Sunteți pe pagina 1din 61

Insuficiena

renal acut

Conf. Dr. Tuta Liliana

Definiie

Sindrom caracterizat prin:


pierderea parial sau total a funciilor renale:
instalat acut i brutal
survenind, deobicei, pe un parenchim renal
sntos, dar, mai rar, i pe un rinichi cu
nefropatie preexistent;

factori etiologici multipli, acionnd asociat;


substrat morfologic, n majoritatea cazurilor, leziuni de nefrit
tubulo-interstiial acut (NTA);
manifestat clinic prin oligo-anurie, scderea brusc a FG
(ore, zile), creterea rapid a produilor de retenie azotat
(ore, zile), tulburri ale echilibrului H-E i A-B
evoluie dependent de substrat, n general reversibil, fr
sechele

Clasificare etio-patogenic
IRA

IRA POST-RENAL

IRA PRE-RENAL

IRA RENAL

funcional
circulatorie

intrinsec renal
organic

mecanic
obstructiv

50-80%

15-40%

3-5%

Necroze tubulare acute


Nefrite tubulo-interstiiale
acute (>50%)
Ischemice

Toxice

Nefrite
interstiiale
acute (2-11%)

Glomerulonefrite
acute
(1-5%)

Boli
vasculare
(4%)

Criteriile RIFLE

Risc

Cresterea creatininei serice de 1.5 ori sau scaderea RFG


cu 25%

<0.5 mL/kg/ora
6 ore

Lezar
e

Cresterea creatininei serice de 2.0 ori sau scaderea RFG


cu 50%

<0.5 mL/kg/ora
12ore

Insufi
ci
e
n
t
a

Cresterea creatininei serice de 3.0 ori sau scaderea RFG


cu 75% sau creatinina serica 354 mol/L cu o
crestere acuta cel putin 44 mol/L

<0.3 mL/kg/ora
24ore sau
anurie 12ore

AKIN

CREATININA SERICA

DIUREZA

(B) The proposed Acute Kidney Injury Network (AKIN) criteria for the definition and
classification of AKI
Stadiu
l
1

Cresterea creatininei serice 26.2 mol/L sau cresterea


cu 150199% (de 1,5-2 ori)

<0.5 mL/kg/ora
6 ore

Stadiu
l
2

Cresterea creatininei serice cu 200299% (>22.9 ori)

<0.5 mL/kg/ora
12ore

Stadiu
l
3

Cresterea creatininei serice 300% (3 ori) sau valori


absolute ale creatininei serice 354 mol/L cu o
crestere acuta de cel putin 44 mol/L sau initierea
terapiei de substitutie renala

<0.3 mL/kg/ora
24ore sau
anurie 12ore

Abuelo J. N Engl J Med 2007;357:797-805

Patogenia IRA din NTA


Injurie ischemic a
parenchimului renal

Disfuncie
endotelial
Ischemie
medular

Congestie
medular
Obstrucie
tubular

Leziuni nefrocite
(tcp, aH)
Retrodifuzie
filtrat glomerular

FG
persistent
Refacere (FG, Epiteliu)

FAZA
ANURIC
IRA RENAL
Necroz
tubular
acut

FAZA DE
RELUARE A
DIUREZEI

Mecanismele oligo-anuriei
Glomerul
1. Vasoconstricie

1)Modificri hemodinamice
glomerulare
2)Sderea permeabilitii
glomerulare
3)Obstrucie tubular
4)Retrodifuzie urin primitiv

2. Permeabilitii
Suprafeei
3. Obstrucie
tubular
nefrocite desc
cilindri
edem interstiial

4. Retrodifuzie
urin primitiv
leziuni epiteliu
tubulorrhexis

Diagnosticul pozitiv
1.
2.

3.

4.
5.
6.

