Sunteți pe pagina 1din 15

BREVIAR DE TUBERCULOZ

Capitolul VI
Prevenirea i combaterea tuberculozei
Msurile de prevenire
Msurile de prevenire a tuberculozei urmnd succesiunea procesului epidemiologic sunt:
.Depistarea i tratarea ct mai precoce a cazurilor noi (msuri cuplate obligatoriu).
Interceptarea cilor de transmisie prin anihilarea focarului i msuri fa de contaci.
ntrirea rezistenei specifice prin vaccinare BCG.
Toate aceste msuri se suplimenteaz cu o motivaie susinut adresat att personalului medico-sanitar implicat
n combaterea tuberculozei ct i a bolnavului, a crei cooperare este indispensabil.
Profilaxia cuprinde mijloace de depistare i metode profilactice propriu-zise.
Mijloace de depistare
Principalele mijloace sunt :
Depistarea pasiv simptomatic. n prezent principala metod de depistare aduce n aria msurilor
antituberculoase 60-70% dintre bolnavi. Cele mai importante semne care orienteaz diagnosticul sunt : tusea persistent
peste 3 sptmni, eventual subfebrilitatea, transpiraii, deficit ponderal, inapeten, uneori expectoraie sangvinolent.
La orice nivel al asistenei medico-sanitare i mai ales la nivelul medicului generalist aceste semne trebuie s sugereze
tuberculoza pulmonar i s justifice un control diferenial la cabinetul de pneumoftiziologie.
- Pentru copii i adolesceni este necesar o testare tuberculinic cu 2 U PPD IC 65 dup care reactorii peste 7 ani
vor face o radiografie, iar cei sub aceast vrst o radiografie. Suspecii rezultai n urma controlului radiologic vor fi
investigai mai departe bacteriologic, chiar i radiotomografic, n spitalul sau ambulatoriul de specialitate.
- Adulii cu simptomatologie evocatoare de tuberculoz vor face un control bacteriologic (3-6 produse) i
radiologic n vederea stabilirii diagnosticului i a formei de boal dup care cazurile confirmate vor fi luate n eviden i
tratate n spital i ambulatoriu.
- Cazurile nespecifice (neconfirmate bacteriologic) se nregistreaz n registrul de suspeci, se comunic
Institutului Naional de Pneumoftiziologie, se trateaz i se reinvestigheaz bacteriologic i radiologic dup 2 ani.
- Cazurile suspecte de tuberculoz extrarespiratorie vor fi ndrumate spre specialitile organului afectat.
Dei cea mai rentabil metod din punct de vedere al raportului cost/beneficiu (de 10 ori mai ieftin), depistarea
simptomatic nu este rentabil din punct de vedere clinic pentru c aduce n sfera tratamentului n general cazuri
avansate deoarece deseori bolnavul neglijeaz o simptomatologie frust i nu prea zgomotoas pe care o pune cel mai
frecvent pe seama unei viroze respiratorii prelungite sau pe seama fumatului, iar medicii nu se gndesc la tuberculoz i
aplic nedocumentat un tratament antibiotic la ntmplare. n ambele situaii diagnosticul i tratamentul este ntrziat. O
cretere substanial a eficienei acestei metode se obine prin instruirea personalului medico-sanitar i educaia sanitar
a populaiei.
Depistarea activ se realizeaz n prezent :
- prin controlul complex biologic (IDR la tuberculin) i radiologic (RF) al contacilor din focarele noi i
readmise de tuberculoz n cadrul anchetei epidemiologice ;
- prin testare biologic n localitile cu potenial epidemiologic crescut (peste 120 0/0000) la grupa de vrst
precolar (1-5 ani) urmat de controlul radiologic pulmonar al reactorilor i ancheta epidemiologic ascendent.
,,Cazul de tuberculoz este definit de OMS drept bolnavul cu simptome de tuberculoz, confirmat bacteriologic
i/sau histopatologic la care este obligatorie instituirea unui tratament antituberculos. De asemenea se consider caz de
tuberculoz bolnavul care nu are confirmare bacteriologic sau histopatologic, dar care are un context clinic i
paraclinic compatibil cu tuberculoza. n acest caz, declararea drept caz nou de tuberculoz se face dup 2 luni de
observare cu sau fr tratament specific. Aceti bolnavi sunt nregistrai ca suspeci, iar la sfritul perioadei de
observaie vor fi nregistrai drept cazuri noi de tuberculoz sau scoi din observaie (programul naional de control al
tuberculozei 1977-2000).
Examinarea radiofotografic (RF). Reprezint o metod care se adreseaz populaiei adulte, asimptomatice.
Este vorba de examene radiologice pulmonare cu aparatur special RF nzestrat cu o camer obscur piramidal cu
1

care pot fi nregistrate fotografic la dimensiunea de 7/7 cm sau 10/10 cm imaginile radioscopice. Citirea filmelor este
recomanat s se fac n dublu, de radiolog apoi de ftiziolog. Imaginile 10/10 pot fi folosite att n depistri organizate,
ct i la cabinetele de consultaie pentru diagnosticul i urmrirea evoluiei bolnavilor n eviden, fiind mai economice
dect radiografiile standard i satisfctoare din punct de vedere al rezoluiei imaginii.
Radiofotografia se aplica pn acum 10-20 de ani n depistri integrale, folosind caravane RF mobile sau la
puncte RF fixe, depistri efectuate la interval de 2 ani la ntreaga populaie adult a unui teritoriu. Catafgrafierea
populaiei i mobilizarea la RF necesit un consum important de fore i materiale. Citirea filmelor se fcea n cteva
zile, iar controlul suspecilor n 30 de zile de la expunere. Toate etapele cereau o rezolvare exhaustiv.
Depistrile RF integrale prezentau urmtoarele dezavantaje :
- Nu ntotdeauna mobilizarea persoanelor interesate era satisfctoare ceea ce putea distorsiona grav rezultatul
depistrii.
- Dup cteva depistri integrale numrul cazurilor de tuberculoz activ descoperite scdea mult sub 1,
randamentul metodei devenind inacceptabil sub raportul cost/beneficiu.
- Cazurile depistate, n imensa lor majoritate sechele, leziuni fibroase sau leziuni nodulare, nu erau contagioase i
nu interesau direct rezolvarea epidemiologic a tuberculozei n teritoriul respectiv.
- n intervalele dintre 2 depistri apreau numeroase cazuri active care scpau depistrii integrale.
Din aceste motive metoda a fost abandonat. Se aplic astzi rar, doar n teritorii cu risc crescut de tuberculoz.
Mai rentabil este n prezent considerat depistarea RF pe grupe periclitate. n acest scop se catagrafiau i se examinau
urmtoarele grupe de populaie periclitat :
- Persoanele aflate n ,,supravegherea cabinetelor de pneumoftiziologie (bolnavi stabilizai, contaci din focare).
- Copii cu IDR pozitiv la tuberculin (elevi, adolesceni cu reacie intens, fr cicatrice vaccinal BCG, dup
anumite standarde).
- Studenii (vrst ftiziogen. colectivitate cu contacte frecvente).
- Muncitorii din medii cu noxe respiratorii (bioxid de siliciu sau ali ageni nocivi).
- Muncitori flotani pe antiere i cazai n dormitoare comune.
- Personalul din unitile antituberculoase sau alte uniti sanitare cu risc de infecie sau de mbolnvire
tuberculoas.
La aceste grupe se adaug grupa ,,periclitanilor.
- Cadre didactice i alt personal din coli sau colectiviti de copii.
- Personalul di sectorul alimentar, zootehnie, industria farmaceutic, instalaii centrale de aprovizionare cu ap. n
prezent aceste grupe de risc sunt n curs de reconsiderare.
La aceste modaliti se adaug depistarea RF ocazional : la cstorie, la angajare, recrutare, ncorporare, nfiere,
examene de admitere, donare de snge, permise de conducere auto . a.
Avnd n vedere c numeroase afeciuni pulmonare pot mbrca aspectul radiologic al tuberculozei, iar
tuberculoza la rndul ei poate avea un aspect radiologic att de polimorf nct poate fi confundat cu orice alt aspect
patologic pulmonar, examenul radiologic nu poate diagnostice sigur tuberculoza i cu att mai puin tuberculoza activ.
IDR la tuberculin. Servete pentru detectarea infeciei tuberculoase att individual ct i pe plan comunitar n
vederea calculrii unor indicatori epidemiologici.
Produsul utilizat la noi n ar este tuberculina purificat PPD IC 65 preparat de Institutul Cantacuzino,
conservat la 4o C, la ntuneric i care corespunde la 2UI/0,1 ml. Exist i concentaia de 10 UI pe 0,1 ml folosit pentru
depistarea sensibilitii intratuberculinice.
Tehnic :
n ara noastr se folosete tehnica Mantoux de injectare intradermic. Dup prealabila verificare a coninutului
fiolei i a termenului de eficacitate i dup agitare, se sparge fiola i se injecteaz 0,1 ml soluie PPD cu ajutorul unei
seringi special gradate de 1 ml de unic folosin, strict intradermic, pe faa anterioar a braului stng n treimea medie,
dup prealabila dezinfectare a tegumentelor cu alcool. Acul va fi de tip intradermic i va fi introdus strict intradermic cu
bizonul n sus. La locul injectrii apare o bul ischemic plat cu aspect de coaj de portocal, cu diametrul de 5-8 mm
care persist 10 minute. n cazul injectrii incorecte (hipodermice) se reia injectarea la distan sau la antebraul opus.
Dup 6 ore se declaneaz reacia local ce const n eritem, edem i induraie, care atinge un maximul dup 60 de ore.
n urmtoarele zile reacia se stinge dar poate rmne ndelungat o zon de hiperpigmentaie. Citirea reaciei se face dup
72 de ore. Se ia n consideraie numai o zon reliefat de induraie dermic palpabil, excluznd reaciile eritematoase
simple. Se msoar n milimetri diametrul maxim transversal al zonei de induraie sau cel puin al zonei eritematoase
bine delimitat i care persist cel puin 72 de ore. Se noteaz aprecierea gradului de indurare a zonei de infiltraie dup
gradele Palmer :
I = induraie ferm sau/i prezena de flictene;
II = induraie elastic;
2

