DUREREA ABDOMINAL

atomia topografic a peretelui abdominal ante

Six-pack abdomen

l.m.c.

l.m.c.

Apendicele xifoid (D10 D11)

Planul transpiloric: extremitatea anterioar a

coastei 9 (L1)
Planul subcostal: marginea inferioar a coastei
10 (L2)
Planul supracristal: crestele iliace (L4)

Planul interspinos: spinele iliace anterosuperioa

(L5)

longitudinale care unesc a arcadelor inghinale cu extremitatea anterioar a co

Planul xifosternal (T10-11)

Planul transpiloric:
extremitatea anterioar a
coastei
9 (L1)
Planul subcostal:
marginea
inferioar a coastei 10 (L2)
Planul supracristal: crestele iliace (L4)
Planul intertubercular: distanei
dintre planul transpiloric i cel
pubian
Planul interspinos:
spinele iliace
anterosuperioare (L5)
Planul pubian: marginea
superioar a simfizei pubiene
2 epigastru; 1, 3 hipocondrul drept i stng; ; 4, 6
flancul drept i stng
5 mezogastru; 7, 9 fosa iliac dreapt i stng; 8

Cvadrant
ul
superior
drept

Cvadrant
ul
superior
stng

Cvadrant
ul
inferior
drept

Cvadrant
ul
inferior
stng

lat, quadrans = un sfert din circumferina cercului

Organele retroperitoneale:
Rinichii i glandele suprarenale
Ureterele lombare
Capul i corpul pancreasului
Duodenul 2 i 3
Colonul ascendent i descendent

Durererea abdominal

Durerea = experien senzorial i

emoional neplcut legat de o leziune
tisular existent / potenial.

International Association for the Study of Pain (IASP),

Pain terms: a list with definitions and notes on usage.
Pain 1979;6:24952.

Epidemiologie

10 % din prezentrile n servicii le de

urgen
40 % necesit internarea
30-40 % benign i rezolutiv.

Chiche L, Roupie E, Delassus P. Prise en charge des douleurs

abdominales de ladulte aux Urgences. J Chir 2006;143:6-14

Etiopatogenie
DUREREA ABDOMINAL

ETIOLOGIE ABDOMINAL

Somatic
(parietal)

Visceral

ETIOLOGIE EXTRA-ABDOMINAL

Iradiat

Boli sistemice

35-50% din cazurile de durere abdominal

rmn de cauz neidentificat (= durere
abdominal nespecific, DANS)!

1.Durerea de etiologie abdominal

1.1.Durerea somatic (parietal)
Poate avea origine n
leziuni ale:
Peretelui abdominal
Peritoneului parietal
Rdcinii mezenterului
Diafragmului.

Mecanisme de
producere:
Traumatisme
Inflamaii
Traciune / torsiune
Infiltraie neoplazic.

Etiologia cea mai frecvent:

1. Hematomul spontan al drepilor
abdominali
2. Zona zoster / nevralgia post-herpetic
3. Cicatrici post-operatorii cu prinderea
filetelor nervoase periferice
4. Patologia vertebral T6-L1
5. Hernii abdominale
6. Neuropatia diabetic.

1.2.Durerea visceral
Poate fi produs prin
leziuni ale
viscerelor:
Parenchimatoase
(terminaii
nervoase algogene
la nivelul capsulei)
Cavitare (terminaii
nervoase algogene
la nivelul
muscularei)

Mecanisme de producere:
Distensia
Capsulei organelor
parenchimatoase (ex: ficatul de
staz)
Organelor cavitare (ex. ocluzia
intestinal, litiaza ureteral)
Traciunea / torsiunea organelor
tubulare / structurilor vasculare

Viscerele NU SUNT SENSIBILE

la tiere, ruptur sau zdrobire!

Etiologie: 7 cauze se regsesc n >90% din

cazurile de durere abdominal acut de
origine visceral:
1. Colica renal
2. Apendicita acut
3. Bolile bilio-pancreatice (colecistita acut,
colica biliar, pancreatita acut)
4. Ocluzia intestinal
5. Patologia ginecologic acut
6. Perforaia de organ cavitar
7. Diverticulita (mai ales sigmoidian).

