Sunteți pe pagina 1din 22

LITIAZA URINAR

DR CTLIN PRICOP
DR CONSTANTIN RISTESCU
DR IURIE TOMAC

DEFINIIE:

Litiaza urinar este definit ca fiind suferina provocat de persistena


unui sau mai multor calculi n aparatul urinar: rinichi, ureter, vezic, uretr.
Prin aceasta dorim s semnalm de la nceput dou aspecte importante:
- Alturi de calculul simptomatic pot fi diagnosticai i alt/ali calculi
asimptomatici care pun sau vor pune probleme;
- Litiaza poate recidiva de aceeai parte sau de partea opus, punnd
uneori probleme delicate de diagnostic i strategie terapeutic.
Incidena acestei boli n Romnia tinde s se apropie de cea din rile
occidentale unde se consider ca ntre 6 - 11% sunt ansele ca o persoan s
sufere un episod litiazic n cursul vieii. Dac n urm cu 20 de ani se
considera c raportul brbai/femei este de 3/1 aceeai statistic arat c este o
tendin de scdere apropiindu-se de 1.3, incidena maxim fiind ntre decadele
a patra i a asea de via.
De agresiunea bolii litiazice asupra funciei renale ne putem da seama
analiznd implicarea bolii n etiologia IRC: n Frana, n urm cu 10 ani,
aproximativ 5% din bolnavi se aflau n programul de dializ!
ETIOPATOGENIE:

Exist un numr important de factori ce pot fi implicai n patologia


litiazic boala fiind considerat multifactorial:
1. Factori alimentari:
- Consumul sczut de lichide (ap) care n mod normal ar trebui s fie
de 2-2.5 l/zi;
- Consumul abundent de sare, proteine de origine animal, grsimi,
dulciuri rafinate. Factorii alimentari sunt considerai prima cauz a creterii
incidenei litiazei n ultimii 30 de ani.
2. Factori biochimici i metabolici:
a) Deficitul inhibitorilor cristaluriei: citrai, cangranulim (proteina
care leag calciul), proteina TamHorsfall, pirofosfaii, magneziul,

nefrocalcina, oligoelementele: Cu, Zn, Se; glicozaminoglicani. Ori de cte ori


echilibrul ntre lupta continu dintre factorii care se opun cristalizrii i cei
care favorizeaz se rupe, n favoarea celor din urm, calculii pot aprea.
b) Eliminarea srurilor n exces: n mod normal n urin n
aproximativ 24 de ore se pot elimina pn la 200 mg de calciu, 500-1100 mg
fosfai, 600 mg acid uric/ urai, 45 mg oxalai. Evident c eliminarea n exces a
acestor constituieni este decisiv pentru apariia calculului.
A. HIPERCALCIURIA:
- Hiperparatiroidism;
- Idiopatic (aproximativ 65% din cazurile);
- Tratament cu corticosteroizi, vitamina D, preparate de calciu,
mineralocorticoizi;
- Imobilizare prelungit la pat;
- Leucemie, mielom multiplu, boala Hodgkin, hipotiroidie;
B. HIPEROXALURIA:
- Sinteza de oxalat n exces - maladie ereditar;
- Absoria intestinal n exces (sruri n exces, acizi grai cu lan lung,
boala Crohn, insuficiena pancreatic, chirurgia bariatric pentru obezi) sau
aport alimentar crescut (cacao, spanac, ceai negru).
C. HIPERURICOZURIA:
- Consum excesiv de carne (> 1200 mg/zi la brbai i > 600 mg/zi la
femei);
- Distrucie proteic accelerat (stri catabolice);
D.
-

HIPERFOSFATURIA:

Aport alimentar crescut;


Hiperparatiroidismul;
Alcaloza metabolic;
Hiperfosfatemia congenital;

E. CISTINURIA:
- Afeciune genetic cu transmitere autosomal recesiv n care cistina,
nemaifiind resorbit, se elimin n exces;
c) Efectul de salting - out explic de ce prezena unui element n
nucleaie (cristal, etc) n urin atrage precipitarea altei sri din soluia aflat la

concentraii infime celei de cristalizare. nelegem astfel existena calculilor cu


compoziie mixt (cel mai frecvent oxalo-uric).
d) Variaiile ph-ului urinar: acidul uric i cistina precipit la ph acid
<5.5 n timp ce fosfaii precipit n mediu alcalin la ph >7. Ph-ul urinar este
influenat de alimentele i lichidele consumate, medicamente sau o eventual
asociere a unei infecii urinare cu Proteus, Providencia, Ureaplasma
urealytium, Klebsiella, Enterobacter (infecii care alcalinizeaz ph-ul urinar).
3. Factori fizici:
Deshidratarea, indiferent de locul n care se produce (schimbarea climei,
temperaturii ridicate la locul de munc) dac nu este compensat corespunztor
favorizeaz concentrarea srurilor din urin i influeneaz apariia calculilor.
Pe de alt parte sunt multe persoane ale cror profesii le mpiedic s aib un
aport lichidian normal pe timpul zilei (profesori, vnztori, oferi etc), ceea ce
explic incidena mai mare a litiazei la aceste categorii profesionale.
4. Factori bacteriologici:
Infeciile urinare cu germeni ureazo-secretori (germeni menionati deja)
duc la creterea pH-ului urinar, urina devenind suprasaturat pentru fosfatul
amoniaco-magnezian i carbonatul de calciu, favorizndu-se astfel precipitarea
lor.
De reinut este faptul c, germenii posed i o proteaz care atac
epiteliul urinar producnd o descuamare a lui avnd drept consecin
material organic ca i nucleu de cristalizare.
Relaia litiaz-infecie trebuie privit biunivoc: infecia cu anumii
germeni favorizeaz apariia litiazei, dar i litiaza favorizeaz apariia infeciei
prin staza creat.
5. Staza urinar:
Ori de cte ori urina stagnez la nivelul aparatului urinar, precipitarea
srurilor i nceperea procesului constitutiv al calculilor se declanez. Astfel,
tumorile prostatice, scleroza colului vezical, stricturile uretrale, favorizeaz
cert, apariia litiazei vezicale, iar obstacolele uretrale (tumori, compresiuni
extrinseci sau stenoze TBC, maladia jonciunii pieloureterale etc) favorizeaz
litiaza pielocaliceal. n toate aceste cazuri, rezolvarea litiazei, fr a ndeprta
factorul de staz, duce la apariia recidivei litiazice.

