Sunteți pe pagina 1din 96

Patologia

chirurgicala
a intestinului
subtire

ANATOMIA
Segment al tubului digestiv cuprins ntre

stomac i colon
Poriuni: - duodenul ntre pilor i unghiul
duodenojejunal, fix, retroperitoneal
- jejunoileonul ntre unghiul
duodenojejunal i jonciunea ileocecal,
mobil, mezenterial
- jejunul 2/3 proximale
- ileonul 1/3 distale
Cel mai lung segment digestiv = 5-6 m
Ocup etajul submezocolic al cavitii
peritoneale

ANATOMIA
CRITERII DE DIFERENIERE
- morfologic:

anse jejunale largi (= 3 cm),plisate, intens


colorate / anse ileale nguste (=2 cm), netede, palide

- structural:

anse jejunale cu numeroase valvule


conivente, fr plci Peyer / anse ileale cu puine valvule
conivente i numeroase plci Peyer

- topografic:

anse jejunale superioare, orizontale, la


stnga liniei mediene / anse ileale inferioare, verticale, la
dreapta liniei mediene

- fiziologic:

anse jejunale cu rol de secreie, digestie i


pasaj rapid / anse ileale cu rol de staz, absorbie i tranzit
lent

- radiologic:

anse jejunale cu aspect crenelat / anse


ileale cu aspect tubular

ANATOMIA
PERETELE INTESTINAL
- Seroasa: peritoneul visceral acoper ansele cu excepia
marginii mezenterice (hilul enteric) unde se continu cu
foiele mezenterului

- Musculara: fascicule musculare netede dispuse in dou

straturi: superficial (longitudinal) i profund (circular) i plexul


nervos mienteric Auerbach

- Submucoasa:

esut conjunctiv cu vase sanguine i


limfatice i plexul nervos Meissner

- Mucoasa:

epiteliu cilindric unistratificat celule diferite


(cu platou striat, secretoare de mucus, Panet, endocrine),
lamina propria vasculo-nervoas i muscularis mucosae.

ANATOMIA
MUCOASA INTESTINAL
- valvule conivente (plici circulare) falduri mucoase (L=5-6 cm,
=6-8 mm), numeroase pe jejun, ce mresc suprafaa mucoasei de 810 ori
- viloziti intestinale proeminene mucoase (=0,2-0,8 mm)
conice sau lamelare, cu ax vasculo-nervos i muscular, ce mresc
suprafaa de 14-24 ori
- glande intestinale glande tubulare simple Lieberkuhn deschise n
criptele dintre viloziti (glandele Brunner sunt numai pe duoden)
- formaiuni limfoide
- foliculi limfatici solitari situai pe marginea liber a anselor,
acoperite de mucoas
- plci Peyer (20 30), situate pe marginea liber a anselor
L=2-10 cm, acoperite de mucoasa fr valvule conivente
puine viloziti

ileale
i cu

ANATOMIA
MEZENTERUL
- Mezou peritoneal care fixeaz I.S. la peretele
posterior al abdomenului
- Margini: - posterioar (baza), de 10-20 cm., oblic
(de
sus n jos i de la stnga la dreapta, din
stnga vertebrei L2 la articulaia sacroiliac
dreapt)
- anterioar (liber), de 5-6 m, pe care se
inser jejunoileonul
- nlimea de 12-18 cm
- ntre foiele peritoneale, ntr-o atmosfer grsoas,
se afl vasele mezenterice superioare, ganglioni
limfatici i filete nervoase
- mparte spaiul colic n spaiul mezenterico-colic
drept (superior, dreapta) i stng (inferior, stnga)

ANATOMIA
VASCULARIZAIA
- artera mezenteric superioar arcade arteriale
ramuri enterale reele murale
- reele murale arcade venoase vena
mezenteric superioar vena port
- formaiuni limfoide ggl. limfatici paraintestinali
ggl. intermediari ggl. centrali (mezenterici) ggl.
retroduodenopancreatici
INERVAIA
- filete vegetative parasimpatice (vagale) i
simpatice (plex solar) plexuri regionale
(duodenojejunal, ileal, ileocolic) plexuri murale

1. Malformatii
congenitale

Faza I: Intestinul primitiv este o structur tubular uniform, avascularizat


dinspre posterior de vasele mezenterice superioare;

In poriunea mijlocie se alungete n plan sagital ieind din cavitatea celomic.