III =induraie depresibil;


IV = fr infiltraie aparent.
Citirea se face de persoane experimentate i dac este posibil dublu-orb pentru a evita variaiile grosolane ale
aprecierii subiective.
Se consider pozitive reaciile de 10 mm sau mai mult.
Reacia poate fi perturbat de vaccinarea BCG care cnduce la un rspuns tuberculinic, de valoare medie
coexistnd cu cicatricea vaccinal BCG. De asemenea poate fi perturbat de sensibilitatea ncruciat indus de infeciile
cu microbacterii atipice (rare la noi) de obicei exprimat prin reacii de dimensiuni reduse (6-8 mm) dar foarte bine
exprimat dac se folosesc senzitive specifice.
Testarea tuberculinic se execut individual ori de cte ori se suspecteaz n caz de infecie baciliar. O reacie
negativ la 2 UI se poate repeta cu 10 UI. n mas, testarea se practic n ara noastr prevaccinal la contacii sub 35 de
ani din focarele TBC n cadrul anchetei epidemiologice. Testrile se execut la nivelul unitilor sanitare de baz sub
controlul cabinetului de pneumoftiziologie.
Valorificarea diagnostic a testului O reacie pozitiv nu semnific mbolnvirea prin tuberculoz i nu are
legtur cu intensitatea modificrilor anatomo - clinice exprimnd numai prezena infecie tuberculoase n organism.
Grupele I i II Palmer pot nsemna infecie natural. Grupele III i IV- apar ca reacii post-vaccinale sau ca reacii la
infeciile cu bacili atipici n anumite teritorii.
Pozitivarea reaciei ntre dou testri tuberculinice succesive la interval de 6-12 luni ntr-o populaie vaccinat
BCG ,,Efectul booster nseamn creterea dimensiunilor reaciei cu 3-8 mm ntre dou testri practicate la 12 luni
interval, n cursul unei alergii post-vaccinale care se terge n decursul timpului sau al unei primoinfecii naturale
petrecute cu mult nainte (la persoanele n vrst). Nu are semnificaie patologic ci doar de rememorare imunitar.
n afara importanei diagnostice reacia la tuberculin poate fi folosit n scopul cercetrilor epidemiologice cnd
poate fi delimitat nivelul prevalenei infeciei ntr-un teritoriu (numrul total al infeciilor). Dac se repet determinarea
prevalenei la acelai grup de vrst, la un interval de timp, se poate determina riscul anual de infecie, indicator fiabil al
evoluiei epidemiei tuberculoase. O alt metod de determinare ar riscului de infecie ar fi selectarea unor populaii
reprezentative de nou-nscui la care vaccinarea BCG s fie amnat pentru civa ani i controlul periodic al
sensibilizrii la tuberculin n acest grup nevaccinat. Pentru cazurile infectate n decursul acestei supravegheri, aplicarea
chimioprofilaxie ar putea face un astfel de procedeu acceptabil din punct de vedere etic.
Ancheta epidemiologic de filiaie. Reprezint o metod important de depistare a tuberculozei care se
desfoar n toate colectivitile familiale sau de alt natur n care a aprut un caz nou de tuberculoz sau o infecie
recent i are ca scop descoperirea altor cazuri legate prin filiaie de cazul cunoscut, fie c este vorba de o surs de
infecie a cazului respectiv fie de infectarea sau mbolnvirea unor contaci ai acestuia.
Ancheta se efectueaz prin mijloace obinuite de depistare (biologic, radiofotografic, bacteriologic). Poate de
tip ascendent cnd se urmrete descoperirea sursei de infecie a contacilor mbolnvii sau de tip descendent cnd se
caut contacii posibil infectai sau mbolnvii de sursa descoperit.
n desfurarea anchetei epidemiologice :
- se pleac de la precizarea diagnosticului de tuberculoz i se stabilete n primul rnd forma de boal i gradul
de contagiozitate (eliminator de bacili la examenul microscopic sau la culturi) ca i intensitatea contactului, durata i
frecvena sa ;
- se apreciaz apoi n timp momentul contactului posibil infectant;
- se delimiteaz arealul focarului, numrul de contaci i de calitatea lor (familiali, de vecintate, profesionale, de
frecventare etc. ).
Primul obiectiv este identificarea sursei care poate fi intrafamilial, mai ales n cazul copiilor mici cu posibiliti
reduse de deplasare, dar i extrafamilial (vecini, rude, profesori, colegi la locul de munc). Uneori sursa poate fi
extrateritorial n regiuni ndeprtate, unde ancheta se poate extinde prin implicarea unitilor medicale teritotriale.
Sursele posibile sunt investigate complex n vederea stabilirii diagnosticului de activitate lezional.
Prin ancheta la copii primoinfectai poate conduce n 60-70 % din cazuri la stabilirea sursei.
Ancheta descendent urmrete numrul i calitatea contacilor posibil infectai sau mbolnvii pornind de la
cazul ,,index, contacii familiali, de vecintate, profesionali, de frecventare sau extrateritoriali. Persoanele considerate
contaci sunt investigate prin testare tuberulinic (pn la 24 de ani), iar reactorii cu IDR mare n funcie de vrst i
grade Palmer i adulii peste 24 de ani prin radiofotografie.
Ancheta epidemiologic se declaneaz n primele zile de la suspectarea unui caz de tuberculoz activ i poate fi
reluat ulterior i completat, dac apar informaii noi n legtur cu bolnavul, cu sursa sau cu contacii. n orice caz
ancheta trebuie condus cu deosebit atenie, perspicacitate i perseveren. n ara noastr ancheta se efectueaz de ctre
unitile medicale de baz n colaborare cu cabinetul de pneumoptifiziologie teritorial. La persoanele 0-16 ani ancheta
3

este supervizat de managerul tehnic al programului de control judeean antituberculos i trimis apoi ,,Institutului
naional de pneumoftiziologie. Rezultatele anchetei epidemiologice trebuie cunoscute i de poliia sanitar.
iExaminarea bacteriologic a simptomaticilor respiratorii
Recomandat pe plan internaional pentru depistarea tuberculozei, const n examen microscopic direct i prin
culturi sau numai prin frotiu din expectoraia bolnavilor cu simptome respiratorii (tuse mai mult de 3 sptmni) fr
existena unei afeciuni bronhopulmonare cunoscute.
n anumite ri se practic examenul bacteriologic fr un prealabil examen radiologic. Prin aceast metod
nediscriminativ se pot de pista 1-2% din cazurile noi. La noi simptomaticii sunt supui mai nti unui control radiologic.
n urma acestui triaj se efectueaz un examen bacteriologic numai celor care prezint modificri pulmonare.
Microscopia direct dup coloraie Zichl-Neelsen se poate face cu amenajri minimale n orice laborator sau la
cabinetele de medicin general. Examinarea este rapid, ieftin i relativ confident.
Sensibilitate metodei este oarecum redus putnd identifica bacili numai n produsele patologice relativ bogate cu
peste 5000-10 000 germeni/ml.
n multe laboratoare se folosete n prezent microscopia cu fluorescen bazat tot pe principiul acidorezistenei
dar folosind colorani fluoresceni (auramina, rodamin) i examinare n raze ultraviolete. Este o metod cu randament
mai mare, indicat n laboratoarele foarte solicitate, dar costisitoare i necesitnd personal calificat. Microscopia direct
prezint un mare interes din punct de vedere epidemiologic, identificnd rapid sursele cu potenial disimenativ mare dar
care nu poate aduce date despre viabilitatea germenilor, nu permite tipajul microbacteriilor i nu este util n
tuberculozele paubacilare.
Culturile pentru BK cresc sensibilitatea metodelor de depistare bacteriologic, dar reprezint o metod de rezultat
obinut tardiv i necesit laboratoare utilate special, costul depistrilor crescnd de cel puin 3 ori.
Examemnele bacteriologice servesc la aprecierea evoluiei bolii sub tratament sau la diagnosticarea recidivelor,
unde cultura pentru BK se dovedete a fi o metod mai sensibil dect examenul radiologic pulmonar.
Cercetarea sensibilitii microbacteriilor prin antibiograme poate orienta tratamentul n cazul insucceselor
terapeutice sau al recidivelor.
Depistarea bacteriologic presupune o reea suficient de laboratoare care pot fi :
- periferice (puncte de microscopie n policlinici, cabinete de pneumopftiziologie, cabinete de medicin general,
deservite de un cadru medical instruit);
- laboratoare judeene sau oreneti sau compartimentate de bacteriologie n laboratoarele generale, deservite de
ctre un specialist microbacteriolog sau biolog i de cadre medii, precum i laboratoare din spitalele i sanatoriile de
tuberuloz;
- laboratoarele de referin n institute sau clinici n care se efectueaz toate investigaiile necesare i controlul
celorlalte laboratoare.
Alctuirea unui registru bacteriologic naional, dar i judeean. viznd identificarea mai sigur, densitatea i
calitatea surselor bacilifere i a riscului epidemiogen cu posibiliti de intervenie, ar avea o importan deosebit n
supravegherea epidemiologic a teritoriului i n aprecierea evoluiei endemiei.
Metode de profilaxie
Chimioterapia standardizat. n afar de aspectul curativ chimioterapia reprezint i o metod profilactic
primordial prin lichidarea surselor e infecie tuberculoas. Tratamentul antituberculos modern presupune folosirea
medicamentelor cu cea mai mare putere bactericid, asociate i administrate regulat timp de 6 luni (chimioterapie de
scurt durat). Dificultile aplicrii eficiente la scar comunitar a chimioterapiei antituberculoase au fost abordate n
capitolul I i V. Aceste dificulti nu in de eficacitatea intrinsec a regimurilor moderne de chimioterapie al cror
potenial curativ se apropie de 100% ci de factori de ordin social, economic, psihologic i medical care condiioneaz
valorificarea pe plan operaional a potenialului amintit. De unde impasul chimioterapiei clasice la sfritul anilor 60 i
mai recent al chimioterapiei moderne spre mijlocul anilor 80. Acest ultim impas avnd drept consecin agravarea pe
plan mondial a endemiei tuberculoase a determinat OMS s declare tuberculoza drept urgen global i s propun
adaptarea general a strategiei DOTS (vezi mai departe).
Chimioterapia poate fi aplicat att n spital ct i n ambulatoriu. Ultima variant va fi preferat atunci cnd
leziunile nu sunt foarte extinse, bolnavul este paubacilar, nu are contaci sau acetia nu sunt copii cu receptivitate
maxim la infecie, atunci cnd exist posibiliti de dezinfecie curent, bolnavul este receptiv, cooperant i cu un nivel
educaional corespunztor.
S-a observat c, chiar dac nu sunt ndeplinite aceste condiii tratamentul ambulatoriu de la nceput d rezultate
cel puin egale, cu tratamentul intraspitalicesc negativarea obinndu-se rapid, n prima lun de tratament. n plus,
4

