Sindromul hemolitic uremic, colita hemoragica, boala hamburger sau infectia

enterica cu Escherichia coli 0157:H7 consta in triada de:

anemie hemolitica microangiopatica
trombocitopenie
insuficienta renala acuta.
Evolutia clinica a sindromului hemolitic uremic variaza de la forme subclinice pina
la cele amenintatoare de viata.
Studiile arata subgrupuri distincte de sindrom si au identificat citeva etiologii
pentru aceasta boala. Sindromul hemolitic uremic este clasificat ca:
asociat
cu diaree nondiareic.
Distinctia este importanta deoarece cursul clinic si progresia difera pentru fiecare
categorie. Transmiterea era ridicata intre persoanele care practica inotul, urmata
de transmiterea de la persoana la persoana, contact animal, alimente si
consumul de apa potabila. Centrele de ingrijire sunt locurile in care predomina
transmiterea de la persoana la persoana. Desi carnea contaminata este cea mai
comuna cale de transmitere alimentara, se intilneste si transmiterea prin varza,
mere, suc de mere, salata, laptuca. Incidenta este in crestere in timpul verii si
toamna timpurie. Epidemiile de diaree urmata de sindrom hemolitic uremic un
fost raportate in institutii, scoli si centre de ingrijire. Variatia sezonala nu este
observata in sindromul hemolitic uremic fara diaree. Sindromul hemolitic cu
diaree prezinta ca tablou clinic diaree pe durata a citeva zile, cu varsaturi, urmata
de debut brusc a simptomelor de iritabilitate si paloare. La peste 80% dintre
pacienti diareea prezinta singe. Alte simptome includ neliniste, oligurie, edem,
hematurie macroscopica. Sindromul hemolitic uremic fara diaree poate urma unei
infectii respiratorii dar de obicei nu urmeaza unui prodrom. Anomaliile
hematologice cuprind hemoliza, trombocitopenia, purpura si petesii. Pacientii
prezinta modificari ale sistemiului nervos central incluzind letargie, iritabilitate,
coma, ataxie, convulsii, hemipareza. Sistemul renal prezinta insuficienta renala
acuta.
Rata de mortalitate a scazut progresiv. Ameliorarea este atribuita controlului mai
bun al hipertensiunii si insuficientei renale acute in timpul stadiului acut al bolii,
cu folosirea dializei. Rata de mortalitate in tarile nedezvoltate ramine ridicata,
pina la 72%. Pacientii cu sindrom hemolitic uremic ereditar au un prognostic
negativ. Rata de mortalitate este peste 90% la pacientii cu boala autosomal
dominanta si de 70% la pacientii cu forma autosomal recesiva. Terapia de succes
incepe cu recunoasterea precoce a bolii si tratament suportiv. Controlul include
managementul statusului volemic, a anomaliilor electrolitice, hipertensiunii si
anemiei. Pentru insuficienta renala acuta se indica dializa. Tratarea anomaliilor
hematologice necesita mentinerea hemoglobinei peste 7g/dl. Se indica transfuzii
sanguine, de plachete, de plasma. Complicatiile sindromului hemolitic uremic

