Sunteți pe pagina 1din 10

21.09.

2010

MICROBIOLOGIA SI
DIAGNOSTICUL DE
LABORATOR AL
INFECTIILOR MENINGOSI GONOCOCICE

Caractere generale ale genului Neisseria


- Coci gramnegativi, asociai n diplococi,
uneori tetrade, imobili
- Bacterii carboxifile, cu metabolism
respirator
- Catalazo- i oxidazo-pozitive
- Sunt gzduite pe mucoasele omului i
animalelor
- Speciile patogene sunt exigente la
cultivare

Clasificarea (Bergey's 2001) :


Familia Neisseriaceae
Genurile - Neisseria, Kingella, Chromobacterium,
Aquaspirillum
Genul Neisseria include dou specii patogene umane
importante N. gonorrhoeae i N.meningitidis (neisserii
pretenioase).
Specii comensale, gzduite pe mucoasele tractului
respirator i digestiv, conjunctiv, vagin, uretra distal
(neisserii nepretenioase): Neisseria flava; Neisseria
flavescens; Neisseria subflava; Neisseria perflava;
Neisseria lactamica; Neisseria mucosa; Neisseria
pharyngis; Neisseria polysaccharea; Neisseria sicca;
Neisseria sp. In unele condiii se pot comporta ca
patogeni oportuniti.

Neisseria meningitidis

1884 - Marchiafava si Celli observ diplococi


gramnegativi n LCR al unui pacient cu
meningit
1887 - Weichselbaum izoleaz bacteria din
LCR i demonstreaz rolul ei etiologic
Bacterie strict uman care colonizeaz
rinofaringele la un numar mare de purttori
sntoi (5-30%). Portajul poate avea o
durat de la cteva zile la cteva luni. In
unele cazuri i cu frecven redus este
capabil s provoace septicemie i/sau o
meningit cerebrospinal.

Caractere morfobiologice
N.meningitidis se prezint sub form de coci
imobili, gram-, in frotiu se aranjeaz in
diplococi cu suprafeele adiacente aplatizate
sau puin concave (aspect riniform, de
boabe de cafea). Posed capsul i
fimbrii.

21.09.2010

Structura antigenic a N.meningitidis


1.
Ag polizaharidice capsulare permit
caracterizarea a 13 serogrupe: A, B, C, D, X, Y,
Z, 29E, W135, H, I, K et L. Mai frecvent intlnite
sunt serogrupele A, B, C, Y i W135.
2.
Ag proteice din membrana extern (cinci
proteine majore) permit distincia tipurilor
serologice
3.
Ag lipo-oligozaharidice (serotipuri)
Aceste antigene servesc n calitate de markeri
epidemiologici.

Caractere de cultur
N.meningitidis este un mi/o carboxifil, foarte
exigent la cultivare. Se cultiv doar pe medii
mbogite cu snge sau ser - geloz-ser,
geloz-snge, geloz-ciocolat, mediul
Mueller-Hinton - i prenclzite n termostat.
Coloniile S, mici (1-2 mm), cu marginile netede,
bombate, translucide apar peste 24-48 ore de
incubare la 37 C n atmosfer umed
mbogit cu 5-10% CO2.

Activitate biochimic
N.meningitidis posed catalaz i oxidaz,
scindeaza glucoza i maltoza fr a
produce gaz.
Rezistena n mediul extern: N.meningitidis
este o bacterie deosebit de fragil,
sensibil n special la desicare, radiaii
solare, variaii de pH i refrigerare;
temperaturi sub 37 C determin autoliza
bacteriilor.

Epidemiologia infectiilor meningococice


Sursa de infecie bolnavii cu meningit sau
rinofaringit meningococic sau purttorii de
germeni
Transmiterea aerogen, prin picturi Pflugge,
prin obiecte contaminate (jucrii) exceptional
Patogeneza infectiilor meningococice
Meningococul ader la epiteliul rinofaringelui,
provocnd sau o infecie local (rinofaringita),
sau o infectie inaparent. In caz de diminuare a
rezistenei organismului, bacteria trece n
submucoas i apoi n circulaia sanguin
general (meningococcemia). Aceast
translocaie este favorizat de inflamaii
rinofaringiene, n special virale.

