Ameloblastoma flexiform type of the Mandible : A Case Report

Imran Aska Saputra*, Borman Sumaji**, Kiki A Rizki***

*Resident, Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Faculty of Dentistry, Padjadjaran
University
HasanSadikin Hospital, Bandung, Indonesia
**Staff, Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Faculty of Dentistry, Padjadjaran
University
HasanSadikin Hospital, Bandung, Indonesia
***Staff, Division of Oncology Surgery, Department of Surgery, Faculty of Medicine,
Padjadjaran University
HasanSadikin Hospital, Bandung, Indonesia
Abstract
Introduction
Ameloblastoma is a benign odontogenik tumor. This tumour agressively and locally attack
mandibular and maxilla and have a high recurrency. Its also odontogenic tumor thats rarely
found clinically.
The aim of this case report is to add more knowledge on treatment of ameloblastoma with
segmental resection using pelat A-O and make a dental prothesa after resection.
Case Presentation
We would like to report a case about ameloblastoma of a 39 years old man came to
oromaxillofacial surgery of Hasan Sadikin hospital with chief complaint a mass on mandibular
anterior. The diagnose of ameloblastoma is based on histopathology examination that is
ameloblastoma flexiform type on anterior mandibula. This pastient is treated with segmental
hemimandibulectomi with mandibular reconstruction with A-O plat.
Result
Post operation evaluation of this patient is a good result with the union of bone using A-O plat
and a centric oclusion with the prothesa.
Keywords :Ameloblastoma flexiform, Mandible recontruction, Plat A-O

Ameloblastoma tipe pleksiform : Laporan Kasus

Imran Aska Saputra*, Borman Sumaji**, Kiki A Rizki***
*Peserta Program Pendidikan Dokter Gigi SpesialisBedah Mulut dan Maksilofasial FKG
UNPAD
RS Hasan Sadikin, Bandung, Indonesia
**Staff, Bagian Bedah Mulut dan Maksilofasial FKG UNPAD dan RS Hasan Sadikin ,
Bandung, Indonesia
***Staff, Bagian Bedah Sub Bagian Bedah Onkologi FK UNPAD dan RS Hasan Sadikin,
Bandung, Indonesia

Abstrak
Pendahuluan
Ameloblastoma adalah tumor odontogenik jinak tetapi secara lokal agresif menyerang tulang
rahang bawah dan rahang atas dan memiliki tingkat rekurensi yang tinggi dan merupakan tumor
odontogen yang jarang ditemukan secara klinis .
Tujuan laporan kasus ini untuk memberikan tambahan pengetahuan tentang penatalaksanaan
ameloblastoma secara reseksi segmental menggunakan pelat A-O serta pembuatan gigi tiruan
lepasan post reseksi
Penatalaksanaan kasus
Kami melaporkan suatu kasus Ameloblastoma pada seorang laki-laki 39 tahun datang ke poli
Bedah mulut Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung dengan keluhan benjolan di rahang bawah
anterior .Diagnosa ameloblastoma berdasarkan pada pemeriksaan histopatologi yaitu
ameloblastoma tipe flexiform a/r mandibula anterior.Dilakukan hemimandibulektomi segmental
disertai rekontruksi mandibula dengan pelat A-O
Kesimpulan
Evalusi pasca operasi pada pasien ini diperoleh hasil yang baik dengan terbentuknya penyatuan
tulang dengan menggunakan pelat A-O dan didapatkan oklusi sentrik serta pembuatan protesa
Kata kunci :Ameloblastoma pleksiform, Hemimandibulektomi segmental, Rekontruksi Plat A-O

