Sunteți pe pagina 1din 8

Diagnostic si management in infectiile urinare

recurente la femei in afara graviditatii


Cistita acuta recurenta sau infectia de tract urinar (ITU) recurenta se
intalneste frecvent la femei, iar majoritatea furnizorilor de servicii din
asistenta primara vor intalni aceasta entitate clinica de mai multe ori in
practica lor. Pacientele care au doua sau mai multe infectii in decurs de sase
luni ori trei sau mai multe intr-un an intrunesc conditiile traditionale
pentru definirea ITU recurenta, ce au fost utilizate in studiile privind
profilaxia, factorii de risc si managementul autoinitiat.1-6 Din perspectiva
clinica insa, aparitia unui al doilea episod de ITU justifica intotdeauna
aprecierea drept recurenta si necesita o abordare informata pentru
diagnostic si management. Majoritatea recurentelor sunt considerate mai
degraba reinfectari decat recaderi sau esec al terapiei initiale, desi poate
aparea si reinfectarea cu acelasi tip de agent patogen. Factorii de risc
modificabili sunt putini, iar studiile observationale de tip caz-control au
indicat
ca
predispozitia
genetica
poate
juca
un
rol.7, 8
Actuala sinteza si-a propus sa analizeze cauzele ITU recurenta, cand si
cum sa fie investigate femeile care se prezinta la medic cu o astfel de
problema, cum sa se trateze si sa se previna atari infectii. Recomandarile
sunt valabile doar pentru persoanele adulte negravide, fara alte
comorbiditati in afara de diabet. Este important sa se faca diferentierea
intre aceasta populatie si altele (fetitele prepubere, barbatii si pacientii cu
anomalii cunoscute anatomice sau functionale ale tractului urinar), dat fiind
faptul ca, la femeile adulte aparent sanatoase, ITU recurente fac parte dintrun proces natural si previzibil, ce nu implica esecul terapeutic sau
necesitatea inerenta a unor investigatii mai ample. Vom discuta si despre
dovezile disponibile referitoare la ITU recurente la femeile cu diabet,
deoarece acestea reprezinta o problematica frecventa in practica generala.
Cat

de
frecvente
sunt
ITU
recurente?
Cistita acuta necomplicata apare la 50-80% dintre femeile din
populatia generala. Cercetarile privind istoria naturala arata ca 30-44%
dintre persoanele de sex feminin care au avut un episod de cistita acuta vor
avea o recurenta, adesea in urmatoarele trei luni. Studiile observationale de
cohorta au indicat o rata a recurentelor de 0,3-7,6 infectii/pacient/an si o
rata medie anuala de 2,6 infectii.9, 10 O alta recurenta va aparea la 50%
dintre femeile care au avut doua episoade de cistita in decurs de sase luni.
Recurentele multiple urmeaza, adesea, infectiei initiale, si se soldeaza cu
episoade
de
tip
cluster.11
Care

femei
au
risc
de
ITU
recurente?
Identificarea factorilor de risc poate ajuta la evidentierea factorilor
modificabili, pretabili pentru strategia de prevenire a bolii. Factorii de risc
cunoscuti pentru recurente, la femeile aflate in perioada de premenopauza,

