Sunteți pe pagina 1din 209

CAPITOLUL I.

Politraumatismele

I.1. Definiie
Conceptul de politraumatism a fost precizat, ncepnd cu Ficat,
Espagno i Campan i continund cu Trillat i Patel, la Congresul francez
de Chirugie din 1971.
Politraumatismele definesc cazuri n care se asociaz dou sau mai
multe leziuni traumatice interesnd mai multe regiuni ale corpului i organe
interne (craniene, toracice, abdominale), antrennd repercursiuni
respiratorii sau circulatorii, punnd n pericol prognosticul vital imediat
sau n zilele urmtoare. Politraumatizatul se difereniaz de polifracturat
sau de cei cu plgi multiple, dei i acetia pot deveni un politraumatizat
prin deteriorarea ulterioar a funciilor vitale.
Victimele acestor leziuni traumatice complexe prezint, sub aspect
fiziopatologic, o sintez a corelaiilor patogenice ale aparatelor i
sistemelor implicate.
Dup unele statistici europene (Mutschler, 1996) n deceniile 5-6
ale secolului trecut mortalitatea prin politraumatisme depea cifra de
60%, cauza fiind starea de oc i insuficiena renal. n prezent, cifrele au
sczut situndu-se ntre 20% i 14%. Politraumatismele au rmas pe al
patrulea loc drept cauz a mortalitii pentru toate grupele de vrst dup
maladiile cardiace, tumorale i cerebro-vasculare i prima cauz de
mortalitate pentru vrstele sub 50 ani.

I.2. Etiologie
Vrsta medie a pacientului politraumatizat (P) este de 34 ani, 80%
avnd drept cauz accidentele de circulaie, 60% dintre accidente avnd loc
seara sau noaptea, iar 1/3 la sfritul sptmnii.
Cauzele accidentelor sunt diverse:
- circulaia rutier - automobiliti, motocicliti, cicliti, cruai
sau pietoni;
- accidente de tren, tramvai;
- accidente de munc - cderile de la nlime;
- striviri;
- catastrofe naturale - cutremure, inundaii;

Fig. 1 Frecvena localizrilor


lezionale n traumatismele de
circulaie

- circumstane de rzboi;

Originea politraumatismelor:
- agresiuni mecanice - cderi ale omului pe un obstacol
- loviri prin corp contondent
- zdrobiri, amputaii traumatice
- sindrom de compartiment.
- agresiuni fizice - compresiune (crush-sindrom)
- efect vibratoriu (blast sindrom)
- decompresiune (n aer sau n ap).
Factori lezionali asociai - chimici
- termici
- termonucleari.

I.3. Mecanism
n momentul unei coliziuni, factorii care acioneaz sunt complexi,
dar n mod special sunt de ordin mecanic i cinetic. Viteza vehicolului
reprezint elementul care condiioneaz impactul. n coliziuni (deceleraie
brusc) energia se absoarbe prin deformarea vehicolului i a ocupanilor
acestuia prin creterea n greutate a corpului i a organelor interne.
Exemple de greutate dinamic:
- la 100 km/h cu oprire prin impact
ficatul cntrete 47 kg;
creierul 42 kg;
rinichiul 8 kg;
sngele 34 kg.

- la 60 km/h, un om de 70 kg va dezvolta n urma unui


impact o greutate dinamic de 1768 kg.
Mecanismul leziunilor poate fi:
- impact direct;
- impact indirect (caracteristic leziunilor de
coloan vertebral prin hiperextensie,
hiperflexie cu leziuni medulare spinale i
leziunilor viscerale, prin proiecia lor n
cavitile ce le adpostesc).
Leziunile ocupanilor unui autovehicul se caracterizeaz prin:
- sindromul tabloului de bord
leziuni caracteristice:
fractur de rotul,
fractur supracondilian de femur,
fractur de col femural,
luxaie fractur coxo-femural.

Fig. 2 Sindromul taboului de bord; schema producerii


leziunilor osoase

- sindromul volanului
leziuni caracteristice:
traumatism toracopulmonar acut,
traumatism toracoabdominal acut.

Fig. 3 Sindromul volanului; contuzie toraco-abdominal

- sindromul de proiecie nainte


leziuni caracteristice:
traumatism craniofacial acut.
- sindromul de expulzie din vehicul
leziuni caracteristice:
traumatism craniocerebral,
traumatism craniovertebral,
asocieri lezionale multiple (fracturi ale membrelor,
leziuni viscerale toracice, abdominale, striviri de pri
moi).
Leziunile dominante rezultate prin accidentarea ciclitilor i
motociclitilor sunt tramatismul cranioencefalic, fracturile deschise ale
membrelor inferioare i fractura de clavicul. Pietonul accidentat prezint
n mod obinuit asocierea a dou leziuni: fractura deschis de gamb
(lovire prin bara de protecie a mainii) i traumatismul cranioencefalic
(prin protecie la distan). n formele grave, decesul imediat este frecvent
legat de ruptura cordului sau a istmului aortic.

Fig. 4 Frecvena
leziunilor dominante

I.4. Fiziopatologie
ocul traumatic sau/i hipovolemic domin ca importan i
frecven particularitile clinice i metabolice ale politraumatizatului (P).
P trebuie considerat a fi n faza de oc potenial i va fi tratat fr a se
atepta confirmarea strii de oc ce se poate instala n absena unui
tratamemnt preventiv sau cnd leziunile au depit posibilitile
terapeutice.
Asocierile lezionale reprezint caracteristica principal a P,
interferena lor punnd n joc viaa accidentatului prin 3 moduri de
asociere:
1. efect de adiie (sumaie) - leziunile nu sunt mortale luate
izolat, dar pot deveni prin nsumarea efectelor lor fr un
tratament specific (ex. ocul volemic ireversibil prin
asocierea fracturii complexe de bazin i femur);
2. efect de sustragere - n condiiile n care diagnosticul lezional
sau supravegherea clinic sunt dificile, datorit alte leziuni
(ex. bolnav n com cu leziuni intraabdominale) sau o
peritonit poate fi mascat printr-o atingere medular
traumatic;
3. efect de potenializare (amplificare) - leziunile se pot agrava
reciproc printr-un cerc vicios. Un exemplu edificator l
reprezint asocierea traumatic cranio-toracic, cnd leziunile

encefalice produse prin creterea presiunii intracraniene (edem,


hematom) sunt responsabile de apariia unei hiperventilaii i a
vrsturilor ce pot agrava leziunile toraco-pulmonare prin
inhalaie cu aspiraie i mobilizarea fracturilor costale i, n
consecin, agravarea hemo i/sau a pneumotoraxului.
Hipoxemia rezultat, va agrava, prin cerc vicios, edemul
cerebral cu diminuarea oxigenrii cerebrale.
Viaa P este sub incidena deteriorrii funciilor vitale i, n primul
rnd, detresei respiratorii i circulatorii.
a) Detresa respiratorie
Reprezint consecina unui defect de oxigenare sanguine de origine
multipl.
- atingere nervoas - central - tulburri de contien;
- atingere bulbar;
- periferic - leziuni medulare;
- origine faringian - obstrucie prin limb, lichide, corpi strini;
- origine laringian - corpi strini, edem, fracturi;
- origine traheo-bronic - corpi strini, inhalare de lichide, solide,
hemoptizie masiv, rupturi traheale sau bromice;
- perete toracic - fracturi costale, volet, plgi penetrante;
- pleur - hemotorax, pneumotorax;
- pulmon - edem, contuzie, atelectazie;
- perturbri n circulaia pulmonar -embolie gazoas, grsoas;
- origine diafragmatic - rupturi diafragmatice, ascensionare
diafragmatic.
P este supus unei ameninri constante privind detresa respiratorie
imediat i pe tot parcursul evoluiei, leziunile asociate i antecedentele
personale patologice fiind factori de interferen.
Simptomatologia clinic este polimorf i se traduce prin:
1. Sindrom de hipoventilaie - prin cauze diferite asociate, cum ar
fi atingere central asociat cu medicaie depresoare administrat anterior
accidentului sau depresie respiratorie posttraumatic plus obstrucie i
leziuni parietale toracice.
2. Sindrom de hiperventilaie - prin lezarea centrilor respiratori n
asociere cu tulburri alveolo-capilare ce amelioreaz hipoxemia, persistnd
edemul i staza pulmonar pe fondul creterii activitii metabolice
consumatoare de oxigen.
Diagnosticul de insuficien respiratorie acut se stabilete pe
urmtoarele constante clinice reprezentate de:
- frecven respiratorie > 30 resp./min
- cianoz
- gazometrie PO2 < 70mmHg

Constantele modificate se vor raporta la antecedentele i vrsta


accidentatului.
b) Detresa circulatorie
Principala cauz este reprezentat de diminuarea rentoarcerii
venoase, respectiv hipoxemia indus prin urmtoarele circumstane:
- hemoragia intern sau extern,
- pneumotorax,
- tamponad,
- creterea presiunii intraabdominale,
- atingere cardiac,
- leziuni medulare,
- tulburri metabolice (hipoxie, acidoz, hipotermie)
Se vor lua n considerare antecedentele accidentatului reprezentate
de insuficiena cardiac, coronarian, hipertensiunea arterial. Insuficiena
circulatorie este, n ultim instan, o suferin celular i tisular, iniial
reversibil, apoi ireversibil, avnd ca principal cauz hipovolemia,
tradus clinic prin:
- extremiti reci, cianotice, marmorate,
- puls rapid, greu perceptibil,
- tensiune arterial sczut,
- oligurie.
Tulburrile neurologice survin la o pierdere superioar cifrei de
40% din masa sanguin; la peste 50% survine de regul oprirea
circulatorie.
n detresa circulatorie sunt implicai i ali factori:
- ioni de K i radicali acizi eliberai din esuturile strivite
- coagularea intravascular diseminat (CID)
- mioglobinemia i leziunile renale secundare
- MDF (myocardial depressant factor) cu rol n suprimarea funciei
cardiace
- durerea
- hipotermia
- leziunile sistemului nervos simpatic
c) Funcia renal este interesat n politraumatisme ridicnd
mortalitatea la 45% i chiar 85%.
Cauzele pot fi - prerenale - funcionale, reversibile
- renale - organice - necroza tubular acut reversibil
- necroza cortical acut ireversibil
Condiiile patogenice ale insuficenei renale acute sunt reprezentate
de:
- hipovolemie cu colaps hemoragic
- hipoxie

- stare septic
- crush syndrome
- embolie grsoas
- contuzia renal
- hematom retroperitoneal
- CID
- transfuzii masive sau incompatibilitate sanguin
d) Funcia hepatic - ficatul de oc este secundar tulburrilor
hemodinamice i rezorbiei microbiene sau al drogurilor anestezice; clinic
se caracterizeaz prin icter.
e) Tulburrile digestive
- ulceraii gastro-intestinale (ulcer de stress)
- hemoragii digestive i agravarea leziunilor hepatice i renale
f) Tulburri de hemostaz - diluia factorilor de coagulare
- coagulopatia de consum
- creterea fibrinolizei
g) Reactivitate endocrin i perturbri hidroelectrolitice cu
tendin la retenie hidrosodat.
h) Deficit de termoreglare - hipotermie iniial (<35C). Pierderile
termice sunt accentuate n momentul accidentului i n timpul examenului
iniial la spital, precum i prin administrarea de perfuzii nenclzite,
intervenii chirurgicale prelungite (laparotomie, toracotomie).
I.4.1. ocul politraumatizatului noiuni de sintez
Insuficiena respiratorie acut, leziunile cardio-pericardice,
hemoragia, infecia secundar, inclusiv alte consecine traumatice,
reprezint condiii pentru instalarea unei stri de oc imediat, secundar sau
tardiv.
Definit fiziopatologic ca un defect al perfuziei tisulare, ocul
realizeaz o simptomatologie clinic i biologic, consecin a unui dublu
mecanism:
creterea tensiunii arteriale prin intermediul compensrilor
endocrine i neurovegetative;
iniierea unor consecine patologice sistemice circulatorii,
parenchimatoase, microcirculatorii i celulare.
Mecanismele care tind s creasc tensiunea arterial sunt reacii de
aprare de tip homeostazic, iar consecinele patologice ale scderii
presiunii arteriale diminu perfuzia tisular, induc hipoxie, blocaj
metabolic celular, acidoz, exces de enzime proteolitice, staz capilar,

CID i oc ireversibil. Dup un traumatism se declaneaz astfel o reacie


local i sistemic cu tendin de hemostaz, de reparaie a disfunciei
celulare, a dereglrilor sistemice i normalizare a organismului.
ntr-o prim etap apare o reacie inflamatorie acut ce se
desfoar n primele ore i n primele zile cu valoare de aprare prin
produi hormonali, mediatori locali i metabolii, inducnd o reacie de
aprare a organelor cheie (ficatul). Primul eveniment dup agresiune este
o ischemie reflex cu eliberare de amine vasoactive (histamin, serotonin,
etc.) ce induc vasodilataie capilar crescut i edem local. n orele
urmtoare, un rol central l au prostaglandinele i citokinele, mastocitele,
eozinofilele i monocitele, cu localizare n zona traumatizat, implicndu-se
n efectul de vasodilataie i permeabilitate capilar patologic. n etape
urmtoare sunt activate serii celulare tinere, care prin proliferare,
difereniere, activare i migrare pn la macrofage, osteoclaste, fibroblaste,
osteoblaste vor participa la etapele de reparaie.
n primele 72 dup traumatism aceste fenomene conduc la izolarea
zonei agresionate de restul circulaiei sistemice, de restul organismului,
printr-un proces de izolare, denumit i de sigilare, determinat de trei
factori:
- microtromboz vascular leucocitar
- bariera fibrino-leucocitar
- microtrombozare limfatic
Prostaglandinele i citokinele, n faza de reacie inflamatorie
sistemic, sunt principalii factori care regleaz proliferarea, diferenierea i
coordonarea liniilor celulare induse prin intermediul interleukinei 4 (IL-4).
Administrarea de medicaie antiinflamatorie (ex. indometacin,
diclofenac etc.), n primele 72 ore, inhib ciclooxigenaza i deci, sinteza
prostaglandinelor, cu punct de plecare acidul arahidonic, controlndu-se
astfel intensitatea inflamaiei.
Dac rspunsul inflamator sistemic este ntrerupt, procesul de
reparaie ncepe dup primele 24-48 ore de la agresiune i reunete trei
faze:
1. faza precolagenic cu durat de aproximativ 5-6 zile
2. faza colagenic tnr ntre 6-21 zile
3. faza maturrii colagenului cu limit pn la 6 luni
La pacientul politraumatizat, leziunile tisulare ntinse, ocul
hipovolemic hemoragic foarte marcat i sindromul de reperfuzie ischemic
pot s antreneze escaladarea sistemic a reaciei inflamatorii acute i
depirea capacitii de autoaprare.

Fig. 5

Reacia inflamatorie generalizat (SIRS) reprezint o perturbare


complex a sistemelor inflamatorii, imunologice, hematologice i
neuroendocrine ale organismului.
Activarea n cascad a factorilor inflamatorii nespecifici de tip
sistem complement, kalicrein-kinin i sistemul coagulrii asociate cu
activitatea celular neutrofil, macrofag i eliberarea de radicali de
oxigen, proteaze i citokine, conduc la o disfuncie generalizat a
microcirculaiei pn la instalarea unui sindrom precoce de disfuncie
multipl organic (IMO). Progresiv se vor instala lesziuni hipoxice cu
moarte celular, disfuncie microvascular i insuficien funcional,
disfuncie imunologic, consum mare de energie i de proteine structurale i
n final, la o insuficien secvenional a organelor vitale.
Pentru definirea cadrului practic se impune ca noiune esenial,
faptul c ocul traumatic determin o oxigenare inadecvat a esuturilor
prin scderea perfuziei (hipoperfuzie) prin urmtoarele manifestri
fiziopatologice:
ocul hipovolemic - pierdere de volum sanguin (hemoragie)
- vasoconstricie - creterea rezistenei
vasculare periferice

ocul cardiogenic - disfuncie miocardic


tamponad
pneumotorax sub tensiune
embolism pulmonar
contuzie, infarct miocardic
ocul neurogen - leziuni medulare
- diminuarea tonusului simpatic (leziunile
capului nu dau oc neurogen

I.4.1.1. Semne clinice


1. ocul hipovolemic
- la adult volumul sanguin este de 7% din greutatea
corporeal (~5l), iar la copil este de 8-9% sau 80ml/kg.
Clasificarea hemoragiilor:
Clasa I - pierderi de pn la 15% din volumul sanguin
- clinic - tahicardie minim
- nu sunt modificri ale TA
- nu exist modific de puls
- nu este modificat frecvena
respiratorie
- timp de reumplere cardiac sub 2s
Clasa a II-a
- pierderi de 15-30% din volumul sanguin (8001500 ml)
- clinic - creterea frecvenei cardiace, tahicardie,
anxietate
- creterea timpului de reumplere capilar
- scderea presiunii pulsului (datorit
creterii presiunii diastolice)
- debit urinar ntre 20-30ml/h
Clasa a III-a
- pierderea a 30-40% din volumul sanguin
(200ml la o persoan de 70kg)
- clinic - tahicardie marcat, tahipnee
- timp de reumplere capilar peste 2s
- alterarea senzoriului
- scderea tensiunii arteriale sistolice
Clasa a IV-a
- pierdere mai mare de 40% din volumul
sanguin
- clinic - tahicardie semnificativ
- scderea marcat a TA

- debit urinar sczut


- scderea nivelului de contien
- piele rece, lipicioas - oc franc
La pierderi mai mari de 50%:
- pierderea contienei
- dispariie TA
- dispariie pulsului
2. ocul cardiogen
- trebuie suspectat la pacienii cu traumatisme toracice
3. ocul neurogen
- clinic exist hipotensiune, dar fr tahicardie i fr vasoconstricie
Indiferent de tipul de oc, se vor lua n discuie urmtoarele
circumstane:
- factori precipitani - supradozaj medicamentos
- atac cerebral
- tromboembolism pulmonar
(la un conductor auto pot fi cauza unor
accidente de circulaie)
- medicaia - unele medicamente (blocani calcici,
betablocante) pot altera rspunsul simpatic)
- droguri - alcool, alte droguri, pot induce
agitaie
- tulburri metabolice - cetoacidoz diabetic
- criz adrenergic
- hipotermia
1.4.1.2. Evaluarea pacientului
1. Examen fizic
- recunoaterea precoce a ocului e greu de realizat
- se vor urmri: - semnele vitale, inclusiv temperatura
- timpul de reumplere capilar
- evidenierea locului hemoragiei
- prezena triadei Beck (hipotensiunea,
distensia venelor gtului, zgomote
cardiace asurzite) indic temperatura
cardiac
- debitul urinar (normal 30ml/h la adult,
1ml/kgc/h la copil)
2. Examene de laborator
- analiza gazelor sanguine
- determinarea gradului de acidoz
- determinarea unei ventilaii i oxigenri eficiente
1.4.1.3. Principii de tratament

1. Tratament iniial
- permeabilizarea cii aeriene (stabilirea unei ci aeriene)
- ventilaie adecvat
- administrare de oxigen
- controlul hemoragiei prin presiune la locul sngerrii
- pantalonul antioc (contraindicat n edem pulmonar,
ruptur de diafragm, leziune toracic major)
2. Resuscitare lichidian
a) lichide intravenos - iniial 1-2l sol. Ringer lactat
- la copil 20ml/kgc sol. cristaloide n
bolus, doz care se repet
b) administrare snge - izogrup, izoRh sau snge 01, Rh- la un adult care nu rspunde la
2500 ml sol. cristaloide IV, trebuie
adminstrat snge
- copil - se face o transfuzie iniial
de 10 ml/kg
3. Intervenie chirurgical precoce
- la pacienii ce nu rspund la reechilibrare lichidian
4. Reevaluare frecvent
- pentru a determina rspunsul la tratament i starea pacientului
5. Pacienii n stare de oc se vor interna n unitile de terapie
intensiv sau transferai n sala de operaie
Tratamentul ocului trebuie efectuat n funcie de fiziopatologia
fiecrui caz, cunoscnd bine riscurile unor medicaii care nu trebuie
adminstrate sistematic n orice oc:
- umplerea vascular fr controlul PVC poate duce la edem
pulmonar acut de suprancrcare circulatorie;
- corticoizi n doze mari pot determina vasodilataie brutal,
cu accentuarea hipotensiunii arteriale;
- vasopresoarele (-simpaticomimetice) cresc rezistena
periferic i travaliul inimii; evident, se excepteaz
hipotensiunea sever i brutal care poate duce la oprire
cardiac;
- vasodilatatoarele: risc accentuat de hipotensiune arterial i
stop cardiac prin scderea ntoarcerii venoase.

1.5. Forme anatomoclinice ale politraumatismului


1. Politraumatizat cu dominant cranio-cerebral
a) sincopa - pierdere temporar a contienei
- ventilaie inadecvat
- evoluie favorabil
b) coma - respiraie anormal, acidoz, hipoxie

- evoluie nefavorabil
- implic posibile leziuni cranio-cerebrale
2. Politraumatizat cu dominan toracic
a) leziuni cardio-pericardice - tamponad
- leziuni miocardice
b) leziunea cilor aeriene, perete toracic, diafragm
- polipnee
- cianoz
- agitaie, anxietate
- TA, puls normal
asociere cu hemoragie intern - puls slab, frecvent
- paloare
- TA sczut
asociere cu coma - tulburri respiratorii de cauz central
prin leziuni encefalice sau prin leziuni toracopulmonare.
3. Politraumatizat cu dominan abdominal
manifestri clinice - oc hemoragic
- oc septic tardiv (dup 8-12 ore)
4. Politraumatizat cu leziuni dominante ale membrelor
- oc traumatic, oc hemoragic
- sindrom de strivire
- oc toxico-septic
- leziuni osteo-articulare
5. Politraumatizat cu dominant hemoragic (oc hipovolemic)
manifestri clinice - paloare
- polipnee
- extremiti reci, marmorate
- TA sczut, pensat
- puls filiform
Severitatea leziunilor depinde de urmtorii factori de risc:
- extensia leziunii
- multiplicitatea organelor lezate
- probabilitatea evoluiei n doi timpi
Decizii asupra prioritilor de tratament - orientri:
a) Leziuni care pun viaa n pericol;
b) Leziuni stabilizate n momentul respectiv, dar care ar pune
viaa n pericol dac s-ar complica;
c) Leziuni majore care nu pun viaa n pericol;
d) Leziuni minore.

I.6. Evaluarea problemelor n asistena medical de


urgen preliminar
I.6.1. Traumatismul - fazele n care evoluia este spre exitus
Faza I - dup secunde sau minute de la accident (40% cauz de
mortalitate)
Cauze - leziuni severe ale creierului, peste resursele chirurgicale
- leziuni severe ale inimii i vaselor mari
- leziuni severe ale mduvei spinrii la nivel nalt
Faza II - moartea apare n zile sau sptmni (30% cauz de
mortalitate)
Cauze - leziuni care amenin viaa:
leziuni ale creierului (hemtoame) ce se pot rezolva
chirurgical
leziuni ale plmnilor (hemo i pneumotorax)
leziuni ale abdomenului (hemoragie masiv ce necesit
tratament chirurgical)
fracturi cu pierdere masiv de snge (pelvis, oase
lungi)
Faza III - moartea apare n zile sau sptmni
(30% cauz de mortalitate)
Cauze : - infecia
- insuficiena multipl de organe (IMO)
Analiza deceselor arat n faza a III-a deficien n resuscitarea
primar i mai puin o cauz spitaliceasc. Timpul de tratament
precoce este cunoscut sub numele de or de aur care reprezint
timpul dinaintea nceputului apariiei modificrilor patologice
ireversibile. Tratamentul definitiv (chirurgical) trebuie s se realizeze n
acest interval de timp. Dac ora de aur este a chirurgilor, atunci cele
10 minute de platin aparin asistenei prespitaliceti.
Exist un timp specific de care se va ine cont n urgenele unei victime
nencarcerate:
- evaluare primar 2-3 minute
- resuscitare i stabilizare 7-10 minute
- imobilizare i ncrcare pentru transport
Deci timpul total petrecut la locul accidentului este de 10-15 minute.
I.6.2. Lanul supravieuirii
Cuprinde:
accesul precoce - un trector anun telefonic urgena;
resuscitare cardio-pulmonar precoce: trectorul realizeaz
suportul vital de baz (SVB);

defibrilare precoce: echipaj + vehicol echipat cu defribilator;


suport cardiac avansat (SCA) precoce executat de o echip
medical.
La traumatizaii copii sunt dou caracteristici eseniale:
oxigenarea este foarte important;
pefuzia i controlul hemoragiei previn riscul major al
coplapsului posibil, chiar n cazul ocului compensat.
Dup Arnaud, stadiile evolutive ale unui politraumatizat sunt
urmtoarele:
Faza I - imediat dup un politraumatism asistm la o prbuire
respiratorie i cardio-circulatorie;
Faza II - ncepe la 2-4 ore i se caracterizeaz prin instalarea
ocului traumatic, a dezechilibrelor umorale i
instabilitate neuro-vegetativ;
Faza III - caracteristica este stabilitatea reacional spontan sau
terapeutic la oc;
Faza IV - dup terapeutica instabil i urgent a leziunilor vitale,
se poate face un bilan lezional i funcional precis cu
completarea tratamentului pentru leziunile ortopedice,
oftalmologice, ORL, etc.

I.7. Politraumatismul - strategie specific


Principii - pe toat perioada de asistare terapeutic a
politraumatizatului se va menine o intricare
permanent ntre diagnostic i terapie;
- precocitatea i calitatea ngrijirilor iniiale vor
influena major viitorul politraumatizatului.
Strategia specific
1. Strategie primar - msuri la locul accidentului.
2. Strategia secundar - se refer la centrele specializate de
tratament.
3. Strategia teriar - msuri dup externarea politraumatizatului.
Msuri preliminare
Asigurarea securitii echipei care acord primul ajutor:
haine reflectorizante;
verificarea instrumentarului i a materialelor n mod
regulat.
Izolarea politraumatizatului.
Protejarea - asigurarea securitii rniilor prin balizaj n
ambele sensuri de circulaie i favorizarea interveniilor de
salvare.
Alertarea - apelarea prin orice mijloc ctre centru de
specialitate pentru a obine rapid ajutor medical de urgen
(serviciu mobil de urgen - SMU).
Aplicarea primelor msuri de securitate medical prin gesturi
ct mai puin nocive pentru rnit, cu maxim eficien n
raport cu leziunile:
favorizarea respiraiei prin poziii laterale de securitate;
la examinarea cii aeriene, gtul pacientului lezat se va
controla cu blndee, meninndu-se pe aceiai linie
cu corpul;
hemostaza prin compresiune digital sau prin garou;
prevenirea hipotermiei (acoperirea accidentatului);
mobilizarea ct mai redus, exceptnd riscul incendiului
sau al exploziei.
I.7.1. Caracteristici etiologice ale accidentelor (accidente de
circulaie)
a) Accident prin impact frontal
Pasager fr centur de siguran, aflat n fa, suport
urmtoarele:
flexia brusc a coloanei lombare spre nainte;

genunchii lovesc bordul;


capul se lovete de capota mainii cu flexia gtului i
hiperextensia acestuia;
oferul este strivit n torace de volan.
Pasager aflat n fa cu centur de siguran:
tendina de deplasare nainte poate produce leziuni
toracice datorate centurii;
flexia coloanei cervicale i lovirea cu capul a
parbrizului.
Leziuni ale membrelor inferioare, toraco-abdominale
(osoase, viscerale, pneumo-hemotorax), leziuni craniocerebrale, medulare.
Pasageri situai n spate:
leziuni mai puin severe;
pot fi aruncai n fa (fr centur) sau aruncai prin
parbriz (copiii);
leziuni ale gtului, genunchiului.
Expulzia n afar prin uile deschise. Acest risc este de 6 ori
mai mare (deces), pentru pasagerii fr centuri de
siguran.
b) Accident prin impact din spate
leziuni prin hiperextensia coloanei cervicale, leziuni
medulare la orice nivel.
c) Accident prin impact lateral
leziuni fracturare bra, picior, leziuni toracice, abdominale.
d) Accident prin rostogolire
leziuni complexe la orice nivel i orice tip.
e) Accidente prin decelerare
leziuni prin contact direct cu puncte ale mainii;
leziuni prin ndoire excesiv a corpului;
leziuni interne, prin micare brutal rectilinie sau prin
rsucirea unor organe i structuri, i care iniial nu pot
fi evideniate:
- leziuni ale aortei toracice;
- leziuni ale arterelor coronare;
- leziuni ale ficatului;
- leziuni ale vaselor sanguine cerebrale;
- rupturi mezenterice;
- leziuni ale rinichiului sau ale aparatului renal.
I.7.2. Caracteristici lezionale n raport cu tipul de accidentare

Informaii iniiale
- a existat un caz fatal n acelai compartiment al vehicolului;
- viteza impactului a fost mai mare de 20km/h;
- a avut loc rsturnarea mainii;
- a aprut o deformare a mainii mai mare de 50cm lungime,
respectiv 40 cm lime;
- s-a produs o cdere de la o nlime mai mare de 6m.
Impact frontal
- leziuni caracteristice lovirii bordului mainii:
dislocaia genunchiului;
leziuni ale patelei;
fractura de femur;
dislocaia posterioar de old (fractura-luxaie coxofemural).
- leziuni abdominale - leziuni ale ficatului, intestinului i diafragmului;
- leziuni ale cavitii toracale:
fracturi costale (volet);
contuzie pulmonar, miocardic;
leziuni ale aortei toracice, arterelor coronare;
ruperea parenchimului pulmonar;
pneumotorax, pneumotorax sub presiune.
- traumatism cranio-cerebral direct i prin contralovitur cu
leziuni extinse, multiple;
- traumatism al coloanei cervicale prin hiperflexie,
hiperextensie;
- prin activarea airbag-ului se reduc leziunile faciale i
toracice, dar crete frecvena leziunilor minilor i braelor.
Impact din spate (main staionar sau n micare)
- leziuni ale coloanei cervicale prin hiperextensie;
- leziuni combinate tip impact frontal cu leziuni prin lovire
din spate.
Impact lateral: loviri directe sau prin rotaia mainii
- leziuni ale corpului, complexe la toate nivelele (cap, torace,
abdomen, membre).

I.8. Politraumatismul i terenul (caracteristici individuale)


I.8.1. Politraumatismul femeii gravide
Caracteristici:
n ultimul trimestru al sarcinii, foetusul este puin protejat
datorit volumului mic de lichid amniotic i subierea pereilor uterului,
cu risc de ruptur uterin.
Placenta este lipsit de esut elastic, existnd riscul ruperii la
traum sau decolarea acesteia ncepnd cu trimestrul I (50% din
decolri - cauz de deces).
Risc de regurgitaie gastric i inhalarea lichidelor gastrice
acide, denumit sindrom Mendelson (descris prima dat la gravide).
Hiperventilaia fiziologic induce alcaloza prin scderea
PaCO2 pn la 30mmHg, n ultimul trimestru. La PaCO 2 de 40mmHg,
n aceast perioad de sarcin vorbim de acidoz fetal i matern.
Hipotermia din oc afecteaz foetusul naintea mamei prin
reducerea debitului utero-placentar prin unt compensator necesar
meninerii constantelor vitale materne.
n decubit dorsal, uterul gravid comprim vasele mari scznd
cu pn la 40% ntoarcerea venoas, rezultnd sindrom de compresie
aorto-cav inferioar.
Volumul sngelui crete n sarcin cu pn la 50% i
ntoarcearea cardiac cu 1.5 litri, ceea ce face ca ocul hipovolemic s
se produc la o pierdere sanguin mai mare dect la femeia fr
sarcin. Aceast toleran este semnificativ ncepnd cu a 34-a
sptmn de sarcin, prin volum plasmatic crescut.
Rata pulsului crete pn la 85-90 bti/min.
Presiunea sanguin scade cu 5-10mmHg n al II-lea trimestru.
Risc de eclampsie.
Foetusul poate fi ocat, nainte ca mama s dezvolte tahicardie,
tahipnee sau hipotensiune.
Valorile fiziologice homeostazice sunt modificate:
hiperleucocitoz fiziologic - 10-20000/mm3;
hematocrit 30% - hemodiluie de sarcin.
Risc de embolie amniotic.
Diagnosticul de hemoragie abdominal prin puncie-lavaj este
contraindicat n sarcina avansat.
Fracturile bazinului constituie un risc vital pentru mam i
foetus prin hemoragia retroperitoneal important.
1.8.2. Politraumatismele la copil

Caracteristici:
Existena, de obicei, a unei leziuni singulare traumatice cu risc
i prognostic vital (de obicei cranio-cerebral).
Rezult mai frecvent dup accidente de circulaie prin
defenestrare.
Diferene anatomice specifice, cu rsunet n manevrele de
resuscitare:
cavitate oral mic, limb mare;
unghiul maxilarului mai mare ca la adult (adult 120,
copil 140);
spaiul epiglotei mai restrns, greu de evitat cu sonda;
inelul cricoid strmt;
trahee scurt (nou-nscut 4-5 cm, copil la 18 luni 7-8
cm).
Extremitatea cefalic este mai expus.
Leziunile encefalice, medulare sau viscerale pot surveni i n
absena leziunilor osoase datorit plasticitii esuturilor.
Risc crescut al dilataiei gastrice (ingestie de aer) i al
regurgitrii gastrice cu aspiraie traheo-bronic.
Mas sanguin mai redus n raport cu adultul i deci risc
major al hipovolemiei.
Risc accentuat de hipotermie datorit suprafeei tegumentare
mari n raport cu greutatea i prin lipsa unui strat adipos important.
1.8.3. Politraumatizatul vrstnic
Caracteristici:
Frecvena crescut a traumatismelor toracice i abdominale n
raport cu cele craniene.
Risc vital crescut prin diminuarea mijloacelor de aprare
biologic, precum i prin posibilitatea apariiei complicaiilor
respiratorii, neurologice, digestive i septice.
Tarele asociate (diabet, hipertensiune arterial, afeciuni
miocardice, insuficien respiratorie cronic) i interferenele
medicamentoase complic tratamentul politraumatizatului vrstnic.

I.9. Strategia primar


Suportul vital de baz (SVB) la adult cuprinde elementele evalurii
iniiale, meninerea cii aeriene, asigurarea ventilaiei i compresiile
toracice, elemente ce constituie noiunea de resuscitare cardiopulmonar (RCP). SVB nu folosete apartur. Cnd se folosete chiar
o masc facial, resuscitarea se numete suport vital avansat (SVA).
Prin SVB este meninut o ventilaie i o circulaie adecvat, pn la
instituirea unor msuri care s nlture cauza ocului, iar n unele
cazuri (insuficien respiratorie) se poate obine o revenire complet.
SVB trebuie aplicat urgent n primele 3-4 minute ale insuficienei
circulatorii, n caz contrar, leziunile cerebrale sunt ireversibile.
I.9.1. Obiectivele strategiei primare
I. Supravieuirea
- stabilizarea hemodinamic
II. Stabilizarea leziunilor
- pregtirea politraumatizatului pentru evacuare
gesturi complementare n scopul verificrii eficacitii
manevrelor iniiale;
ameliorarea msurilor n funcie de starea clinic.
III. Evacuarea politraumatizatului
- controlul i meninerea funciilor vitale pn la centrul
medical specializat.
Evaluarea primar a funciilor vitale: A, B, C
A (AIRWAY) - calea aerian
B (BLOOD, BRAIN) - activitatea circulatorie i cerebral
C (CHEST) - torace
Iniial se evalueaz locul accidentului pentru a vedea dac locul este
sigur pentru resuscitare lundu-se n considerare factorii care au
produc accidentul, dup care se va proceda astfel:
- evaluarea i meninerea cii aeriene; protecia coloanei cervicale;
- evaluarea respiraiei i realizarea unei ventilaii i oxigenri
adecvate;
- evaluarea circulaiei i controlul hemoragiei;
- evaluarea SNC;
- dezbrcarea i expunerea victimei pentru o examinare
amnunit.
Evaluarea i reevaluarea se vor face pe algoritmul ABC. Conceptul
orei de aur este foarte important. La o victim nencarcerat,
evaluarea iniial i stabilizarea se face n 10-15 min urmate de o
evacuare de la locul accidentului ct mai repede.

a) Evaluarea i meninerea cii aeriene; protecia coloanei cervicale.


- verificai calea aerian. Este liber?
- Pacientul respir?
- Exist un schimb gazos adecvat (cianoz)?
- Este oxigenat corespunztor?
La pacientul contient, reflexul de tuse mai ine calea aerian liber.
Dac este compromis calea aerian, se va cerceta cauza obstruciei.
- poziia limbei;
- prezena vomei n gur, faringe;
- leziuni maxilo-faciale;
- corpi strini n trahee, laringe;
- epiglotit;
- leziuni laringo-traheale;
- reacii alergice.
Dezobstrucia se face fr mobilizarea gtului sau cu mobilizare dac
se impune ca prioritate absolut deschiderea cii aeriene prin
urmtoarele metode.
Metode normale
- bascularea spre nainte a capului;
- subluxarea mandibulei - mentonul este mpins spre nainte
sau ridicarea mandibulei (mpiedic cderea posterioar a
limbii);
- subluxarea mandibulei impune imobilizarea coloanei
cervicale;
- la fracturi faciale, tratarea i transportul pacientului se face
cu faa n jos pentru a preveni cderea napoi a oaselor feei,
permindu-se drenarea sngelui afar, prevenind obstrucia
i aspiraia;
- extragerea corpilor strini, protezele dentare din cavitatea
bucal;
- compresiuni abdominale (manevra Heimlich).
Nu se vor efectua la gravide i copii.
Respiraia zgomotoas este totdeauna datorat obstruciei, dar
respiraia silenioas se poate datora (dar nu obligatoriu) obstruciei.
Dac blocarea cii aeriene este doar parial, victima va fi capabil s
nlture prin tuse corpul strin. La obstrucie complet, cu semne de
epuizare a victimei i tuse ineficient i instalarea cianozei, manevra
Heimlich se va aplica n felul urmtor:
- victima este cuprins de resuscitator cu braele pe la spate plasnd
pumnul drept n epigastru ntre ombilic i apendicele xifoid;
- cealalt mn o va acoperi pe prima. Se fac 5 traciuni brute n sus
i n adncime pentru a crete presiunea abdominali o determin
ascensiunea diafragmului, ceea ce duce la expulzarea brusc a aerului
i a corpului strin;

- alt metod const n susinerea toracelui cu o mn aplecndu-l


nainte, iar cu cealalt, cu podul palmei se administreaz 5 lovituri
interscapular.
Dac victima este incontient:
- curarea gurii victimei digital;
- compresiuni abdominale cu victima n decubit dorsal;
- compresiunile toracice ale resuscitrii cardiace pot avea acelai efect.
Existena pupilelor dilatate nu trebuie s influeneze deciziile nainte, n
timpul sau dup resuscitarea cardiopulmonar.
Metode mecanice: folosesc calea orofaringian, calea nazal, calea
laringotraheal, masca laringian i intubaia orotraheal.
Ventilaia pe masc - este eficient n tehnic perfect
Indicaii - stop respirator;
- deteriorarea respiraiei n timpul intubaiei traheale;
- frecvena respiraiei sub 10 sau peste 28 resp/min.
Material - balon de ventilaie manual simplu sau cu rezervor;
- mti de dimensiuni diferite;
- surs O2;
- material de aspiraie.
Tehnic - decubit dorsal;
- permeabilizarea cilor aeriene (bascularea spre
nainte a capului, scoaterea corpilor strini, a
protezelor dentare);
- debit O2 15 l/min;
- frecvena compresiei balonului 15-20/min;
- verificarea eficienei:
micrile toracelui i ale abdomenului s fie
sincrone cu insuflaia;
absena zgomotelor anormale;
dispariia semnelor de hipoxie i hipercapnie.
Complicaii - vomismente, aspiraia coninutului gastric;
- dilataia acut de stomac;
- agravarea unui epanament gazos intratoracic.
Precizri: - trebuie realizat o fraciune
inspirat de O2 (FiO2) = 0.7-0.8 utiliznd
balon cu rezervor de O2;
- timpul insuflaie - expir =1/2;
- la revenirea respiraiei spontane se folosete
doar cu concentraie crescut de O2;
- presiunea prea crescut pe balon crete riscul
de pierdere a aerului la nivelul mtii sau
trecerea lui n cile digestive cu dilataie acut
de stomac i risc de vrsturi.
Ventilaia prin intubaie endotraheal

- riscant la pacienii cu stomacul plin.


