PATOLOGIA CHIRURGICALA A

TIROIDEI

- Tiroida, gland endocrin nepereche, situat n regiunea anterolateral a gtului, 25-30g

- Este situat ntre aponevroza cervical superficial i profund,
n loja tiroidian, delimitat :
- anterior de musculatura subhioidian
- lateral de muchiii omohioidieni i SCM
- posterior de coloana cervical i musculatura paravertebral

Are forma literei H i prezint:

2 lobi laterali, n form de piramid triunghiular; fiecare lob
prezint o fa intern sau medial, n raport cu laringele,
traheea, faringele i esofagul, o fa lateral acoperit de
musculatura regiunii anterioare a gtului i o fa posterioar n
raport cu pachetul vasculo-nervos al gtului, NLR i glandele PT;
Istmul tiroidian- leag cei doi lobi, ncrucind pe linia median
al 2-lea i al 3-lea inel traheal;
Lobul piramidal -piramida Lalouette - inconstant

VASCULARIZAIA
a) Arterial

Artera tiroidian superioar- ramur din artera carotid

extern
Artera tiroidian inferioar- ramur din trunchiului tirobicervico-scapular al subclaviei
Artera tiroidian ima (a lui Neubauer) arter unic,
inconstant, provine din crosa aortei

b) Venoas
- venele tiroidiene superioare, inferioare i mijlocii, satelite
arterelor, tributare venei jugulare interne.

tiroida este format din acini grupai n lobuli,

desprii de un esut conjunctiv bogat n vase i
nervi, aflat n continuitate cu capsula tiroidian.
Acinii au form sferic, limitai de un epiteliu
cubic i conin coloid
Sunt largi i plini de coloid n repaus, limitai de
celule aplatizate, iar n perioada activ celulele
marginale devin mai nalte i mai numeroase.

Triiodotirozina (T3) i tiroxina (T4) :

Mresc consumul tisular de oxigen

Acioneaz asupra metabolismului glucidic avnd efect
hiperglicemiant prin stimularea proceselor de
neoglucogenez i glicogenoliz
Stimuleaz catabolismul proteic
Stimuleaz metabolismul lipidelor cu efect hipolipemiant i
hipocolesterolemiant
Stimuleaz creterea i diferenierea tisular cu rol
important n dezvoltarea sistemului nervos

Calcitonina, secretat de celulele C (parafoliculare), are rol n

metabolismul fosfocalcic: scade concentraia plasmatic a
fosforului i calciului, favorizeaz depunerea la nivelul oaselor i
eliminarea lor renal. Secreia de tirocalcitonin este stimulat
de creterea concentraiei calciului plasmatic.

GUSA= Marire in volum a glandei tiroide

la un pacient eutiroidian, in absenta
procesului neoplazic sau inflamator

1. GUSA FAMILIALA cauzate de defect

enzimatic congenital (dishormonogeneza),
asociate cu hipotiroidism, surditate (sdr
Pendred)
2. GUSA ENDEMICA determinata de deficienta
de iod
- Romnia se ncadreaz ntre rile cu
deficit moderat-sever - ambii versani ai
Carpailor, Podiul Transilvaniei,
Moldova, Maramure.
3. GUSA SPORADICA- nu poate fi stabilita o
cauza definitorie

ETIOPATOGENIE

- guogeneza se declaneaz cnd glanda este

incapabil s mai asigure un nivel sanguin
normal al hormonilor tiroidieni hipersecreia
TSH hipertrofia i hiperplazia structurilor
tiroidiene cu scopul de a se reface nivelul
plasmatic al hormonilor tiroidieni

a.

Gua parenchimatoas difuz - arhitectura

histologic este pstrat, cu vascularizaie
bogat, creterea numrului de foliculi i a
cantitii de coloid, iar tireocitele au aspect
cilindric.

b. Ulterior, retenia coloidal involuia celulelor

epiteliale, cu aplatizarea lor gua
microfolicular.
c. Continuarea acumulrilor de coloid gua
macrofolicular. Macrofoliculii pot conflua
formnd chisturi (gua chistic).
d. Chist tiroidian unic sau multiplu - creterea
brusc a unei gui chistice poate fi expresia unei
hemoragii intrachistice.

e. Gua nodular. Succesiunea hiperplaziei cu

perioade de involuie poate determina
delimitarea prin esut conjunctiv a unor zone
glandulare ce se vor izola de controlul
hipofizar i vor evolua independent: nodulii
tiroidieni - gu uninodular /
multinodular).
f. Gua vascular este consecina proliferrii
intense a patului vascular.
g. Gua fibroas - dezvoltarea predominant a
esutului conjunctiv / calcificare tulburri de
compresiune

Adenoamele se prezint sub aspecte

variabile:

adenom trabecular (fetal), cu structuri

ce amintesc de esutul embrionar,
adenom micro- sau macrofolicular;
adenom
chistic
papilar
care
se
difereniaz de chistul tiroidian prin
esutul conjunctiv de la periferia
veziculelor
foarte mari,
n
care
proemin prelungiri epiteliale;
adenomul oxifil Hrthle carcinom
Hrthle

Anamneza
- zona geografic de unde provine
bolnavul;
- AHC, APP i eventuala corelaie dintre
acestea i debutul bolii: pubertate,
graviditate, menopauz, stress,
tratamente urmate pentru alte afeciuni;
- debutul - insidios, marcat de regul de
sesizarea de ctre anturaj sau pacient a
formaiunii cervicale i/sau a unor
tulburri funcionale/compresiune
- investigaii i tratamente;
- evoluia guii i a tulburrilor asociate

Inspecia - formaiune situat la nivelul regiunii

cervicale anterioare, mobil cu deglutiia,
glanda poate fi mrit global, simetric (aspect
n fluture) sau predominant de partea unui
lob i/sau a istmului (gu lobar, respectiv
istmic)
Dimensiunea clasificarea OMS:
- Gradul OA - tiroidele nepalpabile
- Gradul 0B- tiroida palpabila, dar invizibila in
pozitia normala a capului.
- Gradul I - tiroida vizibila si palpabila in pozitia
normala sau hiperextensie a gatului.
- Gradul II - tiroida usor vizibila.
- Gradul III - tiroida vizibila de la distanta.
- Gradul IV - tiroida de volum monstruos.

Semne de compresiune pe structurile nvecinate:

nervoase: recurent (voce bitonal), simpaticul

cervical (sindrom Claude-Bernard-Horner =
enoftalmie + mioz + congestia feei de partea
lezat), hipoglos (la proiectarea anterioar a
limbii vrful acesteia este deviat de partea
lezat), frenic (sughi), spinal (pareze sau
paralizii ale muchilor sterno-cleido-mastoidieni
i trapezi), vag (manifestri gastrice);
vasculare: venoase (ectazii venoase, epistaxis,
tent cianotic a feei) i arteriale (tulburri de
irigaie cerebral);
esofagiene cu disfagie;
traheale cu dispnee de tip inspirator sau
expirator, stridor; Rx cervicala/mediastin!

Palparea - din spatele bolnavului:

dimensiunile fiecrui lob, a istmului

precum i a formaiunilor circumscrise
palpabile, exprimndu-le n milimetri sau
centimetri
consistena formaiunii
mobilitatea pe planurile superficiale i
profunde;
adenopatii loco-regionale;
prezena durerii;
freamt n guile vasculare.

Ascultaia - n gua vascular se percep

sufluri sistolice.

EXPLORAREA PARACLINIC IMAGISTICA

Echografia - dimensiunile tiroidei i

consistenta
hipoechogen
(chisturi)/hiperechogen (noduli).

Radiografia cervico-toracic - devierile

traheale, guile plonjante, calcificrile

Scintigrafia tiroidian cu 131I, 123I sau

99Techneiu - date morfologice, date
asupra funcionalitii leziunilor din gland
- noduli calzi (hiperfuncionali) sau
reci (hipofuncionali).

PBAS / FNAC diagnostic citologic

Laringoscopia - evaluarea preoperatorie a

strii corzilor vocale.

CT i RMN - gusi plonjante / suspiciune

malignitate

T3 (N 50-150 g), T4 (N 4,5-9,5 g), TSH ;

Testele pentru explorarea tulburrilor de
hormonogenez

Diagnosticul de gu se stabilete prin:

Anamnez: proveniena dintr-o zon

endemic, antecedentele heredocolaterale i personale;

Examen clinic: formaiune in regiunea

cerv ant, mobil cu deglutiia, caracterele
formaiunii;

Examenele paraclinice

a. Cu alte tumori cervicale:

Chistul de canal tireoglos

Tumori dermoide

Chisturile branhiale

Adenopatii cervicale
- inflamatorii specifice sau nespecifice;
- neoplazice: carcinoame ORL, hematologice
(limfoame)

Tumori benigne:lipoame, chisturi sebacee,

angioame;

Tumori ale glomusului carotidian;

Neurofibroame, neuroblastoame

Higroma chistic - tumor a vaselor limfatice

b. Cu alte afeciuni tiroidiene:

Hipertrofii funcionale aprute la

pubertate, sarcin, menstruaie;

Tiroidite
- acut - semne inflamatorii locale i
generale;
- subacut de Quervain
- tiroidita limfomatoas Hashimoto
- tiroidita lemnoas Riedel duritate
gland;
- tiroidite cronice specifice: sifilis, tbc,
actinomicoz etc;

Tireotoxicoza se asociaz cu sindrom

tireotoxic

Cancerul tiroidian

Tratamentul conservator
tratamentul substitutiv cu hormoni
tiroidieni gusi difuze, de mici
dimensiuni, diagn. recent
suprimarea unor factori etiopatogenici
iodoterapia este rezervat cazurilor de
gu parenchimatoas difuz recent
Iodul radioactiv are indicaii limitate
Puncia - aspiraie tiroidian chisturi
Tratamentul chirurgical gusi
voluminoase, tulb compresiune,
nodularizare, suspiciune de malignitate
- lobistmectomia
- tiroidectomia totala/cvasitotala

Sindroamele

hiperfuncionale = hipertiroidismul /
tireotoxicoza rezultatul producerii i concentraiei
excesive de hormoni tiroidieni i efectelor acestei
hipersecreii asupra esuturilor periferice
CLASIFICARE
- Boala Graves-Basedow (gua toxic difuz, hipertiroidism
difuz, gua exoftalmic, n prezent denumit
hipertiroidism imunogenic) - tulburare de ordin autoimun,
determinnd producerea de anticorpi stimulani ai glandei
- Adenomul toxic (nodul tiroidian unic hiperfuncional,
boalaPlummer)
- Gua multinodulara toxic (GMNT)

TSAb - anticorpi stimulani tiroidieni + receptorul pentru TSH

(TSHR)
Hipertiroidism + gu + oftalmopatie dermopatie infiltrativ.
+ inciden crescut a altor boli autoimune: diabet zaharat,
miastenia gravis, sindromul Sjgren, LES, artrit reumatoid

Manifestri clinice

Hipertrofia glandei tiroide Gua difuz are de obicei o

suprafa neted sau discret lobulat i o consisten
crnoas, elastic, care poate deveni ferm dup
administrarea de 131I sau dimpotriv moale, dup
tratament cu ATS
Modificrile oculare exoftalmia
Simptome neuropsihice grade variate de nervozitate,
iritabilitate, labilitate emoional, logoree, insomnie,
stare continu de agitaie.
Manifestri cardiovasculare tulburri de ritmHTA,
Tulburrile sistemului nervos vegetativ bufee de cldur,
termofobie, vasodilataie periferic cu edeme pasagere,
hipersecreie sudoral, n special la nivelul palmelor, care
sunt permanent calde i umede.
Tegumentele mixedem pretibial
Scderea n greutate adesea impresionant apare la
aproximativ 85%.
Altele : diaree,poliurie, oligomenoree, etc.

Diagnostic paraclinic
-Concentraia seric a TSH mult sczut prin mecanism de feed-back
-Dozarea seric a T3i a T4 care au valori ce depesc normalul
-Dozarea anticorpilor antitiroidieni
- anticorpi antitiroglobulin (TgAb)
- anticorpi antimicrosomali - antiperoxidaza tiroidian (AA-TPO)
-Scintigrafia radioizotopic
- Ultrasonografia nu PBAS

1.

TRATAMENTUL
Medical
- beta blocante (foarte eficiente si in pregatirea

preoperatorie)
- ATS (derivati de tiouracil sau imidazol, trebuie intrerupte
cu cel putin 2-4 saptamani inaintea inteventiei
chirurgicale)
- iodul stabil (cel mai folosit este iodul din solutia LUGOL )
2.

Iodul radioactiv
La baza tratamentului cu iod radioactiv st faptul c
organismul uman este incapabil s disting atomii de iod
stabil de cei ai izotopului su 131I administrat pe cale
oral sau intravenoas.

Principalele indicaii ale terapiei cu iod radioactiv sunt:

Cazurile cu un volum redus sau mediu al guii la bolnavii ntre
30 i 50 de ani, grup la care iradierea tiroidei antreneaz
obinerea eutiroidiei pn la 60% din cazuri
Formele grave de boal Basedow, cu predominana
manifestrilor extratiroidiene i evoluie rapid, progresiv
Cardiotireozele; totui trebuie inut seama de faptul c
intervalul prelungit necesar controlului constituie un element
defavorabil
Cazurile cu intoleran la ATS
Hipertiroidism persistent sau recidivat; recidiva post
operatorie, caz n care administrarea de iod radioactiv
anuleaz riscul recurenial i cel paratiroidian
Contraindicaiile utilizrii iodului radioactiv sunt:
copii i adolesceni, la care exist un risc carcinogenetic
important. S-a stabilit ca limita inferioar de vrst la care se
poate utiliza iodul radioactiv s fie de 20 de ani
hipertiroidismul asociat cu sarcina, iodul radioactiv putnd
traversa bariera placentar i distruge tiroida fetal

3. Chirurgical
pregatirea preoperatorie:
- blocante beta-adrenergice: Propranolol, Metoprolol,
Atenolol - contracareaza efectele hipertiroidismului
- substante iodurate: Lugol - blocheaza functia tiroidiana si
scad vascularizatia glandei in perioada preoperatorie.
Criteriile de apreciere a eficacitii preoperatorii

Momentul operator optim este marcat de:

- stabilizarea pulsului n jurul valorii de 80bti/minut
TIROIDECTOMIA TOTALA

- tumor tiroidian, cel mai adesea benign, scpat de

sub controlul hipofizar si care funcioneaz pe cont
propriu, responsabil de apariia tireotoxicozei.

Adenom tiroidian autonom = noiune scintigrafic

-nodul cald, nefrenabil prin administrare exogen de
hormoni tiroidieni;
-absena fixrii iodului la nivelul parenchimului sntos
prin inhibarea TSH

Tabloul clinic
Este polimorf i prezint variaii n funcie deforma anatomoclinic, adenomul toxic cu hipertiroidie,forma clinic obinuit,
se manifest clinic ca o tirotoxicoza pur, asociat unui nodul
tiroidian. Exist cteva elemente care difereniaz adenomul
toxic tiroidian de boala Basedow:

absena exoftalmiei i dermopatiei, manifestri

specifice autoimune;
tirotoxicoza evolueaz mai lent i mai puin marcant dect n
boala Basedow
nodului tiroidian este de regul unic
titrul hormonilor tiroidieni este crescut;
TSH-ul este sczut i nu rspunde la stimularea cu TRH;
secreie preferenial sau exclusiv de T3, dei clasic nu este
ntlnit la toi pacienii;
anticorpii antireceptori ai TSH-ului i imunoglobulinelor
stimulante sunt de regul abseni;
scintigrama (cu I123 sau Tc) - diagnostic de certitudine
nodul cald + restul parenchimului fiind parial sau complet
stins.

Tratament
- iod radioactiv ?
- chirurgical = Lobectomie open / minim
invaziva
* nu este de obicei hipervascularizat;
de aceea nu necesit o pregtire
prealabil cu iod

GMNT este o gu heterogen

- zone autonomizate hiperfuncionale + zone nonfuncionale.
- tirotoxicoza indus de GMNT AT BB (autoimuna)
ETIOPATOGENIE

Tabloul clinic
Gua, semnul clinic principal, este de regul heterogen,
multinodular, cu noduli de volum i consisten variabil;
consistena nodulilor fiind uneori dur, datorit calcifierilor
secundare;
Nu prezint zone de hipervascularizaie, nu este nsoit de
adenopatie i comprimarea guii este nedureroas.
Uneori gua este singurul semn clinic i n pofida unui volum
considerabil, bolnavii nu prezint alt simptomatologie.

Semnele tireotoxicozei (comune oricrei etiologii), prezint unele

particulariti semiologice n GMNT:
- semnele de hipercatabolism (pierderea ponderal) sunt cele mai

frecvente;
- semnele cardio-vasculare (palpitaii, tahicardie, dispnee de efort)
sunt deseori mascate de tratamentul beta-blocant;
- semnele neuro-psihice (nervozitate, tremurturi) apar mai ales n
formele cu evoluie ndelungat;
- semnele musculare: scderea forei musculare; mai ales proximal,
starea de oboseal general, dificultile de deglutiie i modificrile
vocii traduc atingerea tireotoxic a musculaturii faringolaringiene;
semnele digestive: scaune accelerate (diaree) sau dispariia unei
constipaii vechi;
- semnele oculare nu sunt ntlnite niciodat.

Tabloul clinic al tirotoxicozei se instaleaz lent i progresiv,

simptomele cele mai frecvent ntlnite fiind: scderea ponderal,
oboseala, nervozitatea, palpitaiile, termofobia i tremurturile.

Examene paraclinice
Dozrile hormonale permit afirmarea
diagnosticului de tirotoxicoz (T3 i T4
crescui i TSH-ul sczut);
Testele imunologice relev absena
anticorpilor antitiroidieni;
Explorrile morfologice precizeaz
caracterul guilor

Tratament
Tratamentul chirurgical este considerat
tratamentul optim al GMNT, deoarece
permite
vindecarea
imediat
a
tirotoxicozei i exereza nodulilor reci.
Exereza larg permite att evitarea
recidivei guii,ct i a tirotoxicozei.
Deci tiroidectomia total este
interventia de elecie.

1. Tiroiditele acute
- femei ntre 20-40 ani, apariia lor fiind

favorizat de episoadele de congestie premenstrual,

dup utilizarea anticoncepionalelor sau din timpul
sarcinii.
Germenii pot proveni din urmtoarele surse:
- infecii microbiene sau virale sistemice:
scarlatina, difteria, febr tifoid, pneumonii acute,
grip,etc;
- infecii de vecintate: infecii ale cilor aeriene
superioare, amigdalite acute, focare infecioase
dentare, amigdaliene etc;
focare
infecioase
la
distan:
erizipel,osteomielit, apendicit acut.
Germenii ajung la nivelul glandei tiroide
vehiculai pe cale limfatic, sangvin sau prin

Debutul este
-brusc,
- cu febr, frisoane
- durerii vii n regiunea cervical anterioar,
care iradiazspre urechi i ceaf, se
accentueaz la deglutiie i se nsoesc de
disfagie, disfonie
- mai rar dispnee.
Examenul local evideniaz tumefierea regiunii,
cu tegumentele eritematoase, infiltrate, foarte
dureroasela palpare; perceperea fluctuenei
marcheaz momentul abcedrii. Adenopatia
laterocervical este totdeauna prezent.

Diagnosticul
Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza anamnezei(debut brusc de tip infecios),
-examenului local (semnele celsiene)
-examenele biologice (leucocitoz, VSH crescut,
PBI moderat crescut, RIC foarte sczut).
Diagnosticul diferenial se face cu:
-congestiile tiroidiene intrapartum
-guile cu hemoragii interstiiale sau
intrachistice
-cancerele tiroidiene pentru formele trenante
-flegmoanele gtului pentru formele supurate.

Tratamentul
Tratamentul profilactic presupune tratarea corecta
infeciillor generale, infeciilor din focarele de
vecintate, precum i profilaxia guilor n focarele
endemice.
Tratamentul curativ va fi difereniat n funcie de
faza evolutiv a bolii:
- n faza de congestie (invazia microbian)
tratamentul este medical: repaus, comprese
alcoolizate, antiinflamatorii nesteroidiene i/sau
steroidiene, antibioterapie condus n funcie de
etiologia probabil, dedus din circumstanele
etiopatogenice ale tiroiditei, la care se adug
terapia specific cu extract tiroidian sau T3
pentru blocarea TSH-lui.
- n faza de supuraie tratamentul este chirurgical i
const n incizia, evacuarea i drenajul coleciei;
se va recolta obligatoriu puroi pentru examenul
bacteriologic i antibiogram.

2. Tiroidita subacut (de Quervain)

Etiologie incert, dar probabil este implicat un virus asemntor

cu cel urlian
Inflamaia este focal, lobar sau extins la toat glanda, care
ader la esuturile invecinate
Debutul este brusc n majoritatea cazurilor (70%), cu dureri vii
localizate n regiunea anterioar a gtului, iradiate spre ceaf
sau toracele anterior. Tabloul clinic este completat de febr,
astenie, tulburri menstruale, scdere ponderal.
Local se constat mrirea moderat de volum a glandei, care la
palpare este ferm, dureroas.
Tratamentul medical const n:
antiinflamatorii steroidiene: prednison 40 mg timp de 1-2 luni +
ACTH, sub protecie de antibiotice. Terapia cu cortizon
constituie i o prob terapeutic de diagnostic diferenial cu
cancerul tiroidian;
hormonoterapia de substituie (hormoni tiroidieni) este indicat
n formele cu hipotiroidie.
Tratamentul chirurgical este indicat cnd exist suspiciunea unui
cancaer tiroidian

3. TIROIDITE CRONICE -Tiroidita Riedel

tiroidita lemnoasa (inflamatie cr. ce evolueaza
cu hiperproductie de ts. conjunctiv, insule de
colagen ce inlocuiesc parenchimul normal)
Etiopatogenie neclara
Clinic: - marire de volum, consistenta crescuta,
cu fenomene de compresiune, disfonii.
Hipofunctie
Diagnosticul diferential:- neoplasm
Tratament: - chirurgical
- medical: substitutie, anticolagenice,
iradiere locala, AINS

Tiroidita autoimun Hashimoto= gusa

limfomatoasa
Etiologie: - mecanism autoimun (autoanticorpi
antitiroidieni) ce duce la
modificarea
structurii si functiei glandei
Evolueaza cu fenomene de hipo/ hipertiroidie
Dg. clinic: ex. local, scintigrafie, radio-iodocaptarea
Diagn. diferential: guse obisnuite, Boala
Basedow
procese neoplazice
Tratament: medical extract de tiroida
- imunosupresive in doze mici

Cancerul tiroidian manifest clinic este situat modest

n ierarhia tumorilor maligne (locul 18 - 20),
reprezentnd mai puin de 1 % din totalitatea
localizrilor, dar n cadrul neoplaziilor endocrine,
reprezint forma cea mai frecvent i responsabil de
cele mai multe decese.
Se constat o preponderen a sexului feminin, cu
un raport de 1 - 1,5 : 3 n majoritatea statisticilor.
La aduli, incidena afeciunii crete cu vrsta, iar
corelat cu distribuia vrstelor populaiei, carcinomul
papilar este cel mai frecvent la 30 - 39 ani, cel
folicular la 30 - 49 ani, iar carcinomul anaplastic
atinge maximul de inciden la peste 70 ani.

Expunerea la radiaii
Oncogeneza molecular
TSH
Factorul imunologic
Factori de mediu

1.

Tumori epiteliale
1.1. Benigne 1.1.1. Adenomul folicular
1.1.2. Altele
1.2. Maligne 1.2.1. Carcinomul folicular
- miminal invaziv (incapsulat)
- masiv invaziv
- cu celule oxifilice
- cu celule clare
1.2.2. Carcinomul papilar
- microcarcinomul papilar
- varianta incapsulat
- varianta folicular
- varianta difuz sclerozant
- varianta cu celule oxifilice
1.2.3. Carcinomul medular
1.2.4. Carcinomul nedifereniat (anaplastic)
1.2.5. Altele
2. Tumori non epiteliale
3. Limfoame maligne
4. Tumori diverse
5. Tumori secundare
6. Tumori neclasificabile
7. Leziuni tumour like

Tumori primitive
1. Tumori epiteliale
a. Tumori ale celulelor foliculare
- Benigne: adenomul folicular
- Maligne: carcinoame
difereniate carcinomul vezicular
- carcinomul papilar - convenional
- variante
slab difereniate - carcinomul insular
- altele
nedifereniate (anaplastic)
b. Tumori ale celulelor C - carcinomul medular
- altele
c.Tumori ale celulelor foliculare i celulelor C
2. Sarcoame
3. Limfoame maligne
4. Tumori diverse
Tumori secundare
Leziuni tumor like

Rosai J, Carcangiu ML, Delellis RA. Tumors of the thyroid

gland. In Rosai J, ed, Atlas of tumor pathology. Washington:
AFIP, 1990: 19 - 179.

Carcinomul papilar (CTP) este cea mai

frecvent form de cancer tiroidian, mai
ales n regiunile cu aport iodat nalt.
Aspectul macroscopic = tumor slab
delimitat, de culoare albicioas,
consisten ferm i suprafa de
seciune granular.
Aspectul microscopic = papile +
psamoame + modificri nucleare.

Carcinomul folicular (CTF) 5 -15% 30

- 40 % n zonele de deficien iodat.
dpdv morfologic i prognostic:
- minim invaziv sau ncapsulat
- invaziv
CTF AF

Macroscopic, citologic (PBAS), APExt

AP paraf invazia vasculara/capsula

Carcinomul oncocitar (cu celule

Hurthle)
2 - 3 % din CT = tumor malign
compus exclusiv sau predominant
(peste 75 %) din oncocite.
oncocitele = celule Hurthle sau Askanazy
citoplasm abundent granular,
oxifilic

CTO AO

AP paraf invazia vasculara/capsula

Nodulul tiroidian solitar este forma

clinic cea mai frecvent de manifestare
a CTD
populaia general: 4 - 7 % (clinic)
30 - 50 % (ecografic)
5 - 6,5 % malignitate

Algoritm de investigare a nodulilor tiroidieni (Mc Caffrey 2000)

Satisfctoare (adecvate) aspiratul conine minim 6

grupuri de celule foliculare, cu cte 15 - 20 celule
foliculare, subdivizat n:
* benigne: tiroid normal, gua multinodular, adenom
macrofolicular
* maligne: carcinom papilar, medular, slab/nedifereniat,
metastaze, limfom, alte tipuri histologice
* suspecte/indecise: neoplazii foliculare, inclusiv cu celule
Hurthle, frotiuri cu caractere sugestive pentru carcinomul
papilar sau medular, dar nu diagnostice
Nesatisfctoare (inadecvate) aspiratul nu conine
suficiente celule pentru diagnostic i trebuie repetat.

carcinom folicular bine difereniat vs adenom folicular benign

AP parafin - invazia vascular i a capsulei.

carcinom tiroidian ocult

- leziuni insesizabile la examenul clinic al glandei, dar
care sunt descoperite la un examen ecografic
ntmpltor sau sunt semnalate de prezena unor
adenopatii cervicale sau metastaze la distan
- cancerele latente, cu adevrat oculte, care sunt
descoperite la examenul microscopic al pieselor de
exerez pentru patologia benign tiroidian sau la
necropsii, cu o frecven variabil, ntre 4 20 %

carcinom pe tesut tiroidian aberant

- chisturi canal tireoglos
- tiroida linguala/sublinguala
- struma ovarii
asocierea cu alte afectiuni tiroidiene
- gusa 4 30 %
- Basedow 1 10 %
- Hashimoto 0,5 22,5 %

Agregarea familial a CTD 3 - 7 %

cancer tiroidian familial nonmedular (CTFN)
> agresiv dect cea sporadic, > tineri, >
multifocal i bilateral, >
papilare/oncocitare
mod de transmisie dominant MNG1 pe
cromozomul 14q32 i TCO pe cromozomul
19q13.2

asocierea cu afectiuni extratiroidiene

Sindrom
Polipoza
familial

Manifestarea extratiroidian

Tumora
tiroidian

colic Polipi colonici

Genele implicate /
localizare cromozomi

Carcinom papilar APC / 5q21 i altele

Sindromul Gardner

Polipi intestin subire i colon

Osteoame, fibroame, lipoame

Carcinom papilar

Sindromul Turcot

Polipi intestin subire

Tumori cerebrale

Carcinom papilar APC / 5q21 i altele

Boala Cowden

Hamartoame multiple
Tumori ale snului

Adenom/
carcinom
folicular

PTEN 10q 22 - 23

Complexul Carney

Pete pigmentare, mixoame, schwanoame

Hipercortizolism, pigmentarea cortexului
adenoame hipofizare
Tumori endocrine testiculare

Carcinom
papilar/ folicular

PKARIA / 2p16, 17q23

i altele

Carcinom
folicular

Menina / 11q13

Carcinom papilar

1q21

MEN tip I

suprarenal,

Adenoame paratiroidiene
Adenoame hipofizare, tumori endocrine pancreatice

Carcinomul
tiroidian Cancer renal
familial nonmedular

APC / 5q21

Studii retrospective
231 articole (McNamara, 2005)

Factori de risc
Pacient - vrst 45 - TNM
- sex
Tumora dimensiunea ( > 4 cm)
- extensia extratiroidian
- prezena MTS
- adenopatii
- tip histologic CTF, ! oncocitar
- multicentricitatea 17 - 37% / recidiva 4,6 - 8 %
Tratament - rezecia incomplet

