Diureticele

= medic care det cresterea diurezei

-

Mec general de act = impiedicarea reabs Na + si pierderea lui prin urina

Modifica si excretia altor metaboliti

Mecanismul de actiune al diureticelor: in port descendenta a ansei nu se intampla

nimic, anhidraza carbonica act pe TCD, furosemidul act pe ansa ascendenta
In mare aceste medic: furosemid impiedica reabs Na , K si Cl, tiazidicele impiedica abs
Na. Daca se dau antialdosteronice impiedica reabs de Na care a scapat de reabs din
cauza medic care act pe ansa Henle si TCD.
TCP -acetazolamida inhiba formarea de ioni de H si nu se mai reabs Na. Pe ansa
descendenta nu se intampla nimic. Pe ansa ascendenta act furosemidul.
Cand se admin diuretic fluxul e acelasi dar reabs si se mareste cant de urina
eliminata. Cresterea conc de Na la niv renal si vol sanguin det intrarea unor mec
reglatoare in act=> declan sistemul renina angiotensina aldosteron. Aldosteronul
merge la rinichi reabs m mare de Na comparativ cu alt diuretic si urina se
normallizeaza.
Diuretice tiazice
-

hidroclortiazida...
clortiazida...
metazolona...
indapamida...
clortalidona....

Diuretice de ansa
-

Furosemid, Torasemid.......

Diuretice care economisesc K

-

Diuretice antialdosetronice : spironolactona(Aldactona, Verospiron)

Diuretice blocante ale canalelor de Na : triamterenul (Dytac) si amilocridul
(Midamor)

Inhibitori de anhidraza carbonica acetazolamida

Diuretice osmotice-

manitol,ureea, izosorbitul, glucoza hipertona (10,20,33%)

consecintele actiunii diureticelor
cresterea diurezeI

Scaderea tranzitorie a volumului plasmatic

hemoconcentratie
Cresterea concentratiei proteinelor plasmatice
Creste P coloid osmotica
Apa trece din interstitiu in patul vascular
Mobilizarea edemului
refacerea volemiei

efect antihipertensi
indicata in HTA

Indicatii IC,CH,SN,IRC
Dam diuretice sa scapam de edeme sau HTA. Dam diuretice : consecinta crestere
a diurezei vol plasmatic. Daca a vol plasmatic TA pt ca ea e influientata de
vol plasmei. Mai exista un mecanism in care intervin diureticele: in rezolvarea
edemelor: daca se elimina m multa urina , vol plasmatic si consecinta e : conc
prot plasmatice (in cant tot ele sunt aceleasi dar in vol mic creste cnon lor).
conc prot => P coloid osmotica (cea care se opune extravazarii plasmei din
capilar si determina atragerea in interstitiu a lichidelor). Daca P osmotica,
cresterea P det trecerea apei din interstitiu in capilar. Daca in interstitiul e edem se
mobilizeaza edemele: insuf cardiaca, ciroza hep, sd nefrotic, IRC.
Mobilizarea edemelor: exista o circ renala: sangele vine si pleaca de la rinichi. Conc
prot e aproape normala. Daca avem diuretic se mareste diureza si vol plasmatic.
Conc mai mare pt ca s-a pierdut multa apa. conc prot si P coloid osmotica si cand
ajung la periferie trag apa din intrestitiu (mec prin care diureticele edemele)
Reactii adverse
1. Hipopotasemie = hipokaliemie- pt ca nu prea se intrevine pe reabs de K.
Modificari ale K dau tulburari de ritm cardiac. Daca nu se asociaza cu un tiazidic .
Daca dau furosemid nu se mai abs Na la ansa henle si in TCD si ajunge m mult Na la
tubul colector. Daca ajunge mult Na la TC se stimuleaza act aldosteronului si daca
se stim act aldosteronului, se reabs Na si se elimina la shcimb cu K. Deci Na si
si K, pt ca disponibulul de Na la TC e mai mare , se pierde K dar Na care se reabs nu
e intreaga cant care a ajuns la TC.
2. Hiperkaliemie se produce candadministrm antialdosteronicele . Aldosteronul
det secretie de K la schimb cu Na. Daca blocam aldosteronul K.
3. Piederi de Na- acute sau cronice
4. Hiponatriemie cronica de dilutie- asta e caz particular la cei cu ciroza
hepatica care fac tratament cu diuretice si care beau apa multa. Sde pierde
m mult Na decat apa si daca bea apa mutla Na scade si mai mult
5. Hipocloremie pt ca Cl urmeaza Na
6. Modif metab calciului
Tiazidicele scad elim de Ca => calcemia
Furosemid elim de Ca
7. Retentie de ac uric mai ales tiazice;le
8. Hiperglicemie m ales tiaziccele (nu dam la DZ)
9. Deshidratare
Schema reactii adverse
Tratament diuretic: reabs de Na si apare hiponatremia. Daca reabs de Na se
produce pierdere de Na si urina scade vol plasmatic scade debit cadiac, RPV si
TA. Daca scade vol plasmatic FG si pacientul are uremie prerenala(insuficienta
prerenala- rinichiul functioneaza dar nefiind perfuzat nu are cum sa elimine produsii
de degradare: uree si cretainina). Cel ce face tratam diuretice creste ureea si
cretainina. Daca scade FG creste abs de ac uric in TCP . La tiazidice creste reabs de
Ca .

