Convulsiones en

Pediatría

Alonso Magallanes Herrera

Unidad de Terapia Intensiva
Hospital de Emergencias
Pediátricas
Julio 2004
 Un niño previamente sano de 18 meses, es
traído a EMG después de que su madre lo
encontró inconsciente. La madre narra que
cuando lo iba a despertar de sus siesta oyó un
llanto corto, lo encontró echado, rígido, sin
respuesta, aparentemente sin respiración y
con los labios “morados”. Llega a EMG con
respiración y circulación adecuada, T° 39.9 °
C.,se le encuentra letárgico y confuso pero
reconoce a la madre, su faringe es congestiva
y la rígidez de nuca es díficil de evaluar, no
otro signo relevante.
Convulsiones
 Ocurre en 5% de los niños en algún
momento de su vida
 Motivo de consulta en 0.5 a 1% de
los casos servicios de Emergencia
Infantiles
Características del SNC del
lactante
 Canales de Ca y Na se desarrollan más
temprano.
 Relación sinapsis inhibitorias/excitarorias
aumenta con la edad
 Mayor expresiíon de receptores NMDA
 Red axonal es más compleja
 Menor eliminación del potasio a través de
la glia
 GABA podría cumplir función excitatoria
Convulsiones
 Ataques de contracciones
musculares.
 No implica un mecanismo especifico
Ataque epiléptico
Descarga anormal paroxística, en más
o en menos de un grupo de neuronas
cerebrales, cuya representación
clínica dependerá de su localización.
Epilepsia
 Síndrome caracterizado por 2 o más
ataques epilépticos, que no hayan
ocurrido en el mismo día, ni en un
tiempo mayor a un año, y sin una
causa extracerebral detectable.
 Convulsión en niños :
enfoque inicial

 Es realmente una convulsión ?

 Tiene fiebre el niño?

 Transtornos Paroxísticos No
Epilépticos (TPNE)
 Menores de 2 años  Mayores de 2 años
 Escalofríos
 Apneas
 Delirio febril
 Crisis hipóxicas  Tremores nocturnos
 Tóxicas:  Parasomnias
medicamentosas  Síncope
 Tremores  Migraña
 Distonías  Conversivos
 Distonías
 Cólico del lactante
 Hiperventilación
Cómo diferenciar convulsiones de
los TPNE ?
 Circunstancias especiales que
rodean al evento
 Taquicardia
 Patrón de movimiento
 EEG
 Convulsión
Con fiebre

Compromiso
del SNC

si no

Agudo Crónico
Simple Compleja

MEC
Encefalitis Secuela
Encefalopatía de EHI
Convulsión y MEC
 La gran mayoría de son
convulsiones febriles
 En muy raros casos puede ser la
única manifestación de MEC
 Las convulsiones febriles
asociada a algún otro signo clínico
de MEC obliga a una PL
Convulsión Febril

 Crisis desencadenada por fiebre, entre

los 3 meses y 5 años, en un cerebro
sano.
 Aproximadamente 3 a 5 % de la
población pediátrica
Convulsión febril
 Simple  Compleja
 Crisis generalizada  Crisis parcial
 Una crisis en 24  Más de una crisis
horas en 24 horas
 Duración no mayor  Duración mayor de
de 15 minutos 15 minutos
Factores de riesgo de
recurrencia
 Menor de 18 meses
 Crisis compleja
 Familiar con antecedente de CF
 Fiebre de grado bajo
 Familiar con antecedente de crisis
afebril
 Casos Controles LR – LR +
(n=23) (n=69) (IC 95%) (IC 95%)
Indicadores N° (%) N° (%)

Convulsión parcial ó 17 26 0.4 1.9

múltiple ó > 15 (74) (38) (0.2 – 0.8) (1.3 – 2.9)
minutos
F° > 3 días ó vomitos ó 18 32 0.4 1.7
somnoliento ( 78) (46) (0.2 – 0.9) (1.2 – 2.4)

Cualquiera de los 23 45 0 1.5

anteriores signos ( 100) (65) (0 –1.0) (1.3 – 1.8)

Petequias ó rígidez de
nuca ó coma 16 0 0.3 infinito
SIGNOS MAYORES (70) (0.2 – 0.6)
Rígidez de nuca +/- ó
somnolenica ó 7 24 0.4 2.1
convulsiones, ó paresia (71) (35) (0.1 –1.4) (1.2 – 3.6)
– parálisis en EMG
SIGNOS MENORES

Offringa, Clin. Pediatrics 1992; 31: 514-522

Punción Lumbar en convulsión
febril : a quién ?
Menor de 18 meses más :
 Irritabilidad, disminución de la
alimentación, ó trastorno del sensorio
 Apariencia tóxica
 Recuperaciópn post-ictal prolongada ó
incompleta
 Signos de MEC
 Convulsión febril compleja
 Tratamiento antibiótico previo

Warder, Ann. Emerg. Med. 2003; 41 : 215-222

 Convulsión
sin fiebre

Primer
Episodio?
Si No

Condición médica
asociada? Epilepsia

si
no
Metabólica
Epilepsia? Tóxicos
Tóxicos ECV
Tumores
Tumores
Neurodegenerativas
Etc. TEC
Condiciones médicas asociadas

 Lesiones cutáneas
 Sd. Neurocutáneos : Sturge- Weber, NF

 Petequias: Meningococemia,PTI, PTT, vasculitis

 Diarrea
 Hiponatremia

 Shiguellosis

 PTT/SUH

 Diabetes Mellitus
 Sepsis
 Shock
 Cardiopatías congénitas
 Anemia falciforme
Convulsiones afebriles :
cuadros súbitos