cuprind: insuficienta renala, modificari comportamentale, retard mental,

epilepsie, atrofie optica, deficit motor focal, diabet zaharat, insuficienta
pancreatica exocrina, necroza intestinala, insuficienta cardiaca congestiva, deces.
Prognosticul depinde de natura sindromului. In general pacientii cu sindrom si
diaree au un prognostic mai bun fata de cei fara diaree. Sindromul hemolitic
uremic cu diaree prezinta urmatorii factori de evolutie nefavorabila:
hemoleucograma crescuta la diagnostic, anurie prelungita, prodrom prelungit,
colita hemoragica severa cu gangrena colonica, afectare multisistemica severa,
proteinurie persistenta. Studiile arata ca pacientii care se recupereaza complet
au functie renala buna. Patogenie Sindromul hemolitic uremic cu diaree clasic
este de obicei precedat de o colita cauzata de Escherichia coli producatoare de
toxina Shiga. Inflamatia secundara a colonului faciliteaza absorbtia sistemica a
toxinei Shiga si a lipopolizaharidului din tractul intestinal. Toxinele majore care
determina sindrom hemolitic uremic, Shiga 1 si Shiga 2 sunt similare la structura
cu toxina Shiga clasica. Aceste toxine se leaga la globotriaosylceramida, un
receptor de pe suprafata celulelor endoteliale din intestin, rinichi si ocazional alte
organe. Lezarea celulelor endoteliale din capilarele glomerulare elibereaza
substante vasoactive si agregante. Celulele endoteliale se baloneaza iar fibrina
se depoziteaza pe pereteii vaselor lezate. Balonarea si formarea de microtrombi
in capilarele glomerulare produce coagulopatie glomerulara localizata. Filtratul
glomerular se reduce si se dezvolta insuficienta renala. Eritrocitele sunt distruse
si fragmentate pe masura ce traverseaza capilarele glomerulare colabate. Aceste
fenemone conduc la anemia hemolitica microangiopatica caracteristica.
Trombocitopenia se considera a fi rezulattul distrugerii plachetare combinate cu
consumul crescut, sechestrarea in ficat si splina si agregarea intrarenala. In cazul
sindromului hemolitic uremic produs de Streptococcus pneumoniae bacteria
produce neuraminidaze care lezeaza celulele endoteliale.
Sindromul hemolitic uremic are citeva forme genetice. Cazurile induse genetic nu
sunt precedate de diaree, se manifesta cu o evolutie recurenta si sunt asociate cu
un prognostic pe termen lung mai rezervat fata de mentinerea functiei renale
normale. Clasificarea sindromului hemolitic uremic Sindromul hemolitic uremic
asociat toxinei Shiga este forma clasica. Este o boala a copiilor sub 23 ani si
frecvent prezinta diaree. O patrime dintre pacienti prezinta diaree. Insuficienta
renala acuta apare la 5570% dintre pacienti dar acestia au un prognostic
favorabil, iar peste 7085% dintre pacienti isi recupereaza functia renala.
Sindromul hemolitic uremic nonasociat toxinei Shiga poate fi sporadic sau
familial. Infectia poate apare ani la rind fara prodrom intestinal. Acesti pacienti au
un prognostic negativ, peste 50% progreseaza la boala renala in stadiu final sau
lezare cerebrala ireversibila. Peste 25% dintre pacienti decedeaza in faza acuta.
Forma familiala este asociata cu anomalii genetice ale proteinelor complement.
Cauze si factori de risc Sindromul hemolitic uremic apare predominant la copii
dupa prodromul diareic. In epidemiile de vara boala este asociata cauzelor
infectioase. Infectiile bacteriene: S. dysenteriae, E. coli, Slamonella typhi,
Campylobacter jejuni Yersinia pseudotuberculosis, Neisseria mengitidis, S.
pneumoniae Legionella pneumophila, Mycoplasma. Infectii cu rickettsii: Infectii
fungice: Vaccinari: vaccin cu triplu antigten influenza vaccin tifoidparatifoid tip A
si B vaccin poliomelitic. Cauze de forme secundare sau sporadice: sarcina si

