Sunteți pe pagina 1din 21

ENTORSELE

Definitie:este traumatismul inchis al articulatiilor, caracterizat prin intinderea , ruptura sau dezinsertia
unuia sau a mai multor ligamente ale articulatiei respective.

Clasificare:

Gradul I (entorsa usoara): elongatie ligamentara cu distorsiunea terminatiilor nervoase;

Clinic: durere de intensitate redusa, jena functionala, tumefactie dureroasa, mobilitate normala.
- RX negativ.

Gradul II (entorsa moderata): ruptura ligamentara partiala interesand fibrele la diferite nivele si in
diferite planuri ale grosimii acestuia;

Clinic: durere vie, impotenta functionala partiala, mobilitate normala,


- RX negativ.

Gradul III (entorsa grava): ruptura ligamentara totala sau smulgerea insertiei osoase;

Clinic: durere vie, impotenta functionala absoluta, tumefactie voluminoasa, echimoza intinsa;
- Rx: largirea unilaterala a spatiului articular.
- (Rx in pozitii mentinute).
Entorse de pumn (radio-carpiene):
Mecanism: hiperextensie fortata cu mana in abductie.
Clinic: durere vie, spontana, in regiunea postero-externa (marginea radiala, reg scafoidiana), tumefactie,
mobilitate limitata antalgic.
- Rx: fractura de scafoid.
Tratament: imobilizare gipsata 10-14 zile / fasa elastica.
Entorse de genunchi:
Definitie: leziuni ale aparatului capsulo-ligamentar al genunchiului fara pierderea contactului suprafetelor
osoase.
Structuri anatomice (biomecanice):
portante: extremitati osoase;
de alunecare: meniscuri, sinoviala, burse seroase;
de fixare: capsula, ligamentele (LIA, LIP, colaterale ,medial si lateral);
de miscare: muschii;
Tipuri de leziuni:
Izolate:
De ligament colateral, de menisc, de ligament incrucisat, de capsula;
Grupate:
Triada nefasta ODonoghue (interna): LCM, MM, LIA + calota capsulara postero-interna;

Pentada nefasta Trillat: Triada interna/ externa + ambele LI + dezinsertii musculare (biceps in ext, laba de
gasca in int) + dezinsertii capsulare extensive.
Diagnosticul imagistic al leziunilor ligamentare: nu se pot evidentia radiologic!
Diagnostic pozitiv: CT,IRM.
Clinica entorselor de genunchi:
Semne generale (celsiene): durere, tumefactie, impotenta functionala, hemartroza (soc rotulian prezent).
Ligamente colaterale:
Puncte dureroase pt LCM: fata cutanata a condilului femural intern, fata interna a extremitatii proximale a
tibiei.
Puncte dureroase pt LCE: fata cutanata a condilului femural extern, capul peroneului.
Teste clinice de stress in var (LCE)/ valg (LCM).
Ligamente incrucisate: Prezenta unei subluxatii ant/post a tibiei in raport cu femurul.
Testarea instabilitatii: test Lachmann (al sertarului anterior/posterior), test Pivot-Shift.
Leziuni meniscale.
Rupturi complete / partiale (longitudinale, radiare, in toarta de cos)
Subluxatia intercondiliana a fragmentului meniscal = genunchi blocat in semiflexie.
Puncte dureroase la nivelul interliniei articulare.
Teste clinice: Appley, McMurray, tipatul meniscului Oudard, Payr, etc
Tratamentul entorselor de genunchi:
Entorse usoare (genunchi stabil): tratament functional fasa elastica/orteza, evitarea efortului, gheata
local, antiinflamatoare, infiltratii, etc
Entorse moderate: evacuarea hemartrozei prin punctie articulara, imobilizare in burlan gipsat/orteza 10-14
zile, etc
Entorse grave: imobilizare 4-6 sapt sau tratament chirurgical / artroscopic:
Meniscectomie, suturi meniscale (MM, ME), ligamentoplastie (LIA, LIP), ligamentorafie (LCM, LCE),
reinsertii osoase, etc
Fiziokinetoterapie precoce.
Entorse de glezna (tibio-tarsiene)
Biomecanica: morteza nu permite decat flexie-extensie, dar prin asocierea cu articulatia subastragaliana
(supinatie/pronatie) si medio-tarsiana(adductie-abductie) se realizeaza miscari complexe in vederea
adaptarii la neregularitatile solului in statica si mers inversiunea (torsiune interna) si eversiunea (torsiune
externa).