ETAPELE LITOGENEZEI

Apariia calculilor este un proces care, din nefericire, are multe


necunoscute. Se accept n lumea academic faptul c, formarea unui calcul la
nivelul nefronului are urmatoarele etape:
- Suprasaturaia (apariia suportului cristalizarii din sruri i/sau din
celule tubulare);
- Agregarea secundar i creterea nucleilor de cristalizare care
rmn blocai pe pereii tubulari sau pe materialul mucolitic.
- Apariia plcii Randall care reprezint retenia viitorului calcul la
nivelul papilei renale sau pe cicatrici preexistente.
- Creterea calculului care va atrage ca un magnet sruri existente n
sine i va crete progresiv n dimensiuni, rupndu-se de pe papil i ajungnd
n sistemul pielo-caliceal.
CLASIFICAREA CALCULILOR

Exist mai multe criterii:


a) Localizare: calculi caliceali, bazinetali, coraliformi, ureterali,
vezicali, uretrali;
b) Dup compoziie:
1) Litiaza calcic (aproximativ 75 % din cazuri):
- Oxalat de calciu monohidrat (whewellite);
- Oxalat de calciu dihidrat (weddellite);
- Fosfat de calciu (carbapatite);
Litiaza calcic are ca i factori favorizani eliminarea urinar n exces de
calciu, acid uric, oxalat.
2) Litiaza de infecie fosfo-amoniaco-magnezian (struvit
aproximativ 15% din cazuri).
- Deseori au o dezvoltare tcut dar cu cretere rapid, ducnd la
apariia calculilor coraliformi.
Factorii favorizani sunt infeciile urinare cu Proteus, n primul rnd, apoi
cu Enterobacter, Klebsiella, Providencia, Serratia care apoi cu ajutorul ureazei
ce o produc, alcalinizeaz puternic urina (ph urinar > 8), ducnd la precipitarea
fosfailor amoniaco magnezieni.
3) Litiaza uric (aproximativ 8% din cazuri). Factorii favorizani
sunt: hiperuricemie, hiperuricozurie i ph urinar < 6.

4) Litiaza cistinic (rar). Factorul etiologic este maladia ereditar


autosomal recesiv, responsabil de resorbia tubular a cisteinei.
5) Litiaza medicamentoas (foarte rar). Au fost incriminate diverse
medicamente: Indinavir (agent antiviral pentru pacienii cu HIV) unele
substane antiinflamatorii nesteroidiene.
c) Radioopacitatea
Radiografiile renale simple pot stabili acest criteriu astfel:
- Calculi:
1) Radioopaci: oxalat de calciu, fosfat de calciu;
2) Semiopaci: fosfat amoniaco-magnezian;
3) Radiotranspareni: - acid uric, cistina, urat de amoniu, xantin,
calculi de origine medicamentoas (Indinavir);
d) Numrul calculilor: litiaz unic sau multipl (unilateral sau
bilateral);
e) Prezena sau absena recidivelor: litiaz nerecidivat (episod unic),
litiaz recidivat, litiaz recidivat multipl (litiaz malign) cu
prognostic grav ce evolueaz spre IRC.
Exist un grup a pacienilor litiazici cu risc de recidiv care necesit
controale i supraveghere atent din partea medicului de familie:
- Litiaza instalat la vrste precoce (copii, tineri);
- Litiaza bilateral;
- Litiaza n familie;
- Anumite compoziii biochimice: calculi de acid uric (sau care conin
acid uric), calculi de calciu dihidrogen fosfat, calculi de fosfat amoniacomagnezieni;
- Recidive litiazice frecvente;
- Anomalii genetice: cistinuria, hiperoxaluria primar, acidoza
tubular renal tip I;
- Anomalii anatomice: rinichi n potcoav, ureterocel, rinichi n
burete, reflux vezico-ureteral, hidronefroz congenital;
- Afeciuni gastrointestinale (by pass jejuno-ileal, malabsorbie de
diferite cauze, chirurgie bariatric etc).
DIAGNOSTIC CLINIC.

Simptomele care le produce un calcul n aparatul


urinar superior sunt variabile, mergnd de la simpla laten clinic sau vagi

episoade dureroase (de multe ori neglijate de pacieni), pn la manifestari


grave.
Nu trebuie s corelm mrimea calculului cu gravitatea simptomelor: un
calcul mic poate migra i deveni obstructiv (iar asocierea infeciei face situaia
i mai grav!) iar un calcul coraliform voluminos poate s fie pancisimptomatic
mai muli ani!
1) Durerea n colica renal este dat de distensia acut a cii urinare
supraiacente obstacolului (complet/parial). Pornind din regiunea lombar
(unghiul costo-vertebral) are o iradiere caracteristic spre flanc, abdominal
inferior i/sau organele genitale externe. Poate evolua n crize paroxistice
ntrerupte de ameliorri progresive, iar tipic este faptul c, pacientul caut n
zadar o poziie antalgic care s aduc ameliorare (colica frenetic).
Trebuie subliniat c un cheag migrat din rinichi i devenit obstructiv are
aceeai simptomatologie dureroas! Dac se produce o hiperpresiune brusc n
sistemul pielocaliceal puin compliant, poate s aib loc o ruptur spontan a
cii excretorii la nivelul fornix-ului ceea ce duce la extravazare (vizibil
ecografic).
2) Hematuria este provocat de lezarea mucoasei ureterale i este de
obicei microscopic (decelabil cu ajutorul bandeletei sau examenului de
urin), dar poate fi i macroscopic ( cheaguri).
De obicei, n litiaz, colica precede hematuria n timp ce, n patologia
tumoral (parenchimatoas sau ureteral), hematuria precede durerea,
elementul obstructiv fiind, de acest dat, cheagurile.
3) Manifestrile digestive, de cele mai multe ori, impresionante:
greuri, vrsturi, meteorism abdominal. Conexiunile nervoase dintre rinichi i
ganglionii celiac, mezenteric inferior, explic apariia lor. Calculii migrai pe
ureterul pelvin se pot nsoi de simptome ca diareea sau tenesme rectale).
4) Anuria obstructiv reprezint o urgen maxim ntruct singurul
rinichi funcional (congenital/chirurgical a fost blocat de obstacolul litiazic
foarte rar, obstructia este i bilateral i simultan). Impune internarea de
urgen ntr-un serviciu de urologie dotat i deblocarea rapid a cii urinare
(inserie sond JJ/ nefrostomie percutanat).
5) Sindromul febril este la fel de grav ntruct semnaleaz colectarea
urinii infectate deasupra obstacolului, cu posibila evoluie rapid spre oc
septic dac nu se intervine urgent pentru drenajul urinii infectate (sonda JJ i
nefrostomie percutanat).

6) Manifestri urinare polakiurie, usturimi micionale semnalizeaz


migrarea calculului pe ureterul pelvin i respectiv eliminarea unor fragmente
litiazice care agraveaz mucoasa ureteral.
7) Manifestrile cardiovasculare n colic sunt n special HTA i
tahicardia.
8) Infeciile urinare recidivate, pionefroze, septicemia cu punct de
plecare urinar.
9) Insuficiena renal cronic (IRC.)
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC

1. Echografia este o metod ce prezint certe avantaje la pacienii


litiazici:
- Poate fi efectuat n colic, la pacienii nepregtii, la pacienii cu
insuficien renal, la pacienii cu alergii la substana de contrast, cu HTA, la
pacienii febrili;
- Poate fi repetat;
- Poate vizualiza direct calculii, indiferent de compoziia chimic,
localizai n rinichi, jonciunea pieloureteral, ureteral lombar superior,
jonciunea uretro-vezical, vezica urinar ca o imagine hiperreflectogen cu
con de umbr posterior.
- Poate oferi informaii despre mrimea rinichilor, grosimea
parenchimului renal i distensia sistemului provocat de calcul;
- Este util i cnd rinichiul este mut urografic;
- Permite evaluarea rapid a pacienilor cu complicaii dup ESWL,
NLP sau URS;
Limitele metodei sunt legate de imposibilitatea vizualizrii calculilor
situai pe ureterul lombar inferior, iliac i pelvin i de faptul c, nu ofer
informaii directe privind funcia renal.
2. Radiografia reno-vezical simpl
- Este obligatorie i asocierea cu echografia, este binevenit n urgen,
n evaluarea primar a pacientului n colic.
- Permite vizualizarea imaginilor opace/semiopace situate pe aria de
partea rinichiului, ureterelor, vezicii urinare.
- n condiii ideale de pregtire a tubului digestiv, poate face diferena
ntre calculi radiopaci i cei radiotranspareni.

- Ne ajut s difereniem o opacitate calcar urinar de alte imagini


opace: calcificri pancreatice, anevrism de aort i arter renal, corpi strini.
De multe ori ne este greu s deosebim un calcul ureteral pelvin de un flebolit
sau stercolit (aici urografia este de mare ajutor, mai ales dac, pacientul are un
grad de ureterohidronefroz).
- Msurarea calculilor pe radiografia renal simpl este util (dar
trebuie s lum n calcul c aceast evaluare este cu 10% mai mare dect cea
real).
- Este dificil de evaluat un calcul care se proiecteaz pe o structur
osoas (apofiza transvers, aripioara sacrat). i aici urografia poate aduce
clarificri importante.
3. Urografia intravenoas
- Este o investigaie de referin n litiaz, dei locul ei este luat n
rile occidentale de CT;
- Urografia are evidente avantaje: ofer informaii att morfologice ct
i funcionale asupra rinichilor, identific posibila patologie urologic asociat
(att calculi, tumori etc), permite localizarea opacitilor descrise pe radiografia
renal simpl n sistemul uretero-pielo-caliceal, calculi radiotranspareni ca i
imagini lacunare nconjurate de substan de contrast (atenie la diagnosticul
diferenial cu tumori sau cheaguri!).
- UIV are i dezavantaje: risc de alergie la substana de contrast,
iradierea pacientului, nu se poate efectua la pacienii cu insuficien renal, la
pacienii febrili ( > 380C), la pacienii n colic sau imediat dup (va rezulta
rinichi mut urografic!).
- Pregtirea tubului digestiv nainte de injectarea substanei de contrast
este obligatorie pentru a avea imagini interpretabile, mai ales la pacienii obezi.
Echografia i urografia nu sunt investigaii care se exclud ci dimpotriv,
se completeaz armonios, ntregind tabloul pacientului litiazic.
Identificarea unui calcul ureteral radiotransparent/semiopac n timpul
urografiei este un bun moment pentru a efectua direct ESWL, ghidai de
captul coloanei de contrast, unde se afl obstacolul litiazic.
4. Ureterografia retrograd
- Are la ora actual indicaii limitate (risc de infecie!);

- Este folosit pentru a identifica un obstacol litiazic ureteral care nu a


putut fi observat clar nici pe filmele tardive sau n cazul rinichiului mut
urografic;
- Introducerea sondei ureterale i injectarea substanei de contrast se va
face sub protecia de antibiotice;
5. Computer tomografia spiral
- Este o investigaie de ultim generaie care ofer informaii utile
legate de funcia rinichilor, poziia i dimensiunile calculilor, precum i
localizarea lor spaial n sistemul pielo-caliceal, informaii ce uureaz decizia
i strategia terapeutic mai ales pentru NLP.
- Informaiile sunt la fel de precise i pentru calculi radiotranspareni
sau semiopaci i pentru calculi care se ascund dup un reper osos. Mai mult
pot fi identificate i eventuale zone suspecte de abcedare, colecii perirenale
mici, urinoma etc, fr injectare de substan de contrast.
- Un alt avantaj este c ofer date despre densitatea i respectiv
duritatea calcului din perspectiva ESWL (calculi ce au < 900 UH au anse mari
de fragmentare prin ESWL).
URO-CT ofer avantajele UIV i ale CT abdomino pelvin.
INVESTIGAII DE LABORATOR

Pe lng investigaiile "de rutin" ce trebuie efectuate pacientului


litiazic (timp de sngerare, timp de coagulare n perspectiva oricrei
intervenii extracorporeale, intracorporeale sau chirurgicale clasice; ureea i
creatinina seric pentru a stabili posibilitatea efecturii urografiei; glicemia
asocierea infeciei poate dezechilibra diabetul; hemoleucograma martor al
unei infecii urinare nalte; examenul de urin i urocultura; EKG) mai exist
o categorie de investigaii biochimice speciale, obligatorii la pacienii la care
riscul de recidiv litiazic este important: pacieni tineri, cei descoperii cu
litiaz bilateral, cu antecedente familiale de litiaz, pacieni cu frecvente
recidive litiazice. Acestea ar fi: calcemia, uricemia, fosfaturia, pH urinar,
densitate urinar, magneziemie, magneziurie, volum urinar, calciuria,
uricozuria, citraturia, oxalaturia, fosfaturia anorganic, cistinuria, amoniuria.
Toate acestea, mpreun cu determinarea compoziiei calculului prin
spectrofotometrie, sunt vitale pentru determinarea tipului de litiaz, a
eventualelor dezechilibre metabolice ce favorizeaz apariia ei i, nu n

ultimul rnd, pentru stabilirea conduitei terapeutice adecvate i de prevenire a


recidivei.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL

a) Diagnosticul diferenial al durerii:


- Obstacol endoluminal: cheag de snge, fragment tumoral, parazit
(intensitatea simptomelor este dat de gradul obstruciei!).
- Compresiune extrinsec: fibroz retroperitoneal, adenopatie,
postradioterapie, post intervenii chirurgicale, idiopatic.
- Anomalii a cii excretoare: sindromul de jonciune pielo-ureteral;
- Dureri necolicative de cauz renal: infarct renal, pielonefrit acut,
nefrit acut interstiial, rinichi polichistic, abces renal etc.
- Dureri de cauz neuromuscular sau osoas: lombosciatic, eforturi
intense prelungite, traumatisme, nevralgia intercostal, zona Zoster,
osteomielita iliac.
- Afeciuni cardio-toracice: infarctul miocardic acut, pleureziile (TBC,
pneumonii, lupus).
- Suferine abdominale sau retroperitoneale: apendicita acut (mai ales
forma retrocecal), colecistita acut, litiaza vezicular, ocluzia intestinal,
neoplasmul de colon, diverticulita, abcesul splenic, infarctul enteromezenteric,
hernia ncarcerat.
- Suferine ginecologice: salpingita acut, sarcina ectopic, torsiunea
ovarian sau a unui chist ovarian.
b) Diagnosticul diferenial al hematuriei macroscopice: tumori renale
benigne/maligne (hematuria cu cheaguri precede durerile colicative), tumori de
uroteliu superior, tumorile vezicale, pielonefrita acut forma hematuric,
cistita acut forma hematuric, TBC urinar, rinichi polichistic, contuziile
renale i vezicale.
c) Diagnosticul diferenial al calcificrilor de pe radiografia renal
simpl:
- Calcificri parenchimatoase renale (dup infecia TBC, tumori);
- Calcificri extrarenale: ganglioni calcificai, flebolii, calculi biliari,
calcificri condrocostale; anevrisme calcificate, plci de aterom.
- Atenie!: prezena unui calcul pe radiografie nu exclude
concomitene cu alte leziuni (TBC, malformaii congenitale, tumori)!
d) Diagnosticul diferenial al rinichiului mrit de volum, se ia n
consideraie pionefroza litiazic, tumorile renale sau hidronefroze congenitale.

COMPLICAIILE LITIAZEI

a) Complicaii obstructive:
- (Uretero) hidronefroza evolueaz progresiv comprimnd parenchimul
renal pn la alterarea lui. Asociera infeciei urinare agraveaz mult situaia i
impune drenajul (inserie de sond JJ i nefrostomie percutanat);
- Anuria obstructiv vezi capitolul IRA;
b) Complicaii infecioase:
- Pielonefrita acut litiazic (febr 390C, dureri lombare, piurie).
Incorect tratat evolueaz spre pielonefrit cronic iar dac leziunile sunt
bilaterale spre IRC!!!
- Hidronefroza infectat urgen urologic;
- Pionefroza litiazic reprezint distrugerea complet a parenchimului
renal, de procesul supurativ. Se manifest prin dureri lombare, febr, frison,
piurie. Rinichiul pionefrotic este mut urografic.
- Degenerarea malign a uroteliului aflat n contact mai mult timp cu
calculul este o teorie discutabil.
LITIAZA RENO-URETERAL I SARCINA
Colica renal litiazic la gravide ridic dou probleme majore:
- Explorrile radiologice sunt contraindicate;
- Medicamentele eficiente n tratamentul colicii sunt contraindicate;
Examenul ecografic rmne esenial pentru diagnostic, n monitorizarea
evoluiei i mai ales, tratament. Odat identificat ureterohidronefroza i
eventual obstacolul (bazinet, ureter lombar, ureter pelvin), vom institui un
tratament cu antispastice (NO-SPA 2 tb de 3 ori pe zi sau 1f de 3-4 ori pe zi),
alturi de restrngerea la maxim a consumului de lichide i caldur local.
Transsonicitatea modificat a urinii aflate n distensie deasupra obstacolului
i/sau apariia febrei, leucocitozei impune instituirea unui drenaj: prin sonda
JJ sau, dac tentativa de cateterism eueaz, prin nefrostomie percutanat.
Subliniem faptul c, ambele manevre vor fi efectuate doar sub control
echografic i sub protecia unei antibioterapii cu cefalosporine, mai puin
nocive pentru sarcin.
Dup cateterism gravida va fi monitorizat pn ce devine afebril, iar
ulterior va continua la domiciliu tratamentul conform antibiogramei (ZINNAT,
etc). Este recomandat schimbarea sondei JJ la un interval de 3 luni, i, dup
natere, reinternarea pacientei ntr-un serviciu de urologie n care se realizeaz

tratamentul multimodal al litiazei, pentru rezolvarea afeciunii urologice.


LITIAZA VEZICAL
Constituie cazul tipic al litiazei de organ. Prezena calculilor se
datoreaz stazei vezicale aprute n urma unui obstacol subvezical (tumora
prostatic benign sau malign, strictura uretral, maladia colului vezical).
Stagnarea urinii n vezic duce la precipitarea i conglomerarea srurilor, iar
ulterior la apariia calculilor. Aceast patologie este ntlnit, din motive
evidente i la pacienii purttori de sond uretro-vezical sau cistit cronic
ncrustat.
Simptomatologia este mprumutat de obicei de boala de baz (tumora
prostatic) - disurie, polakiurie, usturimi mictionale, etc dar poate fi
completat de hematurie (mai ales dup efort fizic, deplasri, etc) sau
miciune n doi timpi, cnd pacientul relateaz despre blocarea jetului n
timpul actului micional, cu reluarea lui dup ce se deplaseaz prin sala de
baie, ocazie cu care calculul i schimb poziia obstructiv, permind
evacuarea (de cele mai multe ori incomplet) a vezicii. Asocierea infeciei
urinare este frecvent, accentund suferina.
Diagnosticul este imagistic (radiologic i echografic) iar cistoscopia l
confirm.
Tratamentul, pentru majoritatea cazurilor, este endoscopic (litotriie
mecanic cu evacuarea fragmentelor) ce trebuie continuat cu intervenia
pentru suferina care a determinat apariia calculilor (de obicei rezecia
endoscopic a prostatei-TUR-P). Dac se rezolv doar calculul/calculii fr a
trata i cauza, reapariia lor este o problem de timp. Calculii voluminoi, n
anumite condiii, impun intervenia clasic, deschis, care presupune
extragerea n pies unic (cistolitotomie), intervenie rar practicat n zilele
noastre.
TRATAMENTUL LITIAZEI RENO-URETERALE

A. Tratamentul colicii renale:


a) Medicaia:
- Antiinflamatoare nesteroidiene iv, im (Keterolac 1 f la 6 ore, ). AINS
ntrerup lanul fiziopatologic n colic: calcul migrat obstrucie distensia
cavitilor eliberare de prostaglandine E2 crete diureza accentueaz
colica renal. Inhibnd sinteza de PGE2, AINS sunt medicaia de prim linie n
colica renal. Nu se pot administra AINS la pacienii cu insuficien renal.

- Analgezice de tip morfinic (Tramadol) pot fi administrate im, tb sau


supozitor 1f/tb 2-3 /zi. Dezavantajul este c, o parte din pacieni, acuz
ulterior greuri, vrsturi, ameeli.
- Antispastice (Sposfon, No-spa) care au efect modest n ameliorarea
colicii.
- Medicaia alfa blocant selectiv (Tamsulosin Omnic, SilodosinUrorec) prin efectul asupra receptorilor aflai pe ureter este din ce n ce mai
utilizat, la cei cu toleran digestiv, 1 tb pe zi.
b) Regim igieno - dietetic:
- Restrngerea cantitilor de lichide consumate (ap, ceai, sucuri,
lapte etc) att timp ct durerile persist.
- Dac medicul, pe baza investigaiilor imagistice (echografie, RS +
UIV) decide c tratamentul de expulzie este adecvat, consumul de lichide se
reia progresiv.
- Alimentaia trebuie s fie uoar, tiut fiind faptul c, greurile i
vrsturile, nsoesc colica!!!!
c) Plan decizional n faa unui pacient prezentnd colic renal:
- Examenul clinic (criz de lombosciatic? abdomen suplu? sensibil?
apendicit acut? afeciune digestive?) Temporizare;
- Echografie abdominal (rinichi, vezic etc);
- Radiografie renal simpl;
- Ex. de snge: uree, creatinin, hemoleucogram, glicemie;
- Sumar de urin;
- Urocultur;
1. Pacient afebril, cu diurez pstrat, dac durerea este calmat de
medicaie, nu are hidronefroz/ ureterohidronefroz, ex. citobacteriologic este
negativ investigare (UIV) i tratament n ambulatoriu (tratament de
expulzie, ESWL).
2. Pacientul prezint dureri persistente parial/temporar ameliorate de
medicatie, sau este diagnosticat cu hidronefroz/ureterohidronefroz,
urocultura este pozitiv, leucocitoz, transonicitate modificat, vizibil
echografic, ce traduce hidronefroza infectat spitalizare, monitorizare atent
eventual inserie sond JJ/nefrostomie percutanat ulterior diagnostic
complet imagistic tratamentul care se impune (NLP, ureteroscopie, ESWL);
3. Pacientul febril cu ureterohidronefroz sau anuric drenajul de
URGEN al urinii (sond JJ, nefrostomie percutanat) ulterior investigaii
i stabilirea conduitei obiective n funcie de localizare, dimensiuni, etc.

B. Tratamentul de expulzie
S-a observat c 95% din calculi sub 4 mm se elimin ntr-un interval de
40 zile. Este evident c pe msur ce dimensiunile calculului sunt mai mari de
5-6 mm durata de eliminare crete. Nu este indicat tratamentul de expulzie la
pacienii cu calculi de dimensiuni mai mari de 6-7 mm, mai ales dac nu se
cunoate drumul pe care acetia l au de parcus pn la vezic, cu ajutorul
urografiei!
Facilitarea eliminrii calculilor de mici dimensiuni impune:
a) Un consum abundent de lichide (progresiv, atenie dac reapar
durerile se reduce aportul de lihide);
b) Medicaie antiinflamatorie, constant 10-14 zile;
c) Alfablocante neselective Tamsulosin (Omnic 1 tb/zi) sau Silodosin
(Urorec 1 tb/zi);
Sunt autori care recomand cu succes o medicaie care favorizeaz
alunecarea calculilor prin ureter (Canephron, Rowatinex).
Vom recomanda tratamentul de expulzie doar pacienilor diagnosticai cu
calculi de mici dimensiuni care nu prezint dureri semnificative, cu funcia
renal normal i urocultura negativ. Urmrirea pacienilor trebuie s se fac
la 2 sptmni, un eventual eec impune tratamentul modern (ESWL, URS).
C. Tratamentul medical al prevenirii recidivei litiazice
1. Citrat alkalin (Uralyt U) ncadrat n preventive i tratamentul litiazei
de oxalat de calciu, acid uric i cistin. Avantajele acestei medicaii pe lng
cea de a dizolva calculi de acid uric pur, este de a inhiba cristalizarea oxalatului
de calciu;
2. Allopurinol, inhibitor de xantin oxidaz este indicat la pacienii cu
litiaz de oxalat de calciu, acid uric i urat de amoniu, doza fiind n funcie de
prezena hiperuricozuriei hiperuricemiei;
3. L-Methionina utilizat cu scopul de a acidifia urina este recomandat
n litiaza de infecie (fosfat amoniaco-magnezian), fosfat de calciu cu urai de
amoniu;
4. Thiazidele (Nefrix) sunt recomandate la pacienii cu litiaz de fosfat
de calciu sau oxalat de calciu care prezint hipercalciurie;
5. Magneziul este recomandat la cei cu litiaz de oxalat de calciu i
hipomagneziemie.