1.
2.
3.

4.

5.

Factorii de patogenitate
Adezine (fimbriile i proteine ale ME)
Capsula rol antifagocitar
sIg A-proteaza descompune sIg A de pe
mucoase
Endotoxina declaneaza secreia diferitor
citokine
Receptori i captatori de Fe (receptori
membranari pentru transferin i lactoferin,
care permit captarea directa a Fe din aceste
substane, precum i extragerea lui direct din
hemoglobin)

21.09.2010

In circulaia general, graie capsulei,


bacteria este protejat de mijloacele de
rezisten a organismului. Prin tropism
pentru celulele plexului choroid,
meningococul ader la acest nivel i, prin
translocaie, trece n spaiul meningean,
inducnd meningita cerebrospinal.
Odat cu dispariia anticorpilor materni,
N. meningitidis devine principala bacterie
responsabil de meningite la nou-nscui.
Ulterior, imunitatea antimeningococic se
instaleaz progresiv i frecvena
meningitelor meningococice diminueaz.

Formele clinice de infectii meningococice


1. Rinofaringita (forma clinic cea mai
frecvent, deseori asimptomatic)
2. Septicemia (meningococcemia).
Reprezint etapa a doua a maladiei.
Complicaii: meningococcemie
fulminant (sindromul WaterhouseFriderichsen) n 10 - 20 % de cazuri
(oc endotoxinic, purpur extensiv
indus de coagulopatie de consumare
(coagulare intra-vascular diseminat).

21.09.2010

4. Alte forme: infecii bronhopulmonare,


3. Meningita cerebrospinal epidemic.
Este precedat de o faringit i nsoit de
bacteriemie. Este caracterizat prin febr nalt,
cefalee, vom, fotofobie, hiperestezie cutanat.
Poate fi prezent poziia caracteristic n "coco
de puc" dat de sindromul de contractur.
Frecvent se ntlnete herpesul labial, peteii
cutanate sau artralgii. Afectarea sistemului
nervos se face n grade variabile, cu delir,
agitaie psihomotorie, somnolen, uneori com,
pareze i paralizii, convulsii.
Evoluia n absena tratamentului se face spre
deces n 80-90% din cazuri, restul prezentnd
sechele grave.

endocardite, pericardite, osteomielite, artrite


(determinate de formarea de complexe
imune), conjunctivite, angine.

Diagnosticul de laborator al infectiilor


meningococice

Prelevate: in funcie de forma clinic se prelev


exsudatul nasofaringean, snge pentru
hemocultur, LCR, lichidul articular, etc.
Probele se prelev nainte de a se administra
antibiotice i se transport rapid la laborator,
ferite de variaii de temperatur i lumin. La
necesitate se utilizeaz mediul de transport
Stuart.

Diagnosticul direct

Examenul LCR este primordial pentru diagnosticul


meningitei. Prelevat n condiii aseptice prin puncie
lombar, n volum de 4-6 ml n 2 eprubete de
centrifug.
LCR este tulbure, conine mii sau zeci de mii de elemente
celulare, cu predominana de 95-100% a neutrofilelor.
Aceast reacie celular este insoit de
hipoglicorahie, de hiperalbuminorahie i pH acid prin
acumularea de acid piruvic i lactic.
I. Examenul microscopic al sedimentului LCR
a) Frotiuri colorate cu albastru de metilen sau Gram:
diplococi Gram-negativi riniformi n pozitie intra i
extracelular, dar densitatea bacterian este sczut,
i examenul este negativ n 1/3 cazuri. Prezena
leucocitelor n numr mare pledeaz pentru un
prognostic favorabil.
b) RIF

21.09.2010

II. Examenul bacteriologic


Sedimentul din LCR se nsemneaz pe medii de cultur
mbogite, cum sunt geloza-snge, geloza-ciocolat,
mediul Mueller-Hinton prenclzite la 37 C.
Exsudatul nazofaringean se nsemneaz imediat dup
recoltare pe medii cu adaos de antibiotice (lincomicin,
vancomicin, ristomicin) pentru inhibarea altor specii
microbiene existente n exsudat.
Sngele pentru hemocultur se nsemneaz direct pe
medii de cultur lichide (bulion glucozat 2% respectnd
proporia de 5 % snge). Examinrile se fac zilnic timp de 57 zile prin subculturi.
Identificarea i diferenierea de neisseriile comensale se
bazeaz pe aspectul morfologic pe frotiuri colorate Gram,
prin testul oxidazei care este pozitiv, scindarea numai a
glucozei i maltozei, identificarea serologic prin RA cu
seruri imune specifice de grup.

