Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Lcrmioara Cerasela
Nr. _______/_____________
CERERE
Subsemnatul(a) . reprezentant legal al unitii .cu sediul social n
certificat de nregistrare n registrul unic al cabinetelor medicale decizie de evaluare nr.
./........, cont nr. .. deschis la banca Raiffeisen Bank Bacu autorizaie de
funcionare nr , telefon cab. - ,
telefon mobil 9 adresa
.u anul 2015, cu personalul medical angajat :
Nume i prenume medic titular ...
Grad profesional medic specialist
Program de activitate medic titular :
luni
mari
miercuri
joi
Cabinet
8 -13
8 -13
8 -13
12 -17
Teren
13 -15
13 -15
13 -15
10 - 12
Punct
de
lucru
Centru
de
permanenta
vineri
8 -13
13 -15
miercuri
joi
Total ore
25
10
vineri
smbta
duminica
Total ore
smbta
duminica
Total ore
Nume i prenume
mari
miercuri
joi
vineri
7.30 -14.30
14.30 -15.30
7.30 -14.30
14.30 -15.30
7.30 -14.30
14.30 -15.30
11.00 18.00
10.00 11.00
7.30 -14.30
14.30 -15.30
Asistent medical 2 :
Asistent medical 3 :
duminica
luni
Program de
activitate
Cabinet
Teren
Punct
de
lucru
Centru
de
permanenta
smbta
35
5
Nume i prenumeCNP .
luni
mari
miercuri
joi
vineri
smbta
duminica
Nume i prenumeCNP .
Total ore
Program de
activitate
Cabinet
Teren
Punct
de
lucru
Centru
de
permanenta
luni
mari
miercuri
joi
vineri
smbta
duminica
Total ore
Nota:
Pentru furnizorii care desfasoara activitate atat la cabinet cat si la punctul de lucru, programul de lucru se va
stabili tinand cont de distanta dintre cele doua localitati.
Semntura i tampila - reprezentant legal,
Vizat CAS Bacau,
Data :6.04.2015