LITOTRIIA EXTRACORPOREAL
Este o procedur introdus n urm cu aproximativ 25 de ani n practica
urologic ce are ca principiu dezintegrarea calculilor cu ajutorul undelor de oc
produse ntr-o surs n afara organismului. Aceste unde de oc sunt dirijate
spre calculul caliceal, bazinetal, ureteral, care a fost reperat radiologic i/ sau
echografic. Undele de oc produse n aparat i descarc energia n focarul F2
unde este adus calculul, traversnd pielea - esutul celular subcutanat stratul
muscular grsimea perirenal, ajungnd la calcul, fr atenuarea
semnificativ a forei de distrugere.
Exist o gam relativ larg de aparate de litotriie extracorporeal avnd
ca surs de unde de oc generator: electrohidraulic, electromagnetic sau
piezoelectric.
AVANTAJELE LITOTRIIEI

- Agresivitate sczut a metodei;


- Efectuarea procedurii n internare de zi fr anestezie (unele aparate
impun efectuarea rahianesteziei);
- Dup procedur i cu repaus de cteva zile, pacientul i poate relua
activitatea cotidian chiar dac eliminarea de fragmente poate dura, n unele
cazuri, mai multe sptmni.
- Eliminarea fragmentelor, dac pacientul urmeaz tratament cu alfa
blocante selective (Tamsulosin, Silodosin) i antiinflamatoare nesteroidiene,
poate s nu fie nsoit de dureri;
- Repetarea procedurii este posibil att pentru calculul integral
nefragmentat, ct i pentru fragmentele migrate n calice/ureter;
- Dac procedura nu i atinge scopul (calcul dur, de oxalat de calciu,
cistin) se pot efectua, fr complicaii, alte proceduri care presupun distrucia
prin litotriie de contact (ureteroscopie, NLP) sau laparoscopie;
- Poate fi fcut i la pacienii cu calculi ureterali n colic;
DEZAVANTAJELE ESWL

- Eliminarea fragmentelor de dimensiuni mai mari de 0.6 cm se face


dificil, iar migrarea lor pe ureter poate provoca dureri colicative intense;
- Mai ales pentru calculi voluminoi >1.2-1.5 cm bilateral, riscul
mpietruirii ureterale (blocarea ureterului cu fragmente), este important
utilizarea medicaiei alfablocante, reduce semnificativ acest risc!;

- Dezintegrarea unui calcul care conine germeni poate elibera


pericolul infeciei urinare. Tratarea corect a infeciei urinare nainte de
procedeu i chiar profilaxia antibiotic, sunt msuri utile n aceste cazuri;
- Exist riscul ca o parte din fragmentele rezultate s rmn n rinichi
(fragmente reziduale). Chiar dac sunt asimptomatice ele pot deveni, n timp,
nuclei de cristalizare pentru viitorii calculi (recidiv litiazic);
INDICAII

- Calculi bazinetali cu diametru sub 2 cm;


- Calculi caliceali superiori, mijlocii i inferiori a cror tij caliceal
(vizibil i urografic) permite eliminarea fragmentelor;
- Calculi caliceali inferiori, cu condiia ca unghiul format de tija
calicelui inferior cu axul ureteral s depeasc 70 grade. Un unghi ascuit nu
avantajeaz fragmentele s urce n bazinet; n aceste condiii NLP/URS
flexibil este recomandat;
- Calculi ureterali cu diametru de 1-1,2 cm;
- Sonde ureterale JJ migrate cu bucla renal calcificat, a cror
extragere este imposibil; distrugerea fragmentelor litiazice de pe sond este
posibil cu ajutorul undelor de oc n multe cazuri;
CONTRAINDICAII

Litiaza renoureteral la femeia gravid;


Tulburri de coagulare;
Infecii urinare repetate;
Pacieni necooperani;
Pacieni cu tulburri majore de ritm;

REZULTATE

n general, lund n considerare toate complicaiile clinice i biochimice


acceptate, se consider c 60-70% din pacieni care au prezentat un calcul
bazinetal nu mai prezint niciun fragment detectabil la 3 luni dup ESWL.
COMPLICAIILE posibile dup ESWL sunt:
- mpietruire ureteral (steinstrasse);
- Fragmente reziduale;
- Colica renal;
- Hematom renal (simptomatic/asimptomatic);
- Bacteriemie (rar oc septic);
- Aritmii cardiace;