Aspect al intestinului primitiv la 6 spt. de gestaie

Faza 2 - intestinul primitiv mijlociu, aflat extracelomic, se rotete n sens


antiorar cu 180 n jurul axului su mezenteric;
- are loc reintegrarea intraabdominal a intestinului;

- sfritul celei de-a doua faze este marcat de o rotaie a duodenului pe sub i
spre stnga vaselor mezenterice.

Faza 3 - se definitiveaz integrarea ntregului intestin primitiv mijlociu;


- colonul n totalitate va ocupa hemiabdomenul stng;
- faza se ncheie cu o ultim rotaie antiorar de 90 producndu-se trecerea
cecului i colonului drept peste vasele mezenterice superioare spre fosa iliac
dreapt.
- dup parcurgerea unei rotaii complete de 270 va avea loc fixarea
mezenterului i formarea fasciilor de coalescen.

PERTURBAREA PROCESULUI DE ROTATIE-COALESCENTA:


Mezenterul comun primitiv: defect coalescenta si rotatie - ansele
intestinale subtiri in hemiabdomenul drept, iar cecul, colonul in
stanga;
Cecum recurvatum: rotatia se opreste la 180, cecul pozitie inalta,
subhepatica;
Mezenter comun: rotatia completa, lipseste coalescenta;
Situs inversus: rotatia in sens invers, cecul in fosa iliaca stanga.

PERTURBAREA ORGANOGENEZEI INTESTINULUI SUBTIRE:


exces de dezvoltare: duplicitate intestinala, enterochistoame,
diverticuloza;
dezvoltare incompleta:
stenoze partiale membranoase (septuri);
stenoze cordonale;
absenta segmentara a intestinului subtire (atrezie).

2. Diverticuloza IS

Caracteristici:

IS < duodenal/sigmoidian, se pot asocia;


jejun proximal, marginea mezenterica, intre foitele mezenterului;
unici (30%)/multipli (70%);
barbati > 70 ani;
Etiopatogenie:

congenitali: copil, toate straturile peretelui intestinal;


dobanditi: fara strat muscular (de pusiune mai frecventi)
hernierea mucoasei printre fibrele musculare in zona slaba de
penetratie vasculara;
ectazie parietala de origine ischemica - arterita mezenterica.

Clinic:

latenta/descoperire intamplatoare 80%;


simptomatologie nespecifica:
dureri:
crampe,
hipocondrul

stang/periombilical,

postprandial, +/- greata, varsaturi;


meteorism;
episoade diareice;
sdr. de malabsorbtie -> anemie, scadere ponderala.

Paraclinic:

Radiologic: proba Pansdorf (administrarea a 30 ml sulfat de

bariu la cate 10 min timp de o ora si examinarea radiologica)


plus de umplere, rotunda, regulata, marginea concava intestin,
uneori nivel hidroaeric.

Complicatii:

Inflamatorii: diverticulita acuta catarala/flegmonoasa/gangre-noasa,


perforatie diverticulara cu peritonita localizata/generali-zata, plastron
diverticular;

Hemoragice: diverticulita -> ulceratie vasculara;


Ocluzive: ileus organofunctional secundar unui proces inflamator,
bride sau aderente, invaginatie sau volvulus favorizate de prezenta
diverticulilor;

Sdr. de malabsorbtie: ansa oarba;


Malignizarea.
Tratament:

Medical:

regim alimentar de crutare digestiva,


simptomatica; malabsorbtie ab + vit. B12, Fe;

medicatie

Chirurgical:
complicatii;
enterectomie segmentara;
plastronul diverticular se trateaza similar celui apendicular.

3. Diverticulul
Meckel

Diverticulul Meckel = anomalie de involutie a canalului


omfalomezenteric in segmentul juxtaintestinal; se poate asocia cu
fistula ombilicala oarba sau chiste juxtaombilicale; persistenta totala a
canalului = fistula ombilicala congenitala completa.