2.Durerea de origine extra-abdominal.

2.1.Durerea iradiat
Afeciuni cardiace: infarctul acut de miocard (mai
ales cel inferior), pericardite
Afeciuni pulmonare: pneumonii bazale, pleurezii.

2.2.Durerea din afeciunile

sistemice

Diabet zaharat (ceto-acidoza

diabetic)
Porfirie
Anemii hemolitice (siclemie)
Insuficiena cortico-suprarenalian
Insuficiena renal.

Wilson
(1977)

De
Dombal
(1979)

AURC,
ARC
(1981)

Bouillo
t
(2004)

991

6097

3772

953

DANS

53,3%

43%

22%

34,8%

Apendicit

18,8%

24,1%

26%

7,5%

Colecistit

7%

8,9%

10%

7,6%

Ocluzie intestinal

3,2%

4%

12%

10,1%

Colic renal

5,8%

2,8%

4%

11%

Ulcer perforat

2,8%

2,8%

4%

Pancreatit acut

1,7%

2,3%

4%

4,3%

Diverticuloz colon

1,4%

2,1%

2%

3,8%

Boli ginecologice

3,2%

7%

6,1%

Alte diagnostice

1,3%

9,3%

6%

6%

Numr cazuri

Wilson DH, Wilson PD, Walmsley RG si col. Diagnosis of abdominal pain in the accident and
emergency department. Br J Surg 1977;64:250-254
De Dombal FT. Acute abdominal pain : an OMGE survey. Scand J Gstroenterol Suppl
1979;56:29-43.
AURC, ARC. Les syndromes abdominaux douloureux de labdomen. Nouv Pressse Med
1981;10:3771-3773.

namneza pacientului cu durere abdomin

1. Particularitile de teren:

Vrst
Sex
Antecedente patologice
Istoricul profesional
Tratamente recente / n curs
Istoricul addiciilor

2. Caracterele semiologice ale durerii:

Debutul i durata
Localizarea
Iradierea
Intensitatea
Caracterul
Factorii care declaneaz/agraveaz durerea
Factorii care amelioreaz durerea
Simptomele asociate.

Particularitile de teren
Vrsta
< 30 ani:
Apendicita
DANS
Afeciuni ginecologice
> 70 ani:
Hernii strangulate
Cu ct pacientul este mai
Anevrisme rupte
vrstnic, cu att mai mare
Cancere
este riscul ca durerea
Sigmoidite
abdominal s aib o cauz
Peritonite.
visceral grav, care
necesit intervenia

Sexul

Anamneza ginecologic complet:

Data ultimei menstruaii
Numrul i data sarcinilor, naterilor i
avorturilor spontane / provocate
Prezena meno-/ metroragiilor
Leucoreea
Activitatea sexual neprotejat
Parteneri sexuali multipli.

Antecedentele patologice
Strile de hipercoagulabilitate
(deficitele de protein C, de protein S, de
antitrombin, de plasminogen etc) sunt
adeseori transmise ereditar; pot produce
ischemie acut mezenteric prin tromboz
venoas mezenteric.
Siclemia: poate produce dureri abdominale prin:
Crize vasoocluzive abdominale
Colecistit litiazic
Infarct / abces splenic etc.

Istoricul profesional
Intoxicaia cronic cu Pb (saturnismul) se
manifest prin dureri abdominale intense
(colica saturnin) asociate cu constipaie,
vrsturi, hipertensiune arterial moderat i
bradicardie. Durerea este calmat de
compresia supraombilical.

Tratamente recente / n curs

AINS
Corticoizi
Antibiotice: eritromicina,
fluorochinolonele; colita postantibioterapie
Preparatele cu Fe

Istoricul addiciilor

Cocaina poate produce ischemie

mezenteric datorit efectului su
vasoconstrictor (stimulare -adrenergic) i
proagregant plachetar dureri abdominale,
diaree i hematochezie.

2. Caracterele semiologice ale durerii

abdominale
Debutul i durata

Debut brutal: perforaia de viscer

cavitar, ruptura AAA
Debut gradual: dezvoltarea progresiv a
infeciei i inflamaiei din apendicita
acut sau colecistit.

 Durerea acut: 1 sptmn.