Indicaii: - pentru controlul cilor aeriene asigurnd
libertatea cilor aeriene;
aspiraia fluidului;
protecia cilor aeriene.
- pentru controlul ventilaiei.
Tehnic: - pacient n decubit dorsal, cu capul
n hiperextensie (atenie la posibilitatea
existenei fracturii de coloan cervical la care
hiperextensia este contraindicat). Micarea
exagerat a gtului poate cauza leziuni
neurologice.
- permeabilitatea cii orale;
- oxigenare prealabil pe masc 3 minute;
- sedare - Hypnovel - 0.05 mg/kg IV
- Fentanyl - 1 mg/kg IV
- anestezie local - pulberizare xilin 5%.
Precizri: - sonda se introduce n cazul
respiraiei spontane n timpul unei micri de
inpiraie;
- la stop cardio-respirator, pregtirea va fi
mai scurt, din mers.
Ventilaia mecanic
Indicaii - deteriorarea cardio-respiratorie
care necesit corectarea hematozei;
- dup intubaie oro-traheal.
Paramentrii fundamentali:
- volum curent 8-10 ml/kg;
- frecven 12-14 resp/min;
- ventilaie pe minute 7-10 l/min;
- concentraia oxigenului inspirat (FiO2) =
0.5-0.6;
Dificulti ale intubaiei:
- dificulti n extensia capului
traumatism al coloanei cervicale;
artroz cervical cu limitarea micrilor;
obezitate;
anomalii congenitale.
- dificulti de expunere a glotei
deschiderea gurii imposibil
macroglosie
distrucia masivului facial
traumatismul cavitii bucale

edem laringean (arsuri)


deviaii traheale

b) Evaluarea circulaiei i controlul hemragiei


Se evalueaz - debitul cardiac adecvat
- volumul sanguin suficient perfuziei tisulare
puls i timpul de reumplere capilar
semnele ocului hipovolemic - transpiraia
- confuzia
- nelinitea
Elemente de orientare clinic a nivelului TA
puls prezent control TAS - 60mmHg
puls femural prezent TAS - 70mmHg
puls radial prezent TAS - 80mmHg
c) Evaluare SNC
Sistemul A.V.P.U.
A - stare de alert
V - rspuns la stimuli verbali
P - rspuns la stimuli dureroi
U - nu exist rspuns
n final - verificarea nivelului de contien
- examenul pupilelor (egale, rotunde, reactive)
- semne de hemoragie extradural
I.9.2. Resuscitarea
1.9.2.1. Probleme privind meninerea funciilor vitale
Scop: - managementul hipoxiei
- managementul hipovolemiei
Cele 3 elemente ale S.V.B. (suportul vital de baz al adultului) se
regsesc n ABC.
a) Politraumatizat contient, colaborant - examinare complet cu
evaluarea leziunilor.
b) Politraumatizat incontient, dar cu respiraie spontan dificil.
- degajarea victimei (descarcerare) dezbrcare, axarea corpului
- eliberarea cilor aeriene superioare (extragerea corpilor strini)
- verificarea pulsului la artera carotid 5 minute
- plasarea pacientului n poziie de siguran>
nclinarea capului i ridicarea brbiei
poziie lateral a capului i corpului
alert telefonic

c) Politraumatizat fr respiraie spontan, dar cu puls prezent.


- respiraie gur la gur
- umplere 2 secunde
- 10 ventilaii/minut cu repetare dac exist puls
- alert telefonic
- la dispariia pulsului - resuscitare cardiopulmonar
d) Politraumatizat fr puls
- se fac 2 respiraii urmate de 15 compresii toracice cu o
adncime de cca 4-5 cm, ritm 80 compresii/min;
- se continu ciclul 15 compresii + 2 ventilaii;
- timpul necesar efecturii compresiilor toracice i cel
necesar relaxrii s fie aproximativ egale;
Tehnica resuscitrii prin masaj cardiac extern
Principiu: - compresiune ritmic la nivelul toracelui
pe partea inferioar a sternului, rezultnd
compresia muchiului cardiac ntre stern i coloana
vertebral cu refularea sngelui n arterele
pulmonare i sistemice.
Indicaii: - absena pulsului central
- apnee
- com
(oricare ar fi statusul pupilelor i al semnelor
electrice)
Tehnica: - bolnav n decubit dorsal
- membrele inferioare n Trendelenburg (ridicare
40-60)
- se apas cu podul palmei pe 1/3 inferioar a
sternului suprapunnd cealalt mn
Semnele de eficien a masajului cardiac extern
- perceperea pulsului carotidei
- TA maxim de 60-70mmHg
- micorarea pupilelor i reapariia reflexelor pupilare
- reapariia respiraiei spontane
- recolorarea normal feei, mucoaselor (faa intern a buzelor)
- scderea fraciunii expirate de CO 2 la capnometrie
Complicaii - fracturi costale
- hemopericard
- contuzie miocardic
- leziuni intratoracice
Contraindicaii - deformaii toracice cu scolioz
- emfizem
- traumatisme toracice
- tamponad cardiac
- pneumotorax

Masajul cardiac extern bine indicat i corect aplicat este superior


masajului cardiac pe torace deschis. A nu se opri n caz de hipotermie
profund.
I.9.2.2. Probleme privind asistarea respiratorie
- prezena mucozitilor buco-faringiene sau a sngelui
impune aspiraia lor;
- la o fractur a feei, dac intubaia nu este posibil, se va
introduce iniial pipa Guedel i apoi sonda traheal prin pip;
- intubaia nu reprezint o protecie sigur pentru regurgitaie
sau vomismente;
- la intubaie imposibil sau glosoptoz, se va traciona limba
cu o pens sau cu aa chirurgical fixat pe vrful limbii;
- pipa Guedel poate provoca vomismente;
- n caz de imposibilitate de degajare orolaringian se va
utiliza traheostomia;
- poziia bolnavului - la cei neintubai, neventilai:
poziie lateral de siguran pentru traumatizai cu
tulburri de contien;
poziie semieznd pentru traumatizai fr tulburri ale
hemodinamicii;
decubit lateral stng pentru gravid n trimestrul III.
I.9.2.3. Cnd considerm c resuscitarea poate fi
abandonat din motive de ineficien
- semne sigure de moarte la nivelul inimii sau SNC:
absena activitii electrice cardiace pe o perioad de 60
min.
dilatare persistent a pupilelor fr reacie la lumin
(moarte SNC).
PRACTIC - manevrele de resuscitare se vor efectua astfel:
cnd suntem izolai i fr posibiliti de transport - 2 ore;
prezena unei midriaze permanente dovedete c practic
bolnavul nu mai este recuperabil;
cnd transportul este posibil, pe tot parcursul acestuia se vor
efectua: masajul cardiac extern i respiraia gur la gur
cu propulsia spre anterior a mandibulei;
n spital, resuscitarea se va abandona dup 60 min. de la
constatarea:
- hipotoniei persistente cu ceaf balant
- midriazei fixe, permanente
- EKG cu traseu plat

I.9.3. Conduita la locul accidentului - ABC


Resuscitarea - respiraiei
- circulatorie
Calea aerian:
- permeabilitatea cilor aeriene
- administrare de O2 - pe masc
- intubaie i ventilaie artificial
persistena cianozei dup ventilaie pe masc
traumatizai maxilo-faciali
pierderea contienei
- tratarea de urgen a unui traumatism toracic cu potenial
letal: pneumotorax sub presiune, hemotorax.
Circulaia
- controlul hemoragiilor externe cu hemostaz provizorie;
- abord venos periferic - cel puin o linie venoas cu
prelevare de snge: a) analize curente
b) compatibilitate sanguin transfuzional
- restabilirea volemiei - debit
- volum
(adaptate dup rspunsul hemodinamic)
Indicaii: sol. macromoleculare
sol. coloidale (plasma expanders, tip Haemacel)
plasm
ntrzierea va face dificil perfuzia prin colabarea venelor.
- pantaloni antioc la deteriorarea hemodinamic precoce
- dozare Hb, Ht
- guler cervical n traumele supraclaviculare.
I.9.3.1. Diagnosticul primar (la locul accidentului)
Va cuprinde:
- anamneza, date de la anturaj privind politraumatismul
circumstanele traumatismului
mecanismul lezional
intervalul dintre accident i acordarea primului ajutor
antecedente patologice, tratamente anterioare (se pot obine
dac victima este colaborant sau de la anturaj)
simptomatologia subiectiv (dureri, impoten funcional).
I.9.3.2. Bilanul lezional

Const n:
- cutarea unui pericol vital ce necesit tratament imediat
- inventarierea tuturor leziunilor i investigarea lor n ordinea
prioritilor
1. Semne neurologice:
alterarea contienei (obnubilare, com) - scorul Glasgow
starea de agitaie
semne de focar, examenul pupilelor
deficitul motor sau senzitiv
intervalul liber al pierderii contienei
tulburri neurovegetative prin traumatism facial sau rahidian.
2. Semne respiratorii
agitaie
dispnee
polipnee, tiraj, cornaj
traumatism al cutiei toracice
tulburri ale hematozei - cianoz, transpiraie (pot fi legate i
de un traumatism cranian).
3. Semne cardio-vasculare
semne de oc
diminuarea sau abolirea pulsului periferic
suflu, frectur pericardic
semne de insuficien cardiac dreapt ce pot fi cauzate de:
hemoragie exteriorizat
hemoragie intern (toracic, abdominal, retroperitoneal,
fracturar)
efect de tamponad
contuzie miocardic
semne electrice:
tulburri de conducere
tulburri de ritm
tulburri de repolarizare
4. Semne abdominale
aprare abdominal localizat sau generalizat
puncte de impact parietal cu suspiciune de:
hemoperitoneu
hemoretroperitoneu
perforare de organ cavitar
5. Semne ale leziunilor osteoarticulare

bazin - palparea i mobilizarea crestelor iliace


- aspectul urinei
coloana vertebral - examen rapid n ansamblu
- verificarea leziunilor posibil neurologice
senzitive
motorii
- leziunile mduvei spinrii se pot
nsoi adesea de hipotensiune
membrele superioare i inferioare
focar de fractur
puls distal
coloraia extremitilor
motricitate
sensibilitate distal
6. Leziuni cutanate i mucoase
bilanul plgilor
escoriaii
arsuri
I.9.3.3. Elemente de gravitate

vrsta, teren, tare asociate


intervalul scurs pn la acordarea ngrijirilor medicale
insuficiena respiratorie acut
tulburri de contien (obnubilare, com)
colaps, oc
stop cardio-circulator
I.9.3.4. Msuri terapeutice complementare

imobilizarea focarelor de fractur dup axarea lor


- mijloace: atele pneumatice
atele Kramer (de srm)
atele improvizate
protecie termic
sedarea durerii - analgetice
- anestezie loco-regional
- anestezie general
prevenirea infeciilor - toaleta complex a plgilor
- antibioticoterapie
- seroprofilaxie AT, antigangrenoase

supraveghere EKG, SpO2 cu monitorizare

n caz de detres vital


Cauze: - insuficien respiratorie acut
- com
- colaps, stare de oc
- insuficien cardiocirculatorie
se va continua tratamentul deja nceput
asistare respiratorie pe masc
intubaie i ventilaie mecanic
pe cale oral
sond calibru 7.5-8mm
inducie anestezic
Constantele ventilaiei mecanice vor fi urmtoarele:
FiO2 = 1 (va varia n funcie de SpO2)
VC = 8-10 ml/Kg
Frecv. = 14-16 resp./min.
I.9.3.5. Politraumatismul femeii gravide
Etapa primar
controlul cii respiratorii;
stabilizarea coloanei cervicale (guler);
asistare - stabilizare ventilatorie i administrare de O2;
poziie de protecie a venei cave (poziionarea uterului gravid)
n decubit lateral stng, parial;
accces venos - 2 ci;
recoltare snge - analize curente;
administrare substane cristaloide, coloidale (tip Haemacel),
snge (gr. O negativ);
echipament antioc - pneumatic pentru membrele inferioare;
evaluare neurologic.

Precizri generale privind etapa primar


recoltarea de analize trebuie efectuat prudent fr agravarea
leziunilor existente i fr a ntrzia sosirea la spital;
risc de compresie cardio-vascular n caz de sedare sau
ventilaie necontrolat;
fracturile de bazin sau de femur pot induce un oc hipovolemic
prin pierdere masiv de snge (1-1.5l);
se vor detalia i se vor transmite n scris circumstanele precise
ale traumatismului.

De evitat
abordul venos central sistematic;
orice sondaj vezical n traumatismele micului bazin;
temporizarea primelor gesturi de reanimare prin ateptarea
terminrii recoltrii de analize care se vor face
concomitent.
I.9.4. Triajul victimelor

separarea victimelor care pot s mearg de celelalte;


cei ce nu pot merge vor fi evaluai dup principiul ABC;
victimele care necesit intervenie chirurgical de urgen vor fi
identificate rapid, resuscitate i trimise la spital;
Prioritatea 1 (imediat) - frecvena pulsului peste 120/min.
Prioritatea 2
- frecvena pulsului sub 120/min.

Fig. 6 Protocol pentru triajul victimelor adulte

I.9.5. Transportul

Dup bilanul lezional iniial i aplicarea primelor msuri


terapeutice, transportul va fi efectuat prin aplicarea manevrelor corecte de
ridicare a accidentatului cu corpul axat cap-gt-trunchi, pe o brancard
(targ).
Mijlocul tehnic de transport este reprezentat de o ambulan sau
elicopter dotat cu instalaie sanitar adecvat.
Supravegherea politraumatizatului pe timpul transportului se va
baza pe urmtoarele repere:
supravegherea strii de contien;
supravegherea constantelor ventilaiei mecanice;
coloraia tegumentelor;
auscultaia cardio-pulmonar;
TA, frecven cardiac, monitorizarea activitii cerebrale;
frecvena respiraiei, SpO2 (saturaia periferic O2);
hemoglobinemia, hematocritul;
permeabilitatea drenurilor;
imobilizarea fracturilor;
combaterea anxietii;
combaterea hipotermiei (acoperirea accidentatului).

Poziii de transport
oc hemoragic - poziia Trendelenburg
traumatism cranian - capul ridicat la 30+guler cervical
fractura coloanei vertebrale - axare cap-coloan
- guler cervical (traum. col. cervical)
- poziionare pe saltea vacuum
fractura de bazin - decubit dorsal
fracturile membrelor superioare, inferioare
- reducere - axare
- imobilizare corect pe atel
- decubit dorsal
insuficien cardiac cu edem pulmonar - poziie semieznd
traumatizai abdomino-pelvini - decubit dorsal cu membrele
uor flectate
traumatizai toracici contieni i echilibrai
bolnavi comatoi neintubai - decubit lateral de securitate
bolnavi comatoi traumatizai cerebral cu leziuni ale feei,
neintubai ce sunt ameninai de asfixie - decubit ventral cu
capul ntors ntr-o parte i sprijinit pe brae.

I.10. Strategia secundar

Cuprinde totalitatea msurilor de diagnostic i tratament aplicate


bolnavului politraumatizat n spital.
I.10.1. Conduita - principii generale
1.

2.
3.
4.

5.

Pentru bolnav cu risc vital crescut deciziile sunt luate n


urgen.
Se impune organizarea bun, rapid, metodic, raional.
Stabilirea prioritilor: un singur medic preia comanda global
a echipei i evalueaz rezultatele resuscitrii fr a se
implica total n manevrele respective.
Consemnarea n scris a datelor privind constatrile legate de
bolnav, ct i a tuturor manevrelor efectuate. Aceste
consemnri reprezint un document medico-legal.
Leziunile care dau mortalitate n aceast perioad:
- hematomul (epidural sau subdural)
- hemopneumotorax
- pneumotorax n tensiune
- tamponada pericardic
- ruptura de splin
- ruptura de ficat
- fracturile de pelvis.

Ce se ntrepinde:
1. Evaluarea funciilor vitale i a leziunilor globale, a ceea ce sa fcut i ce rmne de fcut.
2. Resuscitarea.
3. Evaluarea complet i analiza ntregii situaii, stabilirea unui
diagnostic lezional complet.
4. Examen radiologic.
5. Investigaii: teste de laborator relevante
grup sanguin, compatibilitate transfuzional
6. Decizii asupra prioritii de tratament.
7. Tratamentul difereniat pe prioriti.
8. Stabilirea unui prognostic.
1. Evaluarea primar ABC
- Se stabilete dac exist o cale aerian liber.
- Se verific posibilitatea pacientului de a respira.
- Statusul neurologic al pacientului.
a) Calea aerian i controlul coloanei cervicale.
evaluarea libertii cii aeriene;
se imobilizeaz coloana cervical;

se menine liber calea aerian prin ridicarea brbiei,


subluxaia mandibulei, extragerea corpilor strini din gur;
dac calea aerian nu e liber se practic intubaia sau
cricotirotomia.
b) Respiraia i ventilaia
inspecia toracelui - calitatea, adncimea, rata respiraiilor;
palparea toracelui evideniaz deformaia;
frecvena;
auscultaia bilateral (zgomote respiratorii);
adminstrarea O2 n concentraie crescut;
pneumotoraxul deschis se va coperi cu pansament steril fixat.
b) Circulaia i controlul hemoragiei
se va controla dac exist o perfuzie cerebral adecvat;
se evalueaz timpul de reumplere capilar;
rata pulsului, coloraia pielii;
identificarea unei hemoragii externe;
abord venos prin dou linii;
monitorizarea activitii cordului;
se introduce sonda nasogastric i sonda vezical.
b) Evaluarea neurologic - examenul pupilelor
- nivelul contienei (scala Glasgow)
2. Evaluarea complet
anamnez - ce? cnd?
- de la pacient, personalul salvrii, poliie
natura accidentului
momentul
factorul traumatizant
direcia de aciune.
descrierea pacientului n momentul gsirii sale;
interogarea pacientului asupra zonelor dureroase;
antecedente patologice - diabet, cardiopatie ischemic,
medicaie curent, alte traume anterioare;
Examinare - minuioas, toate aparatele;
- consemnarea atent a datelor;
- metodic cap-gt-trunchi-membre;
Capul - se caut plgile, echimozele, hematoamele,
deformrile;
- pupilele - dimensiunea, reacia pupilelor;
- ochii - echimoze periorbitare;
- nasul - deformri, hematoame, rinoree, sngerare;

- urechea - hemotimpan, echimoza regiunii


mastoidiene pentru fractura bazei craniului
(semnul Battle).
Coloana cervical i gtul
palparea coloanei cervicale - durere
- deformare
- deviaia traheei
- distensia venelor gtului
- echimoze.
Torace - inspecie - deformarea peretelui
- volet costal
- plgi toracice
- uierturi
- echimoze

- palpare - coaste, stern, clavicul, sensibilitate


- absena semnelor respiratorii
- deviaia traheei
PNEUMOTORAX
N TENSIUNE

- distensia venelor gtului


- dificulti n respiraie
- emfizem subcutanat supraclavicular.
Triada Beck (tamponad cardiac)
- scderea tensiunii arteriale;
- zgomote cardiace asurzite;
- distensia venelor gtului.
Abdomenul
examinare metodic pe zona de proiecie topografic a
viscerelor abdominale;
reacii la durere localizat;
inspecia, percuia, palparea i auscultaia;
lavajul peritoneal.
Rectul i perineul
examenul rectului - sngerare;
- sensibilitatea, tonusul sfincterului;
sngerare uretral;
examenul vaginal.
Pelvisul i extremitile
localizarea semnelor de prezumie i de certitudine ale
fracturilor;
pentru pelvis se practic comprimarea antero-posterioar
i lateral cu ambele mini cutnd zonele dureroase,
deformarea sau instabilitatea;
caracterul amprentelor, echimozelor i al plgilor;
puls periferic;
sensibilitatea i motilitatea membrelor.
I.10.2. Factori principali de gravitate
Pentru stabilirea coeficientului de gravitate al factorilor se va atribui
urmtorul punctaj:
A. Factori locali
a) Fracturi
simple ale oaselor mari - 2 pct.
cominutive ale oaselor mari - 3 pct.
deschise - plag simpl - 1 pct. n plus

- plag contuz - 2 pct. n plus


- plag zdrobit i retenie corpi strini - 3 pct. n plus.
articulare - 1 pct. n plus.
b) Leziuni nsoitoare
lez. musculare extinse - 2 pct.
lez. musculare importante - 3 pct.
sindrom de compartiment - 3 pct.
lez. nervoase - contuzii i compresiuni pe nervi principali 2 pct.
- rupturi nervi principali - 3 pct.
c) Timp scurs de la accident (pt. fr. deschise)
sub 6 ore - 1 pct.
ntre 6-12 ore - 2 pct.
peste 12 ore - 3 pct.
B. Leziuni asociate
a) Stri de oc
TA sistolic - sub 10mmHg - 2 pct.
- sub 6 mmHg - 3 pct.
b) Traumatisme majore asociate
traumatisme abdominale, toracice, cranio-cerebrale simple
- fr leziuni viscerale - 3 pct.
- cu leziuni viscerale - 5 pct.
nsumarea punctelor permite stabilirea coeficientului de gravitate i
clasificarea fracturilor n 4 grupe de gravitate ascendent:
Coeficient de gravitate gradul I (1-5 pct.)
fr. simple fr leziuni asociate;
nu ridic probleme de diagnostic sau tratament.
Coeficient de gravitate gradul II (5-10 pct.)
fr. cominutive;
fr. deschise cu plgi de mic importan;
leziuni musculare mai extinse;
stare general afectat, dar nu necesit reanimare.
Coeficient de gravitate gradul III (10-15 pct.)
fr. deosebit de grave, singulare sau multiple;
plgi contuze cu zdrobire, sindrom de compartiment;
leziuni articulare;
stri de oc;
necesit reanimare intens;
tratament n urgen al fracturilor.
Coeficient de gravitate gradul IV ( peste 15 pct.)
cazuri de extrem urgen, cu risc rapid vital prin oc;

traumatisme multiple, variabile ca intensitate, tip


politrauma, cu sau fr leziuni viscerale ori hemoragie
intern;
starea de oc i leziunile asociate impun trecerea pe planul al
doilea a rezolvrii leziunilor osoase.

I.10.3. Principiile de tratament i atitudinea practic


a) Primirea accidentatului n spital
este necesar prezena medicului anestezist-reanimator i a
specialitilor neurochirurg, chirurg i ortoped;
camera de resuscitare s fie adaptat msurilor de deocare;
transportarea bolnavului de la echipa de transport spre echipa
de primire s fie nsoit de toate informaiile legate de
accident i de msurile terapeutice primite;
reanimatorul va face rapid o verificare:
- contien;
- starea pupilelor;
- starea cardio-respiratorie;
intubaie - dac este necesar;
expunerea pacientului - dezbrcarea complet;
evitarea hipotermiei prin acoperire cu cearaf;
ndeprtarea atelelor (simple sau gonflabile).
b) Primul bilan
aprecierea strii neurologice - contiena - Scala A.V.P.U.
A - stare de alert;
V - rspuns la stimul verbal;
P - rspuns la stimul dureros;
U - nu exist rspuns.
Stabilirea scorului Glasgow
- rspuns E1V1M1 = com profund sau scor de la 3 la 7;
- stupoare, obnubilare = scor ntre 8 i 13.
Se vor urmri sau aplica
starea respiratorie - semne de deterioare, inspecie, auscultaie;
starea hemodinamicc - puls, TA, vasoconstricie, diurez;
- monitorizare puls i TA;
verificarea sondei de intubare;
instalarea a 2 ci venoase din care una s fie central (vena
jugular), (calea jugular este contraindicat n atingerile
craniene pentru c se opune returului venos central);
controlul umplerii vasculare:

msurarea presiunii venoase centrale (PVC);


TA.
prelevare snge;
sond gastric, sond urinar;
msurarea temperaturii;
sond urinar (dup controlul radiologic al bazinului).

c) Investigaia paraclinic
Examinare radiologic
- craniu - fracturi;
- torace - fracturi (volete), epanament pleural;
- abdomen - pneumoperitoneu;
- bazin, membre - fracturi;
- alte cliee n funcie de necesitate.
Tomografia axial computerizat
Necesar pentru investigarea - traum. cranio-cerebrale
toracice
abdomino-pelvine
scheletale
Indicaii pentru traumatismele cranio-cerebrale
pierdere de contien, chiar de scurt durat;
semne neurologice, chiar minore;
fracturi diagnosticate radiografic;
tulburri
de atenie, de performan
intelectual
(posttraumatic).
Interpretarea rezultatelor permite stabilirea:
naturii leziunii;
volumul topografic al leziunilor;
repercursiunilor pe structurile mediane;
bilanul lezional noninvaziv, rapid, repetitiv.
Examinarea ecografic
Permite evaluarea rapid a:
traum. abdominale;
traum. vasculare (Doppler);
traum. musculo-tendinoase;
corticalei osoase;
epanamentelor pleurale, pericardice sau parietale.
Ecografia abdominal:
poate nlocui puncia lavaj peritoneal;
evideniaz prezena lichidului n cavitate;
natura leziunii (organ plin, cavitar).

Angiografia este necesar pentru investigarea leziunilor traumatice ale


vaselor mari i leziunile traumatice ale viscerelor parenchimatoase, n
hemoragiile retroperitoneale, craniocerebrale i toracoabdominale.
Contraindicaii: politraumatizai ocai.
Rezonana megnetic (RM)
Indicaii de elecie:
leziuni medulare;
hernie de disc;
hemoatoame epidurale.
Indicaii limitate:
traumatisme craniocerebrale.
Investigaii curente de laborator
hemoglobin;
uree;
electrolii;
compatibilitate sanguin.
d) Rolul chirurgului
inventarul leziunilor, bilanul clinic metodic pe aparate
ncepnd cu capul, trunchiul i membrele;
rspunde la 2 probleme:
1. Este necesar o intervenie imediat?
DA - drenaj toracic
- intervenie hemostatic
cranian - hematom extradural cu evoluie rapid
abdominal - ficat, splin
plgi vasculare periferice.
Hemostaza este un gest de salvare i se va realiza rapid.
2. Poate fi bolnavul tramsportat la alte centre de specialitate?
Rspunsul este dat de:
starea general a accidentatului;
de urgena rezolvrii leziunilor;
de posibilitile centrului medical care a primit
accidentatul.

e) Schema terapeutic final


Principii: tratamentul s fie urgent, complet i definitiv dac este
posibil, inndu-se cont de limitele impuse de unele
leziuni craniene, toracice, de posibilitile de reanimare i
de capacitatea fizic a echipei operatorii.
Practic conduita operatorie se bazeaz pe ierarhia urgenei:
a) urgene vitale ce amenin viaa;
b) urgene locale ce amenin vitalitatea unui membru.

I.10.4. Ordinea imperativ a leziunilor ce necesit rezolvare.


I.

Prima etap operatorie


hematoame pericerebrale;
leziuni vasculare ale membrelor (n asociere cu stabilizarea
osoas);
rezolvarea fracturilor deschise conform clasificrii acestora
dup Gustilo i scorul Hanovra;
rezolvarea chirurgical a Sindromului de Compartiment n faza
util (fasciotomie), ct i n formele tardive;
nchiderea plgilor (altele dect cele fracturare);
se va discuta oportunitatea stabilizrii chirurgicale a leziunilor
vertebro-medulare grave, a fracturilor nchise a membrelor
inferioare n raport cu starea pacientului, respectiv
temporizarea interveniei.
II. A doua etap operatorie
osteosinteza fracturilor membrelor pentru prevenirea
complicaiilor infecioase, pulmonare i urinare, pentru
facilitarea ngrijirii accidentatului.
I.10.5. Politraumatismul femeii gravide

Etapa secundar
examinare complet;
Rx bazin (pt. fracturi);
sond urinar;
lavaj peritoneal (supraombilical) - dac este indicat;
tub nazogastric;
rezolvare chirurgical a leziunilor abdominale;
asistarea foetusului (obligaia obstetricianului);
notarea datei ultimei menstruaii;
msurarea nlimii uterului;
examinarea tonusului uterin (contracii, atonie);
evaluarea micrilor foetusului;
monitorizarea cordului fetal (B.C.F.);
examen vaginal (pentru snge, lichid amniotic).
semne de suferin fetal
bradicardie <110 bti/min;
semne cardiotocografice;
accelerarea pulsului fetal ca rspuns la contraciile
uterine;

scderea tardiv a ritmului cardiac fetal.


complicaii obstetricale
traumatism prin lovire:
contractura uterin;
ruptura uterin;
avort;
deceleraie fetal cu suferin fetusului;
travaliu prematur;
ruperea placentei - semne:
sngerare vaginal;
iritabilitate uterin;
atonie abdominal;
creterea rapid a nlimii uterului;
oc hipovolemic;
suferin fetal.
traumatism prin penetrare:
risc crescut la sarcin mare;
leziuni fetale - moartea ftului (su supravieuirea
matern).
Indicaii pentru tratamentul chirurgical-obstetrical:
traumatisme abdominale penetrante;
ruptura uterin;
ruptura placentei;
suferina fetal (la fetus cu mai mult de 26 sptmni de
gestaie);
nevoia de cezarian dup moartea mamei (salvarea ftului);
arsuri peste 50% suprafa n trim. II i III - cezarian
imediat, altfel moartea mamei este sigur, iar suferina
fetal urmeaz.

I.11. Politraumatismul - evaluri pe sisteme de scor


Indicii de gravitate dup efectele traumei au fost definii i grupai
generic prin termenii:
- INPUT
- OUTPUT
Input - cuprinde studiul bilanului lezional (componenta anatomic i
rspunsul fiziologic), respectiv dezechilibrul biologic.
Output - evaluare prognostic (morbiditate i mortalitate).

naintea formulrii strategiei terapeutice, leziunile trebuiesc evaluate i


codate numeric. Mecanismul traumei i vrsta constituie repere
importante.
I.11.1. Criteriile de INPUT i OUTPUT
I.11.1.1. A.I.S. (The Abreviated Injury Scale) (1969)
Leziunile sunt marcate gradual pe o scar ncepnd cu 1 (leziune
minor) pn la 6 (leziune fatal, deasupra resurselor terapeutice).
1 pct. - gravitate minor
2 pct. - gravitate moderat
3 pct. - gravitate sever (fr a pune n joc prognosticul vital)
4 pct. - gravitate serioas (fr a pune n joc prognosticul
supravieuirii posibile)
5 pct. - gravitate critic cu slabe anse de supravieuire
6 pct. - leziuni fatale (deasupra resurselor terapeutice).
TABEL I.
Exemplu
durere n umr
entors pumn
fractur tibie fr deplasare
traumatism cranio-cerebral cu pierdere temporar de
contien, fr deficit neurologic ulterior
ruptur major ficat
transseciune incomplet aort toracic
leziune grav trunchi cerebral (laceraie)

Scor
0
1 (minor)
2 (moderat)
3 (sever)
4 (serioas)
5 (critic)
6 (fatal)

I.11.1.2. I.S.S. (Injurity Severity Score) (1980)


Scorul este obinut la pacienii cu traume multiple marcate prin
nsumarea ptratelor primelor 3 scoruri mai importante din codificarea
A.I.S. din regiunile prestabilite ale corpului (cele mai grav afectate).
I.S.S.<10 - nu exist mortalitate
I.S.S. >50 - nu exist supravieuire
scorul maxim este de 75 puncte (52+52+52).
Convenional un pacient A.I.S.6 ntr-o singur regiune a corpului
primete un I.S.S. de 75. Scorul de gravitate al traumei nu este linear.
Exist o variaie pronunat n frecvena diferitelor scoruri.
I.11.1.3. G.C.S. (Glasgow Coma Scale) - msurarea strii
neurologice
E - deschiderea ochilor
spontan - 4
la zgomot - 3
la durere - 2
absent - 1
V - rspuns verbal
orientat coerent - 5
confuz - 4
cuvinte fr sens - 3
incomprehensibil - 2
absent - 1
M - rspuns motor
la comand - 6
localizeaz stimulul dureros - 5
evit stimulul dureros - 4
retracia n flexie a membrelor - 3
extensie stereotip - 2
absent 0

TABEL II.
Modificarea scorului Glasgow la copil
cel mai bun rspuns verbal (cuvinte potrivite,
zmbet, fixeaz i urmrete obiectivul)
plnge, dar este consolabil, linitit
iritabil n mod persistent
nelinitit, agitat

Scor
5
4
3
2

tcut

I.11.1.4. Trauma scor revizuit (R.T.S.)


Scorul revizuit combin msurtorile codificate ale ratei
respiratorii, presiunii arteriale sistolice i scorul Glasgow pentru a rezulta o
evaluare general a dezechilibrului fiziopatologic. Scorul evalueaz
consecinele probabile dup un politraumatism. Valoarea codificat este
multiplicat printr-un factor de importan rezultat pe baza analizei
statistice, regresive pe o larg baz de date. Corecia reflect valoarea
relativ a msurtorii pentru determinarea ratei de supravieuire. Scorul
revizuit se poate schimba pe msur ce resuscitarea progreseaz, avnd un
caracter dinamic.
TABEL III.
1. Rata respiratorie/frecv./min.
10-29
29
6-9
1-5
0
2. Pres. arterial sistolic (mmHg)
89
76-89
50-75
1-49
0
3. Timp de reumplere capilar (sec.)
puls capilar absent 2 sec.
puls capilar absent 2 sec.
4. Scala Glasgow
13-15
9-12
6-8
4-5
3
Total = trauma scor revizuit
1 - prognosticul cel mai ru
16 - prognosticul cel mai bun
Pt. scor 16 - supravieuire 99%
10 - supravieuire 55%

Cod de
evaluare

Factor de
corecie

4
3
2
1
0

0.2908

4
3
2
1
0

0.7326

4
3
2
1
0

0.9368

Scor

5 - supravieuire 5%
I.11.1.5. Metodologia T.R.I.S.S. (Trauma+I.S.S.)
Stabilete probabilitatea de supravieuire individual.
Gradul dezechilibrului fiziopatologic i extensia traumei anatomice
sunt criterii de risc vital n direct relaie cu vrsta i tipul de traumatism.
Metodologia T.R.I.S.S. combin 4 elemente:
1. Scorul revizuit al traumei
2. Scorul I.S.S.
3. Vrsta
4. Mecanismul traumatic
Evaluarea este reprezentat de simbolul P S cu valoare i procente
ce reprezint doar un indicator matematic ce sugereaz probabilitatea
mortalitii i nu aprecierea absolut a acesteia.
Metodologia T.R.I.S.S. se va aplica tuturor pacienilor internai
pentru mai mult de 3 zile n serviciul de terapie intensiv.

I.12. Politraumatizatul infantil


Concepia terapeutic actual a tratamentului politraumatizatului
infantil impune o viziune global ncepnd cu accidentul i terminnd cu
reinseria social:
pe termen scurt - prognostic vital
pe termen mijlociu i lung - prognostic funcional
pe termen lung - recuperare i reinserie social
n cursul ciclului de evoluie a politraumatizatului infantil,
diagnosticul, prognosticul i msurile terapeutice sunt n permanen
intricate.
a) Profilul lezional - factori caracteristici:
etiologia traumatic specific copilului;
structura anatomic i biologic;
consecinele lezionale proprii copilului.

b) Etiologia
copilul pasager ntr-un vehicul (riscul de a fi lezat este de 3 ori
mai mare dac este aezat n fa);
copilul pieton - leziunile sunt n funcie de talia copilului i de
timpul de impact;
copilul ciclomotorist;
cdere de la fereastr (22% din totalul politraumatismelor).
c) Structura anatomic i biologic
Datorit variabilitii anatomice i biologice, existnd diferene de
vrst i morfologie, tratamentul este complex i adaptat materialului
biologic.
Se disting patru uniti anatomo-funcionale care stau la baza
clasificrii prognostice:
reg. cranio-encefalic
reg. cervico-facial
reg. toraco-abdomino-pelvin
membrele i centurile
d) Consecine lezionale
Gravitatea politraumatismului infantil depinde de severitatea atingerii
parenchimului mobil.
Parenchimul cerebral - cel mai vulnerant fiind expus ntr-o cutie
inextensibil i este expus creterii presiunii intracraniene prin edem i
epanament sanguin.
Edemul este caracteristic copilului i se dezvolt rapid. Contuzia,
hemoragia i edemul provoac hernii interne cu compresiunea
creierului bazal i median rezultnd consecine neuro-vegetative
diferite.
Leziunile cerebrale se supraadaug altor leziuni de gravitate diferit
cum ar fi leziunile toracice cu perturbarea hematozei sau leziuni
abdominale i ale membrelor cu pierdere sanguin.
Hematoza deficitar accentueaz, print-un cerc vicios, dereglrile
neurologice.
Se va ine cont de interaciunea lezional:
de sustragere (ex. ocul + ileusul digestiv)
de adiie (ex. asfixie + hemoragie + anoxie deces)
de multiplicare sau potenare (leziunile encefalice influeneaz
mecanismele ventilatorii agravate printr-o posibil leziune
toracic).

Strategia specific
Asistena primar trebuie aplicat n primele 20 minute.
Cauzele morii politraumatizatului infantil sunt:
erori n managementul ventilaiei i al circulaiei;
eecul diagnosticrii leziunilor ascunse.
I.12.1. Strategia primar (la locul accidentului)
Obiective - supravieuirea
- stabilizarea hemodinamic
- evacuarea i transportul
specializate conform leziunilor.

serviciile

Particularitile asistenei primare


msurile preliminare nu difer major fa de cele aplicate
politraumatizatului adult, existnd unele diferenieri care
in de particularitile lezionale specifice copilului:
prevenirea dilataiei gastrice - sond gastric;
n colaps i datorit paniculului adipos, abordul unei ci
venoase periferice este dificil. Se prefer:
vena jugular extern;
vena jugular intern;
vena subclavie.
copii cu scor Glasgow < 8 se dirijeaz spre serviciul de terapie
intensiv
neurochirurgical,
astfel
c
statusul
neurochirurgical condiioneaz decizia de evacuare rapid.
leziunea hemoragic grav i asfixia reprezint criterii absolut
prioritare n orientarea corect a msurilor de
supravieuire.
dup prima examinare a cilor respiratorii, tuturor copiilor
politraumatizai li se administreaz O 2 suplimentar pn
cnd controlul ulterior va arta c acesta nu mai este
necesar.
copiii sub 1 an au un consum de O2 mare, o capacitate
rezidual funcional redus i o capacitate de nchidere
periferic capilar ridicat, fapt ce conduce la un unt
fiziologic dreapta-stnga crescut, fapt ce poate fi exacerbat
prin leziuni toracice i parez diafragmatic, prin creterea
presiunii intraabdominale.
imobilizarea gtului cu guler, cu saci cu nisip sau bandajleucoplast pe frunte.

Elemente practice
eliberarea cii respiratorii de secreii, vom, corpi strini.
meninerea cii respiratorii libere prin uoar extensie a
capului cu propulsia mandibulei (a se evita deplasarea
limbii i a riscului de obstrucie).
utilizarea respiraiei artificiale n urmtoarele cazuri:
absena reflexului de vom;
aplicarea pipei Guedel innd brbia ridicat.
adminstrare O2 n concentraie 100% cu presiune mai mic de
20cmH2O; se evit presiunile mari n caz de distensie
gastric, risc de regurgitare, atonie diafragmatic.
intubaie traheal cu corectarea iniial a hipoxiei pe masc.
cricotiroidotomie cu acul (dac intubaia sau ventilaia pe
masc nu au fost eficiente).

Fig. 7 Tehnica cricotiroidotomiei: a) Membrana cricotiroidian este


strpuns sub un unghi de 45 de o canul de 14 G. Aspiraia liber a
aerului confirm plasamentul corect, canula e introdus prin ac, care
este retras. b) Un tub conector de 3mm este potrivit la captul mam
al canulei intravenoase sau unul de 7mm la amboul unei seringi de 2
ml. c) Conectorul e ataat la un circuit de oxigen.

Fig. 8 Schema managementului cii respiratorii cu protecia mduvei


cervicale

Cauzele respiraiei inadecvate


Cauze bilaterale:
obstrucia cilor respiratorii superioare;

intubaia esofagian.
Cauze unilaterale:
pneumotorax;
hemotorax;
contuzia pulmonar;
rupturi ale broniilor principale;
corpi strini, snge n lumenul bronhiilor;
ruptur diafragmatic;
intubaie endobronhial.

