ELEMENTE DE SEMIOLOGIE UROLOGIC

DR LIVIU TODOSI
DR CTLIN CIUT

Putem grupa simptomele cu care care pacientul se adreseaz urologului

n 3 mari grupe:
- simptomatologie dureroas;
- tulburri de miciune;
- modificri ale aspectului urinii.
DUREREA N SFERA UROLOGIC

1. Durerea lombar (sau lombo-abdominal):

Poate fi acut (colic nefretic) sau cronic, trenant.
Poate fi tipic (dureri lombare de obicei unilaterale, cu caracter colicativ,
ce debuteaz n regiunea lombar i iradiaz descendent n rdcina coapsei,
simfiza pubian sau organele genitale externe) sau atipic (cu caracter localizat
lombar, cu iradiere toracic sau scapular n litiaza bazinetal), cu iradiere
pelvin (n litiaza ureteral).
Poate avea simptome asociate (pareza intestinal n colica nefretic,
tulburri micionale n litiaza ureteral sau vezical, sau tulburri dispeptice
de tip biliar sau apendicular), acompaniate sau nu de scderea diurezei.
Forma clinic caracteristic este colica nefretic (durere paroxistic cu
debut n regiunea lombar i iradiere descendent n rdcina coapsei, organele
genitale externe sau n simfiza pubian) i apare n litiaza ureteral (obstacol
ureteral anclavat, ce determin edem local, distensie supraiacent i excitarea
baroceptorilor pielici); nu recomandm efectuarea manevrei Giordano (n plin
colic poate accentua suferina bolnavului), ci cura de sete, medicaie
antialgic, antispastic, antiinflamatorie.
Cauzele cele mai frecvente ale durerii lombare (de cauz renal) sunt:
litiaza pielocaliceal sau/i ureteral, malformaii congenitale (hidronefroza
congenital, rinichi ectopic, rinichi n potcoav), tumori renale
(parenchimatoase), tumori uroteliale (pielo-ureterale), neoplasme pelvine
(prostatice, genitale cu obstrucie uni- sau bilateral).
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu: colica biliar (durere localizat
n hipocondru, iradiere posterioar ctre umr); pancreatita acut (dureri

periombilicale n bar); apendicita acut (durere n fosa iliac, diagnostic

clinic dificil n caz de apendice retrocecal, echografia fiind foarte util); criz
de lombosciatic (iradierea caracteristic a durerii pe faa posterioar a coapsei
spre picior, exist o pozitie antalgic); metroanexita (dureri iradiate spre rect i
anus); ocluzia intestinal (meteorism abdominal, nivele hidro-aerice pe
radiografia abdominal).
Radiografia renal simpl i mai ales ecografia efectuate n urgen,
alturi de investigaiile de laborator (snge, urin) orienteaz rapid
diagnosticul. Urografia standard poate fi efectuat doar dup 24-48 de ore de
acalmie, evideniind, pe lng funcionalitatea rinichiului, i evaluarea
rsunetului obstruciei litiazice asupra aparatului urinar superior.
2. Durerile etajului abdominal inferior
Se consider c sindroamele dureroase ale etajului abdominal inferior
trebuie consultate (i) de un urolog. Patologia cu asemenea simptome este
variat: litiaza ureteral pelvin, afeciuni ale vezicii urinare i trebuie
deosebit mai ales de patologia ginecologic (chist de ovar, metroanexita,
salpingita), chirurgical (apendicita acut, etc) sau digestiv (colon iritabil,
diverticulita, etc).
Ne atrage atenia asupra originii urologice iradierea durerii spre gland,
asocierea hematuriei, arsurilor sau usturimilor micionale, polakiuria,
imperiozitatea micional.
3. Durerea funiculo-scrotal sau penian
Aceast senzaie dureroas poate fi iradiat n contextul unei suferine
urologice (litiaz reno-ureteral) dar poate fi explicat i de patologia local,
traumatic, tumoral sau cel mai frecvent inflamatorie a testiculului,
epididimului sau cordonului spermatic.
Examenul clinic i echografia aduc informaii utile.
Torsiunea testicular presupune o modificare a poziiei testiculului n
scrot (datorit unei micri de rotaie fa de funicul) nct marginea
posterioar a acestuia, mpreun cu epididimul, sunt orientate anterior
(modificare facilitat de absena gubernacumului). Durerea domin
simptomatologia clinic i se amelioreaz atunci cnd ridicm testiculul.
Priapismul presupune o erecie dureroas prelungit i apare secundar
unor tromboze multiple n sistemul vascular cavernos; apare n contextul unei

