Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
SUPORT DE CURS
- SEMESTRUL II -
- 2015 -
I. Informaii generale
1.1. Date de identificare a cursului :
Date de contact ale titularului de curs:
Nume: Prof. univ. dr. Aurora Szentagotai
Birou: sediul Departamentului de Psihologie
Clinic i tiine ale Educaiei, str. Republicii 37
Pagina web a catedrei:
http://www.clinicalpsychology.ro
Telefon: 0264-434141
Fax: 0264-590967
E-mail: auraszentagotai@psychology.ro
Consultaii: Vineri 12:00-14:00
Not: suportul de curs preia poriuni din crile mai sus-menionate, dreptul de copyright
aparinnd autorilor i editurii. Materialele folosite n acest curs pot fi utilizate doar n scop
didactic-educaional.
1
Bibliografie opional:
Beck, A.T. (1976). Cognitive therapy for emotional disorders. International University Press: New
York.
Beck, A.T, & Freeman, A.M. (1990). Cognitive Therapy of Personality Disorders. NY: The
Guilford Press.
David, D. (2006). Metodologia cercetrii clinice. Fundamente. Iai: Editura Polirom.
David, D. (2003). Castele de nisip. Bucureti: Editura Tritonic.
Ellis, A. (1994). Reason and emotion in psychotherapy (re. ed.). Secaucus, NJ: Birscj Lane.
Holdevici, I. (1996). Elemente de psihoterapie. Bucureti: Editura All.
Houts, A.C. (2002). Discovery, invention, and the expansion of the modern Diagnostic and
Statistical Manuals of Mental Disorders. n L.E. Beutler i M.L. Malik (Eds.), Rethinking
the DSM. A psychological perspective. American Psychological Association: Washington.
Kaplan, H.I., Sadock, B.J., & Grebb, J.A. (1994). Kaplan and Sadocks Synopsis of Psychiatry;
Behavioral Sciences and Clinical Psychiatry. London: Williams and Wilkins.
Lazarus, S.R., & Lazarus, B.N. (1994). Passion and Reason. Making Sense of Our Emotions. New
York: Oxford University Press.
Lillienfeld, S.O., Wood J.N. & Garb H.N. (2000). The scientific status of projective techniques.
Psychological Science in the Publica Interest, 2, 27-66.
Mental
Health:
A
Report
of
the
General
Surgeon;
online:
http://www.surgeongeneral.gov/library/mentalhealth
Miclea, M. (1997). Stres i aprare psihic. Cluj-Napoca: Presa Universitar Clujean.
Sarason, G., & Sarason, R. (1999). Abnormal Psychology. Prentice Hall.
Stein, D. J., & Young, J. E. (1992). Cognitive Science and Clinical Disorders. London: Academic
Press, Inc.
Youngs Schema Therapy (vezi la http://www.schematherapy.com/ pentru teorie i resurse
bibliografice)
Young, J.E., Klosko, J.S., & Weishaar, M.E. (2003). Schema Therapy. A Practitioness Guide. NY:
The Guilford Press.
World Health Organization (1998). ICD-10 Clasificarea tulburrilor mentale i de comportament.
Bucureti: Editura All.
1.7. Materiale si instrumente necesare
Parcurgerea optim a procesului de dobndire a cunotinelor declarative i procedurale presupune
accesul studenilor la urmtoarele resurse:
- calculator conectat la internet (pentru a putea accesa bazele de date si resursele electronice
suplimentare dar i pentru a putea participa la secventele de formare interactiv on line);
- imprimant (pentru tiparirea materialelor suport, a temelor redactate, a studiilor de caz);
- acces la resursele bibliografice;
- acces la echipamente de fotocopiere.
1.8. Calendarul cursului
Pe parcursul semestrului II, n care se studiaza disciplina de fa, sunt programate 2 ntlniri
fa n fa (consultaii) cu toi studenii; ele sunt destinate soluionrii, nemediate, a oricror
nelmuriri de coninut sau a celor privind sarcinile individuale. Pentru prima ntlnire, programat
n martie 2015, se recomand lectura atent a Modulului 1 - Tulburrile mentale conform DSM-IVTR/DSM 5 Acesta cuprinde:
1.1. Psihodiagnostic i evaluare clinic nosologic
1.2. Tulburrile mentale conform DSM-IV-TR/DSM 5.
2
1.2.1.
1.2.2.
1.2.3.
1.2.4.
1.2.5.
1.2.6.
Tulburrile afective
Tulburrile de anxietate
Tulburrile psihotice
Tulburrile legate de consumul de substan
Tulburrile clinice ale copilului i adolescentului
Tulburrile de personalitate
La cea de-a doua ntlnire, programat n mai 2015, se vor discuta ultimele dou module i
se va realiza o secven recapitulativ pentru pregtirea examenului final.
Modulul 2 - Anatomia actului psihoterapeutic
2.1.Diagnostic i evaluare clinic
2.2.Conceptualizare problemei
2.3.Relaia psihoterapeutic
2.4.Intervenia psihoterapeutic
2.5.Evaluarea rezultatelor
Modulul 3 - Tehnici de intervenie psihoterapeutic
Tehnici dinamic-psihanalitice; individuale i de grup
Tehnici umanist-experieniale; individuale i de grup
Tehnici cognitiv-comportamentale i de relaxare; individuale i de grup
De asemenea, n cadrul celor dou ntlniri se va discuta modalitatea de realizarea a
raportului de caz, care trebuie predat obligatoriu n momentul prezentrii la examenul scris/oral.
Datele celor dou ntlniri i locul de desfurare vor fi anunate pe site (anunuri IDD).
1.9. Politica de evaluare si notare
Evaluarea cunotinelor declarative i procedurale dobndite n cadrul acestui modul se va
face: printr-un examen scris, acoperind temele de curs i seminar (7 puncte) i un proiect de
semestru (3 puncte). Tema proiectului i data de predare a acestuia vor fi anunate pe site-ul
www.psychology.ro
Punctajul maxim la examenul scris (7 puncte) presupune parcurgerea:
suportului de curs n format electronic;
informaiei de pe site-urile recomandate n textul suportului de curs;
bibliografia obligatorie.
Pentru predarea proiectului se vor respecta cu strictee cerintele formatorilor. Orice abatere de la
acestea aduce dup sine penalizri sau pierderea punctajului corespunzator acestuia.
1.10. Elemente de deontologie academic
Orice material elaborat de catre studenti pe parcursul activitilor va face dovada
originalitatii. Studentii ale cror lucrri se dovedesc a fi plagiate nu vor fi acceptati la
examinarea finala.
Orice tentativ de fraud sau fraud depistat va fi sancionat prin acordrea notei minime
sau, in anumite conditii, prin exmatriculare.
Rezultatele finale vor fi puse la dispoziia studentilor prin afisaj electronic.
Contestaiile pot fi adresate n maxim 24 de ore de la afiarea rezultatelor iar solutionarea lor
nu va depasi 48 de ore de la momentul depunerii
1.11. Studeni cu nevoi speciale
Studenii afectai de dizabiliti motorii sau intelectuale pot contacta titularul cursului sau
tutorii pentru a li se acorda materialele de studiu necesare i suportul informaional necesar.
3
masturbarea a fcut carier n psihiatrie ca boal psihic sau ca factor important n diverse
probleme psihice; n schimb, astzi ea este considerat un comportament sexual sntos, n msura
n care nu se manifest ego-distonic. Probabil c psihopatologia datoreaz scuze multor oameni care
de-a lungul timpului au fost diagnosticai ca bolnavi psihic deoarece erau homosexuali sau se
masturbau!
n plus, numrul extrem de mare de categorii nosologice duce la o tendin de patologizare a
vieii cotidiene. O examinare succint a ultimelor ediii ale DSM (ex. DSM IV, 1994) reliefeaz
categorii nosologice precum:
Probleme de relaionare cu partenerul;
Probleme ocupaionale (ex. insatisfacia la locul de munc);
Probleme colare;
Non-compliana cu tratamentul;
Neglijarea copilului;
Probleme de relaionare ntre frai.
Examinnd aceste categorii nosologice, pare c viaa normal, fr patologie, nu mai poate
fi gsit n lumea n care trim. Viaa pare s fie o mare boal psihic! Exemplele prezentate mai
sus reflect probleme de via, care in adesea de domeniul socio-moral, dar iat c ele sunt
considerate acum tulburri psihice. Observm c este foarte greu de a evita s fii ncadrat ntr-o
categorie nosologic pe parcursul vieii.
Starea de sntate este definit n Constituia OMS (Organizaia Mondial a Sntii;
http://www.who.int) ca fiind o stare de bine fizic, psihic i social. Boala, pe de alt parte, este
definit ca o serie de modificri biologice i/sau psiho-comportamentale care genereaz o stare de
distres i sau/dizabiliate sau un risc crescut spre distres i/sau dizabilitate [American Psychiatric
Association (APsyA), 1994; U.S. Department of Health and Human Services (USDHHS), 1999].
n definiia tulburrii psihice prezentat mai sus, civa termeni sunt att de ambigui nct
utilizarea lor devine periculoas i fiecare ne putem trezi c am putea potrivi un diagnostic
psihiatric. S analizm aceti termeni:
Modificare psihic i comportamental. Ct de modificat trebuie s fie modificarea
pentru a iei din sfera normalitii? Cnd discutm despre modificri la nivel biologic
lucrurile sunt mai clare. Aici se pot stabili statistic anumite limite n care un parametru
poate varia, rmnnd totui n limitele normalitii (dei i aici pot s apar unele
excepii). n ceea ce privete aspectele psihologice i comportamentale, lucrurile sunt
mai complicate. Un prim criteriu care a fost propus pentru a delimita ntre normal i
patologic a fost cel statistic. Conform acestui criteriu, normal nseamn ceea ce
aproximeaz media populaiei (ceea ce fac cei mai muli oameni). Dei un criteriul util,
acest criteriu nu este satisfctor. Probabil c el nu ar funciona eficient nici mcar n
domeniul biologic. Caria, spre exemplu, este o prezen frecvent la majoritatea
populaiei, fr ca acesta s o fac stare de normalitate. Aplicat n domeniul psihocomportamental, acest criteriu ridic probleme serioase; spre exemplu, probabil c n
Evul Mediu, un stil de gndire normal i non-patologic era acela care considera c
Pmntul este plat, iar un stil de gndire patologic, delirant, era acela care susinea c
Pmntul este rotund! Al doilea criteriu propus pentru a delimita normalitatea de
anormalitate este criteriul cultural-ideal. Conform acestui criteriu, normal este ceea ce se
ateapt a fi normal ntr-o societate, idealul pe care grupul social respectiv l stabilete
pentru starea de sntate. Aadar, ceea ce este considerat normal ntr-un context sociocultural, poate fi considerat patologic n alt context socio-cultural. Al treilea criteriu este
cel funcional. El arat c normalul nseamn capacitatea de a-i atinge scopurile
importante n via, fr a interfera cu funcionalitatea celuilalt. Astzi normalitatea este
definit n psihopatologiei ntr-un cadru delimitat aproximativ de cele trei criterii
menionate, cu un accent mai puternic pe criteriul funcional.
Distres i dizabilitate. Stresul este o prezen constant n via noastr. El este unul din
factorii importani pentru via i meninerea ei. Distresul n schimb este definit ca un
6
stres care are consecine psihologice i biologice negative. Dar unde este limita dintre
stres i distres? Aceast diferena dintre stres i distres este cantitativ sau calitativ?
Psihopatologia nu poate rspunde nc riguros la aceste ntrebri. n plus, distincia
dintre stresul benefic (eustres) i distres se face adesea posthoc, adic dup apariia
efectelor lor. Dac efectele sunt negative atunci stresul se interpreteaz ca distres, iar
dac efectele sunt pozitive stresul este interpretat ca eustres; aadar, aceast distincie nu
are nc valoare predictiv sau explicativ ci doar una clasificatorie, posthoc.
Risc spre distres i dizabilitate. Aceste element al definiiei este unul cu adevrat
periculos pentru patologizarea vieii cotidiene. Ce nseamn risc? Risc nseamn
probabilitatea de a aprea ceva negativ. Prin definiie, riscul presupune predicie asupra
apariiei strii de distres i dizabilitate viitoare i sugereaz c noi, psihologii, putem
face aceast predicie. ntrebarea pe care merit s ne-o punem este ns urmtoarea: este
justificat un tratament bazat pe acest element risc spre distres i/sau dizabilitate?
Datele tiinifice pe care le avem n acest moment ne arat c NU, nu este justificat.
Prediciile pe care le putem face privind dezvoltarea unor probleme psihice viitoare sunt
extrem de imprecise n acest moment. Chiar cunoscnd factorii etiologici de risc (ex.,
favorizani, predispozani, determinani) i eventualele caracteristici ale mediului
pacientului, probabilitatea de a face o predicie acurat asupra dezvoltrii unor tulburri
psihice este extrem de mic.
n stabilirea unui diagnostic nosologic se utilizeaz adesea date de laborator rezultate din
testarea psihologic. Cercetrile arat c testele psihologice au o validitate direct comparabil cu
cea a testelor medicale. Din pcate, n ciuda acestui instrumentar psihologic riguros, se utilizeaz
adesea i teste depite teoretic i/sau fr caliti psihometrice adecvate. Astfel, Lilienfield, i
colab., (2000) fcnd o examinare critic i extensiv a testelor proiective arat slaba lor validitate
i fidelitate. n ciuda acestor rezultate, testele proiective sunt parte integrant i important a
activitii de testare psihologic n domeniul clinic. Rorschach-ul spre exemplu, este nc unul
dintre cele mai utilizate teste psihologice n evaluarea clinic; ironic, el trebuie susinut cci n
grupul probelor proiective el este un instrument rezonabil n comparaie cu alte probe (ex., testul
Szondi) ale cror teorii nu doar c sunt invalidate tiinific dar sunt anacronice! n paralel cu
utilizare unui instrumentar psihologic depit, problema este accentuat prin ignorarea noilor sarcini
experimentale expresie a dezvoltrii cercetrilor fundamentale de psihologie. Aceste sarcini care
evalueaz riguros i punctual funcii psihologice specifice nu au fost nc adaptate pentru a se
constitui n teste psihologice, dei se tie faptul c o sarcin experimental standardizat i etalonat
devine test psihologic. Se pare c testarea psihologic, ntr-o manier asemntoare produciei de
medicamente, s-a transformat ntr-o industrie n care marketingul i ineria sistemului menin un
instrumentar psihologic adesea depit i blocheaz noile dezvoltri n domeniu.
nainte de Kraepelin, diagnosticul tulburrilor psihice a fost, plastic spus, n deriv.
Kraepelin (1896) a ncercat s aplice modelul medical i tulburrilor psihice. n consecin, primele
lui propuneri au fost de a elabora o clasificare nosologic bazat pe etiopatogenez i de a evita un
diagnostic nosologic categorial descriptiv, bazat doar pe semne i simptome. Trebuie s eliminm n
acest context o concepie greit care exist n literatura de specialitate. Modelul medical i
diagnosticul etiopatogenetic nu nseamn reducionism biomedical. Kraepelin a neles prin model
medical, un model n care boala are anumite manifestri, cauze (etiologie) i reacii patogenetice,
mecanismele etiopatogentice nefiind doar biomedicale ci i psihosociale. Kraepelin i-a dat ns
curnd seama c, din pcate, cunotinele limitate despre etiopatogeneza tulburrilor psihice din
acea perioad nu i permiteau un sistem de clasificare bazat pe etiopatogenez. Aadar, a doua
propunere a lui a fost pentru un sistem de clasificare bazat pe evoluia i prognosticul tulburrii.
Aceast a doua propunere are ns o problem major. Un diagnostic corect poate fi fcut doar
posthoc, dup apariia i evoluia bolii i prin urmare, el nu ajut foarte mult n procesul de
tratament. Deoarece Kraepelin i-a bazat activitatea tiinific pe asumpia c tulburri similare se
exprim prin simptome i semne similare i au o etiopatogenie similar, i deoarece n acea vreme
7
care genereaz aceste simptome specifice, prin includerea n cercetare a unor pacieni cu
simptome omogene.
Utilizarea unui instrumentar psihologic adecvat teoretico-metodologic i adaptarea unor
teste bazate pe cercetri fundamentale.
Tem de reflecie nr. 1
n cadrul definirii noiunii de tulburare psihic, prezentai criteriile pe baza crora se
poate determina dac modificarea psihic i comportamental iese din sfera
normalitii.
Tem de reflecie nr. 2
Prezentai termenii centrali definiiei tulburrii psihice.
1.2. Tulburrile mentale prezentate sintetic, conform DSM-IV-TR/DSM 5
DSM permite stabilirea unui diagnostic nosologic (ncadrarea pacientului ntr-una sau mai
multe categorii diagnostice), avnd n vedere simultan posibilele tulburri clinice, tulburri de
personalitate i/sau retard mental, condiiile medicale generale, precum i stresorii psiho-sociali.
