chirurgicala
a intestinului
subtire
ANATOMIA
Segment al tubului digestiv cuprins ntre
stomac i colon
Poriuni: - duodenul ntre pilor i unghiul
duodenojejunal, fix, retroperitoneal
- jejunoileonul ntre unghiul
duodenojejunal i jonciunea ileocecal,
mobil, mezenterial
- jejunul 2/3 proximale
- ileonul 1/3 distale
Cel mai lung segment digestiv = 5-6 m
Ocup etajul submezocolic al cavitii
peritoneale
ANATOMIA
CRITERII DE DIFERENIERE
- morfologic:
- structural:
- topografic:
- fiziologic:
- radiologic:
ANATOMIA
PERETELE INTESTINAL
- Seroasa: peritoneul visceral acoper ansele cu excepia
marginii mezenterice (hilul enteric) unde se continu cu
foiele mezenterului
- Submucoasa:
- Mucoasa:
ANATOMIA
MUCOASA INTESTINAL
- valvule conivente (plici circulare) falduri mucoase (L=5-6 cm,
=6-8 mm), numeroase pe jejun, ce mresc suprafaa mucoasei de 810 ori
- viloziti intestinale proeminene mucoase (=0,2-0,8 mm)
conice sau lamelare, cu ax vasculo-nervos i muscular, ce mresc
suprafaa de 14-24 ori
- glande intestinale glande tubulare simple Lieberkuhn deschise n
criptele dintre viloziti (glandele Brunner sunt numai pe duoden)
- formaiuni limfoide
- foliculi limfatici solitari situai pe marginea liber a anselor,
acoperite de mucoas
- plci Peyer (20 30), situate pe marginea liber a anselor
L=2-10 cm, acoperite de mucoasa fr valvule conivente
puine viloziti
ileale
i cu
ANATOMIA
MEZENTERUL
- Mezou peritoneal care fixeaz I.S. la peretele
posterior al abdomenului
- Margini: - posterioar (baza), de 10-20 cm., oblic
(de
sus n jos i de la stnga la dreapta, din
stnga vertebrei L2 la articulaia sacroiliac
dreapt)
- anterioar (liber), de 5-6 m, pe care se
inser jejunoileonul
- nlimea de 12-18 cm
- ntre foiele peritoneale, ntr-o atmosfer grsoas,
se afl vasele mezenterice superioare, ganglioni
limfatici i filete nervoase
- mparte spaiul colic n spaiul mezenterico-colic
drept (superior, dreapta) i stng (inferior, stnga)
ANATOMIA
VASCULARIZAIA
- artera mezenteric superioar arcade arteriale
ramuri enterale reele murale
- reele murale arcade venoase vena
mezenteric superioar vena port
- formaiuni limfoide ggl. limfatici paraintestinali
ggl. intermediari ggl. centrali (mezenterici) ggl.
retroduodenopancreatici
INERVAIA
- filete vegetative parasimpatice (vagale) i
simpatice (plex solar) plexuri regionale
(duodenojejunal, ileal, ileocolic) plexuri murale
1. Malformatii
congenitale
- sfritul celei de-a doua faze este marcat de o rotaie a duodenului pe sub i
spre stnga vaselor mezenterice.
2. Diverticuloza IS
Caracteristici:
Clinic:
stang/periombilical,
Paraclinic:
Complicatii:
Medical:
medicatie
Chirurgical:
complicatii;
enterectomie segmentara;
plastronul diverticular se trateaza similar celui apendicular.
3. Diverticulul
Meckel
Tumorile meckeliene:
4. Enterite
regionale
nespecifice
2. Enterita flegmonoasa
rara, prognostic prost;
adult tanar de sex masculin;
mai frecvent la nivel jejunal;
clinic: stare generala mediocra, semne locale de iritatie
peritoneala;
macrosopic: supuratie segmentara cu adenita mezenterica
(ansa dilatata, ingrosata, rigida, violacee, cu false membrane,
anse vecine si epiploon aderente la ansa afectata - plastron);
evolutie spre perforatie cu peritonita inchistata (localizata).
3. Enterita acuta ulceronecrotica
entitate aparte sau forma supraacuta a enteritei flegmonoase;
rapid -> necroza parietala, perforatie, cu afectarea profunda a
starii generale, frisoane, febra, tendinta la colaps.
forme
clinica:
nespecifica: diaree, scadere ponderala, inapetenta;
tablou subocluziv ileon terminal (sindrom Knig);
masa palpabila, subfebrilitate, transpiratii nocturne;
steatoree, hematochezia;
evolutie:
pusee, perioade de remisiune durata variabila;
suprainfectia bacteriana -> cu abcese parietale,
fistulizare;
recidiva pe alt segm. intestinal dupa exereza celui
afectat;
litiaza biliara tulburari absorbtie saruri biliare;
anemia;
sacroileita, eritem nodos, artralgii.
paraclinic:
radiologic (proba Pansdorf): ingustare ileon terminal, dilatatii in
amonte; aspect pietre de pavaj (cobble stone); semnul franghiei;
irigografia: valvula ileocecala rigida, incompetenta;
ex. bacteriologic si parazitologic dg. dif. tbc, amibiaza
intestinala;
colonoscopia cu biopsie: granulomul epitelioid gigantocelular;
afectarea parcelara;
capsula endoscopica (wireless capsule endoscopyWCE)
- diagostic diferential:
Colita ulceroasa;
Tuberculoza ileocecala;
Sindromul Johne (paratuberculoza) zoonoza;
Limfomul;
Ileitele acute distale;
Endometrioza;
Tumori carcinoide ileale.