hemopatii maligne (cu hiperplachetoz), n urma unui act sexual prelungit i

violent sau ca sindrom paraneoplazic n neoplaziile pelvine.
TULBURRILE DE MICIUNE

Definim miciunea normal ca actul fiziologic prin care individul i

evacueaz complet vezica, fr durere sau efort, contient i voluntar.
1. Polakiuria
Polakiuria, sau miciunile frecvente ziua (diurn) sau noaptea (nocturn)
semnific o iritaie a peretului vezical. Polakiuria nu trebuie confundat cu
poliuria (o diurez mai mare de 2000 ml). Pe de alt parte un pacient poliuric
va urina mai frecvent pentru a elimina cantitatea suplimentar de urin produs
de organism, deci va avea polakiurie. Poate fi asociat cu disurie (obstacol
vezical cervical), hematurie (tumor vezical sau cancer de prostat) sau dureri
iliopelvine (atunci cnd exist concomitent un calcul ureteral pelvin).
Cauzele pot fi grupate n dou categorii:
- urologice: scderea capacitii vezicale (cistit, pericistit, tumori
pelvine compresive), vezica hiperactiv, retenia cronic de urin, apariia
reziduului vezical fcnd posibil umplerea mai rapid a vezicii (obstacol
subvezical), iritabilitatea sfincterului neted (adenom periuretral, calcul ureteral
la jonciunea uretero-vezical, calcul anclavat pe uretra prostatic, urin prea
acid, bogat n sruri de acid uric).
- extraurologice: parapareze, vezica neurologic, hemiplegii
secundare accidentelor vasculare cerebrale, patologia tumoral sau inflamatorie
genital feminin, fisuri anale, diabet zaharat, tabes.
Polakiuria nocturna este caracteristic adenomului de prostat, iar atunci
cnd apare n contextul unei poliurii trebuie s ne gndim i la un diabet
insipid.
2. Disuria
Disuria sau miciunea dificil reprezint golirea vezical cu efort i poate
fi acompaniat de dureri hipogastrice, senzaia de miciune incomplet,
miciune n doi timpi i, cel mai frecvent, gsim drept cauz o tumor
prostatic, o hipertrofie sau scleroz a colului vezical, o strictur uretral.
Pacientul cu aceast suferin urinar ateapt pn se declaneaz miciunea
urinnd ncet, cu jet ntrerupt, slab proiectat, uneori pictur cu pictur, uneori
contractnd musculatura abdominal (sau apsnd pe burt) pentru a evacua

urina. La sfrit pacientul simte c nu a golit complet vezica urinar. Atunci

cnd examinm bolnavul clinic constatm existena unui obstacol uretral sau
cervicovezical, iar ecografia poate semnala existena reziduului vezical
(retenie de urin asociat).
Disuria (miciunea dificil) nu trebuie confundat cu durerile micionale
(dureri percepute n timpul actului micional).
La brbat cele mai frecvente cauze ale disuriei pot fi:
- tumorile prostatei (benigne sau maligne), prostatita acut, scleroza
colului vezical;
- stricturi uretrale, stenoza meatului uretral, tumori uretrale, calcul
migrat i anclavat pe uretr, corpi strini uretrali;
- tumori vezicale ce invadeaz colul sau care obstrueaz printr-un
franj tumoral colul vezical n timpul actului micional, calculi vezicali (care
determin miciunea n doi timpi).
La femei, disuria poate fi provocat de leziuni de vecintate (fibrom
uterin, neoplasm de col uterin) sau de scleroza colului vezical.
Frigul, umezeala, consumul de lichide reci sau baia n ap rece
accentueaz dificultatea micional, iar antiinflamatoriile nesteroidiene i
caldura local o pot ameliora. Uneori, alturi de ecografie i urografia standard,
uretrografia retrograd poate fi util.
3. Miciunea dureroas
Miciunea dureroas ngrijoreaz pacientul mai mult dect disuria sau
polakiuria.
- Durerea iniial - trebuie s avem n vedere tumorile prostatei,
scleroza colului vezical.
- Durerea pe tot timpul miciunii - ne vom gndi la uretrita acut sau
uretro-trigonit.
- Durerea terminal semnaleaz cistit acut (mai ales dac se
asociaz polakiuria, usturimile micionale i piuria).
- Durerea persistent i dup miciune este prezent la pacieni cu
vezic mic TBC, pericistit.
- Durerile care apar n timpul miciunii i iradiaz n sus, spre rinichi
semnaleaz prezena refluxului vezico-ureteral, n timp ce durerea micional
care iradiaz spre gland are, de cele mai multe ori, o cauz vezical.