Calculii reziduali (dup ESWL sau NLP) <4-5 mm, asimptomatici pot fi
supravegheai (frecvena examinrilor predictive de factor de risc). Calculii
reziduali <4-5 mm simptomatici sau asimptomatici, cei de 6-7 mm
simptomatici, trebuiesc tratai activ prin ESWL (URS flexibil).
NEFROLITOTOMIA PERCUTANAT
Const n introducerea percutanat n rinichi a unui nefroscop prin
intermediul cruia calculii vor fi dezintegrai i apoi fragmentele extrase.
Intervenia nsumeaz doi timpi operatori, accesul percutanat i
ndeprtarea calculului. Obinerea accesului percutanat presupune puncia unui
calice posterior, ghidat fluoroscopic i/sau ultrasonografic.
Principalele avantaje sunt reprezentate de: agresiunea redus asupra
parenchimului renal (comparativ cu tehnicile chirurgicale clasice), este
repetabil ("second-look"- n caz de fragmente restante), timp de recuperare
scurt.
INDICAIILE NLP
Litiaza coraliform
Calculi cu dimensiuni mai mari de 2 cm
Calculi caliceali inferiori mai mari de 1 cm
Litiaza cistinic
Eecul altor modaliti de tratament
Anomalii anatomice asociate
(obstrucia jonciunii pieloureterale,
diverticul caliceal, rinichi n potcoav)
NLP sunt reprezentate de coagulopatie sever
necorectabil (pacient cu insuficien hepatic, MSOF). Alte contraindicaii
importante sunt infeciile de tract urinar netratate, interpoziii digestive
atipice, tumori n aria prezumtiv a traiectului percutanat, posibile tumori
renale maligne i sarcin.
La sfritul interveniei este recomandat montarea unui tub de
nefrostomie, de diverse calibre n funcie de opiunea operatorului n condiiile
n care este dovedit c diametrul redus al tubului de NSP reduce durerea
postoperatorie i drenajul urinar postoperator fr a determina o cretere a
riscului de sngerare postoperatorie. Tubeless NLP const n absena montrii
tubului de NSP la sfritul interveniei la pacieni corespunztor selectai i
poate ameliora confortul pacienilor, reduce spitalizarea i intervalul de
CONTRAINDICAIILE

recuperare.
Chiar dac este considerat o procedur "minim invaziv", aceasta are i
COMPLICAII:
- intraoperatorii: perforaia bazinetului, lezarea jonciunii pieloureterale, pierderea traiectului de nefrostomie, pneumotorax/hidrotorax (cnd
puncia se efectueaz deasupra coastei a XII a), leziuni ale organelor adiacente
(colon, ficat, splin, duoden, pedicul renal), hemoragie important (sub 1%
din cazuri, poate impune nefrectomie n scop hemostatic cnd exist risc
vital), hematuria, complicaii infecioase (chiar pn la oc toxico-septic),
colecii lichidiene perirenale (hematom, urinom);
- postoperatorii: dureri lombare (iritaia nervilor intercostali sau a
diafragmului), stenoza jonciunii pielo-ureterale (pentru a o preveni la sfritul
interveniei se poate introduce o sond ureteral autostatic "JJ"), hemoragia
(fistul arterio-venoas).
Eficiena metodei este dovedit de atingerea unui status stone-free la 30
de zile de 75.7 %, iar 84.5 % din pacieni nu necesit un tratament suplimentar.
Mini-NLPreprezint intervenia percutanat care utilizeaz sisteme de
acces cu diametrul mai mic de 18 F, a fost iniial implementat n pediatrie
ulterior fiind utilizat la aduli cu certe beneficii.
Introducerea instrumentarului flexibil (nefroscop, a permis obinerea unui
status stone-free la 92,5% cu o reducere a pierderilor de snge. n cazul
litiazei coraliforme ndepartarea n totalitate a materialului litiazic poate fi
obinut prin combinarea procedurilor percutanate cu ESWL, tehnica numit
terapie sandwich.
Tubul de nefrostomie percutanat permite tratamentul de disoluie a
calculilor, n litiaza uric i cistinic prin alcalinizare folosind bicarbonat de
sodiu sau tromethamine, care aduc pH-ul urinar n zona 8,5-9, iar n cazul
calculilor de struvit se poate realiza prin acidifiere intrarenal obinut cu
hemiacidrin, ce conine acid acetohidroxamic, care inhib aciunea ureazei
bacteriene, reducnd astfel pH-ul urinar (pn la 4) i scznd probabilitatea de
precipitare.
URETEROSCOPIA RETROGRAD
Este o procedur modern care prin miniaturizarea i utilizarea energiei
laser concureaz pentru locul I ntre modelele de tratament ale litotriiei renoureterale.

Ureteroscopia const n introducerea ureteroscopului la vedere pe traseul


uretr vezic ureter - rinichi (la rinichi doar pentru instrumentele flexibile,
vizualizarea calculului i distrugerea prin litotriie de contact cu fibra laser etc).
Canalele de lucru permit introducerea la vedere att a tijei/fibrei care va
dezintegra calculul ct i a unei pense fine flexibile/sonda Dormia pentru
extragerea fragmentelor rezultate. Este bine de avut n vedere c ureteroscopul
poate fi instrumentul de distrugere/extragere a calculilor sau a sondelor JJ
migrate retrograd dar poate fi folosit i cu scop diagnostic pentru a realiza
biopsii din zonele suspecte (tumori uroteliale nalte).
La sfritul ureteroscopiei, de multe ori, este util s instalm o sonda JJ
pentru a limita efectele obstructive ale edemului traumatic dup intervenie i a
facilita eliminarea spontan a eventualelor fragmente litiazice restante de mari
dimensiuni.
Aceast sond va fi extras dup 2-4 sptmni, n general, fiind un
ajutor preios n aceast perioad, dac se dorete continuarea fragmentrii
calculului prin ESWL.
AVANTAJELE ureteroscopiei:

- Reuete, n marea majoritate a cazurilor s rezolve, ntr-o singur


etap, calculul ureteral indiferent de compoziie/dimensiune;
- Poate aborda calculi aflai pe toat lungimea ureterului (eventual n
bazinet sau calice ureteroscopia flexibil);
- Spitalizare de scurt durat (2-3 zile), mult mai puin dect n cazul
ureterolitotomiei;
DEZAVANTAJELE ureteroscopiei:
- Se pot produce leziuni ale ureterului care merg de la eroziuni ale
mucoasei, perforaii i chiar la avulsia ureterului (dezinseria ureteral care
necesit intervenii de plastie ureteral!);
- Este o procedur potenial traumatizant i infectant;
COMPLICAIILE

utereroscopiei retrograde (sub 3 % din cazuri):


- Intraoperator: traumatizarea mucoasei, perforaia ureterului, sngerare
important (foarte rar avulsie ureteral);
- Postprocedur: febr sau urosepsis, hematurie persistent, colic
renal;