1.2.1. TULBURARILE AFECTIVE (Prezentate sintetic conform DSM-IV-TR/DSM 5 i
bibliografiei minimale pentru acest modul)
Prezentare general
Tulburrile afective includ tulburrile care au ca element predominant o tulburare de dispoziie.
Tulburrile afective se mpart n tulburri depresive, tulburri bipolare i tulburri diagnosticate pe
baze etiologice: tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale i tulburarea afectiv
indus de o substan. Tulburrile depresive (tulburarea depresiv major, tulburarea distimic i
tulburarea depresiv fr alt specificaie) se disting de tulburrile bipolare prin faptul c nu exist
un istoric de episod maniacal, mixt sau hipomaniacal. Tulburrile bipolare (de tip I, II, ciclotimia i
tulburarea bipolar fr nici o alt specificaie) implic prezena i/sau istoric de episoade
maniacale, mixte sau hipomaniacale acompaniate de regul de prezena sau un istoric de episoade
depresive majore.
a. Tulburrile depresive
1.
Tulburarea depresiv major se caracterizeaz printr-unul sau mai multe episoade
depresive majore (cel puin 2 sptmni de dispoziie depresiv sau pierderea
interesului plus cel puin patru simptome suplimentare de depresie).
2.
Tulburarea distimic se caracterizeaz prin cel puin 2 ani de dispozitie depresiv
mai multe zile da dect nu, nsoit de simptome depresive care nu satisfac
criteriile pentru un episod depresiv major.
3.
Tulburarea depresiv fr nici o alt specificaie se refer la tulburrile cu
elemente depresive care nu satisfac criteriile pentru tulburarea depresiv major,
distimic, de adaptare cu dispoziie depresiv sau tulburare de adaptare cu
dispoziie anxioas i depresiv.
b. Tulburrile bipolare
1. Tulburarea bipolar I se caracterizeaza printr-unul sau mai multe episoade maniacale sau
mixte, acompaniate de regul de episoade depresive majore.
2. Tulburarea bipolar II se caracterizeaz printr-unul sau mai multe episoade depresive
acompaniate de cel puin un episod hipomaniacal.
Factori
psihosociali
Disfuncii
- Disfuncii ale sistemelor norepinefrinei, serotonimei i dopaminei
Gaba i neuropeptidele;
- Disfuncii neuroendocrine (axa adrenal, tiroidian, i hormonul de
cretere);
- Tulburrile afective implic patologia sau disfuncia sistemului limbic,
ganglionilor bazali i a hipotalamusului.
Rezultatele studiilor genetice arat implicarea unui factor genetic n cazul
tulburrilor afective. Componenta genetic este mai puternic n cazul
tulburrii bipolare de tip I dect n cazul depresiei majore.
Depresia este deseori o urmare a stresului social care duce la modificri de
lung durat ale creierului uman n special a glucocorticoizilor din
hipocampus reducndu-se efectul inhibitor al acestora asupra axei HPA.
Factori de
personalitate
premorbid
Factori biologici
Factori genetici
Factorii
psihodinamici
Neajutorarea
nvat
(Seligman)
Teoria cognitiv
Teoria
behaviorist
Episoadele afective
Episodul depresiv major
10
11
Episodul maniacal
Criteriile de diagnostic pentru episodul maniacal
O perioad distinct de dispoziie crescut, expansiv sau iritabil anormal i persistent,
durnd cel puion o sptmn (sau orice durat, dac este necesar spitalizarea). n timpul
perioadei de perturbare a dispoziiei, trei (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome au
persistat (patru, dac dispoziia este numai iritabil) i au fost prezente ntr-un grad semnificativ:
1)
2)
3)
4)
5)
12
Tulburrile depresive
TULBURAREA DEPRESIV MAJOR
Epidemiologie
- prevalena este de 5-9% la femei i de 2-3 % la brbai;
- prevalena pare a fi fr legtur cu etnia, educaia, venitul sau statusul marital.
Evoluia i prognosticul tulburrii
-
13
Tulburarea distimic
Tulburarea schizoafectiv
Indici de difereniere
Prezena unor episoade hipomaniacale (fr nici un istoric de
episoade maniacale) indic un diagnostic de tulburare bipolar II.
Prezena de episoade maniacale sau de episoade mixte (cu sau fr
episoade hipomaniacale) indic un diagnostic de tulburare bipolar I.
Acest diagnostic se pune n cazul n care perturbarea de dispoziie
este considerat a fi consecina fiziologic direct a unei anumite
condiii medicale generale (de ex., scleroz multipl, ictusul,
hipotiroidismul).
Se distinge de episoadele depresive majore din tulburarea depresiv
major prin faptul c o substan (de ex., un drog, un medicament) este
considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea afectiv.
Tulburarea distimic i tulburarea depresiv major sunt
difereniate pe baza severitii, cronicitii i persistenei. Diagnosticul
diferenial este extrem de dificil din cauza faptului c cele dou tulburri
au simptome similare i c diferena dintre ele sub aspectul debutului,
duratei, persistenei i severitii nu este uor de evaluat retrospectiv.
Diagnosticul de tulburare distimic este pus dup cel de tulburare
depresiv major, numai dup ce s-a stabilit c tulburarea distimic este
anterioar primului episod depresiv major (adic, nici un fel de episoade
depresive majore n timpul primilor doi ani de simptome distimice) ori
dac a existat o remisiune complet a episodului depresiv major (adic,
durnd cel puin dou luni) naintea debutului tulburrii distimice.
Difer de tulburarea depresiv major cu elemente psihotice prin
faptul c, n tulburarea schizoafectiv trebuie s existe cel puin 2
sptmni de idei delirante sau halucinaii, survenind n absena unor
simptome afective notabile.
14
Demena
TULBURAREA DISTIMIC
Epidemiologie
- prevalena este de 6 %
Evoluia i prognosticul tulburrii
- are deseori un debut precoce i insidios precum i o evoluie cronic;
- este deseori suprapus pe o tulburare depresiv major.
Criterii diagnostice - DSM-IV-TR/DSM 5
A. Dispoziie depresiv n cea mai mare parte a zilei, mai multe zile da dect nu, dup cum
este indicat, fie de relatarea subiectiv, fie din observaiile fcute de alii timp de cel puin 2 ani.
Not: La copii i adolesceni dispoziia poate fi iritabil, iar durata trebuie s fie de cel puin
1 an.
B. Prezena n timp ce este depresiv a dou (sau mai multe) din urmtoarele:
(1) apetit redus sau mncat excesiv;
(2) insomnie sau hipersomnie;
(3) energie sczut sau fatigabilitate;
(4) stim de sine sczut;
(5) capacitate de concentrare redus sau dificultate de a lua decizii;
(6) sentimente de disperare
C. n cursul perioadei de 2 ani (1 an pentru copii sau adolesceni) persoana nu a fost
niciodat fr simptomele de la criteriile A i B timp de mai mult de 2 luni, odat.
D. Nici un episod depresiv major nu a fost prezent n timpul primilor 2 ani ai perturbrii (1
an pentru copii i adolesceni) adic, perturbarea nu este explicat mai bine de tulburarea
depresiv major cronic sau de tulburarea depresiv major n remisiune parial.
Not: Poate s fi existat un episod depresiv major anterior, cu condiia s fi fost urmat de
remisiune complet (nici un fel de semne sau simptome timp de 2 luni) naintea apariiei
tulburrii distimice. n afar de aceasta, dup primii 2 ani (1 an la copii i adolesceni) de
tulburare distimic, pot exista episoade suprapuse de tulburare depresiv major, n care caz vor
fi puse ambele diagnostice cnd sunt satisfcute criteriile pentru un episod major.
E. Nu a existat niciodat un episod maniacal, un episod mixt ori un episod hipomaniacal i
nu au fost satisfcute niciodat criteriile pentru tulburarea ciclotimic.
F. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unei tulburri psihotice cronice, cum ar fi
schizofrenia ori tulburarea delirant.
G. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un
drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismul).
H. Simptomele cauzeaz o detres sau deteriorarea semnificativ clinic n domeniul social,
profesional sau n alte domenii importante de funcionare.