4. Miciunea imperioas
Miciunea imperioas poate fi definit ca nevoia de a urina imediat ce
apare senzaia de miciune. Muli pacieni povestesc despre impactul negativ al
acestei suferine asupra vieii sociale: nu pot pleca de acas pentru c dac
apare senzaia de urinare, trebuie s urinez imediat, altfel pierd urina!
Cauzele urologice sunt cele mai frecvente: vezica hiperactiv, cistite,
prostatite, uretrite, tumori prostatice. Suferina poate fi explicat i n context
neurologic (cerebromeningo-scleroza difuz care este nsoit de anestezie
perineal, ce se poate constata clinic).
5. Retenia de urin
Miciunea trebuie s fie eficient i deci s evacueze complet vezica
urinar. Orice abatere de la aceast regul semnaleaz o situaie patologic
care impune tratamentul.
a. Retenia acut de urin reprezint imposibilitatea de a urina,
aprut brusc, la un individ care anterior urinase normal. Pacientul prezint o
dorin acut de a urina, este agitat, durerile hipogastrice fiind intense,
localizate sau cu iradiere spre gland.
Distensia vezical, denumit glob vezical, este vizibil doar la pacienii
slabi. Cauzele cele mai frecvente: rahianestezia; ruptura posttraumatic de
uretr; consum de alcool sau expunerea prelungit la frig (la pacienii n vrst,
cu minime simptome urinare sugestive pentru adenom periuretral); prostatita
acut. La femei retenia de urin poate fi provocat de uterul gravid sau un
fibrom uterin. Ecografia vezical exclude alt diagnostic rapid (chist de ovar
torsionat, fibrom uterin, peritonit nchistat).
Dac clinic palpm globul vezical n hipogastru sau echografia relev o
vezic destins, gestul care nltur suferina bolnavului este cateterismul
vezical transuretral cu sond autostatic. Dac bnuim o strictur uretral, o
tumor uretral sau o prostatit (adenomit), atunci se recomand cistostomie
percutanat.
b. Retenia cronic de urin
Retenia cronic presupune o instalare relativ lent, n timp, pacientul
povestind despre polakiurie nocturn, disurie, jet slab proiectat, simptome
aprute cu mult timp nainte de prezentarea la medic. Poate fi subclasificat
astfel:

Retenie cronic incomplet de urin fr distensie (reziduu vezical

300ml) sau cu distensie (reziduu vezical 300ml);
2. Retenie cronic complet de urin;
Retenia cronic presupune o instalare relativ lent, n timp, pacientul
povestind despre polakiurie nocturn, disurie, jet slab proiectat, simptome
aprute cu mult timp nainte de prezentarea la medic. Msurarea ecografic a
reziduului vezical va introduce cazul ntr-una din grupele de mai sus iar
tratamentul medical, endourologic sau chirurgical, este obligatoriu. Retenia
cronic complet de urin se deosebete de retenia acut de urin, dei n
ambele cazuri vezica urinar este plin i nu se poate evacua.
1.

Instalare
Durere

Retenie acut
Brusc
+++

Retenie cronic
Lent

Indiferent de tipul de retenie, dac s-a luat decizia evacurii vezicale,

trebuie notat faptul c evacuarea trebuie fcut n pictur i NU BRUSC,
evitndu-se astfel hematuria ex vacuo. Soluionarea reteniei de urin este
urmat de indeprtarea cauzei: uretrotomie optic, electrorezecia endoscopic
a tumorii prostatice, drenajul unui abces perineal sau a unui flegmon de fos
ischiorectal. Recomandm ca n toate cazurile de retenie urinar acut sau
precipitat, s efectum proba sondei, deoarece atunci cnd cauza obstruciei
este adenomul de prostat 20-30% din bolnavi pot beneficia de tratament
conservator (regim dietetic i medicaie fiziopatologic), relundu-i miciunile
spontane.
6. Incontinena urinar
Incontinena urinar nseamn pierderea controlului voluntar i contient
al conteniei vezicale definind aceast situaie penibil i invalidant pentru
pacient i presupune exteriorizarea involuntar de urin prin meatul uretral, n
cursul efortului fizic (incontinena de efort), a tusei sau defecaiei; incontinena
urinar ortostatic apare la eforturi minime i, de cele mai multe ori, nu are
cauze vezicale.
Poate fi:
- parial, cnd pacientul declar scpri de urin ntre miciuni;

- total, cnd practic pacientul nu-i poate controla sfincterul, vezica

fiind goal n permanen sau mereu plin (retenie cronic incomplet de urin
cu distensie i reziduu vezical important). Prin examen clinic i paraclinic
trebuie s deosebim incontinenele adevrate, care semnaleaz pierderile de
urin dintre miciuni, de falsele incontinene (enurezis, fistul vezico-vaginal,
implantare ectopic extravezical a ureterului, vezic neurologic).
Atunci cnd se manifest la brbat este fie pseudoincontinen (retenie
de urin cu reziduu vezical depind capacitatea fiziologic a vezicii), fie
incontinen adevrat, adesea iatrogen (secundar electrorezeciei
endoscopice a unei tumori prostatice sau secundar uretrotomiei optice,
efectuat de necesitate, n zona sfincterului striat).
Incontinena urinar nocturn se numete enurezis, apare n copilarie i
are adesea motivaie neuropsihiatric, aa cum se poate amenda spontan, odat
cu naintarea n vrst.
Bolnavii cu etiologie neurologic (hemipareze sau parapareze
posttraumatice sau secundare accidentelor vasculare cerebrale, tumori
medulare, boala Parkinson sau demen senil) sau metabolice (diabeticii
insulinodependeni, ce au complicaii serioase vasculare, medulare, hepatice)
nu beneficiaz de tratament medical i adesea devin purttori dispozitive de
colectare a urinii (condom urinar, pad-uri) sau purttori de sonda vezical.
Incontinena urinar la femei poate fi cauzat de deficiena intrinsec a
sfincterului striat, de hipermobilitatea uretrei sau de prolapsul genital
(postpartum, constituional, n cadrul visceroptozelor sau senil).
MODIFICRI CANTITATIVE ALE DIUREZEI

1. Anuria
Anuria reprezint blocarea procesului de formare al urinii, consecina
fireasc a acestei situaii o reprezint acumularea produilor de catabolism
care, n mod normal, sunt eliminai prin urin (uree, creatinin, potasiu, sulfai,
fosfai). Presupune absena urinii n vezica urinar (vezica uscat sau
seac). Scderea diurezei sub 500ml, n condiiile creterii azotemiei poart
numele de oligurie. Deosebirea ntre anurie i retenie trebuie fcut rapid: n
ambele cazuri pacientul nu urineaz !
Cauzele pot fi generale (prerenale), anuria fiind secundar unui oc
traumatic, hemoragic, unei infecii grave, cu febr prelungit sau unei terapii