Ameloblastoma tipe pleksiform pada mandibula : Laporan Kasus

Pendahuluan
Ameloblastoma adalah tumor odontogenik jinak tetapi secara lokal agresif menyerang
tulang rahang bawah dan rahang atas dan memiliki tingkat rekurensi yang tinggi serta merupakan
tumor odontogen yang jarang ditemukan secara klinis dan tidak menimbulkan rasa nyeri 2,8.
Angka kejadian ameloblastoma adalah 1-3% dari tumor dan kista di rahang. Tumor ini lebih
umum ditemukan di mandibula daripada maksila. Frekuensi relatif dari mandibula dibandingkan
maksilla bervariasi dari 8-20% sampai dengan 99%.8 . Secara radiologis dapat berupa gambaran
polikistik atau monokistik,dan secara histopatologi menunjukan gambaran yang berbedabeda,sehingga kadang-kadang dibutuhkan lebih dari satu irisan untuk membuat diagnosa yang
tepat. Rosai mengklasifikasikan tumor odontogen menjadi 3 bagian besar yaitu tumor
odontogenik jinak, borderline,dan ganas.10,13 Ameloblastoma rahang termasuk dalam tumor
odontogen yang borderline karena meskipun pada gambaran histologis tumor ini memperlihatkan
tanda-tanda jinak, namun secara klinis tumor ini bersifat destruktif, mempunyai rekurensi yang
tinggi dan dilaporkan mempunyai kemampuan bermetastasis sehingga dikatakan sebagai semi
malignant tumor atau borderline malignancy tumor6,7,11
. Tumor ini secara teori berasal dari sisa sel organ email, dari perkembangan epitel kista
odontogen dan dari sel basal mukosa oral. Pemicu atau stimulus terjadinya transformasi
neoplastik pada struktur epitel tersebut tidak diketahui secara pasti.7,9 Diperkirakan beberapa
faktor kausatif merupakan penyebabnya.8,15
Prinsip terapi ameloblastoma rahang adalah pengambilan

tumor secara keseluruhan.

Banyak klinisi yang lebih memilih terapi radikal karena sifat rekurensinya. Perawatan
ameloblastoma mulai dari enukleasi dan kuretase sederhana sampai reseksi. Reseksi marginal
adalah teknik yang paling sering dilakukan tetapi rata-rata rekurensi sekitar 15% setelah
dilakukan reseksi block maupun reseksi marginal. Sedangkan ameloblastoma tipe unikistik
biasanya diterapi dengan metode konservatif dengan dredging bila ameloblastoma belum
menginfiltrasi jaringan sekitarnya sedangkan bila ameloblastoma sudah menginfiltrasi jaringan

sekitarnya maka para ahli menganjurkan dilakukan reseksi marginal untuk tindakan
profilaksis4,7,15.
Ameloblastoma rahang sering terjadi pada orang dewasa,dengan skala usia yang sangat
luas.Rata-rata berusia antara 35 tahun dan 45 tahun. Lesi ini jarang terjadi pada anak berusia 10
tahun. Tidak ada predileksi seks.7 Area utama insidennya berada pada rahang bawah dan dua
pertiga angka kejadian ini terjadi di daerah molar-ramus. Persentasenya yaitu pada regio molar
rahang bawah sebanyak 60%,regio premolar RB 15%, regio anterior RB dan regio molar RA
10%,regio premolar RA 3% dan regio anterior RA 2%. Dari 80% kasus ameloblastoma terjadi
pada mandibula dan sebahagian besar terjadi pada angulus dan ramus mandibula8,12
Secara radiologis, ameloblastoma dapat terjadi dalam tiga bentuk yang berbeda yaitu tipe
multilokuler, tipe unilokuler dan tipe peripheral/ ekstraoseus.. Secara histopatologis
ameloblastoma dibedakan untuk tipe solid menjadi bentuk folikuler, fleksiform, akantomatous,
sel granular, desmoplastik dan bentuk basaloid atau tipe sel basal. Untuk tipe kistik menjadi
bentuk luminal, intraluminal dan mural serta tipe peripheral. Bentuk folikular dan phleksiform
merupakan bentuk paling umum, sedangkan bentuk akantomatous, sel granular, desmoplastik
dan bentuk basaloid atau tipe sel basal jarang dijumpai3,4 Laporan kasus ini membahas tentang
penatalaksanaan dan rekontruksi tentang ameloblastoma tipe pleksiform dan multilokuler.