perioada puerperala, contraceptia orala, cancere agenti chimioterapeutici

(mitomicinaC, cisplatin, bleomicin, gemcitabina)
agenti imunoterapeutici (ciclosporina, tacrolimus, interferon) agenti
antiplachetari (ticlopidine, clopidogrel) hipertensiunea maligna, boli vasculare
colagenoase glomerulopatii primitive, transplant de rinichi, maduva osoasa.
imunodeficienta. Familial: aceasta cauza numara 3% dintre sindroamele
hemolitice uremice, fiind raportate ambele forme autosomal dominant si
autosomal recesiv. Forma autosomal recesiva apare in copilarie iar pacientii au
un prognostic negativ cu recurente frecvente si o rata a mortalitatii de 6070%.
Forma autosomal dominanta apare la adulti care au un prognostic negativ cu
incidenta deceselor de 50 90%. Idiopatic: nu sa descoperit nici o cauza la peste
50% dintre sindroamele sporadice non Shiga toxinice. Medicamentele sunt
implicate in sindromul hemolitic uremic non toxina Shiga. Agentii anticancerosi
includ mitomicina, cisplatinul, bleomicina si gemcitabina. Riscul de sindrom
hemolitic uremic dupa terapia cu mitomicina este de 210% iar debutul poate fi
tardiv la 1 an dupa ce pacientul incepe tratamentul. Prognosticul este negativ cu
mortalitate de 75% la 4 luni. Agentii imunoterapici: ciclosporina, tacrolimus si
interferonul. Agentii antiplachetari: ticlopidina si clopidogrel. Sindromul hemolitic
uremic posttransplant este raportat cu o frecventa in crestere si poate fi de novo
sau recurent. Este o consecinta a administrarii de inhibitori de calcineurina sau a
rejectie umorale. Apare la 515% dintre transplantele renale la pacientii tratati cu
ciclosporina si la 1% dintre cei tratati cu tacrolimus. Sindromul hemolitic uremic
asociat cu sarcina se dezvolta ca o complicatie a preeclampsiei. Pacientele pot
progresa la hemoliza, enzime hepatice crescute si sindrom Hellp. Sindromul
postpartum apare la 3 luni dupa delivrenta. Prognosticul este negativ, cu 5060%
mortalitate si disfunctie renala reziduala si hipertensiune la majoritatea
pacientelor. Semne si simptome Sindromul hemolitic uremic cu diaree este
observat la copii, mai ales cei de la 6 luni la 4 ani. Sindromul fara diaree este
variabil ca virsta de prezentare. Factorii de risc pentru sindrom la copii includ:
consumul de hamburgeri (se mai numeste boala hamburger datorita carnii
infectate cu toxina Shiga) contact recent cu animale de la gradina zoologica
vizitarea unor pacienti internati in spital sau centre de ingrijire.
Copiii prezinta prodrom diareeic acut. Simptomele gastrointestinale apar tipic
dupa 46 zile de la instalarea diareei si pot mima colita ulcerativa, infectii enterice
sau apendicita. Diareea devine hemoragica in 70% din cazuri la 12 zile de la
debut. Alte simptome includ neliniste, oligurie, edeme si hematurie
macroscopica. La unii pacienti prodromul se amelioreaza pe masura ce incep
simptomele hemolitice uremice. Tabloul clinic poate mima abdomenul acut. La
pacientii infectati cu o tulpina de Escherichia coli producatoare de toxina Shiga
sindromul apare la 515%. Riscul progresiei la sindrom hemolitic este crescut la
persoanele foarte tinere sau foarte batrine, la cei care au fost tratati cu
antikinetice sau antibiotice si la pacientii cu febra si leucocitoza. Sindromul
hemolitic uremic fara diaree poate urma unei infectii respiratorii dar de obicei nu
urmeaza unei afectiuni prodromale. Manifestari hematologice Hemoliza apare la
toti pacientii cu sindrom hemolitic uremic. Poate progresa rapid determinid o
scadere rapida a hematocritului. Numarul de plachete este sub 40.000/mm3.

Totusi gradul de trombocitemie nu se coreleaza cu severitatea sindromului iar unii

copii pot mentine functie renala relativ normala in ciuda anomaliilor hematologice
severe. Multi pacienti au petesii, purpura. Hemoragia deschisa este mai putin
frecventa. Manifestarile sistemului nervos central Pacientii prezinta debut brusc
cu letargie si iritabilitate. Alte elemente includ ataxia, coma, convulsiile, edemul
cerebral, hemipareza si alte semne neurologice focale. Modificarile nervoase
centrale pot fi cauzate de ischemia cerebrala prin formare de trombi, efectele
hipertensiunii, hiponatremie sau uremie. Sindromul hemolitic uremic fara diaree
tinde sa fie asociat cu un numar mai mare de simptome neurologice decit cel cu
diaree. Manifestarile renale Insuficienta renala acuta debuteaza de obicei cu
hemoliza. Desi pacientii au diureza scazuta, scaunele apoase frecvente pot
masca acest semn. Daca insuficienta renala acuta nu este recunoscuta si tratata
se instaleaza hiponatremia, hiperkaliemia, acidoza severa, ascita, edemul
periferic, pulmonar si hipertensiunea. Manifestarile gastrointestinale In sindromul
cu diaree exista un prodrom de 312 zile cu diaree apoasa sau cu singe.
Varsaturile si crampele abdominale dureroase sunt frecvente. Diareea se poate
ameliora cind incep simptomele hemolitocouremice. Necroza intestinala este o
complicatie amenintatoare de viata. Implicarea pancreatica usoara este frecventa
dar poate deveni severa cu necroza, pseudochisti sau ambele, lasind pacientul cu
diabet insulinodependent si disfunctie exocrina. Manifestarile infectioase
sistemice Febra este prezenta la 520% din pacienti. Prezenta febrei, leucocitozei
sau ambelor este un factor de prognostic al riscului dezvoltarii sindromului
hemolitic uremic sever. Examenul fizic Se poate instala insuficienta cardiaca
congestiva, presiunea sanguina este ridicata, copiii sunt palizi si cu stare de rau
evidenta. Poate fi prezenta durerea abdominala, edemele periferice, petesii,
purpura.
Complicatiile cuprind: insuficienta renala acuta, alterari ale somnului sau
comportamentului retard mental, epilepsie, deficit motor focal, atrofie optica
cecitate corticala, incapacitatea de invatare diabet zaharat, insuficienta
pancreatica exocrina necroza intestinala, insuficienta cardiaca congestiva.
Evolutia bolii Mortalitatea si morbiditatea este distinct mai mare la copiii care
dezvolta sindrom hemolitic uremic dupa boala respiratorie prodromala fara
manifestari gastrointestinale fata de cei cu sindrom hemolitic uremic dupa un
prodrom diareic. Copiii care prezinta semne neurologice in asociere cu sindromul
hemolitic uremic decedeaza sau prezinta hipertensiune reziduala sau disfunctie
renala cronica. Mortalitatea cea mai mare este corelata cu insuficienta renala.
Sindromul hemolitic uremic este cauza principala de insuficienta renala cistigata
la copii. Diferite grade de leziune renala permanenta apar la aproximativ o treime
dintre toate cazurile de sindrom hemolitic uremic. Copiii care dezvolta sindrom
dupa infectia cu Streptococcus pneumoniae sau Salmonella dysenteriae sunt
predispusi la dezvoltarea de disfunctie renala severa si boala renala in stadiu final
prin necroza renala cu glomeruloscleroza severa. Doar 45% dintre adultii cu
sindrom hemolitic uremic asociat administrarii de tacrolimus se amelioreaza, in
ciuda tratamentului cu variate combinatii de anticoagulante, antiplachetare si
modificatori plasmatici. Rejectul de plasma apare la 25% dintre pacienti.
Sindromul hemolitic uremic numara 7% din cazurile de hipertensiune la copiii sub
12 luni. Diagnostic Studii de laborator Studii hematologice: hemoleucograma cu