postoperatorii necorespunzatoare (srac n lichide i electrolii) sau locale

(renale i postrenale). Cele postrenale (anuria obstructiv) sunt cele situate n
atenia urologului i depind de resursele terapeutice ale acestuia; trebuie s
lum n consideraie un obstacol ureteral litiazic (pe rinichi unic congenital sau
dobndit), o tumor genital cu invazia ureterelor pelvine, un neoplasm
sigmoidian (ce poate invada peretele vezical sau/i trigonul) sau o cauz
iatrogen (ligatura ureteral n cursul operaiilor n sfera digestiv sau
ginecologic); uneori poate aprea o anurie fals atunci cnd bolnava
prezint fistul urogenital (sau urodigestiv), coninutul vezical majoritar
evacundu-se pe canalul vaginal sau prin ampula rectal.
n anuria obstructiv, adesea cauza este urologic (calcul ureteral pe
rinichi unic) i tratamentul trebuie aplicat ct mai repede; dup ce constatm
ureterohidronefroz i absena coninutului lichidian n vezica urinar
(ecografie asociat cu radiografie simpl renovezical), dup ce se confirm
retenia azotat, acidoza metabolic i hiperpotasemia, trebuie ncercat un
cateterism ureteral, urmat de montarea unei sonde ureterale autostatice JJ sau
inseria unei nefrostomii percutanate. Uneori, tiind c regenerarea epiteliului
tubular necrozat se realizeaz n minim 21 zile, terapia menionat poate fi
asociat cu supleerea temporar a funciei renale prin hemodializ.
2. Poliuria
Poliuria presupune o diurez mai mare de 2500 ml n 24 ore i poate
apare n mai multe situaii:
- dup ingestia crescut de lichide atunci cnd o putem considera
fiziologic;
- diabet insipid de tip central (prin lipsa hormonului antidiuretic ADH)
sau de tip periferic (lipsa receptorului pentru ADH la nivelul tubului contort
distal). n aceste condiii, apa nu este resorbit eliminndu-se n exces;
- neuropatii hipotalamice, cu afectarea centrului setei, poate determina
consumul abundent de lichide avnd drept consecin sporirea diurezei;
- n diabet zaharat realizeaz prin prezena glucozei n urin o diurez
osmotic, ce antreneaz o cantitate sporit de ap;
- insuficiena renal cronic se nsoete de poliurie datorit faptului c
nefronul nu mai reacioneaz la aciunea ADH;
- tratamentul cu diuretice;

- consumul excesiv de alcool, cafea.

Poliuria secundar unei retenii cronice de urin sau secundar unui
episod de anurie este pasager i nu necesit explorri etiopatogenice
suplimentare. n cadrul tratamentului urolitiazei, hiperhidratarea oral
determin o poliurie controlat care scade osmolaritatea urinar i previne
recidiva calculoas.
SINDROAME FEBRILE N UROLOGIE

Prezena unui sindrom febril la un pacient urologic trebuie s ne

atenioneze asupra faptului c pacientul este o urgen diagnostic i
terapeutic. Pe de alt parte absena febrei din tabloul clinic al unei suferine
care n mod obinuit evolua cu febr, trebuie s ne fac s ne gndim la o
infecie jugulat parial de automedicaia cu antibiotice sau la deficiene ale
sistemului de aprare (pacieni vrstnici, tarai, diabetici, imunodeprimai).
n general febra nsoete majoritatea infeciilor urinare localizate n
parenchim, fie cel renal (pielonefrita acut, pionefrita, pionefroza), prostatic
(prostatita acut) sau testicular (orhiepididimita). Cistita acut banal nu
evolueaz cu febr. Apariia febrei sugereaz extensia procesului infecios n
spaiul din jur (pericistit). De asemenea, uretrita acut necomplicat evolueaz
fr febr dar apariia abcesului periuretral adaug acest element tabloului
clinic.
Unele din afeciunile maligne ale tractului urinar (tumorile renale
parenchimatoase) pot evolua cu febr prin suprainfecie sau prin agresiunea
centrilor termoreglrii determinate de pirogeni tumorali.
Dispersia n circulaie a toxinelor bacteriene, semnalizat prin apariia
febrei i frisoanelor produce bacteriemie sau septicemie. Trebuie de tiut c
urosepsis-ul reprezint o stare grav, dramatic, care poate evolua rapid spre
insuficien multipl de organ, cu prognostic vital sumbru!
Dac nu se respect toate regulile de asepsie i antisepsie precum i
profilaxia antibiotic, manevrele endourologice (de la banalul cateterism
uretral, pn la ureteroscopie sau nefrolitotomie percutanat) pot provoca sau
chiar agrava o infecia urinar!
Febra poate apare nsoit de piurie (pielonefrita acut, pionefroz sau
prostatita acut) dar poate fi nsoit i de urini limpezi (abcesul renal, uretero/hidronefroza infectat secundar unui calcul ureteral blocant).