Durerea cronic: 3 luni. Poate fi:
-Continu
-Recurent = 3 episoade dureroase
n ultimile 3 luni, suficient de severe
pentru a limita activitatea pacientului.

Durerea acut abdominal = abdomen acut.

Abdomen acut chirurgical =

sindroamele acute abdominale care au
indicaie de tratament chirurgical:
20%
peritonite, ocluzii, hemoragii interne,
torsiuni de organe, pancreatita; din
acestea, 4/5 necesit intervenie n
urgen.
Abdomen acut medical = sindroamele
abdominale acute care beneficiaz de
80%
tratament medical conservator: ulcer,
colecistopatii, colic renala,
anexit,colite;
Fals abdomen acut = durerea

Abdomenul acut medical este un potenial

abdomen acut chirurgical!

Odat precizat caracterul acut al durerii

abdominale, primul gest trebuie s fie
excluderea celor 3 mai cauze de
abdomen acut chirurgical cu risc vital
imediat:
Disecia anevrismului de aort
abdominal (AAA)
Perforaia unui viscer cavitar peritonit
Ocluzia intestinal.

Dei durere acut este mai dramatic i mai

grav, durerea abdominal cronic nu
este mai puin semnificativ, putnd avea
cauze cu risc vital (ex: cancere digestive)!

 Localizarea
a. Sediul durerii abdominale de origine
visceral corespunde doar n linii mari
sediului viscerului afectat, fiind dictat, cel
puin la debut, de originea lui embrionar!
Deoarece sensibilitatea visceral este
asigurat de fibre simpatice cu origine
bilateral, durerea este localizat iniial
median, indiferent de poziia anatomic a
viscerului afectat.

Localizarea iniial a durerii de origine visceral

Intestinul embrionar
anterior:
esofagul distal,
stomacul,
duodenul proximal,
ficatul, embrionar mijlociu:
Intestinul
arborelesubire,
biliar, apendicele,
intestinul
pancreasul.
colonul
ascendent i 2/3
proximale colon transvers.
Intestinul embrionar
posterior:
1/3 distal a colonului
transvers,

Ulterior n evoluie prin implicarea

peritoneului parietal (cu inervaie senzitiv
somatic), sediul durerii viscerale se poate
deplasa spre lateral.
Ex: n colica apendicular durerea este iniial
surd, localizat periombilical; ulterior, pe
msur ce inflamaia afecteaz peritoneul
parietal, durerea devine intens i se
localizeaz n fosa iliac dreapt.

Pancreatita
Zona zoster
Pneumonie lob inferior
Infarct miocardic acut

Colecistopatii
Ficat de staz
Hepatite
Ulcer duodenal
Apendicita
retrocecal
Apendicita
Diverticulita cecal
Divericulita Meckel
Adenita
mezenteric

CADRAN CADRAN
SUPERIOR SUPERIOR
DREPT
STNG
CADRAN
INFERIOR
DREPT

CADRAN
INFERIOR
STNG

Abces intra-abdominal
Abces psoas
Hernie inghinal complicat
Boli inflamatorii colon
AAA rupt

Ulcer gastric
Gastrite
Afeciuni
splenice
Diverticulita
sigmoidian

b. Durerea abdominal de cauz parietal

prezint:
Localizare precis, adesea punctual
Sediu constant n timp.

n cazul originii
vertebrale, durerea
se distribuie n
centur
complet/parial, n
dermatomerul
respectiv.

Copii, btrnii i persoanele cu nivel sczut

de instrucie pot avea dificulti n
localizarea durerii !

 Iradierea
Durerea epigastric cu iradiere:
dorsal: boli ale esofagului, stomacului,
duodenului, pancreasului, colecistului
n hipocondrul drept: boli ale colecistului
n hipocondrul stng: boli ale stomacului i
pancreasului
retrosternal: boli ale esofagului i
jonciunii eso-gastrice.

 Durerea periombilical cu iradiere n:

hipocondrul stng: boli ale colonului
hipocondrul drept: boli ale ileonului
Durerea n hipocondrul drept cu iradiere:
Lombar: boli renale
Subscapular: boli ale colecistului
n umr: boli ale colecistului
Durerea n hipocondrul stng cu iradiere:
Lombar: boli renale
n umr: boli ale splinei
n coaps: boli ale colonului, coleciile n
psoas.