Entorsa de glezna prin eversiune (pronatie-abductie): leziunea ligamentului tibio-astragalian (lig. deltoid)
entorsa mai rara, se asociaza frecvent cu fractura maleolei peroniere => echivalenta de fractura
bimaleolara.
Clinica entorselor de glezna:
Puncte dureroase:
entorsa prin inversiune: marginea ant si varful maleolei externe, art. tibio-peroniera inferioara.
entorsa prin eversiune: inferior de maleola tibiala
In plus, tumefactie marcata, impotenta functionala instalata relativ tardiv (comparativ cu fracturile), semne
de lateralitate in entorsele grave

Tratamentul entorselor de glezna:

Entorse usoare: fasa elastica, gheata local, antiinflamatoare


Entorse moderate: imobilizare in aparat gipsat 3-6 saptamani, pozitie procliva, etc.

Entorse grave, instabilitate marcata, echivalente de bimaleolara: tratament chirurgical (ligamentorafie,


ligamentoplastie, osteosinteza, etc)
Fiziokinetoterapie
LUXATII
Definitie: leziuni articulare capsulo-ligamentare caracterizate de pierderea partiala sau completa a
contactului dintre suprafetele osoase.
N.B.: In cazul diartro-amfiartrozelor (simfiza pubiana, articulatia acromio-claviculara) => DISJUNCTIE.
In cazul sindesmozelor (articulatia tibio-peroniera inferioara) =>DIASTAZIS.
Clinica:

Durere violenta, se atenueaza in timp;


Atitudinea vicioasa a membrului;
Deformarea regiunii;
Impotenta functionala absoluta.

Principii de tratament:
Reducere imediata (primele 6 ore);
Mentinerea reducerii (imobilizare);
Recuperare functionala;

Luxatia scapulo-humerala
Definitie: Pierderea permanenta a contactului capului humeral cu cavitatea glenoida a omoplatului:

Umarul in ,,epolet.
50-60% din totalul luxatiilor conformatia anatomica cu libertate de miscare cu amplitudine maxima.
Mecanism frecvent indirect prin cadere pe mana, cot, umar cu bratul in abductie de 90 .
Varietati
-Antero-interna (95%): extracoracoidiana, subcoracoidiana, intracoracoidiana, subclaviculara;
-Posterioara (4%);
-Antero-inferioara (luxatio-erecta, subglenoidiana).
Clinica LSH antero-interna:
- Durere, pacientul isi mentine antebratul cu mana sanatoasa;
- Deformare umar in epolet;
- Scurtarea bratului cu RE;
Abductie (semnul abductiei elastice Berger DD cu Fractura de col chirurgical de humerus);
Lipsa capului humeral in glenoida -la palpare;
Leziuni asociate: Leziuni de plex brahial, fracturi de col chirurgical de humerus, etc
Tratament: reducere ortopedica procedee: Von Arlt (pe scaun), Hipocrate, Mothes, Kocher, Djanelidze.
Metoda de reducere - Kocher

Imobilizare in bandaj Dessault pt 10-21 zile.


Recuperare functionala - fiziokinetoterapie

Indicatii chirurgicale in LSH(luxatia scapulo-humerala).


Ireductibilitate (ind.absoluta).
Instabilitatea cronica.
Leziuni asociate: fractura colului chirurgical, a trohiterului humeral, fractura colului scapulei => reducerea
sangeranda a luxatiei, osteosinteza, ablatia capului humeral, artroplastia de umar, op.Bankart, capsular
shift, etc
Luxatii de cot
In functie de directia de deplasare a antebratului fata de humerus,pot fi:
Posterioare (postero-interna, postero-externa) cele mai frecvente;

Anterioare;
Varietati rare: luxatii izolate de radius/cubitus, luxatii divergente.

Clinica luxatiilor de cot:


durere, impotenta functionala absoluta, cot in semiflexie 130-140, sustinut cu mana sanatoasa;
inversarea triunghiului NELATON (epitrohlee, epicondil, varful olecranului);
leziuni asociate pachet neuro-vascular (leziuni de artera brahiala, elongatia n.median, cubital),
fracturi de olecran, coronoida, paleta humerala, cap radial.
Tratament:
reducere ortopedica de urgent
imobilizare in flexie de 90 pentru 14 zile
tratament chirurgical in cazul leziunilor asociate (suturi vasculare, osteosinteza, neuroliza etc)
Luxatiile degetelor
Luxatia metacarpo-falangiana degete II-V: Rara, de obicei falanga proximala luxata dorsal
Luxatia metacarpo-falangiana a policelui: Police deformat in Z, prima falanga oblica pe Mc si a doua
flectata pe prima (capul Mc se palpeaza pe fata palmara). Reducere ortopedica si imobilizare cu policele in
flexie45 pt. 21 zile.
Luxatii interfalangiene degete reducere ortopedica si imobilizare pt 10 zile;

Luxatii de sold (coxo-femurale)


Definitie: Pierderea contactului normal intre capul femural si cotil( fosa acetabulara).
Foarte frecvent asociaza fracturi la nivelul cotilului.
Structuri stabilizatoare ale soldului: lig. ilio-femural Bertin, lig. pubo-femural, lig. ischio-femural, capsula
articulara, lig.rotund.
Varietati de luxatii coxo-femurale:
Luxatii posterioare:
inalte (iliace) cele mai frecvente;
joase (ischiatice);

