UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE

MXICO
FACULTAD DE ODONTOLOGA
CLNICA DE PROSTODONCIA TOTAL
MTRO. VCTOR MORENO MALDONADO
Alumno:
No. Cuenta:
Grupo:
Calificacin
Departame
ntal
Paciente 1
Nombre
Edad
No. Carnet

Telfono:

No. Historia
Clnica

Recibo
Admisin
Fecha Inicio
Edo. Actual
Bucal del
Paciente
Tratamiento
Recibo
Procesado
Mtodo de
Procesado
Fecha de
Terminado y
revisor:
Paciente 2
Nombre
Edad
No. Carnet
Recibo
Admisin
Fecha Inicio

No. Historia
Clnica

Final

Edo. Actual
Bucal del
Paciente
Tratamiento
Recibo
Procesado
Mtodo de
Procesado
Fecha de
Terminado y
revisor:

Paciente 3
Nombre
Edad
No. Carnet

No. Historia
Clnica

Recibo
Admisin
Fecha Inicio
Edo. Actual
Bucal del
Paciente
Tratamiento
Recibo
Procesado
Mtodo de
Procesado
Fecha de
Terminado y
revisor:
Paciente 4
Nombre
Edad
No. Carnet
Recibo
Admisin

No. Historia
Clnica

Fecha Inicio
Edo. Actual
Bucal del
Paciente
Tratamiento
Recibo
Procesado
Mtodo de
Procesado
Fecha de
Terminado y
revisor: