Sunteți pe pagina 1din 26

Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

RECOMANDRI DE BUN PRACTIC MEDICAL


ALE
SOCIETII ROMNE DE ANESTEZIE TERAPIE INTENSIV
I
ASOCIAIEI ROMNE PENTRU STUDIUL DURERII
N DOMENIUL
ANALGEZIEI POSTOPERATORII
Coordonator: dr.Elena Copaciu,
Echipa de redactare :
Elena Ursache, Andreea Birjaru , Oana Dumitracu, Ovidiu Palea, Cristina Tudor, Florentina
Mihescu, Ramona Jemna, Letitia Calin, Radu Dumitrescu,Virgil Dinca, Lucian Sandu, Silviu
Dsclescu
Revizuiri: dr Crina Consferent, Dr. Alexandru Cupaciu
SRATI i ARSD n continuarea preocuprilor comune pentru creterea calitii actului
medical, i-au propus elaborarea recomandrilor comune de bun practic medical n domeniul
analgeziei postoperatorii. Acesta este un domeniu foarte sensibil al ngrijirilor perioperatorii.
Statisticile spun c, dincolo de teama pentru rezultatul final al interveniei chirurgicale,
principala temere a pacienilor ine de riscul ca durerile postoperatorii s fie intense i
necontrolate. i din acest moment controlul adecvat al durerii postoperatorii ocup un loc
cardinal n managementul perioperator, n cadrul unii concept mai larg care vizeaz ca principal
obiectiv al terapiei postoperatorii, meninerea calitii vieii, n care alturi de controlul durerii
induse de gestul chirurgical, un rol important l ocup i terapia simptomatic menit s
controleze simptome disconfortante frecvent ntlnite n postoperator( grea, vom, prurit,
constipaie, etc), ca i recuperarea rapid postoperatorie.
A. Definiia durerii acute n perioada perioperatorie
Durerea acut se definete ca durere prezent la un pacient chirurgcal datorat unei afeciuni
preexistente, procedurii chirurgicale( asociat drenajelor, sondelor nasogastrice sau pleurale sau
complicaiilor), sau asocierii acestora.
1. Asigurarea unei analgezii de bun calitate n postoperator este o premis obligatorie a
unui act medical de calitate, adaptat nevoilor i ateptrilor pacientului.
2. Este obligatorie educaia ntregului personal medical implicat n ngrijirea bolnavului
operat n spital n direcia asigurrii unui bun control al durerii postoperatorii.
INFORMAREA I EDUCAIA PACIENTULUI
1. Este o verig obligatorie a planului perioperator. Pacientul trebuie s dispun de
informaii scrise legate de evaluarea preanestezic, managementul durerii n perioada
postoperatorie imediat i la domicilu, pn la remisia total a acestora dup operaie.

Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

Este de dorit ca aceste informaii s existe n format scris, in documente pe care pacientul
s le studieze cu atenie n perioada preoperatorie, iar la vizita preanestezic s i
clarifice toate nelmuririle n discuia cu medicul anestezist care efectueaz acest act
medical. Pentru interveniile chirurgicale care se efectueaz n regim de urgen se
accept o informare verbal.
Metodologie
B. Scopurile ghidurilor
Scopurile acestor ghiduri sunt de a
(1) facilita sigurana i eficacitatea managementului durerii acute n perioada perioperatorie;
(2) reduce riscul efectelor adverse;
(3) menine abilitile funcionale ale pacientului, cum ar fi starea de bine psihic i fizic,
(4) crete calitatea vieii pentru pacienii cu durere acut n perioada perioperatorie.
Efectele adverse ce pot aprea ca urmare a tratamentului insuficient al durerii acute n
perioada perioperatorie includ ( dar nu sunt limitate la) complicaii tromboembolice sau
pulmonare, timp suplimentar de staionare n terapie sau spital, readmisie n spital pentru durere
cronic cu reevaluarea managementului pentru aceasta, apariia fricii de ac, alterarea calitii
vieii. Efectele adverse asociate cu managementul durerii perioperatorii includ( dar nu este
limitat la) depresie respiratorie, afectare cerebral sau alte afectri neurologice, sedare,
deprimare circulatorie, grea, vrstur, prurit, retenie de urin, alterri ale peristalticii
intestinale sau afectarea ritmului de somn.
C. Sinteza
Aceste ghiduri se adreseaz managementului durerii acute n perioada perioperatorie pentru
aduli i copii care sunt supui unei intervenii medicale. Modalitile de management
perioperator crora se adreseaz aceste ghiduri necesit un nivel ridicat de experien
profesional i o structur organizatoric care s poat asigura administrarea intravenoas sau
intramuscular de opioide.
Pacienii cu afeciuni medicale severe sau concomitente, cum ar fi: siclemia, pancreatita, sau
durerea datorat cancerului sau tratamentului acestuia pot beneficia, de asemenea, de controlul
agresiv al durerii. Travaliul dureros este un alt punct de interes pentru anestezist.
Pacienii ce traverseaz proceduri dureroase pot beneficia de utilizarea anxioliticelor potrivite i
sedativelor n asocire cu analgetice i anestezice locale cnd este necesar, aceste ghiduri nu sunt
specifice pentru utilizarea anxioliticelor sau sedrii n timpul acestor proceduri.
D. Aplicaie
Aceste ghiduri se adreseaz anestezitilor, n principal, dar pot servi ca surs de informaii pentru
orice alt domeniu medical care se confrunt cu managementul durerii.
Anesteziii aduc un nivel exceptional de interes i o arie larg de experien n managementul
durerii perioperatorii. Anesteziii sunt singurii calificai s conduc managementul durerii n
perioada perioperatorie. Prin acest rol de conductor, anesteziii mbuntesc calitatea ngrijirii
perioperatorie prin dezvolterea i direcionarea programelor de analgezie perioperagtorie.
E. Disponibilitatea i corectitudinea datelor

Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

Ghidurile bazate pe dovezi sunt dezvoltate printr-un riguros proces analitic. Ghidurile utilizeaz
civa termeni descriptivi care sunt mai uor de neles dect termenii tehnici. Aceti termeni
descriptivi sunt definii mai jos:
Urmtorii termeni sunt date tiinifice puternice obinute din literatura tiinific:
Susinute
Exist informaii cantitative suficiente din diferite studii care descriu
semnificativ statistic relaia ntre intervenia clinic i rezultatul clinic, folosind ca i metod
metaanaliza.
Sugestive
Exist informaii suficiente din rapoartele de caz i studiile descriptive
pentru a asigura nelegerea relaiei ntre intervenia clinic i rezultatul clinic. Acest tip de
informaie calitativ nu permite aprecierea semnificativ statistic.
Echivoc
Date calitative nu pot asigura legtura clar intre rezultate clinice i
intervenia clinic i (1) exist informaii insuficiente cantitativ sau (2) studii comparative
agregate nu au gsit diferene semnificativ cantitativ ntre grupuri sau condiii.
Urmtorii termeni descriu lipsa disponibilitii datelor tiinifice din literatur:
Inadecvat
Sunt disponibile studii publicate, dar ele nu pot fi utilizate n nelegerea
relaiei dintre intervenia clinic i rezultatul clinic deoarece studiile ori nu ndeplinesc criteriile
predefinite sau nu asigur interpretri cauzale clare a rezultatelor.
Insuficient
Exist cteva studii publicate care investigheaz relaia dintre intervenia
clinic i rezultatul clinic.
Nesustinut
relaiei amintite.

Nu s-a gsit nici un studiu disponibil n literatur care s se adreseze

GHID DE ANALGEZIE POSTOPERATORIE

I.

Politicile
instituionale
i
procedurile
managementului durerii perioperative

pentru

asigurarea

Politicile instituionale i procedurile includ, dar nu sunt limitate la(1) educaia i


training-ul pentru cei implicai n asigurarea tratamentului(2) monitorizarea efectelor asupra
pacientului, (3) documentarea activitilor de monitorizare, (4) monitorizarea rezultatelor la
nivelul instituiei, (5) disponibilitatea 24 ore a anestezistului care asigur managementul durerii
i (6) utilizarea Acute Pain Service.- servicii de management al durerii acute, centrate pe unitatea
de ingrijiri postoperatorii.

Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

Datele din literatur sugereaz c educaia i trainingul personalului care se ocup cu


ngrijirea perioperatorie se asociaz cu scderea intensitii dureroase. Datele publicate sunt
insuficiente pentru a evalua efectele monitorizrii, documentrii a pacientului, individual, sau la
nivelul instituiei, i eficiena disponibilitii 24 ore a anestezistului. Dei nu s-au gsit studii
randomizate comparative n literatura medical, se sugereaz eficiena Centrelor de durere acut
pentru reducerea durerii i, de asemenea, se susine scderea efectelor adverse prin monitorizarea
i documentarea datelor prin aceste centre. Membrii grupului de lucru sunt de acord c educaia,
antrenamentul i experiena contribuie la mbuntirea calitii ngrijirii.
Grupul de lucru susine implementarea politicilor instituionale i a procedurilor ca i
parte interdisciplinar a managementului durerii perioperatorii, i recunoate importana
lor n acreditarea instituiei.
Recomandri:
Anestezitii oferind analgezie perioperatorie, ar fi recomandat s asigure, n colaborare
cu alte specialiti, educaia i antrenamentul necesar personalului medical al spitalului,
dobndirea cunotinelor i abilitilor n utilizarea principiilor de tratament disponibile n spital.
Cunotinele dobndite ar trebui s includ cunotine de baz, pn la tehnici sofisticate de
management al durerii( analgezia epidural, analgezia controlat de pacient, i diverse tehnici de
analgezie regional), ct i tehnici nonfarmacologice( relaxare, metode hipnotice). Pentru
managementul optim al durerii, educaia i antrenamentul sunt obligatorii pentru personalul nou
al spitalului, pentru meninerea abilitilor, i pentru rennoirea tehnicilor, atunci cnd este cazul.
Tehnicile analgezice implic anumite efecte adverse care pot necesita evaluare medical
prompt. Anestezitii responsabili de analgezia perioperatorie ar trebui s fie disponibili n orice
moment. Anestezitii implicai n serviciul de analgezie perioperatorie ar trebui s fie inclui n
echipa de Acute Pain Service i s participe la dezvoltarea politicilor standardizate instituionale
i a procedurilor.

II.

Evaluarea perioperatorie a pacientului.

Evaluarea perioperatorie i planificarea fac parte din planul de management perioperator.


Planificarea proactiv individualizat este o anticipare strategic a analgeziei postoperatorii care
integreaz managementul durerii n tot planul de ngrijire postoperatorie a pacientului. Factorii
care in de pacient i care se iau n considerare n formularea planului includ: tipul de intervenie,
evaluarea severitii durerii postoperatorii, condiiile medicale asociate( ex: prezena afectrii
respiratorii sau cardiace, alergiile), calcularea raportului risc/ beneficiu pentru tehnicile
disponibile, i preferina pacientului sau experienele dureroase anterioare. Dei nu exist date n
literatur cu privire la valoarea antecedentelor dureroase preoperatorii , o examinare fizic sau
consultarea cu ali specialiti ar fi necesar.
Recomandri:
n evaluarea preanestezic trebuie s existe date despre antecedentele dureroase directe,
examinarea fizic i un plan pentru controlul durerii.

Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

Evaluarea sistematic a durerii asigur un mai bun control al durerii postoperatorii.


Se recomand folosirea scalei vizuale analoge sau a scalei numerice simple existind o
bun corelaie ntre cele dou scale; modalitatea de monitorizare a DPO va fi
standardizat de fiecare serviciu ATI n parte, dar se recomand ca fiecare serviciu s
aplice aceste scale n mod sistematic, durerea devenind al cincilea semn vital monitorizat
n perioada postoperatorie. Se recomand ca instrumentul de monitorizare ales s in
cont de faptul c durerea este o experien subiectiv extrem de individualizat, ceea ce
impune un plan de analgezie postoperatorie individualizat, care s in cont de factorii
cognitivi, culturali i emoionali ai fiecrui pacient n parte.
In cazul DPO se recomand ca durerea s fie monitorizat
att n ceea ce privete intensitatea durerii de repaus( durere de platou),
ct i intensitatea durerii paroxistice ( exacerbri dureroase care apar la mobilizare,
tuse, manevre de kinetoterapie simple aplicate n postoperator imediat, etc.).
Apariia unor paroxisme de durere refractar, incontrolabil vor impune reevaluare de
urgen pentru a gsi explicaia: complicaie chirurgical, durere de cauze medicale,
durere neuropat cu debut postoperator imediat sau durere cronic acutizat.
Se recomanda inregistrarea scorurilor de durere in fise de analgezie postoperatorie care
pot fi analizate periodic, iar pentru bolnavii cu probleme de control al durerii, acest lucru
se poate face zilnic, in cadrul raportului de garda.

III.

Pregtirea preoperatorie a pacientului.

Pregtirea preoperatorie a pacientului include


(1) ajustarea sau recomandarea de a continua tratamentul pentru acele medicamente a
cror retragerea provoac sindrom de abstinen,
(2) tratarea anxietii i durerii preexistente,
(3) premedicaia nainte de operaie ca i parte a analgeziei multimodale n cadrul
programului de management al durerii i
(4) educaia pacientului i a familiei( inclusiv tehnici de control comportamental al
durerii). Exist date insuficiente n literatur pentru a evalua impactul ajustrilor sau deciziilor de
a continua tratamentul preoperator cu acele medicamente care produc sindrom de abstinen. De
asemenea, exist date insuficiente n literatur pentru a evalua eficacitatea iniierii preoperative a
tratamentului(lor) pentru a reduce durerea preexistent sau eficacitatea tratamentului preoperator
al durerii ca i parte a programului multimodal analgezic al managementului durerii. Datele din
literatur susin educarea pacientului pentru reducerea anxietii, care poate scdea timpul de
internare. Datele din literatur sunt echivoce cu privire la impactul educrii pacientului asupra
reducerii directe a durerii, dar indic c dozele de analgezice utilizate sunt mai mici la acei
pacieni care au primit educaie preoperatorie.
Grupul de lucru susine c educarea pacientului i a familiei i participarea la controlul
durerii preoperator asigur confortul i starea de bine a pacientului.
Recomandarile SRATI si ARSD privind managementul perioperator al bolnavului cu
terapie cronica opioida si/sau dependente de substante a fost abordata si publicata in editia din
2008 si poate fi revazuta in anexele acestui document.

Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

Recomandri:
Pregtirea pacientului printr-un management perioperator al pacientului ar putea include
ajustri sau decizia de a continua tratamentul pentru a preveni sindromul de abstinen,
tratamentul durerii preexistente sau iniierea terapiei pentru durerea postoperatorie.
Anestezitii, oferind programe de analgezie perioperatorie, ar putea s asigure educarea
pacientului i familiei cu privire la rolul important n obinerea comfortului, la cuantificarea
durerii, i ar putea recomanda terapii analgetice specifice. Educarea pacientului pentru utilizarea
optim a PCA i a altor metode sofisticate, cum ar fi PCEA, ar trebui s includ discuii despre
aceste metode, brouri, sau imagini video preoperator i discuii la patul bolnavului n
postoperator. De asemenea, educaia pacientului ar trebui s includ i terapii comportamentale
pentru controlul durerii i anxietii.

IV.

Tehnici perioperatorii pentru managementul durerii

a. Analgezia parenteral cu opioide


Opioidele rmn analgeticele de elecie pentru controlul DPO de intensitate moderat/sever
(vezi si scala Organizatiei Mondiale a Sanatatii de analgezie))
Mecanism de aciune
Sistemul opioid endogen este complex i nu pe deplin neles. Trei tipuri principale de
receptori opioizi au fost identificai: si .Aceti receptori sunt glicoproteine aflate n
membrana celular i sunt rspndii n sistemul nervos central i periferic. Deasemeni mai pot fi
gasiti in tractul gastrointestinal, plamni, sistemul cardiovascular. Cnd un opioid se leag de un
receptor, un rspuns inhibitor sau excitator poate aprea. Activarea acestor receptori poate inhiba
transmiterea impulsului dureros in creier si maduva spinrii. Studii recente au dovedit existena
unor receptori opioizi i la nivelul nervilor senzitivi periferici i totodat aciunea opioizilor
endogeni i exogeni la acest nivel. Pe lng efectul direct, opioizii mai pot produce analgezie
prin modularea stimulului dureros de-a lungul cilor inhibitorii descendente.
Clasificarea opioizilor
Peste 20 de opioizi diferii sunt utilizai cu scopuri clinice. Unii sunt naturali (morfina,
codeina ), alii semisintetici (diamorfina) iar alii sunt sintetici (petidina). Exist multe sisteme de
clasificare dar cel mai practic dintre ele este cel care clasific opioizii n funcie de tipul durerii
pentru care sunt folosii. Cei folosii pentru dureri uoare i moderate - opioizi slabi sau cu
poten submorfinic i cei folosii pentru dureri moderate i severe - opiacee majore

Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

Fig.- sistematizarea managementului DPO confrom scalei de analgezie a Organizaiei Mondiale


a Sntii
Alegerea opioidului ine de intensitate DPO( pentru durerea de intensitate moderat- opioide
de poten inferioar morfinei), n timp ce, pentru durerea de intensitate sever, etalonul este
morfina i opioidele de poten egal sau superioar la morfin( n doze echianalgetice).
Opioizi de potenta submorfinic
Aa numitele opioide slabe sunt , n contrast, frecvent prescrise. Folosirea lor rar
provoac efectele secundare asociate cu morfina si alte droguri nrudite, dar eficacitatea lor nu
este nc pe deplin dovedit i reaciile adverse pot pune probleme. Codeina i dihidrocodeina
sunt dou analgezice des folosite, fie singure fie n combinaie cu paracetamolul. Codeina se pare
c are un prag analgezic sczut, dar un nivel mai ridicat al reaciilor adverse, aa c crescnd
doza, sedarea nu se inbunateste dar efectele cresc ansele de apariie a unor efecte nedorite.
Este folosit ndeosebi n tratamentul durerii cronice.
.
.

Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

Tramadol
Se recomand n DPO de intensitate moderat, n monoterapie sau n asociere cu analgetice
de treapta I. Poate fi folosit perioperator i la bolnavii cu durere cronic neuropat Tramadolul
reprezint echivalentul sintetic al codeinei i un posibil pas nainte pe scara dezvoltrii
analgeziei. Poate c nu este mai eficient dect codeina sau dihidrocodeina, dar este mult mai bine
tolerat, exist o mai mare flexibilitate n dozaj i exist cteva studii care arat un bun efect
analgetic pe o gam mai larg de dureri. Este un analgezic central cu o afinitate scazut pentru
receptorii opioizi. Selectivitatea pentru receptorii a fost recent demonstrat. Este una analgetic
central cu aciune atipic, datorit combinaiei de efect de tip agonist opioid( n principal
metabolitul O-desmetiltramadol) i este nregistrat ca opioid de OMS (1996), dar i inibitor al
recaptrii monoaminelor( noradrenalin, serotonin) la nivel de sistem nervos central, fapt care i
confer efect n durerea neuropat.
Indicaii
controlul durerii moderate i moderat-severe
Contraindicaii
hipersensibilitate la tramadol
n intoxicaiile severe cu alcool, hipnotice, opiacee
la copii sub 16 ani
Interactiuni medicamentoase
alcool - accentueaz depresia respiratorie
anestezice generale - accentueaz depresia respiratorie
antidepresive triciclice - crete riscul apariiei convulsiilor
Dozaj i managementul durerii
administrat intravenos, tramadolul are o poten egala cu a petidinei i cu a zecea parte
din morfin
studii recente au demonstrat c 50mg iv(repetat odata la 30min ) ofer o buna analgezie
post-operatorie; produce un efect similar cu 5mg de morfina.
un alt studiu a indicat c 50mg de tramadol ofer o bun analgezie n tratamentul
durerii moderate postchirurgicale i c pentru o durere sever dozele trebuie crescute
tramadolul este n general bine tolerat i cele mai frecvente reacii adverse sunt greaa si
varsturile
comparativ cu morfina i petidina studiile au demonstrat o inciden mic a depresiei
respiratorii la administrarea tramadolului
studii comparate au indicat un mai bun management al durerii cu tramadol n
comparaie cu AINS

Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

folosirea unei combinaii de tramadol i AINS permite reducerea dozelor de tramadol i


scderea incidenei reaciilor adverse
Comparativ cu alte opiacee are un profil diferit de reacii adverse, cu risc redus de depresie
respiratorie la doze echianalgezice. Nu deprim rspunsul centrului respirator la hipoxie.
Depresie respiratorie semnificativ a fost descris la bolnavii cu insuficien renal acut prin
acumularea metaboliilor agoniti ai receptorilor opioizi. n plus, are efecte diferite de ale
celorlalte opioide la nivel de tract gastrointestinal. Comparativ cu morfina, produce constipaie i
ileus postoperator de mai mic intensitate. Golirea stomacului este mai puin ncetinit. Cele mai
frecvente reacii adverse sunt de tip grea- vom i au inciden similar celorlalte opioide. Nu
crete incidena apariiei convulsiilor comparativ cu alte opiacee. Are potenial redus de reacii
de tip toleran/adicie.
Ca precauii de administrare, trebuie precizat c prima fiol nu se administreaz direct
intravenos, ci diluat n min 100ml ser fiziologic, lent. Administrarea rapdi iv, mai ales la tineri,
la femei, persoane cu diskinezie biliar poate provoca emez incoercibil.
Tramadol retard- asigura un bun transfer la analgezia per os. Este mai bine tolerat decit forma
cu eliberare imediata. Eliberarea lenta a substantei active il face de preferat pentru controlul
durerii de repaus.
Pentazocina
Este un opioid sintetic folosit pentru a trata durerea moderat si moderat-sever. Este un
agonist al receptorilor opioizi k i antagonizeaz slab efectul opioizilor pe receptorii . Ca i n
cazul tramadolului principalele reacii adverse sunt greaa i varsturile.
Dozaj i managementul durerii
n durerile puternice se injecteaza im sau iv o fiola sau 80mg la 3-4 ore i se poate
crete cel mult pn la 0,5mg/kg pentru injectiile iv
principalele inconveniente ale administrrii parenterale de pantazocin sunt
reprezentate de plafonul de doz, analgezia fiind maximal la circa 1mg/kg-corp i pe
zi iv, doza peste care nu obinem efect analgetic suplimentar ci doar reacii adverse
(halucinaii, efect psihotic, depres respiratorie). Aceste reacii adverse limiteaz mult
utilizarea pentazocinei n analgezia postoperatorie, motiv pentru care sunt foarte puine
arile care o mai folosesc n post-operator. Majoritatea ghidurilor de analgezie
postoperatorie de dup anul 2000 nici nu mai mentioneaz pentazocina. Cu toate
acestea continu s fie folosit n multe locuri din ara noastr.
Petidina (forma comerciala-Mialgin)
este un drog sintetic cu aciune analgezic opioid. Petidina mimeaz actiunea
neuropeptidelor endogene pe receptorii opioizi producnd efecte asemanatoare morfinei pe
receptorii opioizi : analgezie, euforie, sedare, depres respiratorie, mioz, bradicardie i
dependen fizic. Este indicat n dureri colicative puternice( fr a fi ns superior morfinei),
IMA, dureri postoperatorii, analgezie obstetric. Are efecte similare morfinei pe sfincterul luui
Odii i tractul biliar. Nu are avantaje n terapia colicilor biliare.
Contraindicaii

Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

alergie specific
deprimare respiratorie
traumatisme craniene si hipertensiune intracranian
Dozaj si managementul durerii
Pentru un bun efect analgetic doza este de 20-25 mg in iv lent.
Inconvenientul major l constitue i n acest caz plafonarea efectului analgetic la doze de
peste 1mg/kg-corp/zi, alturi de potenialele reacii adverse (grea, vom, cu inciden mai mare
dect alte opiacee, norpetidina-metabolit activ are potential convulsivant. Ca poten analgetic
este opioid de poten inferioar morfinei. Procentajul de reacii adverse de tip grea/vom este
superior acesteia la administrare parenteral n departamenul de urgene i n chirurgia
ginecologic. Acumularea metabolitului su, norpetidina este asociat cu efecte neuroexcitatorii
de tip: nervozitate, tremor, fasciculaii, mioclonii multifocale i chair convulsii. Afectarea
funciei renale duce la acumularea metaboliilor i crete riscul de toxicitate al norpetidinei;
aceste efecte nu sunt antagonizate de naloxone i probabil se datoreaz toxicitii norpetidinei.
Exist[ specialisti carei recomand renunarea la petidin n favoarea altor opioide (Latta, 2002).
Opiacee majore (de poten egal sau superioar morfinei)
Morfina
Morfina este etalonul dup care se masoar potena celorlalte analgezice.Este principalul
alcaloid al opiului iar aciunea sa pe receptorii este rspunzatoare de efectele sale: analgezie,
euforie, depresie respiratorie i posibil dependen . Deasemeni, morfina se leag de receptori k
mediatori ai analgeziei spinale, miozei i sedrii.
Efecte respiratorii ale opioidelor
La pacienii snatoi PaCO2 este un parametru mai important dect PaO2. Durerea acut
stimuleaz trigger-ul respirator i antagonizeaz efectele opioizilor. Administrai sistematic,
opioizii diminueay frecvena respiratorie i volumul curent. Dac analgezia opioid este mai
lung dect durata stimulului dureros, pacientul poate face depresie respiratorie i el ar trebui
ncurajat s se trezeasc i s respire accentuat pn cnd efectul trece. Depresia respiratorie este
aproape ntotdeauna precedat de sedare. Tulburri de somn i episoade de hipoxemie sunt
comune n administrarea opioizilor, postchirurgical.
Metodele de a reduce tulburrile de somn postoperatorii i fatigabilitatea sunt:
reducerea opioizilor i folosirea AINS i a tehnicilor locale i regionale de analgezie
prin analgezie multimodala,
mobilizare timpurie
nutriie enteral ct mai devreme posibil
Pentru a evita depresia respiratorie principalul lucru care trebuie fcut este titrarea dozei
pn la efectul dorit. Dac morfina este administrat iv, se dau 2mg n bolus la intervale de 5
minute pn cnd pacietul are o analgezie corespunzatoare.
Efecte secundare

Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

ameeli, vertij - sunt comune la debutul tratamentului


grea i vrsaturi - apar n 60% din cazuri- impune terapie antiemetica sistematica
constipaia - este principala reacie advers la administrarea morfinei; este de obicei
persistent i necesit tratament; un laxativ este folosit n cele mai multe cazuri
efecte cognitive i psihomotorii pot aparea n primele zile ale tratamentului
efecte endocrine i imunologice pe termen lung
Fentanyl
Este un opioid sintetic cu o poten foarte mare(de 100 de ori mai mare dect morfina).
Este comun utilizat intraoperator i de asemeni pentru infuzii epidurale i controlul analgeziei
pacientului. Folosit ca analgezic, doza de ncarcare este de 0,5g/kg. Concentraia ar trebui s fie
de 10g/kg cu un bolus de 1ml i cu blocare 5 minute.
Contraindicaii
alergie la fentanyl (rar)
Avantaje
efect analgetic rapid (3-5 minute)
far metabolii activi aa c poate fi folosit n insuficiena renal i hepatic
Dezavantaje
costul
efecte secundare similare cu ale morfinei
Oxicodon
Este un agonist opioid a crui principal aciune terapeutic este analgezia. Efectele
farmacologice includ: anxietate, euforie, constipaie , mioza, depresia respiratorie. In acest
moment este cel mai utilizat opioid din ntreaga lume. Un motiv pentru aceast crestere ar putea
fi mai degrab evitarea folosirii termenului morfina exista o fobie in acest sens printre
pacieni, dect avantajele clinice. Oricum, biodisponibilitatea oral a acestui drog este superioar
morfinei (pan la 60%) facnd ca potena oral s fie de circa 1,5-2 ori mai mare dect a
morfinei. Este metabolizat la nivel hepatic n noroxicodon i oximorfina) aceasta din urm cu
efecte clinice minime). Efectul analgetic este comparabil cu cel al morfinei iar studii recente par
a sugera o inciden a halucinaiilor mai redus dect n cazul altor opioide.
Este folosit de rutin pentru continuarea analgeziei postoperatorii i posttraumatice dup
oprirea analgeziei de tip PCA- PCEA. Oxicodonul retard( Oxicontin) este analgeticul pe care
multi clinicieni il prefera pentru o analgezie de buna calitate in chirurgia ambulatorie. In doza
zilnica de 10- 20 md se recomanda pentru durerea moderata. In doze zilnice de peste 30 mg se
recomanda pentru durerea severa. Ca regim de prescriptie se supune legii opiaceelor de utilizare
medicala.
Efecte adverse ale medicaiei opioide folosite n postoperator

Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

Cele mai frecvente recii adverse induse de opioidele administrate parenteral sunt de tip:
prurit, grea, vom, sedare, ncetinirea peristalticii intestinale i a timpului de golire a
stomacului, retenie urinar. Toate aceste reacii sunt dependente de doz. Afecteaz aprecierea
pacientului n legtur cu calitatea vieii sale n postoperator i cresc costuriel i durata total a
spitalizriii, motive foarte serioase pentur a se ncurja cutarea de tehnici de analgezie
postoperatorie care s permit reducerea recurgerii la opiacee (de tip opioid-sparing). Riscul
apariiei reaciilor de tip grea, vom este mult redus de adminstrarea de droperidol, doze mici
de dexamethasone sau ondansetron( Tramer i col, 2001, Gan i col 2001, Apfel i col 2004).
Alte strategii de limitare a acestor reacii adverse- de tip anestezie pe- pivot de propofol sau
evitarea administrrii de protoxid de azot s-au dovedit mai puin eficiente. (Apfel, 2004).
Naloxona, naltrexona, nalbufina si droperidol controleaza eficient pruritul indus de
opaioide, fara se putea preciza si doza minima eficienta din fiecare( Tramer, 2001).
Depresia respiratorie este, de departe, cea mai redutabil complicaie indus de
supradozarea de opiacee. Se ntlnete rar n practica medical curent, dar teama de depresie
respiratorie imputabil opioidelor urmat de stop respirator este principal cauz de subdozare a
analgeziei postoperatorii, mai ales n chirurgia major.
Ceea ce se tie n acest domeniu este c:
- depresia respiratorie nu apare niciodat n cazul administrrii opioidelor din senin, ca un
eveniment brusc i letal.
- Pacientul sufer iniial o sedare profund, nu poate fi trezit prin stimulare verbal i chiar
nociceptiv,
- pentru ca ulterior s fac bradipnee( scderea progresiv a frecvenei respiratorii, cu pupile
miotice i sedare profund) fiind patternul clinic care indic supradozarea de opiacee.
Acest tablou clinic este descris n toate protocoalele de utilizare a opiaceelor, preciznduse suplimentar pentru cadrele medii care au bolnavul n grij, necesitatea administrrii de
antagonist( naloxone, nalorphine) i apelare de urgen a medicului. n cazuri extreme
poate s fie nevoie ca pacientul s fie asistat ventilator cu balon Ruben i masc facial
sau chiar reintubat traheal, dar, de regul, adminsitrarea de antagonist reverseaz
bradipneea.
Un aspect care trebuie comentat n lumina evidenelor momentului este acela c, un numr
de studii care investigau hipoxia n perioada postoperatorie la bolnavii cu analgezie cu opioid au
artat c episoade de hipoxemie pot aprea i nafara scderii frecvenei respiratorii( Catley,
1985, Jones 1992, Kluger 1992). i n acest caz experii consider c sedarea excesiv este un
semn clinic mai fidel dect scderea frecvenei respiratorii. Prin corelaia existent ntre hipoxia
postoperatorie, tahicardie i creterea riscului de ischemie miocardic (prin afectarea
dezechilibrarea balanei cerere- ofert de oxigen la nivel coronarian), se apreciaz c bolnavii
vrstnici i cei cu risc crescut ar fi de dorit s primeasc oxigenoterapie suplimentar n primele
48 de ore dup chirurgie major( Rosenberg i col 1992, Stausholm i col 1995).

Paracetamol
Scurt istoric

Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

A fost utilizat ca antipiretic pentru prima data in 1894 (Hisnberg si Treupel), iar efectul
analgetic a fost dovedit in 1948(Flinn si Brodie). In prezent este recomandat ca terapie analgetic
de prim linie in:
tratamentul osteoartritei - din 2000
durere musculoscheletal la varstnici - din 2002
bolnavi cu boli renale - din 1996
Mecanisme de aciune
Inhib eliberarea de prostaglandine la nivel spinal(mecanism de aciune predominent
central). Afecteaz mecanismul serotoninergic de inhibiie a durerii la nivel spinal(util si in
durerea neuropat), cu efecte slabe pe COX-1 si COX-2 in periferie, motiv pentru care nu are
efect antiinflamator n patologia inflamatorie periferic. n prezent sunt n curs cercetari pentru
elucidarea aciunii la nivelul COX3.
Metabolism
Paracetamolul este metabolizat de ficat
Timpul de njumtire biologic
Biodisponibilitatea per os

1,5-2 ore
70-100%

Dozaj
Nivelul sangvin de paracetamol necesar pentru a produce analgezie sunt de cca.
10-20mg/L, iar concentraia plasmatic se atinge cam in 30 de minute dup debutul
administrrii intravenoase.
dozajul recomandat este de 0,5 - 1 mg
doza maxim zilnica: 1-6g; >4gm/zi-risc de toxicitate hepatic, n special pentru
pacientul cu afectare hepatic preexistent sau consumator cronic de etanol(>100
ml echivalent de alcool concentrat/zi)
Avantaje
Nu afecteaz sinteza prostaglandinelor in periferie si nici funcia plachetar, fapt care
impiedic apariia principalelor reacii adverse imputabile AINS(gastropatia si nefropatia AINS,
risc de sngerare difuz postoperatorie, etc.) si, in general, incidena redus a reaciilor adverse
comparativ cu alte analgetice non-opioide. La aceste avantaje se adaug interaciuni
medicamentoase minime, cu toxicitate renal si gastro-intestinal nesemnificativ. Produsul are o
tolerabilitate remarcabil, cu profil redus de reacii adverse i, practic, far reacii adverse care
implic riscul vital. Poate fi administrat la bolnavi cu anamnez de astm bronic sau ulcer peptic.
La noi n ar se folosete un singur produs de administrare parenteral (Perfalgan), folosit
pe larg n analgezia postoperatorie. n Uniunea European mai exist un produs Prodafalgan(conine propacetamol, un precursor de paracetamol care se desface n organism); are
acelai profil de siguran ca si Perfalgan, dar prezint dezavantajul major pentru personalul care
il manipuleaz - determin reacii alergice cutanate(dermatit de contact), incident care nu a fost
semnalat dect foarte rar in cazul Perfalganului.
Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

Dezavantaje
efect antiinflamator redus
Reacii adverse
reacie alergic de la urticarie pn la oc anafilactic, ameeli, hipotensiune,
trombocitopenie(rar, prin mecanism autoimun), dureri de cap, vrsturi
Va fi folosit cu pruden la bolnavi cu hepatopatii active, hepatopatie alcoolic
sau deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenaza( n aceste situaii, ca i n cazul
supradozrii accidentale, crete rata de producie a metaboliilor reactivi care pot
induce necroz hepatocelular centrolobular i, mai rar, necroz tubular acut).
reineri si dispute legate de toxicitatea sa hepatic - toate tratatele de specialitate
mentioneaz c pentru pacientul cu funcie hepatic normal - acest aspect nu
reprezint o problem real in clinic la doze uzuale
La doze mari, dar apropiate de doza maxim utilizat n clinic(> 4 gr/zi) poate s
apar reacie hepatic la bolnavii cu disfuncie hepatic preexistent sau la marii
consumatori de etanol. Insuficiena hepatic fulminant nu apare la aceste doze, ci
la doze mult mai mari care sunt nghiite n scop de suicid. Este improbabil o
asemenea supradozare la administrarea parenteral. n cazul unei supradoze ns
este bine de tiut clinica intoxicaiei cu paracetamol - citoliza hepatic progresiv
care se instaleaz dup 48 de ore de la ingestie, interval de timp n care, aplicarea
antidotului N acetilcisteina- asigur reversarea suferinei hepatice
Contraindicatii
hipersensibilitate la paracetamol
insuficien hepatocelular sever
Supradoza
Este mai des ntalnita n:
insuficien renal
deshidratare
boli de ficat
alcoolism cronic
malnutriie cronic
la bolnavii cu inducie enzimatic P-450(anticonvulsivante, etanol)
Locul Paracetamolului n analgezia postoperatorie i n terapia durerii acute
este cel mai utilizat analgetic minor in lumea anglo-saxona, avnd regim
de OTC
.

Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

Ghidurile de specialitate plaseaz paracetamolul iv pe primul loc ca indicaie in analgezia


postoperatorie la bolnavul cu risc crescut. Pledeaz pentru aceasta profilul bun de sigurant,
interactiuni medicamentoase minime si absena reaciilor adverse severe care implic riscul vital.
Din studiile de pna acum, echivalena analgetic a 1 gr de paracetamol este similar cu: 75 mg
diclofenac, 10 mg morfin sc si 30 mg ketorol.
Este folosit n multe protocoale de analgezie postoperatorie; co-administrarea sa pe cale
oral sau rectal scade cu cca 20- 30% necesarul de opiaceu n postoperator(Romsing, 2002).
O metaanaliza recent( BJA 2002), analiznd comparativ paracetamolul si AINS pentru
analgezia postoperatorie a desprins urmtoarele concluzii:
Paracetamolul iv la doze standard este superior AINS in chirurgia major, in timp ce AINS
s-au dovedit superioare in chirurgia minor. Combinaia celor dou clase de analgetice se
pare ca ofer un efect analgetic semnificativ
La bolnavii far contraindicaii si n afara vrstnicilor, AINS pot fi
administrate n sigurana cca o sptamn
Paracetamol iv, conform acestei analize poate fi considerat de elecie n
chirurgia ORL, chirurgia plastic, neurochirurgie i chiar ortopedie
In chirurgia major abdominal/ginecologic - inclusiv laparascopic:
paracetamol iv a fost superior la AINS!
Combinaia paracetamol/metamizol nu induce aceste riscuri
Ziua 1 postoperator AINS determin o reducere semnificativ a fraciei de
excreie a sodiului i potasiului, reducere cu 21-28% a Cl creat, fr diferene semnificative
n ziua a doua la bolnavi cu funcie renal normal
Paracetamolul n schimb, este slab inhibitor al sintezei PG - scade fracia
de excreie Na, K, nu influeneaz filtrarea glomerular i fluxul sangvin renal, chiar la
rinichiul cu probleme!
In plus AINS cresc sngerarea intraoperatorie i durata interveniei
chirurgicale prin deficit de hemostaz(incident care nu apare la administrarea de
paracetamol). Acesta nu afecteaz vindecarea osului i afecteaz calitatea somnului
nocturn, reacii adverse care se ntlnesc la AINS.
In concluzie, se poate spune c dup reculul nregistrat de inhibitorii selectivi COX2,
paracetamolul iv sau rectal rmne o alternativ valoroas n analgezia postoperatorie. Asocierea
cu AINS aduce un plus de efect terapeutic la pacienii fr contraindicaii i, se apreciaz c
efectul su analgetic ar putea fi reconsiderat n viitor, mai ales pentru bolnavul cu risc
cardiovascular( Wall, 2005). Pe lng efectul analgetic este antipiretic de prim linie att n
pediatrie , ct i la pacientul critic.

Metamizol
Analgetic folosit pe larg in prima jumtate a secolului trecut. In prezent a fost retras din uz
din majoritatea rilor dezvoltate. Continu sa fie mult folosit in ara noastra, Rusia, America
Latina, Mexic, China, India,etc.
Mecanisme de aciune
Analgetic- durere post-operatorie, posttraumatic, durere visceral, durere de origine
neuromuscular: cefalee, migren

Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

Mecanismul principal de aciune este de tip nonopioid - la concentraii mici inhib


COX1/COX2. Recent au mai fost descrise i alte tipuri de efecte de tip afinitate pentru receptorii
canabinoizi CB1 si CB2(cum a rezultat dintr-o tez de doctorat la Universitatea din Marburg,
Germania, 2005, dup cum se bnuiete i un posibil mecanism central-activeaz sistemul opioid
endogen; experimental
poate induce toleran la opiacee i sindrom de sevrare dup
administrare prelungit(dar unii cercetatori Benedetti, Colloca- )atribuie acest efect la nivel de
sistem opioid endogen efectului de tip placebo cu care este creditat molecula de metamizol.
Antipiretic - antipiretic de rezerv la aduli(blocheaz sinteza endogen de
pirogeni- prostaglandinele D si E)
Spasmolitic - dureri colicative(actioneaz pe musculatura neted a tractului
billiar, urinar si uter). Efectul spasmolitic alturi de cel analgetic contribuie la eficacitatea
sa terapeutic n cefaleele banale, aspect recunoscut i ntr-o retrospectiv Cochrane
recent, care valideaz aceast indicaie
Inhib agregarea plachetar similar aspirinei
Date de farmacocinetic
Timpul de njumtire biologic
Biodisponibilitatea oral
Doza unic
Doza zilnic maxim

2-4 ore
100%
0,5-1g
1-6g

Reacii adverse
Reactiile adverse sunt rare i apar n administrri ndelungate
Reacii adverse hematologice
Agranulocitoza - risc ntre 0.2-2% la un milion de utilizatori cu un risc fatal de 7%,
leucopenie, trombocitopenie. Acest tip de reacii adverse au suscitat si continu s
ntrein dispute aprige n comunitatea medical.
Metamizolul a fost introdus n uz de concernul olandez Hoechst in 1921. Dup numai un an
de utilizare pe scar larg a aparut primul caz de granulocitoz. Informaiile au continuat s se
acumuleze pn cnd American Medical Association a publicat n 1973 un articol care trgea un
foarte serios semnal de alarm asupra reaciilor adverse fatale induse de metamizol.
Israelul a fost primul stat care a hotart retragerea sa de pe piaa farmaceutic. Au urmat
SUA, Marea Britanie, Danemarca, Arabia Saudit. Suedia a avut o atitudine particular in
aceast problem. A retras metamizolul din uz n 1973, dar la reintrodus la presiune public(sau
lobby intens din partea producatorului!?) in 1995. n 1999 metamizolul a fost din nou retras din
uz, n urma creterii alarmante a numarului de cazuri de agranulocitoz direct imputabile
metamizolului n anii care au urmat reintroducerii sale pe piaa farmaceutic. Chiar i pe
perioada n care s-a mai folosit n Suedia au existat restricii de prescripie(nu mai mult de 67
zile consecutiv), iar parenteral nu se va repeta administrarea mai devreme de 3-4 luni. Din
observatiile publicate de autoritatile suedeze riscul cel mai ridicat de a prezenta reactii adverse

Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

il prezinta pacientii care iau metamizol in automedicatie, cei care depasesc doza zilnica de 2,7 gr
si cei care iau mai mult de 21 de zile consecutiv aceasta medicatie.
Restricii de prescripie
n rile Uniunii Europene care mai folosesc metamizol, prescrierea acestuia este drastic
restricionat. n Belgia medicamentul este pstrat ntr-un compartiment special (cu eticheta cu
cap de mort!) i se elibereaz numai cu prescripie medical. In Germania prescrierea de
combinaii cu metamizol este interzisa din 1987. Italia a scos din uz formele injectabile din 1985,
iar comisia nationala de farmacovigilen continu s monitorizeze reaciile adverse ale
administrrii de metamizol, un raport recent susinnd ca medicii sunt prea reticeni in a raporta
aceste reacii adverse.
Spania continu s foloseasc metamizol parenteral, dar cu limitarea prescrierii la durerea
acut postoperatorie, durerea posttraumatic, cefaleea si migrena. Nu se recomand folosirea sa
ca antipiretic de prim intenie.
ara noastr era pina nu demult singura ar a Uniunii Europene n care metamizolul
tablete este unul dintre medicamentele care se poate cumpra fr prescripie i este cel mai
utilizat analgetic folosit de populaie n automedicaie. La apelul recent al Asociaiei Romne
pentru Studiul Durerii adresat autoritilor pentru a se lua n discuie oportunitatea limitrii
utilizarii de metamizol n regim de OTC, Consiliul tiinific al Ageniei Nationale a
Medicamentului a rspuns c reaciile adverse de tip agranulocitoz au o component genetic
important, mai frecvent ntilnit la populaia scandinav i care nu afecteaz populaia rii
noastre. Eliberarea preparatelor injectabile se poate face numai cu prescripie medical.
Din martie 2010 exista la ANM o solicitare a producatorului actual de a se elibera cu
prescriptie medicala si preparatul Algocalmin tablete.
Alte reacii adverse de tip alergic
proteinurie, nefrita interstiial-care poate merge pina la necroza tubulara
acuta
urticarie- reactiile cutanate sunt semnalate mai frecvent la cei care iau
medicatia mai mult de 7 zile consecutiv( raportari ale medicilor prescriptori.)
edem Quincke
risc relativ de reacii anafilactice severe(similar administrrii de
diclofenac)

Alte reactii adverse


hipotensiune arterial diastolic la administrarea intravenoas rapid.
Acest aspect este deosebit de important la pacientul critic, cel cu sepsis sever sau oc
septic, la care se poate produce deteriorarea hemodinamicii i este principalul motiv pentru
care nu se recomand folosirea sa ca antipiretic de prim intenie la pacientul critic.
greaa, voma - incidena lor este de pna la 30%, cu un procentaj mic de
bolnavi care au emeza neresponsiv la setroni! Acest aspect este deosebit de important
atunci cnd discutm de calitatea vieii pacientului n perioada postoperatorie, cnd acuzele

Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

de tip great, vom influeneaz cel mai mult acest indicator.


Recomandari
perioperatorie
-

SRATI/ARSD

privind

administrarea

metamizol

in

perioada

Doza cea mai mica, durata de timp cea mai scurta posibil
Prudenta la bolnavi cu suferinta hepatica
Se recomanda limitarea duratei de administrare per os la cel mult 7 zile consecutiv( risc
de reactii cutanate alergice). Repetarea administrarii in urmatoarele 5-6 luni este de dorit
sa se faca dupa ce a fost consultat medicul de familie
Nu se recomanda ca antipiretic de prima linie
Atentie la administrarea intravenoasa- injectarea unei doze se face lent, in 15 minute, de
preferat intr-o cantitate de 100 ml solutie salina
Nu se recomanda administrarea combinatiilor care contin in compozitie metamizol
La administrarea de durata este de preferat sa se verifice periodic hemoleucograma( pt nr
de leucocite).
Antiinflamatoare nesteroidiene(AINS)
Mecanism de aciune
AINS inhib ciclo-oxigenazele(COX). COX este enzima principal care convertete
acidul arahidonic n prostaglandine, tromboxani i prostacicline. Exist dou forme de
enzime COX: COX-1 i COX-2. Multe din formele vechi de AINS blocau ambele enzime,
dar formele noi blocheaz selectiv doar COX-2. Blocnd doar COX-2 efectele nedorite ale
administrrii AINS(sngerare gastrointestinal, disfuncie renal, complicaii hemoragice
post - operatorii, etc.) ar trebui reduse. Din pcate inhibitorii COX-2 pstreaz cteva din
efectele nedorite chiar dac incidena este mai scazut. Deasemeni exist i cteva riscuri
unice pentru aceast clas de medicamente cum ar fi: infarct miocardic, AVC ischemic.

Diclofenac
Diclofenacul este un AINS folosit pentru efectul su anti-inflamator i analgezic n
afeciuni musculo-scheletale(artrita reumatoid, artroze) sau leziuni acute (durere postoperatorie, postraumatic, extracii dentare, etc). Desemeni poate fi folosit n durerea
menstrual, n dismenoree i in alte procese inflamatorii n sfera pelvin. Inhibitor de COX,
scade sinteza prostaglandinelor i n epiteliul stomacului, facndu-l mai sensibil la aciunea
coroziv a acidului gastric. Aceast sensibilitate este i principalul efect secundar.
Diclofenac are o preferin moderat pentru inhibarea COX-2. n cazul lui, raportul de
inhibare COX-2/COX-1 este de 3:1 motiv pentru care incidena afectrilor gastrointestinale
este mai scazut dect n cazul altor AINS(aspirina, ibuprofen, etc.)
Indicaii
afeciuni musculo scheletale (artrita reumatoid, artroze, spondilita, spondilita

Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

anchilozant)
atacuri de gut
managementul durerii in litiaza renal, litiaza biliar
migrene acute
dureri -uoare ctre moderate postchirurgicale si posttraumatice
dureri menstruale
Contraindicaii
hipersensibilitate la diclofenac
sarcin in ultimul trimestru
sngerri active gastrointestinale
insuficien cardiac sever(NIHA 3/4 )
insuficinet hepatic sever
insuficien renal sever(clearace-ul creatininei <30ml/min)
Efecte secundare
Diclofenacul este unul dintre cele mai bine tolerate AINS. Chiar daca 20% dintre
pacienii tratai ndelung prezint reacii adverse, doar 2% dintre cei tratai trebuie s
intrerup medicaia n special datorit complicaiilor gastrointestinale.
crete riscul infarctului miocardic
risc crescut de dezvoltare a unei sngerri gastro-intestinale
citoliza hepatic - n administrare prelungit( avertizare FDA decembrie 2009 de
monitorizare a testelor de functie hepatica pe durata terapiei cu diclofenac si
modificarea corespunzatoare a prospectului de produs)
poate precipita apariia unei insuficiene renale datorit scderii sintezei de
prostaglandine renale
leucopenie, trombopenie, agranulocitoz(rar)
Neodolpasse
Este o combinaie de diclofenac injectabil i orfenadrin (un relaxant muscularanticolinergic cu aciune central, blocant al receptorilor muscarinici). Contribuie la efectul
analgetic al produsului prin reducerea contracturii musculare care poate fi reflex, indus
de durere, dar care nu afecteaz musculatura cu tonus normal. Manifest un efect
spasmolitic mai bun la aplicarea parenteral. Produsul combin efectul antiinflamator,
analgezic si spasmolitic, precondiie esenial pentru intreruperea cercului vicios al durerii,
cauzat i agravat de hipertonia muscular.
Produsul contine 75 mg diclofenac si 30 mg orfenadrin/flacon i se administreaz
un flacon/24 de ore. Se recomand n durerea acut postoperatorie/posttraumatic la
bolnavii care nu au indicaii la AINS, n durerea acut musculoscheletal cu component
inflamatorie. Ca principale reacii adverse se pot enumera: vertij, uscaciunea gurii i
nceoarea vederii (> 15%) i, mai rar, cefalee, diaree, pirozis, etc.

Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

Produsul nu intr n ghidurile majoritaii arilor UE, dar este un analgetic/antispastic


folosit frecvent n Austria i unele zone ale Germaniei. Este disponibil pe piaa
farmaceutic romneasc de civa ani i se folosete si n spitalele de urgena i centrele de
traum.
Ketoprofen
Mod de aciune
Ketoprofenul are proprieti antiinflamatorii, antipiretice i analgezice inhibnd
sinteza de enzime COX.
Indicaii
artrita reumatoid i osteoartrita acut sau cronic
dismenoree primar
analgezie pentru dureri uoare sau moderate
Contraindicaii
utilizarea in ultimul trimestru de sarcin, la copii i pe durata lactaiei
la cei cu disfuncii hepatice sau renale
Efecte adverse
ulcer peptic, hemoragie gastrointestinal, dispepsie, diaree, consipaie,
anorexie, cefalee, edeme periferice
Managementul durerii
Studierea efectului analgezic al Ketoprofenului a indicat o eficiena la doze cuprinse
ntre 25 si 150mg. Doza de 25 mg este superioar efectului placebo. Doze de peste 25 mg
nu au artat o mbuntire semnificativ a sedrii dau doza de 50mg a indicat un efect mai
rapid i de mai lung durat. Studii n durerea post-operatorie au artat c Ketoprofenul n
doze cuprinse ntre 25-100mg erau echivalente cu 650mg paracetamol, 60mg codein.
Efectul Ketoprofenului se instaleaz ceva mai greu; vrful de analgezie a fost echivalent
dar durata efectului este cu 1-2 ore mai mare n special pentru doze mari.
Ketorol
Ketorolul are efecte analgetice, antipiretice si antiinflamatoare. Este indicat in
ameliorarea durerii uoare, moderate i severe pe termen scurt(maxim 5 zile). Utilizarea cu
morfin sau meperidin permite reducerea efectelor adverse ale opioidelor, reducerea
cantitii de opioide folosite i potenarea efectului analgetic; combinarea medicamentelor
poate fi folosit n tratamentul durerii severe.

Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

Contraindicaii
hipersensibilitate la medicament sau simptome alergice la AINS
ulcer peptic activ, hemoragii gastro-intestinale, antecedente de sngerare
digestiv
insuficient renala sever
hemoragie cerebral banuit sau confirmat
utilizarea n timpul sarcinii, al travaliului si al lactaiei
asocierea cu alte AINS
Efecte adverse
vasodilataie, paloare
ulcer peptic, dispepsie, balonare
cefalee, nervozitate, depresie, euforie
bronhospasm, anafilaxie
Dozaj
ntre 30-120mg n funcie de greutatea corporal, varst si prezen
disfuciilor renale i/sau hepatice
Este analgetic parenteral extrem de folosit n Italia. n SUA dupa entuziasmul care a
urmat introducerii sale n practic, n prezent administrarea sa parenteral n postoperator
este limitat la maximum 5 zile, cu monitorizarea atent a funciei renale. Ramine cel mai
frecvent utilizat analgetic intravenos pe teritoriul SUA.
Mai multe despre reglementarile actuale in domeniul prescrierii AINS si inhibitori selectivi de
ciclooxigenaza 2- in anexe( fisierele AINS update 2010 si scrisorile ANM catre medicii
prescriptori)
1. Inhibitori selectivi ai ciclooxigenazei 2
a. Contraindicate la bonavii cu risc cardio- si cerebrovascular- cu antecedente de
infarct miocardic, cardiopatie ischemica, hipertensiune arteriala, diabet zaharat,
stroke, atac ischemic tranzitor, maladie tromboembolica, stop cardiorespirator
resuscitat in antecedente. ( vezi si anexe)
b. Atentie la asocierea minidoza aspirina- Inhibitori selectivi Cox2- necesita
gastroprotectie cu IPP( inhibitori ai pompei de protoni).
c. Etoricoxib- avertizare ANM 2009- monitorizare presiune arteriala pe durata
tratamentului. Are toate celelalte contraindicatii ale coxibilor. Vezi si anexe.
d. Parecoxibi. forma de administrare per os- Bextra( valdecoxib ) retrasa din SUA
datorita reactiilor alergice cutanate severe( de tip sindrom Steven
Johnson).

Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

ii. Parecoxib este un metabolit al valdecoxib, dupa primul pasaj hepatic.


EMEA a analizat raportul risc beneficiu. Se apreciaza ca reactiile
alergice la valdecoxib ca fiind de tip reactie de hipersensibilitate intirziata
( tip IV), este nevoie de o expunere de peste 4 zile pentru a se dezvolatt,
astfel ca in acest moment produsul Dynastat( parecoxib de administrare
parenterala) poate fi administrat maximum 4 zile consecutiv( vezi si
anexe)
e. Lumiracoxib- vezi anexe.

Anestezice locale
Lidocaina
Mecanism de aciune. Dozaj. Efecte adverse i contraindicaii
Lidocaina produce blocarea reversibil a transmiterii impulsului de-a lungul fibrei nervoase
prin prevenirea influxului de ioni de sodiu prin nervi. Cnd membranele sunt repetat
depolarizate de o frecvena nalta de stimulare, se deschid mai multe canale de sodiu i mai mult
anestezic local poate intra n nerv i s creasc efectul. Lidocaina este absorbit de la locul de
injectare incluznd muchii i rata de absorbie este determinat de factori ca locul de
administrare i vascularizaia acelei zone. Exceptnd administrarea intravenoas, cele mai inalte
niveluri sangvine se obin dup blocul de nervi intercostali i cele mai reduse niveluri dup
administrarea subcutanat. Dozajul pentru adult este de 50-100mg n bolus la un nivel de 2550mg pe minut. Dac rspunsul dorit nu este obinut, o doza nou se poate administra dup
prima injecie. Nu trebuie administrat mai mult de 200-300mg n timp de o ora. Pacienii
vrstnici pot avea nevoie de doze mai mici. Anestezia regional trebuie folosit cu precauie la
pacieni cu: epilepsie, boal ischemic cardiac, bradicardie, functie hepatic i respiratorie
defectuaoas. Efectele adverse sunt rare i sunt deobicei rezultatul unor niveluri sangvine ridicate
datorate unor injecii intravasculare accidentale, dozaj excesiv sau al unei hipersenzitiviti la
unii pacieni. Ele pot merge de la dureri de cap pn la convulsii, com i colaps cardiovascular.
Bupivacaina
Avantajul bupivacainei n fata lidocainei pentru anestezia local este durata de aciune mai
lung care o face mai potrivit pentru anestezia spinal i epidural. Nu este indicat n
administrarea iv.
Ropivacaina
Este indicata n trataamentul acut al durerii n perfuzie peridural continu sau administrare
intermitent n bolus sau bloc regional. Ropivacaina cauzeaz un bloc motor mai mic dect cel al
dozei echivalente de bupivacain.
Datele din literatur susin eficacitatea i eficiena a trei tehnici utilizate da ctre anesteziti
pentru controlul durerii perioperatorii:

Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

(1) analgezia cu opioide epidural sau intratecal,


(2) PCAcu administrarea de opioide sistemic, i
(3) tehnici de analgezie regional, incluznd, dar nefiind limitate la, blocuri intercostale,
blocuri de plex i infiltrarea de anestezice locale la nivelul inciziilor.
Datele din literatur indic si c efectele adverse nu sunt aa de frecvente la utilizarea acestor
trei tehnici, comparativ cu altele. Grupul de lucru susine c utilizarea tehnicilor epidurale, PCA,
i a tehnicilor regionale de ctre anesteziti este fezabil i potrivit.

1. Analgezia cu opioide intratecal sau epidural


Datele din literatur susin eficacitatea administrrii de morfin i fentanil epidural pentru
analgezia perioperatorie, dar este insuficient pentru a caracteriza sperctrul riscurilor i
beneficiilor asociate cu administrarea altor opioide( hidromorfon, sufentanil) pe aceeai cale.
Pruritul i retenia urinar apar mai frecvent cnd se administreaz morfin pe aceste ci dect la
administrarea sistemic. Administrarea de morfin epidural este mai eficient n calmarea
durerilor dect administrarea intramuscular. Similar, administrarea de fentanil epidural este mai
eficienta dect intravenos. Datele din literatur sunt insuficiente pentru a evalua efectul
administrrii epidurale n diferite momente( ex: preincizional, postincizional, postoperator).
2. PCA cu opioide sistemic.
Comparativ cu administrarea intramuscular de opioide, eficacitatea PCA cu opioide pentru
managementul durerii postoperatorii este net superioar. Datele din literatur sunt echivoce
privind eficacitatea tehnicii PCA comparativ cu analgezia intravenoas administrat de asistente
sau de personalul specializat. n plus, prerile sunt mprite cu privire la eficacitatea PCEA
comparativ cu PCA.
3. Tehnici regionale
Eficacitatea analgezic a blocurilor de nervi periferici(ex: intercostal, ilioinghinal, interpleural,
de plex) este dovedit prin date din diferite studii, de asemenea este demonstrat eficacitatea
infiltraiei postincizionale cu anestezice locale n meninerea analgeziei postoperatorii. Oricum,
nu sunt date statisice care s demonstraze beneficiile analgeziei prin infiltraie perincizional.
Datele din literatur sugereaz c analgezia intraarticular cu opioide, anestezice locale sau
asocirea lor asigur un beneficiu pentru obinerea analgeziei.
Recomandri:
Anestezitii care se ocup de durerea perioperatorie ar putea utiliza urmtoarele opiuni
terapeutice: administrarea de opioide intratecal sau epidural, PCA cu opioide sistemice i tehnici
regionale, dup ce analizeaz situaia clinic i pun n balan beneficiile i riscurile pentru
fiecare pacient n parte. Terapia aleas ar trebui s reflecte experiena fiecrui anestezist, ca i
capacitatea de a aplica n siguran modalitatea de analgezie aleas. Aceast capacitate include
abilitatea de a recunoate i trata efectele adverse care pot aprea dup iniierea terapiei. Atenie

Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

special se va acorda tehnicilor de analgezie continu datorit faptului c medicamentele prin


aceast tehnic se pot acumula i astfel contribuie la apariia efectelor adverse.
Notificare- reamintim ca opioidele administrate la nivel spinal trebuie sa aiba aceasta indicatie
inregistrata la ANM si ca, de regula, este vorba de produse lipsite de conservant, fapt care reduce
riscul de neurotoxicitate.
V.

Tehnici multimodale pentru managementul durerii

Datele din literatur sugereaz administrarea de dou analgetice care s acioneze prin
mecanisme diferite, administrate pe aceeai rut pentru a asigura o analgezie superioar cu efecte
adverse minime sau echivalente. Exemplele includ administrarea de opioide epidural n asociere
cu anestezice locale, tot epidural sau clonidin, i opioide intravenos n asociere cu ketorolac sau
ketamin. Efectele adverse dependente de doz apar dac acestea sunt administrate singure sau n
asociere cu alte medicamente( ex: opioidele pot cauza grea, vrsturi, prurit sau retenie
urinar, iar anestezicele locale pot preduce bloc motor). Datele din literatur sunt insuficiente
pentru a evalua efectele analgezice postoperatorii ale opioidelor administrate oral asociate cu
antiinflamatorii nonsteroidiene(ex: ibuprofen, ketorolac), inhibitori de ciclooxigenaz-2(ex:
celecoxib, rofecoxib, parecoxib), sau acetaminofen, comparativ cu administrarea de opioide
singure. Task force crede c dozele de NSAID, COXIB sau acetaminofen au fost mai mici
atunci cnd s-au administrat cu opioide sistemic.
Datele din literatur sugereaz c eficacitatea analgezic perioperatorie este mai mare prin
administrarea analgeticelor pe dou cai comparativ cu una singur. Exemplele pot include
(1)analgezia cu opioide administrate intratecal sau epidural combinat cu administrarea de
analgetice intravenos, intramuscular,oral, transdermal, sau subcutan versus opioide epidural; sau
(2) opioide intravenos asociate cu administrarea oral de NSAID, COXIB sau acetaminofen
versus opioide intravenos. Nu este suficient dovedit eficacitatea managementului durerii
farmacologic asociat cu nonfarmacologic, alternativ sau complementar, versus managementul
farmacologic singur.
Recomandri:
Atunci cnd este posibil, anestezitii ar trebui s foloseasc terapiile multimodale pentru terapia
durerii. Exceptnd situaiile cnd sunt contraindicaii, toi pacienii ar trebui s primeasc un
regim analgetic continuu format din NSAID, COXIB sau acetaminofen. n plus, ar trebui s fie
luat n calcul i blocul regional cu anestezice locale. Dozele vor fi astfel stabilite nct
eficacitatea s fie maxim, iar efectele adverse minime. Alegerea medicaiei, a dozelor, cii de
administrare i duratei terapiei se va face n funcie de individ.
VI.

Subpopulaiile de pacieni

Anumite grupe de pacieni au riscuri specifice n caz de analgezie inadecvat, i necesit terapii
analgetice specifice. Aceste grupe sunt: (1) pacienii pediatrici, (2) pacienii geriatrici, (3)
pacienii critici sau pacienii cu alterri de cogniie, sau ali pacieni care au deficite de
comunicare. Task force crede c genetica i sexul modific experiena dureroas i rspunsul la
terapia analgetic. n plus, rasa, etnia, cultura,sexul, statusul socio economic influeneaz
accesul la tratament ca i nelegerea durerii.

Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

1. Pacienii pediatrici
ngrijirea optim pentru aceast grup de pacieni( nou nscui, copii, inclusiv adolesceni)
necesit o atenie special datorit naturii biopsihosocial a durerii. Ei pot dezvolta diferit
experienele i expresia durerii i suferinei, ca i rspunsul lor la farmacoterapia analgezic.
Componenta emoional a durerii este mult mai puternic la copii. Absena prinilor, obiectelor
familiale sau a familiei pot cauza aceeai suferin ca i incizia chirurgical. Important este i
frica copiilor de administrarea de medicamente intramuscular sau pe orice alt cale invaziv,
chiar i analgezia topic naintes de injectare nu scade teama.
Recomandri:
Managementul agresiv i proactiv este recomandat pentru a nvinge teama de durere din
antecedentele copilului.
Terapia analgezic depinde de vrst, greutate, comorbiditi i mai puin de contraindicaii, i ar
trebui s fie o abordare multimodal. Tehnicile comportamentale, adresate n special
componentei emoionale a durerii, ar trebui aplicate atunci cnd este posibil.
Sedativele, analgeticele i anestezicele locale sunt componente importante ale unui regim
analgezic potrivit pentru procedurile dureroase. Datorit faptului c multe analgezice au efecte
sinergice cu sedativele, este imperativ s existe monitorizare potrivit n timpul procedurilor i
recuperrii.
2. Pacienii geriatrici
Pacienii n vrst pot suferi din diferite motive, cum ar fi cancerul sau artrita, durerea fiind n
majoritatea cazurilor prost tratat, aceasta fcndu-i mai vulnerabili. Schimbrile sociale,
fizice,emoionale i cognitive asociate cu vrsta au un impact important asupra managementului
perioperator al durerii.
Datele din literatur sugereaz c tehnicile eficiente la adulii tineri sunt benefice i la pacienii
n vrst, fr o cretere semnificativ a efectelor adverse, iar dozele analgetice perioperatorii
sunt mai mici dect la adulii tineri.
Recomandri:
Evaluarea durerii i terapia ar trebui integrate n ngrijirea perioperatorie a pacienilor vrstnici.
Evaluarea extensiv i proactiv i chestionarul poate fi necesar pentru a depi barierele de
comunicare cu privire la durerea negat(unrelieved). Este necesar titrarea dozelor pentru a evita
apariia efectelor adverse, cum ar fi somnolena.
3. Alte grupuri
Pacienii aflai n stare critic, cu afectarea cogniiei(ex: boala Alzheimer), sau care au dificulti
de comunicare( bariere culturale sau verbale) prezint schimbri individuale ale managementului
durerii perioperatorii. Sunt de dorit tehnicile care reduc dozele de medicament( ex: analgezie
regional sau multimodal). Terapiile comportamentale i tehnicile cum ar fi PCA, care depind
de administrarea de ctre pacient sunt mai puin indicate.

Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

Recomandri:
Anestezitii ar trebui s recunoasc pacienii critici, aceia cu cogniie afectat sau cei cu
probleme de comunicare care pot necesita intervenii adiionale pentru managementul optim al
durerii perioperatorii. Ar trebui considerat un trial de analgezie terapeutic la pacienii cu
creterea tensiunii arteriale i a frecvenei cardiace, sau cei agitai psihomotor, cnd se exclude
durerea ca i cauz a acestora.
In final, grupul de lucru doreste sa mentioneze faptul ca managementul durerii este in
acest moment o preocupare de prima linie in intreaga lume si ca se poate obtine o crestere
semnificativa a aprecierii boonavilor supusi interventiilor chirurgicale cu investitie minima
finanaciara, dar cu o mai buna organizare a serviciilor de ingrijire postoperatorie prin
monitorizare atenta si punerea la dispozitia tuturor celor implicati in ingrijirea bolnavilor de
protocoale clare si simple si cu educarea adecvata a personalului.
Bibliografia- la autori
Datele din acest material si anexele sale precum si protocoalele de analgezie postoperatorie ale
Clinicii ATI a Spitalului Universitar de Urgenta Bucuresti se pot regasi si pe site-ul
www.arsd.ro
Adresa pt corespondenta:
Spitalul Universitar de Urgenta
Clinica Ati
Splaiul Independentei 169
050098 sector 5 Bucuresti
Email: elena_copaciu@yahoo.com

Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.