Diagnostic diferenial
Tulburarea cu
care se face
dignosticul
diferenial
Tulburarea
Indici de difereniere
Diagnosticul diferenial ntre tulburarea distimic i tulburarea
15
depresiv major
Tulburrile
psihotice cronice
Tulburare afectiv
datorat unei
condiii medicale
generale
Tulburare afectiv
indus de o
substan
Perturbri de
personalitate
coexistente
depresiv major este extrem de dificil din cauza faptului c cele dou
tulburri au simptome similare i c diferena dintre ele sub aspectul
debutului, duratei, persistenei i severitii nu este uor de evaluat
retrospectiv. Diagnosticul de tulburare distimic este pus dup cel de
tulburare depresiv major, numai dup ce s-a stabilit c tulburarea
distimic este anterioar primului episod depresiv major (adic, nici un fel
de episoade depresive majore n timpul primilor doi ani de simptome
distimice) ori dac a existat o remisiune complet a episodului depresiv
major (adic, durnd cel puin dou luni) naintea debutului tulburrii
distimice.
Simptomele depresive pot fi un asociat frecvent al tulburrilor
psihotice cronice (de ex., al tulburrii schizoafective, schizofreniei,
tulburrii delirante). Un diagnostic separat de tulburare distimic nu se
pune n cazul n care simptomele survin numai n cursul tulburrii
psihotice (inclusiv n fazele reziduale).
Acest diagnostic se pune dac perturbarea afectiv este considerat a
fi consecina fiziologic direct a unor anumite condiii medicale generale
(de ex., scleroza multipl).
Se distinge de tulburarea distimic prin faptul c o substan (de ex.,
un drog, un medicament) este considerat a fi etiologic n relaie cu
perturbarea afectiv.
Cnd tabloul clinic al unui individ satisface criteriile, att pentru
tulburarea distimic, ct i pentru o tulburare de personalitate, sunt puse
ambele diagnostice.
Tulburrile bipolare
TULBURAREA BIPOLAR I
Epidemiologie
- prevalena variaz ntre 0,4- 1,6 %
Evoluia i prognosticul tulburrii
-
este o tulburare recurent mai mult de 90% dintre cei care au avut un episod maniacal vor
avea i alte episoade n viitor;
- aprox. 60-70 % din episodele maniacale survin nainte sau dup un episod depresiv major;
- majoritatea indivizilor cu tulburare bipolar I i revin complet la nivelul anterior de
funcionare ntre episoade, iar 20-30 % continu s prezinte labilitate afectiv i dificulti
interpersonale i profesionale .
Criterii diagnostice DSM-IV-TR/DSM 5 (generale pentru toate tipurile de tulburare
bipolar 1
16
A. Prezena (sau istoricul) unuia sau a mai multor episoade maniacale sau mixte.
B Simptomele nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu sunt suprapuse
peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform sau tulburarea psihotic fr alt specificaie.
C Simptomele cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social,
profesional sau n alte domenii importante de funcionare.
Diagnostic diferenial
Tulburarea cu care
se face dignosticul Indici de difereniere
diferenial
Tulburri afective
datorate
unei
condiii medicale
generale
Tulburare
afectiv indus de
o substan
Tulburarea
bipolar II
Tulburarea
ciclotimic
Tulburrile
psihotice
Tulburrile
bipolare fr alt
specificaie
Tulburarea
depresiv major
i
tulburarea
distimic
TULBURAREA BIPOLAR II
(Episoade depresive majore recurente cu episoade hipomaniacale)
Epidemiologie
- prevalena este de aprox. 0,5 %;
- este mai frecvent la femei dect la brbai.
Evoluia i prognosticul tulburrii
17
aprox. 60-70 % din episoadele hipomaniacale survin nainte sau dup un episod depresiv
major;
- 15 % continu s prezinte labilitate afectiv i ntre episoade;
- dac apare un episod maniacal sau mixt n timpul tulburrii, diagnosticul se schimb n
tulburare bipolar I;
- episoadele hipomaniacale, la fel ca i cele depresive pot fi precipitate de modificri
semnificative n ritmul somn-veghe.
Criterii diagnostice DSM-IV-TR/DSM 5
A. Prezena (sau istoricul) unuia sau a mai multor episoade depresive majore.
B. Prezena (sau istoricul) a cel puin unui episod hipomaniacal.
C. Nu a existat niciodat un episod maniacal ori un episod mixt.
D. Simptomele afective de la criteriile A i B nu sunt explicate mai bine de tulburarea
schizoafectiv i nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform sau
tulburarea psihotic fr alt specificaie.
E. Simptomele cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social,
profesional sau n alte domenii importante de funcionare.
Diagnostic diferenial
Tulburarea cu care se face Indici de difereniere
dignosticul diferenial
Acest diagnostic se pune dac perturbarea afectiv este
Tulburare
afectiv
considerat a fi consecina fiziologic direct a unor anumite
datorat unor condiii
condiii medicale generale (de ex., scleroza multipl, ictus,
medicale generale
hipotiroidism).
Se distinge de episoadele hipomaniacale sau depresive majore
care survin n tulburarea bipolar II prin faptul c o substan
Tulburare afectiv indus
(de ex., un drog de abuz, un medicament sau expunerea la un
de o substan
toxic) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea
afectiv.
Tulburarea
major i
distimic
Tulburarea bipolar I
Tulburarea ciclotimic
Tulburrile psihotice
TULBURAREA CICLOTIMIC
Epidemiologie
-
18
Indici de difereniere
Acest diagnostic poate fi indicat datorit unei condiii medicale
generale, dac perturbarea afectiv este considerat a fi consecina
fiziologic direct a unor anumite condiii medicale generale, de regul
cronic (de ex., hipertiroidism).
19
Rezumat
Starea de sntate este definit n Constituia OMS (Organizaia Mondial a Sntii;
http://www.who.int) ca fiind o stare de bine fizic, psihic i social. Boala, pe de alt parte, este
definit ca o serie de modificri biologice i/sau psiho-comportamentale care genereaz o stare de
distres i sau/dizabiliate sau un risc crescut spre distres i/sau dizabilitate. Problemele majore
prezente legate de modalitatea de a face diagnostic clinic se refer la:
(1) numrul mare de categorii nosologice. De la apariia primei ediii a DSM (1952) i pn la
ultimele ediii (DSM 5, 2013) numrul categoriilor diagnostice a crescut cu 300%, cretere
catalogat de unii oameni de tiin ca fiind artificial i neobinuit, iar de alii ca fiind
justificat de dezvoltrile tiinifice.
(2) Utilizarea unui instrumentar depit.
(3) Persistena n diagnosticul descriptiv.
Prezentarea general a tulburrilor psihice n cadrul DSM-IV-TR/DSM 5 vizeaz n
principal aspecte legate de: caracteristici generale ale tulburrii, epidemiologie, etiologie, criterii
diagnostice, aspecte de diagnostic diferenial, evoluie i prognostic al bolii. n plus, pentru
tulburrile mai des ntlnite, au fost adugate informaii legate de modele etiopatogenetice i
modaliti de intervenie psihoterapeutic.
Recomandri i comentarii cu privire la temele de reflecie:
Tema 1: Avei n vedere criteriile: statistic, cultural-ideal, funcional.
Tema 2: Modificare psihic i comportamental, distres i dizabilitate, risc spre distes i
dizabilitate.
Tema 3: Tulburri psihice; Tulburrile de personalitate, retardul mental, trsturile de
personalitate dezadaptative, mecanismele de coping dezadaptative; condiiile medicale generale;
stresori psihosociali; indicele global de evaluare a funcionrii.
Tema 4: Secvena mecanismelor etiopatogenetice n atacul de panic:
Apariia unei stri de arousal (consum de cafea, efort fizic etc.);
Interpretarea n termeni de boal a acestei stri, asociat cu sentimentul lipsei controlului i
iminenei unei crize;
Aceast interpretare amplific modificrile induse de SNV la punctul 1, intrndu-se ntr-un
cerc vicios (cauza i efectul i schimb locul).
Tema 5: Secvena mecanismelor etiopatogenetice este urmtoarea:
Neajutorare (persoana nu tie cum s rspund cerinelor sociale, aceasta genernd o stare
de anxietate);
Anxietatea, care poate fi amplificat de cogniii dezadaptative despre situaiile sociale
(trebuie s art perfect);
Persoana nu tie cum s rspund la anxietatea generat, ceea ce amplific mai mult
anxietatea i declaneaz comportamentul evitant;
Evitarea duce la dispariia anxietii, fiind astfel ntrit negativ.
Tema 6: Secvena mecanismelor etiopatgenetice sunt urmtoarele:
existena unei stri de arousal fiziologic cronic. S-a demonstrat rolul stilului cognitiv
dezadaptativ i catastrofic, care menine aceast stare de arousal printr-un cerc vicios. Este
incriminat i reactivitatea SNV;
apariia unor situaii care genereaz o stare emoional n limite normale;
20
arousalul cronic se suprapune peste cel generat de situaia int amplificnd trirea
emoional negativ ( putndu-se ajunge la atac de panic) i treptat comportamentul de evitare a
tot mai multe situaii sociale.