 Intensitatea
Este un element subiectiv! Descrierea durerii abdominale
de ctre pacieni ofer informaii limitate deoarece
pacienii reacioneaz diferit la durere, unii, n special
cei n vrst sunt stoici / areactivi, in timp ce alii ii pot
exagera simptomele.
Se poate folosi scala analog vizual (SAV) calitativ 1-10.

r
o
up
s
In

l
i
b
ta
Fo

t
ar

pu

c
i
rn
e
t

Pu

ic
n
r
te

co
n
I

or
f
n

il
b
ta

t
n
na
e
J

s
b
A

t
n
e

 Caracterul
Colicativ = durere violent, cu evoluie n valuri: obstrucii
intestinale, biliare, genitourinare, colica biliar, renal etc
Continu: ischemie mezenteric / inflamaie peritoneal. Poate
urma unei dureri de tip colicativ n care obstrucia se complic cu
ischemie / inflamaie (colica bilar litiazic care evolueaz spre
colecistit; hernia ncarcerat care evolueaz cu strangularea i
ischemia ansei intestinale implicate)
Cramp = durere surd, cu caracter de spasm: colon iritabil
Arsur: ulcerul gastro-duodenal
Lancinant (n lovitur de pumnal): perforaia de viscer cavitar
Sfiere: torsiunea de organ, ruptura AAA
Distensie: colite.

fr, colique = care ine de intestinul gr

lat, lancinare = a strpunge

Colic
Intensitate

Continu

Cramp

Timp

 Factorii care declaneaz/ agraveaz

durerea
Prnzurile (colecistita acut, pancreatita
acut, obstrucii intestinale)
Alimentele ingerate (grsimile n
colecistopatii, alimentele acide i dulciurile n
ulcer)
Defecaia (recto-sigmoidite)
Trepidaiile (colica renal litiazic)
Tusea i inspirul profund (colica biliar,
apendicita acut)
etc

Ex: un bun test pentru diagnosticul

diferenial dintre apendicita acut i DANS
este ntrebarea dac durerea abdominal
este agravat de tuse (semnul Dunphy) i
micare. Rspunsul afirmativ = apendicit
acut (inflamaie peritoneal).

 Factorii care amelioreaz durerea

Prnzurile sau antacidele (ulcerul gastroduodenal)
Cldura i antispasticele (colica biliar sau
renal)
Anteflexia trunchiului i aspirina
(pancreatita cronic)
Etc.

 Simptomele asociate

Greuri, vrsturi acide (ulcerul gastroduodenal)

Greuri, vrsturi bilioase (colica biliar,
renal, ocluzia intestinal)
Diaree (enterocolite, dar i 20% din
apendicite)
Constipaie (ocluzie intestinal)
Scaune sangvinolente (infarctul intestinomezenteric, bolile inflamatorii ale colonului)
Tulburri de miciune (colica renal)
Etc.

Examenul fizic al pacientului cu

durere abdominal
Dei mai exist concepia c
administrarea de analgetice pacientului
cu durere abdominal acut ar masca
semnele fizice ale abdomenului acut
chirurgical (mai ales ale peritonitei),
numeroase studii clinice au confirmat
c analgezia nu numai c nu ntrzie, ci
chiar faciliteaz diagnosticul.
Zoltie N, Cust MP. Analgesia in the acute abdomen. Ann R Coll Surg Engl 1986;68:209-10
Attard AR, Corlett MJ, Kidner NJ i col. Safety of early pain relief for acute abdominal pain. BMJ
1992; 305:554-6
Pace S, Burke TF. Intravenous morphine for early pain relief in patient with acute abdominal
pain. Acad Emerg Med 1996; 3:1086-92
Vermeulen B, Morabia A, Unger PF i col. Acute appendictis : influence of early pain relief on

Examenul obiectiv al pacientului cu

durere abdominal
acut va fi ntotdeauna complet,
niciodat rezumat la abdomen!
Spre deosebire de alte situaii clinice,
examenul abdomenului va fi efectuat n
ordinea:
i. inspecie
ii. ascultaie
iii. percuie
iv. palpare,
deoarece palparea i percuia pot altera
semnele ascultatorii.