MODIFICRI CALITATIVE ALE URINII

a. Hematuria
Prin hematurie, se nelege prezena de snge n urin, ceea ce
corespunde unei leziuni a cilor excretorii sau unei afectri parenchimatoase
renale. Fie c este macroscopic (de obicei de cauz urologic) sau
microscopic (mai frecvent de origine nefrologic), valoarea sa semiologic
este aceeai i descoperirea sa face indispensabil evaluarea complet pentru
stabilirea etiologiei. Prezena cheagurilor indic o amploare mai mare a
sngerrii i asociaz o probabilitate crescut de identificare a unei afeciuni
urologice majore (tumor urotelial).
Este extrem de important de reinut faptul c hematuria, n special la
adult, trebuie s fie considerat, pn la proba contrarie, ca un simptom al
unei afeciuni maligne i impune evaluare urologic imediat.
Semnificaia diferenei dintre hematuria macroscopic i cea
microscopic este legat de faptul c ansele de a identifica elemente
patologice semnificative crete cu gradul hematuriei. Astfel, este puin probabil
ca la un pacient cu hematurie macroscopic s nu se identifice o cauz a
sngerrii, n timp ce pacienii cu hematurie microscopic au frecvent o
evaluare urologic n limite normale. Nu exist ns o relaie proporional
ntre gradul hemoragiei i severitatea afeciunii cauzale!
Manifestarea hematuriei, n raport cu miciunea, indic adesea originea
acesteia. Hematuria iniial apare cel mai rar, i are originea la nivelul uretrei
sau prostatei i este de obicei secundar leziunilor inflamatorii. Hematuria
total este cea mai frecvent i indic faptul c sngerarea i are originea n
parenchimul renal sau tractul urinar superior, putnd ns avea i origine
vezical, iar hematuria terminal are de obicei sursa la nivelul vezicii urinare.
Trebuie s deosebim hematuria de uretroragie, care reprezint scurgere
sanguinolent la nivelul meatului uretral, ntre miciuni. Uretroragia presupune
sngerare de la nivelul mucoasei uretrale, care se exteriorizeaz nafara
miciunilor i presupune drept cauz o contuzie/ruptur uretral, o tumor
uretral primitiv sau o leziune uretral iatrogen (cale fals). Efectuarea
cistoscopiei, dac nu sunt contraindicaii, la pacieni cu hematurie n
desfurare, poate evidenia rapid sursa sngerrii, dac aceasta este la nivel
uretral, cervico-prostatic sau vezical. Evidenierea eliminrii de urin hematic
prin orificiul ureteral impune investigaii suplimentare endoscopice/imagistice.

Uneori urina se coloreaz n rou dup tratament cu rifampicin,

furazolidon, salazopirin, laxative cu fenolftalein. Pentru a stabili dac este
vorba de o hematurie putem folosi orientativ testul bandeletei.
Posibilele cauze de hematurie de cauz urologic sunt:
- rinichi: tumori, litiaz, traumatisme, infecii, necroz papilar,
anevrism de arter renal;
- ureter: tumori, litiaz, traumatisme;
- vezic: tumori, litiaz, traumatisme, infecii, corpi strini, iradiere;
- uretr (incluznd prostata): tumori, litiaz, traumatisme, infecii,
corpi strini.
Stabilirea sediului i cauzei sngerrii se face corobornd datele de la
ecografie, renala simpl i urografie, cistoscopie, eventual ureteroscopie.
Indiferent de intensitatea acesteia, hematuria nu trebuie ignorat, iar la
adult, trebuie s fie considerat, pn la proba contrarie, ca un simptom al unei
afeciuni maligne urologice. De altfel decalogul hematuriei aa cum a fost
redactat de profesorul Eugen Proca n 1995, i pstreaz i astzi actualitatea:
1. Hematuria este ntotdeauna un semnal de alarm care nu poate fi
ignorat.
2. Hematuria este provocat ntotdeauna de o leziune anatomic a
aparatului urinar.
3. Hematuria nu este niciodat fiziologic, nici funcional.
4. Nu exist hematurie fr cauz! Hematuria zis esenial are o cauz
pe care nu o cunoatem.
5. Hematuria este un semn cardinal n patologia aparatului urinar, dar
nu aparine exclusiv acestuia, putnd fi expresia altor afeciuni viscerale sau
sistemice.
6. Vizibil cu ochiul liber sau la microscop, hematuria are aceeai
semnificaie.
7. Hematuria macroscopic important trebuie asimilat hemodinamic
cu orice alt hemoragie intern exteriorizat (hematemez, melen, etc).
8. n orice context clinic s-ar manifesta, hematuria este ntotdeauna o
urgen de diagnostic.
9. Hematuria devine rar urgen terapeutic, dar atunci impune
tratament cauzal.
10. Tratamentul simptomatic al hematuriei poate deveni o grav eroare
terapeutic, dac se limiteaz la att.