Dilataie gastric acut (repere fiziologice)


copii sub 2 ani i chiar peste aceast vrst, n condiii de
stress, ngurgiteaz aer;
ventilaia pe masc poate accentua dilataia gastric;
dilataia acut declaneaz vom cu risc de aspiraie
traheobronic;
distensia diafragmatic secundar celei gastrice comprim
vena cav inferioar reducnd rentoarcerea venoas cu
risc de hipotensiune.
Concluzii: intubaia gastric reprezint o
indicaie de urgen la copii traumatizai.

Circulaia i controlul sngerrii


Valorile normale ale constantelor vitale pediatrice:
TABEL IV.
Vrst
Frecv. cardiac
Pres. sang. Frecv. resp.
(bti/min)
(sistolic)
(resp./min)
mmHg
120-140
70-90
30-40
1 an
2-5 ani
100-120
80-90
20-30
5-12 ani
80-100
90-110
15-20
Aceste valori pot varia cu vrsta.
ntr-o hemoragie extern major se vor controla:
rata pulsului;
T.A.;
timp reumplere capilar;
temperatura cutanat;
coloraia tegumentelor i mucoaselor.

Vol.
sang.
(ml/kg)
90
80
80

TABEL V. Clasificarea ocului hemoragic la copil:


Clasa I
Clasa II
Clasa III
(15-25%)
(25-40%)
(15%)
Sistem
Fr. card. ,
Tahicardie
Tahicardie
CV (frecv. Pres. sang. (150)
(150)
card.)
normal
Pres. sang. Pres. sang.
sist.
sist.
Puls
Puls
Frecv.
Normal
Tahipnee
Tahipnee
resp.
(35-40)
TeguNormale
Reci i
Reci,
mente
umede
umede,
cianotice
SNC
Normal
Iritabilitate, Letargic
confuzie
Timp de
Normal
Prelungit
Foarte
reumplere
prelungit
capilar

Clasa IV
(40%)
Tahicardie/
bradicardie
hTA sever
Puls perif.
absent
Rat resp.
prbuit
Palide, reci
Comatos

Formula de calcul a presiunii sistolice normale la copil:


TA (sistolic) = 80mmHg + (2 x vrsta)
ntruct rezerva fiziologic de snge este mai mare dect a
adultului, n profida unor pierderi apreciabile de snge, semnele vitale nu se
vor deteriora rapid n stadiile precoce ale ocului hemodinamic. n aceast
situaie, diagnosticul precoce al ocului se va susine pe urmtoarele
criterii:
1. aspectul pielii
2. temperatura cutanat a extremitilor
3. timpul de reumplere capilar (normal 2sec)
4. alterarea senzorial.
La copil n oc hipovolemic, n special sub 6 ani, abordul venos
este dificil datorit colabrii acestira.
Se pot utiliza urmtoarele modaliti de perfuzare:
vena jugular extern;
vena femural;
vena median cefalic (plica cotului);
vena safen (la glezn);
perfuzia intraosoas:
se poate folosi n urgen;
se pot adminstra substane cristaloide, coloidale, droguri;
introducere cu seringa prin presiune;
complicaii: celulita inflamatorie, infecia-osteomielit;

se va prefera: epifiza proximal tibial, epifiza distal


femut (3 cm deasupra condilului femural extern);
avantaje secundare: prelevare de snge pentru analize
curente.
Cateterizarea venelor centrale, dei este riscant la copii, necesitnd
personal experimentat, este indicat pentru monitorizarea presiunii
venoase centrale (PVC) i nu pentru administrarea de fluide.

Fig. 9 Schema administrrii fluidelor n ocul hipovolemic la copii:

I.12.2. Strategia secundar


Obiectivele sunt asemntoare cu cele descrise la politraumatizatul
adult.
a) Particulariti
Stabilirea prognosticului:
un indice Glasgow inferior cifrei 9 = prognostic nefast;
scorul M.I.S.S. (Modified Injury Severity Scale)
(asocieri A.I.S. + scor Glasgow)
Scorul M.I.S.S. se prezint sub forma unei scri ntre 2 i 59.
Punctajul se acord pentru fiecare unitate anatomo-funcional,
respectiv craniu-encefal, fa-gt, torace-pelvis, membre-centruri)
conform unui catalog lezonal.
MISS 25 - mortalitate 60%
- morbiditate 16.7%.
MISS 25 - mortalitate 0%
- morbiditate 4.5%.
b) Principiile etapei secundare:
evaluare sistematic conform unui protocol strict.
descoperirea tuturor leziunilor posibile.
examinare blnd, manipulare atent a axului vertebral.
nregistrare repetat a semnelor vitale.
aplicarea unei terapii adecvate n funcie de leziunile diferitelor
organe i sisteme:
sistem nervos;
torace;
abdomen;
aparat urinar;
aparat locomotor.
Leziunile neurologice (cap i gt)
Cauzele deteriorrii secundare a activitii cerebrale:
hipoxia;
insuficiena respiratorie;
ischemia cerebral;
hipotensiune sistemic;
creterea presiunii intracerebrale prin edem cerebral sau prin
leziuni ale masei cerebrale cu scderea perfuziei cerebrale.
Hematomul extradural se constituie rapid, este relativ bine suportat
iniial, dar cu agravare ulterioar brutal i imprevizibil.
Midriaza nu este un semn al debutului, ci al agravrii hematomului.
Examenul capului i gtului poate evidenia:

contuzii, plgi
leziuni ale calotei - fracturi
leziuni oculare
Examenul cavitii bucale
Examenul gtului - traumatisme ale coloanei cervicale
Dac o leziune primar a creierului nu poate fi anulat ca atare,
leziunile secundare rezultate prin hipoxie sau ischemie cerebral pot fi
diminuate prin meninerea oxigenrii i a unei presiuni adecvate ce
asigur o bun perfuzie cerebral.
Creierul copilului este vulnerabil la forele de acceleraie, decelaraie i
de forfecare responsabile de leziuni focale prin contuzie, dilaceraie,
hemoragie i edem cerebral.
Cauza de deces cea mai important este reprezentat de nivelul nalt al
presiunii intracraniene ce se dezvolt secundar edemului cerebral difuz
ascendent. Copiii cu fontanelele deschise i suturi mobile sunt mai
tolerani la o mas intracranian expansiv, ceea ce nu reduce riscul
decompensrii funcionale cerebrale ce se poate produce rapid i cu
evoluie nefast irecuperabil.
Managementul iniial al leziunilor craniene severe
restabilirea volumului sanguin circulant;
intubaie traheal - FiO2 90%
- hiperventilaie PCO2 3.5 - 4.0KPa 1
administrare de manitol - 0.5-1 g/Kg.
Criteriile ce impun diagnosticul radiologic al craniului dup un
traumatism cranio-cerebral la copil:
vrsta 1 an;
pierdere de contien 5 minute;
tulburri de contien, com;
semne neurologice de focar;
plgi craniene penetrante, nfundarea calotei;
hematom al scalpului;
rinolicvoree;
otoragie.
Leziuni toracice
- intubaie - ventilaie asistat;
- drenajul hemo-pneumotoraxului.
Leziuni viscerale
a) Ruptura de splin nu este echivalent cu splenectomia datorit
riscului de infecie postsplenectomie, la distan de mai muli ani (ex.
septicemia cu pneumococ). Splenectomia trebuie temporizat,

reanimarea s fie bine condus, urmrindu-se evoluia scintigrafic,


existnd posibilitatea hemostazie spontane.
Indicaiile chirurgicale pentru leziunile de splin la copil: splina exclus
scintigrafic sau plurifragmentar.
Se recomand intervenii ct mai conservatoare:
sutur;
colaj biologic;
splenectomie parial;
reimplantare a unui fragment de splin.
b) Leziunile hepatice
tratament ct mai conservator;
utilizare de baloane hemostatice in cava inferioar;
tamponament temporar;
rar hepatectomie dreapt.
c) Traumatismul blocului duodeno-pencreatic
probleme terapeutice dificile prin complicaii redutabile.

Leziunile urogenitale
ruptura uretrei posterioare
- cistocateter suprapubian n urgen
- abord precoce al uretrei (dup 48 ore) transsimfizar.
nefrectomia nu se practic fr a ne asigura de existena
ambilor rinichi.
Leziunile osteoarticulare
Principiile nu sunt transpozabile de la adult:
se vor evita pierderile sanguine;
diminuarea durerii;
favorizarea ngrijirii i manipulrii politraumatizatului;
formularea unui diagnostic prezumtiv i de certitudine ct mai
complet i corect;
procedeele terapeutice au drept scop reducerea i stabilizarea
fracturar prin procedee ortopedice sau chirurgicale:
aparat gipsat;
extensie continu;
fixator extern;
osteosintez adecvat vrstei copilului.

CAPITOLUL II. Traumatismele cranio-cerebrale

Definitie: Toate modificarile anatomoclinice,locale si sistemice,


rezultate din actiunea unui agent traumatic asupra craniului si a
continutului sau.

II.1. Fiziopatologia traumatismelor cranio-cerebrale


Principalele tipuri de forte responsabile de producerea leziunilor
cranio-cerebrale sunt :
acceleratia brusca
decelerarea brusca
rotatia
Deseori, aceste tipuri de forte traumatice se combina (acceleratie +
rotatie sau deceleratie + rotatie) avand ca rezultat leziuni sporite ale
elementelor
nervoase
si
ale
structurilor
osoase
craniocerebrale.Decelerarea brusca conduce la :
leziuni polare- in special ale polilor frontal si temporal
rupture venelor comunicante ce dreneaza sangele in
sinusurile durale majore
Supravietuirea creierului traumatizat depinde direct de irigarea sa
adecvata cu sange oxigenat, care la randul sau depinde de :
presiunea de perfuzie cerebrala ( PPC)
presiunea intracraniana ( PIC)
eficienta respiratory
Presiunea de perfuzie cerebrala (PPC) rezulta din diferenta dintre
presiunea arteriala medie (PAM) si presiunea intracraniana (PIC), valorile
normale ale PPC situandu-se in jurul valorii de 1oo mm Hg.La individul
normal, presiunea arteriala este practic factorul determinant al presiunii de
perfuzie cerebrala, presiunea intracraniana la individul normal avand valori
mici.Expansiunea cerebrala datorita edemului cerebral sau a unei leziuni
inlocuitoare de spatiu este limitata datorita obstacolului reprezentat de
peretele osos al cutiei craniene, care este inextensibil.Cu cresterea
volumului cerebral, lichidul cerebrospinal ( l.c.r) va fi impins caudal, si
sinusurile durale vor fi comprimate.In aceasta faza, presiunea intracraniana
inca nu este foarte crescuta; peste aceasta limita, nu mai exista mecanisme
compensatorii si chiar cresteri mici ale volumului masei cerebrale vor
conduce la cresteri mari ale presiunii intracraniene.

La pacientii politraumatizati, care au si o componenta lezionala


cranio-cerebrala, o presiune de perfuzie cerebrala inadecvata este de regula
rezultatul unei scaderi a presiunii arteriale medii asociata cu o crestere a
presiunii intracraniene.

II.2. Morfopatologia traumatismelor cranio-cerebrale


Anatomic, leziunile structurilor craniocerebrale pot fi impartite in 3
categorii principale :
1. leziuni ale tesuturilor moi
2. leziuni ale craniului
3. leziuni ale elementelor nervoase
1. Leziunile tesuturilor moi sunt reprezentate de :
- echimoze
- hematoame epicraniene
- plagi ale scalpului
2. Leziunile craniului sunt reprezentate de :
- fracture ale calotei craniene
- fracture ale bazei craniului
a) Fracturile calotei craniene: se impart in :
- simple
- cu infundare - fara leziuni durale
- cu leziuni duro-corticale
- cu leziuni vasculare
b) Fracturi ale bazei craniului se divid in :
- Fracturi de fos cerebral anterioar:
- echimoza monoculara
- echimoza periorbitara bilaterala (racoons eyes)
- rinolicvoreea
- rinoragia
- anosmia
- tulburari vizuale
-

Fracturi de fos cerebral medie i posterioar:


echimoza mastoidiana (semnul Battle)
otoragie
otolicvoree
paralizie faciala periferica

3. Leziuni ale elementelor nervoase: sunt de doua tipuri : primare


si secundare.

A. Leziunile cerebrale primare: se produc in momentul traumei si

sunt reprezentante de :
1. Comoia cerebral: descrie o abolire de scurta durata a starii de
constienta datorata undelor de soc ce au afectat sistemul reticulat
activator ascendant,neavand nici o componenta organica , ci fiind doar
o alterare functionala.Este deci o entiate total si complet reversibila;
practice este cel mai intalnit tip de leziune traumatica cranio-cerebrala.
Pacientul sufera o pierdere a starii de constienta de scurta durata, de
regula cu o durata de cateva minute ; odata cu recapatarea starii de
constienta, pacientul prezinta amnezie retrograda (nu poate reevoca
evenimentele imediat anterioare traumatismului) si anterograda (nu
poate reevoca evenimentele petrecute imediat dupa recapatarea starii de
constienta). Comotia cerebrala nu se insoteste de deficite neurologice;
cu toata benignitatea acestui tip de leziune, multi autori indica
oportunitatea internarii bolnavului intr-un serviciu specializat si tinerea
sub observatie,nu atat din cauza leziunii insasi (reamintim ca nu are
substrat organic) ci mai ales pentru a surprinde din timp eventuale
complicatii.
2. Contuzia cerebral: rezulta din ruptura vaselor sangvine de mici
dimensiuni ale piei mater si implica leziuni neurologice, uneori in zone
corticale de importanta majora.de regula deficitele neurologice se
instaleaza imediat. In raport cu gradul leziunilor neuronale, si cu
severitatea deficitelor neurologice, contuziile cerebrale se impart in
minore, medii, severe. Pacientii cu contuzii cerebrale vor fi internati in
spital intr-un serviciu de specialitate, in observatie clinica si tratament.
Daca contuzia cerebrala minora beneficiaza de tratament cu
corticosteroizi (Dexametazona 8-16 mg/zi), sedare moderata si
analgezie cu antiinflamatoare nesteroidiene, cu evolutie favorabila si
remiterea deficitelor total sau partial,in schimb pacientul cu contuzie
cerebrala
severa,
din
cauza
perturbarilor
grave
neurovegetative,necesita internarea intr-un serviciu de terapie intensive
cu dotare corespunzatoare, in vederea mentinerii functiilor vitale si a
parametrilor biologici la nivele adecvate. Un astfel de pacient, datorita
starii grave, va fi intubat, ventilat adecvat, si monitorizat complex si
permanent.
3. Dilacerarea cerebral: este o solutie de continuitate la nivelul
tesutului cortical (implicand atat elemente nervoase cat si vasculare),
ce are drept consecinta complicatii deseori grave si avand de multe ori
o evolutie severa.

B. Leziuni cerebrale secundare: cele mai importante leziuni

cerebrale secundare sunt edemul cerebral si hematoamele


intracraniene. Hematoamele intracraniene sunt clasificate
la randul lor in epidurale, subdurale, intraparenchimatoase
precum si in functie de timpul de dezvoltare, in
supraacute, acute, subacute, cronice.
1. Hematomul epidural: este o leziune cu dezvoltare relative
rapida, care consta in acumularea de sange intre dura mater si tablia
interna a calvariei.Sursa de sangerare poate fi arteriala ( artera
meningee medie de obicei), venoasa sau la nivelul fracturii
craniene.Clinic, dupa un traumatism craniocerebral semnificativ ca
forta , soldat cu un scurt episode de pierdere a starii de constienta,se
instaleaza un interval lucid de cateva minute-ore, urmat de instalarea
progresiva a deficitelor neurologice si de alterarea starii de
constienta .Clinic,se constata anizocorie,cu midriaza non-reactiva
ipsilaterala si deficit motor (hemipareza-hemiplegie) controlateral.Cand
leziunea traumatica este localizata la nivelul hemisferului dominant,se
pot instala diverse tipuri de afazie.Radiografia craniana releva fractura
craniana supraiacenta,dar investigatia de electie ramane examenul CTscan cerebral care stabileste cu acuratete localizarea,volumul
leziunii,precum si eventualele leziuni associate.Tratamentul este
neurochirurgical si consta in practicarea de urgenta a unei craniectomii
sau a unei craniotomii cu evacuarea colectiei sangvine si hemostaza.
2. Hematomul subdural: consta in acumularea de sange in spatial
subdural datorita ruperii,de regula traumatice, arterelor de la suprafata
cortexului sau a unei vene corticale sau a unei vene de drenaj in unul
din sinusurile durale majore.Hematomule poate dezvolta in decurs de
minute (supraacut),ore(acut),o zi sau cateva zile (subacut) sau
saptamani (cronic). Dupa un episod initial de pierdere a starii de
constienta, urmeaza un interval liber,cu durata variabila,urmat apoi de
instalarea semneloe de lateralizare (anizocorie cu midriaza nonreactiva
ipsilaterala si deficit motor controlateral). In leziunile bilaterale sau in
stadiile avansate,modificarile pupilare devin bilaterale; in stadiile
avansate,se instaleaza modificari vegetative (aritmii respiratorii si
cardiace,modificari ale T.A). Radiografia craniana releva fractura
craniana,dar investigatia de electie o constituie examenul CT-scan
craniocerebral care releva cu mare acuratete localizarea,marimea
colectiei subdurale, precum si existenta unor leziuni associate.
Tratamentul neurochirurgical trebuie efectuat de urgenta si consta in
efectuarea unei craniectomii sau a unei craniotomii (metoda moderna),
sectionarea durei mater si evacuarea colectiei sangvine, urmata de
hemostaza.

3. Hematomul intraparenchimatos: ruperea traumatica a unor


vase sangvine in parenchimul cerebral conduce la formarea unui
hematom intraparenchimatos,care prin cresterea in volum va creste
presiunea intracraniana ,exercitand effect de masa asupra structurilor
liniei mediane.Pierderea de constienta este rapid urmata de deteriorarea
neurological.Si aici ,investigatia de electie ramane tot examenul CTscan craniocerebral care precizeaza existenta leziunii, localizarea ei,
volumul si eventual existenta unor leziuni associate.

Etiologia traumatismelor cranio-cerebrale:


agresiuni
accidente rutiere
caderi
accidente de munca

Elemente de prognostic nefavorabil n


traumatismelor cranio-cerebrale:
stopul cardiorespirator
varsta
insuficienta respiratorie acuta
socul
leziunile associate
convulsiile
boli associate
intervalul mare de timp pana la acordarea primului
ajutor calificat

II.3. Managementul traumatizatului cranio-cerebral la locul


accidentului

personalul medical implicat in acordarea primului


ajutor va trebui sa clarifice circumstantele
producerii accidentului in vederea stabilirii
mecanismelor implicate in producerea leziunilor
craniocerebrale :
impact direct
acceleratie
deceleratie
pattern-ul instalarii comei este de asemenea important:
coma s-a instalat imediat
a existat interval liber
boli asociate

In toate cazurile, scopul principal este mentinerea in viata a pacientului


si prevenirea unor deteriorari neurologice ulterioare datorate :
hipoxiei
hipotensiunii sistemice
convulsiilor
Asadar,la locul accidentului :
se mentin capul- gatul-trunchiul in acelasi plan
administrare de oxygen ( pe masca faciala sau
intubatie orotraheala)
instalarea unei linii i.v. in vederea mentinerii T.A. si
deci a pastrarii unei presiuni de perfuzie cerebrala
adecvata
evaluarea eficientei ventilatorii
monitorizarea EKG si a gazelor sangvine
cuparea convulsiilor Diazepam administrat i.v in
doze mici si eventual repetat.
Monitorizarea TA,puls,frecventa respiratory
Sunt unele lucruri de evitat:
administrarea de sedative inainte de examinarea
neurologica
suprasedarea bolnavului sau administrarea de sedative
in doze mari inainte de a avea asigurata o buna
ventilatie a bolnavului si mijloace adecvate pentru
a monitoriza eficienta ventilatiei
intubatia nasotraheala
introducerea pe cale nasala a tuburilor de drenaj
gastric
cautarea refrlexelor oculocefalice la pacientii cu
leziuni ale coloanei cervicale ( chiar daca aceste
leziuni sunt doar probabile)
hiperhidratarea prin linia i.v. in cazul unei leziuni
craniocerebrale

Transportul pacientului la spital:


cu un vehicul adecvat
capul bolnavului ridicat la 30 daca este posibil
monitorizarea starii de constienta folosind G.C.S
auscultatia cardiopulmonara repetata
evaluarea eficientei ventilatorii sau respiratorii
monitorizarea parametrilor de ventilatie mecanica
(volum, frecventa, presiune)

II.4. Atitudinea terapeutic n cazul unui pacient traumatizat


craniocerebral la nivel de spital:

Obiective: evaluarea severitatii traumatismului craniocerebral si


instituirea unui tratament specializat
prevenirea
decelarea
tratamentul leziunilor secundare
1. verificarea permeabilitatii cailor aeriene (dezobstructia cailor
aeriene superioare si intubatia orotraheala daca nu a fost
efectuata pana in acest moment)
2. verificarea eficientei respiratorii si a ventilatiei (PaO,
PaCO,cianoza)
3. evaluarea statusului cardiocirculator ( puls,TA) precum si
efectuarea hemostazei (daca nu s-a efectuat pana in acest
moment) si montarea uneia sau a mai multor linii iv ( daca
nu s-a efectuat deja in faza de prespital)
4. Rx toraco-pulmonara pentru pneumotorax si/sau hemotorax
5. Rx craniu si coloana vertebrala cervicala ( incidenta A-P si de
profil) +/- guler cervical
6. alte masuri terapeutice urgente (daca sunt necesare) : drenaj
thoracic, transfuzii sangvine

Examinarea neurologic:
trebuie sa fie completa in cazul pacientului constient
va fi partiala in cazul pacientului comatos
vor fi parcurse urmatoarele etape :
1. Examinarea extern:
- scalp (plagi,fracture cu infundare)
- nas (epistaxis,rinolicvoree)
- urechi (otoragie, otolicvoree)
- echimoza periorbitara ( uni sau bilaterala), semnul
Battle
- ochii (diametrul pupilar,reflexul fotomotor, reflexul
corneal, miscarile globului ocular, anizocoria)
1. Semne de hipertensiune intracranian:
- alterarea starii de constienta
- edem papilar
- anizocorie
- bradicardia
- voma de tip central
1. Scorul Glasgow

2. Reflexe
3. Deficite senzitive i/sau motorii
4. Examinarea membrelor
5. Coordonarea
6. Vorbirea i funciile corticale superioare
7. Examinarea neurovegetativ (ritmul respirator i
cardiac, temperatura)
8. Examinri de laborator:
- examene Rx. , examen CT-scan, ecografie, examen
RMN, gaze sangvine
- grup sangvin,hemoglobina,
hematocrit,glicemie,uree,creatinina, ionograma,
timp de sangerare si de coagulare, alcoolemie
-

De reinut c:
- orice pacient cu un traumatism craniocerebral acut
deschis va fi internat si tratat intr-un serviciu
chirurgical, de preferat intr-o sectie de
neurochirurgie, chiar daca starea sa neurologica
este buna
- pana la demonstrarea contrariului (prin examinari Rx.
De buna calitate), orice traumatizat craniocerebral
va fi automat considerat ca avand si leziuni ale
coloanei cervicale si va beneficia de imobilizare
intr-un guler cervical.
- Bradicardia este un semn al cresterii presiunii
intracraniene, in timp ce asocierea hipotensiune +
tahicardie semnaleaza de regula o leziune
extracerebrala
- Intervalul liber poate fi reprezentat nu doar de un nivel
normal al starii de constienta, ci si de obnubilare
sau stupor
- Prezenta alterarilor starii de constienta, a deficitelor
neurologice, necesita examinarea neurologica si
neurochirurgicala de specialitate; practice orice
caz de traumatism craniocerebral trebuie evaluat
de catre neurochirurg.
- Midriaza non-reactiva poate fi rezultatul si a unui
traumatism ocular direct,a unui traumatism al
nervului optic, sau a folosirii de catre pacient a
unor droguri midriatice recomandate pentru
diverse afectiuni oculare.
- Colapsul vascular la un pacient cu traumatism
craniocerebral se poate datora unor fracturi , sau

unor traumatisme severe toracice,abdominale, sau


a unor traumatisme arteriale majore
Orice pacient traumatizat craniocerebral prezinta
riscul varsaturii si a aspiratiei acesteia in caile
respiratorii superioare
Starea de agitatie a unui pacient traumatizat
craniocerebral se poate datora nu doar leziunii
cerebrale ci si ingestiei de alcool,hipoxiei,sau chiar
distensiei vezicii urinare
Administrarea
de
opioide,sedative,miorelaxante,hipnotice, la un
traumatizat cranio-cerebral inaintea efectuarii
examinarii
neurologice
vor
masca
simptomatologia clinica, putand face examenul
clinic si neurologic nerelevant sau uneori chiar
imposibil.

II.4.1. Tratamentul pacientului traumatizat cranio-cerebral:


Obiective: 1. Meninerea unei oxigenri cerebrale adecvate
2. Meninerea unei presiune de perfuzie
cerebral adecvat
3. Prevenirea i reducerea edemului cerebral
4. Neuroprotecie
-

Msuri generale:
1. Aparat respirator :
- mentinerea PACO2 la 30 mmHg
- aspiratie traheobronsica repetata frecvent datoritra
importantului grad de bronhoplegie pe care acesti
pacienti traumatizati craniocerebral il prezinta
- de cate ori oxigenarea bolnavului nu poate fi asigurata
prin efortul respirator propriu, se impune
ventilatia sa mecanica
- pentru a ameliora eficienta ventilatiei mecanice,la
pacientul intubat, se pot administra sedative si
miorelaxante
- daca pacientul necesita ventilatie mecanica pentru o
perioada mai mare de 7 zile, se impune efectuarea
unei traheostomii
- monitorizarea gazelor sangvine este un important
element in evaluarea pacientului si planificarea
tratamentului de perspective

1.

1.

2.
3.

4.
5.
6.
7.

Sistem cardio-vascular:
- evitarea hiperhidratarii bolnavilor traumatizati
craniocerebral
- un grad moderat de hipertensiune sistemica este chiar
benefic pentru irigarea adecvata a structurilor
nervoase sin u va fi corectat energic
- valori crescute ale TA, pot fi evitate prin tratamentul
adecvat al durerii, distensiei vezicale, al hipxiei
sau hipoglicemiei
- obiectivul de baza ramane mentinerea unei presiuni de
perfuzie cerebrala adecvata in scopul evitarii ischemiei
neuronale
Cateterizarea vezicii urinare: permite evitarea retentiei
urinare, monitorizarea diurezei,ceea ce permite evaluarea
statusului
volemic al pacientului,evitarea hiper sau
hipohidratarii
Tratamentul precoce al convulsiilor: se face cu Diazepam sau
fenitoin
Meninerea: hemoglobinei, glicemiei, ureei, creatininei,
electrolitilor in limite fiziologice
Restabilirea motilitii intestinale
Prevenirea ulecerelor de stress
Evitarea deshidratrii corneene
Prevenirea escarelor de decubit

Msuri terapeutice specifice care vizeaz structurile nervoase:


1. Reducerea edemului cerebral
Hiperventilatie
Diuretice (furosemid)
Manitol 20%
Corticosteroizi : dexametazona, betametazona
2. Neuroprotecie:
oxigenare si pastrarea unei presiuni de perfuzie
cerebrala adecvata
steroizi cu rol de stabilizatori de membrane
substante nootrope (Piracetam, Meclofenoxat)
mentin nivelul metabolic si cresc rezistenta
neuronala la stressful hypoxic
vitamina C cu rol de fixator de radicali liberi
vitamina B1 si B6 cofactori importanti in
metabolismul energetic neuronal.
II.4.2. Semne clinice ale complicaiilor leziunilor intracraniene:

sunt secundare edemului cerebral, hematoamelor


intracraniene, hernierilor cerebrale
Semne clinice: - scaderea scorului Glasgow
bradicardia
hipotensiunea arteriala
tulburari ale ritmului respirator
convulsii
Semne de lateralizare
deficite focale neurologice
modificari ale reactivitatii pupilare
modificarea reflelor
afectarea miscarilor oculare
Ele reprezinta urgente vitale si trebuie tratate imediat!!!
II.4.3. Tratamentul de urgen al complicaiilor
intracraniene posttraumatice

leziunilor

mentinerea functiilor vitale


Manitol 20% 250-500mL in perfuzie cu ritm rapid
(15-30)
Evaluare neurochirurgicala de urgenta

Tipuri (pattern-uri) de tulburri ale contienei :


pierdere de contien (sub 5 min.) + recptarea strii de contien +
amnezie = comoie cerebral.
pierdere de contien + interval liber + alterarea nivelului de
contien + semne de suferin neurologic = hematom
extradural / subdural / contuzie cerebral.
pierdere de contien fr interval liber + alterarea progresiv a
nivelului de contien + semne de deficit neurologic = contuzie
cerebral sever.
Contraindicaiile
interveniei
neurochirurgicale
n
traumatismele cranio-cerebrale:
contuzii cerebrale severe, bilaterale
leziuni severe ale trunchiului cerebral
hematoame subdurale de dimensiuni mici (<3-5mm)
hematoame intraparenchimatoase de volum mic

CAPITOLUL III. Traumatismele vertebromedulare

III.1. Mecanism de producere


hiperflexie;
hipoextensie;
compresiune vertical;
hiperflexie lateral;
forfecare;
torsiune.

III.2. Noiuni de stabilitate


Noiunea de stabilitate a coloanei vertebrale dup un traumatism
definit de Nicoll (1965) i Holdsworth (1970) evideniaz importana
complexului capsulo-ligamentar posterior, de a crui integritate
depinde caracterul stabil al unei fracturi sau luxaii vertebrale. O
leziune stabil nu este expus la o nou deplasare mai mare dect cea
produs n momentul traumatismului, n opoziie cu leziunea instabil,
pasibil la deplasri ulterioare, generatoare de complicaii, cu evoluie
dificl i cu prognostic incert.
Leziunile stabile (dup Bedrook, Gui):
fracturile prin compresie cu tasare anterioar sub 1/3 din
nlimea corpului vertebral;
leziuni cu pstrarea integritii ligamentului longitudinal
posterior.
Leziuni instabile
fracturile cominutive cu deplasri mari;
fracturile-dislocaie.

III.3. Examenul clinic


Anamneza
antecedente, tratamente pe care le urmeaz;
circumstanele accidentului;
mod de instalare i evoluia simptomatologiei;
mecanism lezional;

date de la anturaj (pentru pacientul politraumatizat, n


oc).
Orice pacient politraumatizat, incontient, cu leziuni cefalice
trebuie suspectat de un traumatism al coloanei vertebrale.
Examen local
Inspecie:
echimoze, plci cranio-cefalice;
aplatizarea maximarului, deformarea nasului;
otoragie, epistaxis, licvoree;
echimoza peretelui posterior al faringelui;
semn de traumatism toracic, abdominal;
deformri ale coloanei vertebrale;
echimoze, abraziuni.
Palpare:
durere, mobilitate anormal a proceselor spinoase;
denivelri, trepte ale apofizelor spinoase;
lrgirea (inegalitatea) spaiilor interspinoase;
hipertonia muscular paravertebral (contractura).
La pacienii contieni:
caracteristicile i localizarea durerii spontane sau
provocate;
topografia zonelor cu tulburri de sensibilitate;
gradul impotenei funcionale tulburri motorii;
incontinena sfincterian.
Atenie triada hipotensiune, hipotermie, bradicardie, sugereaz un
traumatism al coloanei superioare cu leziune medular deasupra
nivelului T6.
Examen neurologic:
evaluarea strii de contien (Glasgow Coma Scale);
reacia pupilar;
micrile oculare;
vrsta pacientului.
Examenul sensibilitii:
aprecierea sensibilitii subiective, spontane, de tip durere
sau parestezie i determinarea sensibilitii obiective,
provocate.
Examenul motricitii:
examen motor sistematic, controlnd motilitatea voluntar
i fora muscular a principalelor grupe musculare.

TABEL VI.
Micri posibile
Contracia deltoizilor
Flexia cotului
Extensia minii
Contracia muchilor intercostali
Contracia muchilor drepi abdominali
Flexia coapsei
Extensia gambei
Flexia piciorului dorsal/plantar

Integritatea rdcinii
C4
C5
C6
D2 la D8
D10
L2
L3
L4-S1

Examenul funciei reflexe:


pacientul n oc spinal prezint absena integritii
activitii reflexe pentru 24 ore, dup care, apare
spasticitatea, clonusul i reflexele patologice. Prezena
acestor reflexe presupune o leziune de neuron motor
central, iar absena lor la un pacient fr activitate
motorie voluntar, o leziune de neuron motor periferic.

III.4. Anatomia patologic a leziunilor medulare

contuzie;
compresiune;
transseciunea parial, complet;
dilacerarea medular;
leziuni medulare i radiculare prin: ischemie, hipoxie,
edem, degenerescen secundar.

III.5. Sindroamele neurologice posttraumatice


ocul spinal.
Sindrom neurologic cu deficit complet;
Sindrom neurologic cu deficit incomplet;
III.5.1. ocul spinal
Caracteristici:
pierdere reversibil a tuturor funciilor mduvei spinrii;
reprezint un deficit funcional cu/fr substrat anatomic;
durat medie 24 ore.
Tablou clinic:

paralizie total a muchilor cu hipotonie accentuat (tetra


sau paraplegie flasc);
abolirea reflexelor cutanate i osteotendinoase;
anestezie pentru toate tipurile de sensibilitate;
atonie vezical i rectal;
tulburri neurovegetative: staz bronhopulmonar; ileus
paralitic, hipotensiune;
tulburru trofice, escare.
III.5.2. Sindromul de leziune medular complet
Faza I:

absena funciilor motorii voluntare i senzitive distal de


nivelul traumatismului;
prezena reflexului bulbo-cavernos;
prognostic funcional aproape nul:
Faza II:
automatism medular (reactivarea centrilor medulari
sublezional):
reapariia reflexelor vezicale i rectale (miciune,
defecaie automat);
reflexe patologice n cadrul tetra sau paraplegie
spastice.
III.5.3. Sindromul de leziune medular incomplet
1. Sindrom de supresie medular (Schneider)
leziuni ale zonei centrale a mduvei;
prezervarea funciilor periferice;
afectarea tractusurilor cortico-cpinale i spinotalamicosacrate.
2. Sindrom de compresie anterioar
pierdere complet a funciei motorii;
pierderea sensibilitii termo-algice sub nivelul lezional.
3. Sindrom de compresie posterioar
pierderea sensibilitii proprioceptive contiente, vibratorie
i tactil.
4. Sindrom Brown-Sequard (sindrom de hemiseciune)
leziuni anatomice sau funcionale unilaterale.
5. Sindrom de con medular
lezarea segmentului terminal al mduvei spinrii
corespunztor vertebrelor T11-L2;

leziuni asociate ale nervilor spinali adiaceni.


6. Sindrom radicular (prin leziuni n interiorul canalului vertebral
sau la nivelul orificiilor intervertebrale)
poate fi leziune izolat sindromul de coad de cal;
poate fi leziune combinat cu o leziune medular situat la
acelai nivel.

III.6. Complicaiile imediate ale traumatismelor vertebromedulare


neurologice;
leziuni viscerale: faringe, laringe, esofag;
leziuni vasculare ale vaselor paravertebrale;
leziuni ale musculaturii paravertebrale;
hematomul retroperitoneal;
fractura deschis.
Elemente de gravitate
vrsta, teren, tare asociate;
timpul scurs pn la acordarea ngrijirilor medicale;
violena traumatismului;
deficit motor i senzitiv;
leziuni asociate;
detresa respiratorie;
bradicardie, colaps, oc;
stop cardio-respirator.

III.7. Conduita n asistena primar


meninerea coloanei cervicale n poziie neutr;
evitarea oricrei micri a coloanei;
aplicarea gulerului cervical cu sprijin mentonier sau a
sculeilor laterali la nivelul cap-gt;
ridicarea n bloc pe un plan dur;
imobilizarea n decubit dorsal;
oxigenoterapia pe masc;
abord venos periferic, glucoz 5%;
protecie termic;
monitorizare puls, TA, EKG, SpO2;
sondaj vezical (pentru transport).
n bradicardie:
atropin 1mg I.V. direct, de repetat eventual.

Vasoplegie intens:
efedrin 30 mg diluat n 10 ml i adminstrat treptat n
funcie de rspunsul hemodinamic sau,
adrenalin: 1 mg diluat n 10 ml administrat n aceleai
condiii (n funcie de rspunsul hemodinamic).
n caz de deteriorare vital prin:
detres respiratorie acut;
com profund;
colaps, stare de oc;
insuficien cardio-circulatorie.
Se va proceda:
continuarea tratamentului nceput;
intubaie i ventilaie mecanic (FiO2 = 1 adaptat
la SpO2, VC = 8-10 ml/Kg, F = 14-16
resp/min) cu inducie anestezic cu Hypnovel
0.05mg/Kg I.V. direct.

III.8. Tratamentul leziunilor asociate


Transport:
supravegherea:
stare de contien;
coloraia tegumentelor;
auscultaie cardio-pulmonar;
TA, frecven cardiac;
frecven respiratorie;
ventilaie mecanic.
Precizri:
se va suspecta o leziune a circulaiei vertebrale la orice
politraumatizat incontient pn la terminarea
investigaiilor complete;
tulburrile neuro-vegetative sunt majore prin leziuni
superioare de C7;
leziunea superioar nivelului C7 poate marca o leziune
visceral abdominal;
la tetraplegici, hemodinamica este precar i poate fi
deteriora de efort, hipoxie, hipocapnie, variaii termice,
ncrcare sau depleie volemic pozitiv, iar volumele
respiratorii
sunt
diminuate
existnd
riscul
bronhoconstriciei;
se va evita reumplerea vascular intempestiv i manevrele
brutale n timpul intubaiei.

III.9. Principii de tratament iniial n etapa secundar:


1.
2.
3.
4.

reechilibrare hemodinamic;
realinierea coloanei i obinerea stabilitii spinale;
prevenirea agravrii leziunilor neurologice;
mbuntirea recuperrii neurologice i obinerea unei
recuperri funcionale precoce.

CAPITOLUL IV. Traumatismele toracopulmonare

Avnd etiologie comun, se includ n acest capitol att


traumatismele aparatului respirator, ct i leziunile cordului, ale vaselor
mari care tranziteaz toracele i ale ale esofagului.
Caracteristici generale:
leziunile toracice aparent minore pot avea un rsunet pulmonar
fie chiar i numai prin modificrile dinamicii respiratorii;
se pot constata leziuni intratoracice majore fr a avea loc
leziuni ale cutiei toracice;
leziunile pot fi autonome sau se includ n cadrul
politraumatismelor;
pot rezulta leziuni i la nivelul altor organe ce au proiecie
topografic toracic (baza toracelui): rinichi, splin,
stomac, ficat, duoden, colon;
prezena altor traume mai evidente poate ntrzia diagnosticul
unui traumatism toracic;
diagnosticul prezumtiv se va formula rapid, fr a se atepta
instalarea manifestrilor directe ale traumatismului toracic
n evoluie necontrolat;
traumatizatul toracic va fi examinat i tratat ca un potenial
politraumatism.