includ utilizarea produselor spermicide si activitatea sexuala. Intr-un studiu


de tip caz-control cu o putere buna, participantele in varsta de 18-30 de ani,
fara anomalii cunoscute ale tractului urinar, care au suferit peste trei ITU in
anul precedent sau mai mult de doua in ultimele sase luni, au fost
comparate cu cele fara ITU in ultimul an si fara istoric de ITU recurente.4
Comparativ cu femeile din lotul de control, cele care au raportat ITU
recurente aveau o probabilitate de 10 ori mai mare de-a avea contacte
sexuale de peste noua ori pe luna in anul precedent si una de aproape doua
ori mai mare de a utiliza un spermicid in anul precedent.4 Un alt factor de
risc independent pentru recurente a fost existenta unui nou partener sexual.
Factorii care nu s-au corelat cu recurenta au inclus mictiunea
postcoitala, dusurile, aportul de cafeina, istoricul de boala cronica sau de
boala cu transmitere sexuala, indicele de masa corporala, purtarea lenjeriei
de bumbac si baile cu spuma. De notat si faptul ca factorii comportamentali,
precum mictiunea dupa coit si consumul crescut de lichide, nu au oferit
protectie impotriva recurentelor. Insa factorii de risc mentionati nu au fost
evaluati riguros, iar multi experti recomanda mictiunea postcoitala pentru
ca indeparteaza agentii patogeni urinari din uretra si reprezinta o practica
cu
risc
scazut.12
Factorii genetici par sa joace si ei un rol in susceptibilitatea femeii
fata de ITU recurente. Istoricul cu debutul primei ITU anterior varstei de 15
ani si istoricul matern de ITU sunt factori de risc independenti pentru
recurenta.4
Un studiu de tip caz-control pe 431 de femei cu ITU recurente a
aratat ca istoricul de boala al mamei femeii, al surorii ei sau al fiicei s-a
asociat cu ITU recurenta, iar existenta unei rude de gradul unu de sex
feminin cu cinci sau mai multe ITU a fost, de asemenea, corelata cu infectii
recurente.8 In grupul cazurilor, 70,9% dintre participante au raportat una
sau mai multe rude femei cu cistite, comparativ cu 42,4% din lotul martor,
fara ITU recurente. Variatiile raspunsului imunitar innascut, inclusiv
polimorfismul receptorilor toll-like ce recunosc agentii patogeni in tractul
urinar, sunt asociate cu susceptibilitatea adultului la ITU recurente.7
Femeile cu status non-secretor pentru anumite antigene ale grupurilor
sanguine pot avea un risc mai mare pentru legarea bacteriei Escherichia
coli de celulele lor uroepiteliale si, astfel, un risc mai accentuat pentru ITU
recurente.13 Sunt implicati si receptorii chemochinelor CXC, a caror
expresie la nivelul neutrofilelor este esentiala pentru activarea adecvata si
pentru migrarea neutrofilelor la locul infectiei. Expresia slaba a CXCR1 a
fost corelata cu pielonefrita recurenta,14 iar CXCR1 si CXCR2 scazute au
fost identificate la femeile in premenopauza cu boala recurenta.15 Actualele
progrese din domeniul tehnicilor moleculare si al studiilor de genomica
personalizata vor facilita intelegerea predispozitiei genetice pentru ITU
recurente.
La femeile aflate in postmenopauza, incontinenta, istoricul de ITU in
premenopauza, statusul non-secretor si existenta urinii reziduale dupa