b. Piuria
Piuria (sau leucocituria masiv) presupune prezena a mai mult de 3.000
leucocite/mmc i, pe lng leucocite, gsim bacterii patogene (piurie
bacterian), mucus, hematii (mai mult de 3.000 hematii/mmc), sruri; de regul
piuria acid amicrobian are semnificaia unei tuberculoze urogenitale, piuria
asociata cu polakiurie i tenesme vezicale are semnificaia unei cistite, iar
piohematuria apare n infecii parenchimatoase, tumori ale vezicii urinare sau
n litiaza urinar, complicat cu infecie urinar.
Piuria poate avea (macroscopic) mai multe aspecte: urin cu luciu
pierdut, urin tulbure (semitransparent), urin lactescent (urin opac), urin
cremoas (cu aspect de mul, grunji sau cazeum).
Pentru evaluarea piuriei, pe lng testul leucocituriei minutate (AddisHamburgher), se poate efectua i examenul citobacteriologic de urin, element
care difereniaz o infecie urinar nespecific de o infecie tuberculoas.
Acesta presupune:
- determinarea pH-ului urinar;
- examinarea direct a sedimentului urinar simplu;
- examinarea sedimentului urinar dupa coloraie May Grumwald
Giemsa;
- examinarea prezenei bacililor acido-alcoolorezisteni dup coloraia
Ziel-Nielsen.
n infeciile urinare comune, leucocituria acompaniaz o bacteriurie
semnificativ (peste 100.000 germeni/ml), iar n infeciile cu germeni
condiionat patogeni (Enterobacter, Pseudomonas, Proteus, Klebsiella, E. Coli),
chiar dac bacteriuria este sub 100.000 germeni/ml (nesemnificativ),
diagnosticul pozitiv este justificat (de leucociturie asociat cu bacteriurie).
Prezena cilindrilor leucocitari la examenul de urin semnaleaz o infecie
cantonat n parenchimul renal.
Trebuie s avem n vedere i urmatoarele aspecte practice:
- nu este considerat piurie urina care devine tulbure la un interval de
timp dup emisia ei. Nu are valoarea diagnostic urina tulbure adus de acas
de pacient ntr-un flacon. Ca i n cazul hematuriei este important s analizm
urina la emisie!
- nu orice urin tulbure semnific infecia urinar: o urin bogat n
sruri poate avea aspect similar. Se tie astazi c dac urina se limpezete prin
nclzire, tulbureala s-a datorat srurilor de urai iar dac urina se limpezete