IV.1. Clasificarea traumatismelor toracice:

Traumatism toracic nchis


a) fr interesarea structurilor parietale, fr discontinuiti
- hematom
- contuzie muscular
- sindrom Morrel-Lavale
b) cu discontinuiti parietale
- fracturi simple
- volet
- leziuni ale diafragmului
Traumatism toracic deschis
- plgi simple
- plgi nepenetrante
- plgi penetrante
- plgi transfixiante

Traumatisme cu leziuni viscerale


a) toracice - traheobroice
- pleuropulmonare
b) mediastinale - cord
- vase mari
- esofag
- canal toracic
c) mixte/asociate - leziuni toraco-viscerale
- leziuni toraco-abdominale
- leziuni toraco-cranio-cerebrale
- alte asocieri

TABEL VII. Clasificarea etiopatogenic:


Tip traumatism al
Tip traum
Traume asociate
cutiei toracice
intratoracic
Soluie de
Traumatism penetrant
-leziuni hepatice,
continuitate sau
leziuni ale cilor
splenice
amprent traumatic
respiratorii majore, ale
muscular, mascate
cordului, vaselor mari,
prin edem local
ale esofagului
Fracturi costale
Traumatism prin
- leziuni ale
cu/fr volet
strivire
ficatului i splinei
- rupturi bronice
- fracturi coloan
- contuzie cardiac
dorsal
- contuzie pulmonar
Perete toracic intact
Traumatism prin
- traumatism
Traum sternal
energie
cranio-facial
Fracturi costale
nalt/dilaceraie
- traumatism
cu/fr deplasare
- ruptur cardiac,
coloan cervical
aortic
- fracturi diafizare
- rupturile cilor
membre
respiratorii majore
- rupturi diafragmatice
Fracturi stern
Traumatism prin
Leziuni hepatice
Fracturi costale
energie joas (direct)
i splenice
- contuzie pulonar
- leziuni ficat,
- contuzie cardiac
splin

IV.2. Fiziopatologia traumatismelor toracopulmnare


1. Sindromul de compresiune prin apariia acumulrilor
- lichidiene - hemotorax, chilotorax
- aeriene

- mixte
Consecine

Fig. 10

Evoluie - fulgertoare
- progresiv
Piotorax - n absena tratamentului
2. Sindromul de ncrcare bronic
Acumularea secreiilor bronice
Cauze - diminuarea reflexului de tuse
- vrsturi aspirate
- hemoragie traheobronic
Consecine - atelectazie
- pneumopatia de aspiraie
(sindrom Mendelson)
- edem pulmonar
- pneumonia
3. Sindrom de perete - volet costal fix (angrenat)/balant (mobil)
- atriie toracic (torace moale)
Consecine
- reducerea aplitudinii respiratorii cu deficit al
schimburilor gazoase;
- diminuarea tusei cu mpiedicarea toaletei bronice;
- crete Pco2
(hipercapnie)

Fig. 11

4. Agravarea dezechilibrului hidroelectolitic acido-bazic


(sindromul insuficienei circulatorii acute) prin pierderi lichidiene
(hemoragie, transpiraie, polipnee) i agravarea insuficienei respiratorii
acute.

IV.3. Elemente de anatomie patologic


1. Leziuni parietale
a) Contuzia toraco-pulmonar
complicaii - hemotorax
- pneumotorax
b) Fracturi costale
complicaii - pneumotorax
- hemotorax prin: leziuni de parenchim
vase intercostale
c) Rupturi diafragmatice: dezinserie, ruptur (frecvent pe stnga)
complicaii - herniere dinspre abdomen
- strangulare de organ cavitar
2. Leziuni endotoracice
a) contuzia pulmonar
b) ruptura pulmonar
complicaii - pneumotorax
- hemotorax
- hemotorax parenchimatos
c) leziuni traheobronice
complicaii - pneumotorax sufocant
- emfizem subcutanat progresiv
- emfizem mediastinal
- emfizem interstiial (leziune de bronie terminal)
3. Leziuni ale organelor mediastinale
a) leziuni de esofag cu piopneumotorax
b) leziuni de canal toracic cu chilotorax
c) leziuni cardiovasculare
- leziuni ale pericardului
- traumatisme ale cordului
contuzie - infarctizare
rupturi complete - exitus
rupturi incomplete pot evolua dup 15 zile cu
- embolism,
- anevrism,
- rupturi complete.

- leziuni de aort (n zona istmului care este mai puin mobil).

IV.4. Asistena primar


Anamneza
- antecedentele pacientului;
- circumstanele accidentului.
Examinare preliminar - managementul evalurii primare
- se dezbrac accidentatul;
- identificarea simultan a traumatismelor care amenin
viaa imediat pe principiul ABC al resuscitrii.
Elemente de fiziopatologie ale traumatismelor cu risc vital
major
Hipoxia
Cauz - transport neadecvat de O2
hipovolemie/hemoragie;
disfuncie ventilaie/perfuzie (contuzie pulmonar/colaps);
dezechilibru presional intratoracic (pneumotorax n
tensiune, pneumotorax deschis);
hemopneumotorax.
Acidoza
Cauz - metabolic prin scderea perfuziei tisulare sau respiratorie
ventilaie neadecvat (traumatismul cilor respiratorii,
obstrucie);
modificarea presiunii intratoracice;
modificarea strii de contien.
Debit cardiac sczut
Cauze - pierdere de volum sanguin;
- tamponad cardiac;
- dezechilibru metabolic.
IV.4.1. Evaluare - ABC
AIRWAY
Evaluarea cii respiratorii:
auscultaia micrii aerului prin nas, gur;
controlul micrilor toracice;
controlul cavitii buco-faringiene, dezobstrucia acesteia;
consemnarea caracteristicilor respiratorii - tahipneea - cauze:
hipoxie
cianoz - pierdere sanguin
- oxigenare periferic deficitar

BREATHING
Cauzele deteriorrii mecanismelor respiratorii:
obstrucia cii respiratorii principale;
hemo, pneumotorax;
torace moale (flasc);
durere;
contuzie pulmonar.

CIRCULATION
control puls, evaluarea caracteristicilor acestuia;
evaluare TA;
evaluarea circulaiei periferice - paloare tegumentar;
- temperatura cutanat;
distensia venelor de la baza gtului (turgescena jugularelor
poate fi absent la un pacient hipovolemic cu tamponad
cradiac);
EKG.
IV.4.2. Examinarea traumatizatului

Examenul general cuprinde:


evaluarea strii de oc;
gradul insuficienei cardiocirculatorii
semne generale - agitaie
- cianoz
- edem n pelerin
- echimoz subconjunctival (masca Morestin)
Examenul local
Inspecia
a) leziuni parietale
- deformare toracic
- echimoze, hematoame
- plgi suflante
- limitarea excursiilor costale
b) anomalii ale dinamicii respiratorii
- tiraj
- respiraie paradoxal
- hemoragie exteriorizat
- tulburri ale hematozei - cianoz
Palpare
- durere provocat
- fracturi costale, volet

- emfizem subcutanat
- concordana pulsului i a TA locale la membre
Percuia
- timpanism - pneumotorax
- matitate - hemotorax
Auscultaie
- asimetrie ascultatorie
- diminuarea/abolirea murmurului vezicular
- frectur pericardic
- sufluri recente (suflu parasternal sugereaz leziune aortic)
- zgomote hidroaerice
Bilan funcional
1. Stare de contien - scor Glasgow
2. Frecvena respiratorie - determinarea Pco2
3. Puls, TA
4. EKG
5. Coloraia membrelor
Circumstane de gravitate
vrst, teren, tare organice;
timp accident-prin ajutor;
amploarea traumatismului;
tulburri de hematoz;
evoluia emfizemului;
plaga toracic;
tulburri de contien - obnubilare, com;
convulsiile;
colaps - oc;
stopul cardio-circulator.
Precizri clinice
1. Nu exist corelaie ntre gravitatea leziunilor parietale i
leziunile intratoracice.
2. n cazil traumatismelor de la baza toracelui se vor suspecta i
leziuni ale viscerelor abdominale.
3. Fracturile arcurilor costale posterioare se pot asocia
traumatismelor coloanei dorsale.
4. Hipotensiunea nu este totdeauna consecina unei hipovolemii;
poate fi discutat n acest caz i o posibil contuzie
cardiac.
5. Stopul cardio-circulator poate fi consecina unui hemotorax
compresiv sau a tamponadei.

IV.4.3. Conduita

poziie semieznd (pacient contient);


aport O2 pe masc;
abord venos periferic - sol. macromoleculare
nu se recomand dou ci venoase n acelai teritoriu ca
n traumatismul toracic deschis; n special pe dreapta.
dozare Hb, Ht;
puls, TA, EKG, oximetrie;
puncie pleural exploratorie n revrsat pleural masiv,
compresiv, urmat de drenaj toracic n urgen.
Elemente de resuscitare n asistena primar
intubaia i ventilaia cu presiuni pozitive pot fi necesare
pentru o stabilizare a cii aeriene i reechilibrarea
mecanismelor respiratorii;
se va administra O2 n concentraie ridicat pentru c este
vital corecia precoce a hipoxiei i a acidozei, n special
n traumatismul cranio-cerebral asociat pentru perfuzia cu
O2 a creierului;
determinarea gazometriei sngelui arterial i a acidozei;
cantitatea adminstrat de soluie coloidal se va evalua atent,
administrnd iniial, rapid 1l sol. Ringer-Hartmann
monitorizndu-se rspunsul clinic dup care se va
administra snge;
diminuarea tamponadei cardiace;
stoparea hemoragiei:
hemoragia produs ca urmare a leziunilor vasculare
mediastinale sau cardiace stopat pentru moment prin
efectul de tamponad, se poate declana odat cu
manevrele de resuscitare ce pot ridica nivelul
presiunilor intracardiace i arteriale. Se impune
identificarea acestor leziuni naintea aplicrii
resuscitrii.
Semnele deteriorrii vitale
insuficien respiratorie acut - cianoza, pauza respiratorie;
epuizare clinic;
tulburarea contienei;
convulsiile;
insuficiena cardiocirculatorie acut.

Conduita n caz de deteriorare vital


se continu tratamentul nceput;
intubaie-ventilaie mecanic;
urmrirea constantelor ventilatorii;
drenajul pleural se va efectua naintea msurilor de
ventilaie.
supravegherea ventilaiei mecanice;
nu se va aplica pansament adeziv ntr-un pneumotorax suflant;
nu se va tenta extragerea corpilor strini intratoracici n etapa
prespitaliceasc.
Transport
Msuri privind supravegherea:
controlul strii de contien;
coloraia tegumentelor;
monitorizarea cardio-pulmonar (frecven respiratorie, P Pco2,
TA, puls);
control Hb, Ht, TA, puls;

IV.5. Asistena traumatizatului toracic n etapa secundar


(leziunile parietale, endotoracice i mediastinale)
IV.5.1. Scopul tratamentului
obinerea hemostazei;
tratamentul ocului - reechilibrare hidroelectrolitic,
hemodinamic;
suprimarea compresiunii pleurale prin revrsate;
prevenirea ncrcrii bronice;
suprimarea respiraiei paradoxale.
IV.5.2. Elemente clinice i terapeutice
IV.5.2.1. Fracturi costale
Diagnostic - anamnez - durere
- examen clinic
- examen radiologic
Conduit - 1. Analgezie - blocaj
intercostal cu xilin, repetat la 6
ore
2. Supraveghere ventilatorie

3. Indicaie relativ, controversat - bandaj


toracic (limiteaz expansiunea toracic)
IV.5.2.2. Voletul costal
- se poate asocia cu contuzia pulmonar i edemul pulmonar
Diagnostic
semne de fracturi costale;
dispnee, agitaie;
respiraie paradoxal;
confirmare radiologic;
investigaie suplimentar - determinare Pco2.
Conduit
meninerea n poziie vertical a trunchiului;
adminstrare O2 - ventilaie cu presiune pozitiv;
analgetice - analgezie local;
monitorizarea respiraiei - frecven, gazometrie;
stabilizare temporar cu benzi de leucoplast;
la nevoie - traheostomie - reduce spaiul mort respirator
- permite o toalet bun traheobronic;
reducerea voletului la nivelul toracelui - n caz de nfundare;
stabilizare chirurgical a voletului - broe, fixator extern, lam
metalic elastic.
IV.5.2.3. Pneumotoraxul
Cauz - prezena de aer intrapleural printr-o bre
a peretelui toracic sau leziuni ale parenchimului
pulmonar.
Consecine
colabare pulmonar progresiv;
deplasare latent a traheei, a mediastinului;
comprimare progresiv pulmonar contralateral;
rentoarcere venoas deficitar.
Examen obiectiv
suferin respiratorie - durere, dispnee;
imobilitatea toracelui afectat;
timpanism;
zgomote respiratorii diminuate.
Examen radiologic
deplasarea traheei;
dispariia desenului pulmonar;

pulmon retractat n hil.


Tratament
pneumotorax mic - abstenie;
pneumotorax mare
inseria unui ac n spaiul intercostal II pe linia
medioclavicular confirm i decomprim spaiul
pleural;
drenaj pleural simplu cu tub gros sub ap;
drenaj aspiraie cu 75-100mmHg urmat de clampare la
12-24 ore dac pulmonul a expansionat. Tubul se
scoate dac pulmonul a rmas la perete (se va folosi
spaiul IV-V pe linia medioaxilar).
pneumotoraxul deschis
se poate nchide spontan dac brea este mic, se vindec
n cteva zile;
cnd defectele sunt mai mari, cu risc de absorbie
continu n inspir i deficit respirator, se poate utiliza
acoperirea cu un bandaj ocluziv steril, dar cu efect de
valv unidirecional (intern-extern), efect obinut
prin benzile de leucoplast ce susin bandajul. n al
doilea timp se va introduce un dren intercostal pe o
cale n afara plgii ce poate fi apoi suturat ulterior.
pneumotoraxul sufocant (sub tensiune, prin supap
unidirecional, din afar nuntru)
se compromite grav funcia respiratorie cu exitus prin
cudura vaselor mari prin deviere mediastinal;
diagnostic clinic:
dispnee cu alterare progresiv;
balans mediastinal;
agitaie extrem;
emfizem subcutanat progresiv (torace, gt, fa);
tahicardie;
hipotensiune (ntoarcere venoas deficitar).
examen radiografic - deviere mediastinal;
conduit:
cu maxim urgen - ac pleural
- dren toracic simplu
ulterior - dren toracic subacvatic
Tehnica drenajului intercostal
1. Se va folosi preferenial al IV-lea sau al V-lea spaiu intercostal
dintre linia axilar medie i cea anterioar.

2. Preparare chirurgical a pielii + infiltraie anestezic local


strat cu strat.
3. acul de infiltrare avanseaz razant cu marginea superioar a
coastei pn la pleur (se va evita lezarea pachetului
intercostal aflat la marginea inferioar a coastei).
4. Se va aspira din cavitatea pleural coninutul patologic (aer,
snge).
5. Incizia tegumentului cu lrgirea breei deasupra coastei prin
disecie cu instrument bont pentru evitarea lezrii
pachetului intercostal.
6. Dup efectuarea unei bree pleurale se va controla digital
cavitatea pleural nainte de plasarea drenului care va fi
introdus cu ajutorul unei pense, orientndu-l spre apexul
cavitii toracice, asigurndu-ne c nu lezm pulmonul.
7. Sutura pielii i ancorarea drenului.
8. Conectarea drenului la sistemul de drenaj sub ap.
9. Control radiologic al poziiei i eficienei drenului.

Fig. 12 Tehnica drenajului intercostal: a) penetrare piele, muchi,


pleur; b) disecia pleurei perietale; c) explorarea cavitii pleurale;
d) tub direcionat postero-superior.

IV.5.2.4. Hemotoraxul posttraumatic


Clinic
durere;
dispnee;
oc hipovolemic;

zgomote respiratorii absente;


matitate la percuie;
starea jugularelor:
- colabate - colaps, hipovolemie;
- turgescente - prin efectul mecanic al
acumulrii de snge n cavitatea toracic
sau/i n asociere cu tamponada cardiac.
Diagnostic radiologic - caracteristic
Tratament
decompresiunea cavitii toracice prin drenaj n borcan cu ap
cu nivel marcat;
restabilirea volemiei:
I.V. pe vene mari - perfuzie rapid cu sol. cristaloide;
snge izogrup;
nu se va ridica presiunea sistemic peste valoarea de
10mmHg pn nu se exclude o alt leziune vascular
sau cardiac ce ar putea precipita ocul hipovolemic
printr-o nou sngerare cu efect letal;
dac pierderea de snge prin drenaj este mai mare de 1l sau
mai mare de 250ml/or.
Precizri - plgile situate medial fa de linia vertical prin mamelon
sau prin scapul sugereaz leziuni cardiace, ale vaselor mari sau ale
broniilor.
Valoarea toracotomiei mediale
controlul hemoragiei abdominale prin clamparea aortei;
permite abordarea i rezolvarea tamponadei;
masaj cardiac intern;
controlul hemoragiei toracice;
factor important n eficiena msurilor de resuscitare, n special
cnd aceasta nu este posibil fr controlul hemoragiei sau
tamponadei, cnd exist o sngerare abdominal masiv
sau cnd exist activitate electric miocardic, dar nu
avem perfuzie cardiac eficient mai ales dup un
traumatism toracic penetrant.
Atenie - toracotomia la locul accidentului nu este indicat neexistnd
anse de reuit.
IV.5.2.5. Toracele flasc
Rezult n urma traumatismului sau prin strivire, caracterizat prin:
fracturi costale multiple asociate cu fractura sternului;
volet costal cu micri paradoxale;

compromiterea mecanicii respiratorii;


contuzie pulmonar subiacent;
hipoxie;
hemoragie intern.
Tratament
asistare ventilatorie cu presiune pozitiv, ventilaie mecanic;
drenajul hemopneumotoraxului;
conservarea funciei respiratorii;
sedarea durerii;
corectarea hipovolemiei;
stabilizarea provizorie a voletului costal.

IV.5.2.6. Contuzia i dilacerarea pulmonar


Clinic
dispnee;
agitaie;
hipoxie, hipercapnie
cianoz;
tuse hemoptoic.
Ex. radiologic - opaciti pulmonare difuze, crescnde;
Evoluia este insidioas prin detres respiratorie progresiv cu
potenial letal prin atelectazie, scderea complianei pulmonare, unt
sanguin.
Tratament
ventilaie mecanic n prima or (intubaie) este justificat prin
urmtoarele considerente:
corectarea hipoxiei sau a detresei respiratorii;
ameliorarea strii de contien;
existena n antecedente a unei boli cronice pulmonare;
cnd este necesar un act chirurgical major(abdominal,
ortopedic);
existena unor decompensri ale altor funcii organice sau
sistemice (ex. insuficien renal);
reechilibrare hidroelectrolitic cu evitarea hipervolemiei.
IV.5.2.7. Traumatisme majore ale cii respiratorii
1. Transseciunea traheei sau a broniilor principale
Semne clinice:
emfizem mediastinal sau cervical profund extensiv;
emfizem subcutanat + crepitaii gazoase subcutane;
pneumotorax bilateral n presiune sau pierdere de aer;
hemoptizie;
dispnee profund;
oc.
2. Leziuni pleuropulmonare asociate cu leziuni ale vaselor
mari (a. carotid, v. jugular)
Diagnostic - bronhoscopie rapid cu aspiraia secreiilor
Tratament - chirurgical
IV.5.2.8. Traumatismele cardiace nchise (prin contuzie)

contuzia miocardic - necroz muscular;


ruptura m. papilari, a septului interventricular;

ruptura pereilor cardiaci - tamponad;


comoia cardiac - aritmie n absena necrozei.
Clinic:
aritmie;
frecturi pericardice;
insuficien cardiac;
tamponad.

EKG
semne de infarct;
valori crescute ale CPK (creatinfosfokinaza).
Ecocord
disfuncia peretelui ventricular.
Conduit
suspectarea leziunilor la accidentai cu modificri EKG
asociate cu alte leziuni majore;
monitorizare EKG;
combaterea hipovolemiei evitnd suprancrcarea circulatorie;
msurarea PVC i a presiunii intracardiace.
IV.5.2.9. Tamponada cardiac
Clinic
umplere ventricular defectuoas;
triada Beck
- creterea presiunii venoase centrale (turgescena jugularelor)
- hipotensiune
- asurzirea zgomotelor cardiace;
cianoz;
scade debitul cardiac;
semnul Ksmaul - creterea presiunii venoase n inspir.
Tratament
dac resuscitarea eueaz se recomand pericardiocenteza;
extragerea a minim 20 ml poate mbunti statusul unui
pacient critic, dar exist riscul relurii sngerrii n cazul
unei leziuni cardiace;
toracotomie, sternotomie cu reparare chirurgical a leziunii.

IV.5.2.10. Ruptura aortei toracice

Investigaiile necesare diagnosticului:


aortografie;
ecografie transesofagian;
tomografie computerizat;
RMN
Semne clinice
durere toracic;
creterea amplitudinii pulsului i a TA la membrul superior;
scderea amplitudinii pulsului i a TA la membrul inferior;
lrgirea mediastinului (semn radiologic).
Semne radiologice
lrgirea mediastinului;
deviere spre dreapta a traheei i esofagului (intubat);
deplasarea bronhiei principale drepte n sus i spre dreapta i
nfundarea bronhiei principale stngi;
estomparea butonului aortic;
dispariia spaiului radiologic dintre aort i artera pulmonar;
posibile fracturi ale coastei I i II.
Tratament
reechilibrare volemic;
tratament chirurgical rapid.
IV.5.2.11. Ruptura diafragmului

- ruptura antero-posterioar a cupolei adiacent pericardului


Consecine
hernierea viscerelor abdominale;
distensia stomacului herniat poate colaba pulmonul i devia
mediastinul;
strangularea viscerului herniat.
Clinic
semne de traumatism abdominal cu deficit respirator progresiv.
Ex. radiologic
relevarea unei hernii diafragmatice prin urmtoarele:
bul aerian gastric n torace;
sonda gastric se afl n torace;
nivel de lichid orizontal n torace;
examen baritat.
Tratament

chirurgical
IV.5.2.12. Traumatismul
abdominal superior)

esofagian

(prin

traumatism

Semne clinice
pneumotorax sau hidrotorax stng fr fracturi costale;
aer mediastinal;
coninut gastric pe dren toracic;
durere, oc nejustificat aparent.
Ex. radiologic
endoscopie;
studiul contrastului esofagian.

Plgile toraco-pulmonare prin arm de foc, arm alb


Cele mai periculoase sunt cele situate ntr-un spaiu delimitat lateral de
liniile medioclaviculare, superior de mandibul i inferior de orizontala
prin apendicele xifoid.
Conduit
ex. radiologic;
explorare chirurgical complet a coninutului toracic
incluznd diafragma i evalund posibile leziuni
abdominale.
Tratament
chirurgical;
reechilibrare volemic.

CAPITOLUL V. Traumatismele abdominale

Definiie:
Toate leziunile anatomoclinice funcionale, locale sau sistemice produse
de aciunea unui agent traumatic asupra structurilor abdominale sau
structurilor de vecinatate, cu rsunet abdominal.
Caracteristici generale Important de reinut:
1. Uneori nu este o corelaie directa intre intensitatea agentului
traumatic i severitatea leziunilor interne abdominale, n sensul
c agenti traumatici cu intensitate mic, dar cu aciune rapid,
pot produce leziuni importante (ex. ruptura de splin, ficat,
chiar jejun), iar ageni traumatici care acioneaza cu intensitate
mare, nu produc leziuni importante la care ne-am atepta
(datorit contracturii abdominale, mobilitii intestinului
subire). Din aceast cauz, toate lezunile abdominale trebuie
considerate severe, pna se dovedete contrariul.
2. Exist o protecie eficient la nivelul organelor abdominale
superioare i inferioare la nivel toraco abdominal i abdomino
pelvic dat de structurile osoase, anume ultimele coaste i
pelvis.
3. Cele mai expuse structuri abdominale la ageni traumatici sunt cele
din zona ombilicala (ansele jejunale i ileale), dar ele sunt ntrun fel protejate prin mobilitatea lor data de mezenter care le
permite evitarea agentului traumatic.
4. Coleciile patologice localizate n special la nivelul ariilor frenice,
pot fi explicate pe baza diferenei de presiune ntre nivelurile
toraco-pulmonar, abdominal i pelvic.

V.1. Clasificarea traumatismelor abdominale


A devenit clasic mprirea traumatismelor abdominale n:
1. Traumatisme nchise, sau contuzii bdominale, i
2. Traumatisme deschise, sau plgi abdominale, n funcie de
integritatea tegumentului, adic dac tegumentul este intact
sauprezint o soluie de continuitate.
Contuziile abdominale pot interesa:
numai peretele abdominal
peretele i viscerele abdominale (contuzii parieto-viscerale)

numai viscerele abdominale; n acest caz, peretele prezint


leziuni minime
Plgile abdominale pot fi :
penetrante-cu sau fr leziuni viscerale
nepenetrante, dup cum intereseaz peritoneul,

V.2. Caracteristicile factorilor etiologici


1. Localizare n funcie de ariile de impact:
Regiunea ombilical- frecvent intervin rupturi de anse
intestinale, care nedescoperite vor produce peritonite i
exitus prin stare septic.
Hipocondrul stng- frecvent intervin leziuni de splin (n
un timp sau doi timpi) care nedescoperite vor produce
hemoragie interna important, i exitus prin oc
hipovolemic.
Hipocondrul drept- frecvent intervin rupturi hepatice, care
nedescoperite duc la hemoperitoneu i / sau
coleperitoneu.
2. Direcia de aciune a agentului traumatic:
Oblic- are loc untransfer parial de energie cinetic spre
abdomen, deci leziunile sunt mai puin severe dact
ne-am atepta;
Tangent- are loc o disolocare a planurilor anatomice ale
peretelui abdominal, cu apariia coleciei MorellLavalle;
Perpendicular- n acest caz, leziunile sunt severe.
3. Energia agentului traumatic:
Puternic
Moderat
Important! Dac victima unui accident traumatic nu poate da relaii
precise asupra agentului traumatic, traumatismul trebuie considerat
sever, sau potenial sever, pn la infirmarea acestui lucru, prin
examen clinic complet, i investigaii paraclinice i de laborator.

V.3. Factori protectori


1. Factori anatomici
Muchii daca contractia reflex de aprare intervine,
energia agentului traumatic va fi mprtiat n tot
abdomenul, prin toat grosimea peretelui abdominal,


2.

iar dac sunt relaxai, ei permit leziuni importante,


viscerale i parietale.
Oasele toracele i pelvisul protejeaz organele
abdominale care au proiecia n zona lor.

Gradul de umplere / golire al organelor abdominale cavitare


stomac, vezica biliar, intestine.

V.4. Mecanismul de aciune al agenilor traumatici


Asupra organelor cavitare:
Contuzie pe coloana vertebral a duodenului (a doua
poriune), unghiul duodenojejunal sau prima ansa
ileal.
Explozie pentru stomac, anse intestinale i vezica biliar n
hidrops, vezica urinar.
Smulgere a pedicului vasculo-nervos a unor organe
cavitare pline, datorate unei deceleraii brute.
Asupra organelor parenchimatoase:
Contuzie pentru splin, pancreas i ficat.
Explozie / ruptur pentru pancreas, ficat, vase sanguine
ale organelor parenchimatoase bine vascularizate.
Smulgere de la poziia lor prin traciune intens a
mezourilor i pediculilor datorate unei deceleraii
brute.

Contractura reflex abdominal i diafragmatic concomitent


n momentul traumei poate determina mpingerea unor viscere
spre sau pe coloana vertebral sau diafragm, rezultnd leziuni
viscerale sau hernie diafragmatic.

V.5. Evaluarea pacientului traumatizat n urgen, la locul


accidentului
Evaluarea funciilor vitale:
respiraie
puls, tensiune
Evaluarea nivelului contienei Scorul GLASGOW
Anamneza, n cazul pacienilor contieni, ne poate conferi date
despre accident i mecanismul traumatismului, poate fi util n
presupunerea unor leziuni, i coroborat cu examenul clinic,

poate s conduc chiar la diagnosticul leziunii.Astfel, se va


ntreba:
timpul scurs de la accident
natura i particularitile fizice ale agentului traumatic i
condiiile n care a acionat
daca traumatizatul a prezentat hematemez i/sau melen,
semn de leziune sigur a tubului digestiv
dac a prezentat rectoragie, semn de leziune colorectal
dac pacientul a mncat de curnd
dac i amintete cum a fost surprins peretele abdominal
n momentul impactului, contractat sau relaxat
poziia corpului n momentul impactului
daca exist afeciuni abdominale preexistente impactului
dac pacientul se afl ntr-o stare fiziologic particularsarcin
Evaluarea tuturor segmentelor corpului, pentru un prim
bilan al leziunilor
Examinarea clinic a pacientului: Trebuie s fie complet, rapid, i s
releve:
1. Prezena / absena ocului
2. Caracterul leziunilor (parietale, viscerale, dac e posibil i tipul
viscerelor, parenchimatoase sau cavitare)
3. Existena leziunilor asociate.
Elemente de prim ajutor:
1. Linie venoas pentru 1-2 vene.
2. Oxigenoterapie.
3. Hemostaz i compensarea ocului hemodinamic i tulburrilor
hidroelectrolitice.
4. Cateter urinar.

V.6. Evaluarea la spital a pacientului


Anamneza
Circumstantele accidentului si modul de aciune a
agentului traumatic.
Nivelul strii de contien dac au existat pierderi de
cunostin.
Dac pacientul a vomitat.
Dac pacientul a urinat sau nu.

Timpul scurs de la momentul accidentului pn cnd a fost


acordat primul ajutor.
Dac exist durere sau nu, i n caz afirmativ caracterele
acesteia: localizare- intensitate caracter (acut,
difuz) iradiere durat continu sau intermitent.
Stri patologice preexistente traumei, cu semnificaie in
acest caz.
Examenul clinic general
Se face cu pacientul dezbrcat complect, n poziie decubit
dorsal.
Se observ dac exist pozitie antalgic.
Se observ dac exist deformri asociate ale membrelor,
coloanei vertebrale, toracelui, pelvisului.
Se caut prezena durerii la nivelul crestelor iliace.
Se caut prezena crepitaiilor osoase sau a micrilor
anormale la nivelul oaselor.
Examenul local
Inspecia
Prezena plgilor penetrante sau nepenetrante
Localizarea plgilor, n concordan cu cele 9 regiuni ale
abdomenului
Existena orificiilor de intrare i ieire pentru plgile
transfixiante
Se noteaz ce se exteriorizeaz prin orificiul plgii:
epiploon, snge, anse intestinale, bil, urin.
Prezena leziunilor peretelui abdominal: escoriaii,
echimoze, hematoame, plgi tiate sau anfractuoase, i
se stabilesc i dimensiunile acestora.
Miscrile abdomenului cu respiraia: prezena
i
amplitudinea acestora.
Palparea
Se controleaz existenta coleciei Morrel Lavalee.
Se controleaz existena unui glob vezical.
Se controleaz prezena unei hernii sau eventraii
posttraumatice.
Se controleaz prezena aprrii musculare la palpare sau
a contracturii musculare preexistente la palpare.
Se controleaz existena distensiei abdominale.
Percuia

Se verific cresterea durerii la percuie repetat semnul


Mendel semn de
iritaie peritoneal.
Se verific existena clapotajului la percuia repetat a
abdomenului cu urechea lng peretele abdominal.
Se verific existena pneumoperitoneului la percuia
abdomenului, precum i a matitii deplasabile.
Auscultaia
Se verific existena sunetelor abdominale intestinale
fiziologice.
Absena sunetelor intestinale pentru mai mult de 5 minute
este indicaie pentru o celiotomie exploratorie.

Examenul clinic trebuie fcut corect, rapid, fr s fie precipitat,


complet, fr s fie traumatizant, i trebuie s ncerce s rspund
la urmtoarele ntrebri:
Traumatizatul prezint stare de oc?
Leziunile sunt parietale i/sau viscerale? n caz de leziune visceral,
este lezat un organ parenchimatos, sau un organ cavitar, sau
ambele?
Ce organ sau organe sunt lezate?
Exist i alte leziuniextraabdominale?
Important! A nu se omite tueul rectal i/sau tueul
vaginal pentru explorarea fundului de sac Douglas.
Investigaii paraclinice:
1. Laborator
Grup sanguin i Rh
Hemoleucogram, incluznd hematocrit i numaratoarea
trombocitelor.
Glucoza sanguin, ureea i creatinina
Ionograma
Amilazemia
Transaminazemia
Analiza urinei
2. Examinarea radiologic abdominal:
Situaia sinusurilor costodiafragmatice
Prezenta pneumoperitoneului.
Prezena imaginilor hidroaerice.

Prezena corpilor strini.


Opacitile in jurul unui sau mai multor organe constituie
indicii pentru hematom in acea zon.
Hernierea stomacului n torace
3. Examinarea radiologic osteo-articular:
Situaia craniului, coloanei vertebrale
Situaia toracelui
Situaia pelvisului, pentru evidenierea existenei unei
politraume, situaie ce modific evoluia clinic,
terapia i prognosticul pacientului.
4. Arteriografia selectiv

5. Urografia, cistografia, in caz de suspiciune de leziune


a tractului urinar:
Rinichiul mut urografic.
Pierderi ale substanei de contrast.
Deformari ale tractului urinar.

6. Echografia, Tomografia:
Lichid liber n cavitatea peritoneal.
Hematom subcapsular splenic.
Hematom perirenal, retroperitoneal.
Hematom n loja splenica sau hepatic.

7. Lavajul peritoneal dup introducerea a 1.000. ml sol.


Ringer n peritoneu, la evacuarea lichidului, 20 ml. sunt
colectai i analizai: dac se numr mai mult de 10.000.
eritrocite / ml., este semn de hemoragie intraperitoneal, i este
necesar intervenia chirurgical pentru realizarea hemostazei.
1. n cazul unei puncii peritoneale pozitive - celiotomie
exploratorie i hemostaz.
2. n cazul unei puncii abdominale negative, dar cu semne
clinice, obiective, clare de hemoragie intern - celiotomie
exploratorie, hemostaz. n cazul unei puncii negative,
se indic o puncie lavaj peritoneal. Dac si aceast
puncie lavaj este negativ, nu se poate exclude 100 % o
hemoragie intern, si pacientul va fi inut sub observaie
clinic nc 24 de ore, monitorizarea pulsului, tensiunii,
diurezei.
Important! De ndat ce se confirm suspiciunea de hemoragie intern
posttraumatic, pacientului i se monteaz una sau dou perfuzii, dac

acest lucru nu s-a fcut pn n acel moment, pentru refacerea


volumului circulant i pacientul se trimite urgent ntr-un serviciu de
chirurgie.
Indicaii pentru celiotomie exploratorie i de tratament
Persistena durerii i aprrii musculare.
Extinderea aprrii musculare localizate i apariia
contracturii musculare abdominale.
Apariia semnelor clinice de hemoperitoneu, deci a
semnelor clinice de hemoragie intern.
Eecul compensrii ocului, chiar cu aplicarea corect a
msurilor de terapie anti-oc.

V.7. Tablouri clinice posibile la un pacient cu traumatism


abdominal
1.
2.
3.
4.

Sindromul de hemoragie intern.


Sindromul de iritaie peritoneal.
Sindromul obstructiv.
Sindromul mixt.

V.7.1. Sindromul de hemoragie intern


Debutul
1. rapid, brusc - ruptura:
splinei
ficatului
rinichiului
vaselor mezenterice mari,
2. progresiv:
contuzia splinei
smulgerea unor vase mezenterice mai mici
fractura de pelvis.
Semne generale caracteristice:
creterea pulsului, intr-o prim etap, apoi scaderea lui,
dup un interval de timp, cnd acest mecanism de
compensare este depit
scderea tensiunii arteriale
polipnee
paloarea tegumentelor i mucoaselor
transpiraii reci
sincopa ortostatic
senzaie de sete
Semnele locale, abdominale, au valoare adjuvant:
meteorism abdominal

sensibilitate local a abdomenului


matitate local
semne traumatice la peretele abdominal
Radiografia abdominal pe gol, fr substan de contrast este
nespecific.
Ecografia i tomografia computerizat, deceleaz acumulare de
lichid intraperitoneal sau subcapsular.
n cazul hemoragiilor interne mai mici, care nu dezvolt de la inceput,
brutal, semnele hemoragiei interne masive, vor fi monitorizate:
Pulsul i Tensiunea arterial
Diureza
Valorile hematologice
Evoluia echografic a abdomenului prin echografii
repetate
Angiografii seriate daca e posibil

Important! Din aceste motive, la orice pacient cu traumatism abdominal


trebuie suspicionat o hemoragie intern i monitorizat corespunztor, pn
cnd se infirm hemoragia intern.
Traumatismul abdominal, poate genera i leziuni viscerale
abdominale, hemoragice, cu manifestri clinice trzii, n care ocul
hemoragic i septic apar tardiv, dar cu efecte rapid letale:
1. Hemoragia intraperitoneal n doi timpi: traumatizarea
unui organ parenchimatos, n special splina, dar
posibil i ficatul, pancreasul i rinichiul, duce iniial la
formarea unui hematom subcapsular cu ruperea
capsulei i determin un hematom periorganic, barat
iniial de aderene i organele nvecinate, cu hemoragie
ulterioar n cavitatea peritoneal, masiv, i oc
hipovolemic (dup ore, sau chiar zile de la traumatism,
cnd pacientul incomplet investigat nu se afl n
unitatea spitaliceasc).
2. Contuzia duodenului, intestinului subire sau colonului,
cu hematom intraparietal i necroza parietal
secundar cu perforarea peretelui intestinal i sindrom
septic tardiv, la zile de la traumatism, cu evoluie spre
exitus.
3. Ruptura sau dezinseria de mezenter, cu hemoragie,
urmat de necroza trzie a ansei, sau segmentului de ans,
i peritonit consecutiv.
V.7.2. Sindromul de iritaie peritoneal

Debutul
1. brusc:
Perforatie de organ cavitar (stomac, intestine) sau
parenchimatos (pancreas, rinichi)
Hemoragie retroperitoneal
Plgi penetrante
2. progresiv:
Contuzii duodenale, pancreatice
Contuzie + hematom al intestinului subire
Smulgeri de mezente, urmate de necroza i perforarea unor
anse intestinale
Diagnosticul se bazeaz pe:
Durere abdominal
Aprare sau contractur muscular abdominal
Anamnez
Plgi abdominale
Polipnee
Examenul clinic:
1. Inspecie:
Semne traumatice abdominale sau toraco-abdominale
Diminuarea sau abolirea micrilor abdominale cu
respiraia
1. Palpare:
Aprare sau contractur muscular abdominal
Abolirea reflexelor cutanate
1. Percuie:
Pneumoperitoneu
Exacerbarea durerii la percuie
1. Auscultaie:
Silenio abdominal- abolire a zgomotelor intestinale,
semn de ocluzie paralitic asociat.
Examenul de laborator n testele sanguine leucocitoz.
Radiografia abdominal pe gol pneumoperitoneu sau corpuri
strine.
Echografia pneumoperitoneu i/sau acumulare de lichid n
peritoneu.
Puncia lavaj peritoneal:
Bil

Snge
Urin
Suc gastric
Coninut fecaloid
Din lichidul extras din cavitatea peritoneal, se dozeaz amilazele i se
examineaz bacteriologic.
Important! n patologia traumatic abdominal, nu toi pacienii la
care exist rupturi traumatice de viscere cavitare pot dezvolta un
sindrom clasic de iritaie peritoneal, din primele ore de la aciunea
traumei. Exist stiuaii n care epiplonul poate acoperi perforaia
viscerului, i n consecin, fenomenele de iritaie peritoneal apar
tardiv, urmate de o deteriorare rapid a strii generale, cu fenomene de
oc septic i exitus. Toi pacienii cu traum abdominal trebuie
considerai posibili cu complicaii hemoragice i/sau rupturi viscerale,
pn la infirmarea categoric a acestora.

