulina, antimitocondriali, antiduct salivar, antifibra
musculara neteda).
Pot aparea si cresteri ale fosfatazei alcaline, transaminazelor, amilazelor salivare si pancreatice,
hipopotasemie, acidoza hipercloremica, hipostenurie, retentie azotata progresiva.
Teste de explorare a secretiei exocrine:
- Testul Schirmer evalueaza secretia glandelor lacrimale
- Coloratia roz Bengal sau lisamina verde identifica keratoconjunctivita sicca
- Testul ruperii filmului lacrimal se realizeaza cu fluoresceina urmarind aparitia zonelor
nonfluorescente ale filmului lacrimal, ruperea rapida a filmului lacrimal confirma prezenta
anomaliilor stratului mucinic sau lipidic
- Sialometria permite masurarea fluxului salivar cu sau fara stimulare pentru glandele
parotide/submandibulare/sublinguale sau productia totala de saliva
- Sialografia cuantifica modificarile structurale ale glandelor salivare, prezenta ocluziilor si
zonelor ectaziate
- Scintigrafia cu Tc99 permite aprecierea captarii radionuclidului la nivelul glandelor salivare si si
masurarea timpului de aparitie a acestuia in cavitatea bucala dupa administrare.
- Biopsia gl salivare minore reprezinta standardul de aur in diag SS. E apreciata ca fiind pozitiva
cand pe o suprafata de 4 mm 2 sunt identificate mai mult de 1 focus limfocitar-aglomerare de
minim 50 limfocite.
Tratament
- Mentinerea igienei cavitatii bucale si a ochilor, interzicerea fumatului si a alcoolului, a unor
medicamente cu potential antisecretor, ingestia frecventa a lichidelor
- Administrarea lacrimilor artificiale, stimularea secretiei lacrimale cu derivatii de AMPc-3izobutil-1-metil-xantina pot controla manif xeroftalmiei
- Stimularea secretiei salivare prin administrarea pilocarpinei hidroclorice 5mg de 4 ori pe zi sau
celivimerid hidroclorid in doza de 30 mg de 3 ori pe zi

In afectare articulara si musculara se administreaza AINS, cazurile refractare raspund la


antimalaricele de sinteza - hidroxiclorochin in doza de 200-400mg/zi cu sau fara GC in doze
scazute
Administrarea glucocorticoizilor(GC) in doze de 0.5-1 mg/kgc/zi rezervata cazurilor cu
glomerulonefrita, vasculita, neuropatie, pneumopatie interstitiala. O alternativa este
ciclofpsfamida 50-150mg/zi.
Terapia biologica cu anti-TNFalfa- Infliximab. Rituximab, anticorpi monoclonali chimerici
anti-CD20 si belimumab, anticorpi monoclonali umani anti-BAFF reprezinta o varianta
terapeutica de actualitate.
Interferonul eficient in ameliorarea simptomatologiei sicca si aspectul histopatologic de
infiltrare limfocitara a glandelor salivare.
23. Sindromul Sjgren - diagnostic pozitiv, tratament.
Diagnosticul pozitiv este formulat de prezenta oricaror 2 din cele 3 domenii:
Imunologic: anti-Ro(SSA) si/sau anti-La(SSB) prezenti sau factor reumatoid pozitiv si titru
AAN>1:320
Histopatologic: biopsie de glande salivare minore- sialadenita limfocitica multifocala- mai mult
de un focus limfocitar/4mm2 de tesut glandular
Prezenta keratoconjunctivitei sicca: dovezi obiective- scor ocular SICCA 3
Tratament
Mentinerea igienei cavitatii bucale si a ochilor, interzicerea fumatului si a alcoolului, a unor
medicamente cu potential antisecretor, ingestia frecventa a lichidelor
Administrarea lacrimilor artificiale, stimularea secretiei lacrimale cu derivatii de AMPc-3izobutil-1-metil-xantina pot controla manif xeroftalmiei
Stimularea secretiei salivare prin administrarea pilocarpinei hidroclorice 5mg de 4 ori pe zi sau
celivimerid hidroclorid in doza de 30 mg de 3 ori pe zi
In afectare articulara si musculara se administreaza AINS, cazurile refractare raspund la
antimalaricele de sinteza- hidroxiclorochin in doza de 200-400mg/zi cu sau fara GC in doze
scazute
Administrarea glucocorticoizilor(GC) in doze de 0.5-1 mg/kgc/zi rezervata cazurilor cu
glomerulonefrita, vasculita, neuropatie, pneumopatie interstitiala. O alternativa este
ciclofpsfamida 50-150mg/zi.
Terapia biologica cu anti-TNFalfa- Infliximab. Rituximab, anticorpi monoclonali chimerici
anti-CD20 si belimumab, anticorpi monoclonali umani anti-BAFF reprezinta o varianta
terapeutica de actualitate.
Interferonul eficient in ameliorarea simptomatologiei sicca si aspectul histopatologic de
infiltrare limfocitara a glandelor salivare.

24. Polimialgia reumatica - caracterizare etiopatogenica, clinica, paraclinica si terapeutica.


Polimialgia reumatica este o afectiune inflamatorie cronica a tesutului conjunctivo-vascular,
caracterizata prin redoare si durere localizate cu predilectie la nivelul musculaturii gatului si
centurilor scapulara si pelvina.
Etiopatogenie. Factori posibili implicati:
genetici: incidenta crescuta a antigenelor de clasa II HLA-DRB1*04, polimorfismul genelor
pentru TNF
imunologici: predominanta infiltratului cu clone identice de limfocit T CD4+ la nivelul
diferitelor situsuri, responsabile de producerea in titruri crescute a IL-2 si IFN si a depozitelor
de imunoglobuline; cresterea eliberarii de citokine de la nivelul macrofagelor (IL-6, IL-1)
infectiosi: virusul sincitial respirator, adenovirusuri.
Tablou clinic:

dureri la nivelul musculaturii centurilor, predominant scapulara si in regiunea cefei. Durerea


este difuza, cu localizare simetrica, bilateral, frecvent nocturna, accentuata de miscare.
redoarea matinala este de lunga durata, accentuata dupa perioade de inactivitate, instalandu-se
progresiv, la nivelul centurilor, in decurs de cateva saptamani. Localizarea la nivelul centurii
scapulohumerale -> redoare dureroasa a cefei; localizare lombara -> redoarea soldurilor.
sinovita, adesea cu revarsat articular, cu localizare la nivelul articulatiilor genunchilor,
radiocarpiene si sternoclaviculare, cu evolutie tranzitorie usoara.
tenosinovite si bursite
Explorari paraclinice:
cresteri marcate ale VSH (>100 mm la o ora)
calori crescute ale proteinei C reactive si ale markerilor nespecifici ai inflamatiei (2 si 1globulinele, -globulinele, fibrinogenul)
markeri utilizati ca reactanti de faza acuta: 1-antitripsina, 1-antichemotripsina, haptoglobina
HLG: anemie normocroma/hipocroma normocitara usoara, valori normale sau crescute ale
leucocitelor, trombocitoza reactiva
semne de afectare hepatica: cresteri ale fosfatazei alcaline, -glutamil transpeptidazei, cresteri
moderate ale transaminazelor
enzime musculare (creatinfosfokinaza, aldolaza) si EMG in limite normale
Rx fara modificari ale articulatiilor afectate
scintigrafia osteoarticulara
pozitivarea biopsiei de artera temporala.
Tratament
In stadiile precoce - antiinflamatoare nesteroidiene sau corticoterapia cu remiterea prompta a
simptomelor.
Efectul glucocorticoizior este rapid, in 24-48 de ore, fiind recomandate doze mici de prednison
(10-20 mg/zi) pana la remiterea manifestarilor clinice si normalizarea VSH-ului. Ulterior (dupa
aprox 2 luni) se scad dozele, foarte lent, cu 1-2,5 mg la 2-4 saptamani, cu mentinerea unei doze de
intretinere de 5-10 mg/zi timp de 1-2 ani, pana la 4-5 ani pentru evitarea recaderilor.
Methilprednisolonul intramuscular - profil bun de siguranta, cu risc mic al efectelor adverse.
Azathioprina si methotrexat - beneficii modeste.
Asocierea in evolutie a arteritei temporale impune utilizarea dozelor mari de prednison, 1
mg/kg/zi (20-40 mg/zi in formele fara simptomatologie oculara si 40-80 mg/zi in cele cu afectare
oculara posibila sau definita), cu o deza de intretinere de 10 mg/zi.
25. Sindroame vascularitice - definire, clasificari, mecanisme patogenice.
Vasculitele definesc un grup heterogen de afectiuni, caracterizate prin inflamatia peretelui
vascular, cu sau fara alterarea integritatii acestuia, asociata cu afectarea circulatiei in teritoriul mai
multor organe si sisteme.
Clasificare:
a) calibrul vaselor:
vasculita vaselor mari: arterita temporala (giganto-celulara), arterita Takayasu
vasculita vaselor medii: poliarterita nodoasa, boala Kawasaki
vasculita vaselor mici: granulomatoza Wegener, sdr Churg-Strauss, poliangeita microscopica,
purpura Henoch-Schnlein, vasculita crioglobulinemica esentiala, angeita leucocitoclazica
cutanata
b) etiologia procesului inflamator

tipul de vas afectat


artere mari

vasculite primare
arterita giganto-celulara (temporala),
arterita Takayasu
poliarterita nodoasa, boala Kawasaki

vasculite secundare
aortita asociata PR, aortite
infectioase (TBC, sifilis)
artere medii
poliarterita nodoasa asociata
infectiei cu virusul hepatitic B
artere medii si vase granulomatoza Wegener, sdr Churg- vasculite secundare PR, LES,
mici
Strauss, poliangeita microscopica
sdr Sjgren, medicamente,
infectii (HIV)
vase
mici purpura Henoch-Schnlein, vasculita medicamente, infectia cu virus
(vasculite
crioglobulinemica esentiala, angeita hepatitic C, alte infectii
leucocitoclazice)
leucocitoclazica cutanata
Patogenie
Tipul I de reactie imuna sau de hipersensibilitate imediata - apar anticorpii de tip IgE fixati de
mastocite prin intermediul receptorilor Fc. Se gaseste la pacientii cu sdr Churg-Strauss. Cascada
evenimentelor imunopatologice in boala Churg-Strauss recunoaste 3 faze:
prodromala: fenomene aletgice (rinita, astm bronsic)
de debut a hipereozinofiliei - sub controlul subpopulatiilor limfocitare Th2
de vasculita sistemica - infiltrarea tisulara cu eozinofile, formarea de granuloame
extravasculare si inflamatia vasculara necrotizanta
Tipul II de reactie imuna sau citotoxica - apar anticorpii de tip IgG si IgM, indreptati impotriva
antigenelor situate pe membrana celulara sau a antigenelor matricei extracelulare. Cuplarea antigenanticorp poate avea drept consecinte: liza celulei tinta, cu interventia suplimentara a
complementului; activarea celulei tinta; activarea enzimatica.
Anticorpii indreptati impotriva citoplasmei neutrofilelor si monocitelor:
c-ANCA - indreptati impotriva proteinazei 3 - asociati cu granulomatoza Wegener
p-ANCA - indreptati impotriva mieloperoxidazei - asociati cu granulomatoza Wegener, sdr
Churg-Strauss, LES.
Tipul III de reactie imuna, prin interventia complexelor imune, este identificat in vasculitele
primare (poliarterita nodoasa, purpura Henoch-Schnlein).
Elementele imunologice implicate in acest mecanism al injuriei vasculare sunt: prezenta CIC si
a crioglobulinelor in ser, scaderea complementului seric, depozitarea de complexe imune la nivelul
peretelui vascular.
Tipul IV de reactie imuna, prin hipersensibilitate mediata celular, este implicat in aparitia
leziunilor vasculare in arterita giganto-celulara, arterita Takayasu sau granulomatoza Wegener.
26. Vascularite prin hipersensibilitate - repere etiopatogenice, clasificare, tablou clinic si
paraclinic.
Vasculitele de hipersensibilizare cuprind un grup heterogen de sindroame clinice,
particularizate de inflamatia vaselor mici - arteriole, capilare, venule in special postcapilare,
produsa prin depunere de complexe imune, ca urmare a unei reactii de tip III, determinata de
expunerea la un antigen.
Etiopatogenie
Evenimentul patogenic principal in constituie depunerea complexelor imune.
Antigenele cauzale sunt:
antigene exogene:
- microorganisme (bacterii, micobacterii, virusi, paraziti)

substante chimice (insecticide, ierbicide, produse petroliere)