Gambar 1. Tiga subtipe klinis ameloblastoma. A. Multilokuler B.Unilokuler. C.Tipe

periferal (ekstraosseus)13

Tujuan laporan kasus ini untuk memberikan tambahan pengetahuan tentang

penatalaksanaan

ameloblastoma secara reseksi segmental menggunakan pelat A-O serta

pembuatan gigi tiruan lepasan post reseksi Tujuan dan prinsip rekonstruksi mandibula adalah
mengembalikan kontinuitas, meminimalkan maloklusi dan deviasi mandibula, mencapai
rekonstruksi skeletal yang simultan dan penutupan jaringan lunak yang baik, meminimalkan
morbiditas operasi dan pasca operasi, ketinggian tulang alveolar.Rekonstruksi terhadap defek
yang dihasilkan tindakan reseksi mandibula dapat dilakukan immediately (pada waktu operasi
pengangkatan lesi) atau di waktu yang akan datang. Tindakan rekonstruksi immediately biasanya
dilakukan pada tumor jinak rahang sedang rekonstruksi lanjut pada tumor ganas2,5,18.
Laporan Kasus
Seorang laki laki 39 tahun datang ke Rumah Sakit Hasan sadikin

(RSHS) dengan

keluhan terdapat benjolan di rahang bawah anterior. Dari anamnesis didapatkan sejak 4 tahun
yang lalu pasien mengeluhan timbul benjolan di rahang bawah yang awalnya sebesar kacang
tanah lalu semakin lama semakin membesar. Keluhan tersebut tidak disertai demam ataupun
sakit gigi.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan status generalis dalam batas normal Status lokalis
pada mandibula anterior terdapat benjolan dengan permukaan halus,warna sama dengan jaringan
sekitar,konsistensi keras dan ukuran 6x5x4 cm dan batas tegas. Pada pemeriksaan intra oral
terdapat benjolan pada gingiva 34 s/d 44

Gambar 2. Foto klinis pasien sebelum operasi tampak massa berbenjol batas tegas ukuran 5x5x4
cm di sepanjang regio anterior mandibula 34 s/d 44
Untuk menegakkan diagnosa telah dilakukan beberapa pemeriksaan penunjang radiologi
yaitu foto panoramik,schedel AP-LAT. Gambar 2 menunjukkan hasil pemeriksaan penunjang
radiologi pada pasien ini.

Gambar 3. Foto Schedel AP-LAT dan Panoramik menunjukkan lesi litik ekspansif berbatas
tegas di daerah regiao anterior mandibula (mentale)
Hasil pemeriksaan patologi anatomi pada operasi biopsi insisi yang terdahulu
disimpulkan ameloblastoma tipe pleksiform a/r anterior mandibula (PB 138866). Gambaran
histopatologinya menunjukan massa yang tidak teratur susunannya atau menyerupai suatu
anyaman. Anyaman ini tepinya terdiri dari sel-sel kolumnar dan didalamnya terlihat sel-sel yang
berbentuk bintang, tetapi jumlah yang lebih sedikit dari tipe folikular.

Gambar 4. Ameloblastoma tipe pleksiform4

Pasien kemudian direncanakan untuk dilakukan tindakan reseksi segmental anterior
mandibula dari 37 s/d 45 Persiapan pasien dalam narkose umum meliputi pemeriksaan darah
lengkap,thorax foto,,fungsi jantung ,paru . Kemudian di konsul ke bagian penyakit dalam dan
anestesi dan tidak didapatkan kontra indikasi untuk dilakukan tindakan dalam NU. Sebelum
dilakukan reseksi segmental mandibula terlebih dahulu dilakukan pembuatan pola insisi dengan
methylen blue, setelah itu dilakukan insisi dan kauterasi EO submandibula s/d submental dextra,
labial s/d submental, submental s/d submandibula yang disertai dengan pemisahan jaringan
mukosa dengan menggunakan arteri klem dan elektrokauter dan pengikatan pembuluh darah
dengan benang silkam 2.0.
Setelah pemisahan jaringan mukosa selesai, dilakukan pemotongan tulang mandibula a/r
corpus bilateral dengan menggunakan gergaji gigli, pemisahan jaringan dimulai dari region 37
hingga region 45, kemudian tulang mandibula dan massa tumor diangkat. Setelah itu dilakukan
penghalusan tulang mandibula dengan menggunakan bor fraser dan pembersihan ekstraoral
dengan gentamicyn. Setelah itu plat AO yang telah diukur dan dipotong, dipasangkan pada
mandibula dextra. Kemudian dilakukan rekontruksi dengan menggunakan plat A-O dengan
menggunakan 12 hole dan 4 screw,plat AO ditutup mukosa dan dilakukan pemasangan vakum
drain dan fiksasi dengan benang silk 2.0.
7

Pada durante operasi ditemukan massa tumor a/r anterior mandibula ukuran 6x5x4
cm,konsistensi keras,berbenjol benjor, berkapsul dan warna merah keputihan.