cooperarea bolnavului este mai bun, se beneficiaz de ajutorul anturajului, interesat n vindecarea rapid a bolnavului i
reluarea activitii sale profesionale ct i rezolvarea contactului contagios.
Pe de alt parte vindecarea bolnavului este mai ieftin : spitalizarea costnd de 10-15 ori mai mult dect
tratamentul ambulatoriu.
Se nelege c focarul trebuie supravegheat n privina respectrii tratamentului a intoleranelor posibile i a
respectrii msurilor antiepidemice de ctre medic i asistenta de ocrotire.
Este recomandabil ca tratamentul de la nceput ambulatoriu, s beneficieze ns de cteva zile de ,,spitalizare de
zi perioad n care sunt recoltate probele biochimice i bacteriologice i se stabilete schema terapeutic n funcie de
tolerana bolnavului.
Vechile prevederi cu privire la necesitatea internrii obligatoriu a bolnavului pn la negativarea microscopic a
sputei cel puin 2 luni consecutive sunt n prezent discutabile. De reinut ns c ,,strategia DOTS implic internarea pe
perioada tratamentului intensiv.
Evaluarea tratamentului antituberculos privete numrul bolnavilor cuprini n tratament din rndul celor cu
indicaii terapeutice, numrul negativrilor dup 3 luni i al celor rmai pozitivi dup 6 luni de tratament ca i cel al
recidivelor. Regularitatea tratamentului se apreciaz dup numrul prizelor eludate. Un tratament corect nu admite mai
mult de 5 prize omise.
Vaccinarea BCG. Vaccinarea BCG este o metod de profilaxie antituberculoas care prin inocularea n
organismul uman neinfectat a unei cantiti de micobacterii atenuate provoac o infecie latent. Aceast infecie fr a
determina leziuni necrotice, mobilizeaz sistemul imunitar celular i confer un grad de rezisten fa de infecia
natural.
Primul vaccin a fost preparat de Calmette i Guerin din bacili bovini atenuai prin culturi succesive pe medii cu
cartof glicerinat i bil timp de 13 ani. Din aceast tulpin iniial deriv toate tulpinile existente i folosite mpreun n
lume.
La noi n ar vaccinarea BCG a fost introdus n 1925 de dr. I. Cantacuzino. Vaccinul folosit n ara noastr
reprezint o suspensie de 1 mg/ml BCG, pe mediu Sauton n soluie protectoare de glutamat de sodiu 1,5%. Produsul
liofilizat conine n perioada de eficacitate de 6 luni un numr de 4-5 milioane germeni la 1 mg vaccin. Se pstreaz la +
40 C i la ntuneric. Masa bacilar se prezint ca o pulbere alb.
n momentul de fa exist posibilitatea preparrii unor noi vaccinuri pe cale genetic.
Tehnica vaccinrii :
Fiola cu vaccin liofilizat se dezinfecteaz i se secioneaz avnd grij de a astupa orificiul de seciune cu foia de
plastic ataat, pentru ca ,,suflul din momentul deschiderii s nu rspndeasc materialul biologic. Cu o sering de
unic folosin de 5 ml se trec 2 ml lic
hid Sauton din fiola livrat odat cu vaccinul n fiola cu vaccin. Se barboteaz repetat pn se obine o suspensie
omogen incolor uor opalescent care se folosete n maximul o or. Fiola conine 20 de doze vaccinale. Cu ajutorul
unei seringi de unic folosin de 1 ml se aspir cteva diviziuni din suspensia BCG
Dup o prealabil dezinfecie a tegumentelor se injecteaz n treimea medie a braului stng pe faa
posteroextern, strict intradermic, folosind un ac intradermic cu bizou scurt de unic folosin 0,1 ml vaccin (0,1 mg
BCG). Dac injectarea a fost corect se realizeaz o papul de 5-6 mm cu aspect de coaj de portocal. Dac injecia s-a
fcut mai profund, papula nu se realizeaz i apare un microabces. Dup injectare locul nu se terge : o eventual
sngerare se tamponeaz steril.
Evoluia reaciei vaccinale. n primele ore papula dispare. Dup 2-3 sptmni se dezvolt un nodul mic care
persist 2-3 luni. Uneori nodulul se transform n pustul, care se poate ulcera, dar regreseaz spontan n una-dou luni.
La locul inoculrii apare o crust iar dup 3 luni o cicatrice violacee apoi sidefie cu diametrul de 3-6 mm. Sub 3 mm
vaccinarea se consider nereuit. Dup 6-8 sptmni apare alergi postvaccinal i IDR la tuberculoz devine pozitiv.
Instalarea alergiei depinde de calitatea vaccinului i corectitudinea tehnicii. n general se obin peste 90% vaccinri
reuite cu tehnica descris dac este aplicat corect. S-a afirmat c riscul de mbolnvire esre redus de 3-4 ori la
populaia vaccinat pe o perioad de 3-10 ani, opinie n prezent parial infirmat (vezi mai departe).
Complicaii. n caz de ulceraii trenante peste 2-3 luni cu posibilitatea suprainfectrii se aplic local antibiotice cu
spectru larg. La persoanele deja infectate vaccinarea poate realiza dup cteva zile un nodul care evolueaz prin ulcrerare
(fenomenul Koch) dar care se cicatrizeaz rapid.
Adenopatia regional constituie o complicaie, dac evolueaz spre abcedare. Nu se administreaz chimioterapie
antituberculoas ci numai tratament local (chiuretarea abcesului i aplicarea local de Rifampicin).
Contraindicaiile vaccinrii BCG sunt n general temporare : imaturi, distrofici, subponderali, copii suferinzi de
boli acute, boli de piele sau n convalescen dup boli infecto-contagioase.
Pe plan mondial problema vaccinrilor BCG este diferit tratat n funcie de gradul de rspndire a infeciei i de
posibilitile materiale i de cuprindere a populaie, pe scurt de randamentul epidemiologic i economic al metodei. Nu
5