Complicatii:
1. Ocluzia intestinala;
2. Peforatia:
- in cavitatea peritoneala: peritonita;
- subacuta: abcese intraabdominale;
- cronice: fistule.
3. Hemoragia: de regula oculta;
4. Uropatia obstuctiva: fibroza, colectie
compresiva;
5. Malignizarea.
Tratament:
forme acute:
medical: crutare digestiva, antibiotice (metronidazol),
forme cronice:
hipercaloric, hiperproteic;
indicatie chirurgicala:
forme colitice cu dureri persistente, pusee diareice frecvente,
forme cu denutritie si anemie persistente, tulburari de crestere la
copii,
forme subocluzive si complicate (abcese, fistulizare, ocluzie
intestinala);
Fistula ileocolica
Stricturoplastie Heineke-Mikulicz
Stricturoplastie Finney
5. Enterita de
iradiere
(enterita radica)
Histopatologic:
antisecretorii pancreatice;
forme necomplicate: regim (evitarea alimentelor bogate in
chirurgicala.
6. Tuberculoza
intestinului
subtire
Etiopatogenie:
Anatomopatologie:
Forme clinice:
1. Forma stenozanta:
3 aspecte: stenoza cicatriceala, stenoza atrofica (ileon), stenoza
hipertrofica, pseudotumorala (jejun);
2. Forma enteroperitoneala:
ileocecala);
aspect hipertrofic, pseudotumoral;
evolutia -> fistulizare la piele/organ de
vecinatate;
caracteristice: granulatii bacilare pe seroasa
peritoneala;
clinic: diaree rebela, dureri paroxistice, varsaturi,
tumefactie palpabila in FID sau periombilical.
3. Forma ulcerata:
ulceratii bacilare endointestinale, marginea
antimezostenica, orientate transversal;
ulceratii -> fibrozare, stenoza
-> perforatie, peritonita
-> cicatrizare, vindecare spontana;
latenta
/
simptomatologie
clinic:
nespecifica (dureri pseudoapendiculare,
tulburari dizenterice persistente, hemoragii
intestinale, scadere ponderala);
Diagnostic:
- IDR la tuberculina (relativ);
- Hemograma limfocitoza;
- Radiologia cu sulfat de Ba semnul
Stierlin=lipsa de opacifiere a segmentului iritat;
- Irigografia: scurtarea colonului ascendent,
distorsionarea cecului, insuficienta valvulei
ileocecale (s. Fleischer);
- Colonoscopia: ulceratii, stricturi, pseudopolipi,
biopsie/culturi;
- CT: ingrosari parietale, adenopatii;
- Biopsie peritoneala prin laparoscopie/laparotomie
Tratament:
tratament chirurgical:
Indicatii:
stenozele ocluzive cicatriceale
forma ulcerata perforata
Tehnica:
rezectia segmentului afectat - leziuni limitate
derivatie interna (ileotransversoanastomoza);
stricturoplastie, hemicolectomie dreapta.
7. Infarctul
enteromezente-ric
(ischemia acuta)
urgenta medicochirurgicala
prognostic sever;
barbati > 50 de ani.
Etiopatogenie:
Insuficienta vasculara mezenterica acuta - 3 mecanisme:
1. Obstructie arteriala;
2. Obstructie venoasa;
3. Afectarea irigatiei fara obstructie evidenta (apoplexie de origine
neurovegetativa).
Anatomie patologica:
frecvent leziune pe 30-50 cm de IS (predilect: jejun proximal, ileon
terminal);
macroscopic: ansa marita de volum, rigida, inerta, brun-violacee,
mezenter infiltrat, lichid peritoneal serohematic.
Evolutie - 3 stadii:
1. Apoplexie (reversibil): dilatatie capilara, exsudat interstitial, ansa rosie
cianotica, edematiata;
2. Infarct propriu-zis (ireversibil): efractiuni capilare cu infiltrat sanguin
parietal, ansa neagra/violacee;
3. Gangrena: tromboza vaselor parietale, necroza parietala, perete
intestinal negru-gri, frunza moarta.
Cea mai sensibila la ischemie: mucoasa.
Dupa lungimea intestinului afectat:
1. Infarct segmentar: frecvent; rar infarcte etajate;
2. Infarctul subtotal sau total - teritoriul AMS (primii 30-50 cm jejun pot
fi viabili).