mictiune s-au asociat cu boala recurenta in studii de tip caz-control bine


realizate.16, 17 Intr-unul realizat pe 149 de femei in postmenopauza cu
boala
recurenta versus persoane
de
control
cu
caracteristici
corespunzatoare, in varsta de 53 de ani, cele cu ITU recurente au avut un
volum rezidual mai mare postmictional (23% ITU recurente v2% control; P
<0,001) si flux urinar scazut (45% ITU recurente necomplicate v23%
control; P=0,004).17 Femeile in postmenopauza au avut, de asemenea, o
depletie relativa de bacili lactici vaginali si o prezenta mai abundenta a E.
coli vaginal comparativ cu cele in premenopauza. O atare alterare a florei
vaginale normale cu varsta, mai ales a pierderii bacililor lactici producatori
de peroxid de hidrogen, poate predispune femeile atat la colonizarea
introitusului
cu E.
coli cat
si
la
ITU.18
Caand trebuie avuta in vedere o afectiune subiacenta a tractului
urinar
in
ITU
recurente?
Recomandarile privind momentul trimiterii femeilor pentru
evaluarea suplimentara a bolii recurente au la baza in principal opinia
expertilor si evaluarea clinica. Nu exista trialuri randomizate privind
trimiterea versus absenta trimiterii pentru a identifica factori robusti
asociati cu anomaliile anatomice care ar putea justifica evaluarea
suplimentara.
Studiile observationale pe femeile care au fost trimise la specialisti
urologi au aratat ca cistoscopia si imagistica au valoare limitata la femeile cu
ITU recurente. Un studiu pe 100 de femei trimise la urologie pentru
afectiune recurenta nu a depistat nicio anomalie la cistoscopie, cu exceptia
confirmarii cistitei.19 Aceste observatii le-au confirmat pe cele din studiile
cu protocoale similare.20 O evaluare retrospectiva din baza de date pe 118
femei cu varsta medie de 55 de ani, care au fost trimise pentru cistoscopie, a
aratat ca noua (8%) au avut o anomalie, precum structura ureterala sau
calculi vazicali ori fistula.21 In actualul studiu, imagistica negativa prin
ecografie sau prin tomografie compterizata a fost inalt predictiva pentru
observatii
negative
la
cistoscopie
(99%).
Factorii clinici ce pot fi indicati pentru investigarea suplimentara,
inclusiv pentru imagistica si trimitere, sunt evidentiati in ghidurile
urologice canadiene;12 ele recomanda evaluarea suplimentara a bolii
recurente la femeile cu istoric de interventii chirurgicale la nivelul tractului
urinar, cu anomalii anatomice cunoscute, imunocompromise, cu calculi, cu
microorganisme ce hidrolizeaza ureea sau sunt multidrog rezistente, cu
anomalii documentate de flux, cu pneumaturie, fecalurie ori hematurie
macroscopica persistenta sau cu hematurie microscopica asimptomatica
dupa tratament pentru cistita acuta. Din nou, aceste recomandari se
bazeaza,
in
principal,
pe
opinia
expertilor.
Clinic, daca recurenta apare in decurs de doua saptamani de la un
episod anterior, aceasta este clasificata drept recadere, ce sugereaza esecul
terapiei initiale, fie din cauza esecului antimicrobian, fie ca urmare a

persistentei unui focar de infectie. In cazul unor astfel de paciente se


impune realizarea uroculturii, pentru a arata ca medicamentul este activ
fata de agentul patogen urinar. Daca femeia intruneste criteriile de mai sus
ori daca exista deteriorare clinica se vor avea in vedere fie trimiterea la un
consult
de
specialitate,
fie
la
un
examen
imagistic.12
Ce

microorganisme sunt responsabile de ITU recurente?


Etiopatogenia ITU recurente este similara infectiilor sporadice, iar
68-77% dintre recurentele produse de E. coli implica tipuri ce nu pot fi
diferentiale genetic de cele care au produs infectia anterioara.22, 23 Studiile
prospective au aratat ca acelasi tip de E. coli poate produce recurente la
unul pana la trei ani, chiar daca uroculturi negative intre infectia initiala si
recurenta. Aceste observatii sprijina ideea unui rezervor vaginal sau rectal
pentru microorganismele cauzale, recurentele aparand atunci cand agentii
patogeni urinari din flora intestinala colonizeaza zona periuretrala si
ascensioneaza in vezica urinara. O ipoteza alternativa mai recenta, dedusa
din experiementele pe animale, este ca bacteria invadeaza si persista in
epiteliul vezical si produce recurente prin revenirea in vezica urinara. Nisele
intracelulare cu microrganisme infectante la nivelul epiteliului vezicii
urinare au fost evidentiate pe modelele de soarece pentru ITU, dar
importanta acestui fenomen la om este incerta. Aceasta idee ridica
intrebarea daca nu cumva caracteristicile tipului de bacterie in sine, cum ar
fi propensitatea pentru invazia celulara, predispun gazda la afectiune
recurenta.24
Cum se diagnosticheaza ITU recurenta si cum se confirma
diagnosticul?
Prezentarea clinica pentru ITU recurenta este aceeasi ca pentru
cistita acuta izolata. Simptomele locale, genitourinare, care includ disuria,
polakiuria si mictiunea imperioasa ori incompleta debuteaza brusc.
Hematuria macroscopica si durerea suprapubiana pot fi prezente ca parte a
unei cistite necomplicate. Simptomele sunt adesea aceleasi ca in episoadele
dinainte; femeile cu ITU recurente, necomplicate, au un grad ridicat de
precizie
in
autodiagnosticarea
corecta
in
ambulatoriu.3
Desi, de obicei, urocultura nu este necesara pentru a diagnostica
cistita izolata, opinia expertilor sugereaza ca investigatia este utila la femeile
care se prezinta cu afectiune recurenta, mai ales daca nu a fost obtinuta
anterior.12 Scopul ei este de a confirma diagnosticul si de a directiona
terapia antimicrobiana. Acest lucru este important in afectiunea recurenta
pentru a diferentia infectia de vezica hiperactiva sau de cistita interstitiala,
ambele putandu-se prezenta cu mictiuni imperioase si disconfort vezical.25
In studiile observationale pentru boala recurenta inca predomina E. coli,
dar posibilitatea existentei unui agent patogen rezistent sau a unuia non-E.
coli este crescuta.26 Episoadele viitoare pot fi controlate fara urocultura
daca raspund bine la regimurile emprice. Asa cum s-a evidentiat mai sus,