Examenul obiectiv al abdomenului va fi

completat ntotdeauna prin tueu rectal !

i. Inspecia
Caracteristicile generale ale pacientului
Starea general: bun? alterat, grav?
Semnele vitale: FR? AV? TA? To? SaO2?
Modificrile strii de contiin:
confuzie? delir? com?

Atitudinea:

pasiv, adinamic? fetal? n

coco de puc? agitaie psiho-motorie?

Tegumentele:

paloare? cianoz? livedo

reticularis? macule vasculare purpurice? diaforez?

Starea de nutriie: caexie? obezitate?

Halen: hepatic? uremic? fecaloid?.

"If the patient is sweating, so should

the doctor be."

Consumul de cocain + levamisol triada

clinic vasculit cutanat + leucopenie +
markeri autoimunitate pozitivi.

Leziuni purpurice reticulare ale

pavilionului urechii i regiunii
preauriculare.
Gross RL, Brucker J, Bahce-Altuntas, A i col. A novel cutaneous vasculitis
syndrome induced by levamisole-contaminated cocaine. Clin Rheumatol.
2011;30:1385-92

Inspecia abdomenului

a. Conformaia
b. Mobilitatea
c. Tegumentul.

a. Conformaia abdomenului

Distensie abdominal global:

Obezitate
Ascit
Ocluzie intestinal.

Distensie abdominal global n volvulusul cecal.

Distensie abdominal global: ascit cu

circulaie colateral n cap de meduz
(caput medusae) i hernie ombilical.

Distensie abdominal localizat la epigastru i

hipocondrul drept: tumor hepatic.

Distensie abdominal difuz (obezitate)

cu hernie ombilical gigant.

Hernie ombilical nainte i n timpul

manevrei Valsalva.

b. Mobilitatea abdominal
Mobilitatea normal este legat de
micrile respiratorii, simultan cu cea a
grilajului costal inferior i este simetric,
ampl i nedureroas.
Mobilitate anormal:
Btile aortice la persoane slabe / prin
prezena unei tumori care le transmite
peretelui abdominal
Micri peristaltice, de reptaie, n ocluzia
intestinal (declanate uneori de percuia

c. Tegumentul

Cicatrici
Macule vasculare purpurice.

Cicatricile abdominale postlaparatomie.

1. Incizia Kocher: chirurgia

hepato-biliar
2. Incizia xifo-ombilical
(median superioar):
chirurgia tractului digestiv
superior; prelungit
subombilical: orice
intervenie chirurgical
major
3. Incizia transvers
superioar stng: cura
4. Incizia Ramstedt: piloromiotomia
HGTH, chirugia splinei
5. Incizia McBurney: apendicectomie
6. Incizia subombilical: cura herniei ombilicale
7. Incizie punctual: laparotomie, tuburi dren
8. Incizia inghinal: cura herniar, abord vascular
9. Incizia toraco-lombar lateral: chirurgia renal
10. Incizia Rutherford Morrison (n cros): transplant

Thomas Stephen Cullen

(1869-1953)

Semnul Cullen: echimoz periombilical n

pancreatita acut necrotico-hemoragic i
hemoperitoneu (traumatisme abdominale nchise,
ruptur de splin, AAA / sarcin ectopic).

George Grey Turner

(1877-1951)

Semnul Grey Turner: echimoz

n flanc. Are aceeai etiologie ca
i semnul Cullen, cu care se
poate asocia. Poate apare i n
hemoragiile
retroperitoneale.
Chung KM, Chuang SS. Cullen and Grey Turner signs
in idiopathic perirenal hemorrhage. CMAJ

Apariia semnului Cullen

i/sau Grey Turner n
pancreatita acut are
semnificaie prognostic
peiorativ (mortalitate 37%).