medicamente: agenti antiinfectiosi (Penicilina, Ampicilina, Gentamicina, Biseptol,
Rifampicina, Izoniazida), chimioterapice (Methotrexat, Ciclofosfamida), antihipertensive,
diuretice, anticoagulante (Captopril, Furosemid, Spironolactona, Heparina), anticonvulsivante.
antigene endogene:
- ADN-ul, sau o imunoglobulina - IgM, care formeaza complexe imune cu anticorpi anti-ADN
(in LES), respectiv anti-IgG (FR in PR).
- antigenele tumorale care formeaza complexe imune cu anticorpii, realizand vasculita asociata
neoplaziilor.
Tablou clinic
Simptomatologia clinica este polimorfa, cu predominanta leziunilor cutanate de tip purpura
palpabila. Leziunile sunt localizate la nivelul membrelor inferioare, fese si regiunea presacrata,
datorita efectelor fortelor hidrostatice asupra venulelor postcapilare. Initial leziunile sunt de aspect
eritemato-papulor, urticarian, progresand rapid spre purpura.
Leziunile survin episodic si pot persista 2-4 saptamani, pot fi pruriginoase sau chiar usor
dureroase si pot lasa zone hiperpigmentare. In formele mai severe pot fi intalniti mici noduli
dermici, edem pe fata dorsala a picioarelor si perimaleolar, vezicule, bule sau ulceratii.
Simptome generale: febra, artralgii, mialgii, limfadenopatie, alterarea starii generale, anorexie.
Manifestari viscerale: afectare renala (cu hematurie, proteinurie, glomerulonefrita proliferativa
cu depunere de IgG si complement, nefrita interstitiala, insuficienta renala, infiltrate pulmonare si
pleurezie), afectare hepatica, cardiaca, a SNC (parestezii la nivelul membrelor), afectarea
articulatiilor (artrite, artralgii), plamanilor (infiltrate pulmonare), tub digestiv (dureri abdominale,
melena).
Explorari paraclinice: cresterea moderata a VSH-ului, leucocitoza cu sau fara eozinofilie,
scaderea complementului seric, prezenta crioglobulinelor, prezenta FR, virusurile hepatitice B si C,
afectarea renala (hematurie, proteinurie, cilindri celulari).
27. Vasculite prin hipersensibilizare - caracterizare etiopatogenica, histopatologica, clinica
si paraclinica.
Vasculitele de hipersensibilizare cuprind un grup heterogen de sindroame clinice,
particularizate de inflamatia vaselor mici - arteriole, capilare, venule in special postcapilare,
produsa prin depunere de complexe imune, ca urmare a unei reactii de tip III, determinata de
expunerea la un antigen.
Etiopatogenie
Evenimentul patogenic principal in constituie depunerea complexelor imune.
Antigenele cauzale sunt:
antigene exogene:
- microorganisme (bacterii, micobacterii, virusi, paraziti)
- substante chimice (insecticide, ierbicide, produse petroliere)
- medicamente: agenti antiinfectiosi (Penicilina, Ampicilina, Gentamicina, Biseptol,
Rifampicina, Izoniazida), chimioterapice (Methotrexat, Ciclofosfamida), antihipertensive,
diuretice, anticoagulante (Captopril, Furosemid, Spironolactona, Heparina), anticonvulsivante.
antigene endogene:
- ADN-ul, sau o imunoglobulina - IgM, care formeaza complexe imune cu anticorpi anti-ADN
(in LES), respectiv anti-IgG (FR in PR).
- antigenele tumorale care formeaza complexe imune cu anticorpii, realizand vasculita asociata
neoplaziilor.

Histopatologic se descriu 3 stadii:


- stadiul acut - sub 24 ore, la nivelul vaselor exista necroza fibrinoida, infiltrat celular cu
neutrofile in grosimea si in jurul peretelui vascular, tumefactia endoteliului si distrugerea
integritatii vasculare
- stadiul subacut - evidentiaza un infiltrat inflamator mixt cu polimorfonucleare si celule
mononucleate
- stadiul cronic - infiltratul inflamator este dominat de celule mononucleate.
Tablou clinic
Simptomatologia clinica este polimorfa, cu predominanta leziunilor cutanate de tip purpura
palpabila. Leziunile sunt localizate la nivelul membrelor inferioare, fese si regiunea presacrata,
datorita efectelor fortelor hidrostatice asupra venulelor postcapilare. Initial leziunile sunt de aspect
eritemato-papulor, urticarian, progresand rapid spre purpura.
Leziunile survin episodic si pot persista 2-4 saptamani, pot fi pruriginoase sau chiar usor
dureroase si pot lasa zone hiperpigmentare. In formele mai severe pot fi intalniti mici noduli
dermici, edem pe fata dorsala a picioarelor si perimaleolar, vezicule, bule sau ulceratii.
Simptome generale: febra, artralgii, mialgii, limfadenopatie, alterarea starii generale, anorexie.
Manifestari viscerale: afectare renala (cu hematurie, proteinurie, glomerulonefrita proliferativa
cu depunere de IgG si complement, nefrita interstitiala, insuficienta renala, infiltrate pulmonare si
pleurezie), afectare hepatica, cardiaca, a SNC (parestezii la nivelul membrelor), a articulatiilor
(artrite, artralgii), plamanilor (infiltrate pulmonare), tub digestiv (dureri abdominale, melena).
Explorari paraclinice: cresterea moderata a VSH-ului, leucocitoza cu sau fara eozinofilie,
scaderea complementului seric, prezenta crioglobulinelor, prezenta FR, virusurile hepatitice B si C,
afectarea renala (hematurie, proteinurie, cilindri celulari).
28. Purpura Henoch-Schnlein - diagnostic pozitiv si diferential.
Purpura Henoch-Schnlein reprezinta forma sistemica a vasculitei vaselor mici, caracterizata
prin tetrada: purpura palpabila (localizata mai frecvent pe membrele inferioare si fese), artralgii sau
artrite, manifestari gastrointestinale si afectare renala.
Diagnostic pozitiv
Tablou clinic
- afectare cutanata: leziuni cutanate de tip purpura nontrombocitopenica; initial sunt
eritematoase, maculare, de tip urticarian si pot fi pruriginoase. Evolueaza spre aparitia
petesiilor lenticulare si a purpurei palpabile
- afectare articulara: artralgii si artrite. Sunt afectate articulatiile mari ale membrelor inferioare
(genunchi, glezne) si mai rar articulatiile membrelor superioare (coate, pumn), au caracter
tranzitoriu, migrator si evolutie autolimitata, sunt neerozive, nedeformante. Fenomenele
inflamatorii articulare: tumefactie periarticulara, durere si limitarea mobilitatii
- afectare gastrointestinala: greata, varsaturi, dureri abdominale colicative (datorita edemului
submucoasei, extravazarii intramurale a lichidelor si sange), diaree sau constipatie, ileus
paralitic tranzitoriu.
- afectare renala: hematurie microscopica izolata, proteinurie discreta sau moderata; mai rar pot
sa apara hematurie macroscopica, sindrom nefrotic, HTA si insuficienta renala
- afectare genito-urinara: inflamatie scrotala, durere si tumefactie scrotala
- afectarea SNC: cefalee, convulsii, ataxie, deficite neurologice focale, hematoame subdurale,
hemoragii corticale, infarcte si hemoragii intra-parenchimatoase, neuropatii periferice,
manifestari psihiatrice minore
- afectarea tractului respirator: scaderea capacitatii de transfer a monoxidului de carbon.

Explorari paraclinice: HLG completa, VSH - moderat crescuta, concentratia serica de IgA crescuta, C3 seric - normal, anticorpii antinucleari -absenti, examenul sumar de urina (prezenta
hematiilor, leucocitelor, a cilindrilor celulari si a proteinuriei). Imagistic: radiografie abdominala
simpla, ecografie abdominala, ecografia Doppler si imagistica folosind trasori radioactivi,
endoscopia digestiva superioara, biopsia cutanata, de mucoasa intestinala si renala.
Criterii de diagnostic:
- purpura palpabila
- varsta de debut 20ani
- angor intestinal - dureri abdominale difuze, cu accentuare post-prandial sau ischemie intestinala
- sangerare gastrointestinala - melena, hematochezie sau test pozitiv pentru sangerare oculta in
scaun
- hematurie - macroscopica sau microscopica
- absenta administrarii oricarui medicament la debut care sa fi declansat simptomatologia
Diagnosticul impune prezenta a 3 din cele 6 criterii.
Diagnostic diferential:
a) cu afectiuni in care apar modificari de coagulare sau trombocitopenie: purpura
trombocitopenica idiopatica, sindromul hemolitic uremic, septicemia, leucemiile, coagulopatii
(hemofilia).
b) cu afectiuni care evolueaza cu purpura si numar normal de trombocite, fara modificari ale
testelor de coagulare: edemul hemoragic acut al copilului, vasculita de hipersensibilizare,
granulomatoza Wegener, sdr Churg-Strauss, poliangeita microscopica, LES, infectiile hepatice
cronice cu virus B si C.
c) afectarea articulara se diferentiaza de artritele din: LES, artrita reumatoida juvenila, RAA,
artrita septica.
d) durerea abdominala la copil este reprezentata de: apendicita acuta, invaginatia intestinala
idiopatica, infarctul intestinal, perforatia intestinala.
29. Poliarterita noduroasa - etiopatogenie, caracterizare clinica si paraclinica, complicatii.
Poliarterita nodoasa (PAN) este o vasculita sistemica necrozanta ce afecteaza in mod
caracteristic areterele musculare de calibru mediu si mic, in special renale, fara glomerulonefrita sau
vasculita la nivelul arteriolelor, capilarelor sau venulelor.
Etiopatogenie. Poliartrita nodoasa este idiopatica, ea poate constituii o manifestare clinica sau
o complicatie a altor boli.
In etiologia poliartritei nodoase secundare au fost implcati agenti infectiosi ca: virusul hepatitic
B, virusul hepatitic C, HIV, virusuri cu tropism respirator.
PAN poate fi asociata cu: boli de tesut conjunctiv (PR, sdr Sjgren), crioglobulinemie mixta,
leucemie cu tricoleucocite, sindroame mielodisplazice sau alte hemopatii maligne.
Mecanisme patogenice. In asocierea cu virusul hepatitic B, rolul central revine formarii
complexelor imune patogene ca mecanism specific de activare a celulelor endoteliale si initiere a
leziunii vasculare.
Patogeneza imuna: scaderea complementului seric, prezenta crioglobulinelor, a CIC, a
factorului reumatoid si gresterea -globulinelor serice.
Manifestari clinice. Pacientul prezinta semne si simptome de afectare multisistemica.
Manifestari generale: astenie fizica, scadere ponderala, alterarea starii generale, artralgii,
mialgii, febra persistenta (mai multe saptamani).

Manifestari cutanate: purpura palpabila, livedo reticularis, noduli subcutanati, eritem maculopapulos, bule sau vezicule, infarcte, ulceratii si necroze (localizate la nivelul degetelor,
perimaleolar, pretibial).
Manifestari renale: sunt afectate arterele interlobare, arcuate, interlobulare, arteriolele aferente,
cu aparitia in evolutie, prin obstrictie arteriala, a infarctelor corticale multiple, anevrismelor,
hematoamelor perirenale si in finale, a insuficientei renale. Afectarea glomerulara este de tip
glomerulonefrita proliferativa.
Hipertensiunea arteriala moderata apare in urma ischemiei renale; hipertensiunea arteriala
maligna apare la pacientii infectati cu virus hepatitic B.
Se intalneste proteinurie la nivel subnefrotic, asociata cu hematurie microscopica.
Durerea in flancuri apare in caz de infarcte renale sau de ruptura a anevrismelor de artera
renala, cu aparitia hematoamelor perirenale.
Manifestari neurologice: neuropatie periferica (debut brusc, durere vie si parestezii pe traiectul
nervului periferic, insotite de deficit motor, diminuarea fortei musculare, amiotrofie, areflexie),
afectare SNC (cefalee, convulsii, AVC, heoragii meningeene, paralizii de nervi cranieni, mielita).
Manifestari gastrointestinale: durere abdominala (datorata vasculitei mezenterice), greata,
varsaturi, diaree sau constipatie, hematemeze, melena sau hematochezie (datorate vasculitei
tractului gastrointestinal superior sau inferior). Hepatomegalia, cresterea transaminazelor si
vasculita intestinala apar la pacientii infectat cu virus hepatitic B.
Manifestari cardiovasculare: tulburari de ritm, de conducere si de repolarizare.
Manifestari musculoscheletale. Artralgiile si artritele afecteaza articulatiile mari ale membrelor
inferioare si sunt asimetrice, neerozive, nedeformante, autolimitate. Afectarea musculara este cu
mialgii si slabiciune musculara, uneori cu durere intensa si claudicatie.
Afectare pulmonara: infiltrate pulmonare, fibroza pulmonara interstitiala, noduli.
Afectare oculara: retinopatie ischemica, cu hemoragii si exudate retiniene, neuropatie optica
ischemica sau secundare hipertensiunii maligne.
Afectare testiculara: orhita, cu durere si tumefactie locala.
Alte manifestari: ulcere orale, otita, sinuzita, afectarea glandelor mamare si a uterului, afectarea
arterei temporale cu claudicatie temporo-mandibulara.
Exlorari paraclinice: HLG completa, sindrom biologic inflamator (valori crescute ale VSH,
fibrinogen, 2-globuline), explorarea functiei renale (proteinurie, hematurie, uree,
creatinina),explorarea functiei hepatice (fosfataza alcalina, transaminaza, bilirubina), explorari
imunologice nespecifice (FR, CIC, crioglobuline), Rx toracica, hemoculturi, studii arteriografice,
biopsie cu examen histopatologic.
Complicatii: rupturile anevrismale, abdomenul acut, perforatii intestinale jejunale, mai rar
colice, apendiculare, veziculare si insucienta renala.
30. Angeita Churg-Strauss - etiopatogenie, diagnostic pozitiv, evolutie, tratament.
Sindromul Churg-Strauss sau vasculita aregica si granulomatoasa este afectiunea vasculitica
a vaselor mici caracterizata prin hipereozinofilie, tablou clinic de astm bronsic sever, rinita alergica
si aspect histopatologic de granulomatoza extravasculara.
Etiopatogenie:
- factori de mediu cu actiune tip trigger: alergeni inhalatori, alergeni exogeni de tip vaccinuri,
desensibilizari, expuneri la pesticide
- antagonistii receptorilor pentru leucotriene: montelukast, zafirlukast

anticorpii anticitoplasma neutrofilica (ANCA) activeaza neutrofilele cu eliberare de enzime