toate rile vaccineaz BCG, iar categoriile eligibile sunt diferite. Vaccinarea BCG se aplic dup prealabila testare cu
tuberculin sau chiar fr o testare, nediscriminativ.
Valoarea metodei scade n condiiile unui risc redus de infecie n teritoriu. La o prevalen joas i la un risc de
infecie sub 0,2-0,1 % vaccinarea BCG nu mai este indicat, beneficiul fiind mic n raport cu complicaiile i costul.
Totui OMS i UICT recomand n continuare vaccinarea BCG la natere.
La noi n ar planul de control al tuberculozei, recent aprobat, prevede vaccinarea nou-nscuilor i n caz de
absen a cicatricei postvaccinale, repetarea vaccinrii la copii de 6-10 luni. Evaluarea vaccinrilor BCG se face dup
procentul de cuprindere al eligibililor care trebuie s fie apropiat de 100% i dup prezena cicatricei postvaccinale la 610 luni.
Chimioterapia se adreseaz unor categorii de populaie sntoas dar cu risc crescut de infecie i mbolnvire.
Dei era larg aplicat acum civa ani, n prezent indicaiile chimioprofilaxiei s-au restrns, considerndu-se c
reprezint o cheltuial important, o risip de medicamente, administrat unui numr de oameni sntoi, prea puin
dispui s suporte o perioad lung de timp un tratament dezagreabil ale crui efecte benefice ,, nu se vd. S-a
demonstrat de altfel c chimioprofilaxia nu influeneaz intervalul de reactivare a leziunilor ftiziogene.
Astzi la noi n ar, chimioprofilaxia se aplic numai contacilor sub vrst de 35 de ani n focare BK pozitive i
persoanelor infectate cu HIV, cu modificri pulmonare dar fr leziuni active.
Pentru chimioprofilaxie se administreaz Izonizida intermitent de 3 ori pe sptmn 10 mg kg corp timp de 6
luni : la copii mici se poate folosi doza de 5 mg/kg corp 6/7.
Lupta n focar. Reprezint un ansamblu de msuri antiepidemice care se iau n focarele de tuberculoz cu scopul
de a lichida sau cel puin de a limita ct mai mult posibil extinderea infeciei.
Prin focar de tuberculoz se nelege att bolnavul activ de tuberculoz, domiciliul i locul de munc ct i
persoanele care conveuiete sau lucreaz, deci care vine n contact.
Msurile de lupt n focar privesc :
a. Lichidarea focarului de infecie. n acest scop bolnavul de tuberculoz activ confirmat este izolat i tratat ct
mai precoce posibil fie n spital fie de la nceput ambulatoriu. Izolarea bolnavului, de regul prin internare n
spital sau sanatoriu, nu este n prezent necesar dect pe termen relativ scurt. n unele cazuri izolarea nu este
necesar tratamentul putnd fi aplicat de la nceput ambulatoriu.
Internarea este indicat n toate cazurile contagioase (cu BK pozitiv n frotiul direct). Durata necesar a izolrii
bolnavului mai scurt dect n trecut, este n prezent n medie de 2 sptmni indiferent de rezultatul examenului
bacteriologic. Diminuarea duratei izolrii se justific prin scderea rapid a numrului germenilor din sput sub aciunea
chimioterapiei i absena contaminrii personalului din spital i contacilor apropiai ai bolnavului odat instituit un
tratament eficace. Dac la 2 sptmni bolnavul nc elimin bacili, acetia i-au pierdut n majoritate viabilitatea i
implicit contagiozitatea. n unele ri ( de ex. S.U.A.), datorit epidemiei cu HIV i nmulirii transmisiei bacililor
multirezisteni s-au instituit directive de izolare foarte stricte, stipulnd c izolarea pacientului contagios este necesar,
pn cnd trei frotiuri directe din sput devin negative.
S-a propus de asemenea o form intermediar care permite ncetarea izolrii dac sunt ndeplinite urmtoarele
condiii :
a. Tratament eficace, corect aplicat i bine tolerat de cel puin dou sptmni.
b. Absena tusei i expectoraiei sau absena bacililor la examenul direct al sputei cel puin de dou ori.
c. Lipsa datelor anamnestice, clinice sau epidemiologice permind suspectarea multirezistenei bacililor.
d. Contaminarea corect a tratamentului asigurat i
e. Revenirea ntr-un mediu fr persoane cu risc (copiii, imunodeprimai) n cazul bolnavilor cu bacili foarte
numeroi pretarepeutic, cu caverne i/sau persistena microscopiei directe pozitive.
f. Ancheta epidemiologic nceput odat cu suspectarea cazului se continu dup izolare bolnavului. Este
delimitat arealul focarului, momentul debutului, se ncearc identificarea sursei i numrul contacilor. Totodat sunt
identificai i factorii de eec terapeutic posibil, condiiile de mediu, alimentaia, starea de promiscuitate eventual
precum i nivelul educaional, cooperana bolnavului, bolile asociate ca i posibilitile de contagiune.
g. Contacii sunt nregistrai i controlai prin intradermoreacie la tuberculin (pn la 24 de ani) suplimentat
dup caz cu examen radiografic sau cu radio-fotografie, la persoanele adulte.
Sursele posibile sunt controlate bacteriologic i radiologic pentru stabilirea diagnosticului de activitate.
h. Sunt vaccinai cu BCG contaci anergici, iar n focarele BK pozitive se aplic chimioprofilaxie cu INH 10
mg/kg corp intermitent, timp de 6 luni contacilor pn la 35 de ani.
i. Se aplic dezinfecia terminal a locuinei n caz de izolare a bolnavului n spital i dezinfecia curent n cazul
tratamentului la domiciliu.
Sunt sterilizate toate obiectele de uz personal ale bolnavilor. Scuiptorile se fierb cu sod 2% 20 de minute sau cu
clorur de var 10-20%, cloramin 5% .a. Vesela se dezinfecteaz prin fierbere, la fel lenjeria de corp i de pat. ncperea
6

se dezinfecteaz cu aldehid formic 40% 24 de ore, dup prealabil etaniezare. Hainele, crile sau ate obiecte
degradabile se expun la lumina solar sau raze ultraviolete.
Dezinfecia terminal se face prin vruire, splarea pardoselei i lemnriei cu sod, pulverizarea de cloramin
5%, aerisire i izolaie cteva zile.
Organizarea i controlul luptei n focar dintr-un teritoriu revin ,,Poliiei sanitare cabinetelor de
pneumoftiziologie i dispensarelor medcale de circumscripie, sub conducerea medicului generalist.
Educaia sanitar. Are un rol deosebit de important n profilaxia tuberculozei i se adreseaz att populaiei
receptive ct i bolnavului nsui, care trebuie contientizat de importana tuturor msurilor care se iau n legtur cu
boala sa. Pot fi utilizate mijloace scrise : afie, brouri, pliante distribuite n locuri publice sau mijloace audio-vizuale.
Televiziunea, datorit enormei prize la public, poate juca un rol mai activ dect n prezent prin angajarea de discuii i
interviuri cu personaliti medicale, sau alctuirea de simple anunuri i clipuri publicitare.
Un rol deosebit n educaia antituberculoas l are medicul pneumoftiziolog la cabinet i personalul sanitar ori de
cte ori n activitatea sa vine n contact cu bolnavul sau anturajul acestuia sau n misiuni deliberate.

Impactul msurilor de control asupra situaiei tuberculozei


Cele mai importante i eficiente msuri de control al unui program actual de control al tuberculozei sunt :
depistarea, urmat de tratament, apoi cu un randament mai sczut vaccinarea BCG i chimioprofilaxia. Chiar n ri
dezvoltate ca Olanda sau Germania ntrzierea n depistare au condus la creteri apreciabile ale fatalitii.
Depistarea prin simptome clinice este n prezent cel mai important mijloc de descoperire a tuberculozei
pulmonare, proporia cazurilor depistate simptomatic ajungnd n ara noastr la 60-70% din totalul cazurilor noi
depistate, la un cost de 10 ori mai mic dect n cazul altor mijloace de depistare.
Depistarea RF integral i-a pierdut din importana de altdat i a devenit nerentabil, realiznd n ara noastr
sub 0,5% cazuri noi depistate prin aceast metod. Pe grupe de risc (6-7% din ntreaga populaie) se realizeaz procente
mai nalte, ceea ce justific meninerea acestui mijloc de depistare alturi de depistrile RF ocazionale. Eficiena
depistrilor RF se msoar n numrul cazurilor confirmate cu tuberculoz activ la 1000 de examinri RF.
Depistarea tuberculinic prin intradermoreacie Mantoux, datorit dimplitii, a posibilitilor de aplicare
standardizat i a valorii informaiei diagnostice a fost i este larg folosit n toat lumea. n evaluarea endemiei, IDR la
tuberculin folosete la calcularea prevalenei infeciei tuberculoase, deci la stabilirea rezervorului pentru viitoarele
mbolnviri de tuberculoz i la calcularea riscului anual de infecie, indicatorul cel mai exact al situaiei epidemiologice
dintr-un teritoriu.
Promptitudinea anchetelor epidemiologice apreciaz gradul de interes i operativitate n focarul de
tuberculoz, cu implicaii asupra reducerii intervalului dintre depistarea unor cazuri i aplicarea tratamentului.
Tratamentul tuberculozei pulmonare. Folosind medicaia antituberculoas actual n schemele standardizate
aplicate n ntreaga lume, s-a reuit n rile dezvoltate un succes al tratamentului n condiii operaionale apropiate de
condiiile experimentale cu o rat de eecuri n jur de 3% i o scdere a incidenei tuberculoase pn la 10-20 0/0000.
La noi n ar statisticile din 1982 indic un procent de succes al chimioterapiei strict supravegheate de 87,3 n
condiii operaionale i o rat de eecuri n tratamentul de rutin de 12,7%. Astzi procentul succeselor este mult mai
cobort.
Studiind factori de eec mai importani ntr-un teritoriu i folosind o formul de calcul, se poate obine cu ajutorul
ordinatorului predicia eecurilor n chimioterapia de rutin aplicat n teritoriul respectiv.
Impactul vaccinrilor BCG. Este tiut c vaccinarea BCG la persoanele neinfectate cu bacili tuberculoi are un
efect preventiv important. Efectul poate fi direct, prin prevenirea infeciei, sau indirect, tind lanul infeciei, dezvoltarea
tuberculozei i deci infectarea altor persoane indemne.
La un risc de infecie n jur de 0,02% cu un vaccin care asigur 80% protecie i la o cuprindere de 100%, ar
putea fi prevenite timp de 15 ani 2-4 cazuri de primoinfecie. Este cazul Olandei, statului Ohio, al oraului New York etc.
De aceea n aceste teritorii vaccinarea BCG n mas nu este aplicat.
n cazul unui risc anual de infecie crescut, vaccinarea BCG la natere este necesar dei exist discuii i aici,
vaccinarea reducnd numrul cazurilor de tberculoz primar la copiii(n special formele grave : meningite i miliare),
dar nu i pe cele cu sput pozitiv la aduli, importante din punct de vedere epidemiologic.
Chimioprofilaxia antituberculoas urmrete prevenirea contractrii infeciei (chimioprofilaxia primar) sau
evoluiei leziunilor inactive spre boala manifest (chimioprofilaxia secundar). Este indicat n grupele de risc, n special
la contacii din focarele BK pozitive unde se asociaz cu vaccinarea BCG n caz de IDR negativ
(imunochimioprofilaxie) i la infectaii HIV cu modificri pulmonare dar fr leziuni patente de tuberculoz activ.
Impactul dublei infecii cu HIV i BK. Numeroase studii identific HIV ca un factor puternic de risc n
tuberculoz. Impactul este att de important nct rupe balana ntre bacil i gazda uman. Deteriorarea situaiei
tuberculozei n acest caz nu poate fi estimat real deoarece istoria natural a HIV nu este nc bine studiat nici
7