Contextul etiologic sugestiv


Manifestri clinice ale uremiei acute dintre care reducerea
brusc a diurezei pn la oligo-anurie (500-300mL/24 ore) este
cel mai caracteristic
Demonstrarea unei creteri rapide (ore zile), recente, a
concentraiilor serice ale ureei (50-80mg/dL) i ale creatininei
(1,2-1,4mg/dL)
Examene repetate de urin
Dinamica modificrilor ionogramei serice i ale parametrilor
echilibrului acido-bazic
Dimensiunile rinichilor normale/crescute ale rinichilor

Etapele diagnosticului IRA


Retenie azotat/oligo-anurie
Difereniere IRA - IRC
Excludere IRA obstructiv
Difereniere IRA pre-renal IRA renal
Diagnosticul formei patogenice de IRA

NTA

NIA

GN

Boli vasculare

Diferenierea de IRC
IRA
Istoric de
Boal renal
HTA
Manifestri ale IR
Funcia renal anterior normal
Examen clinic
Semne cutanate
Malnutriie
Pericardit
Cardiomegalie/FO
Polineuropatie
Paraclinic
Anemie
Dimensiuni rinichi
Modificri osoase (ODR)

IRC

Valoare
difereniere

++
++
++
-

+
+
+
++++

+
+
+
++
+

+
+
++
++
+

N
-

++

++

++
++
++++

Etapele diagnosticului IRA


Retenie azotat/oligo-anurie
Difereniere IRA - IRC
Excludere IRA obstructiv
Difereniere IRA pre-renal IRA renal
Diagnosticul formei patogenice de IRA

NTA

NIA

GN

Boli vasculare

IRA obstructiva(postrenala)
Date clinice pt dg de excludere!!!
A.

Anamnez sugestiv

Istoric de litiaz renal, gut, neoplasm, afeciuni urologice, intervenii


chirurgicale n micul bazin etc
Context etiologic sugestiv (traumatisme bazin, tratament anticoagulant, tratament
citostatic/radioterapic etc)
Anurie total brusc instalat sau variaii extreme ale diurezei de la o zi la alta
(anurie poliurie), eventual precedat de colic nefretic i nsoit de hematurie
Elemente sugestive pentru obstrucia subvezical: disurie, polakiurie, nicturie
Echografie abd-pelvina +/_ CT fara contrast iv la creat> 2.5

CAUZE: tumori vezicale, prostatice, genitale cu invazie


uretrala/ureterala, litiaza reno-ureterala bilaterala, fibroza retroperitoneala idiopatica sau secundara (postradioterapie, etc)

Etapele diagnosticului IRA


Retenie azotat/oligo-anurie
Difereniere IRA - IRC
Excludere IRA obstructiv
Difereniere IRA pre-renal IRA renal
Diagnosticul formei patogenice de IRA

NTA

NIA

GN

Boli vasculare

Diferenierea IRA prerenal


IRA renal
1) Condiii clinice care pot produce IRA prerenal
a)
b)
c)
d)

Reducerea volumului circulant efectiv


Scderea debitului cardiac
Vasodilataie periferic
Creterea rezistenei vasculare renale/obstructie a. renale

2) Semne ale reducerii volumului circulant


efectiv
3) Indici diagnostici

A.Cauze ale reducerii volumului


circulant efectiv
1. Pierderi de volum
Ap i electrolii, pe cale:
gastro-intestinal: vrsturi, diaree, fistule (biliare/pancreatice),
ileostomie
cutanat: arsuri, hipertermie, transpiraii excesive, dermit
buloas/exfoliativ a
urinar: diabet insipid, acido-cetoz diabetic, insuficien CSR,
supradozare diuretice
b)
Snge:
hemoragii ext/int (post-operator, -partum, -traumatic, HDS etc)
2. Redistribuie volemic (al III-lea spaiu)
ileus, peritonite, pancreatite acute
hiposerinemii: sd. nefrotic, ciroz hepatic, sd. malabsorbie
traumatisme tisulare ntinse- crush sindrom
insolaii, arsuri, cldur excesiv
expuneri la frig, degerturi
a)

B. Cauze ale scderii debitului cadiac,


ce determina scaderea perfuziei renale
1.

Insuficien cardiac congestiv sever (decompensare


brusca)

2.

Infarct miocardic acut intins

3.

Bradicardii/Tahiaritmii paroxistice prelungite

4.