Stadializri i sisteme de scor prognostic

FACTORI
PROGNOSTICI

EORTC
1979

AGES
1987

AMES
1988

MACIS
1993

OSU
1994

MSKCC
1995

NTCTCS
1998

legai de pacient
- vrst
- sex

x
x

x
-

x
x

x
-

x
-

x
-

legai de tumor
- mrime
- multicentricitate
- grad de difereniere
- tip histologic
- invazie extratiroidian
- MTS ganglionar
- MTS la distan

x
x
x

x
x
y
x
x

x
x
x
x

x
y
x
x

x
x
x
x
x

x
x
x
x
x
x

x
x
x
x
x
x

legai de intervenie
- rezecie incomplet

Y = numai pentru CTP

EORTC = European Organization for Research on Treatment
of Cancer
OSU = Ohio State University
MSKCC = Memorial Sloan - Kettering Cancer Center
NTCTCS = National Thyroid Cancer Treatment Cooperative
Study

Clasificarea TNM / AJCC UICC 1997

- 2002

Tumora primar (T)

T x = tumora primar nu poate fi evaluat

T 0 = fr eviden de tumor primar
T 1 = tumor 2 cm n diametrul cel mai mare, limitat la tiroid
T 2 = tumor ntre 2 4 cm n diametrul cel mai mare
T 3 = tumor > 4 cm n diametrul cel mai mare, limitat la tiroid sau orice tumor cu
minim extensie extratiroidian (muchi sterno - hioidieni, esut moale peritiroidian)
T 4 = tumor de orice dimensiuni care depete capsula tiroidian
T 4a = invazia esutului celular subcutanat, laringe, trahee, esofag, nerv recurent
T 4b = invazia fasciei prevertebrale, a carotidei externe sau vaselor mediastinale

Adenopatii regionale (N)

N 0 = absena metastazelor ganglionare
N 1 = metastaze ganglionare regionale prezente
N1a = nivelul VI (compartimentul central)
N1b = nivelele II, III, IV si V - compartimentul lateral (unilateral, bilaterale sau
contro - lateral) sau nivelul VII - compartimentul mediastinal superior

Metastaze la distan (M)

M 0 = absena metastazelor la distan
M 1 = metastaze la distan prezente

Conform acestui sistem de stadializare, pacienii < 45 de ani, fr

metastaze la distan, se ncadreaz n stadiul I, respectiv n stadiul II,
dac sunt prezente metastaze la distan, indiferent de caracterul tumorii
primare i prezena adenopatiilor neoplazice.

Pacienii cu risc nalt (sau intermediar)

TT (sau cvasitotal) LAx
+ I 131 postoperator
+ Hormonoterapie (supresia TSH)
RxT extern (pT4N1)
ChT ?
Pacienii cu risc sczut
TT (TqT) LAx + I 131 + HT vs

Lobectomie

TT de rutin
posibilitatea de a utiliza iodul radioactiv pentru depistarea i
tratamentul recidivelor locale sau a metastazelor la distan
monitorizarea postoperatorie prin dozarea tiroglobulinei este
posibil atunci cnd a fost ndeprtat tot esutul tiroidian
normal
frecvena mare a cancerelor multicentrice
recidiva n lobul restant apare la 7 % din pacieni, jumtate
decednd prin evoluia bolii
morbiditatea postoperatorie specific (leziuni recureniale i
paratiroidiene) este minim la operatorii experimentai
reinterveniile de totalizare sunt asociate cu o morbiditate
crescut

HEMITIROIDECTOMIA
nu exist o diferen de supravieuire fa de tiroidectomia
total
riscul redus de conversie a carcinoamelor difereniate n
nedifereniate
recidiva local poate fi rezolvat prin reintervenie
frecvena recidivei n lobul restant este considerabil mai
mic (< 5%) dect multifocalitatea raportat microscopic
morbiditate postoperatorie redus
dac este necesar, reziduul tumoral poate fi ablaionat cu
iod radioactiv, cu o morbiditate acceptabila

De rutin
- prezena metastazelor ganglionare n ganglionii cervicali, macroscopic
normali, n pn la 70% din cazurile la care s-a practicat disecia radical
modificat a gtului
- stadializarea corect a cazurilor de CTD, n condiiile n care nu
exist investigaii preoperatorii care s diagnosticheze prezena invaziei
ganglionare cu suficient sensibilitate i specificitate
- TT + LACC cresc eficiena 131 I
- se reduce semnificativ incidena recidivei locale, greu de diagnosticat
clinic i imagistic, n proximitatea traheei
- n centrele specializate n chirurgia endocrin nu se nregistreaz o
morbiditate suplimentar (+ TT) generat de limfadenectomie, n
comparaie cu reinterveniile n compartimentul central

Electiv adenopatii macroscopice / obiectivate

histologic / mapping limfatic GS
- impactul redus al acestor diseminri limfatice asupra supravieuirii
- 80% micro N1 10 - 15% adenopatii macroscopice detectabile
clinic

Electiv
- ganglioni macroscopic invadai + extemporaneu pozitiv
- confirmarea prin examenul extemporaneu intraoperator a
adenopatiilor din compartimentul central = factor predictiv
important pentru invazia ganglionar i n compartimentele
laterale
- tumori voluminoase, multicentrice, cu extensie
extratiroidian
- depistarea zonelor captante la scintigrafia cervical
postoperatorie sau a adenopatiilor cervicale palpabile, n
asociere cu nivele ridicate de Tg