individual nici n comunitate. Dar este evident c acolo unde aceste dou boli au o prevalen semnificativ, mijloacele
actuale pentru controlul tuberculozei nu sunt suficeiente pentru reducerea cazurilor de tuberculoz cauzate de hiv.
Dei s-a observat o cretere brusc a incidenei TBC n cteva ri n curs de dezvoltare, unde HIV i tuberculoza
sunt prevalente, este foarte probabil ca transmisia infeciei tuberculoase n contrast cu boala propriu zis, s fie mai
puin afectat. Cu toate acestea trebuie reinut c indivizii infectai cu HIV pot deveni surse de infecie prin reactivarea
bacililor dormani.
Imunodepresia progresiv n HIV, poate duce la creterea incidenei tuberculozei pe trei ci :
- progresiunea primoinfeciei bacilare ctre boal;
- reactivarea vechilor leziuni bacilare sau
- reinfecie bacilar exogen.
Impactul infeciei HIV asupra situaiei endemiei tuberculoase depinde de prevalena HIV i tendina infeciei
HIV.
n ntreaga lume, din 1993 pn astzi numrul cazurilor de SIDA a crescut la 2,5 milioane la aproximativ 4
milioane. n Africa sud-saharian i Asia de sud-est, n 1993 incidena a crescut de 8 ori. Se apreciaz c pn la sfritul
secolului vor exista 12-18 milioane cazuri de infecie HIV (dup alii 30-40 milioane(.
Trecerea de la infecia TBC la tuberculoza boal este mult mai uoar n condiii de imunodeficien. Evoluia
tuberculozei primare este mai alert, diseminrile hematogene sunt mai numeroase, cavernele au aspect neobinuit,
remanierile fibroase se produc mai greu.
Riscul de infecie TBC i tendina sa, rmn un factor decisiv n determinarea ratei de deteriorare a situaiei
tuberculozei cauzate de HIV.
Prezena HIV determin o cretere a cazurilor noi de tuberculoz, a frecvenei infeciilor i transformarea
infeciilor n boal. Corect tratate ns, impactul acestor cazuri asupra transmisiei tuberculozei poate fi minimizat.

Programe de control n tuberculoz


Managementul de tiin
tiina managerial aprut recent, cunoate diferite definiii. Am ales pe aceea care consider managementul
nseamn studierea proceselor i relaiilor din cadrul unor activiti n vederea descoperiri legalitilor i principiilor care
le guverneaz n scopul conceperii unor sisteme de conducere de natur s asigure ridicarea eficienei activitii
respective.
Managementul constituie procesul de coordonare a resurselor umane, fizice, financiare i informaionale n
vederea realizrii unui anumit scop cerut ntr-o anumit perioad de un anumit segment al societii umane.
Procesul de management presupune o structur n trei faze principale :
a)- O faz previzional cu o viziune prospectiv bazat pe anticiparea de modaliti, metode i soluii.
b)- O faz operaional caracterizat prin preponderena organizrii i coordonrii obiectivelor propuse.
c) O faz final de comensurare i interpretare a rezultatelor.
Fazele i funciile procesului de management se bazeaz pe ,,informaie care servete la colaborarea deciziilor,
principalului instrument da management.
Relaiile de management au o tripl determinare : social-economic, tehnico-material i uman, n cadrul creia
se iau n consideraie att componentele colectivitii ct i interrelaiile umane din snul colectivitii respective.
Funciile managementului constituie premisa major pentru nelegerea i practica managementului.
O prim funcie o reprezint previziunea. Aceasta determin principalele obiective a unei activiti. Rezultatele
previziunii sunt concretizate n prognoze, planurile i programele care trebuie s fie detaliate i s prezinte un grad
ridicat de certitudine.
Funcia de organizare determin timpii, operaiunile, lucrrile i sarcinile pentru realizarea obiectivelor.
Coordonarea presupune armonizarea deciziilor i a activitilor.
Antrenarea determin personalul implicat s acioneze pentru realizarea obiectivelor propuse pe baza unei
motivaii corespunztoare.
Funcia de control i evaluare reprezint msurarea performanelor obinute i compararea cu obiectivele propuse
iniial.
n combaterea tuberculozei managementul urmrete toate caracteristicile manageriale expuse mai sus ncepnd
de la definiie i terminnd cu elaborarea, supravegherea i evaluarea programelor de control al tuberculozei.

Programele naionale de control al tuberculozei


8

Programul naional antituberculos este o activitate metodic prevzut n cadrul programului general de aciune
sanitar al unei ri, viznd s reduc progresiv importana programelor de control al tuberculozei.
Altfel spus, programul naional antituberculos reflect strategia i tactica actual a combaterii tuberculozei,
vzute cu un subsistem cu specific naional, integrat n ansamblul ocrotirii sntii.
Concepia luptei antituberculoase schiate de R. Koch i care se baza pe distrugerea microbacteriilor tuberculoase
a rmas valabil i astzi. Metodica aplicrii acestei concepii a evoluat ns n timp n pas cu noile achiziii ale
ftiziologiei : vaccinarea BCG i mai ales, arma redutabil a chimioterapiei antituberculoase. Metodologia nou
beneficiaz de concepii noi n organizarea luptei antituberculoase : supravegherea epidemiologic pe baza unui registru
naional computerizat, delimitarea categoriilor de risc de infecie i de mbolnvire ; asigurarea unei asitene integrale,
rezolvarea aspectelor social-economice legate de tuberculoz, integrarea principalelor aciuni antituberculoase n reeaua
sanitar de baz, introducerea metodelor de management.
Exigenele fundamentale ale unui program antituberculos naional sunt :
- aplcabilitatea pe ntreg teritoriul rii;
- caracterul permanent;
- acceptabilitatea i accesibilitatea pentru populaie:
- posibilitatea de integrare n structura sanitar a statului i n limita resurselor financiare disponibile (program
realist).
Lupta contra tuberculozei are ca obiectiv:
- la nivelul individual vindecarea bolii, restabilirea capacitii de munc i reintegrarea bolnavului n familie i
societate;
- la nivel comunitar, reducerea frecvenei infeciei tuberculoase.
Aceste obiective pot fi atinse numai sistematizat n cadrul unui program antituberculos care, dac se refer la
ntreaga populaie a unei ri, devine unn program naional. Dat fiind frecvena i gravitatea bolii care poate afecta
serios economia unei ri att prin blocarea forei de munc, ct i prin cheltuirea unor sume importante din buget pentru
combaterea sa, programul antituberculos trebuie considerat o prioritate naional n rile cu endemie ridicat i apreciat
ca atare n cadrul sistemelor de sntate public.
Programul trebuie s-i limiteze obiectivele la posibilitile materiale existente ca s aib n vedere c prima
prioritate o constituie tratarea i vindecarea surselor contagioase, deci limitarea extinderii bolii.
Programul trebuie neles bine de toi cei implicai n desfurarea lui. ncepnd cu instituiile centrale,
ordonatorii de credite continund cu antituberculoase departamentale (judeene), cu medici specialiti i mai ales cu
medicii unitilor din asistena medical primar,(generaliti, medici de familie).
Este necesar ca pn la ultima asisten de la nivelul dispensarului medical rural programul s fie cunoscut i mai
ales neles. Sunt necesare instructaje repetate i urmrirea nelegerii prevederilor programului de ctre toi participanii,
iar n msura posibilitilor antrenarea organismelor paramedicale. Populaia este necesar s fie motivat folosind
integral posibilitile mass-media n scopul nelegerii obiectivelor propuse i a unei ct mai bune aderene.
Programul naional de tuberculoz poate fi coroborat cu alte programe, de pild cu programul anti-SIDA, cu att
mai mult cu ct prima i cea mai important complicaie a bolii SIDA o constituie tuberculoza.
Desfurarea programului trebuie asigurat printr-o conducere unitar de ex. la nivelul Ministerului Sntii i al
,,Institutului de tuberculoz care s acioneze la cele 3 nivele organizatorice principale:
- Central : programarea, coordonarea, formarea cadrelor, evaluarea programului la scar naional.
- Nivel intermediar regional (judeean) : supravegherea i evaluarea prestaiilor periferice, monitorizarea
chimioterapiei i a celorlalte msuri antituberculoase.
- Periferice : la nivelul reelei de baz, acolo unde se aplic concret msurile antituberculoase integrate (asistena
primar).
Programele naionale de combatere a tuberculozei depind pentru fiecare ar de tehnicitatea i mijloacele
existente i de posibilitile materiale investite n general n ocrotirea sntii.
n timp ce n rile dezvoltate cu un venit de peste 10 000 de dolari pe locuitor se cheltuiesc anual pentru sntate
200-235 de dolari pe locuitor, n rile puin avansate cu un venit de 260 de dolari pe locuitor i care reprezint 50% din
populaia globului nu poate fi cheltuit pentru sntate dect 1 dolar pe locuitor. Evident pentru programele naionale
antituberculoase distribuia este la fel de catastrofal.
n aceast situaie acesta trebuie vorbit de 2 programe de lupt antituberculoas:
A. Pentru rile dezvoltate, cu prevalen tuberculoas sczut. Uneori nici nu exist programe naionale n
sensul preconizat de OMS Danemarca, Austria, Anglia,Finlanda) iar n celelalte ri aciunile principale prevzute de
programe se concentreaz pe :
a. Lichidarea sau neutralizarea surselor de infecie prin chimioterapie.
9