prin acidifiere, nseamn c aspectul tulbure este produs de un debaclu de

sruri (fosfai sau carbonai);
- femeile care sufer de infecii genitale (vulvovaginale) pot prezenta
urini tulburi n contextul afeciunii ginecologice. Recoltarea urinii prin sondaj
vezical este recomandat;
- lipuria (prezena grsimilor n urin), chiluria (prezena de limf n
urin) sau pneumatofecaluria (emisia de gaze i materii fecale prin urin n
contextul unei fistule entero-urinare) trebuiesc deosebite de piurie.
c. Pneumatofecaluria
Pneumatofecaluria reprezint eliminarea prin urin a materiilor fecale i a
gazelor. Comunicarea ntre intestin i vezic se poate produce n cursul unor
afeciuni ca: neoplasmul sigmoidian, boala Crohn, diverticuloza sigmodian
infectat sau dup intervenii sau manevre endourologice sau chirurgicale.
Diagnosticul clinic impune identificarea sediului fistulei prin explorri
radiologice.
d. Chiluria
Prezena limfei n urin confer acesteia un aspect particular, lactescent.
Poate fi n context:
- parazitar (Filoria bancrofti), afeciune endemic n rile subtropicale
(Africa, Asia);
- neparazitar (stenoz congenital a canalului toracic, tumori maligne
abdominale).
Aspectul macroscopic al urinii este caracteristic, chiar dac acest aspect
lactescent poate apare intermitent. Atunci cnd exist dubii se poate face
urmtorul test: prin adugare de eter urina devine limpede.
Comunicarea sistemului limfatic cu cel urinar care se manifest prin
chilurie este dificil de stabilit. Din fericire aceste comunicri sunt bine tolerate
i se nchid spontan.
e. Alte modificri ale aspectului macroscopic al urinii
- Eliminarea de fragmente tumorale - pacienii cu tumori vezicale
semnaleaz alturi de eliminri de cheaguri i evacuarea unor fragmente de
esuturi. Examenul anatomo-patologic al acestor fragmente tisulare este util.

- Hidaturia apare dup fisurarea unui chist hidatic n calea urinar ce

explic eliminarea mpreun cu urina a unor vezicule fiice. Investigaiile
imagistice (ecografia abdominal, urografia, CT) stabilesc diagnosticul.
Semiologia este piatra fundamental a diagnosticului ce poate fi pus pe
baza datelor anamnestice care orienteaz, a datelor clinice care
fundamenteaz i a datelor de laborator care-l confirm. Capitolele ce vor
urma vor relua problematica semiologiei n sfera urologic ncadrnd-o n
context etiologic, clinico-paraclinic i terapeutic.
DE REINUT
- Durerea lombar, lombo-abdominal sau localizat n etajul inferior
al abdomenului necesit evaluare urologic, mai ales n condiiile asocierii
altor simptome urinare.
- Colica nefretic febril, subintrant sau cea nsoit de anurie trebuie
evaluat de urgen de ctre urolog, necesitnd de obicei tratament
intervenional.
- Tulburrile de miciune (polakiuria, disuria, miciunea dureroas,
miciunea imperioas, retenia de urin, incontinena urinar) reprezint de cele
mai multe ori manifestarea clinic a unor afeciuni urologice.
- Polakiuria, sau miciunile frecvente, nu trebuie confundat cu
poliuria.
- Disuria nseamn miciune dificil i nu miciune dureroas.
- Hematuria trebuie s fie considerat, pn la proba contrarie, un
simptom al unei afeciuni maligne i impune evaluare urologic imediat.
- Hematuria macroscopic este totdeauna o urgen de diagnostic i
extrem de rar o urgen terapeutic.
- n anuria obstructiv, cel mai frecvent cauza este urologic i
tratamentul trebuie aplicat ct mai repede.
- Prezena unui sindrom febril la un pacient urologic trebuie s ne
atenioneze asupra faptului c pacientul este o urgen diagnostic i
terapeutic.
- n general febra nsoete majoritatea infeciilor urinare localizate n
parenchim.

NTREBRI
1. Urmtoarele afirmaii legate de hematurie nu sunt adevrate:
a. semnific prezena de snge n urin;
b. n raport cu miciunea poate fi iniial, total, terminal sau
uretroragie;
c. impune evaluare urologic imediat;
d. inseamn scurgere sanguinolent la nivelul meatului uretral,
ntre miciuni;
e. prezena cheagurilor indic o amploare mai mare a sngerrii.
2.

Diagnosticul diferenial al colicii nefretice poate fi fcut cu:

a. colica biliar;
b. apendicita acut;
c. infarctul enteromezenteric;
d. pneumonia lobar superioar;
e. criz de lombosciatic.