III. Decelarea direct n snge i LCR a antigenelor


polizaharidice capsulare, utiliznd reaciile de
contraimunoelectroforez, ELISA, latex i
coaglutinare cu antiseruri specifice de grup.
IV. Detectarea acizilor nucleici
Diagnosticul indirect
Diagnosticul serologic. Pot fi titrai Ac
antimeningococici utiliznd RA sau RHAI. Are
valoare diagnostic redus
Tratamentul trebuie instituit extrem de urgent, imediat
dup internare i efectuarea punciei lombare.
Tratamentul etiotrop const n administrarea de
antibiotice timp de 7-10 zile: penicilin G,
ampicilin, cloramfenicol, cefalosporine.

MICROBIOLOGIA I DIAGNOSTICUL DE LABORATOR


AL GONOREEI
Gonoreea este o uretrit specific, cu eliminare masiv de
puroi, mai aparent la barbati dect la femei.
Termenul "gonoreea", a fost utilizat prima data de Galen n
secolul II i nseamn scurgerea seminei".
Multe secole gonoreea i sifilisul erau confundate. Paracelsus
(1530) credea ca gonoreea este un simptom precoce al
sifilisului. Aceasta confuzie a fost ntrit de medicul englez
John Hunter, n 1767. Hunter intenionat i-a inoculat puroi
de la un bolnav cu simptome de gonoree, mbolnavindu-se
de sifilis!
Agentul cauzal al gonoreei, Neisseria gonorrhoeae, a fost
descris pentru prima oar de A. Neisser n 1879 n puroi de
la un bolnav de gonoree.
Mi/o a fost izolat n cultur pur n 1882 de ctre Loeffler pe ser
coagulat i rolul su etiologic a fost stabilit ulterior pe
voluntari umani (conform postulatelor lui Koch).

Profilaxia specific: imunizare activ cu vaccin


polizaharidic antimeningococic monovalent sau
polivalent (A, C, Y, W), care se poate administra
intradermic sau subcutanat, dup vrsta de 3 luni
(pentru grupul A), oferind protecie de 95-100%
pentru o durat de 2-3 ani; polizaharidul capsular de
grup B este un homopolimer al acidului sialic i nu
este imunogen pentru oameni.
Contacii vor fi supravegheai clinic timp de 10 zile.
Chimioprofilaxia (rifampicin, ciprofloxacin,
ceftriaxon) se aplic n familii sau n colectiviti de
precolari
Purttorii, depistai n focar, vor fi tratai.

Cazurile de meningit sau meningococcemie vor fi


declarate n 24 de ore de la depistare

Neisseria gonorrhoeae
Caractere morfobiologice
Neisseria gonorrhoeae este un coc gramnegativ, cu diametrul de 0.6 - 1.0 m, uzual
observat n perechi cu suprafeele concave
alturate. In prelevate patologice (puroi,
exsudate) se localizeaz frecvent intracelular
n leucocite polimorfonucleare (neutrofile).
Imobil, posed capsul i fimbrii cu lungimea
de civa micrometri. n funcie de prezena
fimbriilor se cunosc patru tipuri de N.
gonorrhoeae : T1, T2, T3, T4

21.09.2010

Caractere de cultura
Gonococul este exigent la cultivare. Pentru
izolarea lui se utilizeaz medii mbogite cu ser
sangvin, extract de drojdii, lichid ascitic, etc
(mediul HYL, Thayer-Martin, geloz-ciocolat).
Culturile cresc la 35-36 C n atmosfer umed
cu 5-10 % CO2. Peste 24-48 ore apar colonii mici
(0,5-1mm), netede, translucide.
Dup aspectul coloniilor pot fi descrise 4 tipuri:
- Colonii de tipul I i II apar la izolare, corespund
tulpinilor virulente, purttoare de pili (fimbrii),
- Colonii de tipul III i IV, apar la repicare, mai
mari, corespund tulpinilor fr pili