Forme clinice:
1. Infarctul intestinal arterial
60%;
etiopatogenic:
tromboza (60%): ateromatoza;
embolie (37%): FiA, endocardite, valvulopatii; > 6 ore ->
tromboza secundara;
infarctul limitat, ansa defunctionalizata: vase mici, leziuni
mucoase limitate.
2. Infarctul venos
40%
antecedente flebitice pelvine;
etiopatogenic: factori determinanti (hipercoagulabilitate +
congestie/staza portala) + factori favorizanti (traumatisme,
iradierea, procese supurative peritoneale, splenectomia);
96% VMS, doar 4% VMI.
Clinic:
durere difuza, brutala, atroce, cvasicontinua;
varsaturi alimentare, biliare, rar sanguinolente;
oprirea tranzitului; rar diaree +/- melena/rectoragii;
soc: hipotensiune, puls filiform, transpiratie, marmorari;
obiectiv: abdomen meteorizat, partial mobil cu miscarile
respiratorii, ileus, discreta aparare musculara, formatiune
palpabila (ansa infarctizata), Douglas dureros la TR.
Paraclinic: nepatognomonic
rgf abd simpla: distensie aerica IS, ansa in doliu (ansa dilatata, pereti
grosi), voalarea abdomenului (revarsat peritoneal), tardiv nivele
hidroaerice, pneumoperitoneu;
arteriografia mezenterica;
laborator: hemoconcentratie, leucocitoza, anemie, azotemie, hK, TGO
crescut.
Tratament:
Chirurgical:
leziuni ireversibile -> enterectomie;
exerezele largi -> sub 1m IS ->> deces;
obstructia limitata la originea AMS: interventii de
revascularizatie (embolectomie, by-pass aortomezenteric,
reimplantarea trunchiului AMS)
8. Ischemia intestinala
cronica (angorul
abdominal)
Etiopatogenie:
proces degenerativ AMS -> obstructie progresiva ->
circulatie colaterala compensatorie;
Varstnici, ATS sistemica.
Anatomie patologica:
lez. degenerative la originea AMS, rar ramurile secundare;
3 tipuri de leziuni:
placa de aterom aortica acopera partial originea AMS;
ingrosarea peretelui AMS la origine pe distanta de 1-2
cm, cu ingustarea lumenului;
stenoza inelara scleroasa calcificare.
Clinic: angorul abdominal (postprandial crampa violenta),
tulburari tranzit, meteorism, greata, varsaturi.
Tratament:
9. Volvulusul
intestinal
Clinic:
10. Invaginatia
intestinala
11. Tumori
intestinale
Caracteristici:
rare (1% din tum dig, 0,3% din totalul neoplasmelor);
> 60% maligne;
extremitati: prima jejunala, ultima ileala.
Clinica:
jejunale ~ stenozelor duodenale subvateriene;
ileale ~ criza apendiculara;
tulburari dispeptice necaracteristice, dureri nespecifice,
alternanta constipatie-diaree;
subocluzii recidivante (colici intestinale cu sediu
mezogastric, sdr. Knig);
hemoragii digestive (macro- sau microscopice);
tumora palpabila - stadii avansate.
Clasificare anatomopatologica:
A. Tumori benigne:
B. Tumori maligne:
1. Sarcomul:
cea mai frecventa;
copil, adult tanar;
macroscopic: 3 forme
polipoida: intraluminala;
infiltrativa, tubulara: 10-15 cm intestin, mucoasa indemna;
diverticulara (pseudoanevrismala): tumora voluminoasa cu
dilatatii ale lumenului si distructii mucoase.
histopatologic:
sarcoamele seriei limfatice: limfo- si reticulosarcoame
(ileon terminal, extinse des si pe cec);
leiomiosarcoame (jejun).
tumori de mari dimensiuni, tendinta mare la sangerare.
2. ADK:
barbati, 50-70 ani;
caracter schiros, rar forme hipertrofice;
ileonul terminal;
des sdr. ocluziv;
descrise forme sincrone;
invazie limfatica tardiva, metastaze rare.
3. Tumorile metastatice ale IS:
tumori genitale (uterine, ovariene), tumori gastrice sau
melanoame maligne;
metastazare pe cale sanguina -> marginea mezostenica;
prognostic sever.
4. Limfoamele maligne:
10-15% din tumorile IS, localizate frecvent pe ileon;
hodkiniene/nonhodkiniene.
5. Tumorile carcinoide:
tum. cromafine si argentafine derivate din cel. Kultzchisky;
mici, sesile, fara ulceratii ale mucoasei;
localizare unica/multipla, preponderenta ileon terminal;
tendinta mare la metastazare;
2 varietati:
tumori nonsecretante, benigne, descoperite intamplator;
tumori secretante, benigne histologic, maligne clinic (sdr.
carcinoid) si evolutiv (metastaze hepatice);
clinic: 4 elemente
semne abdominale: dureri intermitente, sdr. Knig, diaree,
scadere in greutate;
sdr. vasomotor: flush carcinoid (congestie faciala si
toracica, senzatie de caldura, astenie fizica, dispnee
astmatiforma, lipotimie cu hTA);