~ 2% din populatie (necroptic), marginea antimezostenica, ~ 90 cm de


valva ileocecala;

straturi parietale ~ IS, structuri limfoide in submucoasa, 1/3 cazuri


insule de tesut heterotopic (gastric, duodenal, jejunal, pancreatic,
colic).
Clinic:

70% asimptomatici pe tot parcursul vietii (incidental intraoperator,


radiologic sau necroptic);

30% complicatii: ulcer, diverticulita, tumori, ocluzie intestinala.

Ulcerul diverticulului Meckel:

barbati < 20 de ani;


zona de heterotopie gastrica (baza diverticulului);
complicatii: hemoragia, perforatia, fistulizarea.
Diverticulita acuta:

histopatologic: catarala, flegmonoasa sau gangrenoasa;


clinica ~ apendicita acuta;
forme: diverticulita acuta, diverticulita acuta perforata cu peritonita
localizata/generalizata, plastron meckelian.

Tratamentul ulcerului meckelian si al diverticulitei acute:


diverticulectomie simpla (ligatura la baza + rezectie);
diverticulectomie cu rezectie cuneiforma a bazei de implantare;
enterectomie segmentara cu EEA.

Tumorile meckeliene:

rare, complicatii hemoragice sau ocluzive;


particular: tumora carcinoida (histamina, histologic benigna, evolutie maligna).
Ocluziile intestinale 3-5% din totalul ocluziilor.
Ocluzia mecanica - 3 mecanisme:
strangulare IS - diverticul lung care se infasoara in jurul ansei;
volvulusul intestinal - diverticul Meckel fixat la ombilic;
invaginatia intestinala.
Ocluziile functionale determinate de diverticulita sunt rare.
Hernia Littr = diverticulului Meckel
in sac de hernie

EEA L-L MECANICA

Anastomoza T-L mecanica

4. Enterite
regionale
nespecifice

Definitie: inflamatie acuta/cronica, etiologie obscura, portiuni


variabile IS, cu delimitare neta; predilect ileonul terminal.
I. Enterite regionale acute
3 forme anatomoclinice:
1. Enterita regionala acuta simpla
copii, in gneral spontan reversibila, asociata cu limfadenita
mezenterica;
Ileita terminala (foliculara), tablou clinic ~ apendicitei acute +
diaree, dureri mai difuze, formatiune palpabila - ileonul
inflamat;
Evolutie:
50% regres total
ileita cronica
f. rar panileita flegmonoasa, peritonita prin perforatie;
Jejunita segmentara acuta: rara, clinica ~ ocluzie inalta febrila,
evolutie grava, necroza cu perforatie si peritonita, soc
toxicoseptic (etiologie stafilococica).

2. Enterita flegmonoasa
rara, prognostic prost;
adult tanar de sex masculin;
mai frecvent la nivel jejunal;
clinic: stare generala mediocra, semne locale de iritatie
peritoneala;
macrosopic: supuratie segmentara cu adenita mezenterica
(ansa dilatata, ingrosata, rigida, violacee, cu false membrane,
anse vecine si epiploon aderente la ansa afectata - plastron);
evolutie spre perforatie cu peritonita inchistata (localizata).
3. Enterita acuta ulceronecrotica
entitate aparte sau forma supraacuta a enteritei flegmonoase;
rapid -> necroza parietala, perforatie, cu afectarea profunda a
starii generale, frisoane, febra, tendinta la colaps.

Tratamentul enteritelor acute:

forme

necomplicate: medical (repaus digestiv, antibiotice,


antiinflamatoare), descoperita intraoperator -> novocainizare
mezenter;

forme complicate (ocluzii, peritonita): chirurgie de urgenta curativa


(enterectomie segmentara) sau paleativa (derivatie digestiva interna).
II. Enterite regionale cronice
Boala Crohn:
nespecifica, adult tanar;
localizare: tubul digestiv (esofag - rect), predilect ileon terminal;
anatomopatologic: inflamatie granulomatoasa cr. nespecifica
stadiul ac: aspect de ileita regionala acuta cu limfadenita
mezenterica;
stadiul cr: sclerolipomatoza segm afectat, ingustare lumen
(hipertrofia parietala, mezenterita retractila, colagen 1,5), ansa
pseudotumorala