evidentierea trombocitemiei, cresterea megacariocitelor, anemie si deviere la

stinga a leucogramei testele de singe periferic arata eritrocite fragmentate
reticulocitoza, nivelul de haptoglobina serica care leaga hemoglobina este scazut
timp de protrombina si timpul de tromboplastina activata partial sunt normale
degradarea fibrinei este crescuta, fibrinogenul este crescut. Teste chimice serice:
nivelul de creatinina crescut, concentratia de bicarbonat scazuta concentratia de
sodiu scazuta prin incarcare volumica concentratia de potasiu este crescuta prin
hemoliza si insuficienta renala
concentratia de fosfor crescuta, nivelul de acid uric crescut prin insuficienta
renala, deshidratare si distrugere celulara nivelul de albumina si proteine scazute
usor nivelul de bilirubina crescut, enzimele hepatice crescute dehidrogenaza
lactica crescuta, trigliceridele crescute. Testele urinei: Testele scaunului: cultura
este saraca dupa 7 zile de diaree, metoda standard folosita pentru a detecta si
izola tulpinile de Escherichia coli 0157:H7 toxina Shiga poate fi detectata prin
testare anticorpilor, studii genetice, ELISA. Studii imagistice Se efectueaza o
radiografie toracica pentru a evalua edemul pulmonar si o electrocardiograma
pentru hiperkaliemie. Testul histologic Sindromul hemolitic uremic tinteste
rinichii. Analiza histologica arata balonarea celulelor endoteliale glomerulare.
Acumularea de material similar fibrinei in spatiul subendotelial separa celulele
endoteliale glomerulare de membrana de baza. Trombi pot fi observati in
capilarele glomerulare si arteriole. Acestea pot progresa la necroza corticala
acuta care implica glomerulii si tubii convoluti. Sectiunile tisulare intestinale arata
microangiopatie cu lezare celulera endoteliala si tromboza, cu edem submucos si
hemoragie. Microtrombi pot fi observati in alte organe inclusiv plamini, ovare,
ficat, inima, galnde adrenale, creier, tiroida, pancreas, timus, noduli limfatici.
Tratament Terapia are succes daca boala este cunoscuta timpuriu si se adopta
masurile suportive adecvate. Managementul include controlul statusului volemic,
anomaliile electrolitice, hipertensiunea si anemia. Terapia insuficientei renale
acute Monitorizarea hidratarii este necesara frecvent. Aceasta include masuratori
seriate ale greutatii corporale, aportului si diurezei, frecventei cardiace si a
presiunii arteriale. Se va restrictiona fluidele la pierderile insensibile si diureza. Se
va monitoriza electrolitii. Nu se administreaza potasiu pentru a inlocui pierderile
de fluide decit daca copilul este hipokaliemic. Daca pacientul dezvolta
supraincarcare fluidica se administreaza diuretice: furosemid. Aproximativ 50%
dintre pacientii cu sindrom si diaree necesita o perioada de dializa. Se considera
dializa timpurie daca pacientul dezvolta supraincarcare fluidica severa,
hiperkaliemie severa, acidoza severa, hiponatriemie sau oligurie neresponsiva la
diuretice. Tehnicile de dializa folosite pot fi peritoneala, hemodializa sau
hemodiafiltrarea arteriovenoasa continua. La majoritatea pacientilor hemodializa
nu are avantaje asupra dializei peritoneale. Dializa peritoneala este mai bine
tolerata de copiii mici. Terapia anomaliilor hematologice Se mentine hemoglobina
peste 7 g/dL. Acest criteriu poate fi necesar de aplicat mai sever in timpul fazei
acute a bolii cind hematocritul scade rapid iar supraincarcarea de fluid
extracelulara poate compromite functia pulmonara. Mai tardiv in evolutie
transfuzia poate fi exclusa daca copilul este stabil hemodinamic in ciuda anemiei.
Transfuzia de eritrocite poate fi administrata la anemia simptomatica (tahicardie,
modificari aortostatice ale presiunii si frecventei cardiace, insuficienta cardiaca