V.8. Tratament
A. Pacienii cu politraum sever
1. Compensarea stopului cardio-respirator:
Curirea cailor respiratorii
Ventilaie pe masc sau intubaie
Drenaj toracic al oricrei colecii lichidiene pleurale
Masaj cardiac extern dac e necesar
Abord venos pentru 1-2 vene
Perfuzarea cu soluii macromoleculare, plasm, ionice
1. Cateterizarea vezicii urinare
monitorizarea diurezei n scopul stabilirii echilibrului
lichidian al pacientului
1. Montarea unei sonde nazo-gastrice
pentru golirea stomacului
pentru evitarea aspiraiei in cile respiratorii a coninutului
gastric
in caz de ocluzie paralitic intestinal, pentru a
decomprima stomacul
1. Calmarea durerii
se administreaz produse nonopiacee, administrarea
opiaceelor va modifica sau masca tabloul clinic.
1. Profilaxia antitetanic

B. Pacienii ce necesit intervenie chirurgical


Obiectivele interveniei chirurgicale:
Hemostaza vaselor deschise i tratarea leziunilor organelor
parenchimatoase care sngereaza
Tratarea peritonitei, ocluzionnd perforaiile viscerelor
cavitare, lavaj al peritoneului din abunden i
drenarea corespunztoare a peritoneului
Exereza n totalitate sau parial a organelor sau
segmentelor de organe cu leziuni ireversibile
Explorarea va fi complet, amnunit, evalundu-se leziunile in
totalitate, i se vor trata n ordine, ncepnd cu hemostaza, i
continundu-se cu sutura sau excizia segmentar a viscerelor perforate.
V.8.1. Tratamentul organelor lezate
1. Splina
La adult, se face splenectomie, n situaia n care exist leziuni ale
pediculului splenic, sau ale parenchimului, cu rupturi importante.
La copil, pe ct posibil se tenteaz un tratament conservator, cu o
atent supraveghere, cu monitorizare:
Puls, tensiune arterial
Diurez
Culoarea tegumentelor i mucoaselor
Imagistic, prin echografii sau C.T. repetate
Indicaiile tratamentului conservator n leziuni de splin la copil:
Leziunea splenic este izolat, unic
n absena semnelor de oc
Dac pacientul este hemodinamic stabil
Indicaia de splenectomia este indicat absolut n leziuni
parenchimatoase, cu dilacerri i leziuni vasculare( n special n hil
), i mai ales la pacieni politraumatizai, instabili hemodinamic.
1. Ficatul

a. Dac hemoragia s-a oprit, intr-o ruptur superficial, se


administreaz hemostatice, de tipul Fitomenadion, Venostat,
Adrenostezin.
b. Dac ruptura e mai important, se tenteaz o sutur a leziunii.
c. Alte opiuni:
excizie limitat, cu ligatura vascular
excizie segmentar
hemi-hepatectomie
a. O hemoragie important, care continu chiar dup clamparea
pedicului hepatic, este de obicei expresia unei rupturi

traumatice ale vaselor suprahepatice, si este de obicei deasupra


resurselor terapeutice chirurgicale.
2. Stomacul
n rupturile traumatice ale stomacului, exist urmatoarele variante
terapeutice:
Sutur
Aspiraie nazogastric
Hemigastrectomie sau Gastrectomie subtotal excepional
1. Duodenul
evacuarea hematomului
gastro-entero anastomoza
excizia hematomului cu gastro-duodeno anastomoza
vagotomie
1. Intestinul subire
sutur, in primele ore post-traumatice
enterectomie segmentar, urmata de nfundarea bonturilor
i sutur entero-enteral latero-lateral
1. Intestinul gros
colorafie in stadiile incipiente
excizie limitat urmat de anus iliac i infundarea
captului distal n burs, cu refacerea tranzitului
intestinal n timpul al doilea chirurgical
hemicolectomie
colectomie subtotal
1. Pancreasul
hiperamilazemia nu este relevant in trauma pancreatic
amilazele pancreatice decelate n lichidul peritoneal au
valoare diagnostic pentru traumatismul de pancreas
Tratamentul chirurgical - variante:
pancreatorafie
pancreatectomie distal cu sau fr splenectomie

CAPITOLUL VI. Traumatismele aparatului urinar


Politraumatismul implicnd aparatul urinar se caracterizeaz prin
gravitate datorit urmtoarelor:
ocul;
hemoragie;
infecii;
dezechilibre hidroelectrolitice sau acido-bazice;
retenie azotat;
iritaie peritoneal.

VI.1. Leziunile traumatice ale rinichilor


VI.1.1. Mecanism de producere
direct strivire de procesele transverse i musculatura
lombar;
indirect deceleraie brusc prin cdere de la nlime,
accident rutier.
VI.1.2. Diagnostic
Diagnostic prezumtiv:
1. anamnez;
2. durere n flanc sau difuz n tot abdomenul;
3. hematuria - (20-30%) din leziuni nu se asociaz cu
hematuria;
4. stare de oc, tahicardie, hipotensiune;
5. semne la inspecie, palpare a flancului, regiunii abdominale
superioare, plag, mpstare;
6. meteorism, ileus, grea, vrsturi.
Diagnostic de certitudine susinut pe:
1. TC;
2. Ecografie;
3. Rx renal simpl;
4. Urografie;
5. Angiografie renal.
VI.1.3. Principii de tratament
1. reechilibrare hemodinamic, hidroelectrolitic;
2. tratament conservator sau chirurgical n raport cu
gravitatea lezional.

VI.2. Leziunile traumatice ale vezicii urinare


VI.2.1. Mecanism de producere
traumatism extern nchis pe vezic plin;
n cadrul fracturii de bazin;
traumatism iatrogen.
VI.2.2. Diagnostic
Diagnostic prezumtiv:
1. suspiciune n toate fracturile de bazin;
2. durere hipogastric;
3. imposibilitatea de a urina;
4. absena urinii n vezic;
5. tenesme vezicale;
6. la miciuni prezente se asociaz polachiurie;
7. contractura abdomenului, apoi distensie prin iritaie
peritoneal;
8. stare de oc;
9. exteriorizare de urin prin plag suprapubian;
10. tueu rectal sensibilitate n Douglas, hematom pelvin.
VI.2.3. Principii de tratament
1. tratamentul ocului i al hemoragiei;
2. tratament chirurgical de urgen sau temporizat dup
aplicare de drenaj uretral n ruptura extraperitoneal mic,
nc 7-10 zile, dup care se intervine n funcie de semnele
locale i generale.

VI.3. Leziunile traumatice ale uretrei


VI.3.1. Mecanism de producere
secundare fracturii de bazin;
direct, prin cdere clare pe un corp dur;
traumatism extern penetrant;
traumatism iatrogenic;
autotraumatizri.
VI.3.2. Diagnostic

Diagnostic prezumtiv:
1. durere;
2. uretroragie (uneori inconstant), hematom perineal;
3. glob vezical;
4. tueu rectal dureros, revrsat hematic;
5. tardiv extravazat masiv urinar suprainfectat (perineu,
scrot, perete abdominal).
Diagnostic de certitudine susinut pe:
1. Rx bazin;
2. Urografie;
3. Uretrografie retrograd;
4. Cateterism uretral explorator.
VI.3.3. Principii de tratament
1. se tenteaz cateterismul uretrovezical cu sond moale i se
las pe loc 7-10 zile, urmrind s se rezolve ulterior
stricturile uretrale;
2. n caz de eec al cateterismului se practic drenaj urinar
suprapubian prin puncie sau cistostom, urmat de
uretroplastie n primele 24-48 ore pentru uretra
anterioar;
3. cistostomie suprapubian 1-3 sptmni cu tratare
ulterioar a stricturii;
4. cateterizare uretral retrograd prin colul vezical spre
meatul uretral;
5. restabilire uretral la 24-48 ore (operaie de excepie) sau
n urgena amnat (10-14 zile) cu rezultate bune la
distan (pentru uretra posterioar).

CAPITOLUL VII. Traumatismele osteo-articulare

Fracturile i leziunile prilor moi de nveli sunt rezultatul aciunii


unor fore exterioare ce pot aciona direct sau indirect.
Fracturile prin mecanism direct se produc n urma ocului direct
al agentului contondent asupra locului de impact acionnd i asupra
tegumentului, esutului celular subcutanat, fasciei i muchilor, rezultnd,
n unele situaii, fracturile deschise. Importana leziunilor prilor moi, ct
i tipul de fractur depind de mrimea energiei corpului contondent,
caracteristice fiind fracturile deschise prin accident rutier i cele prin arme
de foc.
Fracturile prin mecanism indirect determin o deformare a osului
care se fractureaz la distan de locul de aplicare a forei, descriindu-se
urmtoarele mecanisme de producere a fracturilor:
mecanism de flexie;
mecanism de torsiune;
mecanism de compresie;
mecanism de smulgere.
Rezistena osului este direct proporional cu densitatea (cantitatea de
mas pe unitatea de volum). Cnd densitatea osoas scade
(osteoporoz, osteomalacie), solicitarea necesar producerii fracturie
este mult mai mic, existnd diferene ntre osul normal (densitate
mare) i osul patologic (osteoporoz, tumori, infecii).

VII.1. Aspecte anatomo-patologice


Fr. incomplete:
la adult - fractura unei singure corticale;
la copil - fractura n lemn verde (fractur cortical cu periost
intact).
Fr. complete - fractura intereseaz complet corticala realiznd
diferite traiecte:
transversal;
oblic scurt, lung;
spiroid;
fr. cu 3 fragmente;
cominutive (plurifragmentare).
Deplasrile fragmentelor se produc sub influena agentului
traumatizant i sub aciunea grupelor musculare:

translaie - deplasare lateral;


deplasare lateral cu scurtare;
deplasare prin unghiulare;
deplasare prin rotaie (decalaj);
deplasri complexe.

Fig. 13 Traiect de fractur


a) transvers b) oblic c) spiroid d) cu 3 fragmente e) cominutiv
f) cu dublu etaj g) angrenat

Fig. 14 Deplasrile fragmentelor


a) translaie b) nclecare c) unghiulare d) decalaj

VII.2. Elemente de etiopatogenie a complicaiilor locale


imediate
1. Leziunile tegumentare
Tegumentele pot prezenta soluii de continuitate de importan gradual
n fractura deschis, dar ele pot prezenta leziuni i n fractura nchis
codificate dup clasificarea elveian AO.
Leziunile tegumentare nchise sunt codificate cu iniialele:
IC = I - integument, C - closed
Leziunile tegumentare deschise sunt codificate cu iniialele:

IO = I - integument, O - open
n fracturile nchise (IC) leziunile tegumentare pot fi clasificate n 5
categorii:
1. fr leziuni tegumentare
2. contuzie tegumentar localizat
3. decolare tegumentar circumscris
4. decolare tegumentar ntins
5. necroz cutanat prin contuzie cu risc de deschidere secundar
a focarului de fractur.
2. Leziunile musculare
Musculatura din jurul focarului de fractur poate suferi doverse
leziuni, fie prin aciunea agentului vulnerant (fr. cu mecanism direct),
fie determinate de deplasarea fragmentelor fracturii (mecanism
indirect). Leziunile musculare (MT) se clasific n 5 categorii:
1. fr leziuni musculare evidente clinic
2. leziuni circumscrise la un singur grup muscular
3. leziuni musculare extensive interesnd dou sau mai multe
grupuri musculare
4. avulsia sau pirderea unui ntreg grup muscular, dilacerri
tendinoase
5. sindrom de compartiment
3. Sindromul de compartiment
Muchii sunt coninui n compartimentele bine nchise prin fascii a
cror extensibilitate este redus. Hematomul i edemul posttraumatic iniial
produc creterea presiunii intracompartimentale (valoare normal 8mmHg).
Cnd presiunea intracompartimental depete presiunea arteriolocapilar (30mmHg) are loc colabarea capilar i nchiderea sfincterelor
arteriolo-capilare i venulare dup care metabolismul esuturilor
compartimentale este grav afectat prin privarea de O2 i substane nutritive.
Formarea de compui anaerobi prin catabolism, eliberarea de enzime prin
citoliz i acidifierea pH-ului modific microcirculaia prin vasodilataie
metabolic i creterea progresiv la valori nalte a presiunii
compartimentale. Cercul vicios instalat va conduce la necroz progresiv
muscular n acelai timp cu suferina nervilor ce tranziteaz
compartimentul rezultnd o paralizie ireversibil. Dup 12-24 ore, aceleai
manifestri de tip ischemic se instaleaz la nivelul tegumentelor (flictene,
necroz) ce i au sursa de irigaie din vasele fascio-cutane i musculocutanate ce se depun n plexuri tegumentare tangeniale.
Simptomatologia clinic este caracteristic, poate debuta dup 3-5
ore de la traumatism i se caracterizeaz prin:
durere intens progresiv, difuz, profund, necalmat la
antialgicele obinuite (nu poate fi evideniat la
comatoi);

tumefacie compartimental unic sau multipl foarte intens,


dezvoltat n cteva ore. Dispare relieful normal al
segmentului anatomic, iar prin palpare este evideniat
distensia maxim tegumentar i fascial.
retracie progresiv a degetelor minii (grifa) sau poziionarea
piciorului n echin (uneori la picior acest semn nu este
caracteristic). Este manifestarea contracturii ischemice
progresive.
manevra de elongaie pasiv (stretching test) - mobilizarea
degetelor pasiv n poziie contrar retraciei exacerbeaz
durerea la nivelul compartimentului interesat.
tulburri neurologice n teritoriul nervilor ce tranziteaz
compaertimentul:
senzitive - parestezii, hipoestezie, anestezie; debut la o
presiune intracompartimental de 50-55mmHg;
motorii - scderea forei active, parez, paralizie; acest
semn reprezint o agravare prin leziuni ischemice
extinse, ireversibile, n special la relaia presiune
intracompartimental 80mmHg meninut 6-8 ore,
respectiv fr tratament chirurgical (decompresiune
total compartimental).
Ateptarea semnelor neurologice de tip motor pentru a susine un
diagnostic de Sindrom de Compartiment complet este o grav eroare.
Diagnosticul poate fi susinut fr a se grei doar pe primele 4 semne,
iar apariia tulburrilor senzitive va consemna agravarea i riscul de
leziune ireversibil.
Obiectivizarea creterii patologice a presiunii compartimentale se poate
face prin msurarea direct i monitorizarea dinamic cu ajutorul
manometrului Whiteside i manometrul electronic Stryker. Depirea
valorii presionale compartimentale de 30mmHg ntr-un interval de 5-7
ore de la accident impune decompresiunea uni sau
pluricompartimentale prin fasciotomie complet, longitudinal a
ntregului compartiment.
n cazul fracturilor deschise tip II i III A i B (Gustilo), Sindromul de
Compartiment poate fi o complicaie deosebit de grav, ntruct efectul
presional ischemizant se va suprapune cu leziunile prin atriie direct
influennd negativ metabolismul structurilor tisulare aflate la limita
viabilitii. n cazul fracturilor deschise, tabloul clinic este mai puin
convingtor, rareori depete presiunea de 50-60mmHg, ns leziunile
musculare sunt mult mai grave i mai extinse. Se recomand, din acest
motiv, o atitudine profilactic chirurgical n cazul fracturilor deschise
prin traumatism direct prin energie nalt, n special la pacienii n oc
hipovolemic reechilibrat tardiv i vor consta n fasciotomie complet
profilactic, debridare extins agresiv pn n esuturi viabile,

stabilizare fracturar concomitent i echilibrarea dezechilibrului


fluido-coagulant prin heparin fracionat (Clexane, Innohep, Clivarin
etc.).
Localizrile cele mai frecvente ale Sindromului de Compartiment sunt
compartimentele antebraului (ventral i dorsal) i ale gambei (tibial
anterior, peronier extern, tibial posterior superificial i profund).
4. Leziunile vasculo-nervoase (NV) pot fi i ele prezente n
cadrul fracturilor (clasificarea AO):
1. absena leziunilor vasculo-nervoase
2. leziune nervoas
3. leziune vascular izolat
4. leziuni combinate neuro-vasculare
5. amputaie subtotal sau total

VII.3. Simptomatologia fracturilor diafizare


Semne generale - semnele ocului
Semne locale
subiectiv
durere localizat
impoten funcional
inspecie
tumefacie
deformare regional
poziie vicioas prin deformarea regiunii
scurtarea segmentului
echimoze (semn mai tardiv)
palpare
durere n punct fix
ntreruperea continuitii osoase
mobilitate anormal
crepitaie osoas

Semne de probabilitate fracturar


durere n punct fix
echimoz
deformare local
atitudine vicioas
Semne de certitudine
mobilitate anormal
crepitaie osoas
ntreruperea continuitii osoase
netransmisibilitatea micrilor
Atenie - n fractura incomplet, ca i n cele angenate, semnele de
certitudine lipsesc fiind prezente numai semnele de probabilitate.
Ex. radiografic standard (fa, profil) - este criteriul absolut pentru
diagnosticul fracturar oferind indicii complete despre caracteristicile
fracturare.

VII.4. Clasificarea fracturilor


Cea mai complet clasificare este clasificarea AO i cuprinde 5
simboluri.
Primele dou simboluri definesc codificarea localizrii fracturii:
prima cifr reprezint localizarea la nivelul scheletului
- bra -1, antebra -2, coaps -3, gamb -4, coloan -5, bazin
-6, mn -7, picior -8, centur scapular -9
a doua cifr reprezint localizarea la nivelul osului. Fiecare os
lung a fost mprit n 3 segmente numerotate:
epifiz proximal - 1
diafiz - 2
epifiz distal - 3
Oasele gambei au 4 segmente: 1 epifiz proximal, 2 diafiz, 3 epifiz
distal, 4 maleole.
Ex. : o fractur codificat 42 reprezint o fractur la nivelul gambei
(4) la nivelul diafizei (2).

Fig. 15 Clasificarea AO a fracturilor - codificarea regiunilor

Urmtoarele
3 simboluri
diagnosticul:
anatomice (dup
Muller,definesc
Nazarian,
Koch, Classification AO
des fractures)

Fig. 16 Clasificarea AO a
fracturilor codificarea
localizrii la nivelul osului (dup
Muller, Nazarian, Koch,
Classification AO des fractures)

Fig. 17 Clasificarea AO a
fracturilor tipul fracturilor
diafizare (dup Muller,
Nazarian, Koch, Classification
AO des fractures)

primul simbol, reprezentat de o liter, definete tipul de


fractur:
A - fr. cu dou fragmente
B - fr. cu trei fragmente
C - fr. Cominutiv
al doilea simbol reprezint o cifr, definete subdiviziunea
fiecruia din tipurile de fractur:
A1 - fr. spiroid
A2 - fr. oblic
A3 - fr. transversal
Exist subgrupe B1, B2, B3, C1, C2, C3

Figura 18: Clasificarea A0


A - Fracturi cu ruptura simpl a corticalei: A1 - fractur spiroid simpl;
A2 - fractur oblic, unghiul peste 30 fa de axa diafizei; A3 - fractur
transversal, unghiul liniei de fractur este mai mic de 30 fa de axa
diafizei.
B - Fracturi mixte, asociaz fractura simpl cu o cominuie: B 1 - fractur
spiroid cu con de tensiune; B2 - fractur cu con de flexiune; B 3 - fractur
mixt, cu con de flexiune nultifragmentar.
C - Fracturi complexe cu ruperea plurifocal a cilindrului cortical:
C1 - complexe etajate; C2 - complexe, cu 3 - 5 fragmente intermediare;
C3 - complexe, cu peste 5 fragmente intermediare.

Examenul clinic i radiologic n final trebuie s precizeze urmtoarele:


dac fractura este deschis (tipul) sau nchis;
sediul;

tipul traiectului de fracur;


deplasarea existent;
dac fractura este stabil sau instabil (reper pentru tratament
ortopedic sau chirurgical);
ncadrarea n clasificarea AO.

VII.5. Complicaiile fracturare

Imediate
generale:
embolia grsoas pulmonar hipoxie insuficien
respiratorie
hipoxie cu tahipnee;
anxietate;
somnolen;
com;
peteii;
scderea PO2;
multiple opaciti pulmonare;
creterea lipazei serice;
globule de grsime n urin.
bronhopneumonie;
CID
locale:
ariculare - hemo, hidartroz;
nervoase - leziuni ale nervilor periferici;
vasculare - n grade diferite pn la ischemie acut;
fr. deschis - tip I, II, III ABC (dup Gustilo i Anderson);
sindroamele de compartiment.

VII.6. Tratamentul fracturilor


1. Etapa primar
msuri de supravieuire i stabilizare (dac fractura este
asociat politraumatismului) conform algoritmului ABC;
reducerea i imobilizarea provizorie a fracturilor;
transport la centru specializat de traumatologie.
1. Etapa secundar (n spital)
echilibrarea funciilor vitale:
corectarea ocului neurogen (ocul traumatic);
sedarea durerii - analgetice;

administrare de snge sau nlocuitori de plasm.


examen clinic complet multidisciplinar (n cazul
politraumatizailor);
examen radiografic;
investigaii de laborator.
Tratamentul fracturilor conform caracteristicilor acestora const n:
reducerea fracturilor;
imobilizare - metode ortopedice
- metode chirurgicale (osteosinteza).

VII.7. Evaluarea gravitii fracturilor deschise


Fractura deschis este considerat cea mai grav complicaie imediat
i se asociaz adeseori (17% din cazuri) cu leziuni ce amenin viaa.
Atitudinea primar - toaleta mecanic i chimic
- acoperirea plgii cu pansament
Atitudinea n spital
Efectuarea unui diagnostic precis:
tipul de fractur deschis;
asocierea leziunilor vasculare (tip IIIC);
asocierea leziunilor nervoase.
Scorul MESS (Mangled Extremity Severity Score):
A - Aspect lezional
energie mic: fr. simple nchise sau deschise prin perforare sau
mpucare cu calibru mic - 1 punct;
energie medie: fr. deschis sau nchis, dar cu cominuie mare,
strivire moderat - 2 puncte;
energie nalt: explozie n imediata vecintate sau prin
proiectile de nalt vitez - 3 puncte;
strivire masiv: forestier, feroviar - 4 puncte.
B - ocul
absent - o puncte;
uor - hipotensiune pasager - 1 punct;
moderat - hipotensiune prelungit - 2 puncte;
avansat - fr puls, rece, parestezii - 3 puncte.
C - Ischemia
absent - 0 puncte;
uoar - puls diminuat - 1 punct;
moderat - puls absent, reumplere capilar ntrziat,
parestezii i activitate motorie diminuat - 2 puncte;

avansat - puls absent, rece, parestezii cu hipo sau analgezie i


activitate motorie absent - 3 puncte.
Punctajul se dubleaz la ischemia peste 6 ore.
D - Vrsta
< 30 ani - 0 puncte;
30-50 ani - 1 punct;
> 50 ani - 2 puncte.
O gravitate lezional care nsumeaz 7 puncte sau mai mult, impune
amputaia primar a membrului traumatizat, iar sub 7 puncte face
posibil tratamentul conservator.

VII.8. Sindromul de strivire (crush syndrom). Sindromul de


compresiune prelungita a membrelor
Acest sindrom trebuie suspectat cand exista o intarziere de degajare a
unei victime incarcerate, care a avut cel putin un membru comprimat
mai multe ore.
VII.8.1. Fiziopatologie
Sindromul de strivire poate fi etichetat drept rabdomioliza
posttraumatica. Dupa degajarea membrului prejudiciat prin
compresiune, membrana celulara musculara pierde capacitatea de a
proteja activ mediul celular devenind permeabila si apa patrunde liber
intracelular. Rezulta edem muscular sever cu edem remarcabil al
intregului membru. Se produce o pierdere de lichid circulant in spatiul
extramuscular, hipovolemie secundara si soc. Produsii rezultati din
degradarea celulara (mioglobina, metaboliti acizi si potasiul ionic sunt
preluati in circulatia sistemica in cantitate mare determinand prejudicii
severe.
In prima ora gravitatea este desemnata de concentratia ionilor de
K+ care provoaca tulburari cardiace prin modificarea potentialului
electric, urmata de moarte.
In plus asocierea hipovolemiei, acidozei metabolice si a
mioglobinuriei va declansa insuficienta renala acuta cu anurie.
Reducerea pana la anurie a excretiei renale permite acumularea de
produsi toxici ai degradarii celulare musculare, cresterea concentratiei
ionilor K+ amplificand riscul exitusului. Miglobina precipita in tubii
contorti distali in prezenta unui mediu acid. Hipotensiunea din cadrul
socului hipovolemic produce anoxie tubulara renala agravand
insuficienta renala.
In coceptia actuala se face o diferentiere intre agresiunea prin
strivire, caracterizata prin manifestari locale i sindromul de strivire

(CRUSH SYNDROM) cu manifestari sistemice care decurg dupa


agresiunea initiala.
O agresiune prin strivire este cauzata de o presiune prelungita,
continua asupra corpului, factorul major il reprezinta perioada de timp
inregistrata. Cea mai scurta perioada de timp raportata in literatura,
care a realizat un sindrom de strivire, a fost de 4 ore.
VII.8.2. Studiul clinic

In timpul examinarii unui pacient, imediat dupa degajare se


constata o deficienta neurologica severa cu tulburari senzitive si
paralizie flasca a membrulu agresionat.
Initial edemul este absent, acesta dezvoltandu-se treptat si devenind
izbitor ca volum, dominand tabloul clinic. Pulsul periferic se mentine
normal.
Pacientul se deterioreaza hemodinamic prin hipovolemie severa, pe
masura progresiei edemului instaladu-se soc sever.
Urina este hipercroma prin mioglobinurie.
Examenele paraclinice de laborator vor evidentia un hematocrit
crescut precum si valori crescute ale miglobinei, K +, Ca2+. Ph-ul
vireaza spre acidoza.
Se inregistreaza valori foarte ridicate ale creatinfosfokinazei,
15.000 U (n. 130 U).
Intrucat semnele clinice locale ale sindromului de compartiment
sunt aceleasi cu semnele tardive ale agresiunii prin strivire, s-a generat
confuzia fiziopatologiei comune, si s-a propus o stadializare a
sindromului de strivire in functie de numarul compartimentelor
implicat, timpul compresiunii si manifestarile generale.
Stadiul I. Implica maxim 4 compartimente. Daca compartimentele nu
sunt decomprimate rapid apar tulburari sistemice.
- titrul enzimelor musculare este moderat crescut, creatinfosfokinaza
atinge valorile de 10.000 U.
Stadiul II. Implica 4 8 compartimente.
titrurile enzimelor musculare cresc;
creatinfosfokinaza atinge valori de 20.000 U;
miglobinemie crescuta, miglobinurie;
lipseste anuria;
hipotensiune sistemica.
Stadiul III. Sunt implicate mai multe de 10 compartimente.
Compresiunea in pozitie ghemuita poate interesa mai multe
compartimente, tabloul clinic este completat cu soc hipovolemic,
acidoza metabolica, aritmie cardiaca, hiperpotasemie si cresteri
enzimatice.

VII.8.3. Diagnosticul

Va fi sustinut prin:
Anamneza (pacient, anturaj)
antecedente, tratamente anterioare;
circumstantele traumatismului, incarcerare;
durata compresiunii.
Examenul membrului comprimat:
inspectia:
deformare, plaga;
coloratia:paloare, marmor;
tulburari de mobilitate distala.
palpare:
modificari de temperatura locala;
modificari ale pulsului distal;
tulburari de sensibilitate.
Examenul celorlalte regiuni.
Compresiunea membrelor este adesea asociata cu compresiunea
toracica sau abdominala.
VII.8.4. Bilantul lezional

neurologic scor Glasgow;


respirator;
cardio-vascular.
EKG:
tulburari de ritm, conducere;
semne de ischemie;
semne de hiperkaliemie.

VII.8.5. Elemente de gravitate

varsta, teren, tare asociate;


timpul scurs pana la acordarea primelor ingrijiri medicale;
importanta traumatismelor;
importanta, extinderea, durata compresiunii musculare;
semne vasculare si neurologice distale;
leziuni asociate la nivelul membrelor, politraumatismul;
insuficienta respiratorie acuta;
coma;
colaps, starea de soc;
stopul cardio-respirator.
VII.8.6. Etiologie

catastrofe naturale: cutremur de pamant, avalanse;


prabusiri de cladiri dupa explozii de gaz, atentat terorist;
accident de transport: automobil, tren, avion;
accident de munca: prabusire de galerie, de transee.
VII.8.7. Conduita primara

1. inaintea degajarii:
dezobstructie oro-faringiana;
oxigenoterapie pe masca;
abord hemoperiferic: - Ringer lactat 500ml (reumplere prealabila);
protectie termica;
bicarbonat de sodiu 1,4% 250ml pentru 1.000 ml solutie cristaloida;
sonda gastrica cu evacuarea continutului gastric;
determinarea glicemiei, temperaturii;

monitorizarea pulsului, TA, EKG, SpO2;


sedarea durerii: analgezice, sedative, Fentanyl, Hypnovel.

2. dupa degajare:
prevenirea insuficientei renale acute si a hiperpotasemiei;
favorizarea diurezei;
continuarea reumplerii patului vascular.

1. n colaps: - reumplere vasculara 500 1.000 sub controlul TA si


a PVC.

2. n hiperpotasemie periculoasa (largire a QRS, unde T gigante


ascutite):
gluconat de Ca 10% 1 2 g i.v. lent;
bicarbonat de sodiu 1mEq/Kgc.
3. n tulburari cu risc vital:
insuficienta respiratorie acuta;
coma profunda;
ineficacitate cardio-circulatorie;
delabrari ale membrelor cu risc hemoragic major.
se va continua tratamentul inceput;
intubatie traheala:
1. Hypnovel,
2. constantele mecanice FiO2=1 (de adaptat in functie de SpO 2),
VC=8 10 ml/Kg, F=14 16 respiratii/minut.
Intubatia este impusa daca degajarea este foarte tardiva (peste 6 ore).
Transport
Supraveghere:
- starea de constienta;
- coloratia tegumentelor;
- auscultatia cardio-pulmonara;
- TA, frecventa cardiaca;
- frecventa respiratorie, SpO2;
- hematocrit, hemoglobina;
- ventilatia mecanica: FiO2, volum curent, frecventa, spirometrie,
presiune de insuflatie, capnometrie.
VII.8.8. Conduita secundara (la spital)
Tratamentul CRUSH SYNDROM-ULUI

Protocol de tratament
1. Combaterea hipovolemiei cu solutii cristaloide in perfuzii tamponate cu
bicarbonat.
2. Cresterea diurezei prin administrarea de manitol la o diureza sub 300
ml/h.
3. Adminstrarea de THAM pentru corectarea acidozei.
4. Monitorizarea constantelor vitale din ora in ora, a ph-ului urinar si a
volumului urinar.
5. Monitorizarea osmolaritatii sanguine, a ionogramei si concentratiei
partiale a O2 si CO2 sanguin la fiecare 6 ore.

Scopul tratamentului il reprezinta prevenirea insuficientei renale


acute, fapt posibil daca este administrat precoce. In urma aplicarii adecvate
a tratamentului rata morbiditatii si a mortalitatii s-a micsorat, fiind
justificata numai prin aplicarea unui tratament local neadecvat.

Principii ale tratamentului local


Tratamentul in agresiunea prin zdrobire va fi indreptat spre
prevenirea sindromului de strivire, sindrom cu o rata inalta de morbiditate
si mortalitate. Exista inca controverse privind tratamentul.
Confuzia rezulta din similitudinea semnelor agresiunii prin strivire
si S.C., recomandandu-se fasciotomia precoce in ambele situatii, fara
discernamant. Michaelson (1992) atrage atentia asupra a doua complicatii
dupa fasciotomie, responsabile de aceasta evolutie nefasta si deces. Acestea
sunt sangerarea profuza la locul fasciotomiei si infectia.
Sangerarea musculara in suprafata acestuia este difuza, lenta, nu
poate fi controlata de chirurg si se datoreaza pierderii de tonus muscular
postagresiune si al mediului acid. De asemeni, infectia locala este greu de
prevenit prin existenta tesutului muscular neviabil in contact cu exteriorul.
Antibioticele actioneaza o perioada scurta si nu pot controla
infectia locala. In conceptia autorului nu se va face fasciotomie in
sindromul de strivire din motivele enuntate; si daca totusi a fost efectuata,
se va completa cu o rezectie totala a muschiului devitalizat, odata cu
timpul fasciotomiei. Identificarea muschiului mort se va face prin stimulare
directa, fizica sau electrica, controlandu-se contractibilitatea si nu ne
rezumam doar la aspectul macroscopic. Esecul de a recunoaste muschiul
mort la prima interventie va duce la debridari seriate si pericol de infectie.
Singura indicatie pentru fasciotomie o reprezinta agresiunea prin strivire
deschisa, la care debridarea radicala agresiva va evita infectia. De asemeni
se recomanda fasciotomia in cazul iminentei unei gangrene.
Se recomanda amputatia doar daca infectia membrului pune in
pericol viata pacientului.
Sub rezerva complicatiilor mentionate (sangerarea difuza si
infectia), autorii anglo-saxoni considera ca fasciotomia este totusi singura
metoda cunoscuta si pertinenta pentru a intrerupe ciclul edem ischemie
necroza.
Incercarile de a intrerupe ciclul prin aplicarea de gheata sau
ridicarea membrului scad perfuzia arteriala agravand necroza musculara.

CAPITOLUL VIII. Arsurile

VIII.1. Generaliti
VIII.1.1. Etiologie:
-

flacari, contact cu vapori incandescenti;


suprafete incinse;
lichide fierbinti, vapori, arc electric;
substante chimice (acizi, baze);
arsuri combinate: calandre, explozii, alte circumstante.
prin frecare.
VIII.1.2. Evolutie particulara:

arsura chimica acizi anorganici sau organici si bazele lor (hidroxidul


de Na, K) patrund in profunzime, dau lichefiere lenta si progresiva
a tesuturilor. Au caracter evolutiv (fosforul alb, iod, brom, flor).
contactul cu suprafete incinse (arsuri profunde, bine delimitate).
VIII.1.3. Factorii de gravitate:

persistenta tulburarilor de regim circulator (staza capilara venulara


care conditioneaza devitalizarea);
infectia accentueaza tulburarile hemodinamice si hidroelectrolitice,
accentueaza devitalizarea prin erori de tratament local;
sfacelarea dezgolirea leziunilor profunde subiacente (vase, tendoane,
articulatii) cu necroza secundara;
arsuri circulare.
VIII.1.4. Clasificarea in functie de suprafata arsa:
10 25% - arsuri usoare;
25 45% - arsuri severe;
>45% - arsuri foarte severe.
VIII.1.5. Grade anatomo-patologice

Gradul I
Eritem epiderma este interesata (nu stratul germinativ). Nu lasa
sechele. Poate da soc prin pierdere lichidiana. Vindecare in 2 3 zile.
Gradul II
Flictena este interesat stratul germinativ. Leziunile sunt situate pana
la derm. Este inegala ca suprafata (in mozaic). Este foarte dureroasa,
exudativa. Vindecarea este spontana.
Gradul III
Escara alba si rosie depaseste stratul germinativ. Are profunzime
variabila. Este nedureroasa prin lezarea terminatiilor nervoase. Prin
lezare vasculara pot apare flictene sanguinolente. Daca nu supureaza
poate sa se vindece spontan.
Gradul IV
Escara bruna este arsa toata pielea. Nu epitelizeaza spontan.
Necesita grefa de piele.
VIII.1.6. Indice de gravitate
Gradul profunzimii x suprafata arsa, exprimata in procente
Forma grava >120%
Forma letala 200%
Antecedentele patologice (renale, digestive) sau fiziologice (gravide)
cresc riscul complicatiilor.
Copii pana la 15 ani au acelasi risc pe care il au batranii, la arsuri.

VIII.2. Elemente fiziopatologice (secvente)


Modificari locale: - arsurile produc coagulare proteica cu moarte
celulara.
-

Arsura usoara:
vasodilatatie + eritem;
eliberare de kinine ? durere.
Arsura moderata:
moarte celulara;
cresterea permeabilitatii celulare
edem;
flictene.
10% arsura retine 3 litri de apa din compartimentul extracelular si
intracelular. Este un mediu de infectie (bogat in proteine).
Arsura grava:
moarte celulara in straturi mai profunde;

escara alba fara sensibilitate;


distrugerea stratului germinativ.
Modificari generale

Socul posttraumatic:
pierdere de lichide - hipovolemie;
anemie: - pierdere de sange, hemoliza, coagulare intravasculara
diseminata (CID), inhibitie medulara;
infectia exudatului proteic.

VIII.3. Evaluare
1. Semnele de soc: - anxietate, agitatie, sete, paloare, transpiratie,
tahicardie, hipotensiune, sete de aer.
2. Daca s-au produs leziuni ale: - cailor aeriene prin inhalare (stridor,
disfonie, eritem faringian, funingine in nas); - ale regiunii genitale.
1. Suprafata arsa: - procente corporale dupa regula 9 a lui WALLACE:

Fig. 19. Regula lui 9 a lui Wallace

ADULT:
- cap, gt 9%;
- torace + abdomen 18%;
- fata dorsala (torace + abdomen) 18%;
- membru inferior 18%;
- membru superior 9%;
- organe genitale 1%.
COPIL:

capul 19%;
torace + abdomen 18%;
fata dorsala (torace + abdomen) 18%;
membrele superioare 9%;
membrele inferioare 13%;
orgenele genitale 1%.

VIII.4. Diagnostic
1.
2.
3.
4.
5.

Anamneza;
Bilant (regula lui 9 in procente);
Localizari periculoase:
fata;
prineu;
pleoape;
zone de flexie;
leziuni circulare.

Indice Baux = varsta + procente de suprafata cutanata arsa.


75% - prognostic nefavorabil;
100% - mortalitate 95%.
Elemente de gravitate:
- varsta;
- traume asociate cu intoxicatii;
- arsuri la fata, perineu, organe genitale;
- inhalare;
- arsuri electrice;
- insuficienta respiratorie acuta;
- convulsii, coma, stari de soc.

VIII.5. Principii de tratament


1. Toaleta primara. Este element de desocare, anestezianta, neutralizanta
si antiseptizanta local. Consta in indepartarea flictenelor.
2. Profilaxia socului primelor 3 zile. Se impune ca arsul sa aiba
constantele biologice pe linia de plutire.
3. Anestezia generala reprezinta un factor de tratament primar de
desocare intrucat:
- permite toaleta primara;
- intrerupe fenomenele adrenergice de alarma;
- permite desfasurarea corecta a tratamentului si reechilibrarea
hidroelectrolitica. Nu se administreaza morfina deprima centrul
respirator.
1. Actul chirurgical element de desocare.

2. Sangele administrat element de desocare. Arsul este un mare anemic


mascat prin hemoconcentratie, cu tulburari de oxigenare.
Argumente pentru administrarea de sange:
- arsul este un anemic;
- tulburari hemodinamice;
- tulburari coloid-osmotice;
- tulburari de coagulare hemoliza.
Consecinta acestora este hipoxia.
1. Interdependenta intre tratamentul local si general.
2. Notiunea corecta care caracterizeaza arsura este data de volumul si
suprafata arsa, natura agentului si timpul de contact.

1. Prim ajutor:
Racire cu jet de apa 5, pansament (arsura usoara).
Decubit dorsal (arsura grava).
dezbracare (nu cele aderente);
pansament aseptic;
oxigenare;
abord venos umplere vasculara (Ringer). Cantitatea totale de lichide
administrata pe 24 de ore se calculeaza dupa regula lui EVANS:
gradul de arsura x %suprafata arsa x greutate.
Jumatate din cantitate se administreaza in primele 8 ore, sau la arsuri
grave se calculeaza:
20 30 ml/Kg solutie cristaloida in prima ora.
protectie termica, analgezie.

Arsura chimica:
spalare abundenta.
Arsura cu fosfor: se spala si se mentin pansamente umede, intrucat se
aprind spontan la 34.
In caz de colaps: - umplere vasculara 500 1000 ml. Controlul T.A.
Deteriorarea functiilor vitale: - intubatie, respiratie asistata mecanic.
Transport:
decubit dorsal;
supraveghere: constienta, insuficienta cardio pulmonara, T.A.,
respiratie, temperatura cutanata, ventilatia mecanica.
Precizari:
1. Sondaj vezical:
- arsurile organelor genitale externe;

1.
1.
2.
3.
4.
A.
B.
1.
-

la tratament indelungat, pentru masurarea diurezei.


A se evita:
hipotermia arsul pierde caldura;
abord venos central sau in zonele arse.
Spalaturi oculare.
Asocierea altor leziuni dupa explozii.
Sonda gastrica in ileus reflex.
Intubatie pentru controlul ventilatiei dupa inhalare de gaze.
1. Tratamentul arsurilor n spital:
Arsuri usoare:
Toaleta zonei.
decontaminarea cu solutii antiseptice, spalare;
indepartarea flictenelor si a tesuturilor necrotice;
fixarea cu acool (numai la cei cu anestezie locala);
pansament antiseptic local, pansament cu tul gros;
fata se lasa neacoperita 10 14 zile;
reevaluare la 3 5 zile;
grefe cutanate.
Lichide orale.
B. Arsuri majore (peste 15% la adulti, peste 10% la copii):
mentinerea permeabilitatii cailor aeriene: intubatie, prevenirea
obstructiei, traheostomie;
prevenirea socului hipovolemic;
prelucrarea arsurilor si acoperirea cu campuri sterile (leziuni
importante);
escarotomii pentru arsurile gradele III si IV la nivelul membrelor,
gatului si toracelui;
analgezia.