proteolitice lizozomale, dar si radicali liberi ai oxigenului
- rol dominant al unui raspuns citokinic cu pattern CD4+ Th de tip 2 caracterizat prin productia
excesiva de IL-4, IL-5 si IL-13.
Diagnostic pozitiv. Criterii de diagnostic:
- astm - ustoric de dispnee expiratorie/wheezing sau raluri ascultate in expir
- eozinofilia - >10% din leucocite
- mono/polineuropatie
- infiltrate pulmonare - de tip migrator sau tranzitoriu, evidentiabile Rx
- anomalii ale sinusurilor paranazale
- eozinofile extravasculare
Coexistenta a oricaror 4 din cele 6 criterii confirma diagnosticul.
Evolutie. Prognostic.
Prognostic favorabil datorita schemelor terapeutice cu glucocorticoizi si ciclofosfamida.
Cauzele de mortalitate sunt determinate de interesarile vasculitice viscerale: insuficienta
cardiaca, insuficienta renala, hemoragii cerebrale si intestinale, insuficienta respiratorie si de
complicatiile iatrogene.
Tratament
Interventie terapeutica de prima intentie, Prednison 1 mg/kg/zi, plus Metilprednisolon 1 g/24 h
timp de 1-3 zile consecutive, este considerata terapia de salvare
Ciclofosfamida este indicata cand exista unul sau mai multi factori predictori negativi:
cardiomiopatie, manifestari ale SNC, manifestari gastrointestinale, proteinurie >1 g/24 h, creatinina
serica >1,5 mg%. Este eficienta doza de 2 mg/kg/zi in asociere cu glucocorticoizi pentru 12 luni.
Interferonul - in doze mari, 9-63 milioane unitatii/saptamana.
Imunoglobulinele in doza de 2 g/kg i.v.
31. Granulomatoza Wengener.
Granulomatoza Wegener este o vasculita a vaselor de calibru mediu si mic, cu caracter
inflamator granulomatos si necrotic - care poate afecta viral orice organ dar cu interesare predilecta
a tractului respirator superior, plamanilor si rinichilor.
Etiopatogenie: factori genetici, factori de mediu (particule de azbest, siliciu, ciment, lemn),
participare microbiana.
Pozitia centrala in patogenia granulomatozei Wegener apartine limfocitelor T CD4+ care
sintetizeaza in exces TNF.
Histopatologic apare triada: granulomatoza, necroza, vasculita.
Biopsiile efectuate la nivelul organelor predilect afectate evidentiaza:
- pulmonar: necroza vasculara, granuloame cu celule gigante, bronsiolita obliteranta
- renal: aspect de glomerulonefrita necrotica segmentara cu formare de semilune si tromboze
precoce ale anselor capilare
- nazal, sinusal, subglotic: aspecte nespecifice de inflamatie acuta sau cronica.
Manifestari clinice
Debutul bolii poate fi acut sau insidios. Pot exista manifestari generale nespecifice: febra,
scadere ponderala.
Tractul respirator superior: obstructie nazala, epistaxis, rinoree, cruste nazale hemoragice,
eroziuni si perforatie de sept nazal (cu prabusirea piramidei si aspect de nas insa), sinuzita
etmoidala, sfenoidala si/sau maxilara.
Urechea medie: manifestari nespecifice de otita medie, la care se pot asocia simptome
vestibulare (vertij, tinitus, paralizie de nerv VIII prin compresiune inflamatorie).
Pulmonar: noduli diseminati, multipli, cu dispozitie bilaterala si cu tendinta la escavare.

Afectare renala: hematurie si proteinurie subnefrotica.


Afectare oculara: diplopie si cecitate.
Manifestari neurologice: neuropatii ale nervilor cranieni, pahimeningite.
Manifestari articulare: poliartralgii, mono, oligo sau poliartrite fara caracter distructiv
Alte manifestari: nodulii subcutanati, purpura palpabila, infarcte digitale, ulceratii cutanate.
Explorari paraclinice
Determinari biologice uzuale: anemie normocroma normocitara, trombocitoza, leucocitoza,
proteinurie, hematurie, cilindrurie, retentie azotata, VSH, proteina C-reactiva.
Profilul imunologic consta in prezenta anticorpilor cANCA anti-PR3.
Evaluari imagistice: Rx, CT, RMN, bronhoscopie.
Pentru diagnosticul prezumtiv este suficienta prezenta unui singur marker surogat. Asocierea
prezentei anticorpilor ANCA sustine diagnosticul pozitiv.
Diagnosticul diferential se face cu: afectiunile grupului vasculitelor ANCA-asociate (vasculita
Churg-Strauss, poliangeita microscopica, poliartrita nodoasa), vasculite secundare (din LES, PR,
sdr Sjgren), vasculite cu celule gigante, infectii HIV, TBC, sarcoidoza.
Evolutie. Prognostic.
Prognosticul a fost imbunatatit de asocierea terapeutica a ciclofosfamidei si glococorticoizilor.
Cauzele decesului sunt:
- legate de boala: insuficienta renala, insuficienta respiratorie
- iatrogene: infectii oportuniste, cancer de vezica urinara, leucemii, limfoame, aplazie medulara.
Tratament
- in formele severe: ciclofosfamida oral in doze de 2 mg/kg/zi cu intretinere timp de 1 an;
prednison oral in doze de 1mg/kg/zi sau metilprednisolon 1 g/zi 3 zile consecutiv/luna pentru
inducerea remisiunii, asociat ciclofosfamidei.
- in formele limitate: methotrexat 20 mg/saptamana asociat cu prednison
- in cazurile refractare: methotrexat (in doze mici, discontinue - 15-20 mg/saptamana),
infliximab, etanercept, rituximab
- interventii nonfarmacologice, chirurgicale .
32. Arterite cu celule gigante (Arterita Horton) - caracterizare etiopatogenica, clinica,
paraclinica si terapeutica.
Arterita cu celule gigante (Arterita Horton) este o vasculita cronica caracterizata prin
afectarea vaselor medii si mari, frecvent ramurile craniale ale arterelor originare din arcul aortic
(artera temporala, artera oftalmica).
Etiopatogenie:
- factori genetici: agregare familiala, incidenta crescuta a antigenelor de clasa II HLA-DRB1*04
- factori imunologici: interventia mecanismului imun mediat celular impotriva antigenelor din
tesutul elastic al peretelui vascular
- factori infectiosi: -herpes virus, virusul parainfluenza tip 1, parovirusul B19.
Manifestari clinice
Debutul este insidios, cu simptome si semne nespecifice: febra, astenie fizica, anorexie, scadere
ponderala si alterarea starii generale.
Cefalee: intensa, persistenta, cu exacerbari intermitente; durerea poate iradia la nivelul fetei si
gatului. Este prezenta sensibilitatea la nivelul arterelor scalpului, difuza sau localizata la nivelul
arterelor temporale, care pot fi ingrosate, uneori nodulare, sensibile la palpare, cu tegumentul de
acoperire rosu si edematiat.
Tulburarile de vedere: cecitate, fosfene, scotoame, amaurosis fugax, ambliopie sau diplopie
tranzitorie. Examenu fundului de ochi evidentiaza edem si paloare a discului optic, hemoragii
retiniene, exudate vatoase si in stadiile tardive atrofia nervului optic.

Claudicatie intermitenta a muschilor maseterini cu durere la masticatie, eventual trismus.


Manifestari neurologice: mononevrite multiplex sau polinevrite, AVC, atacuri ischemice
tranzitorii, deficite neurologice cerebeloase.
Simptome respiratorii: tuse seaca si dureri faringiene
Claudicatia membrelor superioare apare prin afectarea ramurilor ce se desprind din arcul aortic,
arterele axilare si subclavie.
Simptome musculoscheletale de tipul mono sau oligoartritelor, tenosinovitelor, sindromului de
canal carpian, fenomenului Raynaud, edemul extremitatilor distale.
Explorari paraclinice: sindrom biologic inflamator intens (VSH >100 mm/h), HLG (anemie
normocroma normocitara), complement seric (normal sau usor crescut), factor reumatoid (absent),
anticorpii anticardiolipina (prezenti), semne de atingere hepatica (cresteri ale fosfatazei alcaline, ale
transaminazelor), nivele plasmatice crescute ale factorului VIII, nivele serice crescute ale IL-6,
biopsia de artera temporala (fals negativa).
Tratament
- in formele necomplicate: prednison 20-40 mg/zi in doza unica, timp de 8 saptamani, urmata de
scaderea treptata cu 5 mg la 3-4 saptamani, pana la o doza de intretinere de 10 mg/zi. La doza
de 10 mg/zi scaderea se face mult mai lent, cu 1 mg la 6-8 saptamani
- in arterita giganto-celulare cu afectare oculara: prednison 40-80 mg/zi timp de 8 saptamani, cu
scaderea la 20 mg/zi pentru urmatoarele 4 saptamani. Poate fi utilizata puls-terapia cu
metilprednisolon in doza de 1000 mg/zi pentru 3 zile
- la pacientii cu risc de cecitate: aspirina 80-100 mg/zi.
33. Boala Behet - etiopatogenie, tablou clinico-paraclinic, complicatii.
Boala Behet este o vasculita multisistemica de cauza necunoscuta, caracterizata prin aftoza
orala si genitala recurenta, si oricare din afectarile sistemice: oculara, cutanata, neurologica,
vasculara sau articulara.
Etiopatogenie:
- profilul genetic: antigenul HLA-B51 este asociat cu boala, gene non-HLA (polimorfismul genei
ICAM-1, oxid nistric sintetazei endoteliale, gena care codifica pentru VEGF.
- reactivitatea imuna: rolul antigenelor bacteriene ce actioneaza incrucisat cu peptidele umane
- imunitatea celulara impotriva self-antigenelor este reprezentata de: cresterea subpopulatiei de
celule T in circulatie si la nivelul situsurilor inflamatorii si cresterea raportului CD4/CD8 prin
reducerea celulelor T supresoare
- activarea neutrofilica: capacitatea de adeziune a polimorfonuclearelor neutrofile la celulele
endoteliale este crescuta
- complexe imune si formarea de autoanticorpiau fost depistati o serie de anticorpi serici, fara
specificitate de boala (anticorpi anti-antigene ale mucoasei orale, anti-celula endoteliala)
- citokinele: valori serice crescute ale IL-4, IL-10 si IL-13; titrurile serice ale IL-8, IL-12, TNF-
se coreleaza cu gradul de activitate al bolii
- activarea endoteliala: valori serice crescute ale oxidului nitric, homocisteinei factorului VIII, XI
si nivele scazute ale proteinei C activate si trombomodulinei solubile.
Tablou clinic
Leziuni cutaneo-mucoase: ulceratii orale, ulceratii genitale, manifestari cutanate (eritem nodos,
noduli subcutanati, leziuni acneiforme, tromboflebita superficiala, purpura palpabila), reactie
patergica (reactie de hipersensibilitate tisulara la trauma).
Afectare oculara: uveita tipic bilaterala, recurenta.

Afectare neurologica: manifestari neurologice focale, tromboza venoasa cerebrala (cefalee,


edem papila, hipertensiune intracraniana), alte manifestari neurologice (encefalita, meningita
aseptica, vasculita arterelor cerebrale).
Manifestari psihiatrice: tulburari de personalitate, psihoze, dementa
Afectare vasculara:
- afectarea sistemului venos: tromboza venoasa superficiala si profunda (predominant la
membrele inferioare), tromboza de vena cava superioara si inferioara, tromboza venelor
suprahepatice, trombembolism pulmonar
- afectarea sistemului arterial: inflamatia peri si endovasculara determina hemoragii, stenozari,
ocluzii sau anevrisme arteriale
Afectarea articulara: artrite neerozive, nedeformante, asimetrice care intereseaza articulatiile
mari si medii (genunchi, glezna, cot)
Afectare cardiaca: pericardita, miocardita, endocardita, endomiocardofibroza, insuficienta
valvulara, tulburari de ritm si de conducere, anevrisme septale, arterita coronariana
Afectare gastrointestinala:
- ulceratii gastrointestinale la nivelul ileonului terminal, cecului si colonului ascendent,
determinand dureri abdominale, diaree
- splenomegalie
Afectare pulmonara: opacitati nodulare sau reticulo-nodulare, infarcte pulmonare sau hemoragii
Afectare renala (este rara): proteinurie, hematurie si afectare usoara a functiei renale.
Explorari paraclinice: reactanti de faza acuta moderat crescuti (VSH, CRP), perturbari
imunologice (cresteri ocazionale ale imunoglobulinelor, ale CIC si/sau complementului), examenul
LCR (proteine in concentratii crescute).
Evolutie. Prognostic.
Evolutia bolii este ondulanta, cu remisiuni si recurente periodice.
Factorii de prognostic nefavorabili sunt: varsta tanara, sexul masculin, afectarea neurologica,
oculara si vasculara.
In primii ani de evolutie a bolii predomina afectarea cutaneomucoasa, articulara si oculara, iar
in evolutie afectarea SNC si vasculara.