Mookadam F, Cikes M. Cullens and Turners signs. N Engl J Med

2005;353:1386

ii. Ascultaia abdominal

Ascultaia abdominal se face cu

diafragma, fr a exercita presiune
asupra peretelui, pentru a nu da natere
la sufluri false. Se recomand ca durata
ascultaiei s fie de 2 min, n mai

a. Zgomotele intestinale
b. Sufluri arteriale
c. Frecturile peritoneale.

a.Zgomotele intestinale sunt zgomote

hidro-aerice determinate de peristaltica
tubului digestiv.
Zgomotele normale:
.Se succed la fiecare 2-10 sec (5-34/min)
.Au caracter de clicuri sau glgitur i
ocazional de borborism (glgitur
prelung, produs de un peristaltism
exagerat).

gr, barboryzein (onomatopeic) = a chiori mae

Zgomotele intestinale patologice:

Borborisme intense i frecvente
(comparate cu freamtul unei ape
curgtoare) n faza de lupt a ocluziei
intestinale mecanice
Sileniu ascultator n ileusul dinamic din
peritonit i ischemia mezenteric.

La persoanele normale, fr simptome

de ordin abdominal i cu examen fizic
normal, prezena / absena i
caracterul zgomotelor intestinale sunt
absolut irelevante !

Zgomotele intestinale pot fi normale la

pacieni cu patologie intra-abdominal
sever!

b. Suflurile arteriale

Aorta
Artera renal

Artera iliac
Artera femural

Suflurile sistolice sunt relativ obinuite i nu

semnific cu necesitate stenoze arteriale.

c. Frectura peritoneal poate fi

asultat pe aria de proiecie

Hepatic:
Splenic: infarctul splenic
Sindromul Fitz-HughCurtis
Cancer hepatic.

iii. Percuia abdomenului

Matitate localizat: tumor

Matitate hipogastric: glob vezical,
hipertrofie uterin
Matitate decliv: ascit.
Timpanism prehepatic:
pneumoperitoneu, interpoziia
colonului transvers (sindromul
Chilaiditi).

iv. Palparea abdomenului

Localizarea durerii maxime
Contracia musculaturii peretelui
abdominal
Organomegalii
Tumori / hernii.

Palparea se ncepe ntotdeuna la distan

de sediul durerii, superficial i se
continu apoi, distrgnd atenia
pacientului, profund.

Aprarea muscular = contracia

involuntar a musculaturii peretelui
abdominal la palparea profund, care
poate fi eliminat printr-o palpare
superficial i agravat de o palpare
brusc.
Etiologie: peritonita.
Contractura muscular = contracie
involuntar, permanent i dureroas a
musculaturii abdominale
Difuz (abdomenul de lemn): peritonit
Localizat pe aria de proiecie a
viscerului inflamat (apendice, colecist).

John Murphy
(1857-1916)

Semnul Murphy: durere la palparea

hipocondrului drept, subcostal, produs de
inspirul profund (care coboar colecistul spre
mna examinatoare) oprirea brusc a
inspirului (arestul inspirator).
Semnificaie clinic:
Colecistit: sensibilitate 97,2%,
specificitate 48,3%.
Pancreatit
Hepatite Carroll M. Murphys sign of cholecystitis. Hosp Physician 2000;18:51-2,

Ludwig Georg Courvoisier

(1843-1919)

Louis-Felix Terrier
(1837-1908)

Semnul (legea)
Courvoisier-Terrier: palparea
colecistului destins la un
pacient cu icter indolor nu are
cauz litiazic (este semnul
obstruciei maligne a cii
biliare principale prin cancer
de cap de pancreas, ampulom

Charles Heber McBurney

(1845-1913)

Durerea la palparea punctului

McBurney (aflat la limita 1/3
externe a liniei care unete spina
iliac antero-superioar de
ombilic) = apendicit acut.

Charles Dettie Aaron

(1866-1951)

Semnul Aaron: presiunea ferm,

prelungit asupra punctului McBurney
produce durere epigastric n apendicit.

Niels Thorkild Rovsing

(1862-1927)

Semnul Rovsing: palparea fosei iliace stngi

produce durere n fosa iliac dreapt n
apendicita acut. Rovsing a descris nu simpla
palpare ci mpingerea colonului stng n sens
antiperistaltic, pentru a destinde cecul i
apendicele, mecanism dovedit ireal prin
manometrie intra-operatorie i pe cadavru.
Semnul Rovsing aa cum e practicat astzi este
de fapt un semn de iritaie peritoneal plecat
din fosa iliac dreapt i extins
spre
cea
Ong M. Rovsings
sign.
BMJ2011;343:d5976
stng.

