Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
VALVULOPATIILE AORTICE
CURS pentru studentii la medicina, an IV
Dr. Andrei D Margulescu, asistent universitar
Nota: acest curs reprezinta doar o sursa de informatii de baza privind valvulopatiile aortice,
nicidecum o sursa exhaustiva si completa.
Schema cursului:
Atat la stenoza aortica, cat si la insuficienta aortica, se vor discuta urmatoarele puncte:
1. Definitie
2. Etiologie
3. Fiziopatologie
4. Manifestari clinice
5. Evaluarea pacientului
6. Indicatiile tratamentului chirurgical (protezarii valvulare)
7. Tratamentul medical asociat
8. Evolutia naturala a bolii / prognostic
(Nota: punctele marcate cu font bold reprezinta punctele principale; tratamentul medical
joaca doar un rol minimal si paleativ pentru valvulopatii, in general)
I. Stenoza aortica
1. Definitie
Stenoza aortic reprezinta ingustarea orificiului efectiv al valvei aortic sub valoarea
normal (care este in jur de 3 cm2 la un individ normal de 1,70m inaltime si 70kg; ea variaza
cu suprafata corporala a individului).
Aceasta ingustare nu devine semnificativa decat atuncicand aria orificiului efectiv al
valvei aortic scade sub valoarea de 1,5 cm2 (in general). Acest prag reprezinta limita dintre
stenoza aortic usoara (arie orificiu efectiv aortic intre 3 cm2 si 1,5 cm2) si cea moderata.
Valoarea critica a orificiului efectiv aortic, sub care se vorbeste de stenoza aortic severa (sau
stransa) este de 1 cm2 (pentru un individ de 1,70m inaltime si 70 kg).
Astfel, stenzoa aortica are 3 grade de severitate (Figura 1).
Figura 1. Severitatea stenozei aortice definitia prin aria efectiva a orificiului aortic. Nota: aceste
valori sunt orientative, dar in general valabile pentru un individ de 170cm si 70kg. La persoanele mai
mici un orificiu de 1cm2 poate reprezenta doar o stenoza aortica medie, iar la un individ de 2m
inaltime si 150kg pot reprezenta o stenoza aortica deosebit de severa.
3
Caracteristica morfologica definitiroe este afectarea comisurilor, acestea fuzionand de
la inceputul bolii, aceasta fuzionare progresand spre centrul orificiului aortic si determinand
scaderea ariei efective de deschidere a acestuia si stenozarea sa. Aceasta caracteriostica
fiziologica este relativ usor de evaluat prin ecocardiografie.
Stenoza aortica reumatismala este frecvent asociata cu stenoza mitrala. De alfel,
asocierea stenoza aortica stenoza mitrala demonstreaza etiologia reumatismala (si nu
degenerativa) a acestora (exceptiile sunt foarte rare).
2.3. Stenoza aortica congenitala
Este forma etiologica predominant intalnita la tineri. Apare la 1-2% din populatie. Ea
se datoreaza anomaliile de formare a valvei aortice, in speta de separare a cuspelor la nivelul
rafeului care le separa. Cea mai frecventa forma de stenoza aortica congenitala o reprezinta
bicuspidia aortica, in care unul din rafeele care separa cuspele (cel mai frecvent, rafeul dintre
cuspa coronariana stanga si cea dreapta). Pe langa stenoza aortica, acesti pacienti prezinta
frecvent si insuficienta aortica (valvele nici nu se deschid optim dar nici nu se inchid
complet). Bicuspidia aortica este frecvent congenitala aproape 10% din descendentii din
parinti cu bicuspidie aortica mostenesc aceasta malformatie. De asemenea, coarctatia de aorta
se asociaza frecvent cu bicuspidie aortica.
Pe langa bicuspidia aortica, alte malformatii ale valvei aortice care determina stenoza
aortica (de fapt, in general, combinatii de grade diferite de stenoza aortica si insuficienta
aortica) sunt: unicuspidia aortica (prezenta unui singur orificiu central), valva aortica
tricuspida cu cuspe inegale (in care, prin prezenta unor cuspe inegale, valva functioneaza ca o
valva aortica bicuspida).
Nu vom discuta in acest curs prezenta unor forme particuilare de rezistenta la ejectia
ventricului stang care, din punct de vedere functional, se comporta ca o stenoza aortica, si
anume: stenoza subvalvulara aortica , stenoza supravalvulara aortica si coarctatia de aorta.
Acestea sunt patologii rare.