studiile observationale au aratat ca imagistica radiografica este rareori utila,


dar tomografia computerizata sau ultrasunetele pot fi avute in vedere daca
se suspicioneaza un focar de infectie (de pilda, un calcul).
Durata tratamentului ITU recurente este aceeasi ca pentru
afectiunea
izolata
necomplicata?
Episoadele recurente pot fi tratate cu acelasi regim antibiotic utilizat
pentru cistita izolata. Terapia initiala empirica este ulterior adecvata
rezultatului uroculturii sau raspunsului clinic. Figura ilustreaza regimurile
cele mai frecvent utilizate pentru cistita acuta si indicate in ghidurile de
practica clinica bazate pe dovezi publicate in comun de Infectious Diseases
Society of America (Societatea Americana de Boli Infectioase) si European
Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (Societatea
Europeana de Microbiologie Clinica si Boli Infectioase).27 Ghidurile
internationale citate au fost elaborate prin consens, de un grup
multidisciplinar de experti in urologie, asistenta primara, medicina de
familie, boli infectioase, obstetrica si ginecologie si medicina de urgenta.
Recomandarile se doresc a fi un indrumar ce poate fi perfectionat in functie
de patternurile de rezistenta locale, de disponibilitatea agentilor specifici si
de factorii individuali ai pacientilor. Exemple de limitari geografice includ
utilizarea preferentiala, in Marea Britanie a trimetoprimului in locul
trimetoprim-sulfametoxazolului
(co-trimoxazol).
British
National
Formulary avertizeaza ca co-trimoxazol trebuie folosit in ITU numai daca
exista bune dovezi bacteriologice de sensibilitate la acest medicament si
motive intemeiate de-a opta pentru o atare combinatie, si nu pentru un
singur antibiotic. In plus, pivmecilinamul nu se gaseste in America de nord,
iar fosfomicina nu este disponibila in Marea Britanie. Ideea de a prefera
regimurile cu cat mai putine fluorochinolone si de-a utiliza judicios
antimicrobienele
este
universala.27
In cazul majoritatii recurentelor, tratamentul poate fi la fel de scurt
ca si pentru cistita acuta standard, desi exista mai multe studii ce pot ghida
durata terapiei la femeile cu diabet.28 Argumentul pentru tratarea unor
astfel de paciente timp de sapte zile este reprezentat de datele din studiile
observationale ce au indicat ca acestea au un risc mai mare de complicatii,
precum pielonefrita. Este neclar, insa, in ce masura tratamentul mai
prelungit scade riscul. In absenta dovezilor specifice cu privire la durata
optima a terapiei la aceste femei, este rezonabila o cura de treicinci zile, in
parte in functie de orice sechele urologice ale diabetului, cum este, de pilda,
vezica
neurogena.
Pe langa tratamentul antimicrobian, pacientele cu ITU recurente
trebuie sa fie educate referitor la factorii de risc modificabili, cum ar fi
evitarea utilizarii pentru contraceptie a diafragmei si a spermicidelor,
inclusiv a prezervativelor cu spermicide. Posibilitatea recurentelor viitoare
va fi discutata in contextul alegerii unei strategii preventive adaptata
individualizat.