La distan dup URS s-au mai produs stenoze ureterale i reflux vezicoureteral, dar ntr-un procent foarte mic.
Pentru calculii pelvini rata de succes a ureteroscopiei este mai mare dect
cea nregistrat de ESWL, mai ales n cazul calculilor care depesc 1 cm
diametru. (95% versus 85%).
TRATAMENTUL CHIRURGICAL CLASIC
Chirurgia deschis n litiaz i-a restrns mult indicaiile. Practic astzi ne
gndim la pielolitotomie (extragerea calculului din bazinet) sau la
ureterolitotomie (extragerea calcului din ureter), doar n cazurile n care
ESWL, URS sau NLP au euat sau calculii se afl ntr-un rinichi ectopic unde
accesul percutan sau ESWL sunt dificile sau imposibile.
Alte intervenii chirurgicale deschise care mai pot fi indicate sunt:
- Nefrectomia parial (atunci cnd se constat o distrucie important a
parenchimului renal polar inferior sau superior);
- Nefrectomia total (cnd rinichiul este distrus - pionefroz,
hidronefroz subcapsular, rinichi pielo-atrofic);
- Nefrolitotomia anatrofic este o intervenie delicat care i propune
ca printr-o incizie pe marginea convex a rinichiului s poat extrage calculi
coraliformi cu arhitectur complex);
- Pielolitotomie cu extragerea calculilor aprui secundar stazei;
CHIRURGIA LAPAROSCOPIC
ncearc s nlocuiasc chirurgia deschis, clasic, fiind o metod mai
puin agresiv, dovedindu-se superioritatea pentru calculi ureterali lombari sau
iliaci, comparative cu ureterolitotomia clasic.
SCHEM GENERAL DE TRATAMENT
1. Calculi bazinetali, caliceali superiori sau mijlocii < 2 cm, beneficiaz
n primul rnd de ESWL. Eec NLP, URS flexibil;
2. Calculi bazinetali, coraliformi > 2cm beneficiaz de NLP, ca prim
opiune. Fragmente restante ? ESWL, URS flexibil;
3. Calculi caliceali inferiori sub 2 cm cu unghiul caliceal inferior ureter
0
< 70 beneficiaz de NLP ca prim intenie sau URS flexibil. Dac unghiul
este > 700 ESWL este opiunea iniial.

4. Calculii ureterali < 1cm beneficiaz n primul rnd de ESWL. Eec


URS.
5. Calculi ureterali >1cm au indicaie n primul rnd URS, a doua
opiune fiind ESWL;
Asociaia European de Urologie recomand urmtoarele msuri de
profilaxie a recidivei litiazice:
1. Consumul de lichide (2.5-3 l/zi raportat pe toat durata zilei, lichide
cu ph neutru. Consumul de lichide s duc la o diurez de 2-2.5 l/zi).
2. Alimentaie (o diet echilibrat, bogat n legume i fibre, cu un
aport de calciu normal de 1-1,2 g/zi, aport limitat de sare 4-5 g/zi i de proteine
de origine animal 1 g/kgc/zi). De evitat dulciurile rafinate.
3. Stilul de via (normalizarea greutii i meninerea ei, limitarea
stresului, activitate fizic adecvat, balansarea pierderelor excesive de lichide);

DE REINUT:
- Litiaza reno-ureteral este o boal multifactorial, frecvent ntlnit n
practica medical (se estimeaz c aproximativ un pacient din zece, n spaiul
european, va prezenta un episod litiazic n cursul vieii).
- Durerile lombare colicative, hematuria macro sau microscopic,
tulburrile digestive sunt simptome ntlnite frecvent la pacienii cu litiaz
obstructiv. ns litiaza coraliform poate evolua lent, n timp, cu o
simptomatologie care se confund de multe ori cu o suferin tip lombosciatic.
- Litiaza calcic reprezint aproximativ 75 % din cazuri, n timp ce
litiaza de infecie (fosfato-amoniaco-magnezian) reprezint aproximativ 15%
din cazuri, urmat de litiaza uric /urai cu aproximativ 8%.
- Anuria obstructiv reprezint o urgen maxim ntruct singurul
rinichi funcional (congenital/chirurgical) a fost blocat de obstacolul litiazic
(foarte rar obstrucia este i bilateral i simultan). De asemenea, pacienii
prezentnd colic nefretic febril, cu piurie sau hiperalgic, subintrant,
trebuiesc internai urgent ntr-un serviciu specializat de urologie.
- Investigarea unui pacient litiazic presupune efectuarea investigaiilor
de laborator (uree, creatinin, hemoleugram, glicemie, ex de urin - cu
urocultur!) a echografiei reno-vezicale, a radiografiei renale simple i a
urografiei (dup calmarea durerii!), sau, dac este posibil, a
computertomografiei. Ulterior, dac pacientul are risc major de recidiv

litiazic, trebuiesc efectuate investigaii metabolice complexe n vederea


stabilirii unei strategii corecte de profilaxie a recidivei litiazice.
- 90 % din calculii ureterali pelvini mai mici de 5 mm se vor elimina
spontan.
- Litotriia extracorporeal (ESWL), nefrolitotomia percutanat (NLP)
i ureteroscopia retrograd (URS), rezolv astzi aproape toate cazurile de
litiaz reno-ureteral, n condiiile unei minime agresiviti i a unei spitalizri
de scurt durat.
- Consumul abundent de lichide, care s induc o diurez de
aproximativ 2 l pe zi, este modalitatea de baz pentru a preveni recidiva
litiazic.
NTREBRI:
1. Care din urmtoarele medicamente ajut la eliminarea spontan a unui
calcul ureteral pelvin de 4 mm:
a. Avodart;
b. Tamsulosin;
c. Duodart;
d. Zoladex;
e. Casodex.
2. n urmtoarele situaii clinice apar dureri lombare colicative ce
mimeaz litiaza, cu o excepie:
a. cheag de snge migrat n ureter;
b. fragment tumoral migrat pe ureter;
c. parazit migrat pe ureter;
d. abces renal;
e. nici o variant corect.