3. Fiziopatologie
In general, orice valvulopatie cronica prezinta o faza compensatorie, in care cordul
reuseste sa depaseasca modificarile patologice la care este supus, si o faza de decompensare,
in care aceste mecanisme compensatorii sunt depasite.
4
3.1. Faza de compensare in stenoza aortica
Stenoza aortica reprezinta o postsarcina crescuta pentru ventriculul stang (o rezistenta
crescuta la ejectia ventriculara stanga). Mecanismul compensator principal al ventricului
stang il reprezinta hipertrofia ventriculara stanga, in care peretii ventriculari se ingroasa (se
hipertrofiaza) pe seama cresterii masei musculare miocardice. Acest proces seamana, intr-un
fel, cu hipertrofia musculara suferita de culturistii profesionisti, cu cat stenoza aortica este
mai severa, cu atat hipertrofia este mai mare. Hipertrofia ventriculara stanga concentrica
(cresterea masei dar fara cresterea diametrelor cavitatii ventriculare stangi) permite
mentinerea debitului cardiac prin mentinerea fractiei de ejectie ventriculare stangi si previne
aparitia ischemiei miocardice pana la un anumit punct. Ischemia miocardica poate apare
deoarece cresterea de masa miocardica nu se insoteste de o crestere compensatorie a perfuziei
miocardice (nr. capilare, etc), astfel incat acelasi numar de vase arteriale trebuie sa
aprovizioneze o cantitate mai mare de miocard. Totusi, cel putin in fazele initiale de
compensare, al doilea mecanism de ischemie miocardica este prevenit - si anume tensiunea
intramiocardica, TIM, nu creste.
Motivul pentru care TIM ramane constanta in faza de compensare este urmatorul.
Conform legii LaPlace, tensiunea intramiocardica este data de formula:
TIM = (p x r) / (2 x gp)
unde p = presiunea sistolica generata de ventriculul stang; r = raza cavitatii ventriculare
stangi, iar gp = grosimea peretilor ventriculari stangi.
Se observa ca in hipertrofia ventriculara stanga concentrica TIM ramane constanta,
deaorece p creste, dar r ramane constant sau scade, iar gp creste raportul ramanan in limite
fiziologice. Cu toate acestea, hipertrofia ventriculara stanga are si dezavantaje majore, dintre
cel mai importante fiind faptul ca ventriculul stang devine rigid si nu se mai relaxeaza rapid
in diastola. Astfel, umplerea diastolica este influentata negativ, crescand presiunile de
umplere ventriculare stangi (presiunile diastolice) datorita ventricului rigid, Acest lucru
determina crestere retrograda a presiunilor din atriul stang si vene pulmonare, determinand
intoleranta de efort si grade variabile de insuficienta cardiaca. Umplerea diastolica a
ventricului stang rigid se va face predominant in timpul contractiei atriale; astfel, aparitia
fibrilatiei atriale (frecventa, datorita dilatarii atraiel stangi secundara cresterii presiunilor de
umplere) poate duce la decompensari severe de insuficienta cardiaca a acestor pacienti, prin
pierderea completa a functie sistolice atriale.
Figura 2. Fiziopatologia stenozei aortice faza de compensare. Vezi text pentru detalii.
6
cardiac, inima trebuie sa isi creasca volumul suplimentar (mentinerea debitului bataie se va
Figura 3. (pag. 5) Fiziopatologia stenozei aortice faza de decompensare. Vezi text pt detalii.
face, in conditiile unei fractii de ejectie reduse, doar daca inima are un volum diastolic
suficient de mare). Acest ciclu vicios duce la scaderea debitului cardiac, la cresterea
presiunilor de umplere ventricualre stangi si la fenomene de insuficienta cardiaca atat
anterograda (fenomene de debit cardiac redus precum sincopa precipitata de efort fizic)
cat si retrograda (dispnee de diferite grade pana la edem pulmonar acut).
3.3. Fiziopatologie mesaje cheie
Faza de compensare a stenozei aortice implica aparitia hipertrofiei ventriculare stangi
concentrice. Aceasta se asociaza cu:
avantaje:
dezavantaje:
7
-
cresterea TIM
gravitate. Aparitia unuia dintre acestea sugereaza stenoza aortica semnificativa (cel putin
moderata); lipsa acestora nu inseamna ca valvulopatia respectiva nu este semnificativa. Ca
regula generala valvulopatiile usoare nu dau manifestari clinice.
4.1. Simptome
Stenoza aortica se manifesta prin triada clinica: angina pectorala, sincopa, dispnee.