1. Tratamentul general:
sange 1000 ml/24 ore maxim la arsuri de 150%. Daca arsura este
mai putin grava se incepe perfuzia cu lichide (schema EVANS =
1000 ml sange, restul fiind reprezentat de ser fiziologic);
- monitorizarea diurezei orare indicator de reanimare:
1. gradele II III 30 50 ml/h;
2. gradul IV 70 ml/h.
Arsii veniti tardiv primesc intreaga cantitate de lichide calculata pe 24 ore
in intervalul de ore ramas pana la totalul de 24 ore.
- bolnavii veniti cu hipotensiune pot fi suspectati de o tara renala sau
pot fi in soc ireversibil.
- Nu se administreaza antibiotice iniial intrucat arsura nu este infectata,
in caz contrar apare rezistenta microbiana ulterioara dupa 3 zile.
- Antienzime (Trasilol) 500.000 UI in primele 5 zile.
- Se contraindica hidrocortizonul la arsuri respiratorii.
- Se contraindica aport oral in prioada acuta pentru a prevenii
complicatiile digestive (se evit intoxicatia cu ap).
- Tamponament digestiv cu bicarbonat prevenirea hemoragiilor
digestive.
- La orice arsura peste 1% la gravide se inlatura produsul de conceptie
(copilul va fi tarat).
- Cresterea imunorezistentei vaccin polivalent.
-

Argumente pentru necesitatea administrarii sangelui la arsi:


1. Arsul este anemic se combate hipoxia;
2. Corectarea tulburarilor hemodinamice;
3. Corectarea tulburarilor coloid-osmotice;
4. Corectarea tulburarilor de coagulare-hemoliza.

CAPITOLUL IX. Abdomenul acut chirurgical


netraumatic

IX.1. Introducere
n acest capitol sunt cuprinse afeciunile abdominale care nua au o
etiologie traumatic fiind consecina unor procese, fie congecstive,
inflamatorii, necrotice, obstructiv-mecanice sau dinamice, fie prin peforaii
de viscere cavitare prin leziuni trofic degenerative sau consecina bolilor
vasculare n regiunea abdominal. Evoluia spre agravare, cu mare risc
letal al acestora, se va manifesta prin dezechilibre hemodinamice,
hidroelectrolitice i toxico-septice.
n corelaie cu evoluia (rapid, lent, insidioas) tabloul clinic
iniial, restrns ca simptomatologie, se va modifica pe parcurs prin
adugarea de noi semne, dispariia unor semne de debut sau modificarea
caracterului iniial al acestora. Aspectul dinamic al bolii necesit a atenie
deosebit, continu, o evaluare corect a modificrilor clinice, utiliznd i
integrnd corect, corelativ datele anamnestice, examenul clinic i examenul
paraclinic.

IX.2. Durerea
Reprezint simptomul cel mai important, n faza de debut fiind un
semn comun al acestor afeciuni acute. Durerea este principala acuz, fiind
o dominant n cadrul anamnezei, motiv pentru care i acordm o analiz
deosebit:
reprezint un simptom subiectiv prezentat diferit de fiecare
pacient, nu poate fi valoroas dect printr-o anamnez i
un examen clinic complet i corect interpretat.
poate reprezenta uneori singurul semn ntr-un diagnostic
precoce.
n absena unui diagnostic concret, prin administrarea de
calmante, sedative, sau narcotice, se poate modifica sau
masca taboul clinic, camufla afeciunea acut i evoluia
spre agravare. Deasemeni, administrarea acestor sedative
de ctre alt medic care nu este rspunztor pentru
diagnosticul i tratamentul afeciunii care a generat
durerea va duce la ntrzierea deciziei terapeutice i
reprezint o eroare grav.

temporizarea deciziei de tratament chirurgical n faa unei


dureri intense, localizat sau difuz, mai mult de 8-10 ore
reprezint o eroare.
orice durere abdominal intens, la pacieni n aparen
sntoi (fr acuze anterioare) i care dureaz mai mult
de 6 ore poate fi de cauz chirurgical.
pentru evaluarea caracterului durerii, examen clinic complet
(inclusiv tueul rectal, vaginal) nu poate fi nlocuit de nici
o investigaie paraclinic orict ar fi de sofisticat. Aceste
investigaii ns vor susine i completa diagnosticul de
abdomen acut chirurgical sugernd i soluiile terapeutice.
Atenie - corticoterapia poate diminua simptomatologia dureroas din
inflamaia acut cau sau fr peritonit. Poate fi atenuat astfel chiar
tabloul clinic dureros n perforaia ulcerului gastric n stadiile timpurii.
Prin evoluia proceselor patologice, durerea ca singur simptom la debut
se asociaz cu alte simptome specifice specifice care vor contura
tabloul clinic uneori agravat prin complicaii.
Orientarea iniial a diagnosticului pe datele anamnestice se face pe
urmtoarele repere:
1. Istoricul antecedentelor personale patologice
intervenii chirurgicale anterioare - apendicit, peritonit, alte
cauze;
antecedente tip: icter, hematemez, hematurie, melen;
dac a mai avut o durere de acest tip;
tipul de durere - periodic - ulcer duodenal;
permanent
cu
localizare
epigastric - ulcer gastric, cancer
gastric.
2. Momentul exact i modul de debut
durere puternic n somn
apendicita acut
ulcer gastro-duodenal peforat
durere+lipotimie
ulcer gastro-duodenal perforat
pancreatit acut
ruptura anevrismului aortic
sarcina extrauterin rupt
durere acut (singur simptom iniial)
hernie strangulat
torsiunea pediculului chistului de ovar
apendicita acut

Atenie - durerea acut cu localizare apendicular, cu febr nalt i


frison, n primele 24 ore, exclude diagnosticul de apendicit acut.
3. Caracterul durerii (evaluare subiectiv)
durere sub form de arsur - ulcer gastric perforat;
durere chinuitoare, agonic - pancreatita acut;
durere ascuit - colica biliar, ulcer gastric n curs de
penetrare;
durere colicativ - ocluzie intestinal (caracter oscilant ca
intensitate).
4. Localizare inial maxim
regiunea abdominal superioar (epigastru, hipocondri stng) perforaie ulcer gastric;
hipocondru drept;
regiunea lombar; ulcer duodenal (prin iritaie peritoneal)
fosa iliac dreapt;
abdomen inferior:
sarcin extrauterin;
piosalpinx;
epigastru periombilical:
apendicit acut (la debut);
colic intestin subire;
ocluzie, strangulare;
hipogastru - afeciuni ale intestinului gros;
5. Modificri de sediu
din abdomenul inferior spre hipogastru - n perforaia gastroduodenal prin scurgere de lichid;
din epigastru spre fosa iliac dreapt (dup cteva ore) apendicita acut;
din torace spre abdomen - anevrism aortic disecant.
6. Durere iradiat la distan
durere lombar cu iradiere n testicolul drept:
colica renal;
colica apendicular;
durere n umr:
abces
hepatic
cu
tendin
de
perforaie
transdiafragmatic;
iritaie diafragmatic n perforaie gastric;
abces subfrenic;
pancreatit acut;
ruptur de splin;
apendicita acut cu peritonit.

durere la palparea nervului frenic (ntre inseriile claviculare


ale muchiului sternocleidomastoidian) - iritaie
diafragmatic prin posibil ruptur de splin.
7. Particulariti ale durerii
accentuarea durerii n micrile respiratorii (inspir):
peritonit;
abcese;
ocluzie.
durere intens cu localizare difuz i n alte viscere cavitare cu
caracter temporar - colica (colica sever indic o
obstrucie de organ cavitar).
IX.2.1. Aspecte fiziopatologice ale durerii
Stimulii care declaneaz durerea n viscerele cavitare sunt:
traciunea mezourilor;
distensia;
contractura excesiv;
inflamaia peritoneal adiacent.
Distensia local sau contraciile peristaltice ce determin o colic pot
avea caracter proxistic. Se manifest pe teritoriile de distribuie
segmental medular ale viscerului afectat i se transmiet pe calea
nervilor simpatici justificnd proiecia la peretele abdominal sau la
distan:
intestin subire - epigastru, ombilic;
intestin gros - hipogastru;
ci biliare - regiunea scapular dreapt;
regiunea renal - regiunea lombar, testicol.
Durerea este mai slab resimit n condiiile etiopatogenice ce presupun
strivire, tiere sau rupere.
Durerea izolat, chiar sever, nu produce oc. Instalarea ocului brusc
sau la scurt interval de la debutul durerii, trebuie asociat unei
hemoragii abdominale.
ocul tardiv de cauz abdominal, de tip hipovolemic prin pierderea
volumului intramuscular are urmtoarele cauze:
vrsturile, diareeea;
sechestru de lichid n lumenul intestinal;
sechestru de lichid intraperitoneal;
hemoragie prin infarct intestinal.
Particularitile clinice ale durerii

durerea n peritonit - imobilizeaz bolnavul ntruct micarea


exacerbeaz durerea;
durerea n obstrucie - determin o agitaie a bolnavului, acesta
cutnd permanent o poziie care s-i diminue suferina
(poziie antalgic).

IX.3. Vrsturile
Simptom important ce se poate instala imediat sau la un interval dup
apariia durerii.
Etiopatogenie
a) Iritaia nervilor peritoneali sau mezenterici
perforaie de ulcer gastric;
apendicita acut gangrenoas;
pancreatita acut;
strangulare intestinal.
Mecanism:
iritaie prin aciditatea sucului gastric. Odat cu diluarea
acestuia prin reacia seroasp peritoneal, iritaia chimic
diminu, diminund i vrsturile;
n pancreatita acut, contactul ntins al plexului celiac
determin reflex, permanent vrsturi cu caracter
incoercibil. Ameliorarea vrsturilor n absena interveniei
chirurgicale are un prognostic nefavorabil, fiind posibil o
gangren pancreatic;
strangularea, torsiunea de organ determin o stimulare sever,
brusc a nervilor simpatici cu vrsturi precoce,
persistente.
b) Obstrucie de viscer tubar
tracturi biliare;
ureter;
intestin;
apendice.
Mecanism: contraciile peristaltice asociate destinderii peretelui
muscular neted produc att durere, ct i vrsturi. Vrsturile apar n
momentul poroxismului durerii.
c) Aciune toxic direct pe centru vomei
ocluzia intestinal;
pancreatita acut.
Atenie - absena vrsturii nu exclude o afeciune foarte sever i nici
nu poate anula decizia de intervenie chirurgical.

Relaia durere-vrstur
o iritaie peritoneal sau mezenteric brusc va produce o
vrstur precoce dup apariia durerii;
obstrucia ureterului, a canalului biliar induce durere i
vrstur precoce violent;
ocluzia intestinal - exist un interval diferit ntre durere i
vrstur cu indicii specifice asupra nivelului ocluziei
intestinale;
obstrucia ileonului - vrstur dup 4-8 ore;
obstrucia colonului - vrstur tardiv sau absent;
- uneori prezint numai grea.
apendicit - vrstura apare dup 3-4 ore sau 12-24 ore de la
debutul durerii;
gastro-enterit - vrstura precede durerea.

Frecvena vrsturilor - caracterizeaz acutizarea afeciunii:


vrsturi frecvente - apendicit acut cu evoluie spre
perforare precoce;
vrsturi frecvente, dar limitate cantitativ - pancreatita acut;
vrsturi frecvente, abundente - ocluzia nalt (partea
superioar a intestinului subire).
n ocluzia prin invaginaie intestinal, absena vrsturii ascunde
gravitatea afeciunii.

Caracterul macroscopic al vrsturii


aspect bilios:
dup colici biliare;
atrezie duodenal.
coninut bilios absent - stenoz piloric;
coninut gastric , apoi bilios fecaloid - ocluzia intestinal.
n torsiunile acute, cantitatea de vrstur este redus, dar se constat
flatulen. La copil, vrsturile pot lipsi iniial din tabloul clinic fiind
mai frecvente descrise greaa i inapetena, reprezentnd simptome
importante.

IX.4. Rigiditatea peretelui abdominal


Expresia clinic a iritaiei peritoneale e reprezentat de rigiditatea
peretelui abdominal i este direct proporional cu numrul de fibre
nervoase somatice ce inerveaz peritoneul parietal.
Peretele abdominal poate fi divizat n arii manifeste i arii nemanifeste.
Cele dinti se caracterizeaz, la debut, prin rigiditate reflex. Procesele
patologice localizate n pelvis sau n peretele abdominal posterior, nu
se manifest prin rigiditate ce ar corespunde unei proiecii anterioare.
Rezult astfel dificulti de diagnostic n cazul unei apendicite acute cu
sediul pelvin sau retroileal.
Iritaia peritoneal posterioar, n cazul acesta se va manifesta indirect
prin contractura reflex a muchiului psoas cu flexia coapsei. Extensia
coapsei va provoca durere sau o va exacerba.

IX.5. Modificrile tranzitului intestinal


Diareea poate fi un semn de debut al apendicitei la copil.
Diaree + dureri hipogastrice + sensibilitate la palpare + tenesme
urmate de constipaie i febr pot suspiciona un abces pelvin.
Prezena de snge i mucus n rect evideniate prin tueu rectal la copil
susin diagnosticul de invaginaie intestinal.

IX.6. Examenul obiectiv


a) Facies
Palid, livid, transpirat profuz:
ulcer perforat;
pancreatita acut;
ocluzie intestinal.
Teros, cearcne, ochi nfundai - deshidratare prin vrsturi
repetate.
b) Tegumente
paloare cadaveric (obraz, buze, unghii);
tegumente reci, umede;
anemie acut (hemoragie intern)
c) Poziia bolnavului n pat este legat de:
starea de agitaie;
poziia antalgic (imobilitatea).
d) Respiraia - creterea i dublarea frecvenei de la debutul unei
afeciuni cu simptomatologie neconcludent, nclin spre o afeciune
toracic, dar i spre pritonit, ocluzie cu distensie sau spre o hemoragie
intraabdominal masiv.

e) Febra
Febra nalt este un semn neobinuit n stadiile precoce ale afeciunilor
abdominale cu excepia pancreatitei acute severe. Creterea progresiv
a temperaturii pn la 37, 38 se ntlnete n evoluia apendicitei
acute.
Examenul abdomenului
Inspecie
Aspectul abdomenului
proeminent (conic) - tumori ovariene;
etalat, batracian - ascit;
meteorizat
i simetric, asimetric, cu cicatrici
postoperatorii:
cu micri peristaltice - ocluzie intestinal;
fr micri peristaltice, asimetric - ocluzie
intestinal.
retractat - contractur muscular prin peritonit.
Inspecia orificiilor herniale (n special canalul femural);
Micrile abdomenului n respiraie:
limitare;
rigiditate:
parial - apendicita acut;
generalizat - ulcer perforat.
Palpare
Se evalueaz:
gradul i extensia aprrii musculare, a contracturii;
sensibilitatea, hiperestezia, durerea;
relieful;
durerea prin decompresiune.
Percuia
Se va aprecia:
distensia intestinal;
matitatea organelor parenchimatoase;
globul vezical;
sensibilitatea dureroas supraiacent unui focar inflamator.
Precizri:
rigiditatea
- contractur ferm continu - peritonit generalizat;
- contractur doar la stimulare prin palpare zonal;
- contractura de lemn este mai rar i se ntlnete n
iritaia peritoneal sever;

afeciunile toracice pot fi nsoite de durere i rigiditate


localizat abdominal, ns durerea nu se intensific la o
palpare blnd.
hiperestezia - ca simptom are o importan relativ;
matitatea hepatic - se apreciaz pe linia mamelonar dreapt
cu reper superior coasta V i inferior rebordul costal;
o sonoritate pe linia axilar dreapt se poate produce prin
prezena patologic a aerului n cavitatea peritoneal prin
perforaie gastric sau intestinal;
o matitate deplasabil sugereaz revrsat intraperitoneal.
Examenul cavitii pelvine

1. Palpare - percuie suprapubian


Se vor aprecia:
sensibilitate;
aprare muscular;
tumor (senzaie palpatorie de corp bine conturat).
2. Tueu rectal - se pot abroda sistematic toate regiunile:
regiunea anterioar pelvin:
adenom de prostat;
globul vezical;
tumefierea vezicilor seminale;
fundul de sac Douglas;
uterul;
canalul rectal, stricturile;
sensibilitatea peritoneal;
abcesele pelvine;
carcinoamele.
regiunea lateral pelvin:
sensibilitatea dureroas (apendice inflamat, abces pelvin
lateral).
regiunea posterioar pelvin:
formaiuni inflamatorii;
formaiuni tumorale presacrate;
orificiul supra i infrapirifom.
examenul direct al lumenului rectal i al coninutului su.
3. Examen bimanual
recto-abdominal;
vagino-abdominal.

4. Auscultaia - n examenul clinic al abdomenului nu are valoare


ridicat. Se poate ns include n contextul acestuia, dar foarte rar
indic sau nu laparotomie.

IX.7. Metodologia diagnosticului


Formularea unui diagnostic pozitiv se bazeaz pe gruparea corelativ a
simptomelor principale sau asociate. Se iau n discuie cinci simptome
principale:
durere;
vrstur;
rigiditate muscular;
distensie muscular;
ocul hipovolemic.
Simptomele asociate sunt reprezentate de:
febr;
diaree;
constipaie.
Diagnosticul poate fi susinut fie printr-un singur semn (ex. durere) fie
prin asocierea a dou sau mai multe semne.
Durerea abdominal izolat
Iniial, la debut durerea i sensibilitatea nu se suprapun. n apendicita
acut, zona de extensie a durerii este situat ntre epigastru i regiunea
ombilical.
n ocluzie, proiecia durerii se extinde ntre proiecia colonului
transvers i partea inferioar a abdomenului.
Colica biliar are o arie dureroas situat ntre epigastru i hipocondrul
drept cu iradiere scapular.
n cazul unei dureri centro-abdominale severe ca prim simptom, vom
avea n vedere urmtoarele:
colica intestinal;
apendicita acut n faza iniial;
ocluzia intestinal;
pancreatita acut;
tromboza mezenteric.
Aceeai localizare a durerii poate fi ntlnit i n afeciunile
extraabdominale:
tabes dorsal;
herpes zoster;
tromboza coronarian;

glaucom acut.
Dup 2-3 ore de evoluie, tabloul clinic iniial, singular, se va asocia cu
o simptomatologie complementar (grea, vrsturi, febr, etc), iar
sediul durerii spontane i sensibilitatea se vor apropia de proiecia
anatomic la perete a viscerului afectat. Un exemplu l constituie
durerea n fosa iliac dreapt n apendicita acut. Colica simpl prin
indigestie se caracterizeaz prin prezena de zgomote hidroaerice la
palpare i calmarea durerii la apsare, necesitnd totui supraveghere
clinic.
Durerea centro-abdominal cu oc grav

durere + hipotensiune arterial + colaps + paloare


absena rigiditii musculare la debut
Pancreatita acut
durere
epigastric violent;
lombar profund;
iradiere n coloana lombar.
instalare ulterioar a unei rigiditi abdominale relative;
eructaii;
modificri de culoare la nivelul regiunii lombare (semnul GreyTurner);
hiperamilazemie;
durere n fosa iliac dreapt (fals tablou de apendicit acut)
prin migrarea revrsatului peritoneal.
Ruptura de anevrism aortic
durere dorsal cu iradiere n regiunea inghinal (perineu,
scrot);
mas abdominal pulsatil.
Anevrism disecant
durere toracic iradiat spre membrul superior stng i spre
abdomen;
dispoziia pulsului femural uni sau bilateral.
Tromboza mezenteric (diagnostic dificil)
angor abdominal n antecedente;
antecedente de claudicaie intermitent;
colaps, anemie sever, tahipnee;
diagnostic diferenial cu afeciunile care pot produce o
hemoragie peritoneal (anevrism rupt, ruptur de splin,
sarcin ectopic).

Durere asociat cu vrstur i distensie abdominal


crescnd fr rigiditatea peretelui abdominal

Ocluzia intestinal
o singur vrstur poate fi ntlnit n aproape toate urgenele
abdominale;
repetarea vrsturilor + distensie - ocluzie de intestin subire;
diagnostic diferenial - peritonita difuz (prezint rigiditate).
Durere abdominal sever central asociat cu vrsturi
repetate fr distensie

Ocluzia intestinal nalt;


Gastrita acut (diagnostic de excludere a unor afeciuni mai
serioase).
A se constata:
cicatricile abdominale;
orificiile herniale;
aspectul dinamic al lichidului de vrstur.

Durere cu distensie abdominal, cu vrsturi mai puin


frecvente i cu peristaltism vizibil

Ocluzie intestinal joas (ileus terminal)


Durere asociat
vrsturilor

constipaiei,

distensiei

uneori

Ocluzia intestinului gros


Diagnostic - radiologic
Distensia secundar ocluziei intestinului gros, la vrstnici, suspecteaz
un volvulus sigmoidian.
Examenul prin tueu rectal poate evidenia o baz ngroat a unei anse
rsucite, iar radiografia simpl evideniaz deasemeni ansa intestinal
rsucit.
n diagnosticul diferenial se va ine cont de o posibil uremie (de orice
etiologie) care poate fi cauza unei distensii abdominale asociat cu
vrsturi.
Particulariti la copil
ocluzia congenital a intestinului subire la nou-nscut se
manifest prin vrsturi i distensie abdominal.
Radiografia simpl evideniaz nivele de lichid.

ocluzia prin invaginaie (vrsta 6-18 luni).


Tablou clinic:
agitaie;
durere abdominal n crize (cu pauze);
distensie asimetric;
tueu rectal (snge pe mnu).
Examen radiologic - irigoscopie
Durere sever asociat cu colaps i rigiditate generalizat

Cauz abdominal
perforaie visceral
gastric, duodenal;
vezica biliar;
ulcer colonic stercoral;
apendice gangrenos rupt.
Cauz latero-abdominal
pleuro-pneumonia bilateral (lipsete sensibilitatea profund);
criza gastric tabetic - rigiditatea este absent.
Particulariti:
Ulcerul peptic perforat
la debut:
durere sever generalizat;
uneori colaps;
rigiditate abdominal lemnoas.
dup 1-2 ore:
ameliorare subiectiv a simptomelor;
persist rigiditatea.
dup 12 ore:
peritonita evolutiv cu diminuarea contracturii i
instalarea distensiei;
vrsturi;
tahicardie;
matitate hepatic diminuat.
Durere cu rigiditate regional
a) Durere n hipocondrul drept cu rigiditate
colecistita acut;
ulcer duodenal perforat acoperit;

chist hidatic;
hepatit
b) Durere n hipocondrul stng cu rigiditate
pancreatit acut;
perforaie gastric acoperit;
diverticul jejunal inflamat i rupt.
c) Durere n fosa iliac dreapt cu sensibilitate dureroas i
rigiditate
apendicit acut;
litiaz renal;
afeciuni ale pancreasului, vezicii urinare;
inflamaia ganglionilor limfatici iliocecali;
diverticulita Meckel;
ileit;
testicol ectopic;
ruptur tubo-ovarian.
d) Durere n fosa iliac stng cu sensibilitate i uneori rigiditate
diverticulita colonului iliac;
sigmoidit cu abcese ce pot fistuliza n vezica urinar sau la
tegument;
psoita acut;
apendicita acut inversat (situs inversus);
sarcina extrauterin;
cancer colon iliac cu pericolita adiacent;
colita (b. Crohn);
pielita (rinichi stng);
calcul ureteral stng;
pleurezie stng.
Asocierea cu febra, vrsturile, iradierea durerii n epigastru vor
complica diagnosticul prin instalarea unui tablou septic n cazul
sigmoiditei.
e) Durere n hipogastru + rigiditate:
1. apendicit acut perforat (la tnr);
2. diverticul sigmoidian perforat (la vrstnic);
3. afeciuni ginecologice la femei (afeciunile uterului, ovarului);
4. cistita acut;
5. retenie de urin;
6. sarcin extrauterin rupt.

IX.8.
netraumatic

Examenul

paraclinic

la

abdomenului

acut

Se impune o precizare cu valoare absolut i anume c examenul


clinic complet i corect este prioritar n orientarea diagnosticului.
Supracreditul acordat testelor de laborator i examenului imagistic duce
adeseori la interpretri eronate, dac examenul clinic a fost incomplet sau
superficial. Testele de laborator nu vor putea substitui clinica. Exist
situaii clinice n care decizia operatorie trebuie luat de cele mai multe ori,
fr confirmarea paraclinic a diagnosticului.
Radiografia abdominal standard (simpl i n poziie vertical)
Nu este indispensabil n toate cazurile de durere abdominal.
Ex. - hernia inghinal
- apendicita acut
- colecistita acut, ulcer perforat gastric, afeciuni genitale
Excepii:
imagini calcare, coprolii apendiculari - sugereaz o apendicit
acut;
calculi biliari radioopaci;
abcesul liber peritoneal (n poziie eznd sau decubit lateral,
cu 5-10 minute nainte de a trece n poziie vertical)
sugereaz ulcer duodenal asociat cu durere tipic;
ocluzia intestinal nestrangulat, ocluzia colonic.
Radiografia cu substan de contrast
Precizri:
se utilizeaz substane hidrosolubile i nu bariu (pot apare
reacii adverse ale acestuia n cavitatea peritoneal prin
perforaia organului cavitar);
bariumul se poate folosi pentru diagnosticul ocluziei
intestinului subire;
a nu se abuza fr discernmnt la toate durerile abdominale;
n cazul unei ocluzii la nivelul colonului, bariumul nu se va
adminstra peroral ntruct exist riscul ca o obstrucie
incomplet s se transforme ntr-o obstrucie complet prin
solidifcarea substanei;
se prefer irigoscopia care va evidenia locul i sediul
obstruciei.
Pielografia I.V.
Indicaii:
colica ureteral;

pielonefroza acut.
Examenul radioizotopic (Th99)

vezica biliar este vizualizat clar, elimin diagnosticul de


colecistit biliar;
colestaza intrahepatic nu este vizualizat, rezultatul fiind
neltor, fals. In acest caz, diagnosticul clinic este mai
important.
Examenul radiologic al toracelui

La bolnavii cu dureri abdominale poate fi un examen de rutin i poate


evidenia:
aer liber subdiafragmatic (dup o perioad de timp de
verticalitate);
revrsat pleural bilateral = proces inflamator subdiafragmatic;
revrsat pleural stng + dureri n hipocondrul stng = proces
inflamator pancreatic;
diafragm ascensionat i mobil = proces subdiafragmatic de tip
inflamator.
Ecografia
Indicaii:
diagnosticul calculilor la o vezic biliar nepalpabil;
pancreatita acut;
chisturi - dar nu precizeaz natura acestora (chiste dermoide de
ovar la tinere);
abcese subdiafragmatice;
anevrism de aort.
Tomografia axial, Rezonana magnetic nuclear

ruptura de ficat i splin (nu este aplicabil la cei n oc);


abcese, tumori hepatice;
TC abdominal permite diferenierea maselor inflamatorii i a
celor necrotice n pancreatita acut i are valoare
comparativ n evoluie.
Paracenteza abdominal

se face cu un ac relativ scurt, cu anestezie local;

a se evita regiunea de proiecie biliar (risc de peritonit


biliar);
risc de perforaie intestinal i rezultat fals.
Indicaie major:
contuzie abdominal cu leziune cranian i pierdere de
contien.
Tehnic:
Puncia se face la jumtatea distanei dintre pube i ombilic, dup
golirea vezicii urinare. Se face lavaj cu 1l ser fiziologic i se recolteaz
o oarecare cantitate de lichid. Dac acesta este tulbure (proba citirii
ziarului) se recomand intervenia chirurgical.
Laparascopia - laparotomia
Evideniaz direct leziunile.
Indicaii:
laparotomie de urgen.
hemoperitoneu cu colaps cardiovascular;
oc hipovolemic persistent i necorectat prin reanimare.
laparotomie cu valoare iniial de diagnostic pentru leziuni de
intestin subire, colon transvers, sigmoid, rar vezic
urinar.
semne de peritonit;
durere la tueu rectal;
pneumoperitoneu inconstant.
Puncia peritoneal
Contraindicaii:
distensii gazoase mari ale intestinului;
ocluzii;
sarcin;
multiple operaii abdominale;
cicatrice posttraumatic.
Se va evita:
teaca muchilor drepi abdominal;
regiunea inghinal;
regiuni cu cicatrici postoperatorii.
Locul punciei:
oricare din cele patru cadrane;

pentru cadranul inferior stng: la unirea 1/3 mijlocie a liniei


bispinoase sau la 1/2 distanei dintre spina iliac anterosuperioar i ombilic.
Precizri:
se vor goli stomacul i vezica urinar.
Puncia-lavaj abdominal
Indicaii:
dureri abdominale sau aprare muscular;
fracturi costale inferioare;
hipotensiune arterial neexplicabil;
fracturi bazin;
fracturi de coloan toracal, lombar;
politraumatizat cu alterarea strii de contien.
Contraindicaii:
relative:
operaii abdominale anterioare;
sarcin.
absolute - orice indicaie de laparotomie imediat.
Tehnica ( se discut 3 tehnici):
nchis - proscris;
semideschis (Lazarus-Nelson);
deschis (minilaparotomia)
Descrierea tehnicii:
golirea vezicii urinare (sondare);
toaleta chimic local;
abord la 3 cm subombilical, pe linia alb cu infiltrare local cu
xilin 1%;
incizie de 3 cm (pielea, esut celular subcutanat) a liniei albe i
peritoneu (2-3 mm);
se ancoreaz n burs peritoneul dup ce a fost introdus
cateterul spre Douglas, strngndu-se firul de burs;
sutura aponevrozei i a tegumentului;
perfuzie 1 l ser fiziologic cald;
se plaseaz recipientul golit pe podea pentru refluarea
lichidului perfuzat.
n tehnica semideschis se utilizeaz un trocar, dup expunerea i
secionarea liniei albe, ce se introduce intraperitoneal, iar prin el,
cateterul.

TABEL VIII. Parametrii pentru evaluarea punciei-lavaj


Pozitiv
Intermediar
Negativ
20ml snge (copil
rozat (aspirat simplu)
clar
10ml)
100000 hem/mm3 50000-100000 hem/mm3 50000 hem/mm3
100-500 leucocite/mm3
00 leucocite/mm3
100 leucocite/mm3
la 3h posttraum.
175 U/dl amilaze 75-175 U/dl amilaze
75 U/dl amilaze
bacterii, bil,
particule alimentare
Rezultatele punciei-lavaj (U.S. Navy - San Diego)
1. Lavaj puternic pozitiv:
lichid rou opac;
nu se poate citi prin el tipritur;
se impune laparotomie de urgen;
2. Lavaj slab pozitiv:
lichid roz sau uor colorat;
permite citirea unui text;
se impune: observaie clinic, explorri suplimentare
(angiografie), determinarea concentraiei de amilaze;
3. Lavaj negativ :
lichid clar;
observaie clinic 24h.
Din lichidul de lavaj se vor efectua:
numrtoarea hematiilor i leucocitelor;
dozarea amilazelor i bilirubinei;
culturi.
Aprecierea gravitii pancreatitei
Factorii prognostici n primele 48h - scor Ranson
La internare:
vrsta > 55 ani;
leucocitoz > 16000/mm3;
glicemie > 200 mg/dl;
LDH (lacticodehidrogenaza seric > 350 UI/l);
ASAT > 250 U/l.
Etiologie biliar:
vrsta > 70 ani;
leucocitoz > 18000/mm3;
glicemie > 220 mg/dl;

LDH seric > 400 U/l;


ASAT > 250 U/l.
Scor Ranson actualizat:
vrsta > 55 ani;
leucocitoz > 16000/mm3;
glicemie > 200 mg/dl;
LDH seric > 1.5 X V.N.;
ASAT > 6 X V.N.
n primele 48 ore:
Ht > 10%;
ac. uric > 5 mg/dl;
PaO2 < 60mmHg;
deficit baze > 4 mEq/l;
calcemie < 8 mg/dl;
sechestrare lichidian > 6l.
Etiologie biliar:
Ht > 10%;
ac. uric > 2 mg/dl;
calcemie < 8 mg/dl;
deficit baze > 5 mEq/l;
sechestrare lichidian > 4l.
Scor Ranson actualizat:
Ht > 10%;
ac. uric > 2 mg/dl;
calcemie < 8 mg/dl;
PaO2 < 60mmHg;
HCO3 > 4 mEq/l;
sechestrare lichidian > 4l.

Rezultate:
Pancreatita uoar - 1-2 factori de risc - mortalitate 1%;
Pancreatita moderat - 3-5 factori de risc - mortalitate 15%;
Pancreatita sever - > 5 factori de risc - mortalitate 100%.
Factori de gravitate pentru stabilirea indicaiei operatorii
(E. Levy)

Criterii clinice:
oc circulator persistent;
insuficien renal organic (creatinin > 9.6 mg/dl);

septicemie de origine abdominal;


encefalopatie;
insuficien respiratorie: PaO2 < 60mmHg;
insuficien renal funcional persistent (creatinin > 1.8
mg/dl);
dureri abdominale paroxistice + meteorism;
staz i hipersecreie gastric > 1500 ml/24h;
insuficien hepatic cu icter, hemostaz < 50%;
HDS > 200 ml/24h;
febr > 38C.

Criterii biologice:
acidoz metabolic pH < 7.35;
gradient pozitiv al glicemiei cuplat cu un gradient negativ al
amilazemiei;
gradient leucocitar > 16000;
gradient polinuclear > 85%;
glicemie > 180 mg/dl;
calcemie < 8 mg/dl;
Evaluarea prin CT a severitii pancreatitei acute
a) Clasificarea Ranson
A. CT normal;
B. mrirea de volum a pancreasului;
C. inflamaie limitat la pancreas i la grsimea peripancreatic;
D. prezena unei colecii peripancreatice;
E. prezena mai multor colecii peripancreatice.
Majoritatea deceselor provin dintre pacienii din stadiile D-E. Cei
din stadiul E dezvolt 60% complicaii septice.
b) Asocierea scorului Ranson clinic cu stadiile Ranson CT
stadii A-C i < 3 criterii Ranson = evoluie fr complicaii;
stadii C-E i < 3-5 criterii Ranson = 47% complicaii septice i
13% mortalitate;
stadiul E i > 6 criterii Ranson = 80% complicaii septice i
60% decese.
c) Scor CT Balthazar
Stadiile Ranson (A-E) primesc un punctaj (A-0, B-1, C-2, D-3, E-4).
Se acord puncte suplimentare dup cum urmeaz:
absena necrozei - 0;
necroz 1/3 din pancreas - 2;
necroz 1/2 din pancreas - 4;

necroz > 1/2 din pancreas - 6;


ntre 0-1 puncte - evoluie benign fr mortalitate/morbiditate;
ntre 7-10 puncte - morbiditate 92%, mortalitate 17%.
Testele de laborator iniial au valoare relativ, la debut sunt
neconcludente, dar pot pune n eviden o leucocitoz i o anemie.
n ulcerul perforat i n ocluzie se poate constata hemoconcentraie,
modificri electrolitice i o cretere a ureei.
Testele de laborator sunt importante pentru corectarea
dezechilibrului n perioada preoperatorie.

IX.9. Afeciunile digestive


IX.9.1. Apendicita acut
Apendicita acut este o afeciune chirurgical caracterizat prin
inflamaia apendicelui ileocecal. Ea reprezint una dintre cauzele cele mai
frecvente de suferin abdominal.
Cel mai frecvent, apare n decadele 2 3 de via, mai frecvent la
sexul masculin.
I. DIAGNOSTICUL NAINTE DE PERFORAIE:
Anamnez amnunit
Semne i simptome locale i generale
Succesiunea apariiei simptomelor
Anamneza cuprinde totalitatea simptomelor descrise de pacient, n
ordinea apariiei lor i daca este fcut corect, are mare valoare n
stabilirea diagnosticului corect.
Semnele i simptomele locale, alctuiesc triada dureroas a lui
Dieulafoy:
Durerea provocat cel mai caracteristic punct este cel descris de
Mac Burney la mijlocul liniei spinoombilicale drepte - .Durerea n
fosa iliac dreapt este de asemenea un element caracteristic crizei
apendiculare. Aceast durere poate iradia n epigastru i regiunea
ombilical, se poate generaliza n tot abdomenul, pentru ca n rstimp
de cteva ore s se localizeze n fosa iliac dreapt. n unele cazuri,
durerea este iniial difuz, chiar cu oarecare preponderen epigastric,
dar apoi, dup cteva ore se concentreaz n fosa iliac dreapt. Uneori
durerea apare brusc, n plin sntate, ns de regul are un debut
insidios, pe fondul unui disconfort abdominal, i se accentueaz treptat.

Durerea spontan este mai atenuat n apendicitele simple i mai


intens n cele gangrenoase.
Aprarea muscular localizat la nivelul fosei iliace drepte poate
merge pn la contractur muscular.
Hiperestezia cutanat, se caracterizeaz printr-o sensibilitate
excesiv a tegumentelor fosei iliace drepte.
Aceast triad arat c infecia apendicular a ajuns cel puin la nivelul
seroasei apendiculare.
Cnd triada este incomplet sau absent, se poate recurge la alte
manevre i semne care ne ajut la stabilirea diagnosticului pozitiv:
Manevra Blumberg: apsarea lent a peretelui fosei iliace drepte,
urmat de decomprimarea brusc face s apar o durere vie, cu iradieri
n epigastru. Acesta este un semn net de iritaie peritoneal.
Manevra Rowsing: comprimarea retrograd a colonului (de la stnga
la dreapta), duce la distensia colonului i apendicelui, nsoit de o
durere n fosa iliac dreapt.
Manevra Mandel (clopoelului): percuia abdomenului produce n
fosa iliac dreapt o durere vie, nsoit chiar de contractur muscular
Semnul Iaworski Lapinski: compresiunea fosei iliace drepte,
concomitent cu flexia membrului inferior pe bazin, duce la exacerbarea
durerii, n apendicita retrocecal.
Semnul tusei: tusea exacerbeaz durerea n fosa iliac dreapt, prin
creterea presiunii intraabdominale
Tueul pelvian, rectal i vaginal, trebuie s complecteze ntotdeauna
examenul clinic. Cel rectal, va cuta durerea pelvian dreapt, situat
sus la vrful degetelor, iar cel vaginal va descoperi durerea n fundul de
sac vaginal spre dreapta, verificnd n acelai timp starea anexelor.
Semnele generale sunt provocate de toxiinfecia cu punct de
plecare apendicele.
Starea general este la nceput puin modificat. Ulterior, se
poate altera pe parcursul evoluiei, cu stare septic, septicemie, i
soc toxico septic, n cazurile de neglijare a acestei afeciuni.
Febra nu este prea mare; numai n formele grave, poate urca
pn la 39 Celsius. n formele obinuite, nu depete 38 38.5
Celsius.Poate lipsi la btrni, la cei tarai i n formele hipertoxice.
Greuri i vrsturi, consecutive durerii, pot precede uneori
durerea.
Pulsul este de obicei mai accelerat, mergnd n concordan cu
infecia peritoneului i cu temperatura.
Constipaia sau diareea. Fenomenul obinuit n apendicit este
constipaia. Apariia diareei semnific existena unei complicaii,
care produce edem al peretelui rectal.

Ordinea de apariie a simptomelor, este: durerea, cu caracterele i


modificrile descrise mai sus, vrsturi, anorexie, sensibilitate
dureroas, febr, leucocitoz. Cnd ordinea nu esterespectat,
diagnosticul este pus sub semnul ntrebrii. Criza dureroas
apendicular are uneori debut brutal noaptea.
Explorrile de laborator nu sunt specifice, constituind numai repere de
interpretat n contextul clinic:
- Leucocitoza, cu valori crescute 10 20.000 poate concorda cu
stadiul evoluat al inflamaiei apendiculare, alteori poate rmne
normal.
- Viteza de sedimentare a eritrocitelor este de asemenea crescut
II. DIAGNOSTICUL DUP PERFORAIE
Dup perforaie, persist aceleai simptome i semne descrise mai sus, dar
acestea devin mai intense, fiind nsoite de semne de peritonit localizat,
ulterior generalizat, cu alterarea strii generale, n stadiile tardive.
Durerea este accentuat, cuprinde tot abdomenul, i este legat de aprarea
muscular i contractura muscular abdominal. Vrsturile devin mai
importante.
Aspecte anatomo-clinice
1. Apendicita acut cu apendice situat iliac:
Rigiditate muscular abdominal
Palparea unei formaiuni pseudotumorale n fosa iliac dreapt
Febr
Iritaia refex a muchiului psoas, manifestat prin durere
Hiperestezia coapsei faa anterolateral
Iritaia intestinal, manifestat prin tranzit intestinal rapid
Dureri la miciune, - apendicele situat n vecintatea ureterului.
2. Apendicita acut cu apendicele situat pelvin: este una din
situaiile clinice peste care se poate trece cel mai uor cu vederea, fiind una
dintre cele mai periculoase stri patologice din abdomen.
Rigiditatea peretelui abdominal n regiunea iliac dreapt este rar
prezent iniial.
Durerea mai frecvent este situat n ambele fose iliace, nu numai n
dreapta, i poate fi pus n eviden prin presiune profund n regiunea
pelvisului. Durerea epigastric domin tabloul clinic mult timp.

