Trabajando para ti!

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PRTESIS FIJA

Yo ................................................................................................ (como paciente), con DNI
No. ..........................., mayor de edad, y con domicilio en ..
..........................................................................................................................................................
o Yo ............................................................................................ con DNI No. .................,
mayor de edad, y con domicilio en ..
.................................................................................................... en calidad de representante legal
de ..
DECLARO
Que el Cirujano Dentista ...
me ha explicado que es conveniente en mi situacin proceder a realizar el tratamiento de
prtesis dental, dndome la siguiente informacin:
Que para realizar un tratamiento de prtesis dental se me ha explicado la necesidad de tallar los
dientes pilares de la prtesis, lo que puede conllevar la posibilidad de aproximacin excesiva a
la cmara pulpar (nervio) que nos obligara a realizar un tratamiento de endodoncia y en algunos
casos si el mun queda frgil, a realizar un espigo de bra o colado.
Tambin se me ha explicado la necesidad de mantener una higiene escrupulosa para evitar el
desarrollo de gingivitis y secundariamente enfermedad periodontal.
Asimismo, se me informa sobre la importancia de visitas peridicas (en principio anuales) para
controlar la situacin de la prtesis y su entorno.
Por otro lado se me ha aclarado que existe la posibilidad de fractura de cualquier componente de
la prtesis,que implique la reparacin o el cambio total de la misma. Si ocurre dentro del
periodo de garanta pactado, siempre y cuando se deba al uso adecuado de la prtesis
(masticacin de alimentos), la restauracin ser asumida por mi dentista, de lo contrario los
gastos de reparacin y honorarios sern asumidos completamente por mi persona
He comprendido lo explicado de forma clara, con un lenguaje sencillo, habiendo resuelto todas
las dudas que se me han planteado, y la informacin complementaria que le he solicitado.
Me queda claro que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo
revocar este consentimiento.
Estoy satisfecho con la informacin recibida y he comprendido el alcance y riesgos de este
tratamiento, y en por ello,
DOY MI CONSENTIMIENDO, para que se me practique el tratamiento de prtesis ja.
En Lima, a .........................de ...............................................de.........................

El Paciente o
Representante Legal
Decano: Esp. C.D. Csar Antonio Gallardo Gutirrez
Vicedecana: C.D. Teresa Isabel Virhuez Daz
Director General: Esp. C.D. Jos Antonio Ulloa Snchez
Director de Economa: C.D. Merardo Salvador Lpez Solano
Director de Logstica: C.D. Juan Manuel Vargas Gamarra
Director de Administracin: Esp. C.D. Sixto ngel Garca Linares
Director de Planificacin: C.D. Marco Antonio Rojas Snchez

El Cirujano Dentista
COP ..
Sede Central:
Cl. Carlos Tenaud 255.
Miraflores.
Tel.: (+511) 204-1000.

Sede Lima Norte:

Jr. Garcilaso de la Vega 218,
Urb. San Agustn, Comas.
Tel.: (+511) 536-4363.

Sede Lima Ciudad:

Cl. Oceno rtico 261, Urb.
Santa Costanza, Monterrico,
Santiago de Surco.
Tel.: (+511) 341-0101

Sede Cieneguilla:
Av. Nueva Toledo 135,
Cieneguilla, Lima.
Tel.: (+511) 479-9717

Sede Lima Este:

Av. Flores de Primavera N 1330-A,
San Juan de Lurigancho.
Tel.: (+511) 376-6133