Angina pectorala este simptomul dat de ischemia miocardica. De mentionat ca aprox
50% din pacientii cu stenoza aortica au si boala coronariana aterosclerotica semnificativa. La
restul, angina apare ca urmare a celorlalte 2 mecanisme expuse la paragraful Fiziopatologie:
discordanta intre hipetreofia venrticulara si patul vascular si cresterea TIM.
8
Sincopa reprezinta pierderea tranzitorie a cunostiintei ca urmare a debitului cardiac
scazut la nivel cerebral. Caracteristic pt stenoza aortica este relatia dintre sincopa si efortul
fizic: sincopa apare frecevnt la sfarsitul unui efort fizic intens. Uneori poate fi prelungita,
existand riscul de deces subit.
Insuficienta cardiaca se manifesta prin grade progresive de dispnee (de efort de
repaus dispnee paroxistica nocturna edem pulmonar acut).
Este extrem de important de mentionat ca aparitia simptomelor marcheaza un punct
de cotitura in evolutia bolii cu prognostic negativ. Ca regula generala, aparitia simptomelor in
stenoza aortica (ca de altfel in orice alta valvulopatie) implica indicatia de tratament
chirurgical al valvulopatiei respective.
4.2. Examen obiectiv
Urmatoarele semne clinice sugereaza existenta unei stenoze aortice severe. Absenta
lor nu implica absenta severitatii insa.
cardiomegalie
auscultatie:
o disparitie zgomot 2; dedublare paradoxala zgomot 2
o suflu de ejectie grad =>4/6 (cu thrill / freamat)
ATENTIE: scaderea intensitatii suflului inseamna Stenoza aortica foarte
severa si disfunctieventriculara stanga progresiva (scade debitul cardiac)
o peak tardiv (maxim tardiv) al sulfului de ejectie = stenoza aortica severa
o puls periferic tarvus et parvus tardiv si slab, adica
in care amplitudinea maxima este atinsa tardiv si are
valoare redusa (desenat in rosu in figura alaturata,
spre deosebire de pulsul normal, desenat in verde)
staza pulmonara
o ATENTIE: in fata unui pacient cu insuficienta cardiaca severa fara cauza
evidenta trebuie exclusa stenoza aortica severa (suflul poate fi foarte slab daca
functia ventriculara stanga este foarte slaba).
5. Evaluarea pacientului
9
Trei aspecte importante privind evaluarea pacientului cu stenoza aortica vor fi
discutate: 1. evaluari paraclinice care sunt recomandate tuturor pacientilor lista in care
ecocardiografia va fi discutata separat datorita importantei ei esentiale; 2. evaluari
recomandate doar la unii pacienti si 3. urmarirea pacientilor
5.1 Evaluari recomandate tuturor pacientilor
Sunt urmatoarele:
Electrocardiograma in 12 derivatii
o poate evidentia semne de hipertrofie ventriculara stanga (vezi curs ECG)
evidentierea acestor semne sugereaza stenoza aortica severa in absenta altor
cauze de HVS (de exemplu HTA, etc)
radiografie toracica
o poate evidentia urmatoarele semne de gravitate (care sugereaza stenoza
aortica stransa):
*Evaluarea ecocardiografica
Este esentiala si obligatorie pentru orice pacient cu stenoza aortica. Ea stabileste si
cuantifica urmatoarele informatii:
10
-
11
Ecocardiografia de stress
Se adreseaza acelor pacienti cu stenoza aortica semnificativa si disfunctie sistolica
ventriculara stanga (fractie de ejectie deprimata) la care este necesara raspunsul exact
la una din, sau la ambele intrebari de mai jos:
o exista rezerva contractila? adica, fractia de ejectie / disfunctia sistolica
actuala este deprimata din cauza existentei unui miocard hipernant dar cu
potential de a fi salvat in urma unei protezari valvulare, sau din cauza fibrozei
miocardice ireversibile caz in care protezarea valvulara este de asteptat a nu
aduce beneficii pe functia sistolica ventriculara stanga;
o stenoza aortica este severa sau pseudosevera? la acei pacienti care au
gradienti mici de repaus in conditiile unei fractii de ejectie deprimate. In acest
caz este imprtant de stabilit daca stenoza aortica este severa, iar disfunctia
sistolica este secundara ei (caz in care pacientul are indicatie de protezare
valvulara aortica) sau daca stenoza aortica este nesemnificativa (pseudosevera)
iar disfunctia sistolica are o alta cauza (de exemplu cardiomiopatia dilatativa)
la acesti pacienti protezarea valvulara aortica fiind contraindicata.