(a)

(b)

(c)
Gambar 5.(a) dilakukan reseksi mandibula a/r 37 s/d 45 (b) Rekontruksi dengan menggunakan
plat A-O (c) Massa tumor yang sudah diangkat

Pembuatan pola insisi kelebihan jaringan dengan methylen blue dan pembuangan
kelebihan jaringan. Kemudian dilakukan penjahitan mukosa IO sinistra dan dextra dengan cut
gut 3.0, otot dan subkutis sinsitra dan dextra dengan cut gut 3.0, kutis sinsitra dan dextra dengan
dafilon dan mukosa merah sinsitra dan dextra dengan dafilon 3.0.

Setelah selesai dilakukan penjahitan mukosa IO, mukosa merah, otot, subkutis, dan kulit
lalu dilakukan pelepasan kassa pack orofaring dan pembersihan daerah operasi serta aplikasi
kemicetin pd daerah post operasi dan pemasangan supratule, perban dan hypafix.
Pasca operasi hari pertama pada pasien ini diberikan obat ceftriaxone injeksi 2x 1 gr serta
analgetik antiinflamasi ketorolac injeksi 3 x 30mg/ml serta kalmethasone injeksi 2x 5mg/ml dan
ranitidine injeksi 3 x 25mg/ml, diet cair via NGT dan verban tekan dipertahankan sel;ama 2 hari
serta monitoring produksi drain /24 jam.

(a)

(b)

Gambar 6 .(atas)
Foto kontrol post operasi hari ke - 4
( bawah ) Foto kontrol post operasi hari ke 40 tampak penyembuhan jaringan

Gambar 5. Foto panoramik post operasi hari ke -40

baik dan didapatkan oklusi sentrik

menunjukkan plat A-O terfiksasi dengan

Pada hari ke 40 pasien kemudian kontrol kembali ke poli bedah mulut untuk dilakukan
pemeriksaan radiologis berupa gambaran panoramik. Dari pemeriksaan radiologis menunjukkan
hasil yang baik dan terdapat oklusi sentrik dimana saat gigi berkontak maka terdapat interdigitasi
maksimal terutama overbite dan overjet minimal. Cusp mesio-bukal M1 RA berada di groove
10

mesio-bukal M1 RB dan cusp disto-bukal M1 RA berada di celah antara M1 dan M2 RB

sehingga dapat dilakukan pembuatan protesa partial lepasan dengan gigi 46,47,48 dan 38 sebagai
penyangga. Oklusi dikatakan normal jika susunan gigi berada dalam lengkung yang teratur dan
baik, kontak proksimal dan marginal ridge baik, kurva Spee yang ideal, hubungan yang serasi
antara gigi rahang atas dan bawah, gigi dan tulang rahang terhadap tulang kranium dan otot di
sekitarnya.17
Pembahasan
Ameloblastoma adalah tumor jinak odontogenik yang berasal dari epitel. Secara teori
ameloblastoma dapat berasal dari sel rest organ enamel, sel perkembangan organ enamel, epithel
lining kista odontogenik, atau dari sel-sel basal mukosa rongga mulut. Beberapa ahli berpendapat
bahwa ameloblastoma berasal dari bermacam-macam penyebab,hanya saja rangsangan awal
yang menyebabkan proses terjadinya ameloblastoma ini tidak diketahui pasti13
Secara radiologis, ameloblastoma dapat terjadi dalam tiga bentuk yang berbeda yaitu tipe
multilokuler, tipe unilokuler dan tipe peripheral/ ekstraoseus.. Secara histopatologis
ameloblastoma dibedakan untuk tipe solid menjadi bentuk folikuler, fleksiform, akantomatous,
sel granular, desmoplastik dan bentuk basaloid atau tipe sel basal. Untuk tipe kistik menjadi
bentuk luminal, intraluminal dan mural serta tipe peripheral 3,4,7. Bentuk folikular dan fleksiform
merupakan bentuk paling umum, sedangkan bentuk akantomatous, sel granular, desmoplastik
dan bentuk basaloid atau tipe sel basal jarang dijumpai Ameloblastoma tipe multikistik terjadi
kira-kira 86 % dari seluruh kasus, tipe unikistik terjadi sebanyak 13 %, dan tipe ekstraoseus
sebanyak 1 %.4
Ameloblastoma rahang sering terjadi pada orang dewasa,dengan skala usia yang sangat
luas.Rata-rata berusia antara 35 tahun dan 45 tahun. Lesi ini jarang terjadi pada anak berusia 10
tahun. Tidak ada predileksi seks.8,14 pada pasien ini termasuk tipe pleksiform dan multilokuler.
Umumnya penderita jarang sekali merasakan nyeri kecuali jika ada peradangan sekunder
atau jika mendesak syaraf. Adanya pembengkakan pada wajah menyebabkan deformitas yang
pada palpasi dapat terasa lunak atau keras tergantung pada jenis tumornya. Desakan tumor ke
arah bukal, lingual, palatum dapat mengakibatkan terlepasnya gigi dari soketnya, numbness
(baal), sakit gigi, gigi goyang, ill-fitting denture, maloklusi, ulserasi serta adanya penekanan pada
daerah sinus maksillaris. Ameloblastoma sifatnya ekspansif dapat menembus tulang ke jaringan
11