clinica:
nespecifica: diaree, scadere ponderala, inapetenta;
tablou subocluziv ileon terminal (sindrom Knig);
masa palpabila, subfebrilitate, transpiratii nocturne;
steatoree, hematochezia;
evolutie:
pusee, perioade de remisiune durata variabila;
suprainfectia bacteriana -> cu abcese parietale,
fistulizare;
recidiva pe alt segm. intestinal dupa exereza celui
afectat;
litiaza biliara tulburari absorbtie saruri biliare;
anemia;
sacroileita, eritem nodos, artralgii.

paraclinic:
radiologic (proba Pansdorf): ingustare ileon terminal, dilatatii in
amonte; aspect pietre de pavaj (cobble stone); semnul franghiei;
irigografia: valvula ileocecala rigida, incompetenta;
ex. bacteriologic si parazitologic dg. dif. tbc, amibiaza
intestinala;
colonoscopia cu biopsie: granulomul epitelioid gigantocelular;
afectarea parcelara;
capsula endoscopica (wireless capsule endoscopyWCE)

- diagostic diferential:
Colita ulceroasa;
Tuberculoza ileocecala;
Sindromul Johne (paratuberculoza) zoonoza;
Limfomul;
Ileitele acute distale;
Endometrioza;
Tumori carcinoide ileale.

Complicatii:
1. Ocluzia intestinala;
2. Peforatia:
- in cavitatea peritoneala: peritonita;
- subacuta: abcese intraabdominale;
- cronice: fistule.
3. Hemoragia: de regula oculta;
4. Uropatia obstuctiva: fibroza, colectie
compresiva;
5. Malignizarea.

Tratament:

forme acute:
medical: crutare digestiva, antibiotice (metronidazol),

sulfamide intestinale (sulfasalazina), antispastice, AINS


(acid 5-aminosalicilic), imunosupresoare (steroizii,
azatioprina, ciclosporina), saruri de bismut; tratament
simptomatic: anemie (Fe, ac. folic, vit. B, oligoelemente),
diaree (colestiramina, loperamid, metamucil).
chirurgical (complicatii): rezectii segmentare/derivatii.

forme cronice:
hipercaloric, hiperproteic;
indicatie chirurgicala:
forme colitice cu dureri persistente, pusee diareice frecvente,
forme cu denutritie si anemie persistente, tulburari de crestere la
copii,
forme subocluzive si complicate (abcese, fistulizare, ocluzie
intestinala);

enterectomie, derivatii interne, stricturoplastie;


drenaj percutan ghidat eco/ct pentru colectii.

Fistula ileocolica

Stricturoplastie Heineke-Mikulicz

Stricturoplastie Finney

5. Enterita de
iradiere
(enterita radica)

radioterapie - cancerele genitale la femeie, >5000 razi


mai rara decat rectita sau sigmoidita radica;
grava;
in tp. iradierii sau la distanta (luni-ani);
Incidenta, amploare leziuni ~ doza, periodicitate, durata, sex feminin,
grosimea peretelui abdominal, sensibilitate, aderentelor peritoneale,
asocierea chimioterapiei, asocierea afectarii vasculare (DZ, HTA)
Patogenie:

leziunea princeps vasculara: endarterita trombozanta, infarctizare


secundara, ulcerare;

leziuni epiteliale suprimarea turn-overului si denudarea mucoasei;


ulceratii mucoase -> perforatie, peritonita localizata/ generalizata,
fistulizare, hemoragie digestiva;

agresiunea bacteriana secundara sepsis;


cicatrizare ulcere -> stenoze;

Histopatologic:

Acut: aplatizare vilozitati, ulceratii, abcese criptice, II;

Subacut: leziuni vasculare (ingrosare parietala si ingustare lumen,


tromboza vaselor submucoase), colagenizare, fibroze;

Cronic: fibroza extensiva, abcese abdominale, fistule enteroenterale,


enterocolice, enterovezicale, enterovaginale.

Clinic: colici, diaree, rectoragii, tenesme, greata, varsaturi;


- tardiv: simptomele stenozelor, fistulelor
Diagnostic: anamneza, examen clinic (marci tegumentare), radiografia
abdominala simpla, examenul cu bariu, colonoscopia
Tratament:
profilaxie: dozaj, ab, anti-PG, clisme cu sucralfat, 5-ASA,

antisecretorii pancreatice;
forme necomplicate: regim (evitarea alimentelor bogate in

celuloza), prokinetice (in caz de constipatie), antialgice,


antispastice, salazopirina;
tratamentul endoscopic al sangerarilor;

formele complicate (abcese, fistule, stenoze): interventie

chirurgicala.

6. Tuberculoza
intestinului
subtire

Etiopatogenie:

rara, 90% determinare secundara M. tuberculosis (10% - primitiva - lapte


contaminat M. bovis);

tari slab dezvoltate, batrani, alcoolici; asocierea cu HIV;


ileon, cec;
inoculare: digestiva (forma primitiva), hematogena (cea mai frecventa) si
limfatica (leziuni de vecinatate genitale sau ganglionare).

Anatomopatologie:

specific: foliculii tuberculosi (granuluoamele tbc);


granuloame, ulceratii, ingrosari parietale;
procese reactionale, inflamatorii mucoasa, submucoasa, musculara ->
stenoze.

Forme clinice:
1. Forma stenozanta:
3 aspecte: stenoza cicatriceala, stenoza atrofica (ileon), stenoza
hipertrofica, pseudotumorala (jejun);

leziuni multiple, etajate, dilatatii supraiacente;


clinic:
dureri
colicative
paroxistice,
postprandiale, se repeta in accese de 10-15 dupa o
masa (sdr. colicilor etajate Koeberle).

2. Forma enteroperitoneala:

ileonul terminal, invadeaza si cecul (tuberculoza

ileocecala);
aspect hipertrofic, pseudotumoral;
evolutia -> fistulizare la piele/organ de
vecinatate;
caracteristice: granulatii bacilare pe seroasa
peritoneala;
clinic: diaree rebela, dureri paroxistice, varsaturi,
tumefactie palpabila in FID sau periombilical.

3. Forma ulcerata:
ulceratii bacilare endointestinale, marginea
antimezostenica, orientate transversal;
ulceratii -> fibrozare, stenoza
-> perforatie, peritonita
-> cicatrizare, vindecare spontana;
latenta
/
simptomatologie
clinic:
nespecifica (dureri pseudoapendiculare,
tulburari dizenterice persistente, hemoragii
intestinale, scadere ponderala);

Diagnostic:
- IDR la tuberculina (relativ);
- Hemograma limfocitoza;
- Radiologia cu sulfat de Ba semnul
Stierlin=lipsa de opacifiere a segmentului iritat;
- Irigografia: scurtarea colonului ascendent,
distorsionarea cecului, insuficienta valvulei
ileocecale (s. Fleischer);
- Colonoscopia: ulceratii, stricturi, pseudopolipi,
biopsie/culturi;
- CT: ingrosari parietale, adenopatii;
- Biopsie peritoneala prin laparoscopie/laparotomie

Tratament:

profilaxia: tratamentul precoce al tbc primar, fierberea


laptelui;

tratament antituberculos: izoniazida + etambutol +


rifampicina;

tratament chirurgical:
Indicatii:
stenozele ocluzive cicatriceale
forma ulcerata perforata
Tehnica:
rezectia segmentului afectat - leziuni limitate
derivatie interna (ileotransversoanastomoza);
stricturoplastie, hemicolectomie dreapta.

7. Infarctul
enteromezente-ric
(ischemia acuta)

Istoric: Beniviene sec. XV


Definitie: infiltratia sanguina a peretelui intestinal si a mezoului adiacent,
secundara unei perturbari a circulatiei mezenterice (infartio = a astupa,
a obstrua).

urgenta medicochirurgicala
prognostic sever;
barbati > 50 de ani.
Etiopatogenie:
Insuficienta vasculara mezenterica acuta - 3 mecanisme:
1. Obstructie arteriala;
2. Obstructie venoasa;
3. Afectarea irigatiei fara obstructie evidenta (apoplexie de origine
neurovegetativa).