Ecografia de stress furnizeaza raspunsul la aceste intrebari in felul urmator.
Administrarea de dobutamina (simpatomimetic cu actiune inotrop pozitiva intensa)
recruteaza miocardul hibernant si creste fractia de ejectie la pacientii cu rezerva
contractila. La acesti pacienti, daca stenoza aortica este nesemnificativa, vitezele si
gradientii transvalvulari nu cresc paralel cu cresterea fractiei de ejectie, ramanand la
valori inferioare celor definitorii pt stenoza aortica severa. Acest lucru se intampla pt
ca valva aortica se mai poate deschide suplimentar pe masura ce fluxul recrutat de
cresterea fractiei de ejectie creste prin ea aria efectiva a valvei aortice creste dinamic
pe masura ce dobutamina recruteaza miocard viabil. In schimb, daca stenoza aortica
este severa, valva nu se poate deschide suplimentar, aria orificiului este fixa, iar
vitezele si gradientii transaortici cresc proportional cu cresterea fractiei de ejectie la
valori definitorii pt stenoz aortica severa.
Testul de efort
12
Este indicat acelor pacienti custenoza aortica semnificativa dar la care existenta
simptomelor este dubitabila sau greu de cuantificat. De exemplu, un pacient de 60 de
ani cu stenoza aortica stransa si fractie de ejectie normala, care acuza fatigabilitate la
eforturi mari: care este gradul de efort pe care il poate depune (exprimat in METS sau
consum maxim de oxigen, vO2 max)? Este fatigabilitatea sa echivalenta cu
insuficienta cardiaca?
Evident, testul de efort este contraindicat daca pacientul are simptome evidente
(angina / sincopa / insuficienta cardiaca manifesta).
Coronarografia diagnostica
Se adreseaza acelor pacienti care sunt indrumati pentru tratament chirurgical de
protezare valvulara. In principiu, toti pacienti care sunt referiti catre protezare
valvulara necesita coronarografie diagnostica, existand putine exceptii vezi Figura.
Rolul coronarografie diagnostice este, in principal, de a stabili daca pacientul are
indicatie de by-pass aorto-coronarian asociat protezarii valvulare sau nu.
13
-
6. Tratamentul
Tratamentul stenozei aortice poate fi clasificat in tratament cu scop curativ (protezarea
valvulara aortica, fie pe cale chirurgicala de electie; fie pe cale percutana la cei cu risc
major sau contraindicatii majore pentru interventie chirurgicala) si medical paleativ (de
scadere a simptomelor prin medicamente) Figura.
Valvuloplastia cu balon nu joaca nici un rol in tratamentul stenozei aortice (spre
deosebire de stenoza mitrala).
Figura 6. Tratamentul stenozei aortice. Tratamentul curativ este reprezentat in primul rand de
protezarea valvulara chirurgicala. Se folosesc in principal 2 tipuri de proteze: metalice si biologice. Al
3-lea tip de proteze cele biologice care necesita inlocuirea radacinii aortice se folosesc foarte rar
astazi doar in anumite situatii particulare. La pacientii varstnici cu contraindicatii de interventie
chirurgicala datorita riscului operator foarte inalt se poate practica inlocuirea valvulara percutana
(TAVI). Tratamentul medical are doar rol paleativ pentru ameliorarea simptomelor dar nu influenteaza
evolutia bolii.
14
dar trebuie sa fie operati pe cord pentru un alt motiv principal (de exemplu, by-pass aortocoronarian). Prin urmare, existenta simptomelor este critica in decizia de operare.
In sumar, indicatiile protezarii valvulare in stenoza aortica (SA) sunt urmatoarele:
proteze metalice. Acestea pot avea un disc (Medtronic Hall) sau 2 discuri (St Jude). In
trecut se mai foloseau si protezele cu bila-in-cusca (ball in cage, Starr edwards).
proteze biologice. Acestea reprezinta proteze naturale realizate din valve porcine sau
din pericard bovin montat pe un inel de material sintetic numit stent (a nu se confunda
cu stentul coronarian). Acestea se numesc proteze stentate (stented-bioprosthesis) spre
a le deosebi de cele la care este necesara inlocuirea radacinii aortice si care sunt rar
folosite astazi. Acestea din urma sunt proteze care contin atat valva cat si portiunea
initiala a aortei (radacina) si se adreseaza acelor cazuri in care este necesara inlocuirea
atat a valvei cat si a radacinii aortice.