Ce

masuri
preventive
exista pentru
ITU recurente?
Diversitatea strategiilor eficace pentru a preveni recurentele face
posibila abordarea centrata pe pacient (figura). Principala decizie este daca
sa se apeleze la profilaxie antimicrobiana sau la terapie initiata de pacient.
Cea de-a doua abordare nu are un caracter preventiv propriu-zis, dar ofera
avantajele diminuarii expunerii la antibiotice, dandu-i pacientei un nivel
ridicat de control asupra recurentelor. In terapia initiata de bolnava,
doctorul ofera femeii o cura de antibiotic, care sa-i permita inceperea
tratamentului daca apar simptomele de ITU. Pacienta va fi sfatuita sa
apeleze la asistenta fie daca simptomele difera de cele manifestate in
episoadele anterioare, nu se rezolva cu terapia sau se agraveaza sub
tratament, fie daca exista dubii in privinta diagnosticului ori a aderentei la
metodele de contraceptie. O atare abordare s-a dovedit a fi sigura si eficace
in studiile observationale longitudinale si ofera multe avantaje potentiale
pentru femeile care au putine recurente, cum ar fi utilizarea redusa a
antibioticelor, confort crescut si reducerea generala a costurilor.3, 29
Care este cea mai buna abordare profilactica antimicrobiana
pentru
ITU
recurente?
Profilaxia antimicrobiana implica administrarea unei doze mici de
antibiotic postcoital, de trei ori pe saptamana sau zilnic, in functie de
capacitatea pacientei de a corela temporar recurentele cu raporturile
sexuale (figura).1, 5, 6 O astfel de strategie poate face economie de antibiotic
daca raporturile sexuale sunt rare si medicatia este recomandata numai
postcoital. Tipic, profilaxia este utilizata timp de sase luni, apoi este sistata.
Daca frecventa recurentelor revine la nivelul anterior profilaxiei, atunci se
poate apela la o preventie mai indelungata. Peste 10 trialuri clinice
randomizate au aratat ca, fata de placebo, profilaxia cu antibiotic in doze
mici este foarte eficace pe durata administrarii medicatiei.1 O metaanaliza
pe sapte trialuri clinice a aratat o reducere cu 85% a riscului de recurente,
comparativ cu placebo, iar numarul necesar de femei tratate pentru
obtinerea unui beneficiu a fost de 2,2.1 Alegerea agentului antimicrobian
trebuie ghidata de istoricul microbiologic al bolnavei si de toleranta
medicamentoasa, de costul pentru pacienta si de obiectivul diminuarii
efectelor asupra florei intestinale. Trialurile randomizate au comparat
nitrofurantoina,
trimetoprimul,
cinoxacina
si
trimetoprimsulfametoxazolul. Desi un trial a aratat beneficii pentru nitrofurantoina 100
mg zilnic fata de trimetoprim 100 mg zilnic (risc relativ 3,58, 1,339,66),
nicio clasa de antibiotice nu este cert favorizata pentru profilaxie pe baza
comparatiilor randomizate si a metaanalizelor.1 Intr-un alt trial
randomizat, nu a fost observata nicio diferenta semnificativa in rata
recurentelor pentru 125 mg ciprofloxacina postcoital, comparativ cu 125 mg
ciprofloxacina zilnic, ceea ce sugereaza ca doza postcoitala a avut o
eficacitate
similara
celei
exercitate
de
doza
zilnica.30

Cele mai frecvente reactii adverse au fost greata si candidoza.