Echilibrul glomeruro-tubular: daca se produce o filtrare mare de urina primara si

reabs va fi la fel de mare. Daca se produce o FG de urina reabs e si m mare pt ac
trecerea urinii prin nefron e mai lenta si atunci exista un m lung indelungat dintre
urina si TCD TCP si ansa henle si se reabs m mult: Ca si se secreta m putin ac uric.
Scade reabs de Na la nivel TC, se produce elim de Na la chimb cu scaderea de K si
det cresterea glicemiei.. Daca se piede Cl se produce reabs Cl sub act furosemid si
se produce alcaloza metabolica(nu e acidoza. Modificarile pH sunt de tipul alcalozei
si acidozei. pH sange 7,38-7,42. Cand creste pH e alcaloza. Exista alcaloze sau
acidoze metabolice cand e afectare renala si respiratorie (afectare pulm). Daca se
piede Cl, scade pH, daca se pierd baze prin rinichi se produce acidoza metabolica.
Daca se elimina m mult bioxid de C se prod m mult alcaloza metabolica. )
tratament diuretic ............................ trigliceridele,
colesterol LDL

hiponatremie
Cl

reabs de Na

potentialul de trasmitere

natriureza, diureza

Mg

Alcaloza
volumul plasmatic
DC
Na

rata de filtrare glomerurala

ARP

Contrareglare?
aldosteron
rvp
(tiazice)

Uremie prerenala

elib distala

reabs proximala reabs distala Ca

ac uric

calcemia

TA
glicemia
Diureticele tiazidice
Mecanism de actiune
-

inhibitia simportului de NA/Cl in celula epiteliala a TCD => antagonizarea

reabs tubulare de Na si Cl (duretice saluretice)
in insuficienta renala tiazicele nu ajung la mb .....

Efecte farmaco
-

conc Na si Cl in tubii renali => urina concentrata

pierderea de K este consecinta vol sang cu declansarea SRAA , schibului de
Na/K la TCD si TC
reabs Ca pt ca tranzitul fiind m mic in scaderea volemiei se reabs
rpv , nu are mec vasodilatator , Na exista si in peretii arteriolari unde se
face un mic edem pt ca trage apa se ingroasa arteriola. Se dau diuretice se
pierde Na si rpv

Ef terapeutice:
-

moderabile, durabile, scazute daca scade RFG(rata filtrarii glom)

indicatii
-

HTA, IC
D insipid concentreaza urina => pot inlocui ADH (mecanism: nu se stie )
Litiaza renala calcica