Pentru
exemple
privind
aceste
proteze
va
rog
sa
accesati:
http://emedicine.medscape.com/article/780702-overview
Protezarea valvulara chirurgicala este tehnica de electie. otusi, nu exista proteza
ideala, fiecare tip (metalica vs. biologica) avand avantaje si dezavantaje proprii. Toate au risc
semnificativ de endocardita infectioasa. Tabelul de mai jos sintetizeaza avantajele si
dezavantajele protezelor metalice vs. celor biologice.
Avantaje
Proteze metalice
Proteze biologice
robustete fizica excelenta. Practic rata Nu necesita anticoagulare orala
zero
de
defectiune
structurala
15
(structural failure) pt protezele actuale
Dezavantaje necesitate anticoagulare orala indefinita Degenerescenta: apare in medie
(risc major trombozare)
Figura 7. Algoritm decizional privind indicatia de protezare valvulara cu proteza metalica vs.
biologica. Adaptat dupa Rahimtoola JACC 2010;55:2413-26.
16
tratament al
patologiei de radacina aortica (aplicabila si pentru stenoza aortica) extrem de rar folosita
astazi.
o Operatia Ross originala = Autograft de artera pulmonara
Reimplantare coronare
o Probleme
Tehnic f. dificila
o Indicatii
6.1.3. TAVI
Implantarea percutana a unei bioproteze aortice (TAVI, transcatheter aortic valve
implantation) este o procedura noua, aflata la debutul utilizarii clinice in centre specializate
de cardiologie interventionala din strainatate (in prezent). Prin TAVI se realizeaza plasarea
unui stent special care contine o valva biologica (pericard bovin) la nivelul valvei aortice.
Exista 2 tipuri de proteze pentru TAVI aprobate pentru uz uman in prezent: Medtronic
CoreValve si Edward Sapien.
TAVI este indicata la pacientii cu risc major chirurgical, mai ales cei varstnici, care
sunt:
-
ca alternativa la chirurgie clasica (in conditiile unui risc chirurgical inalt dar nu
considerati inoperabili) in aceste conditii TAVI ofera progostic similar cu chirurgia
la 3 ani.
17
Pentru a intelege in ce consta o procedura TAVI, va rog sa vizualizati 2 videoclipuri
educative excelente aflate pe site-ul celui mai mare jurnal de medicina din lume (The New
England Journal of Medicine) la adresele:
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1008232
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1103510
Profilul de complicatii TAVI este diferit fata de chirurgie. Astfel, diferentele de
prognostic tin de gradele diferite in care apar diversele complicatii. Un sumar al acestor
complicatii la fiecare 100 de pacienti tratati ce tin de procedura este redat in tabel.
TAVI
Beneficiu
Risc
vs. Chirurgie
o 11 hemoragii majore prevenite
o 22 spitalizari prevenite
o evitarea sternotomiei
plus
Cifrele se refera la fiecare 100 pacienti tratati. Adaptat dupa Holmes. JACC 2012;59:1200-1254
18
Stenoza aortica are o evolutie indelungat asimptomatica (dar variabila de la pacient la
pacient), in tot acest timp prognostiocul fiind bun. In momentul aparitiei simptomelor
prognosticul se agraveaza brusc acest prag constituie, in majoritatea cazurilor, indicatia de
protezare valvulara (pana in acel moment riscul operator este, in general, mai mare decat
riscul bolii asimptomatice). Asfel, durata medie de supravietuire a pacientilor cu stenoza
aortica severa dupa aparitia anginei este de 5 ani, dupa aparitia sincopei este de 3 ani, iar
dupa aparitia insuficientei cardiace este de doar 2 ani.
8. Concluzii
Evaluarea = ecocardiografica
o Severitate
o monitorizare
19
II. Insuficienta aortica
1. Definitie
Insuficienta aortic reprezinta lipsa competentei valvei aortic in timpul diastole cu
regurgitarea sangelui din aorta inapoi in cavitatea ventricului stang
Spre deosebire de valvulopatiile stenozante, regurgitarile valvulare deci si
insuficienta aortic pot fi acute sau cronice. Aceste doua forme au fiziopatologie,
manifestari clinice, prognostic si tratament diferit si vor fi discutate separat!