Deutsche Chirurgische Gessellschaft Leitlinien 2005

TT + limfadenectomie de compartiment central
(de rutin !!!)
excepie : PTC - T1 N0 M0
European Thyroid Association 2006
TT (sau cvasiT) + limfadenectomie de compartiment
central (electiv) excepie : T < 1cm N0 M0
American Thyroid Association 2006
TT (sau cvasiT) excepie : T1,2 N0 M0
limfadenectomie de compartiment central n PTC, Hurthle,
nu n FTC

Disecia radical = ndeprtarea n ntregime a esutului

limfatic din regiunile I V i a nervului spinal accesor (NSA), a
muchiului sterno cleido - mastoidian (SCM) i a venei
jugulare interne (VJI).
Disecia modificat = prezerv una sau mai multe structuri
nonlimfatice
* NSA - tip I
* VJI + NSA tip II
* VJI + NSA + SCM = disecie funcional a gtului
(Bocca).
Disecia selectiv este definit ca orice tip de
limfadenectomie cervical n care se pstreaz una sau mai
multe grupe ganglionare ndeprtate de disecia radical.
Dintre cele patru subtipuri de disecie selectiv, n cancerul
tiroidian intr n discuie cea anterioar i lateral.
Disecia radical extins este definit ca ablaia unor
grupuri ganglionare i/sau structuri nonlimfatice, n plus fa
de disecia radical, cum ar fi ganglionii parafaringieni,
mediastinali superiori, etc.

Administrarea de iod radioactiv

Radioiodoablaia = ablaia esutului tiroidian
rezidual
Radioiodoterapie = ndeprtarea esutului
tumoral rezidual sau recidivat, local sau la
distan
Particulele beta emise de 131 I pot penetra esutul
tiroidian pe o grosime de maxim 2 mm, depozitele mai
mari fiind dificil de distrus, motiv pentru care terapia
primar a CTD este tiroidectomia total sau near total.
De asemenea, TT sau cvasitotal crete capacitatea
iodului radioactiv de a distruge restul de parenchim
tiroidian (rareori tiroidectomia este total n practic) i de
a se concentra n metastazele ganglionare sau la distan.

Tratamentul hormonal
- substitutie
- reducerea nivelului TSH, ca factor de
stimulare a creterii esutului neoplazic
restant sau recurent.
Radioterapia extern este indicat n
stadiile local avansate pT4 N1 ca
tratament adjuvant al chirurgiei i iradierii
interne.
Chimioterapia - numai n cazurile cu MTS,
care nu mai raspund la iodul radioactiv

 CMT - entitate malign cu origine n celulele

parafoliculare C tiroidiene, calcitoninsecretoare
5-10% din totalul cancerelor tiroidiene, cu o
inciden de 0,1- 0,2/100 000 /an , cu vrf n
decada a 5-a de via
raport F : B = 3: 1-1,5
2 forme : - sporadic = 75%
- ereditar = 25%

 Forme sporadice nodul solitar / mas tiroidian

solid dg incidental n cazul unui ex clinic/ecografic
de rutin
Forme ereditare transmitere AD - mutaii ale liniei
germinale, induse de protooncogena RET :
1. MEN 2A (Sdr Sipple) CMT + feocromocitom +
adenoame
paratiroidiene
2. MEN 2B (Sdr Gorlin) CMT + feocromocitom +
neurinoame mucoase ale cav bucale +
ganglioneuromatoza
gastro-intestinal

Tablou clinic : diaree rebel hormon-indus,

manifestri tip
cushingoid, bufeuri vasomotorii,
modificri cutanate (lichen plan, leziuni pruriginoase),
hipertrofie nervi corneeni
Diagnostic : 1. biochimic dozarea calcitoninei
(v.n.<10pg/ml);
>100 pg/ml hiperplazie cel C / CMT; CEAnespecific
urmrire n p.op.:vindecare/
persisten/ recidiv
2. testarea genetic screening n dg
precoce mutaia
proto-oncogenei RET
3. Imagistic ecografie, scintigrafie ( CMT
nu este

Tratament : 1. chirurgical viz curativ : TT +

limfadenectomie de comp central i
homolateral
2. radio/chimioterapie adjuvan,
terapie molecular
NU iod radioactiv !!!
Tiroidectomia profilactic
indicat tuturor
purttorilor asimptomatici ai
mutaiei genei RET

singura metod de prevenie a dezvoltrii CMT

ereditar

Gusa endemica este un precursor

Apar in decada 7-8 de viata
Crestere tumorala masiva, invazie tes
vecine
Tratament- radioterapie hiperfractionata,
doxorubicina si tiroidectomie reductionala

este exclusa invazia tiroidiana

metastatica sau prin invazie de
contiguitate
1% din cancerele tiroidiene
~ exclusiv non-hodgkin
Tratamentul CHT
Chirurgical

Metastazele intratiroidiene sunt n

ansamblu mai frecvente dect cancerele
primitive
95% latente clinic, fiind n majoritatea
cazurilor descoperiri necropsice
cancerul pulmonar, mamar,
melanomul malign, renal, tubului
digestiv, carcinoame epiteliale ale
extremitii cefalice