Tema 7: Avei n vedere:
interpretrile persoanei privind reaciile celorlali vizavi de comportamentele sau
emoiilor manifestate;
interpretarea propriilor senzaii corporale.
Tema 8: Evalurile primar, secundar, teriar viznd aproximarea treptat a tririi emoionale
finale.
Tema 9: Empatie, Reciprocitate, Asertivitate, Control, Organizare, Planificare, Rezolvare de
probleme, Comunicare, Separare.
Tema 10: Avei n vedere preocuprile generalizate cu ideea de ordine, perfeciune i control, ce
debuteaz la o vrst mic (tulburarea de personalitate de tip OC) versus prezena obsesiilor i
compulsiilor (OCD).
Tema 11: Centrai-v pe interaciunea dintre vulnerabilitate (n primul rnd biologic, dar i
psihologic) i evenimentele stresante.
1.2.2. TULBURRILE DE ANXIETATE (Prezentate sintetic conform DSM-IV-TR/DSM 5 i
bibliografiei minimale pentru acest modul)
Prezentare general
Anxietatea este un termen ce semnific modificri specifice la patru nivele: subiectiv, cognitiv,
comportamental i biologic/fiziologic.
1. La nivel subiectiv persoana i descrie tririle ca sentimente de team, catastrof imediat,
neputin, groaz;
2. La nivel cognitiv (1) procesrile i coninuturile informaionale dezadaptative duc la
prelucrarea preferenial din mediu a stimulilor anxiogeni, ignornd stimulii neutri sau
pozitivi din punct de vedere afectiv; (2) existena unei discrepane ntre ce-i dorete sau ce
trebuie s fac persoana i ce crede aceasta c poate face;
3. La nivel comportamental apare comportamentul de evitare a situaiilor anxiogene;
4. La nivel biologic domin modificrile induse de dezechilibrul sistemului nervos vegetativ,
cu predominana simpaticului.
Nu este necesar ca modificrile specifice anxietii s apar simultan la cele patru nivele, ntr-un
mod contientizat de persoan.
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
21
(7)
Atacul de
panic (cu i
fr agorafobie)
Epidemiologie
-
Agorafobie fr
atac de panic
Tulburarea
Atacul de
panic fr
agorafobie
Atacul de
panic cu
agorafobie
Tipul
tulburrii
Atacul de
panic
Agorafobia
Atacul de
panic (cu i
fr
agorafobie)
Agorafobie
fr atac de
panic
Diagnostic diferenial
Tulburarea de atac de panic (cu i fr agorafobie)
Tulburarea cu care
se face diagnosticul
diferenial
Indici de difereniere
Indici de difereniere
Fobii specifice
Episod depresiv
major
Tulburare delirant
Anxietatea de
separare
FOBIILE SPECIFICE
24
Tulburarea
Fobiile
specifice
Epidemiologie
n populaia general, prevalena este de 10%-11,3%;
Aproximativ 75%-90% dintre persoanele cu fobii de animale, fenomene
naturale sau forme situaionale de fobii sunt femei;
Aproximativ 55%-70% dintre persoanele cu team de nlime sunt femei;
Aproximativ 55%-70% dintre persoanele cu fobie de snge / injecii /
rnire sunt femei.
Fobiile
simple/
specifice
Tipul
tulburrii
Fobiile
simple/specific
e
Diagnostic diferenial
Fobiile simple /specifice
Tulburarea cu care
se face diagnosticul
diferenial
Indici de difereniere
Anxietatea de
separare
Ipohondria
Tulburri alimentare
(bulimie, anorexie)
Schizofrenia i alte
tulburri psihotice
FOBIA SOCIAL
Epidemiologie
Tulburarea
-
Fobia social
-
Tulburarea
Teoria cognitiv-comportamental
Exist dou tipuri de fobie social, cu i fr cogniii dezadaptative.
Fobia social
Tipul
tulburrii
Fobia social
Indici de difereniere
Anxietatea de
separare
Anxietate
generalizat i fobii
simple
Tulburarea
pervaziv de
dezvoltare i
tulburare de
personalitate de tip
schizoid
Tulburare de
personalitate de tip
evitant
Anxietatea de
performan, tracul
de scen, timiditatea
Epidemiologie
n populaia general, prevalena este de 2,5%;
Apare la fel de frecvent la brbai i femei.
27
Tulburarea
Teorii explicative
Teoria cognitiv-comportamental
Secvena mecanismelor etiopatogenetice este urmtoarea:
-
Tulburarea
obsesivocompulsiv
Indici de difereniere
- coninutul gndurilor se leag de aspecte specifice forma corpului,
un obiect sau o situaie, o aciune (Tulburare dismorfic, fobie social,
fobie specific, tulburri de impuls) versus alte preocupri
contaminare, ordonare, nesiguran, agresiviate (OCD).
28
de impuls
Episod depresiv
major
Anxietate
generalizat
Ipohondrie i fobie
specific
Tulburare delirant
i alte tulburri
psihotice
Ticuri i micri
stereotipe
Tulburri alimentare
i abuzul de
substane
Tulburare de
personalitate de tip
obsesiv-compulsiv
Comportamente
repetitive, ritualice
Stresul
posttraumati c
Tipul
Epidemiologie
- Prevalena stresului ntr-o populaie expus la un stres traumatic sever
depinde de severitatea i durata interveniei agentului traumatic i gradul
de expunere la acesta.
- n populaia general, prevalena este de 1%-14%;
- n grupurile de risc (veterani de rzboi, victime ale abuzurilor i violenei,
victime ale dezastrelor naturale), prevalena este de 3%-58%.
Teorii explicative
Teoria cognitiv-comportamental
Mecanismele etiopatogenetice sunt:
condiionarea clasic un stimul neutru se ncarc afectiv datorit asocierii cu
unul care produce o reacie automat a organismului);
neurofiziologia memoriei stresul puternic afecteaz hipocampusului, astfel
c doar o parte din informaie este codat n sistemul mnezic explicit;
informaia codat la nivelul amigdalei duce la reactualizri involuntare,
exprimate comportamental. Rezult o redare lacunar a evenimentului
traumatic, care poate fi completat sub hipnoz, realizndu-se sentimentul de
coeren a istoricului personal, controlabilitate i predictibilitate.
Diagnostic DSM-IV-TR/DSM 5- Criterii diagnostice
29
tulburrii
Stresul
posttraumatic
(PTSD)
Stresul acut
posttraumatic
Indici de difereniere
Tulburare de
adaptare
Stresul acut
posttraumatic
Tulburarea obsesivcompulsiv
Simulare
Epidemiologie
- n populaia general, prevalena este de 5%;
Anxietatea
- n populaia clinic ce prezint tulburri de anxietate, aproximativ 12% au
generalizat
anxietate generalizat.
Tulburarea
Teorii explicative
Teoria cognitiv-comportamental
Secvena mecanismelor etiopatgenetice sunt urmtoarele:
Anxietate
generalizat
Tipul
tulburrii
Anxietate
generalizat
existena unei stri de arousal fiziologic cronic. S-a demonstrat rolul stilului
cognitiv dezadaptativ i catastrofic, care menine aceast stare de arousal
printr-un cerc vicios. Este incriminat i reactivitatea SNV;
apariia unor situaii care genereaz o stare emoional n limite normale;
- arousalul cronic se suprapune peste cel generat de situaia int amplificnd
trirea emoional negativ ( putndu-se ajunge la atac de panic) i treptat
comportamentul de evitare a tot mai multe situaii sociale.
Diagnostic DSM-IV-TR/DSM 5- Criterii diagnostice
A. ngrijorare i anxietate excesive, via a vis de diferite evenimente i
activiti, prezente aproape zilnic pe o perioad de 6 luni;
B. persoana simte c nu i poate controla ngrijorrile;
C. ngrijorrile se asociaz cu trei sau mai multe dintre urmtoarele
manifestri:
nelinite i stri de tensionare;
oboseal;
31
dificulti de concentrare;
iritabilitate;
tensiune muscular;
tulburri de somn;
D. anxietatea i ngrijorarea nu sunt limitate la un aspect particular (o situaie,
obiect etc.).
Diagnostic diferenial
Anxietatea generalizat (GA)
Tulburarea cu care
se face diagnosticul
diferenial
Atacul de panic
Indici de difereniere
- ngrijorri legate de posibilitatea unui nou atac de panic (atacul de
panic) versus ngrijorri legate de mai multe aspecte ale vieii (GA).