34. Spondiloartropatii - criterii de diagnostic.


Caracteristici comune:
Pattern tipic de artrita periferica: asimetrica, afectand predominant membrele inferioare
Absenta nodulilor subcutanati si a altor manifestari extraarticulare specifice PR
Suprapunerea manifestarilor extraarticulare caracteristice
Afectarea inflamatorie a entezelor
Absenta FR
Tendinta la sacroileita
Agregare familiala semnificativa
Asocierea cu HLA-B27
Spondilita achilozanta:
Lombalgie de minim trei luni, ameliorata de exercitii si neinfluentata de repaus
Limitarea mobilitatii coloanei lombare sagital si frontal
Diminuarea expansiunii toracice comparativ cu valorile normale pentru varsta si sex
Sacroileita bilaterala de gradele 2-4
Sacroileita unilaterala de gradele 3-4
Artrita reactiva:
Durere inflamatorie spinala sau sinovita asimetrica predominant la membrele inferioare plus:

Istoricul familial de spondilita anchilozanta, artrita psoriazica, artirta reactiva, uveita acuta,
colita ulcerativa, boala Crohn
- Diagnosticul de colita ulcerativa sau boala Crohn
- Uretrita sau cervicita non-gonococica sau diaree acuta
- Durere fesiera in bascula
- Entezopatie
- Sacroileita bilaterala 2-4 sau unilaterala 3-4
Manifestari specifice: dactilita (degete in carnat), entezopatia, uretrita, cervicita sau diareea
acuta ce preceda artrita cu o luna.
Artrita psoriazica:
Diagnostic pozitiv sustinut pe elementele clinice si radiologice. Prezenta leziunilor psoriazice
cutanata si unghiale ce coexista cu artrite inflamatorii, mutilante, dactilita si afectarea predominanta
a IFD, in absenta FR, certifica diagnosticul.
Cand pattern-ul cutanat lipseste:
- Forma poliarticulara: poate determina confuzie cu PR, dar afectarea interfalangiana distala, cea
radiocubitocarpiana cu tendinta evolutiva spre anchiloza pot fi concludente.
- Forma interfalangiana distala: poate coexista cu artroza mainilor, cu profil radiologic distinct
- Coexistenta gutei cu artrita psoriazica: profilul biochimic particular si decelarea cristalelor de
urat monosodic in lichidul sinovial precizeaza diagnosticul complet.
Patricularitati: topografia afectarii periferice, dactilita, entezopatiile, determinarile axiale
spondiloartropatice, profil evolutiv adesea sever.
Atrite enteropatice:
Stabilirea diagnosticului urmeaza doua etape:
- Stabilirea diagnosticului pozitiv de boala inflamatorie intestinala, individualizarea afectiunii, a
stadiului si formei clinice, obiectivarea complicatiilor
- Precizarea afectarii articulare cu incadrare in clasele ORCHARD
Prima etapa este de competenta gastroenterologica si presuune coroborarea datelor clinice si
paraclinice. A doua etapa presupune obiectivarea manifestarilor articulare: de tip I-oligoarticular, de
tip II-poliarticular, periferic, de tip III-axial, sacroileitic. Datele clinice subiective si obiective pot
lipsi in tipul III.
Particular este cazul spondiloartropatiilor fara manifestari intestinale, diagnosticate ca
spondilite anchilozante si apoi descoperita o boala inflamatorie intestinala. Diagnosticul se pune de
obicei retrospectiv in acest caz.
35. Spondiloartropatii - algoritm de diagnostic, principii de tratament.
Spondilita anchilozanta
- Antiinflamatoare nesteroidiene influenteaza rapid si semnificativ simptomele. Ameliorarea
durerii lombare la 48 de ore de la administrare sau rebound-ul la sistarea tratamentului
reprezinta unul din criteriile de diagnostic al durerii inflamatorii lombare.Au frecventa crescuta
de efecte adverse gastrointestinale, majore si minore.Riscul creste la varstnici, la cei cu UG sau
UD, cu hemoragii digestive superioare si boli cardiovasculare in istoric, cu comorbiditati de
factura hepatica, renala, hematologica. O saptamana de tratament cu AINS este suficienta
pentru evaluarea eficacitatii (indometacin 75-100mg/zi, diclofenac 75-100-125mg/zi,
ketoprofen 100mg/zi). Pentru a reduce impactul gastrointestinal, s-au folosit inhibitorii selectivi
de ciclooxigenaza-2 (etoricoxib). Acestia diminua incidenta evenimentelor gastroenterologice
si sunt indicati pacientilor intoleranti la AINS, cu istoric de boli gastroduodenale, cu prudenta
datorita riscului de accidente trombotice.

Drogurile antireumatismale modificatoare de boala (DMARDs) sunt un grup de agenti


terapeutici din a doua linie de tratament in SA. Sulfasalazina este un dimer al sulfapiridinei si
acidului 5 acetilsalicilic. Datele privind eficacitatea SSZ sunt contradictorii. Methotrexatul nu
are aceeasi eficienta in SA cum are in PR. Glucocorticoizii au rol in controlul simptomatologiei
rezistente la AINS. O ameliorare semnificativa se obtine la administrarea metilprednisolonului
in puls-terapie, cate 1g pe zi, trei zile la rand. Remanenta efectului clinic si reducerea
nivelurilor de VSH si proteina C reactiva sunt stabile pentru aproximativ o luna dupa pulsterapie. Se pot injecta intraarticular (triamcinolon acetonid). Este confirmata rezolutia
inflamatiei osului subcondral sacroiliac la 90% din pacienti dupa 40mg de tramcinolon acetonid
intraarticular ghidat prin rezonanta magnetica dinamica pentru trei luni.Bisfosfonatii sunt utili
in osteoporoza, reduce selectiv inflamatia in tesutul osos si influenteaza inflamatia cronica.
Terapia biologica, ce demonstreaza rolul TNF alfa in mecanismul bolii. Infliximab intervine
prin blocarea TNF alfa. Administrarea de infliximab in perfuzii a 5mg/kg corp in saptamanile 0,
2 si 6 si apoi la sase saptamani pe durate variabile de la 84 de zile pana la 54 de saptamani a
dovedit imbunatatirea evaluarii parametrilor clinici, biologici si functionali.
Terapia fizicala este compusa din educarea pacientului in ceea ce priveste utilitatea exercitiului
fizic, kinetoterapia indispensabila bolnavilor cu SA si terapia cu agenti fizici (electroterapia,
mecanoterapia).
Terapia chirurgicala se adreseaza formelor avansate, invalidante ale bolii, asociind complicatii.
Artrita reactiva
Controlul durerii si disabilitatii se face prin administrarea de AINS, cu precautii in cazurile cu
afectare gastrointestinala. Se pot administra si inhibitori selectivi COX-2.
Tratamentul infectiei este util cand este documentata infectia. Se face cu tetraciclina 2g/zi,
doxiciclina 100mg/zi, claritromicina 1g/zi in cazul Chlamydiei, iar in celelalte infectii cu
ciprofloxacin 1g/zi. Durata terapiei este de 10-14 zile.
Interventii terapeutice patogenice se realizeaza cu DMARDs, sulfasalazina fiind eficace in
artritele periferice, methotrexatul indicat in artritele reactive severe, iar glucocorticoizii
administrati intraarticular si AINS pe cale generala pot fi o solutie terapeutica.
Controlul manifestarilor extraarticulare conjunctivita necesita terapie locala cu antibiotice,
afectarea cutanata se combate cu glucocorticoizi topici, creme keratolitice iar afectarea cardiaca
necesita abordari terapeutice interventioniste
Alternativa terapeutica este reprezentata de cea biologica in cazurile severe.
Artrita psoriazica
Combaterea durereii se realizeaza cu antialgice (paracetamol) si in cazuri refractare derivati
opioizi
Combaterea inflamatiei se realizeaza prin AINS neselective, glucocorticoizii se utilizeaza ca
terapie simptomatica in formele severe de boala, methotrexatul este terapia de prima intentie in
doze de 7,5-25mg/saptamana, sulfasalazina pentru formele periferice 2-3g/zi, ciclosporina
influenteaza favorabil afectarea cutanata in doze de 3-5mg/kg. Au fost propuse asocieri
ciclosporina-methotrexat in artrita psoriazica severa fara a prezenta risc de cumul toxic.
Alternativele terapeutice sunt reprezentate de antimalarice de sinteza, sarurile de aur, asocierea
ciclofosfamida-azatioprina si leflunomid care se da intr-o doza de incarcare de 100mg/zi trei
zile, apoi doze de intretinere de 20mg/zi. Terapia biologica este reprezentata de infliximab cu
efecte asupra expansiunii microvasculare excesive in doze de 5mg/kg in saptamanile 0, 2, 4, 8
in asociere cu methotrexat 20mg/saptamana.

a)

b)

c)

d)

Preventia distructiei articulare si a handicapului este data de terapia patogenica si cea fizica,
adaptata fiecarui pacient, formei clinice, stadiului bolii, dupa remiterea episoadelor active ale
bolii.
Controlul leziunilor cutanate se realizeaza prinretinoizi si fotochemoterapie.
Artritele enteropatice
Terapia AINS este limitata datorita afectarilor gastrointestinale.
Sulfasalazina se administreaza initial 1g/zi, se creste cu 1g/saptamana pana la 3-4g/zi, cu
evaluarea raspunsului la 12 saptamani.
Glucocorticoizii sunt indicati in formele severe de boli intestinale
Azathioprina si ciclosporina sunt alternative pentru cazurile severe, non-responsive la
glucocorticoizi si sulfasalazina, dar nu controleaza semnificativ artrita.
Terapia biologica este reprezentata de infliximab, in doze de 5mg/kg, in special in formele
severe
Terapia genica ce utilizeaza ca vector un adenovirus pentru exprimarea genei PPAR-beta a
comunicat rezultate favorabile in controlul expresiei TNF alfa, in reducerea ICAM-1 si COX-2.
36. Spondilita anchilozanta - definire clinico-radiologica stadiala, atitudine terapeutica.
Manifestarii clinice la debut:
Durerea lombara cu careacter inflamator este prima manifestare
Durerea toracica este mai intensa nocturn, accentuata de tuse, stranut, cu iradiere pe traiectul
nervilor intercostali, pana la nivelul articulatiilor manubriosternale
Entezopatiile sunt responsabile de talalgii tenace prin flasciita plantara si tendinita ahileana,
dureri la nivelul tuberozitatii ischiatice, trohanteriene, tibiale, la jonctiunile costosternale si
manubriosternale.
Afectarea articulatiilor periferice frecvent a articulatiilor centurilor pelvine, genunchilor si
tibiotarsiene, uneori asociind epasament sinovial redus, si mai rar a articulatiilor mici ale
mainilor, contrinie la agravarea deficitului functional
Manifestarii extrasecheletale - afectarea oculara consta in uveita acuta anterioara rareori
inaugurala, manifestata prin dureri oculare unilaterale, fotofobie, lacrimare, congestie oculara.
Survine in atacuri, uneori recurente si alternand la ambii ochi. Se vindeca de obicei fara
sechele, sinechiile anterioare si/sau posterioare pot determina glaucom secundar sau cataracta
Manifestari generale constau in fatigabilitate, scadere ponderala, subfebrilitatii prezente la
debut sau insotind episoadele de activitate ale bolii.
Stadii ale bolii:
Sacroiliac: simptome - dureri gluteale uni sau bilaterale, cu iradiere in bascula, redoare
matinala. Obiectiv apare sensibilitate la palparea articulatiilor sacroiliace, dureri provocate la
presiunea pe spinele iliace anterosuperioare (manevra Eriksen), dureri la presiunea pe sacru
(manevra Illouz-Coste), dureri produse la hiperextensia coapselor.
Lombar: simptome - dureri lombare, redoare progresiva lombara. Obiectiv apare rectilinizarea
coloanei vertebrale lombare, contractura paravertebrala lombara, sensibilitate la percutia
apofizelor spinoase, limitare algica a mobilitatii segmentului lombar pt miscarile in plan frontal
si sagital cu cresterea progresiva a distantei degete-sol si pozitivarea testului Schober.
Dorsal: simptome - dureri toracice, toracoabdominale si manubriosternale, dispnee-explicata
prin rigidizare toracica. Obiectiv apare accentuarea cifozei toracale, diminuarea progresiva a
diferentei inspir-expir a circumferintei toracice masurate la nivelul spatiului IV intercostalindice cirtometric.
Cervical: simptome - dureri cervicale, limitarea progresiva a mobilitatii segmentului cervical.
Obiectiv apare fixarea in flexie a coloanei cervicale, cresteri progresive a distantelor mentonstern, ureche-umar, occiput-perete.

In final se realizeaza aspectul sau postura de schior definitorie pt SA.


Radiologic
Articulatiile sacroiliace sacroileita modificare radiologica caracteristica, de obicei simetrica,
datorata interesarii sinoviale articulare din 2/3 inferioare ca rezultat al condritei inflamatorii si
osteitei osului subcondral. Eroziunile si scleroza sub condrala intereseaza predilect versantul
iliac.
Este utilizata gradarea sacroileitei in acord cu criteriile New York:
Gradul 0-normal
Gradul 1- suspiciune, fara modificarii radiologice specifice
Gradul 2- sacroileita minima: contururi osoase estompate prin rezorbtie osoasa subcondralacu pseudolargire si discreta scleroza
Gradul 3- sacroileita moderata, osteocondensare prin osteoscleroza versantilor articulari care au
margini zimtate, in timbru postal
Gradul 4- anchiloza: disparitia spatiului articular cu fuziune completa prin punti osoase a celor
2 versanti articulari.
Jonctiunea dorsolombara si coloana dorsala osificari incomplete ca mici spiculi intre corpi
vertebrali, sindesmofite prin osificare subligamentara completa si calcificarea zonei periferice a
inelului fibros discal
Coloana lombara- aspect patat al corpilor vertebrali, sindesmofite laterale si mediane cu
osificare ligamentara realizand aspectul de sina de tramvai
Coloana cervicala- rectilinizare, sindesmofite, in stadii avansate aspectul caracteristic este cel
de coloana de bambus prin generalizarea sindesmofitelor care realizeaza punti osoase
intervertebrale , cu afectarea articulatiilor interapofizare, evolund spre anchiloza; tabloul este
completat cu calcificarea ligamentului interspinos, conferind aspect de sina de tramvai cu fir
electric
Articulatiile coxofemurale- coxita- ingustare simetrica, concentrica a spatiului articular,
neregularitatii si scleroza la nivelul osului subcondral, osteofitoza marginala, anchiloza.
Atitudine terapeutica:
Terapia medicamentoasa
AINS reprezinta prima linie de interventie terapeutica la cei cu SA. Diclofenac: 75-100-125150 mg/zi, piroxicam: 20mg/zi, meloxicam: 7,5-15 mg/zi, ketoprofen: 100 mg/zi
Drogurile antireumatismale modificatoare ale bolii (DMARDs). Sulfalazina se administreaza in
doze crescatoare pornind de la 1,5g/24h pana la doze maxime de 3 g/24h considerata o obtiune
terapeutica pt formele cu manifestari articulare periferice. Glucocorticoizii au efect doar daca
sunt administrati intraarticular si la nivelul entezelor.
Terapia bilologica. Infliximab atc monoclonal impotriva TNFalfa, intervine prin blocarea
TNFalfa determinand o imbunatatire a parametrilor clinici, bilogici si functionali. Se
administreaza in perfuzii a 5 mg/kgc in saptamanile 0, 2 si 6 apoi la 8 saptamani. Etanercept
receptori solubili ai TNFalfa- bolcheza TNFalfa plasmatic liber. Se administreaza subcutanat,
50 mg/ saptamana. Adalimumab este un anticorp monoclonal impotriva TNFalfa complet
umanizat,se administreaza subcutanat 40mg la 2 saptamani.