Luxatii anterioare:
inalte (pubiene)
joase (obturatoare)
Complicatii imediate:
leziuni nervoase: elongatia de nerv sciatic, nrv. crural;
vasculare: comprimarea vaselor femurale;
osoase: fracturi cotiloidiene.
Complicatii tardive:
NACF, coxartroza, osificari heterotopice.
Luxatiile de genunchi
luxatii simple: anterioare/posterioare, interne/externe
luxatii mixte: antero-externe, postero-externe
cele mai frecvente: varietatile anterioare (mecanismul de hiperextensie a genunchiului);

luxatiile laterale rare

Clinica:
deformare evidenta cu scurtare si deformare in baioneta (din profil)
durere, impotenta functionala absoluta
complicatii vasculare frecvente in luxatia posterioara, cele nervoase predominant in varietatea
anterioara
Tratament:
reducere in urgent
imobilizare in aparat gipsat circular la 15-20 grade de flexie pt 2-3 saptamani
chirurgical pt leziunile asociate.
Luxatiile gleznei (tibio-astragaliene)
Sunt denumite dupa directia de deplasare a piciorului: anterioare, posterioare, externe, interne:
foarte rare fara fracturi maleolare sau astragaliene

frecvent deschise (30-50%)

Tratament:
reducere ortopedica in ugenta (leziuni tegumentare necrotice rapid instalate)
osteosinteza in cazul fracturilor asociate, suturi ligamentare, etc.
Luxatii subastragaliene (dubla luxatie astragalo-scafocalcaneana)
Definitie: astragalul ramane in morteza tibio-peroniera, restul piciorului se luxeaza intern, extern, superior
sau inferior.
Tratament: reducere ortopedica si imobilizare in AG de mers cu piciorul la unghi drept pt 4-6 saptamani;
eventual fixare cu brose K; enucleerea talusului
Luxatia mediotarsiana
Se produce la nivelul interliniei lui Chopart.
deplasarea dorsala sau plantara a tarsului anterior
picior scurtat, cu degete in flexie dorsala (gheara).
Tratament:
reducere de urgenta sub anestezie Aparat gipsat timp de 4-6 saptamani;
eventual fixare cu brose K.
LUXATII TARSO-METATARSIENE
-se produc in articulatia Lisfranc.
-sunt rare.
-pot fi - totale (homolaterale sau divergente) sau izolate (un singur metatarsian).
Tratament: reducere si fixare cu brose K/ imobilizare in AG/ timp de 4 saptamani.
FRACTURA reprezinta solutia de continuitate(intreruperea ) la nivelul unui os produsa in urma unui
traumatism mai mare.
Pot fi:- directe sau indirecte;
- complete( cu traiect clar de fractura care poate fi: transversal,oblic,spiroid,longitudinal
,cominutiv=mai multe traiecte de fractura ) sau incomplete(,, in lemn verde frecvente la copii);
- inchise sau deschise.
FRACTURILE MEMBRULUI SUPERIOR

Fractura de omoplat.
FRACTURILE

CLAVICULEI

DEPLASAREA FRAGMENTELOR:
fragmentul intern este tractionat in sus de muschiul sternocleidomastoidian;
fragmentul extern se deplaseaza inferior sub actiunea m. deltoid, m. pectoral mare si a greutatii.
SIMPTOMATOLOGIE:
durere
crepitatii osoase

deformarea regiunii
Clinic, se evalueaza:
starea tegumentului supraiacent
pulsul la a. radiala
sensibilitatea, motilitatea degetelor
prezenta emfizemului subcutanat supraclavicular

COMPLICATII:
Imediate:
fractura deschisa
leziunile a. si v. subclavii
leziunea de plex brahial
inteparea domului pleural emfizem subcutanat
Tardive:
pseudoartroza
calus vicios
osteita postfracturara
TRATAMENT:
In urgenta:
reducere + bandaj Watson-Jones ( in 8 )
orteze in forma de bandaj in 8
manevra Ombredanne (la copii): mana la spate, fasa peste brat
manevra Coutaud (pt. politraumatizati): cu bratul si antebratul atarnand la marginea patului
Chirurgical pentru:
fracturi deschise
iminenta de perforatie tegumentara
complicatii vasculare, neurologice
complicatii tardive (calus vicios, pseudartroza)
politraumatizati
fracturi cu mare deplasare.
Se practica osteosinteza cu placi mulate, brose Kuncer.
FRACTURILE HUMERUSULUI
Anatomo - clinic se clasifica in:

fracturi ale extremitatii proximale;


fracturi ale diafizei humerale;
fracturi ale extremitatii distale.

MECANISM DE PRODUCERE:
indirect (frecvent), prin cadere pe mana, cot, torsiunea bratului
direct, prin cadere pe umar, lovitura.
Clasificare anatomo-patologica:
fractura parcelara de cap humeral;
fracturi de col anatomic;
fracturi de col chirurgical;
fractura marii tuberozitati;
fractura micii tuberozitati;
CLINIC: inspectie:

echimoza brahio-toracica Hennequin;


zona de depresiune subdeltoidiana ( lovitura de topor ).
Diagnostic diferential cu luxatia scapulo-humerala:
Fractura de col chirurgical - Luxatia scapulo-humerala
lovitura de topor - umar in epolet
abductie reductibila - abductie nereductibila (Berger)
capul humeral in cavitatea glenoida - cap humeral in axila
COMPLICATII:
Imediate: vasculare (a. axilara), neurologice, ireductibilitate.
Tardive: pseudartroza, calus vicios, redoare de umar, osificari periarticulare.
TRATAMENT:
In urgenta:
imobilizare (ex: esarfa)

reducere Bohler (in fracturile prin abductie) + imobilizare in bandaj Dessault


Chirurgical in:
fracturi ireductibile
esecul tratamentului ortopedic
pseudartroza
osteosinteza cu placi in T, hobanaj.
FRACTURILE DIAFIZEI HUMERALE
Apar intre colul chirurgical si o linie situata la 4 laturi de deget deasupra interliniei articulatiei cotului.
MECANISM DE PRODUCERE: indirect (frecvent), prin cadere pe mana, cot, torsionarea membrului
superior (prin torsionare se produc fracturi spiroide);
ANATOMIE PATOLOGICA: sediul cel mai frecvent al fracturii este 1/3 medie sau la unirea 1/3 medii cu 1/3
distala a humerusului. Fragmentul proximal este deplasat in abductie si rotatie externa, iar cel distal in
adductie si rotatie interna.
COMPLICATII:
paralizia de nv. radial: in fracturile 1/3 medii si inferioare imposibilitatea extensiei si abductiei
policelui
ireductibilitatea fracturii prin interpozitie musculara
fractura deschisa
TRATAMENT:
Ortopedic:
gips de atarnare Caldwell
gips toraco-brahial (la copii)
Chirurgical in:
politraumatisme
fracturi deschise
asociere cu alte fracturi
osteosinteza centromedulara nealezata zavorata static

FRACTURILE EXTREMITATII INFERIOARE DE HUMERUS (FRACTURILE DE PALETA


HUMERALA)
MECANISM DE PRODUCERE:
indirect (frecvent): hiperextensie, hiperflexie, deviatie laterala a cotului
direct: lovitura directa in zona cotului
ANATOMIE PATOLOGICA:
Fracturi supracondiliene (extraarticulare), frecvente la copii
Clinic: cele 3 puncte de reper ale cotului (olecran, condil lateral, condil medial) NU isi pierd raporturile
(triunghiul Nelaton)
Fracturi supra si intercondiliene, frecvente la adulti
COMPLICATII:
compresia a. brahiale prin deplasarea fragmentelor sindrom Volkmann
calus vicios in var/valg
TRATAMENT: osteosinteza cu 2 brose Kuncer in X, sub ecran TV.
Fracturi supra si intercondiliene
CLINIC:
cot tumefiat, dureros;
brat scurtat, paleta humerala largita;
examen neurovascular periferic !
COMPLICATII:
pseudoartroza;
calus vicios;
osificari periarticulare;
redoare de cot.
TRATAMENT:
in urgenta: imobilizare brahio-antebrahio-palmara.
ortopedic: tractiune transolecraniana.
chirurgical: osteosinteza cu placi si suruburi.
FRACTURILE

DE

OLECRAN

MECANISM DE PRODUCERE:- cadere pe cot.


ANATOMIE PATOLOGICA:
fracturi la baza/mijlocul olecranului (frecvent): intraarticulare;
fracturi de varf de olecran: extraarticulare, prin contractia violenta a tricepsului brahial;
favorizeaza luxatiile de cot;
TRATAMENT:
in urgenta: atela brahio-antebrahio-palmara.
ortopedic: in fracturile fara deplasare, aparat gipsat brahio-antebrahio-palmar cu cotul in flexie de 90
130 3 saptamani.
chirurgical: in fracturile cu deplasare reducere chirurgicala si osteosinteza (hobanaj).
FRACTURILE DE AMBE OASE

ANTEBRAT

MECANISM DE PRODUCERE:
indirect:- cadere pe mana + miscare de torsiune;

10

direct:- lovire cu corp contondent.