Efecte sec
-

Hipopotasemie, Hiperglicemie Hiperuricemie (prin scaderea secretiei de ac

organici => guta)
Creste colesterol total , LDL,TGL
Indapamida

Analog tiazidic
Are si ac vasodilat :
prin blocarea calelor de Ca voltaj dependente. intensitate (de 100 x m
mica decat a nifedipinei); prin cresterea sintezei de prostacicline
Fata de hidroclorotiazida:
act diuretica mult mai putin intensa,
durata de act lunga,
nu det tulb metabolice

Contraindicatii
-

Absolute : IRC grava, alergica, sarcina

Relative: DZ, hiperuricemie, guta

Doze si mod de admin

Hidroclorotiazida (Nefrix) 25-50 mg dimineata , zilnic sau intremitent

1Hidroclortiazida t/2 = 2,5 ore
20 indapamida 14 ore =t/2
1 clortalidona 47 ore t/2

Indapamida se da zilnic dar la cei ce iau furosemid pt a evita pierderea de K ori se

asociaza cu spirololactona sau cu aspacardin care este un panaceu(contine K si Mg).
multi cred ca aspacardinul este medic de inima. Cei cu insuf cardiaca primesc
furosemid care det peidere de K , primesc digoxina care det priedere de K si primesc
aspacardin ca sa impeidice pierderile de K. ei scod digoxina si furosemid si raman
cu aspacadrin
Diuretice de ansa
-

Furosemid...

Mec de act
-

Inhib simportului de Na/k/Cl pe intreaga ansa Henle antagonizeaza reabs

tubulara de NaCl (diuretice saluretice- se piede Na si Cl, K)

La ansa ascendenta se inhiba Na, K, Cl.

Efecte farmaco
-

elim de Na
elim de K
vol urinar
elim de Ca (tiazicele scad eliminarea

Efecte terapeutice
-

Intense, scurte
Se mentin chiar daca scade RFG

Indicatii
-

Retentii hidrosaline moderate restante la tiazidice

CH- ii dam furosemid sau spirolactona? Cei care zic ca tre sa dam
spironolactona spun ca este insuf hep si e mult aldosteron care nu se
metaboliz
EPA, HTA, IR
Intoxicatii acute
Edem cerebral

Furosemidul lucreaza cu efect de prag. Daca dam multe comprimate furosemid , un

comprimat de 3 x pe nu e bine si se dau toate o data ca efectul este mai bun.
Se diureza prin admin sol care sa vol sang, perfiuzia renala si se elim m
urina. (in intox acute)
Reactii adv
-

Hipopotasmeie
Alcaloza hipokalemica prin iesirea K in celule si intrarea H.

Daca se piede K in sange, pt refacerea con K iese din celula dar pt a pastra polaritatea
celulei, in locul K intra ionul de H. Daca se pied ioni de H din sange se produce o a
aciditatii din sange= alcaloza si o a pH
-

Hipovolemie acuta=> HTA => soc

Hiperuricemie prin blocarea secretiei de TCP=> guta
Hiperglicemie
Surditate rar cand se asociaza aminoglicozide
Cand se asiociaza cu curarizante poate da paralizie de diafragm

Contraindicatii
-

Absolute IRC grava, alergie

Relative DZ , guta , primul trimestru sarcinba, asocierea cu aminoglicozide

Doze si mod de adm: oral doza 40 mg, IV 20 mg . Oral :incepe efect: la h si IV

la 1/6-1/4 ore
Efect maxim pana la 6 ore daca e adm oral .
Tiazicele vs furosemid
Tiazidicele :

Intensitate efect moderat

Inceput si durata efect: lent si durabil
Variatii doze : mici
Eficienta in IR : ineficace
Nu sunt preparate injectabile, nu ajuta in IR