Anatomie patologica:
frecvent leziune pe 30-50 cm de IS (predilect: jejun proximal, ileon
terminal);
macroscopic: ansa marita de volum, rigida, inerta, brun-violacee,
mezenter infiltrat, lichid peritoneal serohematic.
Evolutie - 3 stadii:
1. Apoplexie (reversibil): dilatatie capilara, exsudat interstitial, ansa rosie
cianotica, edematiata;
2. Infarct propriu-zis (ireversibil): efractiuni capilare cu infiltrat sanguin
parietal, ansa neagra/violacee;
3. Gangrena: tromboza vaselor parietale, necroza parietala, perete
intestinal negru-gri, frunza moarta.
Cea mai sensibila la ischemie: mucoasa.
Dupa lungimea intestinului afectat:
1. Infarct segmentar: frecvent; rar infarcte etajate;
2. Infarctul subtotal sau total - teritoriul AMS (primii 30-50 cm jejun pot
fi viabili).

Forme clinice:
1. Infarctul intestinal arterial
60%;
etiopatogenic:
tromboza (60%): ateromatoza;
embolie (37%): FiA, endocardite, valvulopatii; > 6 ore ->
tromboza secundara;
infarctul limitat, ansa defunctionalizata: vase mici, leziuni
mucoase limitate.
2. Infarctul venos
40%
antecedente flebitice pelvine;
etiopatogenic: factori determinanti (hipercoagulabilitate +
congestie/staza portala) + factori favorizanti (traumatisme,
iradierea, procese supurative peritoneale, splenectomia);
96% VMS, doar 4% VMI.

3. Infarctul intestinal fara ocluzie vasculara


<1%
etiopatogenie neclara (spasme arteriale persistente);
leziuni limitate, parcelare, antimezostenice.

Clinic:
durere difuza, brutala, atroce, cvasicontinua;
varsaturi alimentare, biliare, rar sanguinolente;
oprirea tranzitului; rar diaree +/- melena/rectoragii;
soc: hipotensiune, puls filiform, transpiratie, marmorari;
obiectiv: abdomen meteorizat, partial mobil cu miscarile
respiratorii, ileus, discreta aparare musculara, formatiune
palpabila (ansa infarctizata), Douglas dureros la TR.

Paraclinic: nepatognomonic

rgf abd simpla: distensie aerica IS, ansa in doliu (ansa dilatata, pereti
grosi), voalarea abdomenului (revarsat peritoneal), tardiv nivele
hidroaerice, pneumoperitoneu;

arteriografia mezenterica;
laborator: hemoconcentratie, leucocitoza, anemie, azotemie, hK, TGO
crescut.

Tratament:

Medical: reechilibrarea pre- si postoperatorie


SNG, aspiratie;
reechilibrare hidroelectrolitica, metabolica;
vasopresoare;
terapie anticoagulanta;
corticoterapie;
antibioterapie.

Chirurgical:
leziuni ireversibile -> enterectomie;
exerezele largi -> sub 1m IS ->> deces;
obstructia limitata la originea AMS: interventii de
revascularizatie (embolectomie, by-pass aortomezenteric,
reimplantarea trunchiului AMS)

8. Ischemia intestinala
cronica (angorul
abdominal)

Etiopatogenie:
proces degenerativ AMS -> obstructie progresiva ->
circulatie colaterala compensatorie;
Varstnici, ATS sistemica.
Anatomie patologica:
lez. degenerative la originea AMS, rar ramurile secundare;
3 tipuri de leziuni:
placa de aterom aortica acopera partial originea AMS;
ingrosarea peretelui AMS la origine pe distanta de 1-2
cm, cu ingustarea lumenului;
stenoza inelara scleroasa calcificare.
Clinic: angorul abdominal (postprandial crampa violenta),
tulburari tranzit, meteorism, greata, varsaturi.