ANATOMIE PATOLOGICA:
Sediul cel mai frecvent: 1/3 medie a antebratului.
Deplasare:
incalecare;
deplasare laterala;

angulare, cu convexitatea postero-extern;

cu decalaj (rotatia fragmentelor);

11

TRATAMENT:
in urgenta: atela brahio-antebrahio-palmara;
ortopedic: la copii: reducere + gutiera gipsata 4 6 saptamani;
chirurgical: in fracturile cu deplasare;
adulti: osteosinteza radius cu placa cu suruburi; osteosinteza cubitus cu placa sau brose Kuncer.
copii: osteosinteza cu brose Kuncer.
FRACTURA MONTEGGIA-STANCIULESCU (fractura de diafiza cubitala + luxatie cap radial).
MECANISM DE PRODUCERE:
hiperextensie luxatie anterioara cap radial;
flexie cubitus luxatie posterioara cap radial;
TRATAMENT:
chirurgical: de urgenta.
osteosinteza cubitus (brose K, placi) reducerea luxatiei capului radial se face spontan.
in fracturile vechi, capul radial isi pierde dreptul la domiciliu rezectie cap radial.
FRACTURA POUTEAU-COLLES
Fractura extraarticulara, instabila de extremitate distala radius, in dos de furculita ; este cea
mai frecventa fractura!

MECANISM DE PRODUCERE: indirect, prin cadere pe mana in hiperextensie.


ANATOMIE PATOLOGICA: fragmentul inferior este deplasat cranial, radial (lateral) si posterior.
COMPLICATII:
Imediate:
fractura deschisa
Tardive:
osteoporoza de imobilizare;
redori articulare;
calus vicios;
artroza radio-carpiana;
sindrom Sdeck;
pseudartroza (foarte rara).

12

TRATAMENT:
ortopedic: reducere prin tractiunea degetelor II, III, IV, deplasarea fragmentelor in sens invers
producerii + imobilizare in gutiera antebrahio-palmara 4 saptamani (fracturi fara deplasare) - 6 saptamani
(fracturi cu deplasare). Se efectueaza controale la 1, 3, 10 zile.
chirurgical: in esecul tratamentului ortopedic, fracturi cominutive foarte instabile osteosinteza cu
2 brose Kuncer.
FRACTURILE DE SCAFOID CARPIAN
MECANISM DE PRODUCERE: indirect: cadere pe mana in hiperextensie.
SIMPTOMATOLOGIE: durere in tabachera anatomica, la flexia radiala sau apasare.
EXAMENUL RADIOLOGIC consta in efectuarea a 3 incidente: fata, profil, pozitia scriitorului.
COMPLICATII:
pseudartroza. Riscul de pseudartroza este mai mare in cazul unui traiect vertical de fractura si catre
polul proximal.
necroza ischemica.
TRATAMENT:
ortopedic: aparat gipsat antebrahio-palmar, prinzand si falanga proximala a policelui, cu policele in
abductie 6 8 saptamani.
chirurgical: osteosinteza cu suruburi Herbert.

Fractura cominutiva falanga proximala deget II mana stanga.

13

FRACTURILE MEMBRULUI INFERIOR

FRACTURA

DE COL FEMURAL

MECANISM DE PRODUCERE:
-

la batrani energie joasa (cadere de la acelasi nivel), favorizata de osteoporoza.

la tineri energie inalta (frecvent accidente rutiere).

ANATOMIE
Colul femural zona de minima rezistenta la nivelul trigonului Ward.
Vascularizatia extremitatii proximale femurale (Crock):
cercul arterial extracapsular - rr din a. circumflexa femurala mediala, rr. din a. circumflexa femurala
laterala , rr. din a. gluteale.
ramuri cervicale ascendente - arterele retinaculare Weitbrecht , care pot fi lezate de fractura colului
femural. Grupul de artere laterale hranesc in cea mai mare parte colul si capul femural si formeaza cercul
arterial subsinovial intraarticular, care ajungand in capul femural se transforma in artere epifizare.
arterele ligamentului rotund rr. din a. obturatorie sau a. circumflexa femurala mediala
CLASIFICARE:
Garden - clasificare pe radiografia antero-posterioara la momentul fracturii, in functie de pozitia traveelor
capului si colului femural :
Garden I este o fractura incompleta, cu impactare in valgus si retroversie, cu corticala inferioara a colului
intacta.
Graden II este completa, fara deplasare, traveele intrerupte, dar in continuare (cele din cap cu cele din
col).
Garden III cu deplasare mica, cu angularea traveelor in varus si fara deplasarea proximala mare a
diafizei femurale.
Garden IV cu deplasarea proximala a diafizei femurale, travee intrerupte si membru inferior scurtat.