b. Aplicarea metodelor de profilaxie persoanelor cu risc crescut de infecie sau mbolnvire (vaccinare BCG,
chimioprofilaxie).
c. Combaterea tuberculozei la populaia imigrant.
n aceste ri depistarea RF integral este considerat depit datorit randamentului redus i supraevalurii
cazurilor de tuberculoz. Testele tuberculinice la copii au randament redus. Se ia n consideraie n special depistarea
simptomatic (tuse i expectoraie mai mult de 3 sptmni) urmat de examenul radiologic i bacteriologic. Depistarea
bacteriologic se bazeaz pe laboratoare mari, centrale i pe laboratoare periferice. Motivaia populaie este n general
insuficient. Controlul contacilor uneori nu se face deloc. Chimioterapia uzeaz de scheme puternice continue sau
intermitente. Se tinde spre regimuri standardizate strict supravegheate i integre.
Vaccinarea BCG se aplic electiv. Numai 11 ri din Europa vaccineaz BCG nou-nscuii, dei metoda este
indicat de OMS i UICT ca fiind valoroas.
Chimioprofilaxia se aplic fr entuziasm numai categoriilor cu risc crescut, imunodepresai, i contaci din
focare contagioase.
B. Pentru rile n curs de dezvoltare, cu prevalen tuberculoas ridicat.
Dependena de constrngerile bugetare i de condiiile locale (80% populaie rural, condiii de via modeste)
programele simplificate i integrate urmresc recomandrile OMS, folosind ,,centre de sntate i echipele acestor
centre, care aplic msurile antituberculoase n paralel cu alte aciuni medico-sanitare. Sistemul de ,,asisten primar
implic uneori folosirea persoanelor fr pregtire medico-sanitar instruite ,,ad-hoc. Conducerea aciunilor i evaluarea
rezultatelor revine direciilor sau serviciilor naionale de lupt antituberculoas, integrate n direciile generale de
sntate public.
Depistarea radiofotografic nu este indicat din cauza aparaturii costisitoare, a personalului specializat greu de
format i din cauza cilor de acces greoaie. Pe de alt parte, ntr-un sistem n care abia se face fa cazurilor cunoscute
contagioase, devine neraional descoperirea prin RF a unor cazuri noi dubios active, nebacilifere i neinteresate din
punct de vedere epidemiologic. Depistarea este prin urmare aproape exclusiv simptomatic, iar confirmarea tuberculozei
se face prin examene microscopice. Mai rar se efectueaz depistri bacteriologice organizate. Depistarea prin examen
microscopic este mai avantajoas in punct de vedere economic i n acelai timp are un randament epidemiologic crescut
prin descoperirea surselor intens bacilifere, susceptibile de asanare prin chimioterapie. ns depistarea bacteriologic se
face adesea incomplet i defectuos, cuprinznd abia 30-40% din cazurile bacilifere.
Tratamentul se aplic n mas aproape exclusiv ambulatoriu fiind de 15-20 de ori mai ieftin dect tratamentul
intraspitalicesc. Se bazeaz pe regimuri simple, standardizate, pe baza INH i SM asociate cu THZ. Tratamentul este
gratuit i de lung durat (12-24 de luni) fr determinarea chimiorezistenei. n ultimul timp se aplic tratamente
intermitente, mai avantajoase din punct de vedere economic i mai simple e urmrit. Mai recent unele din aceste ri au
adoptat regimurile moderne bazate pe HR. Tratamentul se aplic greoi, n multe ri abia 50% de bolnavi descoperii
beneficiind de un tratament corect i eficace.
Vaccinarea BCG se face integrat, cu vaccin liofilizat, nediscriminativ, adic fr testri prealabile cu tuberculin.
Se consider vaccinabil toat populaia pn la 20-22 de ani (vrst cnd infecia natural atinge 25-50% din populaie).
Vaccinarea se face asociat cu alte vaccinri din motive organizatorice. n urma unor experimente (Chingleput) utilizarea
vaccinurilor BCG a devenit discutabil, fiind totui agreat de OMS i UITC pentru nou-nscui.
Chimioprofilaxia cu INH se bucur de puin credit dac se ia n consideraie c tratarea sistematic a unor
oameni sntoi, insuficient motivai, pentru a preveni eventual o mbolnvire este slab eficient n condiiile n care nu
se pot trata corespunztor nici mcar cavitarii i baciliferii.
S-au propus pentru aceste ri dar i pentru alte ri, programe ,,bazice cu un cost de 10 ceni pe locuitor, care
includ doar depistarea microscopic i tratamentul ambulatoriu cu regimuri clasice standardizate, integrate i gratuite.
Aceste programe nu au fost nc verificate practic.
n India programul de lupt antituberculoas nu este un plan sanitar ci este inclus n planul general de dezvoltare
economic, social a rii, dat fiind suferina unui numr mare de oameni i pierderile economice pe care le antreneaz
boala.
Dup evalurile OMS n numeroase ri n curs de dezvoltare programele naionale nu s-au soldat cu succesul
ateptat, din cauza insuficienei motivaii a populaiei, a cadrelor medico-sanitare sau a conducerilor guvernamentale
care manifest un interes nc sczut fa de problema tuberculozei.
Rezultatele pozitive obinute se datoreaz n principal concentrrii forelor de lupt antituberculoas n una sau
dou msuri, cele mai eficace (depistarea bacteriologic i chimioterapia cazurilor bacilifere, eventual i vaccinarea
BCG) lsnd pe plan secundar msurile costisitoare i cu rezultate nesigure (RF, chimioprofilaxia) la care se poate
renuna complet.

Programul de control al tuberculozei n ara noastr


10

Considerndu-se tuberculoza ca o problem grav de sntate public prin extinderea sa (Romnia nregistreaz
astzi indicatori epidemiologici cu cele mai nalte valori din Europa i printre cele mai mari din lume) i prin implicaiile
social-economice Ministerul Sntii a aprobat Programul naional antituberculos 1997-2000 elaborat de ,,Institutul
Naional de Pneumoftiziologie pe baza recomandrilor OMS.
Programul are caracter de urgen i prevede concentrarea eforturilor asupra metodelor i mijloacelor cu impact
bine stabilit asupra endemiei tuberculoase i accesibile evalurii. Programul este acordat condiiilor epidemiologice i
structurii actuale a sistemului nostru sanitar. Programul las liber iniiativa local oferind numai jaloanele pentru
alctuirea unor programe judeene proprii.
Caracteristicile programului Promovarea sntii pentru ntreaga populaie.
- Integrarea ampl i real a activitii antituberculoase n reeaua de asisten primar sub controlul i
ndrumarea serviciilor specializate coordonate central.
- Aplicarea pe scar naional.
- Oferta permanent a serviciilor.
- Gratuitatea prestaiilor.
- Adaptarea maxim la dorinele populaiei pentru a capta aderena i interesul pentru msurile preconizate.
Din punct de vedere strategic atenia se concentreaz pe identificarea prompt a surselor bacilifere (bolnavi
pozitivi la microscop) urmat obligatoriu de anihilarea lor printr-un tratament corect standardizat i eficace.
Obiective:
Administrarea imediat a primului tratament n toate cazurile de tuberculoz identificate.
- Vindecarea (negativarea durabil) unui procent de peste 90% din cazurile noi i readmise cu BK pozitiv la
examen microscopic (grupa 1 a).
- Administrarea tratamentului la cazurile noi i readmise n procent de cel puin 95%.
- Administrarea imediat a primului tratament la toate cazurile de tuberculoz identificate.
- Administrarea tratamentului la cel puin 95% din cazurile de eec terapeutic, conform antibiogramei.
- Vindecarea (negativarea stabil) a 85% din bolnavii retratai cu chimiosensibilitate pstrat (grupa 1 b).
Retratarea din nou a tuturor bolnavilor cronici cu sensibilitate pstrat sau monorezistente (grupa 1 c).
- Vaccinarea BCG a minimum 95% din nou-nscui.
- Chimioprofilaxia simplificat pentru contacii din focare contagioase i la infectaii HIV.
Metode recomandate. Cazul de tuberculoz este bolnavul cu semne clinice i/sau radiologice sugestive de
tuberculoz corect investigat bacteriologic, la care mrdicul specialist ftiziolog apreciaz ca justificat nceperea
tratamentului antituberculos.
Depistarea se face pasiv, prin controlul bacterriologic al persoanelor suspecte (tuitor peste 3 sptmni) i/sau
radiologic.
Depistarea activ se adreseaz contacilor aduli i copii din focare recente i persoanele n supraveghere care au
primit de curnd un tratament antituberculos.
Testul tuberculinic pozitiv rmne valoros n tuberculoza copilului, semnificnd infecia bacilar. Dar IDR-ul
negativ nu exclude infecia sau tuberculoza activ. Malnutriia sau alte boli printre care i infecia HIV sau n cazurile
avansate de tuberculoz poate fi modest exprimat sau negativ. Rspunsul slab la tuberculin poate nsemna i o reacie
postvaccinal sau o infecie cu microbacterii atipice n teritoriile n care exist o prevalen mare a acestei infecii.
Examenul bacteriologi se efectueaz prin laboratoare de bacteriologie capabile s execute viabil examene
microscopice pentru identificarea B.A.A.R. pe lng fiecare dispensar de pneumoftiziologie teritorial (laboratoare de
nivel III), prin laboratoare de bacteriologie la nivelul seciilor sau dispensarelor de pneumoftiziologie judeene, capabile
s efectueze culturi i antibiograme BK (laboratoare de nivel II). Aceleai laboratoare trebuie s funcioneze n marile
uniti cu paturi (spitale, sanatorii), situate la distan de laboratorul judeean i fr de care aceste uniti nu pot exista.
Aceste laboratoare ct mai accesibile trebuie s aib cel puin dotarea minimal pentru aplicarea tehnicilor standardizate
i s beneficieze de controlul tehnic al unei formaiuni superioare de specialitate. Laboratoarele de referin (de nivel III)
care funcioneaz n Bucureti i Cluj execut toate examenele microbacteriologice i asigur ndrumarea i controlul
laboratoarelor din ar. Organizarea acestor laboratoare reprezint cea mai important msur pentru stabilirea
diagnosticului de tuberculoz i pentru monitorizarea ulterioar a evoluiei bolii.
Pentru raiuni economice testarea sensibilitii se face numai pentru INH i RMP obligatoriu n caz de tratamente
sau n caz de risc de eec terapeutic.
Diagnosticul pozitiv de tuberculoz se bazeaz pe examenul microscopic al sputei cel mai fiabil i cel mai
prompt mijloc de confirmare a tuberculozei active. Semnele clinice (expectoraia sangvinolent, pierderea n greutate,
stri subfebrile ca i examenul radiologic pulmonar sau contextul epidemiologic) au numai un important rol ajuttor.
11

