1

I. T DHNAT PERSONALE
A. Gjeneralitetet aktuale
EMR

W
S

MBIEMR
ATSI
AMSI
DATLINDJE
VENDLINDJE

NR. ID

B. Gjeneralitete t mparshme

NE

VENDBANIM

EMR
MBIEMR

OR

ATSI

(Nse keni ndryshuar zyrtarisht ndonj nga t dhnat e gjeneralitetit tuaj, apo keni prdorur nj gjeneralitet
tjetr, qoft edhe pa e ndryshuar zyrtarisht, lutemi listoni secilin prej tyre, duke plotsuar t gjitha t dhnat
q jan ndryshuar dhe aq her sa jan ndryshuar. Nse nuk keni ndryshuar asnjher gjeneralitetet kaloni
n pikn tjetr, duke e ln t paplotsuar kt pik dhe pikn C.)

AMSI

DATLINDJE

VENDLINDJE

C. Arsyet e ndryshimit t gjeneralitetit

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

II. MARRJE DIJENI MBI EFEKTET E FORMULARIT T VETDEKLARIMIT

Nnshkrimi ______________________________

W
S

Un, i nnshkruari ____________________________________________, kam marr dijeni dhe jam i

vetdijshm se:
a) Ky Formular prbn dokument zyrtar q i drejtohet nj organi shtetror dhe i nnshtrohet
publikimit;
b) Pasqyrimi i t dhnave t pavrteta, t paplota, dhe t pasakta n kt Formular, prbn
vepr penale dhe dnohet me gjob ose me burgim sipas nenit 190 t Kodit Penal;
c) T dhnat e pasqyruara n kt Formular i nnshtrohen nj verifikimi t plot dhe t
gjithanshm, brenda dhe jasht Shqipris, nga organet shtetrore dhe Prokuroria e
Prgjithshme.
d) Pasqyrimi i t dhnave t pavrteta, t paplota, dhe t pasakta n kt Formular, passjell
skualifikimin e menjhershm dhe n do koh nga kandidimi/zgjedhja/emrimi apo nga
funksioni publik.
e) Me plotsimin e ktij Formulari, kam dhn plqimin pr verifikimin e do t dhne
personale, prfshir gjurmt daktiloskopike dhe do t dhn tjetr biometrike.
Duke qen i vetdijshm pr pasojat ligjore n rast t deklarimeve t pavrteta, t paplota apo t
pasakta, konfirmoj saktsin e t dhnave t pasqyruara n kt Formular.

NE

KUJDES: JENI I/E SIGURT? SUGJEROHET Q NNSHKRIMI I KTIJ SEKSIONI T BHET PASI
SHT PLOTSUAR I GJITH FORMULARI DHE PASI SHT VERIFIKUAR DISA HER SAKTSIA
E T DHNAVE!
_____________________________________________
(emr, mbiemr, nnshkrim)

III. T DHNA MBI INTEGRITETIN E PERSONIT

Nse po, brenda apo jashte Shqipris? (Nse jeni proceduar penalisht si brenda dhe jasht,
Shqipris, vendoni X n t dy kutit)

OR

1. A jeni ndaluar apo arrestuar ndonjher? (Vendos X prbri prgjigjes)

PO
JO

Brenda Shqipris
-

Jasht Shqipris

Nse po, specifikoni vendin, arsyet, datn \dhe periudhn e arrestimit apo ndalimit?

Vendi i arrestimit/ndalimit

Qyteti, Shteti

Arsyet

Periudha/Data

2. A keni qen ndonjher i proceduar penalisht? (Vendos X prbri prgjigjes)

Nnshkrimi ______________________________

3
PO

JO
-

Nse po, brenda apo jasht Shqipris? (Nse jeni proceduar penalisht si brenda dhe jasht,
Shqipris, vendoni X n t dy kutit)
Brenda Shqipris
Jasht Shqipris
-

Nse po, specifikoni organin procedues, arsyet, datn/periudhn dhe rezultatet e procedimit penal.
Qyteti, Shteti

Arsyet

Periudha/Data

Rezultatet

NE

W
S

Organi procedues

3. A keni qen ndonjher i dnuar me vendim gjyqsor t forms s prer nga nj autoritet
gjyqsor shqiptar? (Vendos X prbri prgjigjes)
PO
JO
-