37. Spondilita anchilozanta - diagnostic pozitiv, forme clinice.


Diagnostic pozitiv. Criteriile New York modificate sunt utile cu precadere in stadiile
avansate, definirea precoce a bolii find unul dintre dezavantajele acestiu sistem de diagnostic.
Criterii clinice
- Lombalgie joasa si redoare cu durata de peste 3 luni, neameliorata de repaus si care cedeaza la
miscare
- Limitarea mobilitatii coloanei lombare in plan sagital si frontal- Limitarea expansiunii toracice
sub 2,5 cm (valori corectate dupa varsta si sex)

Criterii radiologice
- Sacroiliita bilaterala grad 2 sau unilaterala de gradul 3-4
Gradare
a) SA definita = criteriul radiologic si cel putin un criteriu clinic
b) SA probabila
- Trei criterii clinice
- Criteriul radiologic singular
Criteriile ASAS de clasificare a SA axiale
La pacienti cu durere lombara >3 luni si varsta de debut < 45 ani
a) Sacroiliita dg. Imagistic plus > 1 manifestare de SA
b) HLA B27 plus > 2 manifestari de SA
Criteriile ASAS pentru SA cu debut periferic
Plus minim unu dintre: psoriasis, boala inflamatorie intestinala, istoric de infectie, HLA-B27
pozitiv, uveita anterioara, sacroileita
Sau doua dintre: artrita, entezita, dactilita, boala inflamatorie intestinala, istoric familial pt SA.
Sacroiliita pozitiva imagistic
- inflamatie activa la examenul RMN, inalt sugestiva pentru sacroiliita asociata SpA
- sacroiliita definita radiologic conform criteriilor New York modificate
Manifestari de SpA: lombalgie inflamatoare, artrita, entezita (calcaneana), dactilita, psoriazis,
Crohn/colita, raspuns bun la AINS, istoric familial de SpA, proteina C-reactiva crescuta
Spondilita anchilozanta se poate prezenta sub mai multe aspecte clinice. Cateva dintre acestea
ar fi urmatoarele:
- forma tipica cu debut lombosacrat si evolutie ascendenta;
- forma descendenta cu debut cervical;
- forma bipolara cu afectarea coloanei cervicale si a articulatiei sacroiliace;
- forma periferica cu modificari discrete la nivelul coloanei lombare, numita si forma rizomelica
sau scandinava;
- forma fara sacroiliita.
Varsta debutului bolii are mare importanta asupra formei clinice. Astfel debuturile timpurii in
copilarie si adolescenta sunt dominate de afectarea articulatiilor periferice si in special a articulatiei
coxofemurale.

a)

b)

c)

d)

38. Spondilita anchilozanta - evaluare clinico-functionala, forme clinice, evolutie,


complicatii.
Evaluare clinica - stadii ale bolii:
Sacroiliac: simptome: dureri gluteale uni sau bilaterale, cu iradiere in bascula, redoare matinala.
Obiectiv apare sensibilitate la palparea articulatiilor sacroiliace, dureri provocate la presiunea
pe spinele iliace anterosuperioare (manevra Eriksen), dureri la presiunea pe sacru (manevra
Illouz-Coste), dureri produse la hiperextensia coapselor.
Lombar: simptome-dureri lombare, redoare progresiva lombara. Obiectiv apare rectilinizarea
coloanei vertebrale lombare, contractura paravertebrala lombara, sensibilitate la percutia
apofizelor spinoase, limitare algica a mobilitatii segmentului lombar pt miscarile in plan frontal
si sagital cu cresterea progresiva a distantei degete-sol si pozitivarea testului Schober.
Dorsal: simptome- dureri toracice, toracoabdominale si manubriosternale, dispnee-explicata
prin rigidizare toracica. Obiectiv apare accentuarea cifozei toracale, diminuarea progresiva a
diferentei inspir-expir a circumferintei toracice masurate la nivelul spatiului IV intercostalindice cirtometric.
Cervical: simptome- dureri cervicale, limitarea progresiva a mobilitatii segmentului cervical.
Obiectiv apare fixarea in flexie a coloanei cervicale, cresteri progresive a distantelor mentonstern, ureche-umar, occiput-perete.
In final se realizeaza aspectul sau postura de schior definitorie pt SA.

Evaluarea functionala se realizeaza prin indexurile BASF1 sau BASMI definit ca o


combinatie metrologica a mobilitatii coloanei in diverse segmente si functionalitatii coxofemurala.
Spondilita anchilozanta se poate prezenta sub mai multe aspecte clinice. Cateva dintre acestea
ar fi urmatoarele:
- forma tipica cu debut lombosacrat si evolutie ascendenta;
- forma descendenta cu debut cervical;
- forma bipolara cu afectarea coloanei cervicale si a articulatiei sacroiliace;
- forma periferica cu modificari discrete la nivelul coloanei lombare, numita si forma rizomelica
sau scandinava;
- forma fara sacroiliita.
Varsta debutului bolii are mare importanta asupra formei clinice. Astfel debuturile timpurii in
copilarie si adolescenta sunt dominate de afectarea articulatiilor periferice si in special a articulatiei
coxofemurale.
Evolutie. Boala are o evolutie indelungata cu exacerbari si remisiuni spontane sau terapeutice.
Rar evolutia este grava si progresiva spre anchiloza. Cu cat debutul bolii este mai precoce cu atat
evolutia esre mai severa, debuturile in adolescenta fiind marcate de afectarea articulatiilor
periferice. Astfel 15% dintre bolnavii cu spondilita debutata la varsta de 15-16 ani vor necesita in
urmatorii 15 ani proteza de sold. Prezenta manifestarilor extraarticulare ca irita acuta, amiloidoza
secundara, sau o evolutie rezistenta la tratament intuneca prognosticul bolii.
Complicatii: afectarea organica: uveita anterioare, tulburarile de conducere atrioventriculara,
incompetenta aortica, nefropatia IgA, fibroza pulmonara, amiloidoza renala secundara-este
accelerata ca facand parte din tabloul clinic al bolii in diferite etape evolutive. Fracturile vertebrale,
subluxatiile atlantoaxiale si atlanto-occipitale, sindromul de coada de cal cu expresie neurologica
severa. Complicatiile iatrogene survin datorita necesarului cresut sau/si prelungit de
antiinflamatoare nesteroidiene sau a medicamentelor remisive.
39. Artrite reactive - ipoteze patogenice, tablou clinic, evaluare paraclinica.
Patogenie
Interventia genetica e sustinuta de:
- Rolul HLA-B27 in privinta relatiei gazda-bacterie
- Reducerea nivelurilor sinoviale de INF la pacientii HLA-B27 pozitivi
- Deficiente innascute de TLR4 si NOD 2
Factorii infectiosi: cu poarta de intrare enterala (salmonella, shigella), cu poarta de intrare
genitala (chlamydia trachomatis si ureaplasma urealytica).
In functie de poarta de intrare bacteriile actioneaza prin mecanisme patogenice diferite:
- Chlamydia trachomatis determina inflamarea mucoasei prin: prezenta macromoleculelor
bacteriene; interactiunea cu macromoleculele TLR; deficienta productiei de citokine de tipul
Th1 cu scaderea sinoviala a TNFalfa si INF in contrast cu cresterea nivelurilor de IL10;
impiedicarea populatiilor celulare de tip CD4, CD8 si celulelor dendridice derivate din
monocite-celule prezentatoare de antigen; exprimarea populatiilor CD8 restrictionate HLA-B27
la nivel articular, participarea epitopilor limfocitelor T CD4 in procesul de recunoastere a
peptidelor artritogene;abilitatea peptidelor de recunoastere a unor serovariante bacteriene cu
potential de reactivitate incrucisata, rolul celulelor dendridice in productia TNFalfa.
- Shigella detremina forme clinice de boala cu evolutie lenta; asociere variabila cu HLA-B27.
Tablou clinic
Debut prin manifestarii genitourinare sau digestive cu una pana la 3 saptamani anterior aparitiei
simptomatologiei clinice:

Uretrite: polakiurie, disurie, secretii mucoide cu edem al meatului ureteral, asociata cu


prostatita, orhiepididimita, cistita hemoragica autorezolutiva la sexul masculin si cervicita,
salpingita, piurie aseptica la sexul feminin;
- Sindrom diareic, dureri colicative abdominale
Afectarea articulara:
- Redoare articulara si mialgii
- Mono sau oligoartrita cu interesarea electiva a genunchilor sau a gleznelor, fenomene
inflamatorii reduse, dominate de redoarea si deficitul motor; genunchi cu epasament
voluminos, asimetria afectarii articulare; caracter aditiv si fix.
- Entezopatiile localizate la nivelul insertiilor tendonului lui Achile, aponevrozei plantaredetermina talagii; insertiile tendinoase la nivelul degetelor sunt afectate inflamator conferind
aspectul de deget in carnat, rar interesate entezopatic articulatiile simfizei pubiene,
manubriosternale, coxofemurale, scapulohumerale, sternoclaviculare, coatelor;
- Afectarea axiala exprimata prin durerii toracice, dureri toracice, dureri si limitare progresiva a
mobilitatii segmentelor lombar si cervical prin proces entezic.
Uneori o manifestare precoce este lombalgia joasa accentuata in repaus si ameliorata de
exercitiu, cu iradiere fesiera si pe coapse care traduce sacroileita.
Manifestarii extraarticulare:
- Afectarea cutaneomucoasa frecventa si caracteristica:balanita circinata, eroziuni si ulceratii
perimeatice, foarte rar vulvita circunata, evolutie independenta de cea a uretritei. Keratodermia
blennorrhagica se caracterizeaza prin: leziuni hiperkeratozice palmoplantare si periunghiale,
debut la 4-6 sapt de la debutul uretritei, sub forma de papule sau vezicule care conflueaza si
devin ulterior hiperkeratozice, nodulare; poate fi implicata si piele scalpului si a trunchiului.
Alte tipuri lezionale: leziuni unghiale cu acumulari keratozice subunghiale si detasarea unghiei,
ulceratii orale si eritem nodos.
- Afectarea genitourinara episod inaugural dar uretrita poate persista si in perioada de stare a
bolii.
- Afectarea digestiva: sindrom diareic sau asimptomatica- leziuni inflamatorii intestinale latente
- Afectarea oculara: conjunctivita, uveita asociata prezentei HLA-B27, irita: durere oculara,
lacrimare, fotofobie, congestie, hemoragii(compartimentul ocular anterior) si cataracta,
glaucom, vitrita, leziuni retiniene(compartimentul ocular posterior)
- Afectarea cardiaca: tulburarii de conducere, frecvent bloc atrioventricular de gradul 1 si
insuficienta aortica dupa 10-15 ani de evolutie.
- Neuropatii periferice, nefropatia glomerulara cu depozite de Ig A, amiloidoza renala,
tromboflebite, colita colagena,eruptii purpurice.
Explorarii paraclinice:
- VSH accelerata, niveluri cresute a CRP, leucocitoza cu neutrofilie, complement seric crescut,
anemie normocroma normocitara, absenta constanta a FR si anticorpilor antinucleari, HLA-B27
prezenta
- Obiectivizarea infectiei: culturii di secretia ureterala sau vaginala, uroculturi; testarea
serologica in dinamica a titrurilor atc impotrica bacteriilor specifice; coproculturi.
- Examenul lichidului sinovial confirma diagnosticul prin identificarea ADN sau ARN
bacteriene, prezenta celulelor Reiter- PMN fagocitate de mononucleare.
- Examinarea radiologica: tumefiere partilor moi periarticulare, tendinta la proliferare osoasa in
situsul inflamator: calcaneu, trohanter, tuberozitatea ischiatica, tibiala; calcificari si osificari
tendinoase; absenta eroziunilor si pensariilor articulare. Sacroileita initial uni laterala devine
bilaterala, sindesmofitoza grosolana, asimetrica, mai ales in segmentele sistal al coloanei
dorsale si cel lombar superior.
- RMN individualizeaza entezitele, spondilodiscita si sacroileita
- Ultrasonografia identifica precoce anomaliile entezelor inflamate si epansamentele articulare
- Ct furmizeaza informatii decisive in cazulrile de sacroileita nedefinita radiologic
- Precizarea halotipului HLA-B27

Ecografia cardiaca si EKG utile pt identificarea afectarii cardiace la pacientii asimtomatici


Examenul oftalmologic confirma uveita sau conjunctivita si monitorizeaza posibile afectari
severe ale polului posterior ocular.