Tueul vaginal i / sau rectal pot aduce informaii impotrante privind


localizarea pelvic
3. Apendicita retrocecal, este de asemenea o situaie periculoas,
deoarece semnele clasice de iritaie peritoneal pot lipsi mut vreme, ele
aprnd tardiv, n faza de peritonit generalizat. Semnul psoasului i
semnul obturatorului pot fi utile la o examinare minuioas, atent.
4. Apendicita subhepatic, se poate confunda cu colecistita acut.
Aceast localizare este cu att mai periculoas, cu ct apendicul este situat
n acelai timp i retrocecal.
5. Apendicita cu apendicele n stnga, n cadrul unei anomalii
congenitale tip situs inversus poate fi confundat cu sigmoidita i
perisigmoidita.

Diagnosticul diferenial
1. Afeciuni sistemice care pot determina dureri abdominale:
Gripa i alte viroze, n forma lor gastrointestinal; n aceste
situaii febra este de regul foarte ridicat, i n ciuda sensibilitii
abdominale nu gsim aprare muscular, leucocitele sunt normale,
sau chiar gsim leucopenie.
Malaria, poate fi nsoit de dureri abdominale, dar febra este
caracteristic.
Reumatismul poliarticular acut poate evolua cu manifestri
abdominale precum sindromul abdominal din cadrul purpurei
reumatoide Henoch, dar aici exist durerile reumatoide i petele
purpurice din jurul coatelor i genunchilor.
Pneumonia, bronhopneumonia, pleurita diafragmatic. Prezena
semnelor respiratorii, febra peste 39 Celsius, examenul radiologic
pulmonar elucideaz diagnosticul n acest caz.
2. Afeciuni abdominale:
Gastrita acut
Gastroenterita
Enterocolita
Tiflita i peritiflita
Neoplasmul de cec, ce mimeaz un bloc apendicular
Dizenteria
Intoxicaia cu plumb
Intraoperator, se poate pune diagnosticul diferenial pentru:
Adenita mezenteric
Diverticulita meckel, acestea mimnd apendicita acut
3. Afeciuni urologice:
Pielita
Pielonefrita
Litiaza renal sau ureteral, cu colic. Sediul durerii i iradierea
sa, tulburrile de miciune, urografia, ecografia abdominal,
examenul de urin vor stabili diagnosticul afeciunii urologice.
4. Afeciunile genitale feminine patologice:
Salpingita acut
Torsiunea de chist ovarian
Piosalpinx
Ruptura tubar n sarcina extrauterin
sau fiziologice mai intense:
Dismenoree

Desfurarea unui avort spontan


Tratament
Tratamentul apendicitei acute este numai chirurgical, i const n
operaia precoce, n general practicndu-se apendicectomie cu nfundarea
bontului apendicular n burs i mezoplastie.
Riscul temporizrii este prea mare, mai ales n formele cu iritaie
peritoneal la care evoluia spre peritonit generalizat este cert. De
asemenea, formele cu simptomatologie neclar sau incomplet vor trebui s
fie atent supravegheate, pentru a se decela apendicitele cu apendice pelvin
sau retrocecal, care vor fi operate imediat.
Este preferabil s se opereze o apendicit n stadiile incipiente,
dect s se opereze n stadiile tardive, cnd peritoneul trebuie drenat i
asocierea antibioticelor este obligatorie. n acest ultim caz, convalescena
este mult mai lung, existnd un pericol real al apariiei complicaiilor. De
aici rezult i importana unui diagnostic corect, care n principal se
bazeaz pe examenul clinic. Diagnosticul corect, n stadiile incipiente,
poate preveni transformarea unei afeciuni abdominale simple n o mare
dram abdominal.
n cazul asistenei medicale primare, mai ales n mediul rural, de o
mare nsemntate este examenul clinic atent al pacienilor. Se trimite pentru
confirmarea sau infirmarea diagnosticului de apendicit sau pentru
investigaii suplimentare orice pacient cu sindrom dureros abdominal,
indiferent de localizarea durerii.
De asemenea, se trimite de urgen la cel mai apropiat spital cu o
secie sau clinic de chirurgie, orice pacient ce prezint sindrom de iritaie
peritoneal, netrimiterea lui sau ncercarea de tratare la dispensar
constituind o mare greeal.
Plastronul apendicular constituie o contraindicaie pentru
intervenia chirurgical. Tratamentul const n repaus la pat, pung cu
ghea pe abdomen, antibiotice. Dac plastronul abcedeaz, se va deschide
i se va drena abcesul periapendicular. In general, tratamentul conservator
duce la resorbia i dispariia plastronului n 3 4 sptmni. Dup 30
90 zile se poate interveni pentru extirparea apendicelui.

IX.9.2 Ulcerul gastro-duodenal perforat


I. Aspecte clinice
Este o urgen major, cu evoluie letal n absena unui tratament
adecvat i rapid instaurat.
Diagnosticul ulcerului perforat este facil, n condiiile interpretarii
corecte a semnelor i simptomelor, precum i n condiiile solicitrii
analizelor care dau certitudine perforrii.
Dup stabilirea diagnosticului, este necesar tratamentul chirurgical
de urgen, ct mai precoce. Astfel, intervenia chirurgical n primele 6 ore
de la perforare, corect executat, d maximum de anse de supravieuire,
fr complicaii postoperatorii.O intervenie chirurgical efectuat dup 12
ore de la perforare, este nsoit de posibile complicaii, iar intervenia
chirurgical dup mai mult de 24 ore de la perforare, are prognostic
rezervat, fiind nsoit de fenomene septice.
Simptomatologia produs de perforaie este variabil, n funcie de
timpul scurs din momentul perforrii. Astfel, evoluia ulcerului gastro
duodenal perforat este n 3 faze, fr o delimitare precis.
I. Faza precoce, care se ntinde pe parcursul primelor 2 3 ore din
momentul perforrii:
Durere violent epigastric sau n hipocondrul drept, cu
iradiere eventual posterioar, aprut brusc, durere care este
exacerbat de ingestia de lichide.
Contractura muscular abdominal, este semnul
patognomonic al iritaiei peritoneale, datorit peritonitei
chimice, produse de sucul gastric liber n peritoneu, i apare
brusc, este violent i intens. Contractura este vizibl
(abdomen imobil i excavat), i este palpabil (abdomen de
lemn).
Anxietate.
Tegumente palide, cu transpiraii reci.
Respiraii superficiale, cu diminuarea amplitudinii
miscarilor abdominale cu respiraia.
Vrsturi, mai ales n ulcerele duodenale perforate. n
ulcerele gastrice perforate, lichidele se golesc n peritoneu, i
vrsturile sunt mai rare.
Eructaii.
Durere iradiat n ambii umeri.
Puls, temperatur, tensiunea arterial sunt normale la
nceput.

II. Faza intermediar, aproximativ ntre orele 2 12


postperforare
Vrsturile diminueaz sau se opresc
Durerea abdominal se amelioreaz
Starea general n aparen este mai bun, facies de aspect
normal
Temperatur normal sau uor crescut
Puls normal. Respiraia este nc superficial, (de tip costal)
Treptat, contractura muscular diminu, datorit depirii
capacitii de contracie a muchilor.
Peritoneul pelvin este sensibil la palpare (tueul rectal)
Cu diminuarea contraciei abdominale, si face apariia,
treptat, meteorismul abdominal, consecina parezei intestinale,
pe msur ce se instaleaz peritonita septic
Matitatea hepatic diminu.
III. Faza tardiv, dup 12 24 ore
Vrsturile devin mai frecvente
Faciesul este caracteristic, de peritonit
Contractura abdominal diminu, fiind nlocuit de
distensie abdominal
Puls mic, rapid, cu semne de oc toxic i hipovolemic.
Important !
Pacientul este ntrebat de cnd a aprut durerea
abdominal, i se coreleaz semnele i simptomele pacientului cu
intervalul scurs, pentru a se evita grava confuzie, de a cuta semnele de
debut , la un pacient ce are o simptomatologie de peste 24 ore, situaie
ce poate da eroare de diagnostic.
II. Diagnosticul pozitiv n ulcerul perforat
I. Criterii clinice:
Durerea caracteristic
Antecedente ulceroase
Contractura muscular, in fazele iniiale
Dispariia matitii hepatice
Durerea la tueul rectal, la nivelul fundului de sac Douglas
II. Criterii radiologice, n dou expuneri, fa i profil:
Pneumoperitoneu, care este semn patognomonic pentru
perforarea unui organ cavitar, iar dac l coroborm cu
semnele i simptomele clinice eseniale, amintite mai sus,
devine semn patognomonic pentru perforaia ulceroas.

La echografie, se evideniaz lichid liber n peritoneu.


Important !
Absena pneumoperitoneului clinic sau
radiologic, nu infirm diagnosticul de ulcer perforat.
III. Diagnosticul diferenial n ulcerul perforat

Colic sever biliar:


Diagnosticul se pune pe anamnez, datele clinice ( lipsete
contractura abdominal, matitatea hepatic prezent,
T.R.negativ, etc.. ), iradierea durerii
Colic sever renal:
Peretele abdominal este suplu
Pacientul este agitat
Durere localizat unilateral, cu iradiere scrotal
Unele fenomene pleuropulmonare, pneumonie, infarct pulmonar:
Iritaia peritoneului diafragmatic i a nervilor intercostali
duce la apariia durerii epigastrice i uneori la aprare
muscular a peretelui abdominal superior
Lipsete agitaia caracteristic din perforaia ulceroas
Sunt prezente semnele respiratorii clinice i radiologice,
i/sau semne electrocardiografice.
Tabes:
Durere, vrsturi severe, colaps
Reflexele osteotendinoase mai vii
Nu este prezent niciodat rigiditatea muscular abdominal
Pancreatita acut:
Durerea caracteristic, n bar, atroce, iradiat posterior
Contractura muscular abdominal nu este aa de
generalizat
Cianoz
Subicter
Apendicita acut:
n forma cu perforaie apendicular, durerea este vie, i
crete progresiv, neavnd caracterul instalrii instantaneu, si
atrocitatea perforaiei ulceroase.
Confuzia este posibil, i explicabil prin faptul c lichidul
gastric sau duodenal se prelinge de-a lungul spaiului
parietocolic drept, n fosa iliac dreapt, unde va da o
puternic hiperestezie cutanat i aprare muscular.
Perforaia apendicular, este nsoit de obicei de
temperatur i de creterea frecvenei pulsului

Important ! Diagnosticul se poate preciza i intraoperator,


deoarece intervenia chirurgical este obligatorie n ambele
situaii.
Ocluzia intestinal, n fazele tardive ale perforatiei:
Diagnosticul este dificil deoarece n faza tardiv a perforarii
apare un sindrom ocluziv, cu semne caracteristice, dar in
perforaie, persist durerea, i exist lichid liber n cavitatea
peritoneal, evideniat echografic.
Sarcina extrauterin rupt:
Tabloul clinic caracteristic este de oc hipovolemic, cu
hemoragie sever intraperitoneal, sincop, colaps, paloare
tegumentar
Anevrism disecant de aort:
Durerea are origine toracic
Absena pneumoperitoneului
Diminuarea sau absena pulsului la membrele inferioare.
Peritonita consecutiv perforaiei altor organe( esofag, intestin
subire, colon)
Au semnele comune ale sindromului de iritaie peritoneal.
Unele dateanamnestice sau de laborator pot, eventual orienta
diagnosticul. Toate aceste cazuri au indicaie operatorie
absolut, clar, dictat de prezena contracturii musculare, i
nu rmne dect intraoperator s se corecteze eventual
diagnosticul i s se execute terapia corespunztoare
IV. Conduita terapeutic n ulcerul gastro-duodenal perforat
I. n mediul rural, departe de o clinic chirurgical, medicul de
familie trebuie s pun corect diagnosticul, innd cont de anamnez,
timpul scurs de la debut i interpretnd corect examenul clinic al
pacientului, care relev suficiente date.Dac exist radiologie sau un
echograf, care s releve pneumoperitoneul, diagnosticul este cert.
Dac ns nu poate pune diagnosticul de ulcer gastroduodenal
perforat, medicul de familie, trebuie cel puin s recunoasc diagnosticul
mai general, acela de abdomen acut chirurgical, i s trimit pacientul
urgent, ntr-o clinic chirurgical.
De preferat, este ca pacientul s fie trimis, cu o ambulan, sub
strict supraveghere, dup ce i s-au efectuat:
Msurarea i notarea pulsului, tensiunii arteriale, cu
monitorizare pe durata transportului.
Montarea unei sonde de aspiraie nazogastrice
Administrarea unor analgetice uoare, fiind interzis
administrarea opiaceelor

Montarea unei perfuzii, cu administrarea de sol. Ringer, ser


fiziologic sau glucoza 5%, pentru pacienii cu varsturi.
Administrarea de blocani H2 (ranitidin, nizatidin) sau
blocani de pomp de protoni (omeprazol)
Important ! Pacientul se ndrum direct la un spital cu un
serviciu de chirurgie, orice ncercare de a-l trata n ambulator,
n mediu rural, punndu-i viaa pacientului n pericol.
II. n camera de gard a spitalului, pacientul este examinat
clinic, rapid i complect, este ndrumat rapid n serviciul de radiologie,
pentru confirmarea pneumoperitoneului, radiologic sau echografic, iar
apoi, dup montarea aspiraiei nazogastrice, a perfuziei, ( dac acestea nu
au foost montate la dispensarul rural ) i recoltarea probelor sanguine, se
ndrum n sala de operaie, unde se intervine chirurgical.
Variante chirurgicale:
sutura perforaiei.
sutura perforaiei cu epiplooplastie.
rezecie gastric, la pacienii cu ulcer perforat cu calozitate
mare, ce nu poate fi suturat.
rezecie gastric i vagotomie troncular.
IX.9.3. Pancreatita acut
Pancreatita acut face patre din categoria marilor urgene
abdominale. Este un proces de autodigestie a glandei pancreatice i a
seroaselor nvecinate prin eliberarea i activarea brusc a fermenilor
pancreatici n peritoneu. Realizeaz frecvent un tablou clinic zgomotos care
se ncadreaz n sindromul abdominal supraaacut, ce poate lua forma unei
mari drame abdominale.
TABLOUL CLINIC
a) Semne funcionale
- Durere
- Greuri, vrsturi
- Tulburri ale tranzitului intestinal
b) Semne generale
- oc
- Febra
- Tulburri neuropsihice
- Subicterul

c) Semne locale evideniate la inspecie, palpare, percuie si


auscultaie
1. Durerea
Element major al tabloului clinic.
Se instaleaz brusc, n majoritatea cazurilor.
Foarte rar, are caracter colicativ , sau progresiv.
Are intensitate maxim, este atroce, violent, permanent,
rezistent la antialgice ( durere de necroz ischemic ).
Sediul durerii este tipic epigastric, n bar .
Iradiaz n hipocondrul drept i stng, n spate, transfixiant
sau n regiunea scapulohumeral.
Durerea, mai vie dect cea din peritonit, mai acut dect cea
din perforaiile viscerale, se nsoete i de greuri i vrsturi.
2. Greuri i vrsturi
Sunt constante, simultane cu durerea, mai rar precednd-o.
Pot fi alimentare, bilioase; cele n za de cafea sau
sanguinolente semnific un prognostic grav.
Pot fi abundente, antrennd grave tulburri hidroelectrolitice.
3. Tulburri ale tranzitului intestinal
Oprirea tranzitului intestinal prin parez generalizat
gastrointestinal este regula, dar poate fi nlocuit prin:
Diaree lichid, apoas (eliberare de histamin sub influena
enzimelor proteolitice pancreatice).
4. ocul
Este frecvent ntlnit n formele clinice grave
Pacientul este polipneic (durere + bronhospasm histaminic),
transpirat, agitat, fr poziie antalgic.
T.A. normal sau crescut la debut, urmast apoi de
hipotensiune (pierderi lichidiene + eliberare de substane
hipotensoare bradikinin, kalidin).
Un fapt aproape caracteristic este variabilitatea pulsului i a
T.A. la examinri succesive.
Discordana dintre curba pulsului i a T.A. este un indice de
mare gravitate.
5. Febra
Temperatura pacientului este uor sczut (35 35.5) sau
normal, dar adesea poate fi

Uor crescut, n jur de 38 - febr polipolipeptidic.


Dup ziua a 7-a, oscilaiile tip septic atrag atenia asupra
constituirii unui abces pancreatic.
6. Tulburrile neuropsihice
Apare un sindrom confuzional, cu agitaie psihomotorie,
tremurturi, delir acut, sindrom anxios, mioclonii, semn al unei
encefalopatii enzimatice.
7. Subicterul
Are o frecven de pn la 20%
Poate fi consecina unei obstrucii pariale coledociene, unui
edem pancreatic, sau unei papilooddite edematoase + exces de
bilirubin prin hemoliz extravascular.
Inspecia
Abdomenul particip la micrile respiratorii
Uor meteorizat periombilical
Zone cianotice tegumentare semnul Halsted mecanism
vascular histamino- bradikininic.
Pete cianotice n regiunea ombilical semnul Cullen sau
pe flancuri, cu edem semnul Grey-Turner rar
ntlnite.Aceste semne tegumentare, semnific un prognostic
grav, explicndu-se printr-o masiv difuziune enzimatic.
Dispnee, prin revrsat pleural stng, distensie abdominal
puternici inhibiie parial a micrilor diafragmatice.

Percuia
Este dureroas
Sonoritate transversal n regiunea ombilical semnul
Gobiet dat de distensia colonuluii transvers.
Matitate deplasabil n prezena ascitei enzimatice, n cadrul
peritonitei enzimatice.
Pstrarea matitii hepatice.
Auscultaia
Nu se constat zgomote hidroaerice linite abdominal
dat de prezena fenomenului de ocluzie paralitic.
Semne date de creterea de volum pancreatic
Tumora epigastric
Icter, n 50% din cazuri prin compresia capului pancreatic
tumefiat pe coledoc
Vrsturi de tip obstructiv- rar.
Semne date de efuzia sngelui
Semnul Grey-Turner
Semnul Cullen
Semnul Halsted
Cianoza extremitilor
DIAGNOSTICUL POZITIV
Se stabilete pe criterii:
Etiologice
Clinice
Radiologice
Echografice, tomografice
Biochimice
Operatorii
1.Criteriile etiologice:
Cel mai frecvent, la bolnavi cu trecut dispeptic, obezi, cu sau
fr confirmare de litiaz biliar
Adesea dup un prnz bogat caloric, sau dup un consum
mare de buturi alcoolice.
La pacieni cu pusee identice anterioare (pancreatit acut
recidivant).

Uneori, dup un stress emoional intens


2.Criteriile clinice:
Semnele cutanate de efuziune sanguin Cullen, Grey-Turner,
Halsted, puin frecvente, dar cu mare valoare diagnostic
atunci cnd apar.
Congestie cianotic a feei i extremitilor.
mpstare profund epigastric,destul de frecvent,
corespunznd pancreasului edemaiat.
Puncte dureroase caracteristice:
Durere n bar epigastric, transfixiant ntre T7 T12
Durere n umrul stng
Semnul Mayo-Robson durere la presiune n unghiul
costovertebral stng.
Semnul Mallet-Guy durere la presiune n zona subcostal
stng
Matitate deplasabi n flancuri, instalat recent, nsoit de
semne de iritaie peritoneal- reprezentnd expresia ascitei din
peritonita enzimatic
3. Criteriile radiologice
Nu exist semne patognomonice pentru pancreatita acut, ns
informaiile radiologice sunt de marei valoare orientativ.
Radiografia abdominal simpl evideniaz:
Pneumatizarea primei anse jejunale (ansa santinel),a
bulbului duodenal sau a colonului transvers
Cteodat, voalare difuz a abdomenului, semn al ascitei
n 20%din cazuri, calcului radioopaci veziculari
Absena pneumoperitoneului, ce exclude perforaia unui
viscer cavitar de regul
Radiografia toracic evideniaz:
Discret epanament pleural stng
4. Criteriile echografice i tomografice
Calculi veziculari, calculi coledocieni
Pot obiectiva, n evoluie, abcesul, pseudochistul, sechestrul
pancreatic
Pot obiectiva mrirea n volum a pancreasului, cu contur
neregulat, coninut neomogen

5. Criteriile biologice
Amilazemia:
este un test valoros n diagnosticul pancreatitei acute
n pancreatita acut, crete izoamilaza P, dar
n sindroamele extrapancreatice, creteizoamilaza S: ulcer
gastroduodenal perforat, ruptura de splin, ocluzia intestinal,
sarcina extrauterin rupt.
Valorile normale sunt 1 32 U W / 100 ml. ser
Valori crescute ale amilazei, se ntlnesc i n lichidul pleural
i peritoneal.
Amilazuria:
Are mare valoare diagnostic, atunci cnd valorile sunt mult
crescute peste 500 U W
nregistreaz nivelul maxim la 48 72 ore de la debutul
bolii, i se menine crescut mai multe zile, revenirea la normal
fcndu-se n 10 12 zile
Valorile normale n urin sunt 18 - 28 U W / 100 ml. urin
Uneori, apare o discordan ntre:
Valori normale ale amilazemiei, i valori crescute ale
amilazuriei: Este cazul asocierii hipertrigliceridemiei, sau este
n cauz un clearance rapid al amilazei serice
Valori crescute ale amilazemiei, cu valori normale ale
amilazuriei: Este cazul legrii amilazei cu o globulin 7S ce
realizeaz un complex macromolecular care nu filtreaz la
nivel glomerular
Lipazemia:
Dup unii autori, dozarea lipazei este mai valoroas dect
amilazemia, deoarece are specificitate mai mare pentru
pancreas, iar valorile crescute se menin pn la 15 zile.
Glicemia i glicozuria:
Sunt de valoare atunci cnd se asociaz
Ionograma seric:
Scdere a calcemiei sub nivelul de 8.5 mg%, care apare n a
3-a 4-a zi de la debut
Valorile calcemiei se coreleaz cu gradul de extindere al
leziunilor necrotice.
Hipocalcemia este asociat unei insuficiene, relative a
paratiroidelor.
Cnd este marcat, hipocalcemia poate provoca accesul de
tetanie
n formele severe, la hipocalcemie se mai asociaz
Hiponatremie, ca i

Hipo- sau Hiperkaliemie.


Hemoleucograma
Anemie moderat posibil
Hiperleucocitoz cu neutrofilie
Ureea, creatinina, informeaz asupra funciei renale
V.S.H. crescut
Proteina C reactiv mult crescut n plasm, dup ziua a 10a, sugereaz necroza pancreatic
6. Criterii operatorii:
Uneori, diagnosticul de pancreatit acut nu poate fi stabilit, i
n prezena unei iritaii peritoneale, se impune celiotomia
exploratorie, care va stabili diagnosticul cu abdomenul deschis
Epanament peritoneal serosanguinolent
Pete de citosteatonecroz pe mezouri i peritoneu
Pancreatit acut necrotic
Pancreasul tumefiat, congestionat, ferm (pancreatit
edematoas) mprocat cu sufuziuni hemoragice, sau
transformat ntr-un hematom cu zone gri negricioase
(necroz lobular) sau glbui (citosteatonecroz).
Aceste leziuni pot fi segmentare sau extinse la toat glanda,
superficiale, n grsimea peripancreatic, sau profunde, cu
interesarea lobulilor pancreatici.
Existena unui colecist n tensiune, cu pereii ngroai,
congestionai, care conine calculi
Intens proces de pediculit hepatic
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
Ulcerul gastro duodenal perforat
Colecistita acut, cu hidrops vezicular
Colic sever biliar sau renal
Apendicita acut
Ocluzia intestinal
Infarctul intestinal
Disecia acut a aortei abdominale
Sarcina tubar rupt
Hernia diafragmatic ncarcerat

INDICAII TERAPEUTICE N URGEN


Este de evitat orice act chirurgical de urgen, acesta agravnd
leziunile, n special cele infecioase, i trebuie s se nceap, imediat,
tratamentul medical, cu urmtoarele excepii, care se vor opera rapid,
dup o scurt reanimare i reechilibrare, cu avizul medicului anestezist
reanimator.
1. Pancreatita de origine biliar, cu calculi diagnosticai n
colecist sau coledoc.
2. Pancreatita care debuteaz cu complicaii:ex. Suprainfectarea
unui pseudochist pancreatic, prezena de lichid
suprainfectat n cavitatea peritoneal, n general la
pacienii ce prezint fenomene de peritonit
3. Atunci cnd nu este nc stabilit diagnosticul de pancreatit
acut, existnd numai diagnosticul de abdomen acut
chirurgical.
4. Atunci cnd dup 48 ore de la un tratament medicamentos
corect instituit, persist fenomenele de oc, cu stare general
alterat.
Obiectivele tratamentului medical:
Calmarea durerii.
Prevenirea i tratarea ocului.
Reechilibrarea hidroelectrolitic.
Reducerea, sau suprimarea secreiei pancreatice exocrine.
Inactivarea enzimelor pancreatice.
Prevenirea infeciei.
Limitarea fenomenelor inflamatorii.
1. Calmarea durerii:
Antialgicele morfinice sunt contraindicate (induc spasm oddian,
stimuleaz secreia pancreatic, cresc presiunea intraluminal duodenal).
Acestea, dac totui sunt utilizate, trebuie asociate cu atropin.
Procain n perfuzii i.v., 150 200 ml./24 ore, diluat n
NaCl 0.9% sau Glucoz 5%. Pe lng efectul antialgic, scade
tonusul oddian, diminu secreia pancreatic, i are aciune
antioc.Precauie: testarea sensibilitii.
Meperidina (mialgin), 100 150 mg., la intervale de 3 5
ore. La mialgin, se mai adaug Atropin, n doza de 0.5 1
mg. La 3 5 ore i.v. sau Papaverin, 80mg. la 4 ore sau 40mg.
la 2 ore i.v.
Pentazocinul (Fortral), n injecii i.m. 50 100 mg.la 6 ore.

Atunci cnd durerea nu cedeaz, este necesar infiltraia


peridural cu procain n zona L1 L2, aceasta necesitnd o
strict supraveghere.
Ganglioplegicele, au important aciune antialgic, dar
aciunea hipotensiv le diminueaz utilizarea. n amestecul
Clorpromazin 1 f. mialgin 1 f. prometazin 1 f. Durerea
dispare dup 15 min. Administrarea poate fi repetat, iar
amestecul poate fi perfuzat i.v. mpreun cu ser fiziologic sau
glucoz 5%.
Antispasticele poteneaz aciunea antialgic prin aciune
spasmolitic asupra sfincterului Oddi. Ex. Scobutil,
Papaverina, Nitroglicerina
2. Prevenirea i tratarea ocului:
n pancreatita acut se ntlnete o hipovolemie global prin fluxul
plasmatic retroperitoneal, n seroase, n pereii viscerelor abdominale.
Pentru meninerea unei perfuzii tisulare acceptabile, se utilizeaz:
NaCl 0.9%
Glucoza 5%
Soluie Ringer
Gelatinele fluide Hemacel, Plasmagel
Dextran40 dei produce expandare volemic superioar
volumului transfuzat, induce hipocoagulabilitate, pe fondul unei
fibrinolize enzimatice. n consecin, nu va fi folosit n cantitate
mai mare de 750 ml./ 24h.
Sngele proaspt, izogrup, izoRh, intr n discuie numai dup
24 36 h de la debutul bolii, n condiiile n care hematocritul
scade sub 30%.
Cantitatea de lichide administrat va fi ajustat n funcie de
reactivitatea organismului (umplere venoas, puls, T.A.,
diurez). Necesarul de lichide variaz ntre 3000 6000ml./
24h. Hiperhidratarea trebuie evitat.
3. Reechilibrarea electrolitic:
Se realizeaz sub controlul permanent al ionogramei.
NaCl 14 18 g/ 24h
KCl
6 8 g / 24h.
Hipocalcemia va fi tratat prin Gluconat de calciu 1 2 f. i.v.
4. Reducerea sau suprimarea secreiei pancreatice exocrine:
Este absolut necesar pentru oprirea procesului evolutiv necrotic.
Pentru stoparea secreiei pancreatice exocrine se aplic urmtoarele msuri
terapeutice:

Suprimarea alimentaiei orale, inclusiv hidrice.


Aspiraie nazogastric continu i alcalinizarea coninutului
stomacal
Administrarea de medicamente antisecretorii Atropina 0.4
0.8 mg.i.m. sau i.v. la 4 ore
Blocani ai receptorilor H2
5.

Inactivarea enzimelor pancreatice, prin utilizarea


antienzimelor:
Trasylol (aprotinina) 6 M.U. 10 M.U. / 24h.
Gordox 4 6 M.U/ 24h
Iniprol 4 10 M.U. / 24h.
Produsul se dilueaz n glucoz 5% i se administreaz ct mai
precoce, n p.e.v. lent.

6. Prevenirea infeciilor se realizeaz prin administrarea


antibioticelor. esutul pancreatic devitalizat se poate infecta cu diveri
germeni, cel mai frecvent provenii din flora intestinal.Pentru acoperirea
unui spectru bacteriologic ct mai larg, se folosesc asociaii de antibiotice
cu spectru larg:
Ampicilin cu oxacilin (cloxacilin)
Ampicilin cu amikacin (netromicin)
Ampicilin cu amikacin cu oxacilin
Administrarea de antibiotice timp de 7 10 zile de la debut,
poate preveni infecia secundar i evoluia bolii ctre
abcedare.
7. Limitarea fenomenelor inflamatorii se realizeaz prin
administrarea de Hemisuccinat de Hidrocortizon, ce are aciune rapid, de
elecie. Acesta are urmtoarele efecte:
Efecte antioc i antitoxice
Scad permeabilitatea endotelial
Cresc rezistena membranelor celulare, mitocondriale,
lizozomale
Poteneaz aciunea catecolaminelor asupra vaselor de
rezisten
Anihileaz aciunea histaminei i a substanelor citotoxice
Administrarea hidrocortizonului se face respectnd
urmtoarele reguli:
Doza de 300 500 mg./ 24h., numai excepional, dozele vor fi
mai mari
Administrare i.v.

Administrarea va fi ct mai precoce, pe timp limitat, max. 3


6 zile, sub protecie de antibiotice
Pe parcursul administrrii vor fi monitorizate ionograma, T.A.,
diureza.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
n cazul celor 4 situaii menionate de excepie de la tratamentul
medicamentos, se intervine chirurgical, dup o scurt perioad de
reanimare intensiv, de scurt durat, aprox. 2 3 ore, prin celiotomie
median, xifo-ombilical, prelungit eventual inferior.
Intervenia chirurgical, va urmri:
Evacuarea focarelor de necroz pancreatic
Lavajul abundent al cavitii peritoneale, cu ser fiziologic,
pentru eliminarea lichidului cu enzime pancreatice i detoxifiere,
urmat de drenaj multiplu al cavitii peritoneale.
Infiltrarea bogat cu novocain 1% , antienzime, HHC,
antibiotice a regiunii pancreatice, plexului celiac, mezenterului.
n cazurile cu calculi n colecist sau coledoc, se practic
colecistectomie, cu drenaj transcistic.
IX.9.4. Ocluzia intestinal
Ocluzia intestinal este o stare patologic determinat de oprirea
complet i persistent a tranzitului intestinal. Ea constituie una din cele
mai complexe i mai grave sindroame ale abdomenului acut.
CLASIFICAREA OCLUZIILOR INTESTINALE
Dup mecanismul patogenic, ocluziile pot fi:
Funcionale n care exist o tulburare a motilitii
propulsive, de diverse cauze, fr evidenierea unui obstacol
fizic
Mecanice n care exist un obstacol fizic intraluminal,
parietal sau extraparietal care obstrueaz lumenul intestinal
Mixte n care se asociaz fenomene de perturbare a
motilitii cu prezena unui obstacol fizic incomplet al
intestinului
Dup sediul ocluziei
1. Ocluziile intestinului subire
Ocluziile digestive nalte, supra Treitz,
Ocluziile jejunoileale

2. Ocluziile intestinului gros


DIAGNOSTICUL OCLUZIEI INTESTINALE
Semnele funcionale (simptomele) variaz n funcie de sediul i
cauza ocluziei:
1. Durerea
Este n mod constant primul semn
Debutul poate fi brutal, sau progresiv, n funcie de sediu
Sediul poate fi variabil,n epigastru, regiunea ombilical sau
hipogastru, apoi cuprinznd tot abdomenul
Durerea poate fi paroxistic, intens, prin peristaltismul ce
ncearc depirea unui obstacol obturare, pensare lateral
Durerea poate fi continu, permanent, dup un maximum
iniial volvulri, trangulri
n alte situaii, durerea poate fi moderat, dei n majoritatea
cazurilor este de intensitate mare
2. Vrsturile sunt nelipsite din tabloul clinic aal ocluziilor
nsoesc durerile
Pot s fie iniial alimentare
Apoi bilioase ( vrsturi reflexe productive ), apoi
Lichid de staz ( vrsturi de regurgitaie ), devenind ulterior
Fecaloide
Vrsturile nu linitesc bolnavul
Vrsturile pot surveni precoce, sau tardiv, n funcie de
sediul ocluziei
3. Oprirea tranzitului intestinal este simptomul esenial, care
trebuie atent stabilit i urmrit
Oprirea tranzitului poate fi precoce sau tardiv, n funcie de
localizarea ocluziei
Oprirea tranzitului intestinal pentru gaze este de importan
net fa de oprirea tranzitului stercoral
Semnele fizice sunt evideniate prin examenul clinic general i
prin examenul local, al abdomenului
1. Examenul clinic general, va urmri:
Aspectul faciesului
Semnele clinice de deshidratare: sete, tegumente i mucoase,
limb, tonus globi oculari, starea de umplere a venelor
Temperatur
Respiraie

Puls, T.A.
Diurez
2.Examenul local
Inspecia:
Cicatrici
Tumefacii n zonele herniare
Unde peristaltice vizibile, spontane sau declanate prin
percuia peretelui
Meteorism abdominal, care poate fi localizat, difuz,
simetric n fazele de debut, asimetric n volvulusul de
sigmoid sau cec
Marimea distensiei poate fi impresionant n volvulusul de
sigmoid
Meteorismul abdominal este un semn tardiv, care d
prognostic sever bolii.
Palparea:
Senzaia de rezisten elastic
Perceperea curgerii undei peristaltice ca o ntrire
intermitent
Mase tumorale
Clapotaj intestinal
Puncte dureroase n zonele herniare
Alteori, poate constata aprare muscular localizat
Percuia dup sondaj uretrovezical evideniaz
Timpanism acumulri importante gazoase, rspunztoare
i de reducerea matitii hepatice sau chiar dispariia
acesteia
Matitate decliv ascita ocluziei sau ascita
carcinomatoas
Auscultaia poate percepe:
Borborisme prelungite, metalice, n valuri, sincrone cu
hiperperistaltica n ocluziile obturate
Zgomot de plescit prin cderea masei de fluid dintr-o
ans n alta, perceput la auscultaii de 10-15 minute, n
ocluzii funcionale, ocluzii obturate avansate
Linite abdominal, n ocluzii funcionale, ocluzii cu
necroz de ans constituit
Examenul fizic nu va omite:
Explorarea atent a orificiilor herniare
T.R. / T.V.

n stadiile de ocluzie avansat, predomin fenomenele


generale cu alterarea strii generale
1. Bolnavul este confuz, cu stare de prostraie
2. Exist semne clinice evidente de deshidratare
3. Colaps
4. Respiraie acidotic
n aceast situaie, semnele funcionale (simptomele) sunt
alarmante, agravate
1. Durerile abdominale sunt difuze
2. Vrsturile sunf abundente, fecaloide
Concluzionnd, pentru cazurile de ocluzie avansat, semnele
fizice sunt mai mult de peritonit dect de ocluzie, i de aceea
pot exista confuzii de diagnostic.
DIAGNOSTICUL DE SEDIU
1. Ocluziile intestinului subire
a) Ocluziile digestive nalte, supra-Treitz, relev ocluzia
duodenului prin ulcer cicatricial postoperator, tumori, bride
compresive, etc.
Clinic:
Debut brutal, cu durere vie, cu accese paroxistice
Vrsturi precoce, abundente, incoercibile
Deshidratare acut
Alterarea rapid a strii generale, n lipsa tratamentului
adecvat
Lipsete meteorismul abdominal
Aceste semne funcionale estompeaz importana opririi
tranzitului intestinal gazos, mai greu de stabilit.
Cicatrici pe abdomenul superior , mai ales posttraumatice
sau dup intervenii pe etajul abdominal supramezocolic.
b) Ocluziile jejunoileale, joase:
Clinic:
Debut brusc, cu durere vie, colicativ
Vrsturi n repetiie, alimentare, apoi bilioase
Vrsturile nu apar aa precoce, ca n cele nalte
Meteorismul abdominal apare treptat, localizat, central sau
periombilical
Oprirea tranzitului intestinal, puin evident la debut, adesea
este mascat de evacuarea segmentului distal de sub obstacol,
dar fr tranzit gazos.

Radiografia abdomianl pe gol, pe abdomenul


nepregtit:
Imagini hidroaerice, multiple, etajate, care sunt diagnosticul
patognomonic al ocluziilor intestinale.
Sediul imaginilor este central sau abdominopelvin
2. Ocluziile intestinului gros
Clinic:
Debut moderat, progresiv
Durerea este difuz, de intensitate mic
Vrsturile n general sunt absente, sau foarte tardive, cnd
sunt fecaloide.
Meteorismul este uneori impresionant, difuz sau n cadru
Oprirea tranzitului intestinal este net, precedat de episoade
de constipaie i diaree, cu sau fr elemente patologice n
scaun (puroi, snge, mucoziti)
La nceput, starea general este relativ bun
Radiografia abdominal, fr substan de contrast:
Imagini hidroaerice, frecvent n cadru, puin numeroase.
Irigografia,executat prudent, sub presiune mica - stabilete
exact locul obstruciei
DIAGNOSTICUL N URGEN
1. n formele tipice supraacute, sau acute
a) Semne funcionale:
Durerea
Brutal, intens, ocant, care ndoaie bolnavul
Iniial localizat epigastric, periombilical, profund
Iradiaz n spate i prevertebral
Durerea este continu, paroxistic
Fr poziie antalgic
Cu ct ocluzia este mai nalt, cu att durerile sunt mai
frecvente i mai intense
Vrsturi precoce, alimentare apoi bilioase.
Oprirea tranzitului intestinal este estompat de
simptomatologia dureroas i de starea de oc.
b) Semne generale:
Alterarea precoce i profund a strii generale ocluzia cu
debut de stare de oc:

Facies suferind, palid, anxios


Bolnav agitat, fr poziie antalgic
T.A. sczut, puls accelerat, apoi mic i slab
Extremiti reci i transpirate
Stare de slbiciune general
c) Semnele fizice locale:
Meteorismul abdominal n funcie de momentul apariiei, d
informaii asupra sediului ocluziei
n forma tipic, este localizat periombilical, i extins n etajul
abdominal inferior
Imobil, aperistaltic
La palpare rezisten elastic cu aprare muscular
La percuie timpanism dureros (simptomul lui Wahl,
sugestiv pentru volvulusul intestinal)
2. n formele atipice, subacute, simptomatologia este mai
tears:
Durerea este mai puin violent, cu perioade de relativ
acalmie
Vrsturile rare sau absente, mai frecvent greuri
Oprirea tranzitului gazos nu poate fi precizat
Starea general este acceptabil
Meteorism moderat, difuz, mat

Examene biologice
Hb, Ht, grup sanguin, Rh, T.s., T.C.
Leucocite frecvent leucocitoz. Pn n 15.000 / ml. se
gsesc de obicei n ocluzia prin obliterare, ntre 15.000
20.000 n ocluzia prin trangulare, i peste 25.000 n infarctul
intestinal.
Glicemie, uree
Examene radiologice
Radiografia abdominal, fr substan de contrast, n
diferite incidene, este de incontestabil valoare diagnostic:
Imagine tipic de volvulus de intestin subire: arc unic cu
dou nivele de lichid suprapuse la piciorul buclei i claritate
gazoas supraiacent

Frecvent nivele hidroaerice multiple pe intestinul subire


(acumulri de lichid n amonte de obstacol)
Volvulusul de sigmoid are semn caracteristic, o bucl
gazoas enorm, cu schi de haustraii, barnd asimetric
abdomenul cu dou nivele de lichid la picioarele ansei
(semnul Frimann Dahl)
Alteori, ans cu perete gros, opac (infiltrat hematic, edem)
Alteori, opacitate difuz, ca un voal (ascita sanguinolent)
Irigografia - permite localizarea obstacolului
Important ! Cu ct sediul ocluziei este mai distal, pe tubul
digestiv, semnele funcionale i cele generale sunt mai
estompate, fapt ce determin o prezentare tardiv a pacienilor
la consult, dar poate genera i confuzii de diagnostic, n cazul
unui examen incomplet, sumar, fr o coroborare a tuturor
datelor clinice i paraclinice ale pacientului.
Ocluzia intestinal, aa cum s-a menionat n
introducere face parte din categoria celor mai severe i mai
complexe sindroame ale abdomenului acut, iar din acest motiv,
scparea din vedere a acestui diagnostic, mai ales la pacienii
din mediul rural, constituie o grava eroare medical.
TRATAMENTUL
INTESTINALE

URGEN

PENTRU

OCLUZII

Pacienii cu ocluzie intestinal prezint toi, fr excepie, n grade


diferite dezechilibre hidroelectrolitice i energetice, pn la
deshidratare global, cu oc disvolemic.
Prioritar este reechilibrarea hidroelectrolitic, acidobazic, apoi
cea energetic, prevenirea infeciei, apoi , dup restabilirea unei
stri generale corespunztoare, tratamentul chirurgical al cauzei
ocluziei.
Excepie de la aceast regul o constituie situaiile n care
pacientul prezint complicaii ale ocluziei, cu fenomene de
peritonit clar, sau suspiciune de volvulare i trangulare, la care
amnarea sancionrii chirurgicale determin intrarea rapid n oc
toxico septic, cu decesul pacientului.
1. Sonda de aspiraie nazogastric este obligatorie:
Se realizeaz evacuarea gastroduodenal, oferind informaii
asupra:
Cantitii lichidului de aspiraie, important n stabilirea
bilanului hidric al pacientului

Aspectului lichidului de aspiraie.