14

CLASIFICAREA AO/OTA : clasificare alfa numerica de tip 31B (31 = fractura proximala de femur, iar B =
fractura de col femural: B1 sunt fracturi subcapitale cu minima deplasare, B2 fracturi transcervicale, B3
fracturi subcapitale cu deplasare).
SIMPTOMATOLOGIE
durere in zona soldului / inghinal.
bolnavul sta intins pe spate, nu se poate sprijini pe piciorul traumatizat, cu membrul inferior in rotatie
externa, abductie si usoara scurtare.
Examen neuro-vascular periferic.
TRATAMENT
Tratament conservator se aplica doar cazurilor cu o contraindicatie anestezica si operatorie clara
(insuficienta cardiaca, renala, infarct miocardic acut, AVC recent, etc).
Mobilizarea din pat in scaun sau la verticala evita complicatiile ce apar la varstnici: pneumonii,
escare, tromboflebite ce uneori pot fi fatale.
Mobilizarea bolnavului se face sub protectie de antialgice si acceptand orice diformitate a soldului
ulterioara. Salvarea vietii este prioritara fata de orice complicatie legata de evolutia fracturii.
Tratament chirugical orice fractura de col femural trebuie operata, atunci cand este posibil:
Osteosinteza cu suruburi de spongie, canulate (2-3 buc), paralele sau in triunghi inversat, in primele
24 ore de la producerea fracturii (atitudinea ideala).
Osteosinteza cu suruburi glisante (ex: DHS) si surub antirotator;
Hemiartroplastia cu proteza tip Austin-Moore (necimentata);
Hemiartroplastie cu proteza tip Thompson (cimentata);
Hemiartroplastie unipolara modulara.
Hemiartroplastie bipolara modulara.
Artroplastia totala de sold.
COMPLICATII
Precoce:
Tromboza venoasa profunda si embolia pulmonara.
Escare.
Infectii urinare, respiratorii.
Tardive:
Pseudartroza la 20-30% pacienti, > 6 luni de la fractura.
Necroza avasculara de cap femural (NACF).
Osificari heterotopice.
Dureri locale cronice frecvente dupa hemiartroplastie.
FRACTURI TROHANTERIENE
Clasificare Decoulx si Lavarde:
cervicotrohanteriene;
pertrohanteriene (simple si complexe);
intertrohanteriene;
subtrohanteriene;
trohanterodiafizare;
Clasificarea Kyle:
Fracturi intertrohanteriene stabile, fara deplasare si fara cominutie.
Fracturi intertrohanteriene stabile cu deplasare si minima cominutie.
Fracturi intertrohanteriene instabile cu deplasare si cominutie posteromediala
Fracturi intertrohanteriene instabile cu deplasare, cominutie postero-mediala si componenta
subtrohanteriana.
Clasificarea Seinsheimer:
Fracturi subtrohanteriene fara deplasare sau cu o deplasare de cel mult 2mm;
Fracturile cu 2 fragmente;
IIa.Fractura transversala;
IIb.Fractura spiroida cu micul trohanter atasat de fragmentul proximal;
IIc.Fractura spiroida cu micul trohanter atasat de fragmentul distal;
III Fractura cu 3 fragmente:
IIIa Fractura spiroida in care micul trohanter este al 3-lea fragment;
IIIb Fractura spiroida cu al 3 lea fragment in aripa de fluture;
IV Fracturi cominutive cu 4 sau mai multe fragmente;
V Fracturi subtrohanteriene si intertrohanteriene.
SIMPTOMATOLOGIE
Durere accentuata,
Impotenta functionala totala,

15

Tumefactie.

ATITUDINE VICIOASA: adductie + rotatie externa + scurtare.


TRATAMENT: CHIRURGICAL !
tije Ender.
DHS.
Gamma nail.
FRACTURILE DIAFIZEI FEMURALE
Localizate la:

3 cm sub micul trohanter;


12 cm deasupra marginii superioare a condililor.

Clasificare Winquist:
Tip I: cu fragment in fluture < 25 % din latimea osului;
Tip II: cu fragment in fluture < 50 % din latimea osului;
Tip III: cu fragment in fluture > 50 % din latimea osului;
Tip IV: cominutie severa;
Tip V: cominutie cu lipsa de os.
SIMPTOMATOLOGIE:
durere
impotenta functionala totala
deformare: crosa cu convexitatea antero-extern
examen vasculo-nervos periferic !
TRATAMENT:
In urgenta:
atela
membrul pelvin lezat legat de celalalt membru pelvin.
In spital:
tractiune transosoasa (doar ca pregatire preoperatorie).
osteosinteza centro-medulara pe focar inchis, cu tije nealezate, zavorate static sau dinamic.
fixator extern.
COMPLICATII:
Imediate:
generale: soc traumatic, hemoragic;
locale: fractura deschisa, leziunea de pachet vascular femural, leziunea de nerv sciatic
precoce
soc traumatic si hemoragic
embolia grasoasa
accidente tromboembolice (embolia pulmonara !)
Tardive:
generale: escare, infectii urinare, respiratorii,;
locale: redoare de genunchi, pseudartroza, calus vicios.