Tratament:

Medical (de electie): este tratamentul general al ATS; Ntg calmeaza


crizele dureroase paroxistice;

Chirurgical: revascularizatie (rezectia zonei stenozate urmata de plastie


sau operatii derivative - by-pass aortomezenteric);
se mai practica: dezobstructia prin trombendarterectomie la originea
AMS, reimplantarea AMS in Ao;
simpatectomia
lombara,
splahnicectomia,
simpatectomia
periarteriala mezenterica.

9. Volvulusul
intestinal

Definitie: torsiuni/rotatii c. p. 360 segment intestinal in jurul unui


ax vascular mezenteric
Etiopatogenie:
torsiunea secundara - obstacol ce modifica peristaltica
(tumori, ileus biliar);
bride intraperitoneale;
consum exagerat de fibre vegetale;
organe inflamate, fixate ~ bride: apendice, diverticul Meckel,
trompa uterina.
Anatomie patologica:
sensul orar/antiorar; gradul 360 sau >> (mai multe spire);
determinant pt leziuni: gradul strictiunii -> necroza parietala
-> perforatie;
sectorului
III:
intraluminal,
peritoneal
(revarsat
serohematic/sanguinolent);
mezenter: staza ven., tromboze arteriale;
intestinul din amonte: dilatat, aton.

RADIOGRAFIE ABDOMINALA PE GOL

Clinic:

sdr. ocluziv brutal:


dureri atroce, profunde, nu cedeaza la tratament;
rapid varsaturi;
stare generala modificata: anxietate, tahicardie, febra, soc.
obiectiv: meteorism localizat (balon dureros sonor/mat - semnul von Wahl).
Paraclinic: radiologia - dublu nivel lichidian, cu calota gazoasa, pe fond de
anse dilatate
Tratament: urgenta

reechilibrare h-el, transfuzii (volvulusul este considerat o OI hemoragica);


SNG cu aspiratie continua;

chirurgical: devolvulare + sanctionarea cauzei (brida, apendic, diverticul


Meckel, tumora) rezectia zonei compromise.

Volvulus intestinal aspecte intraoperatorii.

10. Invaginatia
intestinala

Definitie: telescopare tubul intestinal in el insusi -> antrenarea mezenterului


->
Clasificare: simpla (3 cilindri) sau complexa (dubla - 5 cilindri sau tripla 7 cilindri).

Sediul electie ileocecal - 2 telescopari: ileocecala si, rar, ileocolica;


Anatomie patologica:
la nivelul coletului venele comprimate turgescente, intestin
congestiv, edematos, mucoasa hemoragica (hemoragie digestiva
constant);
-> sfacelare, perforatie, peritonita.
Forme clinice:

invaginatia acuta la sugar: primul an, lunile 4-8, baieti; primara;


invaginatia adultului: secundara (tumori, diverticul Meckel, polipi,
tbc).

1. Invaginatia acuta a sugarului:

plina stare de sanatate, colici intermitente, vomismente, refuzul


alimentatiei;

obiectiv: palparea tumoretei de invaginatie, TR: sange;


ex. irigoscopic: dg., terapeutic;
chirurgical: rar (nu se reduce); dezinvaginare chirurgicala blanda,
apendicectomie, fixare prin puncte de sutura
2. Invaginatia adultului:

evolutia acuta/subacuta, forme cronice;


formele acute: OI;
forme subacute: tablou ~ stenoze cronice ale IS/colonului;
forme cronice: evolueaza frust, pe parcursul a sapt/luni cu dezinvaginare
spontana/reinvaginare;

tratament: chirurgical (dezinvaginare rezectii segmentare); dezinvaginare


dificila in formele ileocolice.

11. Tumori
intestinale

Caracteristici:
rare (1% din tum dig, 0,3% din totalul neoplasmelor);
> 60% maligne;
extremitati: prima jejunala, ultima ileala.

Clinica:
jejunale ~ stenozelor duodenale subvateriene;
ileale ~ criza apendiculara;
tulburari dispeptice necaracteristice, dureri nespecifice,
alternanta constipatie-diaree;
subocluzii recidivante (colici intestinale cu sediu
mezogastric, sdr. Knig);
hemoragii digestive (macro- sau microscopice);
tumora palpabila - stadii avansate.