- ngrijorri legate de posibilitatea de a se gsi ntr-o postur jenant n
public (fobia social) versus ngrijorri legate de mai multe aspecte ale
vieii curente, indiferent dac apare sau nu evaluarea social (GA).
Fobia social
Anorexie nervoas
Somatizare
Anxietate de
separare
Ipohondrie
Anxietatea
nonpatologic
Gnduri automate
Ceilali vor vedea c sunt stresat i
Comportamente specifice
Evit
situaiile
sociale,
32
fobia social
claustrofobi
a
stresul
posttraumati
c
tulburarea
obsesivocompulsiv
anxietatea
de separare
atacul
de
panic
cu/fr
agorafobie
anxios;
Dac m vd anxios, vor crede c sunt
ciudat i vor spune la toat lumea;
Nimeni nu va mai vrea s fie prieten cu
mine, dac toi vor ti c sunt anxios;
Datorit emotivitii mele, toi m vor
crede o persoan slab;
N-am nici o ans s fiu un om de succes,
dac nu-mi pot controla emoiile;
M fac de rs dac ceilali vd c sunt
stresat i anxios.
Dac intru acolo nu voi mai putea iei;
Locurile strmte sunt periculose pentru
c te poi sufoca;
Dintr-un spaiu nchis s-ar putea s nu
mai ies i s mor sufocat.
Lumea este un loc periculos;
S-ar putea ca situaia respectiv s-mi
reaminteasc trauma mea;
M-ar putea invada oricnd amintiri despre
trauma mea.
Gndurile sau comportamentele de la
care mi-e greu s m abin vor duce la
boli sau la rnirea mea sau a altcuiva;
Gndurile care m invadeaz sunt
absurde i nerealiste.
Dac cei apropiai mie nu sunt aproape
li se poate ntmpla ceva foarte ru.
situaiile de performan,
locurile n care sunt muli
oameni;
Se descurc mai bine ntrun cadru familiar i cu
prietenii apropiai.
Evit
spaiile
strmte.
nchise,
Se
angajeaz
n
comportamente compulsive
(de la care nu se pot abine)
care
le
diminueaz
anxietatea.
Refuz s rmn singuri.
Tratamentul
Tehnici cognitiv-comportamentale pentru modificarea comportamentelor i cogniiilor
dezadaptative, inducerea relaxrii n toate tulburrile de anxietate;
n stresul posttraumatic (PTSD) i tulburarea obsesiv-compulsiv, se utilizeaz tehnici de
control al gndurilor intruzive;
n stresul posttraumatic, sunt utile tehnicile de modificare a cunotinelor din sistemul
mnezic implicit;
33
(1) SCHIZOFRENIA
Este o tulburare ce dureaz cel puin 6 luni, dintre care cel puin o lun de manifestare activ a
simptomatologiei (ex., delir, halucinaii, vorbire dezorganizat, comportament catatonic sau
dezorganizat, simptome negative);
n DSM IV sunt prezentate cinci tipuri de schizofrenie:
1. de tip paranoid este cel mai puin sever; trstura caracteristic const n prezena
delirului i halucinaiilor, cu pstrarea funciilor cognitive i afective; sunt mai puin
prezente simptome ca: vorbirea dezorganizat, comportamentul catatonic sau dezorganizat,
aplatizarea afectiv i celelalte simptome negative;
2. de tip dezorganizat este cel mai sever; se caracterizeaz prin: vorbire dezorganizat,
comportament dezorganizat, aplatizare afectiv i expresivitate emoional inadecvat;
3. de tip catatonic se caracterizeaz, n principal, prin tulburri psihomotorii severe: excitare
catatonic (agitaie motorie lipsit de sens i fr legtur cu stimulii externi), negativism
catatonic (rezisten la orice instrucie), rigiditate catatonic (membre rigide), stupoare
catatonic (lipsa reaciei la stimulii din mediu), postur catatonic (adoptarea unor posturi
ciudate) mutism, imobilitate, bizarerii ale micrilor voluntare, ecolalie, ecopraxie),
imobilitatea motric manifestat prin catalepsie (flexibilitate ceroas).
4. de tip nedifereniat este catacterizat prin prezena simptomelor specifice schizofreniei,
ns acestea nu satisfac criteriile pentru celelalte tipuri prezentate;
34
5. de tip rezidual- categorie utilizat n situaii n care a existat cel puin un episod de
schizofrenie, dar tabloul clinic prezent include simptome negative, cele pozitive fiind mult
atenuate.
(2) TULBURAREA SCHIZOAFECTIV
Se caracterizeaz prin prezena unui episod de tulburare afectiv (depresie sau manie) simultan
cu faza activ a schizofreniei, acestea fiind precedate sau succedate de cel puin dou sptmni
de halucinaii i delir, fr tulburri de dispoziie.
(3) TULBURAREA SCHIZOFRENIFORM
- Tabloul clinic seamn cu cel din schizofrenie, ns durata prezenei simptomelor este sub 6
luni, declinul funcional nefiind att de accentuat.
(4) TULBURAREA DELIRANT
Trstura principal const n prezena, timp de cel puin o lun, a diferitelor forme de delir, n
lipsa altor simptome specifice schizofreniei; halucinaiile nu constituie simptom dominant, iar
cele olfactive i gustative care sunt prezente se leag de coninutul delirului.
(5) TULBURAREA PSIHOTIC SCURT
Simptomatologia dureaz mai mult de o zi i mai puin de o lun.
(6) TULBURAREA PSIHOTIC MPRTIT
Se caracterizeaz prin faptul c simptomatologia (coninutul delirului) este preluat de la o
persoan care are o tulburare psihotic.
(7) TULBURAREA PSIHOTIC DATORAT UNEI AFECIUNI SOMATICE
Este caracterizat prin faptul c simptomele psihotice sunt determinate de prezena unei
afeciuni somatice.
(8) TULBURAREA PSIHOTIC DATORAT CONSUMULUI DE SUBSTANE
Este caracterizat prin faptul c simptomele psihotice sunt determinate de consumul de
substane, medicamente sau de expunerea la substane toxice.
(9) TULBURAREA PSIHOTIC NECLASIFICAT
- Include simptome psihotice care nu satisfac criteriile tulburrilor prezentate anterior.
SCHIZOFRENIA
Epidemiologie
-
Debutul bolii este n jurul vrstei de 20 de ani pentru brbai i 30 de ani pentru femei;
Debutul poate fi brusc sau insidios; n majoritatea cazurilor exist i o faz prodromal,
manifestat prin apariia treptat a diferitelor semne i simptome;
- Cursul bolii poate fi cronic sau variabil, cu remisii i perioade de recuren.
Diagnostic DSM-IV-TR/DSM 5 Criterii diagnostice
A. simptome caracteristice:
- dou sau mai multe din urmtoarele manifestri trebuie s fie prezente n majoritatea timpului
pe o perioad de o lun (n absena tratamentului): delir, halucinaii, vorbire dezorganizat,
comportament catatonic sau dezorganizat, simptome negative;
- n cazul delirului bizar sau a halucinaiilor auditive, este suficient un singur criteriu.
B. dizabilitate social / ocupaional accentuat;
35
C. durata semnelor afeciunii este mai mare de 6 luni, cu cel puin o lun de simptome specifice
fazei active;
D. excluderea tulburrilor afective i schizoafective;
E. excluderea consumului de substane i a condiiilor medicale generale;
F. relaia cu tulburrile pervazive de dezvoltare (ex., autism)- pentru a putea pune diagnosticul
adiional de schizofrenie, este necesar prezena delirului i halucinaiilor.
Diagnostic diferenial
Tulburarea cu care se
face diagnosticul
diferenial
Tulburri psihotice
datorare unei afeciuni
somatice, delirium,
demen, tulburri
psihotice datorate
consumului de substane.
Indici de difereniere
- Criteriul principal de difereniere const n asocierea etiologic a
prezenei simptomatologiei cu abuzul de substane i /sau o afeciune
somatic.
Tulburri afective cu
elemente psihotice i
tulburarea schizoafectiv
-
Tulburarea
schizofreniform i
tulburarea psihotic
scurt
Tulburarea delirant
Tulburrile pervazive de
dezvoltare
Tulburrile de
personalitate de tip
schizoid, schizotipal,
paranoid.
Tulburarea de identitate
disociativ
TULBURAREA SCHIZOAFECTIV
Epidemiologie
-
dei nu exist informaii precise despre prevalena acestei tulburri, se pare c este mai puin
36
debutul tipic al tulburrii este n prima perioad a vieii adulte, dei aceasta se poate declana
oricnd, din adolescen pn la vrste naintate;
- prognosticul afeciunii este mai favorabil n comparaie cu cel din schizofrenie i mai puin
favorabil comparativ cu tulburrile afective;
- dizabilitatea sever profesional i ocupaional se nregistreaz destul de rar.