Pericardit exudativ cu tamponad

5.

Embolism pulmonar acut, hipertensiune pulmonar sever

6.

Ventilaie mecanic prelungit cu presiune pozitiv

C. Cauze de vasodilataie sistemica severa


1.
2.
3.
4.

Septicemii cu germeni Gram (-) - CID


Reacii anafilactice sistemice grave
oc termic
Medicamente:

vasodilatatoare
antihipertensive

D. Cauze de obstructie vasculara


- anevrism disecant/trombozat aorta abd, cu prindere a renale
- Boala atero-embolica

Alterarea autoreglrii circulaiei


renale

1.

Vasoconstricie
pre-glomerular
sepsis
sindrom hepato-renal
hipercalcemie
medicamente: AINS,
ciclosporina A, tacrolimus,
substane de contrast
iodate, (nor)epinefrin

2.

Vasodilataie
post-glomerular
IECA
antagoniti ai receptorilor
angiotensinei (sartani)

Evaluarea status-ului volemic


Hipervolemia
Semne clinice de hipervolemie

Presiune venoas jugular crescut


Galop
Creterea presiunii arteriale
Edeme, hepatomegalie congestiv, raluri de staz

Parametri hemodinamici
Presiunea venoas central
Presiunea n capilarul pulmonar

Test terapeutic
Perfuzie iv de lichide n depleia volemic
Eliminarea de lichid (diuretice, hemofiltrare/hemodializ, excepional
venesecie) n hipervolemie

Diferenierea IRA prerenal IRA renal


Indici diagnostici
IRA
prerenal
Densitate U
>1016
Osm U (mOsm/L)
>500
Na U (mEq/L)
<20
Ur P/Cr P
>60
Osm U/Osm P
>1,5
Ur U/Ur P
>8
Cr U/Cr P
>40
EF% Na
<1

IRA renal
oliguric
<1016
<350
>40
<60
<1,1
<3
<20
>2

EF%Na - Fracia de excreie a sodiului (NaU x CrP)/(NaP x CrU)


U urin; P plasm; Cr creatinin; Ur uree; Na Sodiu, Osm
osmolaritate

IRA oliguric (<30mL/or)


Identificarea + tratarea cauzelor precipitante
Hipovolemie ?
Da

Nu

Corectarea hipovolemiei
soluie fiziologic
soluii coloidale
snge

Evaluare status volemic


PVC >8cm H2O
semne hiperhidratare

Rspuns

Lips rspuns

Manitol 15% 100 ml/6-8 ore, primele 48 ore de oligoanurie


sau Furosemid 80mg iv (bolus)
Rspuns

Lips rspuns
Furosemid 2-4mg/min iv
Dopamin 3mcg/kgc min 4 h
Rspuns
Oprete furosemid
Reducere diurez
Reluare furosemid

Lips rspuns
Tratament substitutiv
DIALIZA

Etapele diagnosticului IRA


Retenie azotat/oligo-anurie
Difereniere IRA - IRC
Excludere IRA obstructiv
Difereniere IRA pre-renal IRA renal
Diagnosticul formei patogenice de IRA

NTA

NIA

GN

Boli vasculare

Diagosticul formei patogenice a IRA


Osm U/P CrU/P Na

FENa

(mEq/L)

Prerenal

normal sau cilindri hialini

> 40

< 20

< 1%

cilindri granuloi i epiteliali


piurie, hematurie, proteinurie
uoar, cilindri leucocitari
granuloi i epiteliali, eozinofile
hematurie, proteinurie
marcat, cilindri hematici,
granuloi
normal sau hematurie,
proteinurie uoar

1
1

< 40
< 40

> 20
> 20

1%
1%

< 40

< 20

<1%

< 40

> 20

< 1%

normal sau hematurie,


cilindri granuloi, piurie

< 40

> 20

1%

Renal
NTA
NI

GN

Boli
vasculare

Postrenal

Cilindri eritrocitari sau hematii dismorfe


GNA
vasculite

HEMATII

Monomorfe

Dismorfe

HEMATII DISMORFE

scanning electron microscopy

SEDIMENTUL URINAR(3)

Leucocite si Cilindrii leucocitari


Nefrita

interstitiala acuta
Pielonefrita acuta

Urocultura poate diferentia de obicei aceste doua diagnostice.