40. Artrite reactive - diagnostic pozitiv si diferential, tratament.


Diagnostc pozitiv
Stabilirea diagnosticului de AR se realizeaza in conformitate cu criteriile de clasificare ESSG:
Durere inflamatorie spinala sau sinovita asimetrica predominant la nivelul menbrelor inferioare
Si unul sau mai multe din urmatoarele criterii:
- Istoric familial de spondilita anchilozanta, artrita psoriazica, artrita reactiva, uveita acuta, colita
ulcerativa, boala Crohn
- Diagnostice de colita ulcerativa sau boala crohn
- Durere fesiere in bascula
- Entezopatie ex: talagie
- Sacroileita bilaterala(gr2-4) sau unilaterala(gr3-4)- 0-normal, 1-probabil,2-minimal,3-moderat,
4-anchiloza
Diagnosticul pozitiv este confirmat cand scorul manifestarilor depaseste 6 sau cand sunt
intrunite un criteriu initial ESSG si unul specific.
Pentru AR sunt considerate drept manifestarii specifice: dactilita- degetele in carnat,
entezopatia, uretrita, cervicita sau diareea acuta precedand cu o luna artrita.
In privinta parametrilor esentiali de evaluare a criteriilor cel mai specific este aspectul de deget
in carnat, iar cel mai sensibil este durerea lombara de tip inflamator.
Diagnostic diferential se impune mai ales cu artrita psoriazica, sindroamele articlare din
artritele induse de cristale sau boala Behcet.
Tratament
Controlul durerii si disabilitatii - administrarea de AINS: diclofenac- 50-100mg/24h, naproxen500-750mg/24h
Tratamentul infectiei
- Infectia cu Chlamydia in faza acuta se trateaza cu tetraciclina-2g/zi, doxiciclia-100mg/zi,
claritromicina-1g/zi,
- Infectia cu Sallmonela, Shigella, Yersinia se trateaza cu ciprofloxacin 1g/zi
- Durata optima a terapiei antibacteriene este de 10-14 zile.
Interventiile patogenice includ- DMARDs (drogri antireumatice modificatoare de boala):
- Sulfalazina este eficienta in artritele periferice, realizeaza o ameliorare durabila, doza utila
terapeutic 2-3g/zi urmata de scadere lent progresiva si stoparea administrarii in absenta unui
raspuns adecvat.
- Methotrexatul indicat in AR severe, potential evolutive, refractare la terapiile conventionale de
prima intentie, administrarea este cea intermitenta initiata cu 2,5mg/saptamana si crestere
progresiva cu 2,5g/saptamana pana la 15-20mg/saptamana.
- Glucocorticoizii administratii intraarticular, alternativ cu AINS pe cale generala, folosind
dexametazona, metilprednisolon acetat.
Controlul manifestarilor extraarticulare:
- Conjunctivita terapie locala cu antibiotice, uveita anterioara- administrare urgenta, locala a
glucocorticoizilor si midiatricelor. Uveita posterioara- terapia biologica anti TNFalfa
- Afectarea cutanata - glucocorticoizi topici, creme keratolitice - remit keratoderma
blennorrhagica; in cazurile refractare: retinoizii, fotochemoterapia PUVA sau methotrexatul
determina rezolutia lezinilor.
- Afectarea cardiaca necesita abordarii terapeutice interventioniste - protezare valvulara in cazul
incompetentei valvulare aortice si cardiostimulare permanenta in cazul blocului atrioventricular
complet simptomatic.

41. Artrita psoriazica - particularitati clinico-paraclinice si evolutive.


Artrita psoriazica este o afectiune inflamatorie articulara asociata psoriazisului, in care
interesarea articulara este de obicei periferica, distala si proximala, asimetrica, asociata cu
determinari axiale, in absenta factorului reumatoid.
Tablou clinic:
Sunt acceptate cinci forme de afectare articulara:
Oligoartrita asimetrica caracterizata de afecatrea articulatiilor interfalangiene proximale si
distale ale mainilor si picioarelor si realizeaza aspectul de deget in carnat sau dactilita
asimetrica. Pot fi afectate articulatiile metacarpofalangiene si metatarsofalangiene dar si
articulatiile genunchilor, tibiotarsiene, radiocarpiene. Se asociaza cu entezite. Particularitatea
acestei forme este asimetria artritelor.
Poliartrita psoriazica este cea mai frecventa manifestare de debut, are similitudini cu afectarea
reumatoida clasica ca simetria si predilectia pentru articulatiile mici. Afectarea interfalangiana
distala si radiocubitocarpiana are tendinta de anchiloza in pozitii vicioase ale mainii (gheara,
padela) cu protejarea articulatiilor mari. Prezinta posibilitatea conversiei evolutive din
poliartrita simetrica in oligoartrita asimetrica si invers. Si limitarea evolutiei ulterioarea la doar
cateva articulatii.
Artrita interfalangiana distala se asociaza cu leziuni psoriazice ale unghiilor, afectarea IFP, iar
interesarea entezita este particulara acestei forme.
Artrita mutilanta este forma extensiv-osteolitica a falangelor distale de obicei, a
metacarpeienelor si metatarsienelor.
Spondiloartropatia asociaza sacroileita si afectarea coloanei vertebrale cu artrita de tip
oligoarticular. Sacroileita este unilaterala , intereseaza segmentele lombar, dorsal si cervical,
simptomatica ca durere inflamatorie, redoare si deficit functional, are evolutie nefavorabila.
Manifestarile extraarticulare sunt reprezentate de leziunile cutanate sub forma de placard
eritemo-scuamos, de marimi variabile, cu localizare in zonele de extensie articulara, afectarea
unghiala reprezentata de mici depresuni in unghie, striuri, neregularitati ale reliefului si onicoliza,
afectare oculara constand in conjunctivita, irita, episclerita, keratoconjunctivita Sicca, afectare
cardiaca sub forma de aortita si insuficienta aortica si manifestari rare ca fibroza pulmonara a
lobilor superiori, neforpatia cu depozite de IgA, miopatie, policondrita recidivanta, amiloidoza
renala.
Paraclinic
Nu exista test biologic specific VSH accelerata, gama globuline crescute, IgA crescute, CIC
crescute, absenta FR si ANA, cresteri ale acidului uric seric, examenul lichidului sinovial cu PMN
eozinofile, niveluri crescute ale complementului, determinarea amiloidului seric A pentru faza
acuta, proteina matriceala oligometrica a cartilajului (COMP) in faza acuta dar si tendinta eroziva a
artritei psoriazice precoce.
Examenul radiologic releva elementele caracteristice:
- Interesarea articulatiilor interfalangiene distale
- Distributia asimetrica, absenta osteoporozei juxtaarticulare
- Eroziuni osoase marginale extinse si neoformare osoasa
- Resorbtia falangelor distale in artrita mutilanta
- Aspectul telescopat al degetelor, tendinta la anchiloza.
Artritele periferice psoriazice sunt definite radiologic prin:

Distributie asimetrica oligoarticulara


Tendinta la interesare interfalangiana distala cu eroziuni si rezorbtii ale falangei distale
Efilarea falangelor, metatarsienelor si metacarpienelor
Etalarea in cupa a extremitatilor proximale falangiene (aspect de toc in calimara)
Osteoliza predilect a metatarsienelor
Grad redus de osteoporoza si osteopenie
Reactia periostala este un aspect caracteristic entezopatiei. Pentru cuantificarea modificarilor
radiologice se folosesc mai multe scoruri, cel mai utilizat fiind Sharp-Van der Heijde. Sunt evaluate
eroziunile, ingustarea spatiului articular, subluxatiile, anchiloza, osteoliza si aspectul de toc in
calimara.
Scorul maxim pentru eroziuni este 5 la mana si 10 la picioare (0-fara eroziuni, 1-eroziuni
discrete, 2-intinse fara a depasi limita mediana, 3-intinse ce depasesc limita mediana). Ingustarea
spatiului articular se cuantifica astfel: 0-normal, 1-asimetrica sau minima(25%), 2-cu pierdere de
pana la 50% a spatiului articular, 3-cu pierdere pana la 99% a spatiului articular sau subluxatie, 4anchiloza, absenta spatiului sau luxatie completa.
Osteoliza si aspectul de toc in calimara sunt monitorizate separat. Scorul maxim pentru eroziuni
este de 200 la maini si 120 la picioare iar cel pentru ingustarea spatiului articular este de 160 la
maini si 48 la picioare.
Afectare axiala se exprima prin doua leziuni ce pot coexista: sacroileita si spondilita (cu
sindesmofite marginale tipice, sindesmofite paramarginale. Caracter asimetric, osificari paraspinale,
afectare cervicala inaugurala, tendinta la anchiloza verterbala cervicala).
Scintigrafia osoasa are importanta in diagnosticul precoce al sacroileitei. Indexul de captare are
valori normale intre 1,7 si 1,8. CT-ul este o metoda fiabila care evidentiaza sacroileita incipienta cu
sensibilitate mai mare decat radiografia. Ecografia este utila in identificarea hiperemiei ca semn
indirectal inflamatiei. Ecografia Doppler color aduce date asupra tenosinovitei si entezitei.
Rezonanta magnetica obiectiveaza distructia articulara, acesta fiind semnul principal in artrita
psoriazica. Are avanatjul ca poate detecta modificarile intr-un stadiu mai precoce decat celelalte
metode imagistice.pentru cuantificarea si monitorizarea evolutiei manifestarilor cutanate a fost
standardizat scorul PASI, ce evalueaza principalele caractere ale leziunii cutanate (eritem, infiltratie,
scuame), fiecare gradata pe o scara de la 0 la 4.
Evolutia este ondulanta, cu episoade de activitate si remisiuni. Evolutia severa se asociaza cu
varsta tanara la debut, sexul feminin si caracterul zgomotos, acut, al afectarii articulare.
Riscul vital este crescut, mai ales la sexul masculin, mortalitatea datorandu-se afectiunilor
cardiovasculare, respiratorii, tumorilor maligne, afectiunilor iatrogene.
Exista un risc crescut de mortalitate cand sunt prezente simultan urmatoarele criterii: absenta
afectarii unghiale, distructie articulara (obiectivata radiologic), VSH >15 mm/h, necesar de doze
mari terapeutice pentru controlul afectiunii.
42. Artrita psoriazica - forme clinice, evolutie, tratament.
Forme clinice:
Oligoartrita asimetrica caracterizata de afecatrea articulatiilor interfalangiene proximale si
distale ale mainilor si picioarelor si realizeaza aspectul de deget in carnat sau dactilita
asimetrica. Pot fi afectate articulatiile metacarpofalangiene si metatarsofalangiene dar si
articulatiile genunchilor, tibiotarsiene, radiocarpiene. Se asociaza cu entezite. Particularitatea
acestei forme este asimetria artritelor.

Poliartrita psoriazica este cea mai frecventa manifestare de debut, are similitudini cu afectarea
reumatoida clasica ca simetria si predilectia pentru articulatiile mici. Afectarea interfalangiana
distala si radiocubitocarpiana are tendinta de anchiloza in pozitii vicioase ale mainii (gheara,
padela) cu protejarea articulatiilor mari. Prezinta posibilitatea conversiei evolutive din
poliartrita simetrica in oligoartrita asimetrica si invers. Si limitarea evolutiei ulterioarea la doar
cateva articulatii.
Artrita interfalangiana distala se asociaza cu leziuni psoriazice ale unghiilor, afectarea IFP, iar
interesarea entezita este particulara acestei forme.
Artrita mutilanta este forma extensiv-osteolitica a falangelor distale de obicei, a
metacarpeienelor si metatarsienelor.
Spondiloartropatia asociaza sacroileita si afectarea coloanei vertebrale cu artrita de tip
oligoarticular. Sacroileita este unilaterala , intereseaza segmentele lombar, dorsal si cervical,
simptomatica ca durere inflamatorie, redoare si deficit functional, are evolutie nefavorabila.
Evolutia este ondulanta, cu episoade de activitate si remisiuni. Evolutia severa se asociaza cu
varsta tanara la debut, sexul feminin si caracterul zgomotos, acut, al afectarii articulare.
Riscul vital este crescut, mai ales la sexul masculin, mortalitatea datorandu-se afectiunilor
cardiovasculare, respiratorii, tumorilor maligne, afectiunilor iatrogene.
Exista un risc crescut de mortalitate cand sunt prezente simultan urmatoarele criterii: absenta
afectarii unghiale, distructie articulara (obiectivata radiologic), VSH >15 mm/h, necesar de doze
mari terapeutice pentru controlul afectiunii.
Tratament
- Combaterea durereii se realizeaza cu antialgice (paracetamol) si in cazuri refractare derivati
opioizi
- Combaterea inflamatiei se realizeaza prin AINS neselective, glucocorticoizii se utilizeaza ca
terapie simptomatica in formele severe de boala, methotrexatul este terapia de prima intentie in
doze de 7,5-25mg/saptamana, sulfasalazina pentru formele periferice 2-3g/zi, ciclosporina
influenteaza favorabil afectarea cutanata in doze de 3-5mg/kg. Au fost propuse asocieri
ciclosporina-methotrexat in artrita psoriazica severa fara a prezenta risc de cumul toxic.
Alternativele terapeutice sunt reprezentate de antimalarice de sinteza, sarurile de aur, asocierea
ciclofosfamida-azatioprina si leflunomid care se da intr-o doza de incarcare de 100mg/zi trei
zile, apoi doze de intretinere de 20mg/zi. Terapia biologica este reprezentata de infliximab cu
efecte asupra expansiunii microvasculare excesive in doze de 5mg/kg in saptamanile 0, 2, 4, 8
in asociere cu methotrexat 20mg/saptamana.
- Preventia distructiei articulare si a handicapului este data de terapia patogenica si cea fizica,
adaptata fiecarui pacient, formei clinice, stadiului bolii, dupa remiterea episoadelor active ale
bolii.
- Controlul leziunilor cutanate se realizeaza prinretinoizi si fotochemoterapie.
43. Artrite enteropatice - caracteristici clinico-paraclinice, atitudine terapeutica.
Artritele enteropatice sunt afectiuni cu caracter inflamator articular, ce apar in tabloul clinicoevolutiv al unor boli intestinale.
Tablou clinic este dominat de manifestarile enterale si sistemice (febra, alterarea starii
generale, scadere ponderala).
Suferinta articulara este caracterizata de:
- afectarea axiala precede boala inflamatorie intestinala, interesarea vertebrala este asemanatoare
spondilitei anchilozante.