Diagnostic DSM-IV-TR/DSM 5 Criterii diagnostice
A. interpunerea unui episod depresiv major, maniacal sau mixt pe perioada bolii, care se
suprapune peste simptomele corespunztoare criteriului A din schizofrenie;
B. pe durata bolii, au existat cel puin dou sptmni n care s-a nregistrat delir i halucinaii,
n absena unor tulburri afective semnificative;
C. simptomatologia ce satisface criteriile unei tulburri afective este prezent pe aproape toat
durata fazelor active i reziduale ale afeciunii;
D. simptomele nu se datoreaz consumului de substane sau unei condiii medicale generale;
(n funcie de specificul episodului afectiv, exist tulburare schizoafectiv de tip bipolar i
depresiv).
Diagnostic diferenial
Tulburarea cu care se
face diagnosticul
diferenial
Tulburri psihotice
datorate unei afeciuni
somatice, delirium,
demen, tulburri
psihotice datorate
consumului de substane.
Indici de difereniere
- Criteriul principal de difereniere const n asocierea etiologic a
prezenei simptomatologiei cu abuzul de substane i /sau o
afeciune somatic.
Tulburri afective cu
elemente psihotice i
schizofrenia
-
Tulburarea delirant
TULBURAREA SCHIZOFRENIFORM
Epidemiologie
-
comparaie cu schizofrenia.
Evoluia i prognosticul tulburrii
Aproximativ 1/3 dintre persoanele diagnosticate cu aceast tulburare vor fi recuperate dup o
perioad de 6 luni; n cazul celorlalte 2/3, afeciunea va progresa spre schizofrenie sau tulburare
schizoafectiv.
Diagnostic DSM-IV-TR/DSM 5 Criterii diagnostice
A. sunt satisfcute criteriile A., D. i E. de la schizofrenie
B. durata unui episod este de minimum o lun i maximum 6 luni
Diagnostic diferenial
Tulburarea cu care se
Indici de difereniere
face diagnosticul
diferenial
*vezi discuia de la schizofrenie
Tulburare
psihotic - durat sub o lun (tulburare psihotic scurt ) versus durat mai mare
scurt
de o lun (tulburare schizofreniform).
TULBURAREA DELIRANT
Tipuri de delir, n funcie de care sunt descrise subtipurile tulburrii:
delir erotomanic - persoana se crede iubit de o persoan cu statul socio-cultural mai nalt;
delir de mrire i bogie (idei de grandiozitate) persoana este convins c are talente
deosebite, c a fcut descoperiri majore sau c are o relaie apropiat cu o persoan extrem de
important;
delir de gelozie persoana se crede nelat de partenerul de via;
delir de persecuie persoana este convins c este urmrit, otrvit, spionat sau constituie
obiectul unei conspiraii;
delir de tip somatic tema delirului, n acest caz, o constituie funciile i senzaiile corporale
(prezena unor mirosuri, parazii, infecii etc.);
delir de tip mixt delir n care nu exist o tem dominant;
delir de tip nespecificat delir n care tema nu este clar specificat sau nu corespunde celorlalte
subtipuri.
Epidemiologie
-
Epidemiologie
- datele existente sugereaz c este o tulburare rar ntlnit;
- trebuie deosebit/ difereniat de manifestrile specifice anumitor ceremonii religioase sau
culturale.
Evoluia i prognosticul tulburrii
- vrsta medie a debutului este la 30 de ani;
- simptomatologia remite la cel mult o lun de la debut (uneori dureaz doar cteva zile).
Diagnostic DSM-IV-TR/DSM 5 Criterii diagnostice
A. prezena unui sau mai multora dintre urmtoarele simptome: delir, halucinaii, vorbire
dezorganizat, comportament catatonic sau dezorganizat;
B. durata tulburrii este de cel puin o zi i cel mult o lun, cu remisia complet a
simptomatologiei ulterior acestui termen;
C. simptomatologia nu se datoreaz consumului de substane sau unei condiii medicale
generale.
Diagnostic diferenial
Tulburarea cu care se
face diagnosticul
Indici de difereniere
39
diferenial
*vezi anterior diagnosticul diferenial cu celelalte tulburri psihotice
- simptomele sunt produse intenionat pentru un beneficu extern
Tulburri factice i
(simulare) sau n scopul asumrii rolului de bolnav (tulburri
simulare
factice) versus simptomele apar neintenionat (tulburare psihotic
scurt)
- pe fondul unei tulburri de personalitate, stresul poate cauza
Tulburri de personalitate apariia unor manifestri psihotice; dac durata acestora depete o
zi, se pune un diagnostic adiional de tulburare psihotic scurt.
Epidemiologie
-
Indici de difereniere
Modele etiopatogenetice
(1) Modelul psihanalitic
Exist dou explicaii pe linie psihanalitic:
a) Regresia - conflictele din viaa adult duc la regresia la un stadiu anterior de dezvoltare, la care
exist o fixaie. n cazul tulburrilor psihotice fixaia este la stadiul oral, n timp ce pentru
nevroze este specific fixaia la stadiul falic.
b) Teoria relaiei cu obiectul - apare un conflict ntre eu i realitate; eul nu este bine difereniat de
lumea nconjurtoare, percepia persoanelor i a realitii fiind fragmentat (percepie alb-negru,
bine-ru). n mod obinuit, eul normal este autonom, bine difereniat de lumea nconjurtoare,
avnd o perspectiv nuanat asupra celorlali i realitii nconjurtoare. Nedezvoltarea normal
a eului duce la dificulti de interaciune cu lumea, viaa devenind un stresor permanent.
40
44
i se manifest
ntr-o varietate
de contexte.
Epidemiologie
-
varietate de
contexte.
debuteaz la
nceputul vrstei
adulte i se
manifest ntr-o
varietate de
contexte.
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
varietate de
contexte.
i inferior celorlali;
(g) este extrem de precaut cnd trebuie s-i asume riscuri personale sau s se
implice n activiti noi de teama de a nu se face de rs.
debuteaz la
nceputul vrstei
adulte i se
manifest ntr-o
varietate de
contexte.
Diagnostic diferenial
Tulburarea cu care se
face diagnosticul
diferenial
Tulburrile psihotice
Indici de difereniere
- Tulburrile de personalitate de tip paranoid, schizoid i
schizotipal au multe trsturi n comun cu schizofrenia, tulburrile
afective cu trsturi psihotice i alte tulburri psihotice.
- Diagnosticul de tulburare de personalitate se pune doar dac
simptomatologia nu apare exclusiv pe parcursul unei tulburri de pe
axa I.
- Modificrile de personalitate care survin i persist dup
expunerea la un eveniment traumatic justific diagnosticul de stres
posttraumatic.
Tulburrile de anxietate
Tulburrile legate de
consumul de substane
Modificrile de
personalitate datorate
unei condiii medicale
generale
Trsturi de personalitate
care nu ating nivelul care
s justifice un diagnostic
de tulburare de
personalitate
Etiologie
De obicei, n cazul unui singur pacient cu tulburri de personalitate se constat prezena mai
multor tipuri de astfel de tulburri.
Abordri ale tulburrilor de personalitate
A. Abordrile biologice
- tulburrile de personalitate sunt explicate prin apelul la factorii genetici;
- datele de plecare n cazul acestor teorii provin din studii corelaionale, care indic faptul c
prevalena acestor tulburri (mai ales cele din grupul A) este mai mare la rudele de gradul I ale
pacienilor luai n studiu;
- pe baza studiilor corelaionale s-a artat c n cazul:
- grupului A factorii genetici sunt foarte importani;
- grupului B factorii genetici sunt importani;
- grupului C factorii genetici sunt mai puin importani.
! nu se tie cu exactitate dac este vorba doar de substratul genetic, sau i de un comportament
nvat. Au fost incriminai mai muli factori:
factorii temperamentali ex., colericul ar corespunde personalitii de tip antisocial, pe cnd
melancolicul celor de tip evitant i dependent
hormonii ex., excesul de testosteron ar sta la baza comportamentului agresiv
MAO (monoaminoxid) excesul de MAO ar fi caracteristic persoanelor retrase
(schizotipali, schizoizi), pe cnd deficitul de MAO ar caracteriza tendina de implicare n
relaiile interpersonale (histrionicii)
Neurotransmitorii excesul de endorfine s-ar asocia cu trsturile pasive, pe cnd deficitul
de serotonin s-ar asocia cu impulsivitatea i agresivitatea.