Semnul psoasului
(Obraztsova): extensia
pasiv a coapsei drepte a
pacientului aflat n decubit
lateral stng produce
durere abdominal n
apendicita retrocecal.
Hardin M Jr. Acute Appendicitis: Review and Update. Am Fam
Physician.1999;60:2027-34

Semnul obturatorului: flexia pasiv

asociat cu rotaia intern a coapsei drepte
produce durere abdominal n apendicita
pelvin (prin ntinderea muchiului obturator
intern aflat n contact cu apendicul inflamat).
Pentru a rota intern coapsa, examinatorul
mpinge piciorul
extern,
aplicnd
rezisten
Hardin M Jr. Acute
Appendicitis:
Review and Update.
Am Fam

Jacob Moritz Blumberg

(1873-1955)

Semnul Blumberg: dup o

compresiune lent a peretelui
abdominal, decompresiunea rapid
produce durere n peritonit.

John Berton Carnett

(18901988)

Testul Carnett: dup localizarea palpatorie a durerii,

se cere pacientului s-i contracte musculatura
abdominal prin ridicarea capului i picioarelor de pe
planul de examinare; la reluarea palprii:
- durerea de origine parietal se accentueaz (test
pozitiv);
- durerea de origine visceral diminu (test negativ).

Tueul rectal

Tueul rectal = metod de explorare

clinic prin introducerea indexului n
rect, n scopul palprii pereilor rectali
i structurilor anatomice din vecintate.

Tehnica tueului rectal

Pacientul n poziie genupectoral / fetal
lateral / ginecologic
Inspecia regiunii anale i perianale
Stimularea reflexului Bensaude de relaxare a
sfincterului anal, prin trecerea degetului
explorator peste anus
Pacientul execut o manevr Valsalva pentru
a relaxa sfincterul anal
Se introduce indexul protejat cu o manu
chirurgical, bine lubrefiat cu vaselin
Micarea degetului explorator trebuie sa fie
blnd, lent, nedureroas
Manevra se termin prin examinarea

Inspecia regiunii anale i perianale

Tromboflebit hemoroidal

Prolaps rectal

Fargo MV, Latimer KM. Evaluation and management of common

anorectal conditions Am Fam Physician.201;85:624-630

Condyloma
acuminata perianal
extensiv (HPV 6
sau 11)

Fisur anal: ulceraie

liniar dureroas situata
in canalul anal, care se
poate ntinde de la linia
dinat pn la marginea
anusului.

Carcinom anal

2002-2015, PathologyOutlines.com, Inc

Stimularea reflexului Bensaude prin

trecerea degetului explorator peste anus.

Tueul rectal propriu zis:

a.
b.
c.
d.
e.

Tonusul sfincterului anal

Palparea canalului anal
Examenul ampulei rectale
Palparea fundului de sac Douglas
(B) Palparea prostatei

a.Estimarea tonusului sfincterului anal:

.Sczut: boli neurologice care pot afecta
concomitent sfincterul urinar i detrusorul.
.Crescut: afeciuni loco-regionale
inflamatorii (fisuri anale, fistule anorectale,
hemoroizii externi, rectite).
b. Palparea canalului anal: hemoroizi,
fisuri anale, abcese i fistule perianale,
flegmonul ischiorectal.

c. Examenul circumferenial (360 ) al

ampulei rectale:
Goal
Ocupat de fecaloame / tumori rectale.

d.Palparea fundului de sac Douglas:

.Dureroas n peritonita
.Nodozitate dur (nodul Blumer) n
metastazele peritoneale.

e. Palparea prostatei (pe peretele anterior al

rectului).
Prostata normala:
Dimensiuni 3/3 cm (mrimea unei castane)
Form triunghiular, cu baza superior i
apexul inferior
2 lobi laterali desprii de un an median
Suprafa neteda,uniforma
Consistenta normal, similar cu cea a
eminenei tenare contractate (policele n