Nse po, specifikoni t dhnat e mposhtme:

Gjykata

Vepra penale pr t ciln jeni dnuar

Neni

Lloji

OR

T dhnat e vendimit
gjyqsor

4. A keni qen ndonjher i dnuar me vendim gjyqsor t forms s prer nga nj autoritet
gjyqsor i huaj? (Vendos X prbri prgjigjes)
PO
JO
-

Nse po, specifikoni t dhnat e mposhtme:

T dhnat e

Gjykata

Qyteti, Shteti

Vepra penale pr t ciln jeni dnuar

Nnshkrimi ______________________________

4
vendimit
gjyqsor

Neni

Lloji

Nse po, specifikoni t dhnat e mposhtme:

Gjykata

Vepra penale pr t ciln jeni

dnuar
Neni
Lloji

Vendimi
prfundimtar/Dnimi

NE

T dhnat e
vendimit
gjyqsor
joprfundimtar

W
S

5. A keni qen ndonjher i dnuar me vendim gjyqsor joprfundimtar nga nj autoritet gjyqsor
shqiptar? (Vendos X prbri prgjigjes)
PO
JO

6. A keni qen ndonjher i dnuar me vendim gjyqsor joprfundimtar nga nj autoritet gjyqsor i
huaj? (Vendos X prbri prgjigjes)
PO
JO
Nse po, specifikoni t dhnat e mposhtme:
Gjykata

Qyteti, Shteti

OR

T dhnat e
vendimit
gjyqsor
joprfundimtar

Vepra penale pr t
ciln jeni dnuar
Neni
Lloji

Vendimi
prfundimtar/Dwnim
i

7. A sht aplikuar ndaj jush ndonjher nj nga llojet e masave t sigurimit personal nga nj
autoritet gjyqsor shqiptar? (Vendos X prbri prgjigjes)
PO
JO
-

Nse po, specifikoni t dhnat e mposhtme:

Lloji i mass s

Gjykata

Vepra penale pr t ciln

Vendimi prfundimtar

Nnshkrimi ______________________________

5
sigurimit personal

akuzoheshit
Neni

Lloji

Nse po, specifikoni t dhnat e mposhtme:

Gjykata

Qyteti, Shteti

Vepra penale pr t
ciln akuzoheshit
Neni
Lloji

Vendimi
prfundimtar

NE

Lloji i mass s
sigurimit
personal

W
S

8. A sht aplikuar ndaj jush ndonjher nj nga llojet e masave t sigurimit personal nga nj
autoritet gjyqsor i huaj? (Vendos X prbri prgjigjes)
PO
JO

9. A ka ekzistuar ndonjher pr ju nj urdhr krkimi ndrkombtar? (Vendos X prbri prgjigjes)

PO
JO
Nse po, specifikoni t dhnat e mposhtme:
Arsyeja

Qyteti, Shteti

Ekzekutimi (nse sht n

fuqi apo jo)

OR

Autoriteti
urdhrues

10. A keni jetuar ndonjher jasht territorit t Republiks s Shqipris pr m shum se 1 muaj?
(Vendos X prbri prgjigjes)
PO
JO
-

Nse po, specifikoni t dhnat e mposhtme:

Qyteti dhe Shteti

ku keni jetuar

Arsyeja

Periudha

Adresa e vendqendrimit

Nnshkrimi ______________________________

11. A sht marr ndonjher pr ju masa e dbimit nga nj shtet i huaj? (Vendos X prbri prgjigjes)
PO
JO
Nse po, specifikoni t dhnat e mposhtme:
Arsyeja dbimit

Periudha e dbimit
nga shteti i huaj

T dhanat e aktit t dbimit

NE

Qyteti dhe Shteti

ku keni jetuar

W
S

Duke qen i vetdijshm pr pasojat ligjore n rast t deklarimeve t pavrteta, t paplota apo t pasakta,
konfirmoj saktsin e t dhnave t pasqyruara n kt Formular.

_____________________________________________

(emr, mbiemr, nnshkrim)

OR

Shnim: N rast referimi t akteve, vendimeve dhe dokumenteve t caktuara, lutemi bashkngjitni nj
kopje t tyre ktij Formulari.

Nnshkrimi ______________________________