Important, dupa ani de utilizare zilnica a nitrofurantoinei, aceasta poate
produce toxicitate pulmonara, chiar si la dozele cele mai mici folosite pentru
profilaxie; nu se stie daca utilizarea regimurilor intermitente pe termen
scurt duce la toxicitate pulmonara. Din fericire, raportarile sugereaza ca
toxicitatea pulmonara este reversibila la oprirea nitrofurantoinei.31, 32
Care sunt optiunile nonantibiotice pentru prevenirea ITU
recurente?
Strategiile de prevenire nonantimicrobiene includ folosirea de
probiotice vaginal, utilizarea de produse cu merisoare (afin american,
cranberry) si substitutie estrogenica. O sinteza Cochrane recenta pe 24 de
trailuri clinice, ce a inclus 14 astfel de studii publicate din 2008, a conchis
ca produsele cu merisoare nu ofera o protectie semnificativa (risc relativ
0,74, 0,421,31) pentru recurente, in timp ce o alta metaanaliza a aratat ca
numarul de evenimente a fost injumatatit (0,53, 0,330,83).33, 34 Ramane
sa fie elucidate beneficiile potentiale ale merisoarelor, evaluate prin prisma
tipului de produs (solid v lichid), a dozei si a populatiei optime de pacienti.
In cadrul unui trial randomizat, controlat cu placebo, lactobacilii orali
s-au dovedit a fi inferiori fata de profilaxia cu trimetoprim-sulfametoxazol
in privinta timpului pana la recurenta, dar rezistenta antimicrobiana a
aparut mai frecvent in grupul tratat cu antibiotic.35 In schimb,
supozitoarele vaginale cu lactobacili au fost superioare fata de placebo in
ceea ce priveste prevenirea recurentelor.36 Estrogenii orali nu au avut
niciun rol in prevenire, mai ales datorita efectelor potential daunatoare
sistemice, dar supozitoarele vaginale se dovedesc a fi promitatoare la
femeile in postmenopauza.37 Un trial randomizat, controlat cu placebo, pe
93 de participante care au folosit crema cu estrogeni vaginal, a raportat 0,5
recurente/pacient-an in grupul cu estrogeni versus 5,9/pacient-an in grupul
cu placebo (P<0,001).38 Un trial pe un inel vaginal cu eliberare de estrogen
(Estring) versuscontrol pe 103 femei, timp de 36 de saptamani, a relevat o
temporizare semnificativa pana la prima recurenta in grupul cu inel vaginal
(P=0,008).39
Dimpotriva,
un
trial
pe
pesar
cu
estrogen versus nitrofurantoin, la 171 de femei, a aratat o incidenta mai
mare a ITU simptomatice in grupul cu estrogen.40 Evenimentele adverse
asociate cu cremele vaginale cu estrogen includ pruritul, senzatia de arsura
si
spotting-ul
ocazional.37
Tratarea bacteriuriei asimptomatice ajuta la prevenirea ITU
recurente?
Dovezi convingatoare din unul sau mai multe trialuri randomizate, bine
realizate, arata ca screeningul si tratamentul bacteriuriei asimptomatice nu
previn boala simptomatica la femeile negravide in premenopauza, la cele cu
diabet si la alte populatii nevizate de actuala sinteza. Femeile cu bacteriurie
asimptomatica au un risc mai mare de ITU recurente,41 dar tratarea

bacteriuriei duce la rezistenta la antimicrobiene, fara a preveni


recurentele.42 Studiile observationale de cohorta, incepand din anii
1970,43, 44 ca si un studiu randomizat, necontrolat, din ultimul an,
sugereaza ca tratarea bacteriuriei asimptomatice poate predispune femeile
la recurenta cistitei.45 De fapt, orice expunere la antimicrobiene poate
creste riscul de cistita acuta prin alterarea florei vaginale normale.46
Contributii: KG a avut ideea articolului. Ambii autori au realizat
cercetarea literaturii, au scris lucrarea si garanteaza pentru ea.
Finantare si conflicte de interese: Detalii in versiunea de pe bmj.com
Provenienta si modalitate de recenzare: Articol solicitat; fara
evaluare externa.