Structura antigenic
- 3 proteine majore din ME (PI/ Por, PII/
Opa, PIII) definesc multiple serotipuri
(variante). PII prezint o mare variabilitate
antigenic, chiar n interiorul unei tulpini.
- Lipopolizaharidul din ME
- Proteina fimbriilor, cu o mare diversitate
antigenic
Caractere biochimice: gonococii sunt
oxidazo-pozitivi, scindeaza doar glucoza
pna la acid, nu atac maltoza

Factorii de patogenitate
1.
Adezinele (fimbriile PilE, unele proteine din
membrana extern PII/Opa). Opa de
asemenea induce transcitoza gonococilor n
celulele epiteliale.
2.
IgA-proteaze, cu rol in colonizarea mucoaselor
3.
Proteine ale ME (PI/Por), care inhib formarea
fagolizosomei (supravieuirea i multiplicarea
gonococilor n fagocite)
4.
Endotoxina (rezisten la complement, secreia
citokinelor)
5.
Sisteme de captare a Fe (receptori membranari
pentru transferin i lactoferin)
6.
Variaia antigenic rapid a fimbriilor de
adeziune i a proteinei Opa (conversie,
hipermutaie, transformare)
7.
Capsula din acid sialic

21.09.2010

Designation Location

Contribution

PilE

major fimbrial
protein

initial binding to epithelial cells

P.II (Opa)

outer membrane
protein

contributes to invasion

P.I (Por)

outer membrane
porin

may prevent phagolysosome formation in


neutrophils and/or reduce oxidative burst

LOS

outer membrane
elicits inflammatory response, triggers
lipooligosaccharide
release of TNF

P.III (Rmp)

outer membrane
protein

elicits formation of ineffective antibodies that


block bactercidal antibodies against P.I and
LOS

Tbp1 and
Tbp2

outer membrane
receptors for
transferrin

iron acquisition for growth

Lbp

outer membrane
receptor for
lactoferrin

iron acquisition for growth

Rezistena n mediul extern


N. gonorrhoeae este un mi/o fragil, sensibil
la variaii de temperatur, desicare, raze
UV i alte condiii ale mediului extern.
Gonococul este inhibat de bumbacul din
tampoane (hipoclorit...). Pentru prelevri
sunt indicate tampoane cu alginat de Ca
sau din dacron.

Epidemiologia infeciei gonococice

Sursa de infecie unica surs este


bolnavul cu gonoree, n special cu infecie
inaparent
Transmiterea
la maturi exclusiv prin contact sexual;
- la nou-nscut la trecerea prin canalul de
natere al mamei bolnave

Patogeneza infeciilor cauzate de


N.gonorrhoeae
Infecia gonococic este n general limitat la
mucoasele cu epiteliu columnar. Mai frecvent
implicat este uretra, cervixul, rectul, faringele i
conjunctiva. Epiteliul scuamos al vaginului nu
este sensibil la infecia cu N. gonorrhoeae.
Totui, la fetie gonococul poate provoca
vulvovaginite.
Infeciile mucoaselor sunt caracterizate uzual prin
secreii purulente.
Patogeneza gonoreei
Prin intermediul fimbriilor i a unor proteine din ME
(Opa) gonococii ader la vilozitile celulelor
epiteliale columnare neciliate.

21.09.2010

Urmeaz penetrarea lor n celul (prin endocitoz),


apoi vacuola este transportat la baza celulei,
unde bacteria este eliberat prin exocitoz n
esutul subepitelial.

Pe parcursul infeciei, lipopolizaharidul bacterian


(LPZ/LOZ) i peptidoglicanul sunt eliberate
prin autoliza celulelor. Ambele substane
activeaz complementul pe calea alternativ,
LPZ de asemenea stimuleaz producia
factorului de necroz a tumorilor (TNF), care
provoac distugerea celulelor. Neutrofilele
sunt imediat atrase n focar i inglobeaza
bacteriile. Muli gonococi sunt capabili s
supravieuieasca n interiorul fagocitelor pn
la moartea lor, cu eliberarea bacteriilor
ingerate.