Examenul radiologic pulmonar se efectueaz n toate unitile sanitare pentru toi simptomaticii respiratori i
pentru toate cazurile cu simptome evocatoare de tuberculoz care nu au cedat dup 2-3 sptmni de tratament
nespecific. Au valoare diagnostic n toate cazurile neconfirmate bacteriologic, prezena cavernelor i un anumit context
radiologic evocator al tuberculozei i mai ales virajul n timp al imaginilor radiologice.
Tratamentul antituberculos utilizeaz cele mai eficace regimuri disponibile, aplicate standardizat, conform
strategiei DOTS:
- administrarea se face regulat pn la vindecare:
- tratamentul este gratuit i este oferit ntr-o manier ct mai convenabil. Supervizarea este obligatorie att n
spital ct i n ambulatoriu.;
- programul prevede o administrare ambulatorie a tratamentului pentru tuberculoz n servicii ct mai apropiate
de domiciliul bolnavului i ct mai adaptate dorinelor acestuia, pentru a obine o bun cooperare. Internarea este
obligatorie n caz de urgen sau pentru forme foarte grave. n actualul context epidemiologic este necesar de asemenea
internare de 2 luni la nceput, pentru investigaii corecte, izolare, stabilirea schemei terapeutice, instruirea pacienilor i
directa observare n perioada intensiv a tratamentului.
Regularitatea absolut a tratamentului rmne un principiu de baz i este necesar asigurarea tuturor facilitilor
pentru ndeplinirea acestui deziderat. Se folosesc regimuri de tratament diferite pentru cazurile noi sau pentru
tuberculoze cronice )vezi capitolul ,,Tratament). Uneori pot fi aplicate tratamente individualizate pe criterii de toleran
i chimiorezisten.
Supravegherea tratamentului este absolut necesar i din acest punct de vedere programul naional de control al
tuberculozei trebuie s prevad aplicarea strategiei DOTS.
Ce este strategia DOTS ? (Directly observed treatment short-course chemotherapy).
Odat cu recrudescena tuberculozei pe plan mondial capacitatea tratamentului antituberculos tinde s fie din ce
n ce mai limitat. Cauza const n proasta organizare a tratamentului i a unei motivaii insuficiente n rndul celor care
beneficiaz de terapia antituberculoas. Schemele de tratament greit concepute, neregularitatea tratamentului, aderena
redus a bolnavilor cresc posibilitatea apariiei chimiorezistenelor i pot transforma tuberculoza n viitor ntr-o boal
incurabil.
Se aproximeaz c 50 de milioane locuitori pe glob sunt deja infectai cu microbacterii chimiorezistente. Cele
mai afectate zone ar fi Estonia, India, Thailanda, Statele Unite. Un studiu recent arat c n Pakistan 75% din tuberculoze
se datoresc bacilior chimiorezisteni la cel puin un drog. Frecvena chimiorezistenei crete n fiecare zi cu fiecare
pacient tratat prost. OMS apreciaz c n zilele noastre, aproape 2/3 din bolnavii care primesc medicamente
antituberculoase risc s fac cel puin o chimiorezisten.
n ara noastr ntr-o anchet efectuat la scar naional n 1994-1995, frecvena chimiorezistenei iniiale a fost
de 10,0% i a chimiorezistenei secundare de 36,6%. Nivelul chimiorezistenei iniiale i secundare este n cretere.
n lume se folosesc astzi 5 droguri antituberculoase . Rifampicina, Izoniazida, Streptomicina, Etambutolul i
Pirazinamida, considerate ca deosebit de eficiente n tratamentul tuberculozei. Regimurile de chimioterapie de scurt
durat (4-6 luni), bazate pe asocierea acestor medicamente beneficiaz de o eficacitate nalt, toleran bun i cost
acceptabil.
Aceste regimuri au fost recomandate de OMS n toat lumea. Dar cel mai serios impediment n aplicarea
tratamentului i implicit n controlul tuberculozei l reprezenta riscul ca pacientul s ia medicamentele neregulat, s
ntrerup tratamentul sau s-l sisteze definitiv.
n 1980 s-au experimentat n Tanzania tratamentele scurte aplicate sub directa observare a personalului sanitar
sau a serviciilor generale de sntate obinndu-se un succes deosebit.
Aplicarea celor mai puternice droguri antituberculoase n regimuri de scurt durat, sub directa observare i
monitorizarea acestor aciuni definete ,,strategia DOTS i reprezint astzi cheia succesului n tratamentul
tuberculozei, oferind pn la 95% vindecri. n Tanzania, China, Peru, oraul New York unde s-a folosit aceast strategie
numrul de vindecri sa dublat. De asemenea n Guinea, Banclddesh, India, la Bombay, New Delphi, Gujarat, s-a redus
rata rezistenelor secundare, iar numrul se succese terapeutice a crescut considerabil odat cu reducerea posibilitilor
de transmitere a infeciei. Coloana vertebral a programelor de control al tuberculozei din Guineea i Bangladesh
susinute de Banca Mondial o constituie strategia DOTS.
DOTS permite asistenei primare s participe direct i efectiv la sterilizarea surselor, mpiedic apariia rezistenei
la tratament i permite controlul endemiei teritoriale prin blocarea transmiterii infeciei, un fapt care cu siguran ridic
prestigiul asistenei primare.
Medicamentele sunt aplicate n aceast opiune de ctre personalul medico sanitar sub directa observare n
spital, la punctele de tratament prin reeaua de asisten primar sau direct la domiciliu. De contiinciozitatea acestui
personal depinde succesul strategiei DOTS, care transfer n felul acesta responsabilitatea de la bolnav la personalul
medico-sanitar.
12