Eosinofiluria este sugestiva pentru nefrita interstitiala alergica.

LEUCOCITELE

WBC=glitter cells, datorita miscarilor Browniene


ale neutrofilelor.

CILINDRII LEUCOCITARI

SEDIMENTUL URINAR(4)
Celule epiteliale tubulare renale, cilindrii
epiteliali, cilindri granulosi pigmentari
(muddy brown)
Necroza tubulara acuta

CILINDRII EPITELIALI
TUBULARI

CILINDRII GRANULOSI

Pigmented granular (muddy brown) Tamm-Horsfall glycoprotein

CLASIFICAREA NECROZEI TUBULARE ACUTE


IschemieHipoperfuzie renala > 48 h
Nefrotoxice:

Toxine endogene
Pigmenti

sanguini (mioglobina, hemoglobina, bilirubina directa, acid uric)


Mielom multiplu- lanturi usoare

Toxine exogene
Antibiotice

(ex., aminoglicozide, amfotericina B, peniciline, cefalosporine,

AINS)
Substante de contrast iodate
Metale grele (ex. cisplatin, mercur)
Etilen glicol

NECROZA TUBULARA ACUTA

NECROZA TUBULARA ACUTA

NTA

Degenerescenta tubulara epiteliala cu cilindri hialini


rabdomioliza si mioglobinurie - NTA.

NECROZA TUBULARA ACUTA

Citoplasma vacuolara intoxicatie cu etilene glicol

Nefrita Interstitiala Alergica


Hipersensibilitate la medicamente
(-lactamice, sulfonamide, fluoroquinolone - ciprofloxacin si
norfloxacin, izoniazida si rifampicina, tiazidele si diureticele de ansa,
cimetidina, ranitidina, inhibitorii de pompa de protoni, allopurinol,
AINS, inhibitorii COX-2 , mesalazina)
Histologie
LM : Glomerul normal
Interstitiu - edem si infiltratie pronuntate,
cu PMN, limfocite, plasmocite in unele cazuri,
numeroase eozinofile
necroza tubulara si degenerare (sever)
IF : depozite de Ig si complement pe membrana bazala glom

Nefrita Interstitiala Alergica


Caracteristici Clinice
Febra
Rash
Artralgii
Eozinofilie
Ex.urina

Hematurie

microscopica
Piurie sterila+cilindrii leucocitari
Eozinofilie( nu 100% cazuri)

Nefrita Interstitiala Acuta

Eozinofile in Nefrita Interstitiala Acuta

Eozinofilurie

Discrazie plasmocitara

Rinichiul mielomatos
Histologie: atrofie tubulara,cilindrii eozinofilici
intratubulari, celule gigante in peretii tubilor si in
interstitiu
Fiziopatologie:

- Proteina Bence Jones:


1) toxicitate directa asupra celulelor tubilor renali
2) poate precipita in tubi cauzand obstructie intrarenala
- Hipercalcemia sau hiperuricemia: efect indirect
- Anomalii ale tubilor proximali sindrom Fanconi

Nefropatia din
mielomul
multiplu

Boala atero-embolica renala


(Cholesterol Embolization)

Boala atero-embolica este o cauza rar dg de IRA, greu de diferentiat de NIAlergica, cu exceptia
biopsiei renale. Alte manifestari: cutanate (livedo reticularis), infarcte digitale, ischemie
periferica cu puls periferic prezent.
Eosinofilia tranzitorie, hipocomplementemia si cresterea VSH-frecvent asociata.