Criterii de gravitate a durerii abdominale

1. Tulburri de contiin
2. Instabilitate hemodinamic/oc (TAs < 65
mmHg sau inegalitatea TA la membrele
superioare, AV > 120/min sau 60/min,
tegumente marmorate, cianoza extremitilor,
transpiraii profuze, polipnee, SaO2 95%)
3. Semne de anemie sever
4. Hemoragie exteriorizat
5. Abdomen de lemn
6. Intensitatea durerii 6 (dup analgezie
adecvat)
7. Iradierea durerii n umr
8. Accentuarea durerii la cea mai mic
mobilizare Hardwigsen J. Critre clinique et paraclinique qui entranent la
consultation
chirurgien vrstnici,
laccueil des urgences, Sminaire
9. Teren riscant:
femeidutinere,

Explorarea paraclinic a pacientului cu

durere abdominal acut

1. Teste biologice
2. Examene imagistice.

1. Teste biologice ("belly labs")

1.1. Teste generale = markeri ai infeciei,
inflamaiei, deshidratrii i hipoxiei, necesari pentru
evaluarea gravitii tabloului clinic:
hemoleucograma, glicemia, ureea, creatinina,
ionograma, rezerva alcalin, Astrupp, proteina C
reactiv.

Acidoza la un pacient vrstnic cu durere

abdominal de tip continuu este sugestiv pentru
infarctul intestinal!

1.2. Teste specifice = markeri ai suferinei de organ:

teste funcionale hepatice, amilazemia, lipazemia,
teste urinare, teste toxicologice etc
La femeile aflate la vrsta fertil: obligatoriu
fraciunea a gonadotropinei corionice umane (HCG): >6 mUI/ml diagnosticheaz sarcina (normal/
ectopic) din primele 6-10 zile.

Hiperamilazemia nu este
patognomonic pentru pancreatita
acut.
Poate fi ntlnit i n:
Afeciuni intestinale: ocluzia
intestinal, tromboza mezenteric,
apendicita (absorbie crescut a
amilazelor luminale)
Perforaia de viscer cavitar (absorbia
amilazelor prin peritoneul inflamat)
Insuficiena renal / hepatic
(clearance metabolic redus)
Cancerele glandelor salivare,
prostatei, ovarului, bronho-pulmonare

2. Examene imagistice

2.1. Radiografia abdominal pe gol (simpl, R

2.2. Ecografia
2.3. CT

2.1. RAS
Trebuie s fie de bun calitate
Nu are contribuie diagnostic n 50% din
cazuri
Poate identifica corpi strini, opaciti pe
traiectul ureterelor, calcificri
pancreatice, fracturi de corpi vertebrali,
ocluzia intestinal i pneumoperitoneul
(perforaia de viscer cavitar).

Imagini hidroaerice n ocluzia intestinal

Pneumoperitoneu n perforaia de viscer cavitar

2.2. Ecografia abdominal n

evaluarea durerii abdominale acute are 3
indicaii clasice, patologia:
Biliar
Urinar
Ginecologic.
Astzi, indicaiile acesteia cuprind
deasemeni:
Apendicita
Sigmoidita.

Colecistit acut: colecist cu sludge biliar i

edem parietal

Hidronefroz sever: dilataia bazinetului

i calicelor (imagine de picior de elefant)

Apendicele, structur
tubular n deget de
mnu, cu edem parietal

Apendicele destins, cu aspect de int

2.3. CT n evaluarea diagnostic a durerii

abdominale acute crete sensibilitatea
diagnostic pn la 90% (fa de 76%
pentru examenul clinic)

Rosen MP. Impact of abdominal CT on the management of

patients presenting in emergency department with acute
abdominal pain. AJR 2000;174:1391-6

Pneumoperitoneu prin perforaie colo

Ocluzie colonic

n UE i SUA rolul tradiional al examenului

clinic complet i corect a fost uzurpat de
investigaiile imagistice high resolution:
Iradiere suplimentar non-necesar
Creterea exponenial a costurilor
Proceduri inconfortabile i dureroase
Dependena de aparatur i tehnician
Riscul artefactelor.

Larson DB, Johnson LW, Schnell BM i col. Rising use of CT in child visits to the emergency
department in the United States, 1995-2008.Radiology. 2011;259:793-801

La pacienii > 40 ani, mai ales dac sunt

diabetici i / sau prezint durere
epigastric, ecg este obligatorie !