Furosemid
-

Intensitate efect: mare

Incept si durata ef : rapid si scurt
Variatii doza: mari
Eficacitate in IR : eficace

Antialdosteronice
-

Spironolacona
Canrenona

Mec de ac
-

Blocarea recept intracitoplasm pt aldosteron la niv TC

=> nu s emai reabs Na si nu s emai secreta K (medicam care economisesc K)

Consecinte
Na se piede in urina
K ramane in sange
Receptorii intracitoplamsatici dureaza pana sa isi exercite act pt ca treb sa intre in
citopl , sa se lege de recept, complexul se duce la nucleu unde se face transcriptie.
(primele cursuri din sem 1). Daca dau spironilactona, actiunea ei deplina este cam
dupa 72 de ore. La furosemid dupa 30 de min diureza , la nefrix dupa 1-2 ore.
Ef farmaco se exercita la cei cu hiperaldosteronism
-

Retinere K
Piedere de Na prin urina

Ef terapeutice
-

Slabe: numai in hiperaldost

Se instaleaza dupa 3-4 zile

Indicatii
-

Diuetuc in monoterapie sau asociat cu tiazidice si diuretice de ansa pt a

prevenii peirederea de K
Hiperaldost sec : CH, IC

Efecte sec
-

Hiperpotasemie
Hiponatremie- atentie la ciroticicare beau multa apa
Ginecomastie, impotenta sex la B (cei care iau f mult timp spirololactona)
Tulb menstruale la F

Contraindicatii

Hipopotasemia
IRA, IH

Doze si mod de admin

-

Oral 25-50 mg/zi 200 mg/zi

Diuretice blocante de Na ale epiteliului TC:

triamterenul si amilocridul
Mec de act
-

Impiedica reabs de Na si secretia de K la TCD si TC prin blocarea canalelor de

Na la niv celulelor epiteliale tubulare
Actiunea se exercita si in absenta aldosteronului

Efecte farmaco , indicatii si ef adverse similare cu diureticele antialdosteronicelor cu

exceptia ginecomastiei si efectelor sexuale
Inhibitorii de anhidraza carbonica
Rolul fizio al anhidrazei carbonice
-

Sinteza la niv epi TCP de H3O3

H2CO3 disociaza H si HCO3H este secretat in TCP si la schimb e reabs Na
=> anhidraza carbonica det reabs Na.

Daca dau inhibitori de anhidraza nu se mai form bicarb de Na, nu se mai form ioni
de H si nu mai sunt reabs ionii de Na.
Acetazolamida
Mec de act
-

Inhiba anhidraza de la niv renal: inhiba sinteza de ac carbonic si form de ioni

de H , si scade secretia ioni de H si reabs de Na
Alte nivele de intreventie corpi ciliari, celule parietale gastrice

Ef farmaco
-

Piedere de Na
Crestera diurezei
Creste pH urinar prin retentie de bicarbonat in lumen

Indicatii
-

Glaucom, Epilepsie, Rau de altitudine, ulcer (mica masura)

Efecte sec
-

Acidoza metabolica hipercloremica prin peiderea bicarbonat

Hipopotasemie
Calculi urinari- pH alcalin favorizeaza form de calculi

Somnolenta si parestezii

Diuretice osmotice
-

Manitol
Uree
Izosorbid

Mec de act
-

Diureticele FG det cretsre osmolaritatii in lumen tubular impiedica reabs

apei si electrolitilor

Reabd constanta in absenta lor, daca se admin manitol, el va tine in lumen apa si
electroliti, reabs scade si este putin mai mare elim prin diuretice osmotice. Ele act la
niv renal si elim m multa urina dar sunt bune in edemul cerebral pt ca trag apa.
Efecte farmaco
-

Elim apa > elim Na

Indicatii
-

Edem cerebral
Intox acuta
IRA din soc: daca P de perfuzie renala scade sub 6 mm Hg scade perfuzia
renala si nu mai form urina si noi treb sa umplem volemic