IRA Contrast-Indusa

Mai putin de 1% la pacientii cu functie renala normala


Creste semnificativ la pac cu insuficienta renala
preexistenta

Factori de risc
Insuficienta renala pre-existenta
Diabet zaharat
Mielom multiplu
Substanta de contrast cu osmolaritate inalta

IRA Contrast-Indusa
Caracteristici clinice
Decelabila la 24-48 ore dupa expunere
Durata - 5 - 7 zile
Non-oligurica (majoritatea cazurilor)
Dializa rar necesara
Sediment urinar - variabil
Fractie de excretie a Na scazuta

IRA Contrast-Indusa
Profilaxie

Administrarea contrastului I.V. doar cand este necesar,


sau preferabil RMN, cand are indicatie
Hidratare parenterala Na Cl izotonica, bicarbonat de
Na !!! Pac. cu edeme (SN, ICC, CH)
Minimalizarea volumului contrast
Substante de contrast cu osmolaritate joasa
N-acetilcisteina, fenoldopam, vit E forte-rezultate
discutabile

MANIFESTARI CLINICE
FAZELE IRA
1.
2.

3.

FAZA INITIALA -coincide cu etapa expunerii la un agent nefrotoxic


sau ischemie
FAZA DE INTRETINERE (citeva zile-6 sapt)
- OLIGURIE persistenta 85% sau 15%- cu DIUREZA
CONSERVATA
- frecvent pacientii sunt dependenti de terapia de substitutie
renala sau terapie intensiva
FAZA POLIURICA (de recuperare functionala)
-recuperare gradata a functiei renale
- nivelul ureei si creatininei revin in general la normal
-poate persista disfunctie tubulara (luni sau chiar ani)incapacitatea de a concentra urina in conditiile lipsei de aport hidric
- atentie la pierderile de electroliti, bicarbonati, Imunoglobuline

Insuficienta Renala Acuta


Diagnostic
Sediment urinar
Evolutia retentiei azotate
Indici urinari

Volum

urinar
Electroliti urinari

Radiologie- Echografie, CT
Tipul : pre-, post-renala sau intrinseca renala= dg.
etiologic

Insuficienta Renala Acuta:


Diagnostic

BUN/Cr ratio > 15-20


T. Screening
Na si K pot fi crescuti
Electroliti urinari FeNa* = Cr S x NaU x 100
Ex.urina + analiza
CrU x Na S
microscopica
* < 1 prerenal, >2 renal
Na urinar < 20
Ultrasonografie
Osm urinara > 500

Alte teste:
Urina/24ore pentru proteine si creatinina
Eozinofile urinare- col Hansel- NTIA
colesterol, albumina, glucoza
ANA , C-ANCA, HIV, Hepatita B/C, ASLO,
C3, C4
Biopsie renala
PSA

IRA postrenala

IRA apare cand obstructia este bilaterala, sau


unilaterala cand survine pe rinichi unic
functional/congenital
Tumori, stenoze,stricturi:
- reno-ureterale bilaterale
- vezicale
- subvezicale (prostatice)
Invazie/compresiune tumorala de vecinatate
(colon, genitala, retroperitoneala)

ASPECT NORMAL ECOGRAFIC

Hidronefroza

Hidronefroza

Hidronefroza

COMPLICATIILE IRA- CAUZE DECES


Infectii (30-70%)
Complicatii cardio-vasculare (5-30%)
Complicatii gastrointestinale,pulmonare
sau neurologice (7-30%)
Hiperpotasemia sau probleme tehnice
legate de dializa

TRATAMENTUL IRA

Restrictionarea aportului de lichide, Na,K, fosfat


Restrictionarea aportului de proteine
Diuretice pentru a controla hipervolemia
Administrare de bicarbonat de Na pentru a corecta
acidoza
Reducerea dozelor de medicamente metabolizate sau
eliminate pe cale renala
Alegerea metodelor de epurare extrarenala atunci cind
terapia conservatoare nu este suficienta pentru
mentinerea echilibrului hidroelectrolitic si acido-bazic

INDICATIILE HEMODIALIZEI
Hiperhidratare refractara la diuretice
- Hiperpotasemie > 7 mEq/l
- hipo- sau hiper Na+ severa
- Acidoza metabolica severa,incorectabila
- Creatinina serica> 8 mg% si in crestere
- Pericardita uremica
-

S-ar putea să vă placă și