 Enfermedades cerebro-vasculares
 Traumatismos
 Tóxicos
Convulsiones por tóxicos
 Fármacos
 Salicilatos
 Antipsicóticos
 ADT
 Drogas ílicitas :cocaína, alcohol, “ectasy”
 Difenhidramina
 Agonistas Beta-2
 Isoniacida
 Teofilina
 Plomo
 Anticonvulsivantes : CMZ, FNT
Convulsiones por tóxicos
 Productos naturales
 Hierbas
 Productos derivados del alcanfor

 Pesticidas
 Organofosforados
 Lindano
TAC en Convulsión Afebril
 Exámen neurológico anormal.
 Menores de 1 año
 Retardo o regresión del desarrollo
 Convulsión refractaria
 Crisis parcial
 Enfermedad crónica subyacente
 Estado
Epiléptico
Estado epiléptico
 Definición de consenso
 Convulsión contínua por un período
igual ó mayor a 30 minutos.
 Actvidad paroxística intermintente dura
30 minutos ó más sin recuperación de
conciencia
 No siempre implica un estado
convulsivo
 1.6% de los ingresos a UCI
Clasificación del estado
epiléptico
Convulsivo No convulsivo

Generalizado Tónico-clónico Crisis de

Tónicas ausencia
Mioclónicas

Parcial Parciales Parciales

motoras complejas
Discreta actividad
convulsiva
Discretas sacudidas
musculares
Actividad convulsiva
evidente
Contínuas sacudidas
Actividad contínua musculares

Supresión intermitente
de la actividad Mínimas sacudidas
convulsiva musculares

Descargas periódocas
epileptiformes Ausencia de contracciones
musculares
Estado Epiléptico: Complicaciones
sistémicas

 Broncoaspiración
 Edema agudo pulmonar
 Hemorragia y/ó edema cerbral
 Infarto, arritmias
 Deshidratación, hiponatremia
 Hipoglicemia
 Insuficiencia renal aguda( Necrosis tubular aguda)
 Fracturas
 Rabdomiólisis
 Leucocitosis
 Proteinorraquia
Complicaciones neurológicas del
Estado Epiléptico

La lesión neuronal frecuentemente

es a nivel del hipocampo y es
principalmente debida a la
convulsión per se y agravada pero
no iniciada por problemas
sistémicos
Estado epiléptico : objetivos del
manejo

 Mantener funciones vitales

 Terminar el estado epiléptico
 Prevenir el reinicio
 Tratar factores precipitantes
 Tratar las complicaciones
Estado epiléptico : manejo inicial

 Permeabilizar vía aérea

 Posición adecuada
 Aspirar secreciones

 Oxígeno

 Acceso a circulación sistémica

 Endovenoso :mínimo 2 cateteres
 Intraósea
Estado epiléptico : manejo inicial

 Monitorización no invasiva
 Examenes auxiliares necesarios
 Glicemia, electrolitos
 AGA

 Tóxicos

 Dosaje de drogas antiepilépticas

Medicamento Dosis bolo Tasa de infusión para
(Tasa máxima de EER
administración)
Lorazepam 0.05-0.1 mg/kg
( 2mg/min)
Diazepam 0.15-0.25 mg/kg
(5 mg/min)
Midazolam 0.2 mg/kg 0.05-5 mg/kg/h

Fenitoína 20 mg/kg
(50 mg/min.)
Fosfofenitoína 20 mg/kg equivalente
fenitoína
(150 mg/min.)
Fenobarbital 10-20 mg/kg
(100 mg/min.)
Tiopental 3-5 mg/kg 3-5 mg/kg/h

Propofol 1-2 mg/kg 2-10 mg/kg/h

Benzodiacepinas
 Lorazepam
 Rápido inicio y mayor duración
 Diazepam
 Rápida distribución
 Mayor acceso en la mayoría de
establecimientos
 Midazolam
 Semejante al diazepam
 Útil por vía intramuscular
Fenitoína
 Distribución desigual en el cerebro
 Riesgo de necrosis en guante
 Puede asociarse a hipotensión y arritmias
 Díficil monitorización
 Velocidad de infusión 50 mg/ min.
máxima
 Poco útil en convulsiones por tóxicos y
neonatales
Fosfofenitoína
 Mínimos riesgos cutáneos y
cardiovasculares
 Mayor velocidad de infusión (150
mg./min)
 50 mg. FNT = 75 mg de FFNT
 Costoso
Fenobarbital
 De elección en neonatos y tóxicas
 Alta posibilidad de depresión
respiratoria
Anestesia en Estado Epiléptico
 Objetivos :
 Control de convulsiones, ó
 EEG plano

 Requiere monitor EEG

 No hay acuerdo entre el tiempo
mínimo de cese de actividad
epiléptica y el retiro de
anticonvulsivantes
Anestesia en Estado Epiléptico
 Alternativas
 Thiopental
 Pentobarbital

 Propofol
 Intubación en Estado
Epiléptico
ATROPINA 0.02 mg/ kg EV

VECURONIO 0.2- 0.3 mg/ kg

Hemodinámicamente Hemodinámicamente
inestable Estable
FENTANYL 2-4mcg/ kg THIOPENTAL 2-4 mg/ kg
Morbilidad post- Estado
Epiléptico

 Retardo mental
 Transtorno del comportamiento
 Déficit focal
 Epilepsia intratable
Mortalidad en estado
Epiléptico
 Frecuentemente en relación a la causa de
fondo
 2% en Estado Epiléptico”no provocado”
 Factores asociados :
 Gravedad del daño cerebral subyacente
 Duración
 Arritmias
 Etado Epiléptico “encefalográfico” prolongado
Muchas gracias !