congestiva) sau daca hematocritul scade rapid. Desi transfuzia de plachete in

anumite situatii este controversata este recomandata pentru hemoragia
simptomatica. Administrarea de plasma este benefica la pacientii cu sindrom
hemolitic uremic fara diaree si sindrom recurent sau prelungit. Se evita
administrarea in sindromul pneumococic sau neuraminidazic deoarece plasma
contine anticorpi anti antigen T. prezenta acestor anticorpi agraveaza sindromul.
Terapia hipertensiunii O gama larga de antihipertensive sunt disponibile pentru
tratament si trebuie individualizate in functie de pacient. Inhibitorii enzimei de
conversie a angiotensiunei trebuie utilizati cu precautie la persoanele cu rata de
filtrare glomerulara scazuta sau hiperkaliemie. Alte terapii folosite
Corticosteroizii, infuziile de plasma, plasmafereza, vitamina E, furosemidul si
captoprilul nu afecteaza prognosticul sindromului hemolitic uremic totusi
antihipertensivele si diureticele pot fi de ajutor in controlul hipertensiunii si a
supraincarcarii de volum. Daca pacientul dezvolta convulsii se administreaza
anticonvulsivante. Administrarea de imunoglobulina G intravenoasa arata
recuperare mai rapida la unii pacienti cu trombocitemie si oligurie, cu reducerea
sechelelor sistemului nervos central. Imunoglobulina G intravenoasa nu sa aratat
eficienta in tratamentul sindromului hemolitic uremic familial. Administrarea de
antibiotice pentru sindromul hemolitic uremic cu diaree ramine controversata.
Citeva studii arata ca antibioticele pot agrava evolutia, totusi aceste trialuri nu au
fost randomizate. Transplantul renal Aceasta procedura nu este o optiune pentru
sindromul non toxina Shiga datorita ratei de recurenta de 50% si 90% rata de
esec a transplantului cu reject. Este totusi o procedura sigura si eficienta pentru
copiii care progreseaza la boala renala in stadiu final si sindrom prin toxina Shiga.
Rata de recurenta este de 010%. Prognostic Sindromul hemolitic uremic prin
toxina Shiga. Prezinta insuficienta renala acuta la 5570% dintre pacienti, dar 85%
isi recupereaza functia renala cu terapie suportiva. Aproximativ 1520% dintre
copii dezvolta hipertensiune la 35 ani dupa debutul bolii. Rata de recurenta la
transplantul renal cu allogrefa este sub 10%. Sindromul hemolitic uremic non
toxina Shiga. Pacientii au un prognostic negativ iar peste 5060% progreseaza la
boala renala in stadiu final sau dezvolta leziuni cerebrale ireversibile. Peste 25%
decedeaza in faza acuta a bolii. Rata de recurenta la pacientii care sufera
transplant renal este de 50%, cu pierderea grefei la 90%. Factorii de predictie
negativa cuprind: sindrom hemolitic uremic non toxina Shiga, oligurie sau anurie
prelungita hipertensiune severa, implicarea arterelor de dimensiuni medii
severitatea simptomelor sistemului nervos central consumul persistent al
factorilor de coagulare implicare glomerulara extinsa, virsta peste 5 ani.