Particularitaile gonoreei la brbai


In majoritatea cazurilor decurge acut (8595%), fiind manifestat clinic:
1. Uretrita (secreie uretral alb galbuie,
durere i usturime la mictiune, dizurie)
2. Prostatita
3. Orhita
4. Epididimita

21.09.2010

Particularitile gonoreei la femei


In majoritatea cazurilor infecia decurge
asimptomatic (80% de cazuri), cu evoluie spre
cronicizare.
Formele clinice:
1.
Cervicita (cu sau fr leucoree) forma cea mai
frecvent
2.
Uretrita
3.
Bartolinita
4.
Salpingita (pericol de sterilitate, graviditate
extrauterin)
5.
Ovarita
6.
Endometrita
7.
Peritonita

Alte forme clinice:


Faringita i proctita gonococic
Diseminarea infeciei gonococice (1-3%)
determin artrite, leziuni cutanate, septicemii,
endocardite, meningite.
Tulpinile de N. gonorrhoeae care cauzeaza infecii
diseminate sunt uzual rezistente la complement i
la reacia bactericid a serului.
La nou-nscut conjunctivita purulent cu
extinderea rapid a infeciei la globul ocular
(ophtalmia neonatorum) poate fi urmare a
contaminrii la trecerea prin canalul de natere

Diagnosticul de laborator al gonoreei

Prelevate:
- La brbai - secreiile uretrale
- La femei - secreiile uretrale, vaginale, din
endocol sau orificiile glandelor vulvare
- Pot fi examinate coninutul leziunilor cutanate,
exsudat articular, nasofaringean, snge, puroi
din conjunctiv, LCR, tampon rectal.
Pentru recoltarea acestor secreii se foloseste un
tampon de alginat de Ca (sau ansa
bacteriologic), care este apoi trimis imediat n
laborator pentru testare (dupa necesitate se
foloseste mediul de transport Stuart cu tioglicolat
i crbune activat).

Daca eliminrile sunt srace, se procede la


stimularea secreiei (reactivare, provocare):
Alimentar (cu bauturi alcoolice bere)
Chimic (instilaii cu nitrat de Ag sol. 1%
in uretr, 10% n colul uterin)
Biologic (inocularea gonovaccinului,
recoltarea secreiilor imediat dupa menstre
la femei)
Mecanic (masaj al prostatei)
Termic (diatermie sau inductotermie)

21.09.2010

1.

Metodele de diagnostic
Examenul microscopic (elocvent doar
n cazul uretritelor acute la brbai).
In frotiuri din puroiul uretral colorate
Gram sau cu albastru de metilen se
observ diplococi gram- situai intra- sau
extracelular.
RIF

Examenul bacteriologic (este obligator n forme


asimptomatice sau cronice)
Gonococul fiind o bacterie foarte fragil, este obligator
de a nsmna imediat prelevatele sau de a utiliza
un mediu de transport adaptat. Pentru izolare se
folosesc medii mbogatite (ex.: mediul Thayer-Martin,
care este bogat n factori de cretere i conine
antibiotice (vancomicina, colistina, amfotericina) care
inhib alte bacterii din prelevat, geloza-ciocolata).
Coloniile apar peste 18 - 24 h de incubare in
atmosfer cu CO2.
Identificarea N.gonorrhoeae se efectueaz n baza
caracterelor morfotinctoriale, aspectul coloniilor
crescute pe medii selective, oxidaza +, scindarea
doar a glucozei pn la acid. Seroidentificarea cu Ac
monoclonali n reacia de co-aglutinare.

Tratamentul gonoreei
Antibiograma este indispensabil unui
tratament eficient!
- Peniciline
- Cefalosporine de generaia III
- Fluorochinolone
- Cotrimoxazol
Profilaxia gonoreei
- Nespecifica (individual sau general)
- Prevenirea oftalmiei gonococice se efectueaza
prin instilarea intraconjunctival la nou-nscui a
soluiei 1% de nitrat de Ag

Depistarea direct a N. gonorrhoeae n


prelevate poate fi realizat prin tehnici
ELISA sau RIF

Detectarea acizilor nucleici prin hibridare


sau amplificare genic

Examenul serologic (serodiagnosticul)


- RFC

10