Evolutia in rap. cu lumenul:


endoluminala: obstructie, invaginari;
grosimea peretelui -> stenoza progresiva;
subseroasa - formatiuni pediculate, volvulus.
Complicatii:
ocluzia: obstructie luminala, invaginatie, volvulus;
perforatia cu peritonita: perforatie tumorala (necroza) sau diastatica;
ruptura spontana a pediculului cu eliminarea tumorii pe cai naturale
(insotita de melena).
Paraclinic:
1. Examenul radiologic: intubatia si infuzia intestinului cu substanta de
contrast si CT abdominal;
2. Endoscopia: endoscop mai lung sau sonde enteroscopice; capsula
endoscopiuca
3. Scanarea izotopica: eritrocite Tc99 sangerari > 0,1 ml/min.

4. Arteriografia: sursa de sangerare;


5. Laparotomia/laparoscopia: de rezerva.

Clasificare anatomopatologica:
A. Tumori benigne:

polipul adenomatos: unici/multipli + polipoza gastrica, colonica;


lipomul: rara, sesila, ileonul terminal, invaginatie;
schwannomul: rara, unica;
angiomul: hemoragii recidivante, unica/angiomatoza difuza, dg: arteriografia
mezenterica;

endometrioza: rara, ileon terminal, hemoragii digestive sincrone CM;


fibromul: rara, dimensiuni mari;
tesut pancreatic heterotopic;
tumori chistice: enterochistul (congenital), pneumatoza intest.

B. Tumori maligne:
1. Sarcomul:
cea mai frecventa;
copil, adult tanar;
macroscopic: 3 forme
polipoida: intraluminala;
infiltrativa, tubulara: 10-15 cm intestin, mucoasa indemna;
diverticulara (pseudoanevrismala): tumora voluminoasa cu
dilatatii ale lumenului si distructii mucoase.
histopatologic:
sarcoamele seriei limfatice: limfo- si reticulosarcoame
(ileon terminal, extinse des si pe cec);
leiomiosarcoame (jejun).
tumori de mari dimensiuni, tendinta mare la sangerare.

2. ADK:
barbati, 50-70 ani;
caracter schiros, rar forme hipertrofice;
ileonul terminal;
des sdr. ocluziv;
descrise forme sincrone;
invazie limfatica tardiva, metastaze rare.
3. Tumorile metastatice ale IS:
tumori genitale (uterine, ovariene), tumori gastrice sau
melanoame maligne;
metastazare pe cale sanguina -> marginea mezostenica;
prognostic sever.
4. Limfoamele maligne:
10-15% din tumorile IS, localizate frecvent pe ileon;
hodkiniene/nonhodkiniene.

5. Tumorile carcinoide:
tum. cromafine si argentafine derivate din cel. Kultzchisky;
mici, sesile, fara ulceratii ale mucoasei;
localizare unica/multipla, preponderenta ileon terminal;
tendinta mare la metastazare;
2 varietati:
tumori nonsecretante, benigne, descoperite intamplator;
tumori secretante, benigne histologic, maligne clinic (sdr.
carcinoid) si evolutiv (metastaze hepatice);
clinic: 4 elemente
semne abdominale: dureri intermitente, sdr. Knig, diaree,
scadere in greutate;
sdr. vasomotor: flush carcinoid (congestie faciala si
toracica, senzatie de caldura, astenie fizica, dispnee
astmatiforma, lipotimie cu hTA);

sdr. cardiac: leziuni cord dr (stenoze tricuspida/pulmonara);


sdr. biologic: cresterea serotoninei in sange si a catabolitului
ei, ac. 5-hidroxiindolacetic, in urina.
evolutia tum. carcinoide, chiar secretante - lenta (cativa ani
pana la sdr. carcinoid).
Tratamentul tumorilor IS:

tratament cu viza curativa oncologica posibil la 50-60% din TM:


enterectomie segmentara cu limfadenectomie si EEA;
tum. localizate la nivelul primei anse jejunale necesita DPC
(op. Whipple);
tum. ultimei anse ileale: HCD cu ITA.

tumori carcinoide: combaterea efectului serotoninei prin


clorpromazina si regim excluzand triptofanul.