Scade distensia gastroduodenal - efecte:
Amelioreaz circulaia parietal intestinal
ntrerupe cercul vicios al hidroelectrolitoragiei
intraluminale
Scade distensia abdominal, i amelioreaz ventilaia
pulmonar.
Aspiraia se menine postoperator, pn la reluarea tranzitului
intestinal.
2. Obiectivul fundamental este reechilibrarea volemic i
electrolitic, prin reducerea deficitului de ap i electrolii cu cel puin
50%n primele ore. Administrarea lichidelor se efectueaz n concordan
cu cantitatea de lichide pierdute prin lichidul de aspiraie gastric. Se
utilizeaz:
Serul fiziologic,
Soluii electrolitice Ringer lactat, Hartmenn
Glucoz 5%
Bicarbonatul de sodiu sau sol Thamm
Administrarea lichidelor trebuie fcut cu pruden la pacienii n
vrst i la cei cardiaci, la care administrarea a 5 6 litri de lichide n
cteva ore nu este bine tolerat.
Controlul, urmrirea eficienei i a modului n care reechilibrarea
electrolitic este tolerat de ctre bolnav se face pe baza urmtoarelor
criterii clinice i paraclinice:
Reducerea frecvenei pulsului i creterea tensiunii arteriale
Stabilitatea hemodinamic
Restabilirea culorii i temperaturii tegumentare
Dispariia vasoconstriciei
Umplerea venoas
Gradul de hidratare a mucoaselor
Dispariia fenomenelor nervoase
Reluarea diurezei normale 30-50 ml / or
Restabilirea valorii densitii urinare
Revenirea la normal a pH ionogramei
PO2, PCO2 plasmatice
3. Antibioterapia, ct mai precoce, pre, intra i postoperator
4. Tratamentul chirurgical are urmtoarele obiective:
ndeprtarea sau ocolirea obstacolului

Evacuarea coninutului intestinal i a revrsatului peritoneal.


Important ! Orice ocluzie intestinal constituie o urgen de
tratament, care nu poate fi amnat.
Pacienii din mediul rural, la care transportul
ctre o clinic de chirurgie poate dura cteva ore, trebuie
trimii de urgen, cu montarea n prealabil a unei sonde de
aspiraie nazogastrice, precum i a unei linii de perfuzie
endovenoas, i cu monitorizare pe durata transportului:
Pulsului, tensiunii arteriale
Volumului aspiraiei
Diurezei
Strii tegumentelor
IX.9.5. Colecistica acut
Colecistita acut este o afeciune caracterizat prin inflamaia
acut a vezicii biliare i se dezvolt n majoritatea cazurilor pe substrat
litiazic.
DIAGNOSTICUL COLECISTITEI ACUTE
a) Semne funcionale:
- Durere
n epigastru sau n hipocondrul drept
Poate fi moderat sau intens
Poate iradia spre epigastru, posterior, n umrul drept, n
zona unghiului scapular sau interscapular
- Greuri, vrsturi
b) Semne obiective:
- Palparea unui hidrops vezicular, n tensiune.
- Apariia unei aprri musculare n regiunea hipocondrului drept
- Apariia contracturii musculare localizate.
c) Semne generale:
- Febra, sau frisonul, constituie semne posibile de perforaie sau de
angiocolit, mai ales dac apare i un subicter
- Pulsul accelerat
- Oligurie
- Leucocitoz foarte mare 15.000 20.000/ml
d) Paraclinic:

- Echografia abdominal relev prezena calculilor n colecist, sau


coledoc (prin migrare), semn important, dar nu cardinal, deoarece
exist i colecistite acute nelitiazice.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
- Afeciuni toracice
Pneumonia bazal dreapt i
Pleurezia diafragmatic nsoit de febr i de o discret
aprare muscular, dar diagnosticul e orientat de prezena
semnelor pulmonare
- Afeciuni urologice
Pielonefrita acut i
Colica renal; sindromul urinar, iradierea caracteristic a
durerii i urografia orienteaz diagnosticul
- Ulcerul perforat - trecutul ulceros, contractura muscular care
devine rapid generalizat, debutul brutal i absena febrei
orienteaz diagnosticul
- Apendicita acut cu sediu subhepatic
- Pancreatita acut
Colecistita acut cu hidrops vezicular, care se palpeaz ca o
formaiune n hipocondrul drept, se difereniaz de tumorile din flancul
drept:
Tumora renal
Chistul de cap de pancreas
Chiste ovariene nalte
DIAGNOSTICUL N URGEN
Este un diagnostic facil, semnele clinice i funcionale
susmenionate fiind revelatorii pentru orientarea diagnosticului
La acestea, dac se mai adaug echografia pozitiv pentru calculi
veziculari sau coledocieni, diagnosticul este cert.
Debutul se face insidios, cu fenomene dispeptice repetate, sau acut,
cu simptomatologia clasic. Evoluia colecistitei acute se poate face n 4
moduri:
Se remite n 4- 6 ore, prin migrarea de calcul n coledoc i duoden.
Remitere, cu un interval nedureros variabil, urmat de repetarea
crizei.
Fixarea calculului n canalul cistic, declannd hidropsul
vezicular.

Fixarea calculului n canalul coledoc, cu obstrucie i icter, cu


evoluie spre angiocolit.
TRATAMENTUL
Tratamentul colecistitei acute, mai ales atunci cnd au fost
diagnosticai calculi, este cel chirurgical. Este o indicaie categoric, dar nu
de urgen, astfel nct colecistita acut nu trebuie pus pe acelai plan cu
apendicita acut cu reacie peritoneal, deci nu trebuie s se intervin de
urgen.
Exist totui excepii de la aceast regul, i anume formele care se
detaeaz net prin marea lor gravitate, necesitnd un tratament chirurgical
de urgen:
Formele perforate
Formele ocluzive (ileus biliar)
Colecistopancreatite, cu fond litiazic
Formele cu angiocolit
n afara acestor cauze, se prefer operaia precoce, n primele 72
ore de la internare, n care n intervalul pn la operaie este suficient
pentru mbuntirea strii generale a pacientului i restabili funciile
perturbate.n cadrul operaiei precoce, trebuie incluse n mod obligatoriu:
Colecistita flegmonoas, cu febr, leucocitoz, aprare
muscular
Hidropsul i empiemul vezicular
Colecistitele acute cu apariia subicterului i cele cu probe
pancreatice pozitive
Din punct de vederec tehnic, intervenia precoce este preferat.
Obiectivul principal chirurgical, este de a realiza ntr-un singur
timp, o intervenie radical i complet colecistectomie
Astfel, se realizeaz:
Colecistectomia simpl
Colecistectomie, plus o intervenie pe cile biliare
Drenaj transcistic
Coledocotomie, cu drenaj coledocian pe tub Kehr
Coledocoduodenoanastomoz
IX.9.6. Sindromul dureros anal
Etiologie:
abces perianal;
abces intraparietal;

tromboz hemoroidal;
prolaps hemoroidal;
prolaps rectal exteriorizat i ischemic;
corp strin intrarectal;
fecalom;
fisura anal;
hemoroizi;
cancer de canal rectal;
b. Crohn;
ulcer solitar al rectului;
rectit de iradiere.

Diagnosticul se va susine pe:


semne clinice - durere + febr;
inspecie atent - tumefiere, modificri de coloraie a
tegumentului;
tueu rectal;
anuscopie, rectoscopie;
biopsie;
Rx. abdominal simplu.
Semne de gravitate:
febr cu frisoane;
gangren perineal.
Conduit:
tratament chirugical adecvat afeciunii (incizii-drenaj, excizii,
biopsie);
tratament medicamentos al infeciei;
clism evacuatorie (pentru fecalom).

IX.10. Abdomen acut prin leziuni vasculare


IX.10.1. Tromboza sau embolia arterei mezenterice

teritoriu - artera mezenteric superioar - arterele colice


mijlocii cu evoluie spre gangren intestinal.

Anamnez:
angor abdominal cu cteva sptmni, luni nainte;

endocardit recent;
aritmie (fibrilaie atral).

Semne:
iniial
durere abdominal localizat central, cu caracter colicativ,
accentuat prin ingestie de alimente;
greuri, vrsturi;
diaree - frecvent (adeseori cu snge macro, microscopic);
distensie abdominal treptat;
absena sensibilitii la palpare;
absena rigiditii.
tardiv
febr;
leucocitoz;
hipotensiune;
tahicardie.
Semnele precoce sunt prezente i relativ moderate n 50% din cazuri,
cu 3-4 zile nainte de a se solicita un consult medical.
Arteriografia - singura metod sigur pentru diagnostic precoce,
preoperator al trombozei.
IX.10.2. Ischemie intestinal non-ocluziv

ischemie i necroz parial sau toat grosimea, n absena


unei ocluzii vasculare organice, instalat dup tratamentul
insuficienei cardiace prin aplicri de digital i diuretice
ce scad fluxul sanguin n artera mezenteric;
se ntlnete la pacienii cu oc prelungit, by pass cardiopulmonar.

Clinic: o durere abdominal instalat la pacienii n tratament cu


digitalice i diuretice poate sugera afeciunea ischemic.
Diagnostic:
angiografie;
ocazional la radiografia simpl se pot observa bule de gaze n
sistemul venos port.
IX.10.3. Tromboza venei mezenterice

Cauze favorizante:
policitemia vera;
afeciuni hepatice severe;
medicaia contraceptiv.
Simptomatologie similiar cu ischemia arterial, ns progresia bolii
este mai rapid.
Diagnostic diferenial:
ulcer peptic perforat;
pancreatita hemoragic;
anevrism disecant;
ocluzia intestinal;
peritonit.
IX.10.4. Anevrismul disecant de aort
Patogenie: acumularea de snge cu clivarea stratului muscular arterial
secundar unei eroziuni a stratului endarterial.
Simptomatologie
durere
acut, brutal, sfietoare;
sediu toracic anterior, interscapular, dorsal, lombar sau
epigastric n raport cu localizarea diseciei aortei;
are caracter migrator spre gt sau dorsal sau se poate
extinde n jur spre abdomen, old, coaps;
poate dispare complet dup un puseu, dar revine prin
crize succesive.
semne asociate
lipotimie iniial;
scdere tranzitorie tensional;
vrsturi;
dispnee;
un suflu diastolic de insuficien aortic (inexistent
anterior) prin atingerea aortei toracice.
Diagnostic:
cretere premergtoare, semnificativ i persistent a tensiunii
arteriale;
absena sau asimetria de puls ntre membrele inferioare i
superioare;

prezena suflului diastolic (dac acesta nu a existat anterior);


asimetrie tensional ntre cele dou membre superioare;
hematurie (implicarea arterelor renale);
azotemie;
modificarea localizrii iniiale a durerii (torace spre abdomen);
absena pulsului (la artera femural).

Diagnostic paraclinic:
ecocardiografie;
angiografie.
EKG, radiografie toracic, angiografie dinamin, examene de
laborator aduc argumente indirecte petru diagnostic.

IX.10.5. Anevrismul abdominal fisurat sau rupt


Anevrismul dureros de aort infrarenal
Anamnez:
pacient vrstnic;
anevrism cunoscut sau necunoscut;
dureri abdominale recente:
iradiere lombar;
lipotimie;
pseudocolic renal;
pseudolombalgie;
claudicaie.
Tablou clinic:
patognomonic - formaiune tumoral abdominal dureroas cu
contur bine delimitat, suflu prezent, cu/fr caracter
pulsatil (expansiune sistolic);
modificri de puls n aval;
fr contractur sau aprare muscular;
fr febr;
leziuni aterosclerotice n alte teritorii.
Simptomatologie important pentru medicul practician
durere pulsatil:
naintea rupturii (4-5 zile naintea rupturii) - cu iradiere
lombar;
dup ruptur - durerea iradiaz n testicole, rect, regiune
inghinal.
grea, vrsturi de intensitate redus;
oc, colaps = ruptur.
Semne de gravitate
paloarea mucoaselor;
senzaia de sete;
polipnee;
obnubilare;
hipotensiune;
transpiraii;
accentuarea durerii;
creterea tumorii pulsatile (peste 7 cm).

Forme particulare
ruptura anevrismului n duoden - hematemez, melen;
fistula aorto-cav - insuficien cardiac congestiv.
Clasificarea
anevrismelor
de
aort
abdominal
dup
simptomatologie
Gradul I - anevrism asimptomatic - indicaie terapeutic n
momentul cel mai favorabil bolnavului;
Gradul II - anevrism simptomatic - tratament electiv cu
alegerea momentului operator optim n raport cu
eventualele complicaii anterioare (infarct, infecii
respiratorii, etc.);
Gradul III - anevrism n expansiune sau suspiciune de ruptur
(considerat stadiul 0 al clasificrii anevrismelor rupte);
Gradul IV - anevrism rupt fr colaps sau scdere tensional
de scurt durat (stadiu 1 de anevrism rupt);
Gradul V - anevrism rupt cu colaps:
scdere tensional < 90mmHg - stadiul 2 de anevrism
rupt;
scdere tensional < 60mmHg - stadiul 3 de anevrism
rupt.
Clinic este dificil s determinm timpul exact de ruptur i momentul
de debut.
Nu se poate preciza ct timp pacientul va supravieui sau cnd starea
hemodinamic se va prbui. ntrzierile inutile pentru examinare
complet sau necunoaterea diagnosticului vor crete rata mortalitii.
Msuri generale
investigaii - bilan preoperator;
monitorizare TA i puls;
Rx n ortostatism i clinostatism (evidenierea calcificrilor);
ecografie abdominal i CT cu substan de contrast;
aortografie (de elecie).
Msuri terapeutice n urgen
abord venos minim 2 ci;
abordare chirurgical rapid;
temporizarea interveniei (urgen amnat) - bolnav stabil
hemodinamic (puls 60-90/min, TA>100mmHg);
atenie - a nu se restabili cu orice pre o tensiune >100mmHg
existnd riscul rapid de rupturi.

angiografia este contraindicat la bolnavii n colaps;


se contraindic imobilizarea/transportul pecientului pentru
investigaiile de laborator.

IX.10.6. Hemoragia digestiv superioar


Factori de risc:
vrst > 60 ani;
boli asociate - cardiovasculare, renale, infecii, neoplasme,
afeciuni hepatice.
Clinic:
HDS cronic:
pierderea de snge nu este evident;
se prezint cu sindrom anemic.
HAD acut:
hematemez;
melen;
rectoragie (hematochezie).
Hematemeza:
sngerare din tubul digestiv proximal pn la unghiul Treitz al
duodenului;
pentru a se produce este necesar o pierdere peste 1000ml
snge (semn de gravitate).
Melena = un scaun melenic se formeaz dup o pierdere de minim 5060ml snge.
Caracteristici clinice eseniale:
anemie acut;
tulburri hemodinamice.
Semnele clinice generale apar la pierderi > 500ml, dar la anemici,
vrstnici, pierderile chiar mai mici pot da o simptomatologie
caracteristic.
Elemente de diagnostic:
Fibroscopia
sediu;
mase vizibile;
hemoragie activ;
cheag aderent;
leziuni superficiale;
biopsie;
extensie tumoral.

Colonoscopie - biopsie

Etiologie:
ulcer gastroduodenal;
ulceraii gastro-duodenale (alcool, aspirin);
gastrit hemoragic;
esofagita de reflux;
ruptura varicelor esofagiene;
neoplasm esofagian, gastric, duodenal, colonic;
diverticul Meckel;
sindrom Mallory-Weiss;
anevrism aortic fistulizat n duoden;
angiodisplazie intestin subire, colon;
diverticul Meckel;
afeciuni vasculare sau hemoragipare;
hemoragie la nivelul canalului Wirsung.
Sistematizarea semnelor clinice
Hemoragie uoar:
ameeli, astenie, sete;
puls accelerat;
reducerea TA n ortostatism cu 10-20mmHg.
Hemoragie mare (pierdere estimat - 1000ml snge):
puls > 100 bti/min;
TA n jurul valorii de 100mmHg;
transpiraii reci, grea, sete, ameeli, palorea;
lipotimie dup scaun sau hematemez.
Hemoragie grav (pierdere estimat 40% din volumul total):
simptomatologia formei mijlocii iniial;
pierdere de contien;
stare de oc;
puls > 120 bti/minut;
TA < 100mmHg (70 - 60 - 0mmHg).
Concordana pierderii de snge se modific n funcie de tarele organice
(btrni, diabet, ischemie cronic cerebral, cardiac).
Diagnosticul se bazeaz pe:
excluderea erorilor:
alimente ce conin snge, fier, colorani;
sngerri buco-faringiene;

medicamente ce pot colora scaunul.


localizarea hemoragiei;
stabilirea gravitii hemoragiei:
evaluri hemodinamice;
evaluarea pierderilor;
evaluarea aspiraiei;
repetarea sngerrii n primele 48 ore;
datele de endoscopie;
localizarea ulcerelor.

Particulariti clinice:
1. n ulcerul gastroduodenal, hemoragia se poate asocia cu
perforaia.
2. n gastritele erozive nu exist corelaie ntre severitatea
leziunilor i simptomatologie.
3. Hemoragiile la cirotici prin rupturi variceale au gravitate mare,
mortalitate ridicat datorit pierderilor de snge i a deficitului
funcional.
n cazul hemoragiei la cirotici, pentru fiecare pacient n parte se va
aprecia stadiul evoluiei bolii prin:
bilirubinemie;
albuminemie;
ascit;
encefalopatie;
stare de nutriie.
Clasificarea Child mparte bolnavii n 3 clase (A, B, C) dup
caracteristicile celor 5 indicatori.
TABEL IX. Clasificarea Pugh folosete urmtoarele corelaii:
1 punct
2 puncte
3 puncte
encefalopatie
absent
confuz
com
ascit
absent
moderat
important
bilirubinemie
< 2 mg/dl
2-3 mg/dl
> 3 mg/dl
albuminemie
> 3.5 mg/dl
2.8-3.5 mg/dl
< 2.8 mg/dl
protrombin
> 50%
40-50%
< 40%
Scorul se obine prin totalizarea punctelor (minim 5, maxim 15).
Conduit terapeutic:
instituirea reechilibrrii hidroelectrolitice ce duce la oprirea
spontan a hemoragiei n primele 48 ore (80-85%
pacieni);

evaluare rapid a parametrilor hemodinamici (puls, TA, aspect


tegumentar, Ht, trombocite, indici ai coagulrii, uree);
poziie Trendelenburg;
evitarea pericolului aspiraiei gastrice la pacienii cu contien
alterat;
asigurarea a 2 ci venoase largi - administrare de substane
cristaloide;
control al presiunii venoase centrale;
evaluarea rezultatelor obinute;
la Ht < 30% - transfuzii cu snge izogrup;
internare n servicul de terapie intensiv;
sond de aspiraie:
pentru diagnostic i conduit
- pentru recidiv;
- evaluarea cantitii de snge pierdut;
pentru lavaj naso-gastric - prevenirea encefalopatiei la
cirotici prin ndeprtarea sngelui;
administrare de lichid pentru lavaj, ghea i substane
vasoconstrictoare.
Tratament:
hemostaza temporar;
hemostaza definitiv;
metode:
medicale;
endoscopice;
chirurgicale.
Metode medicale:
lavaj gastric cu ap rec, soluie antiacid n scop hemostatic i
antiacid;
imobilizare, regim de foame (sau lactohidrat);
medicamente: antiH2 (ranitidin 150mg/12h, omeprazol
40mg/zi), vasopresin, somatostatin, metoclopramid (la
4-6 ore, injectabil, poate opri hemoragia variceal prin
contracia sfincterului esofagian cu efect hemostatic);
prevenirea encefalopatiei portale prin administrare de lactuloz
i neomicin per os i efectuarea de clisme repetate.
Metode endoscopice:
tratament endoscopic n scop hemostatic (scleroterapie,
fotocoagulare, ligatur endoscopic);

tamponament cu sond Sengstaken-Blakemore dac hemoragia


este abundent, iar hemostaza prin scleroterapie este
dificil.
Metode chirurgicale:
unt porto-cav;
ligaturi vasculare;
rezecie gastric;
vagotomie;
embolizri prin tehnic angiografic.
IX.10.7. Hemoragiile digestive inferioare
n acest grup sunt incluse hemoragiile intermediare, din intestinul
subire, ce se manifest prin melen i cele inferioare, din colon i rect,
ce se manifest prin rectoragii. Sngerarea rectal denot aproape
ntotdeauna existena unui proces patologic care trebuie identificat.
Diagnosticul clinic impune o anamnez minuioas, atent. n cazul
unui tranzit intestinal rapid, 20% din cazurile cu hemoragie digestiv
superioar se pot manifesta prin sngerare rectal (rectoragie i nu
melen). Sonda de aspiraie poate diferenia, n unele cazuri, sursa de
sngerare, dei uneori, n lipsa refluxului duodeno-gestric, aspiratul
este negativ (alb).
Manifestri clinice
hemoragia;
melena;
Sunt sngerri din intestinul subire sau din colon care
necesit:
sngerare mare ca s poat colora scaunul;
sngerarea s nu fie rapid;
motilitatea colonului redus.
Interpretri ale coloraiei:
rou deschis - sngerare rectal;
brun - colon drept, transvers.
Sngerrile rectale reprezint pierderi repetate de snge (observate pe
hrtia igienic, picturi n toalet), dar cu scaun normal.
sngerarea dup scaun caracterizeaz leziunile hemoroidale;
striurilor sanguine pot proveni din sngerrile colonului stng,
din care cele mai frecvente cauze sunt polipii i cancerul
de colon i rareori au origine hemoroidal.
TABEL X.

Asocieri simptomatice
dureri rectale + snge

diaree + sngerare

Etiologie
fisur anal
tromboz hemoroidal
ulceraii rectale
boli inflamatorii ale colonului
(rectocolita hemoragic, b. Crohn)

Cauze secundare ale hemoragiilor digestive inferioare:


a) precedate de simptomatologie dureroas abdominal
ischemie intestinal;
ruptur de anevrism aortic cu deschidere n abdomen.
b) Sngerare masiv fr simptomatologie dureroas
diverticuloz;
angiodisplazii la adult;
diverticulita Meckel;
consum de medicamente: aspirin, antiinflamatorii.
Explorri:
examen laborator: Ht, Hb;
tueu rectal;
clism baritat;
rectosigmoidoscopie;
colonoscopie;
arteriografie (angiografie selectiv n plin hemoragie dac
hemoragia este abundent (trunchi celiac, artera
mezenteric superioar i inferioar);
explorri radioizotopice.
Diagnostic clinic:
hemoroizi - tromboza hemoroidal;
fisuri anale;
diverticuloza colic;
ulcer duodenal;
polipi;
cancer colonic, rectal;
B. Crohn;
rectocolita hemoragic;
corpi strini;
malformaii vasculare (angiodisplazie colic);
ischemie intestinal (infarct mezenteric);
colita de iradiere, infecioas, ischemic;

varice rectale;
afeciuni ale intestinului subire (diverticul Meckel, tumori,
ileite, malformaii vasculare);
fistul aorto-duodenal;
Anamnez (n rectoragie):
vrsta (diverticuloz);
alterarea strii generale;
tumor rectal cunoscut;
radioterapie;
hemoroizi, fisur anal;
medicamente: AINS, anticoagulante;
ulcer duodenal;
anevrism sau protez aortic;
boal inflamatorie (Crohn, diverticulit sigmoidian);
msurarea recent a temperaturii rectale;
corp strin intrarectal;
chirurgie recent (proctologic, endoscopic);
boal vascular.

Semne de gravitate:
oc hipovolemic;
febr.
Msuri de urgen:
perfuzie;
sond nasogastric;
sond vezical (dac bolnavul este n oc);
tratament chirurgical specific viznd n primul rnd hemostaza
i leziunea anatomo-clinic secundar.

CAPITOLUL XI. Afeciunile vasculare

XI.1. Plgile vasculare


Etiologie - traumatic
Tablou clinic:
hemoragie extern;
hematom mare, sub tensiune - trill sau suflu local;
palparea pulsului n aval (prezena pulsului distal nu nseamn
absena interesrii vasculare, existnd uneori o leziune de
intim sau o plag lateral, deci necesit supraveghere
clinic, eventual arteriografie);
sindrom ischemic - durere, paloare, scderea temperaturii
locale, parestezie, paralizie senzitivo-motorie;
statusul hemodinamic: puls, TA;
leziuni osoase asociate (fracturi deschise).
Semne de gravitate:
oc hipovolemic;
paralizie senzitivo-motorie;
plag delabrant;
plag de trunchi arterial principal (a. femural, a. poplitee, a.
axilar, a. humeral).
Atitudinea n urgen:
hemostaza provizorie:
compresiune digital direct pe plag;
aplicare de garou (dificil i chiar contraindicat la rdcina
membrului).
asigurarea reechilibrului hemodinamic prin linie venoas
refcnd volemia prin substituie macromolecular i
snge;
hemostaz chirurgical definitiv. Iniial prin abordare
vascular n amonte i n aval urmat dup caz de
reparaie vascular sau ligatur. Amnarea tratamentului
chirurgical va duce la ischemie ireversibil, iar
condiionarea abordului de arteriografie reprezint o

ntrziere nejustificat. Se va explora chirurgical orice


hematom secundar unei plgi localizate pe un traiect
vascular chiar dac pacientul este stabil hemodinamic.

XI.2. Ischemia acut periferic netraumatic


Se traduce clinic prin suprimarea brusc a circulaiei arteriale la
nivelul unui membru sau segment pelvin (toracic).
Implicaii:
locale;
generale.
Valoarea anamnezei:
la tineri - debut brusc (se va nota ora);
antecedente cardiace (auscultaie):
fibrilaia atrial;
tulburri de ritm;
cardiopatie ischemic;
valvulopatii i proteze vasculare;
endocardita;
cardiomiopatii.
antecedente vasculare:
anevrism de aort;
ulceraie aortic (aterom);
flebite.
antecedente hematologice:
poliglobulii, trombocitoze;
tulburri de coagulare.
Diagnostic pozitiv (sindrom embolic)
durere brutal:
intens (mai ales la debut);
continu;
persistent;
se accentueaz la palparea maselor.
paloare;
scderea temperaturii locale (rcire prin obstrucie +
vasoconstricie);
semne neurologice:
anestezie (dup 15-20 min pn la genunchi);

paralizie distal.

Semne de gravitate:
ischemia acut
paralizie complet senzitivo-motorie;
dureri la apsarea maselor musculare (molet, plantar);
vene colabate.
ischemie depit
flictene cutanate;
lividitate;
rigiditate muscular.
complicaii generale - decompensare cardiac.
Diagnostic etiologic - pentru orientarea terapeutic i prognostic
1. Origine cardiac
embolia distal - tromb, aterom;
tromboza acut - prin leziune parietal;
disecia aortic - ischemie periferic acut;
compresiune extrinsec - exostoze, sindrom de defileu cervicotoracic;
vibraii;
spasm arterial prelungit dup intoxicaii medicamentoase.
2. Origine cardiac - embolie cardio-arterial:
valvulopatie mitral;
infarct miocardic recent;
mixom atrial;
endocardit infecioas;
protez valvular.
3. Origine venoas - tromboflebit extins ilio-femuro-poplitee
(flegmaia alba i cerulea dolens) cu spasm arterial secundar.
4. Origine traumatic
seciune vascular;
contuzie direct;
sindrom de compartiment.
Diagnosticul este dificil la arteriopatiile cronice unde sindromul
trombotic s-a asociat cu o dezvoltare progresiv a unei circulaii
colaterale.
Simptomatologia clinic va conine:
durere progresiv accentuat de micri;
rcire tegumentar (paloare sau coloraie violacee-cianotic);
dispariia pulsului;

semne neurologice atenuate:


criestezie,
parestezii,
absena anesteziei i a paraliziei.

Investigaii urgente:
bilan preoperator;
evaluarea nivelului potasemiei;
dozarea gazelor sanguine arteriale (acidoza);
EKG: tulburri de ritm;
ecografie Doppler (a aortei abdominale);
arteriografie:
pentru obstrucia nalt - bifurcaia aorto-iliac;
n ischemia prin leziune venoas nu este obligatorie;
n ischemia acut, complet reprezint o ntrziere
nejustificat a actului chirurgical.
Plan terapeutic:
asigurarea unei linii venoase;
combaterea durerii;
anticoagulante + heparin 5000 U/4 ore;
vasodilatatoare:
papaverin 4-6 fiole I.V.
tip xantic-xantinol nicotinat 4-6 fiole I.V.
blocante - priscol 2-4 fiole I.V., regitin 1-2 fiole I.V.
digitalice - deslanozid;
bicarbonat de sodiu 1.26% 500ml, THAM 50-100 ml
(prevenirea acidozei metabolice, a hiperpotasemiei);
tromboliticele acioneaz dup mai multe ore, deci aciunea lor
este ineficient n urgen i nu pot nlocui tratamentul
chirurgical (tratament de elecie) n cazul ischemiei acute
complete.
tratamentul medicamentos este indicat n:
ischemie acut incomplet;
tratament preoperator i postoperator.
Administrarea de antiagregante de tip heparin fracionat cu efect
pe factorul X i II (Clexane, Clivarin, Innohep, Fragmin) i are justificarea
n profilaxia trombozei pre i postoperator n dozele indicate de
productori.
Tratamentul chirurgical

Indicaii:
1. Dezobstrucie cu cateter Fogarty = obliterri arteriale acute pe
artere sntoase sau puin afectate prin embolie.
2. Obliterri arteriale acute pe artere patologice, optndu-se
pentru:
trombectomie izolat - n general este ineficace;
by pass - extraanatomic n localizri aorto-iliace (femurofemural, axilo-femural, fumero-popliteu);
angioplastie + trombolitice + anticoagulante.
3. Flebite proximale (flegmaia coerulea) - trombectomie.

XI.3. Tromboflebita
Constituie o inflamaie a peretelui venos, consecutiv obstruciei
lumenului printr-un cheag extensiv.
Stadii:

iniial - flebotromboz - fenomenele inflamatorii nu s-au


instalat nc. Trombusul este slab aderent, existnd riscul
desprinderii sau fragmentrii devenind un embol.
ulterior - tromboflebit
fixare la perete;
proces inflamator parietal;
extindere n axul vascular i parietal;
interesare perivenoas - arterial
- nervoas
- muscular

Forme clinice
a) Tromboz superficial - pe vene fr modificri iniiale,
anterioare sau pe vene modificate
morfologic anterior.
b) Tromboz profund - tromboflebite proximale
vena cav inferioar;
axul ilio-femural
flegmatia alba dolens;
flegmatia coerulea dolens.
Tablou clinic:
1. Durere spontan la nivelul membrului afectat, mai intens n
ortostatism.
2. Limitarea funcionalitii.
3. Febra (Mikaelis - 37.5-38.5) - cedeaz la anticoagulante.

4. Uneori tahicardie.
Examen local:
Inspecie:
traiect eritematos - pachete varicoase violacee-eritematoase;
edem segmentar, modificri de culoare (n flegmatie albastre);
dilataia venelor subcutanate pe faa antero-intern a gambei
(semnul Pratt n tromboflebita profund) accentuate n
ortostatism;
Palpare:
temperatura cutanat local crescut;
pachet varicos ferm, dureros;
cordon venos indurat;
mpstare dureroas a segmentului interesat;
durere provocat:
n regiunea inghinal;
canal Hunter;
faa posterioar a moletului;
retromaleolar;
plantar.
uneori durere la tuse n membrul inferior (semnul Lovuel)
poate fi de cauz discal lombar.
Diagnostic pozitiv - este facil n tromboflebitele superficiale i n
formele avansate ale celor profunde.
Investigaii paraclinice:
dinamica testelor de coagulare;
flebografie - scop diagnostic pozitiv, localizare i extensie a
trombozei;
metode radioizotopice cu fibrinogen marcat cu I125 ce se
fixeaz pe tromb;
ultrasonografie - pentru tromboze proximale ilio-femurale.
Tratament:
Profilactic:
mobilizare precoce, poziie procliv, anticoagulante, n special
dup intervenii chirurgicale ce impun o imobilizare
prelungit la pat (intervenii ortopedice, neurochirurgicale).
Se vor administra n doze profilactice heparine fracionate
de tipul Clexane, Clivarin, Innohep, etc..
Curativ:

anticoagulante -heparin, Clexane, Clivarin, Innohep (efect

trombolitic, n doze curative);


derivai cumarinici ce interfereaz factorii II, VII, IX, X, reduc
protrombina i vor preceda cu 3-4 zile ntreruperea
heparinei - trombostop 4-8 cps/zi, 6-16 mg/24h urmrind
probele de coagulare;
trombolitice - Streptokinaz I.V. n primele 12-72 ore pn la 5
zile;
antiinflamatorii - Indometacin, Diclofenac, Vioxx, Aulin;
antispastice - papaverin.

Tratamentul chirurgical:
trombectomie cu sond Fogarty, cnd terapia medicamentoas
nu este eficare, pentru axul venos ilio-cav i mai rar
femuro-popliteu;
fistula arterio-venoas temporar - n tromboza venei iliofemural.
Risc crescut trombo-emboligen:
intervenii chirugicale:
pe micul bazin (prostat, organe genitale feminine), la
obezi, pacieni cu afeciuni cardio-vasculare;
old, genunchi - protezri, osteosinteze;
gamb.
septicemie;
ntreruperea brusc a heparinei.

BIBLIOGRAFIE

1.

2.

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.

ANTONESCU D., POPESCU M., BARBU D., NICULESCU D.,


STNCULESCU D., PANAIT GH.: Elemente de Ortopedie i
Traumatologie, Curs pentru studeni, Universitatea de Medicin i
Farmacie Carol Davila Bucureti, 1999
ANTONESCU D.: Fracturile oaselor lungi Patologia chirurgical
pentru admitere n rezideniat, vol. II, 181-220, Ed. Celsius
Bucureti 1997
ARSENI C., NICA A.: Traumatismele cranio-cerebrale n cadrul
politraumatismelor, Ed. Medical Bucureti 1983
ARSENI C., OPRESCU I.: Neuro-Traumatologie, Ed. Didactic i
Pedagocic, Bucureti 1983
ARSENI C., PANOZA C.: Patologia vertebro-medular cervical,
Ed. Didactic i Pedagogic Bucureti 1981
BANCU V.E.: Patologie chirurgicala, Ed. Didactica si Pedagogica,
Bucuresti, 1979
BEURAN M., POPA A: Ghidul medicului de gard, Ed. Scripta
Bucureti 1997
BURLUI D.: Patologie chirurgicala, vol V, Ed. Medicala, Bucuresti
1975
CALOGHERA C.: Traumatismele abdominale, Ed. Facla Timisoara
1983
CALOT F.: Urgene chirurgicale, Ed. Novius Craiova 1992
CHELASE F.: Chirurgie general, Ed. Didactic i Pedagocic
R.A., Bucureti 1999
CHRESTIAN P.: Le polytraumatisme infantile, E.M.C. vol. II, 1988
CONSTANTINESCU M.: Chirurgie, Ed. Didactica si Pedagogica,
Bucuresti, 1979
CONSTANTINOVICI A., CIUREA A.: Ghid practic de
neurochirurgie, Ed. Medical Bucureti 1998
DUHN D.C., RAWLINSON N.: Chirurgie diagnostic i tratament,
ediia a II-a, Ed. Medical, Bucureti 1995
DUMITRACU
D.,
GRIGORESCU
M.:
Urgene
gastroenterologice, Ed. Tehnic, Seria Medical 1995
FUNARIU GH.: Pancreatita acuta, Patologie chirurgicala vol II,
sub red. Prof. Angelescu N., Ed. Celsus, Bucuresti, 1997
GOULON M., BAROIS A., BOURDARIAS J.P., COUTURE J.,
DUMAS S.: Les Urgences, 2e edition, Edisen Maloine S.A. Paris,
1990

19. GRIGORIU M.: Politraumatismele conduita terapeutic la locul

accidentului, Medicina Modern Bucureti, vol. I, Bucureti


20. KAUFMANN A.: Propedeutica si semiologie medicala, Ed. Dacia,

Cluj Napoca, 1986


21. LE GALL J.R.: Les indices prognostique en reanimation, Rev.

Prot., 2887, 1987


22. LUPESCU V., DAVIDESCU H.B.: Traumatologie, vol. II, Ed. Ex

Ponto Constana 2001


23. LUPESCU V.: Traumatologie i Ortopedie, curs pentru studeni, Ed.

Muntenia&Leda Constana 2001


24. MIRCEA N. i colab.: Prioriti n reanimarea bolnavilor

politraumatizai, Chirurgia, Bucureti, 149, 1987


25. MUBARAK S., OWEN CH.: Compartmental Syndrom and its

26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.

37.
38.
39.
40.
41.

Relation to the Crush Syndrom: A Spectrum of Disease, Clinical


Orthopedics and Related Research, 87-89, 1975
NEME R. i colab.: Urgene medico-chirurgicale, Traumatologie,
Ed. Dante, Craiova 1995
OBAD N., OBAD B.: Sindroamele de compartiment
posttraumatice ale gambei, Ed. Muntenia&Leda Constana 2001
POPA A.: Vademecum de urgene medicale, Ed. Poliram Iai, 1996
PRISCU AL.: Chirurgie, vol. II, Ed. Didactica si Pedagogica,
Bucuresti, 1994
PROCA E.: Patologia chirurgicala a abdomenului, vol VI, Ed.
Medicala, Bucuresti, 1986
PROCA E.: Patologie chirurgical, vol. II, Ed. Medical 1988
SABISTON C.: The biological basis of modern surgical practice,
Fourteenth edition
SRBU V., BOTNARCIUC V.: Lecture Notes of General Surgery,
Ed. Mondograf Constana 1997
SRBU V.: Urgente chirurgicale abdominale, Ed. Medicala
Bucuresti, 1999
SCHWARTZ, Shires, Spencer: Principles of surgery, Sixth edition,
1994
SEPULUEDA S., SAUVAGEON X., JEDREC J.P., SALAMAGNE
K., RICHTER F., FUILLA C.: Ghid practic de Medicin de
Urgen prespitaliceasc, Ed. Libra, 1995
SILEN W.: Diagnosticul precoce al Abdomenului acut, Ed. Medical
Bucureti 1994
TAYLOR M.B.: Gastrointestinal emergencies, USA, 1992
VERMEAN H., PRUNDEANU AL., PRUNDEANU H.:
Politraumatismele, ediia. a II-a, Ed. Mirton Timioara, 2001
WILKINS R.H., RENGACHARY S.S.: Neurosurgery, second
edition, McGraw-Hill Health Profession Division, 1996
YOUMANS J.R.: Neurological Surgery, third edition, W.B.
Saunders Company 1990

42. ******: ABC of Major Trauma, second edition, edited by Skinner D.,

Driscoll P., Earlam R., British Medical Journal