lunak atau struktur yang berdekatan. Pada maksilla dapat menembus sinus maksillaris, tulang
nasal, tulang-tulang wajah dan dasar tengkorak sehingga dapat menyebabkan obstruksi hidung,
bahkan epistaksi1,16 Ameloblastoma akan menunjukkan rasa sakit bila ukuran lesi besar dan dapat
menyebabkan kematian bila mengenai organ vital2.
Indikasi perawatan konservatif adalah pada penderita usia muda dan ameloblastoma tipe
kistik, sedangkan indikasi perawatan radikal ameloblastoma adalah ameloblastoma tipe solid
dengan tepi yang tidak jelas, lesi dengan soap bubble, ameloblastoma yang telah meluas5,14,15
Pada pasien ini dilakukan reseksi segmental mandibula dibanding dengan perawatan
konservatif karena tingkat kekambuhan yang tinggi dari tumor ini. Karena lesi yang ditemukan
sudah meluas mencapai submental dan korpus mandibula, dan sudah mengalami kerusakan
tulang. Suatu ameloblastoma cenderung bersifat destruktif, menginfiltrasi trabekula tulang
cancellous di sekeliling lesi, sebelum resorpsi tulang terlihat jelas secara radiologis 7,9. Kemudian
dilakukan rekonstruksi langsung dengan pemasangan plat AO untuk menggantikan sebagian
tulang mandibula yang hilang. Rekonstruksi dilakukan tergantung besarnya kerusakan yang
terjadi, bagian mandibula yang terlibat diangkat dan diganti dengan plat titanium. Plat dapat
berbentuk lurus (jika lesi di anterior) atau bersudut (lesi unilteral atau bilateral).
Perawatan dengan metode radikal dapat menurunkan tingkat kekambuhannya. Menurut
Muller 1985 tingkat kekambuhan dengan metode ini sekitar 15 % dibandingkan dengan
perawatan dengan metode konservatif yang memiliki tingkat kekambuhannya lebih dari
50%.Rekontruksi mandibula ditinjau dari fungsi dan kosmetik, yang mempengaruhi bentuk
wajah, fungsi bicara, mengunyah dan menelan. Tujuan dan prinsip rekonstruksi mandibula
adalah mengembalikan kontinuitas, meminimalkan maloklusi dan deviasi mandibula, mencapai
rekonstruksi skeletal yang simultan dan penutupan jaringan lunak yang baik, meminimalkan
morbiditas operasi dan pasca operasi, ketinggian tulang alveolar 5.914. Macam-macam tehnik dapat
digunakan untuk rekonstruksi mandibula antara lain menggunakan Kirschener wire, dynamic
benable defect bridging plate (plat AO), free ribs grafts, iliac crest bone graft, bone bank, atau
autogenous bone graft, metal rib grafts, hidroxyapatite calcium sulfate .
Perawatan pasca operasi reseksi segmental mandibula adalah dengan pemberian
antibiotik dan analgetik. Pasien diinstruksikan untuk menjaga oral hygiene hingga luka operasi
sembuh sempurna dan hindari trauma fisik pada muka atau rahang karena dapat menyebabkan
12

fraktur. Jika diperlukan dapat dibuatkan prostesi gigi tiruan setelah dipertimbangkan bahwa telah
terjadi internal bone remodeling tulang, lebih kurang 6 bulan pasca operasi