16

FRACTURILE EXTREMITATII DISTALE DE FEMUR


LOCALIZARE
epifiza;
metafiza;
portiunea distala a diafizei (12 cm deasupra condililor femurali).
CLASIFICARE
supracondiliene
supra si intercondiliene
unicondiliene.
CLASIFICAREA AO A FRACTURILOR SUPRACONDILIENE
Tip A fractura extraarticulara
A1 avulsia epicondilului lateral sau medial
A2 fractura supracondiliana simpla
A3 fractura supracondiliana cominutiva
Tip B fractura unicondiliana
B1 condil medial sau lateral
B2 fractura condiliana cu extensie diafizara
B3 fractura posterioara de condil
Tip C fractura bicondiliana
C1 intercondiliana
C2 intercondiliana cu cominutie supracondiliana
C3 fractura bicondiliana cominutiva
SIMPTOMATOLOGIE
tumefiere accentuata a genunchiului prin hemartroza;
deformarea segmentului;
scurtare variabila a memebrului inferior;
deviere (valg, var, recurvatum);
COMPLICATII
lezarea pachetului vascular popliteu gangrena;
pseudoartroza;
calus vicios;
artroza de genunchi;
redoare de genunchi;
TRATAMENT
In urgenta:
imobilizare.
In spital:
tractiune continua.
tratament chirurgical refacerea suprafetei articulare si a axului membrului pelvin:
tije zavorate
lama-placa + suruburi
DCS (Dynamic Condylar Screw).
FRACTURI DIAFIZARE AMBE OASE GAMBA
Definitie: fracturi ale tibiei si peroneului, avand:
limita superioara: plan orizontal pe sub tuberozitatea anterioara a tibiei;
limita inferioara: plan orizontal la 5 cm deasupra interliniei articulare tibio-tarsiene.
Epidemiologie
frecvente (aproximativ 20 % din totalul fracturilor);
mai frecvente la barbati adulti.
Etiologie
mecanism direct - fracturi transversale/cominutive - frecvent deschise.

17

mecanism indirect;

inflexiune fracturi oblice / transversale;


torsiune fracturi spiroide.

Anatomie patologica
Fracturi simple (cu 2 fragmente pe fiecare diafiza) in general stabile: transversale, oblice, spiroide;
Fracturi complexe - instabile: fracturi cu un al 3-lea fragment, fracturi bifocale, fracturi cominutive;
Deplasarea fragmentelor: translatie lateral, deplasare longitudinala, angulare, rotatie, asocieri de deplasari
Simptomatologie
durere in focarul de fractura.
tumefactie.
echimoze, flictene.
netransmiterea miscarilor de-alungul osului;
intreruperea continuitatii osoase (palparea crestei tibiei);
angularea gambei;
scurtarea gambei;
pozitie de equin a piciorului;
Examen neuro-vascular periferic !
Diagnostic: Se face in conformitate cu examenul clinic si cel radiologic care consta in radiografie gamba
(F+P) radiografia trebuind sa vizualizeze atat articulatia genunchiului cat si pe cea a gleznei.

18

Tratament :
Ortopedic:
in fracturile fara deplasare aparat gipsat femuro-podal.
Chirurgical:
osteosinteza centromedulara cu tije Kuntscher(clasica)-doar in fracturile stabile
osteosinteza centromedulara cu tije zavorate static Kuntscher- pe focar inchis cu sau fara alezaj.
osteosinteza cu placi cu suruburi (in fracturile de 1/3 proximala si distala de tibie)-din ce in ce mai
rar folosita.
fixator extern in fracturile deschise de tip IIIB sau C
osteosinteza centromedulara cu tija zavorata static Kuntscher- pe focar inchis
osteosinteza cu placa cu suruburi (in fracturile de 1/3 proximala de tibie)
fixator extern.
Complicatii - imediate: fractura deschisa (cea mai frecventa si grava), leziuni vasculare, leziuni nervoase,
sindromul de compartiment.
Fractura deschisa
Este cea mai frecventa si mai grava complicatie. Deschiderea focarului se produce prin:
fragmente osoase ascutite;
lovitura directa (risc septic mare !)
deschidere secundara prin eliminarea unei zone de necroza (defect tegumentar mare).
Clasificarea Gustilo-Anderson:
Gradul I: fractura deschisa produsa de o forta de energie mica, fractura oblica sau transversala cu plaga
cutanata <2 cm, putin poluata
Gradul II: fractura deschisa produsa de o forta de energie moderata, fractura cominutiva, plaga cutanata
>2 cm, contuzia tegumentelor si musculaturii vecine, poluare mai accentuata
Gradul IIIA: fractura produsa de o forta de energie mare, fractura complexa, dilacerari tegumentare,
lambouri devitalizate, devitalizare musculara, poluare intensa
Gradul IIIB: idem IIIA + smulgerea periostului si expunerea osului
Gradul IIIC: idem IIIB + leziuni ale axului vascular principal ce impun reparare chirurgicala pentru salvarea
membrului
Complicatii - tardive: consolidare intarziata, pseudartroza, calus vicios.
Evolutie si prognostic:
Cu tratament corect consolideaza in:
3 4 luni (fracturile stabile, necomplicate);
4 5 luni (fracturile cominutive);
Prognosticul postoperator este in general favorabil, cu reintegrarea socio-profesionala a pacientului.