afectarea articulara periferica este de doua tipuri:


tipul I - oligoarticular (afectarea a mai putin de 5 articulatii) - afecteaza genunchii, gleznele,
coatele, articulatiile radiocubitocarpiene
tipul II - poliarticular (afectarea a mai mult de 5 articulatii) - interesare poliarticulara,
simetrica, cronica, cu afectarea articulatiilor metacarpofalangiene, interfalangiene proximale,
coate, scapulo-humerale, genunchi, glezne.
- clinic arteritele periferice se manifesta prin: durere, tumefiere, caldura locala si deficit
functional
Manifestari extraarticulare:
- leziuni cutaneomucoase: eritem nodos, pioderma gangrenosum (papule si pustule la nivelul
trunchiului si membrelor, cu tendinta de confluare si ulceratii cu caracter necrotic al
epidermului si dermului), eritem multiform, ulceratii aftoase
- suferinta oculara: uveita anterioara acuta, unilaterala, cu tendinta la cronicizare, irita, episclerita
- afectare hepatobiliara: colangita sclerozanta, steatoza hepatica, pericolangita
- renal: nefrolitiaza oxalica
- manifestari vasculitica
- hipocratism digital
- amiloidoza
Explorari paraclinice: explorari biologice (VSH, CRP, HLG, ionograma), explorari imagistice
(Rx, scintigrafie osoasa, scintigrafie un IgG umana marcata cu technetiu99m, CT, RMN).
Tratament
Terapia AINS este limitata datorita afectarilor gastrointestinale.
Sulfasalazina se administreaza initial 1g/zi, se creste cu 1g/saptamana pana la 3-4g/zi, cu
evaluarea raspunsului la 12 saptamani.
Glucocorticoizii sunt indicati in formele severe de boli intestinale
Azathioprina si ciclosporina sunt alternative pentru cazurile severe, non-responsive la
glucocorticoizi si sulfasalazina, dar nu controleaza semnificativ artrita.
Terapia biologica este reprezentata de infliximab, in doze de 5mg/kg, in special in formele
severe
Terapia genica ce utilizeaza ca vector un adenovirus pentru exprimarea genei PPAR-beta a
comunicat rezultate favorabile in controlul expresiei TNF alfa, in reducerea ICAM-1 si COX-2.
44. Artrite enteropatice - diagnostic pozitiv si diferential, tratament.
Diagnostic pozitiv. Stabilirea diagnosticului urmeaza doua etape:
- Stabilirea diagnosticului pozitiv de boala inflamatorie intestinala, individualizarea afectiunii, a
stadiului si formei clinice, obiectivarea complicatiilor
- Precizarea afectarii articulare cu incadrare in clasele ORCHARD
Prima etapa este de competenta gastroenterologica si presuune coroborarea datelor clinice si
paraclinice. A doua etapa presupune obiectivarea manifestarilor articulare: de tip I-oligoarticular, de
tip II-poliarticular, periferic, de tip III-axial, sacroileitic. Datele clinice subiective si obiective pot
lipsi in tipul III.
Particular este cazul spondiloartropatiilor fara manifestari intestinale, diagnosticate ca
spondilite anchilozante si apoi descoperita o boala inflamatorie intestinala. Diagnosticul se pune de
obicei retrospectiv in acest caz.
Diagnosticul diferential.

Artritele din bolile inflamatorii intestinale se diferentiaza de artropatiile enteropatie cum sunt:
boala celiaca, boala Whipple si celelalte spondiloartropatii seronegative (spondilita anchilozanta,
artrita psoriazica, artrita reactiva).
Tratament
Terapia AINS este limitata datorita afectarilor gastrointestinale.
Sulfasalazina se administreaza initial 1g/zi, se creste cu 1g/saptamana pana la 3-4g/zi, cu
evaluarea raspunsului la 12 saptamani.
Glucocorticoizii sunt indicati in formele severe de boli intestinale
Azathioprina si ciclosporina sunt alternative pentru cazurile severe, non-responsive la
glucocorticoizi si sulfasalazina, dar nu controleaza semnificativ artrita.
Terapia biologica este reprezentata de infliximab, in doze de 5mg/kg, in special in formele
severe
Terapia genica ce utilizeaza ca vector un adenovirus pentru exprimarea genei PPAR-beta a
comunicat rezultate favorabile in controlul expresiei TNF alfa, in reducerea ICAM-1 si COX-2.

45. Guta - forme clinice, diagnostic pozitiv si diferential.


Forme clinice:
Hiperuricemia asimtomatica se caracterizeaza prin nivel crescut al acidului uric seric peste 7mg/dl
la barbati, respectiv peste 6mg/dl la femei in absenta oricaror manifestari clinice de guta.
Artrita acuta gutoasa orice factor care determina o crestere sau o scadere rapida a concentratiei
uratului seric poate declansa atacul acut de guta; cresterea rapida a uratului seric poate determina
formarea cristalelor, in timp ce scaderea uratului extracelular poate determina dizolvarea partiala si
dispersarea cristaelor formate anterior.
Factori favorizanti: traumatismele, modificari ale tratamentului, tulburari hidro-electrolitice,
anestezia generala, aportul dealcoo, stresul etc.
Aspecte clinice: debut brusc si extrem de dureros, debutul clasic este monoarticular fara
simptomatologie generala, in evolutie episoadele pot deveni poliarticulare, insotite de febra cu
durata variabila si separate de intervale complet asimtomatice; sunt afectate articulatiile periferice in
special ale membrelor inferioare; afectarea articulatiei MTF a degetului 1, alte articulatii afectate:
glezna, articulatiile tarsiene, genunchii, articulatia radiocarpiana, degetele si coatele; durere
articulara intensa si semne celsiene prezente la nivelul articulatiei afectate.
Guta intercritica se caracterizeaza prin remisiuni complete ale simptomatologiei intreepisoadele de
artrite gutoasa cu durata intre 2 si 40 de ani. Treptat intervalele asimptomatice se scurteaza si
episoadele de artrita gutoasa cresc in frecventa, durata si afecteaza mai multe articulatii.
Guta cronica (tofacee) este caracterizata prin prezenta depozitelor de urat in structurile articulare si
extrarticulare la nivelul pavilionului urechii, degetelor, mainilor, genunchilor si picioarelor, la
nivelul suprafetei ulnarea antebratulu si bursei olecraniene.
Diagnostic pozitiv
De probabilitate: monoartrita acuta predominant la nivelul membrelor inferioare; hiperuricemie sau
hiperuricozurie; tofi gutosi in cursul evolutiei; raspuns terapeutic pozitiv la clochicina.
De certitudine: examenul lichidului sinovial evidentiaza prezenta cristalelor de urat monosodic la
examenul microscopic in lumina polarizata si nr crescut de leucocite (10000-20000) in special
granulocite neutrofile.
Artrita acuta, cu durere severa si tumefactie marcata cu evolutie in maxim 6-12 ore, insotita de
eritem al tegumentelor supraiacente, este inalt sugestiva pentru artrita cu micro cristale dar nu
specifica pentru guta.
Diagnostic diferential:
a) Artrita septica- examenul bacteriologic al lichidului sinovial transeaza diagnosticul

b) Pseudoguta (artrita acuta din condrocalcinoza) identificarea cristalelor de pirofosfat de calciu


in lichidul sinovial, acidul uric seric este normal.
c) Artroza articulatie MTF a halucelui
d) Artropatia psoriazica poate prezenta hiperuricemie dar afecteaza mai frecvent membrele
superioare
e) Poliartrita reumatoida diag diferential se face pe baza creiteriilor clinice, radiologice si
imunologice.
Guta poate coexista cu artrita septica, artrita psoriazica, LES, poliartrita reumatoida si
condrocalcinoza.
46. Guta - date etiopatogenice, tratamentul atacului acut de guta.
Etiopatogenie
Acidul uric este sintetizat prin degradarea nucleoproteinelor purinice care au trei surse :
biosinteza de novo, degradarea acizilor nucleici si reutilizarea bazelor purinice.
Factorii care determina hiperuricemia si aparitia gutei sunt variati in relatie cu un dezechilibru
innascut sau dobandit al metabolismului purinic intre sinteza si excretia acidului uric:
a) Cresterea productiei de acid uric: guta primara, boli miloproliferative, limfoame, psoriazis;
b) Scaderea excretiei de acid uric: hiperuricemie idiopatica, IRC, diuretice, deshidratare, toxemia
gravidica, hiperparatiroidism;
c) Mixt-cresterea productiei si sacderea excretiei: glicogenoze tip I, III, V, VI, consumul de alcool,
deficitul de glucozo-6-fosfatazei;
d) Mecanism necunoscut: sarcoidoza, obezitate, sdr Down, rinichi polichistic, boala Paget.
Mecanismele de formare a cristalelor.
Suprasaturarea serului sau lichidului sinovial cu urat monosodic este o conditie necesara, dar nu
suficienta pt aparitia artritei gutoase. De multe ori artrita gutoasa apare intr-un moment in care
uratul seric este sub nivelul de saturare. Depozitel multricentrice de cristale de urat monosodic cu o
matrice intercristalina, acoperite de celule mononucleare pleiomorfe si celule gigante formeaza
tofii.
Factori favorizanti ce favorizeaza precipitarea cristalelor de urat monosodic: temperatura
scazuta intraarticulara, prezenta proteoglicanilor, modificari ale pH-ului, scaderea concentratiei
proteinelor ce leaga uratul in plasma.
Proprietatiile proinflamatorii ale cristalelor par sa varieze in functie de caracteristicile
suprafetei si sunt legate de capacitatea de a induce sinteza si eliberarea factorilor chemotactici si
mediatorilor inflamatiei din proteinele serice si din celule precum neutofile, macrofage, celule
sinoviale, condrocite si celule endoteliele:
- sferolitii de urat genereaza o reactie inflamatorie mai limitata decat cristalele sub forma de ace
- cristalele invelite cu IgG au un potential inflamator crescut decat cele invelite cu
apolipoproteina A care inhiba sinteza neutrofilelor.
Dupa fagocitarea cristalelor de catre neutrofile se produce liza acestora cu eliberarea enzimelor
lizozomale, radicalilor liberi de O2, metabolitilor leucotienelor si prostaglandinelor, colagenazelor si
proteazelor.
Eliberarea anionului superoxid, alaturi de mediatorii lizozomali contribuie la reactia
inflamatorie locala.
Tratamentul atacului acut de guta
- colchicina linhiba eliberarea factorului chemotactic indus de cristale, reduce eliberarea de
eicosanoizi prin inhibarea fosfolipazei A2, altereaza motilitatea si neutrofilelor si inhiba
fagocitoza cristalelor de catre neutrofile. Se administreaza oral initial in doza de 1 mg, urmata
de doze de 0,5 mg la 2 h, maxim 4 mg in prima zi pana la ameliorarea clinica. In zilele
urmatoare doza este scazuta progresiv.
- AINS, tratamentul se incepe precoce cu doze maxime si se continua 3-4 zile.