Kesimpulan
Ameloblastoma merupakan suatu tumor odontogen epithelial yang tidak memberikan
gambaran klinis yang spesifik, untuk menegakkan diagnosa diperlukan pemeriksaan penunjang
13

berupa pemeriksaan radiologis dan histopatologis. Persentasenya yaitu pada regio molar rahang
bawah sebanyak 60%,regio premolar RB 15%, regio anterior RB
Observasi yang ketat sangat diperlukan pada pasien post perawatan ameloblastoma.
Evaluasi selama 5 tahun tidak cukup, dalam hal ini informasi yang jelas kepada pasien sangat
perlu untuk kerjasama dalam mencapai keberhasilan perawatan.
Prinsip terapi ameloblastoma rahang adalah pengambilan tumor secara keseluruhan.
Banyak klinisi yang lebih memilih terapi radikal karena dapat menurunkan sifat rekurensinya
tetapi dapat menimbulkan deformitas wajah.
Mandibula yang hilang akibat tindakan bedah dapat direkonstruksi dengan menggunakan
protesa, mandibula yang hilang dapat sebagian atau seluruhnya. Rehabilitasi terhadap pasien
yang mengalami pembedahan pada mandibula apabila masih terdapat gigi posterior dapat
dilakukan pembuatan protesa sebagian lepasan dimana gigi posterior tersebut sebagai
penjangkar.

DAFTAR PUSTAKA
1. Taylor, Adalberto Mosqueda . 2008. New findings and controversies in odontogenic
tumors. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2008 Sep1;13(9):E555-8.

14

2. Laskin D.Clinician Handbook of oralmaxilofacial surgery.Quintessence ; 2010 : 267-269

3. Cawson RA, Binnie WH, Speight PM, Barrett AW, Wright JM Lucass pathology of
tumors of the oral tissues. 8th ed. Hong Kong: Churchill Livingstone; 2008:25-32.
4. Neville, BW et al, 2002, Oral and Maxillofacial Pathology, WB Saunders
Co,Philadhelphia; 511-537
5. Fahim V, Hussain M, Mudassir M S. 2009. Ameloblastomas And Their Management: A
Review. Journal of Surgery Pakistan (International) 14 (3) July - September 2009: 136142
6. Kim, Su-Gwan and Hyun-Seon Jan.2001. Ameloblastoma: A clinical, radiographic, and
histopathologic analysis of 71 cases: 649-653.
7. Rosai J, 1996, Surgical Pathology, 8th ed, St.Loius,Mosby
8. Jonathan, John W.F, 2007, Oral and Maxillofacial Surgery, 7sted, Churchill Livingstone :
113
9. Khairi,A., et al, 2008, Management of Large Mandibular Ameloblastoma- A Case Report
and Literatur View, Archieves of Orofacial Sciences, 3(2):52-55
10. Robbins and Cotran. 2008. Pathologic Basic of Disease 5th edition. New York: WB
Saunders.
11. Kumamoto H (2006). Molecular pathology of odontogenic tumors. J. Oral Pathol. Med.
35: 65-74
12. Reichart PA, Philipsen HP (2004). Odontogenic tumors and allied lesions. London:
Quintessence Publishing. 41:332
13. Sapp, JP et al, 2004, Contemporary Oral and Maxillofacial Pathology, 2nd ed, Mosby, St
Louis: 136-143
14. Kahairi A., R.L. Ahmad, L. Wan Islah, H. Norra. 2008. Management of large mandibular
ameloblastoma a case report and literature reviews. Archives of Orofacial Sciences
(2008), 3(2): 52-55.
15. Peterson, L.J. et al. 2004, Principles of Oral and Maxillofacial Surgery. 2th ed. Bc.
Decker Inc; 583- 590

15

16. Montgomery.P,Evan P.R, Gullane P.Jprinciple and pracice of head and neck surgery.2th
ed.Informa : 2009.
17. Thilander B. Dentoalveolar development in subjects with normal occlusion. A
longitudinal study between the ages of 5 and 31 years. European Journal of Orthodontics.
2009;31(2):109-20.
18. Beumer.J;Curtis

A.T;Marunick.MT.Maxillofacial

rehabilitation

surgical consideration:Ishiyaku euroamerica Inc; 1996;194-195

16

prosthodontic

and