FRACTURI MALEOLARE
MECANISM DE PRODUCERE: indirect;
Eversiune: abductie + rotatie externa;
Inversiune: adductie + rotatie interna;

19

CLASIFICARE
Monomaleolare;
Bimaleolare;
Trimaleolare (fractura bimaleolara + fractura de pilon tibial posterior);
Clasificarea AO: Elementul principal este sediul fracturii fibulare: cu cat acesta este mai inalt, cu atat este
mai grav deficitul gleznei.
Tipul A: fractura fibulei sub sindesmoza tibio-peroniera (infrasindesmotica)
A1: izolata;
A2: cu fractura maleolei mediale;
A3: cu fractura posteromediala;
Tipul B: fractura fibulei la nivelul sindesmozei (transsindesmotica);
B1: izolata;
B2: cu leziune de maleola sau ligament medial;
B3: cu leziune mediala si fractura posterolaterala de tibie;
Tipul C: fractura fibulei deasupra sindesmozei (suprasindesmotica)
C1: fractura simpla a diafizei fibulare;
C2: fractura complexa a diafizei fibulare;
C3: fractura proximala a fibulei;
-

SIMPTOMATOLOGIE:
fracturi fara deplasare: semne clinice asemanatoare cu ale contuziilor sau entorselor.
fracturi cu deplasare: se asociaza deplasarea postero-laterala sau postero-mediala a piciorului.

COMPLICATII:
Imediate:
fractura deschisa;
leziuni vasculo-nervoase;
ireductibilitate prin interpunerea de parti moi.
Tardive:
artroza, persistenta unor subluxatii.
TRATAMENT
Ortopedic:
fracturi maleolare fara deplasare.
Chirurgical:
Maleola externa: suruburi, placa cu suruburi;
Maleola interna: surub de maleola brosa K;
Diastazis tibio-peronier: surub de diastazis.

FRACTURILE ASTRAGALULUI
ANATOMIE: astragalul (talusul) intra in componenta mai multor articulatii: tibiotalica, subastragaliana,
taloscafoidiana; 3/5 este acoperit de cartilaj articular; nu are insertii musculare; irigatia sanguina este

20

deficitara, iar arterele trec prin sinus tarsi si canalul tarsal, care in fracturi sunt deteriorate, putand
determina necroza ischemica avasculara.
CLASIFICARE HAWKINS: se refera la fracturile de col astragalian, avand aplicatie asupra indicatiei
terapeutice si prognosticului.
Tip I: fracturi verticale de col astragalian, fara deplasare; dureri pe fata anterioara a gleznei la palpare si
mobilizare, imposibilitatea sprijinului pe picior, tumefactie anterioara; prognostic: favorabil (fara necroza
sau pseudartroza); tratament: gips gambier, fara sprijin 8 saptamani;
Tip II: fractura de col astragalian cu subluxatie sau luxatie subastragaliana ; deformarea gleznei si
piciorului; prognostic: necroza avasculara in 40 % cazuri ;
Tip III: fracturi de col astragalian cu luxatie subastragaliana si in articulatia gleznei ; deformarea gleznei,
piciorului; uneori astragalul sparge tegumentul posterior; prognostic: pseudartroza 11 % cazuri, NAV 91 %
cazuri; tratament: tipul II si III beneficiaza de tratament chirurgical, cu reducere sangeranda a fracturii si
osteosinteza cu suruburi
FRACTURILE CALCANEULUI
ANATOMIE: os spongios, sustentaculum tali (medial), unghiul tuberoarticular (Bohler) normal 25 40 ,
participa la formarea boltii longitudinale a piciorului, iar modificarea formei lui atrage grave disfunctionalitati
ale piciorului (picior plat), intra in componenta articulatiilor talocalcaneana si calcaneocuboidiana.
SIMPTOMATOLOGIE:
calcaiul este tumefiat, largit, scurtat;
pierderea reliefului bimaleolar si achilian;
bolta longitudinala stearsa;
echimoza numulara Mondor;
dureri sub si retromaleolare;
miscari in articulatia subtalara foarte dureroase.
CLASIFICARE:
Bohler (radiologica):
tip I: unghiul Bohler < 30
tip II: unghiul Bohler in jur de 0
tip III: unghiul Bohler < 0
Essex Lopresti:
extraarticulara: 25-30% din fracturile de calcaneu:
tuberozitate anterioara;
sustentaculum tali;
corp calcanean;
intraarticulara: 70-75% din fracturile de calcaneu:
fractura cu infundare articulara;
fractura in limba subtalara.
COMPLICATII:
calus vicios;
sindrom Sdeck;
artroza subtalica.
TRATAMENT:
fracturi extraarticulare cu minima deplasare: gips Graffin;
fracturi intraarticulare:
<50 ani: reconstructie chirurgicala;
>50 ani: tratament functional.

21