glucocorticoizii intraarticular s folosesc dupa evacuarea lichidului sinovial, daca medicatia


orala nu poate fi administrata, in situatia in care colchicina si AINS st contraindicate, in
afectarea mono-/oligoarticulara, daca artrita este refractara
- glucocorticoizi in administrare orala se recomanda in artritele refractare. Doze medii, prednison
0.5mg/kgc.
Prevenire episoadelor recurente de artrita acuta gutoasa se face cu colchicina in doze de 0.5 mg
de 1-3 ori pe zi.
47. Guta - principii de tratament.
Tratamentul atacului acut de guta
- colchicina linhiba eliberarea factorului chemotactic indus de cristale, reduce eliberarea de
eicosanoizi prin inhibarea fosfolipazei A2, altereaza motilitatea si neutrofilelor si inhiba
fagocitoza cristalelor de catre neutrofile. Se administreaza oral initial in doza de 1 mg, urmata
de doze de 0,5 mg la 2 h, maxim 4 mg in prima zi pana la ameliorarea clinica. In zilele
urmatoare doza este scazuta progresiv.
- AINS, tratamentul se incepe precoce cu doze maxime si se continua 3-4 zile.
- glucocorticoizii intraarticular s folosesc dupa evacuarea lichidului sinovial, daca medicatia
orala nu poate fi administrata, in situatia in care colchicina si AINS st contraindicate, in
afectarea mono-/oligoarticulara, daca artrita este refractara
- glucocorticoizi in administrare orala se recomanda in artritele refractare. Doze medii, prednison
0.5mg/kgc.
Prevenire episoadelor recurente de artrita acuta gutoasa se face cu colchicina in doze de 0.5 mg
de 1-3 ori pe zi.
Tratamentul antihiperuricemic se face in perioada intercritica, mentinerea unor valori scazute
ale uricemiei facand posibila dizolvarea cristalelor de acid uric, scaderea concentratiei de urat din
organism cu limitarea episoadelor de artrita si rezolutia tofilor.
Tratamentul nonfarmacologic presupune:
- Regim alimentar interzicerea alimentelor bogate in purine, lipide si proteine, regim hipercaloric
pt pacientii obezi
- Schimbarea stilului de viata cu interzicerea alcoolului
- Inlocuirea diureticelor cu antihipertensive din alta clasa
Tratamentul farmacologic cuprinde medicamente hipouricemiante.
medicamentele uricozurice scad concentratia uratului seric prin scaderea partiala a rezorbtiei
tubulare proximale a uratului, distal de locul de secretie al acidului uric. Medicamentele
uricozurice sunt:
- Probenecid in doze de 250mg x 2/zi initial, apoi pana la 3g/zi in 2-3 prize
- Sulfinpirazonain doze de 50 mg x 2/zi initial apoi pana la 600mg/zi in 3-4 prize
- Benzbromarona in doze de 100 mg/zi
medicamente inhibitoare de xantin-oxidaza:
- Allopurinolul inhibitor competitiv al xantinoxidazei, impiedicand transformarea hipoxantinei in
xantina, si a acesteia in acid uric, se administreaza initial in doze mici de 100 mg/zi, cu
cresterea ulterioara cu 100 mg/zi la fiecare 2 saptamani pana la 200-400 mg/zi, intr-o singura
priza.
- Febuxostatul inhibitor nonpurinic al xantinoxidazei cu un efect hipouricemiant sustinut, se
poate administra in doze de 40-80 mg/zi
- Pegloticaza uricaza pegylata recombinata similara cu rasburicaza administrata 8 mg pev la 2
saptamani sau 8 mg/luna.
Tratamentul complicatiilor
- tratamentul litiazei renale se asigura diureza de peste 2000 ml/zi, alcalinizarea urinii cu
bicarbonat de sodiu sau acetazolamida poate creste solubilitatea acidului uric, tratamentul
specific al calculilor cu allopurinol sau citrat de potasiu

tratamentul nefropatiei cu acid uric se face hidratare i.v, se administreaza furosemid care creste
fluxul uriar peste 100 ml/h favorizand eliminarea acidului uric din tubii contorti, bicarbonatul
de sodiu i.v creste pH-ul urinar solubilizand acidul uric, allopurinolul in doza de 8mg/kgc
initial scade cantitatea de acid uric eliminata.

48. Guta - diagnostic pozitiv si diferential, terapia hipouricemianta.


Diagnostic pozitiv
De probabilitate: monoartrita acuta predominant la nivelul membrelor inferioare; hiperuricemie sau
hiperuricozurie; tofi gutosi in cursul evolutiei; raspuns terapeutic pozitiv la clochicina.
De certitudine: examenul lichidului sinovial evidentiaza prezenta cristalelor de urat monosodic la
examenul microscopic in lumina polarizata si nr crescut de leucocite (10000-20000) in special
granulocite neutrofile.
Artrita acuta, cu durere severa si tumefactie marcata cu evolutie in maxim 6-12 ore, insotita de
eritem al tegumentelor supraiacente, este inalt sugestiva pentru artrita cu micro cristale dar nu
specifica pentru guta.
Diagnostic diferential:
a) Artrita septica - examenul bacteriologic al lichidului sinovial transeaza diagnosticul
b) Pseudoguta (artrita acuta din condrocalcinoza) identificarea cristalelor de pirofosfat de calciu in
lichidul sinovial, acidul uric seric este normal.
c) Artroza articulatie MTF a halucelui
d) Artropatia psoriazica poate prezenta hiperuricemie dar afecteaza mai frecvent membrele
superioare
e) Poliartrita reumatoida diag diferential se face pe baza creiteriilor clinice, radiologice si
imunologice.
Guta poate coexista cu artrita septica, artrita psoriazica, LES, poliartrita reumatoida si
condrocalcinoza.
Tratamentul farmacologic cuprinde medicamente hipouricemiante.
medicamentele uricozurice scad concentratia uratului seric prin scaderea partiala a rezorbtiei
tubulare proximale a uratului, distal de locul de secretie al acidului uric. Medicamentele
uricozurice sunt:
- Probenecid in doze de 250mg x 2/zi initial, apoi pana la 3g/zi in 2-3 prize
- Sulfinpirazonain doze de 50 mg x 2/zi initial apoi pana la 600mg/zi in 3-4 prize
- Benzbromarona in doze de 100 mg/zi
medicamente inhibitoare de xantin-oxidaza:
- Allopurinolul inhibitor competitiv al xantinoxidazei, impiedicand transformarea hipoxantinei in
xantina, si a acesteia in acid uric, se administreaza initial in doze mici de 100 mg/zi, cu
cresterea ulterioara cu 100 mg/zi la fiecare 2 saptamani pana la 200-400 mg/zi, intr-o singura
priza.
- Febuxostatul inhibitor nonpurinic al xantinoxidazei cu un efect hipouricemiant sustinut, se
poate administra in doze de 40-80 mg/zi
- Pegloticaza uricaza pegylata recombinata similara cu rasburicaza administrata 8 mg pev la 2
saptamani sau 8 mg/luna.
49. Boala artrozica - caracterizare histopatologica, clinica si radiologica.
Caracterizare histopatologica
Structurile afectate de artroza sunt reprezentate de: cartilajul articular, osul subcondral,
sinoviala si aparatul juxtaarticular.
Cartilajul artrozic sufera initila un proces de fragmentare superficiala avand drept rezultat
scaderea progresiva a elasticitatii si rigiditatii cartilajului. Consecutiv apare fragmentarea profunda,
fisyri cu progresie in profunzime, urmate de ulceratii extensive cu distructie continuua, pana la
disparitia completa a cartilajului cu denudarea osului subcondral.

Osul subcondral este sediul unor procese secventiale:


- scleroza subcondrala,
- aparitia de osteofite marginale
- aparitia de chise subcondrale de retentie, veritabile arii necrotice de os subcondral
In ceea ce priveste remodelarea osului subcondral sunt descrise:
- forme hipertrofice-asociate cu hiperostoza scheletala difuza idiopatica si/sau condrocalcinoza
articulara.
- forme atrofice asociate cu depozitarea fosfatului bazic de calciu si osteoporoza.
Sinoviala unei articulatii artrozice are o particularitate patogenica directa-procesul inflamator
este de intensitate medie, asociind episodic epansamente articulare.
Structurile juxtaarticulare sunt afectate progresiv, prin fibroza, scurtari si rupturi ligamentare,
amilotrofii, culminand in stadiile finale cu anchiloza articulara si disparitia completa a spatiului
articular, malalinieri, deformarii si importante repercursiuni functionale.
Caracteristici clinice:
Tabloul clinic este dominat de durere, redoare matinala, disabilitate, tumefiere/deformare,
instabilitate articulara.
Durerea articulara este descrisa ca:
- o durere brusca, vie, cu senzatia de gheara;
- apare dupa miscare, la sfarsitul solicitarii-este resimtita de-a lungul marginilor articulare fiid
produsa de solicitarea prin intindere excesiva a ligamentelor si/sau capsulei sau este generata de
osteofite exuberante;
- declansata de effort si ameliorata de repaus;
- durerea nocturna sau cea in repaus este sugestiva pentru procesul inflamator sinovial.
Redoarea articulara este senzatia de intepenire, de rigiditate articulara resimtita matinal sau
dupa repaus prelungit, a carei durata este de pana la 30 min si care cedeaza la mobilizare.
Disabilitatea se instaleaza progresiv, initial limitarea miscarilor fiind antalgica, ulterior, prin
progresia procesului degradativ cartilaginos si a celui reparator, disparitia spatiului articelar,
remaniere subcondrala, episoade sinovitice, retractii capsulare, ligamentare si tendinoase,
productiuni osteofitice.
Tumefierea/deformarea articulara este un semn si o acuza subiectiva. Substratul modificarii
configuratiei articulare poate fi reprezentat de:
- proliferarea osteofitica si dezalinierea articulara
- episoade de sinovita cu epansament articular.
Instabilitatea articulara este senzatia de dezechilibru dinamic articular datorita afectarii
structurilor periarticulare care echilibreaza in mod normal articulatia in cursul solicitarilor
mecanice.
Caracteristici radiologice:
- ingustarea progresiva a spatiului articular corespunzand stadiilor de evolutie a degradarii
cartilajului
- osteoscleroza subcondrala, scleroza trabeculara-efect al cresterii activitatii osului subcondral
- chisturi osoase subcondrale
- osteofitoza marginala
- remodelarea suprafetelor articulare
- anchiloza articulara.
Triada clasica in artroza este ingustarea de spatiu articular, osteoscleroza subcondrala si
osteofitoza marginala.
Exista doua forme radiologice evolutive de artroza, in functie de dominanta procesului
inflamator:
Forma hipertrofica cu osteofitoza extensiva si scleroza subcondrala;
Forma atrofica frecventa la varstnici caracterizata prin reducerea cu mai mult de 50% a
spatiului articular in 2 ani si prin absenta raspunsului reparator al osului.

50. Boala artrozica - forme clinice, evolutie, prognostic, posibilitati terapeutice.


Forme clinice:
Artroze periferice sub aceasta denumire sunt reunite:
Gonartroza este caracteristica pt doua grupe de varsta si sex: femei in postmenopauza ce exces
ponderal si barbati de varsta tanara dupa leziuni ligamentare si interventii artroscopice
posttraumatice. In evolutie apar deformarii articulare, malalinieri in genu varum si mai rar in genum
valgum, subluxatii si anchiloze.
Coxartroza, subiectiv se traduce prin durere localizata in regiunea inghinala, gluteala, portiunea
proximala a coapselor rar iradiata catre genunchi sau regiunea poplitee, mimand nevralgia sciatica.
Functional, flexia poate fi nedureroasa, rotatia interna exacerband durerea. Limitarea rotatiei interne
apare precoce, fiind urmata de limitari ale extensiei, adductiei, flexiei. In evolutie pot fi semnalate
complicatii locoregionale: osteonecroza de cap femural, scurtarea membrului inferior, gonartroza
controlaterala, tendinite, bursite.
Artrozele mainilor cu mai multe variante topografice:
- artroza articulatiilor interfalangiene distale sau boala Heberden caracterizata si definita de
prezenta nodulilor Heberden
- artroza articulatiilor interfalangiene proximale caracterizata de prezenta nodulilor Bouchart,
expresiva clinic prin durere la mobilizare si limitarea miscarilor cu deformarea articulara.
- artroza policelui se manifesta prin tumefactie, sensibilitate, cracmente articulare cu afectarea
progresiva a mobilitatii si fortei, deformari determinate de osteofie ce confera un aspect patrat
bazei policelui.
- artroza eroziva a mainilor afecteaza cel mai frecvent articulatiile IF distale si/sau proximale.
Clinic durerea si sensibilitatea articulara sunt episodice, in contrast cu deformarile articulare si
afectarea functionala ce pot fi severe pana la anchiloza articulara.
Localizarii artrozice mai rare: artroza halucelui, artroza cotului, artroza scapulohumerala.
Artrozele coloanei vertebrale pot afecta articulatiile interapofizare posterioare, discul
intervertebral, ligamentele interspinoase putanduse localiza la orice segment axial.
Artrozele discovertebrale se caracterizeaza prin lezarea initiala a nucleului pulpos si apoi a inelului
fibrocartilaginos al discului intervertebral.
Artrozele interapofizare se localizeaza mai frecvent in regiunea cervicala C2-C4 si lombara L4-L5.
Se manifesta prin dureri in regiunea occipitala sau I regiunea lombo-sacrata declansate de
schimbarile de pozitie si calmate de repaus. Expresia radiologica consta in osteofite, osteosleroza
apofizara, ingustarea spatiului articular.
In evolutie pot exista compresiuni neurologice mai frecvent pe nervul sciatic- sindromul de
canal lombar stenozat, asociind claudicatie radiculara intermitenta.
Prognosticul depinde de topografia artrozei si de impactul locoregional al remanierilor
articulare. In general prognosticul vital este cun, cel functional nefavorabil prin instalarea si
progresia disabilitatii, mai accentuat pentru articulatiile portante. In localizarile axiale, prognosticul
este dictat de complicatiile neurologice medulare si radiculare.
Tratament:
Tratamentul nonfarmacologic vizeaza: reducerea incarcarii articulare, aport crescut de minerale,
vitamine, exercitii fizice, fizioterapia, utilizarea de dispozitive auxiliare (ortezare articulara)
Tratamentul farmacologic
Terapia simptomatica de scurta durata
- analgezice de clasa I- paracetamol in doze de 2-4g/zi, de clasa II- tramadol, codeina si in
cazurile cu durere refractara opioide
- AINS neselective diclofenac, ketoprofen, oxicami si selective- COX2 sau coxibii( ex celecoxib,
etoricoxib).
Terapia simptomatica cu actiune lenta
- suflatul de glucozamina este un biostimulator al sintezei proteoglicanilor si acidului hialuronic
- sulfatul de condroitina are un efect inhibitor al enzimelor condrolitice

Sarurile insaponificabile de avocado si soia stimuleaza sinteza matricei extracelulare si a


colagenului.
Terapia intraarticulara
- glucocorticoizii, pot fi utilizatii prednisolon, metilprednisolon
- acidul hialuronic administrat intraarticular sub forma preparatelor de provenienta
animala/umana restabileste vascoelasticitatea lichidului sinovial, are efect supresor asupra
degradarii matricei.
Tratamentul chirurgical se utilizeaza procedee ortopedice clasice - osteotomii, debridare
artroscopica, artrodeze, artroplastii partiale/totale sau interventii novatoare de tipul transplantului
autolog condrocitar.

S-ar putea să vă placă și