2. Etiologia
2.1. Insuficienta aortica acuta
Are 4 cauze majore:
Disectie de aorta
o Primara
o Asociata cu alte patologii s. Marfan
RAA
20
o Asociata cu S. Marfan, etc
Cauzele mai rare sunt:
Sifilis
o Afectarea aortei ascendente / jonctiunii sinobulbare
Spondilita ankilopoetica
o Afectare cuspe aortic
o insuficienta aortic este a 3-a cauza de deces in spondilita ankilopoetica, alaturi
de fractura coloanei cervical si inuficienta respiratorie de tip restrictiv
HTA severa
o Dilatare inel aortic / aorta ascendenta
adapteze prin dilatatie la cantitatea suplimentara de sange care revine in diastola din aorta.
Prin urmare, ventriculul stang nu beneficiaza in insuficienta aortica severa acuta de
mecanismul Frank-Starling decat in mica masura. In schimb, regurgitarea unui volum de
sange important in diastola are 2 consecinte importante (Figura 8):
o implica crestera severa a presiunilor de umplere ventriculare stangi cu repercutarea
acestiora retrograd atriu stang vene pulmonare, cu aparitia edemului pulmonar
acut cardiogen;
o scaderea marcata a debitului cardiac efectiv, deoarece volumul bataie al ventricului
stang ramane constant (ventriculul stang nu se dilata) dar acesta este format atat din
volumul bataie efectiv circulant cat si din cel regurgitant. Astfel, pacientul prezinta
soc cardiogen.
De asemenea, semnele clasice de insuficienta aortica severa (suflu diastolic, puls
saltaret) sunt absente sau minime! Suflul, daca este audibil, este scurt, pentru ca gradientul
diastolic aortic-ventricular dispare rapid pe masura ce ventriculul noncompliant se umple
21
repede de pe urma volumului regurgitat din aorta. In acelasi fel, vizualizarea jetului
regurgitant la ecografia Doppler poate fi foarte dificila. Astfel, la un pacient cu soc cardiogen
si edem pulmonar asociat, insuficienta aortica severa trebuie atent cautata.
22
cresc acestea repercutandu-se retrograd pana la aparitia eventuala a edemului pulmonar
acut. In plus, prin dilatarea ventriculara severa se dilata si inelul mitral, aparand insuficienta
mitrala secundara, care contribuie la randul ei la aparitia fenomenelor de insuficienta cardiaca
(Figura 10 si 11).
23
4. Clinica
4.1. Insuficienta aortica acuta
Insuficienta aortica acuta severa se manifesta clinic prin semen de soc cardiogen +/edem pulmonar acut asociat.
ATENTIE!!!
o Semnele clasice de I Ao CRONICA severa absente !!!
Puls saltaret
24
o Angina pectorala (Hipertrofie excentrica, TIM crescut, diastola redusa,
eventual boala coronariana asociata)
o Palpitatii (resimt sistola viguroasa)
Examenul obiectiv in insuficienta aortica cronica severa releva (oricare semn de mai jos
stabileste diagnosticul de insuficienta aortica clinic severa; absenta lor nu exclude
insuficienta aortica severa):
Examen cord
o Cardiomegalie (cele mai mari volume!!!)
o SD dulce aspirativ, fin, <3/6, focar Erb
o SS de debit, ejectional
o SD de huruitura mitrala = Austin Flint
= severitate
5. Evaluarea pacientului
5.1. evaluari recomandate tuturor pacientilor
Evaluarea pacientului respecta aceleasi principii ca cele expuse la stenoza aortica.
analize screening
Electrocardiograma 12 derivatii
o hipertrofie ventriculara stanga severa (evident, doar in insuf aortica cronica),
cu
25
hipervoltaj sever
strain VS
26
Figura 12. Criterii ecocardiografice severitate insuficienta aortica. Sagetile marcheaza vena contracta.
Liniile rosii marcheaza diametrul jetului regurgitant raportat la diametrul tractului de ejectie al
ventricului stang.
Volume VS
Masa VS
Volum regurgitant
acestora (clinica si ecocardiografica) trebuie facuta la urmatoarele intervale (mai des decat
pentru stenoza aortica):
I AO medie: anual
6. Tratamentul
6.1. Insuficienta aortica acuta severa
CHIRURGIE DE URGENTA!!!
27
o Daca TA > 90 mmHg si congestie pulmonara: cu atentie, furosemid, NTG
o NICIODATA
Betablocante
Indicatii
o Pacienti care NU intrunesc indicatii operatorii
o Pacienti depasiti operator
Ce medicatie?
28
o Vasodilatator periferic
IECA
Evaluarea = ecocardiografica
o Severitate
o monitorizare