ANGAJATOR/CASA DE ASIGURRI DE SNTATE . . . . . . . . . .

Nr. de nregistrare . . . . . . . . . . data . . . . . . . . . .

ADEVERIN
Prin prezenta certificm c domnul/doamna . . . . . . . . . ., CNP . . . . . . . . . ., act de
identitate . . . . . . . . . ., seria . . . . . . . . . . nr. . . . . . . . . . ., eliberat de . . . . . . . . . . la data de . . . . .
. . . . ., cu domiciliul n . . . . . . . . . ., str. . . . . . . . . . . nr. . . . . . . . . . ., bl. . . . . . . . . . ., ap. . . . . . . . .
. ., sectorul/judeul . . . . . . . . . ., are calitate de persoan asigurat pentru concedii i indemnizaii
de asigurri sociale de sntate n sistemul de asigurri sociale de sntate, potrivit Ordonanei
de urgen a Guvernului nr. 158/2005 privind concediile i indemnizaiile de asigurri sociale de
sntate, aprobat cu modificri i completri prin Legea nr. 399/2006, cu modificrile i
completrile ulterioare.
Prezenta adeverin are o perioad de valabilitate de 30 de zile de la data emiterii.
Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele din adeverin sunt corecte
i complete.
Numrul de zile de concediu medical de care persoana asigurat a beneficiat n ultimele 12 luni
este de . . . . . . . . . . zile, pn la data de . . . . . . . . . ., aferente fiecrei afeciuni n parte, dup
cum urmeaz:

Cod de indemnizaie

Numr zile concediu medical n ultimele 12 luni

Reprezentant legal angajator/Preedinte director general,

..........