Urmrirea tratamentului se face pe foaie de tratament, iar rezultatele sunt evaluate prin monitorizare.
Dei numai 10% din rile lumii aplic astfel de strategia DOTS , conceptul se rspndete rapid. n ara noastr
strategia DOTS este n desfurare, valorificndu-se experiena tratamentului strict supravegheat (TSS) aplicat nc din
anii 1970.
Instructajul personalului implicat i controlul aciunii revine cabinetului de pneumoftiziologie teritorial.
Pentru monitorizarea chimioterapiei i evaluarea rezultatelor tratamentului antituberculos, bolnavii sunt ncadrai
n grupe dispensariale, dup localizarea i evoluia bolii, criteriile principale fiind bacteriologice i terapeutice.
- Grupa I a : bolnavii noi sau readmii dup vindecarea cu tuberculoz activ-.
- Grupa I b : bolnavii cu risc de cronicizare, ca BK pozitiv dup 5 luni de la nceperea tratamentului sau bolnavii
repozitivai precoce dup terminarea tratamentului dar nainte de vindecare.
- Grupa I c : bolnavii cronici, rmai pozitivi dup primul retratament, muli dintre ei cu chimiorezisten
,,cronic n sens epidemiologic nseamn surs de infecie de lung durat agravat de prezena chimiorezistenelor.
- Grupa I d : cuprinde bolnavii noi sau readmii n eviden din fiierul pasiv cu tuberculoz extrapulmonar
activ.
- Grupa II : bolnavii stabilizai, n supraveghere, care se menin negativi 12 luni dup tratament. Acetia, dup 12
luni de negativitate se trec n arhiv (fiier pasiv).
Asigurarea cu medicamente constituie un punct deosebit de important pentru buna desfurare a programului.
Pentru prentmpinarea sincopelor n aprovizionarea cu medicamente este necesar realizarea unui stoc de medicamente
pe 3 luni calculat dup numrul bolnavilor n tratament, socotind n prealabil necesarul mediu lunar pentru fiecare
medicament din regimurile standard aplicate.
Planificarea medicamentelor st n obligaia managerului tehnic al programului. Pentru bolnavii cronici cu
rezistene la drogurile majore se va ine seama de schemele de tratament alctuite pe baza unor antibiograme fiabile
verificate de laboratoarele de referin.
Circuitul informaional are n cadrul programului naional antituberculos o importan major pentru
supravegherea epidemiologic a teritoriului i compararea rezultatelor obinute.
La nivelul Institului Naional de Pneumoftiziologie funcioneaz :
- registrul naional al cazurilor noi i readmise de tuberculoz;
- registrul naional de chimioterapie;
- registrul naional de bacteriologie.
La nivelul judeului, cel mai important document este registrul judeean al cazurilor noi i readmise de
tuberculoz pe baza cruia se evalueaz aciunile cuprinde n program.
n circuitul informaional mai intr :
- fia de anunare de caz nou sau suspect de tuberculoz;
- fia de tratament antituberculos care nsoete bolnavul n spital i ambulatoriu .a.
Evaluarea programului naional antituberculos constituie un ultim aspect indispensabil.
n acest scop se evalueaz fiecare aciune antituberculoas din punct de vedere al gradului de cuprindere, al
procentului de rezultate bune, i nu n ultimul rnd din punct de vedere al relaiei cost-beneficiu. Programul
antituberculos este necesar s fie evaluat la nivelul fiecrui uniti antituberculoase care l-a aplicat. La nivel naional
planul este evaluat pe baza indicatorilor epidemiometrici anuali.
Structura organizatoric i coordonarea programului naional antituberculos.
La nivelul central programul intr n responsabilitatea ,, Direciei Generale a Medicinei Preventive i Promovrii
Sntii din cadrul Ministerului Sntii, care gestioneaz bugetul programului i beneficiaz de asistena unui
manager tehnic preedinte al ,, Comisiei Naionale de Pneumoftiziologie.
Printre responsabilitile acestui nivel decizional intr :
- stabilirea volumului problemei tuberculozei i principiile abordrii ei:
- stabilirea resurselor disponibile la nivel naional i al standardelor de evaluare a programului;
- organizarea instruirii persoanelor responsabile la nivel judeean i controlul programelor judeene
antituberculoase;
- evaluarea periodic a programelor.
La nivel judeean responsabilitatea revine ,,Direciei Sanitare Judeene care rspunde de desfurarea
programului i administrarea bugetului acestuia, este asistat de un pneumoftiziolog coordonator, manager tehnic al
programului judeean. Managerul judeean redacteaz programul judeean, inventariaz resursele disponibile, estimeaz
necesarul de mijloace, supervizeaz instruirea participanilor la program, supervizeaz circuitul informaional, evalueaz
periodic programul i raporteaz datele.

13

Unitatea de baz n aplicarea i evaluarea programului de control al tuberculozei, avnd responsabiliti


manageriale, o constituie ,,Dispensarul de pneumoftiziologie teritorial care funcioneaz ca serviciu ambulatoriu pe
lng spitalele clinice judeene sau oreneti.
Obligaiile ,,Dispensarului de pneumoftiziologie ,,Cabinetul de pneumoftiziologie sunt:
A. Cunoaterea endemiei:
- nregistreaz toate cazurile de tuberculoz existente n teritoriu i monitorizeaz evoluia lor, n special a
cazurilor cu sputa pozitiv la examenul microscopic care constituie cele mai importante surse de contaminare :
- cunoate rspndirea infeciei, grupele de risc epidemiologic n rndul populaiei indicatorii epidemiologici i
dinamica teritorial a endemiei.
Pentru ndeplinirea acestor obligaii ,,Cabinetul de Pneumoftiziologie asigur depistarea cazurilor prin
examinarea simptomaticilor, examene radiologice, testri cu tuberculin, efectuarea anchetelor epidemiologice i mai
ales prin organizarea i executarea investigaiilor bacteriologice.
,, Cabinetul de Pneumoftiziologie ine evidena tuturor datelor necesare calculrii indicilor de evaluare a
epidemiei i asigur circuitul informaional cu alte uniti antituberculoase i cu forurile ierarhice superioare interesate n
programul de control al tuberculozei.
B. Combaterea endemiei tuberculoase prin :
- blocarea rspndirii infeciei prin izolarea i tratarea bolnavilor;
- organizarea i aplicarea msurilor de profilaxie (vaccinri BCG, chimioprofilaxie) n sistem integrat.
Ultimul nivel al programului de control al tuberculozei l constituie cabinetul de medicin general.
Trebuie subliniat nc de la nceput c medicul generalist, indiferent dac lucreaz ntr-o instituie de stat sau ntro unitate cu caracter privat, i revin integral cele mai multe i cele mai dificile obligaii n cadrul programului
antituberculos integral.
- Medicul generalist sau de familie identific primii suspecii de tuberculoz orientndu-se dup semnele clinice
(tuse trenant mai mult de 3 sptmni), i-i trimite la unitatea de specialitate verificnd pe parcurs dac acetia s-au
conformat. Diagnosticul odat confirmat constituie pentru medicul respectiv un motiv de satisfacie personal i de
apreciere profesional n mediul n care lucreaz, ceea ce atrage stima populaiei i profitul material.
- Din punct de vedere epidemiologic delimiteaz arealul focarului i execut ancheta epidemiologic.
. identific sursa cnd este posibil;
. nominalizeaz contacii i i trimite la control (radiologic, contaci aduli, IDR la tuberculin pentru copiii
contaci, urmnd ca reactorii s fac suplimentar un control radiologic);
. Aplic chimioprofilaxia tuturor persoanelor pn la 35 de ani n focarele BK pozitive. Urmrete efectuarea
dezinfeciei curente i terminale n focar.
- aplic tratamentul antituberculos bolnavilor de tuberculoz sub direct observare fiind contient c cea mai
mic neregularitate sau ntrerupere a tratamentului antituberculos poate compromite vindecarea bolnavului complicnd
n acelai timp situaia epidemiologic n comunitatea pe care o supravegheaz. Urmrete apariia reaciilor adverse la
tratament i corectarea lor la nivelul ,,Dispensarului de pneumoftiziologie.
- supravegheaz vaccinarea BCG a noilor nscui efectund vaccinarea celor contraindicai iniial sau a celor
nscui la domiciliu;
- desfoar prin toate mijloacele posibile motivaia populaiei i a bonavilor de tuberculoz pe probleme
antituberculoase. Demonstreaz c tuberculoza nu este o boal ereditar, ci se datoreaz mai mult nerespectrii unor
reguli de prevenire, ignoranei i promscuitii, c tuberculoza este perfect vindecabil dac bolnavul i familia
colaboreaz cu medicul.

Integrarea programului naional antituberculos


Programele de sntate public, inclusiv programele naionale antituberculoase sufer n timp modificri
dependente de o serie de fenomene economico-sociale sau demografice i de progresele tiinei.
S-a constatat la un moment dat c centralizarea excesiv a aciunilor antituberculoase la nivelul reelei de
pneumoftiziologie au izolat aceast reea, ceea ce nu i-a mai permis cuprinderea prompt i egal a serviciilor de
depistare, investigare, tratament, monitorizare i profilaxie. Aa se explic unele diferene ntre rezultatele obinute n
diferite teritorii i n general, rezultatele mai slabe n mediul rural.
O centralizare excesiv a aciunilor este costisitoare ntruct necesit echiparea unei reele de specialitate n bun
parte paralel cu reeaua general. Pe de alt parte conceptul asigurrilor de sntate cu creterea numrului de medici de
medicin general sau medici de familie, responsabili integral de sntatea unui teritoriu, a dezvoltat ideea integrrii
activitii antituberculoase n activitatea reelei de asisten primar.
14

n acelai timp standardizarea i simplificarea msurilor antituberculoase fa posibil nelegerea i desfurarea


programelor antituberculoase la acest nivel.
Integrarea reprezint un nivel de sarcini i atribuii de la nivelul dispensarului de pneumoftiziologie la nivelul
asistenei primare, de la un sistem vertical cu uniti sanitare de nalt specializare dotate i ncadrate costisitor, ctre un
sistem orizontal de uniti i un personal medico-sanitar de baz cu o larg accesibilitate pentru populaie i a crei
activitate revine mult mai ieftin.
Integrarea nu trebuie neleas ca o desfiinare a reelei de specialitate, care rmne necesar pentru asigurarea
tehnicitii aciunilor i controlul operaiunilor.
Principalele msuri cerute de integrarea programului antituberculos sunt:
- standardizarea majoritii aciunilor astfel ca acestea s poat fi aplicate de personal cu calificare medie i
uneori de personal paramedical pregtit pe loc ;
- depistarea cazurilor de tuberculoz pe baz de simptome cu confirmare bacteriologic prin examen
microscopic;
- extinderea tratamentului ambulatoriu sub direct observare;
- aplicarea msurilor antituberculoase prin reeaua de asisten primar care devine rspunztoare i de
tuberculoz alturi de celelalte programe de sntate din teritoriu;
- specialitii pneumoftiziologi coordoneaz i instruiesc personalul implicat, planific aciunile pe care le asigur
logistic, rezolv eecurile, organizeaz supravegherea epidemiologic i evalueaz eficiena ntregii activiti. ;
- un circuit informaional corect trebuie s susin permanent integrarea.
Programul antituberculos integrat trebuie s preocupe toate ealoanele asistenei sanitare, direciile sanitare,
comisiile de tuberculoz judeene, instituiile interdisciplinare.
n aplicarea operaional a programului antituberculos cel mai important rol i revine medicului generalist (de
familie) ale crui obligaii se confund cu obligaiile cabinetului de medicin general (vezi structura organizatoric i
coordonarea ,, Programului antituberculos).

15