B. Abordrile psihologice
Teoria psihanalitic
- exist o personalitate latent, de culise i o personalitate manifest; dinamica personalitii
manifeste depinde de dinamica celei de culise;
- personalitatea adultului se formeaz n funcie de lupta intern de a rezolva conflictele i fixaia la
diferite stadii de dezvoltare:
- dac fixaia apare n stadiul I (oral, 0-1 ani), persoanele vor avea ca i caracteristic agresivitatea
verbal sau fizic;
- dac fixaia apare n stadiul II (anal, 1-3 ani), persoanele vor fi calme, introvertite; corespunde
personalitii obsesiv-compulsive;
- dac fixaia apare n stadiul III (falic, 3-5 ani), complexele Oedip i Electra nerezolvate dau
natere tulburrilor nevrotice.
Trsturile de personalitate constituie mecanisme defensive prin care copilul se apr:
proiecia n cazul personalitii paranoide, disocierea n cazul celei borderline.
Teoria cognitiv-comportamental (ex. Beck & Freeman, 1990; Young, Klosko, & Weishaar,
2003).
51
Conform acestei teorii, trsturile de personalitate sunt nume date unor rspunsuri relativ
stabile.
Teorii i modele
explicative
Abordare psihoterapeutic
Biologice
Cognitive
Comportamentale
Subiective
- intervenie i restructurare
cognitiv pentru modificarea
schemelor particulare i
generale
Gnduri automate
52
modificarea gndurilor automate fr modificarea schemei cognitive face ca, ntr-un alt context,
s fie generate alte gnduri automate.
Tulburarea de
personalitate
Schizoid
Schizotipal
Paranoid
Antisocial
Histrionic
Borderline
Narcisic
Evitant
Dependent
Obsesivcompulsiv
Strategia
utilizat
Strategii
subdezvoltate
dac i las pe ceilali s Intimitate
devin prea apropiai, Reciprocitate
viaa
mea
va
fi
Izolarea
insuportabil, eu nu
sunt ca ceilali, am
nevoie s fiu lsat n
pace
Nencredere
lucrurile i lumea nu Conformitate
Excentricitate sunt ce par a fi
Gndire logic
nu pot avea ncredere n Spontaneitate
ceilali, cei amabili m
Interpretare
trieaz, toi mi vor
Proiecie
rul, nu trebuie s cred
n nimeni
eu
sunt
cel
mai Empatie
Atacul
important,
oamenii Reciprocitate
exist pentru a fi triai Asertivitate
trebuie s impresionez, Controlul
Teatralismul
s atrag atenia, s fiu Organizarea
considerat important
Planificarea
sunt
incompetent, Deprinderi sociale
de
sunt
nerealizat
i Rezolvare
Ambivalena
neimportant,
toat probleme
lumea m va abandona Comunicare
sunt minunat, sunt cel Separarea
Supraestimarea mai bun, trebuie s fiu Identificarea unui
grup de apartenen
apreciat de ceilali
mi s-ar putea ntmpla Asertivitatea
Evitarea
ceva ru, cei din jur mar putea rni
nu pot face nimic Autonomia
Ataamentul
singur, nu pot reui
singur
erorile
sunt Spontaneitatea
Perfecionismul
catastrofale, trebuie s Superficialitatea
fac totul perfect
Scheme utilizate
Strategii
compensatorii
Autonomie
Izolare
Evitare social
Gndire magic
Interpretare
Proiecie
Agresivitate
Exploatare
Impulsivitate
Expresivitate
Consum
de
alcool
Relaii instabile
Automutilare
Supraevaluarea
Competitivitatea
Evitare
Inhibiie
Retragere social
Nevoia
de
susinere
Ataamentul
Control excesiv
Responsabilitate
asumat
Conceptualizarea
schemele existente duc la apariia unor strategii (comportamente, cunotine) subdezvoltate,
dublate de strategii compensatorii (supradezvoltate).
Terapia
vizeaz modificarea schemelor cognitive i intervenie pentru promovarea strategiilor
subdezvoltate i reducerea strategiilor supradezvoltate.
Tratamentul
Tehnici cognitiv-comportamentale de modificare a comportamentelor i cogniiilor care
susin manifestrile dezadaptative i relativ stabile, adaptarea la situaii problematice;
Tehnici dinamic-psihanalitice pentru eliminarea conflictelor care susin manifestri
dezadaptative;
Tehnici umanist-experieniale pentru favorizarea exprimrii libere i a dezvoltrii personale.
Tem de reflecie nr. 9
Exemplificai strategiile subdezvoltate din cazul tulburrile de personalitate din grupa
B.
Tem de reflecie nr. 10
Prezentai caracteristicile care difereniaz tulburarea de personalitate de tip obsesivcompulsiv, de tulburarea de tip obsesivo-compulsiv.
54
Aceste rezultate nu trebuie interpretate ntr-o manier exagerat. Unii autori ar putea sugera
c am putea ignora componenta de tehnic i cea placebo, focalizndu-ne pe celelalte dou
componente, care acoper 70% din eficiena tratamentului. n acest context dorim s menionm c
indiferent de ponderea lor, toate componentele sunt necesare, ele potenndu-se i constrngndu-se
reciproc. Imaginai-v o intervenie psihoterapeutic n care nu se utilizeaz tehnici de intervenie
(ex., de diagnostic i evaluare clinic, de conceptualizare, de tratament) i n care nu se dezvolt
sperana de nsntoire (efectul placebo) prin conceptualizarea clinic; n aceste condiii nu se
poate dezvolta nici o relaie terapeutic adecvat i nici factorul personal nu poate fi utilizat
eficient.
2.1.
Conceptualizarea problemei
tulburare bipolar) o vulnerabilitate accentuat poate contribui la apariia tabloului clinic chiar n
condiiile n care evenimentul stresant nu este foarte puternic, statistic descris (n funcie de cum lar considera majoritatea oamenilor). Alteori o combinaie ntre un eveniment stresant puternic i o
vulnerabilitate puternic genereaz tulburri severe (ex. psihoz reactiv). Conceptualizarea clinic
specific se face pentru fiecare problem care operaionalizeaz categoria nosologic n funcie de
abordarea psihoterapeutic. n abordarea cognitiv-comportamental, conceptualizarea problemelor
specifice se face pe baza modelului ABC (Beck, 1976; Ellis, 1994).
Exemplu.
Pacientul a fost diagnostic cu tulburare depresiv major (diagnostic nosologic). Una dintre
problemele specifice se referea la starea de panic asociat unui divor potenial. Aplicarea
modelului ABC asupra acestei probleme specifice a scos n eviden: (1) o problem practic:
dificulti de comunicare i relaionare n cuplu (A); (2) o problem emoional: panic (C); (3)
mecanismele etiopatogenetice cognitive: cognii iraioanale de genul Soia trebuie cu necesitate
(gndire absolutist) s stea lng mine i dac m prsete atunci este groaznic (catastrofare), iar
eu sunt fr valoare (autodepreciere) (B).
Practic conceptualizarea clinic trebuie s rspund la trei ntrebri: (1) ce probleme are
pacientul? (pe baza diagnosticului i evalurii clinice efectuate); (2) de ce au aprut aceste
probleme? (care sunt mecanismele etiopatogenetice specifice i generale); (3) ce trebuie fcut
pentru a ameliora aceste probleme? (care este schema de tratament propus). Este important aici s
facem distincia dintre conceptualizarea clinic profesional i cea de interfa. Conceptualizarea
clinic profesional asigur comunicarea ntre profesioniti. Prin conceptualizarea de interfa ne
asigurm c pacientul poate rspunde (pe tot parcursul interveniei) la cele trei ntrebri descrise
mai sus, indiferent de nivelul su educaional. La acest nivel se fac adesea diferene ntre clinicieni
experi i novici. Novicii vor ignora adesea conceptualizarea de interfa, ceea ce va determina o
aderen la tratament sczut a pacientului.
Lipsa unei conceptualizri clinice sau o conceptualizare clinic inadecvat, negativ, poate
amplifica sau genera simptomatologia. Spre exemplu, dac modificrile benigne ale ritmului
cardiac, ca urmare a unui efort fizic, sunt interpretate frecvent ca semne ale unui atac de cord
iminent sau ale unei boli severe, n timp unii dintre noi putem dezvolta atacuri de panic sau o
nevroz cardiac. Caracteristicile eseniale ale unei conceptualizri clinice eficiente sunt:
s fie acceptat de pacient;
s conceptualizeze teoretic problemele pacientului transformnd incomprehensibilul n
comprehensibil. Acest lucru este similar cu principiul lui Rumpelstikin. Probabil c ne
amintim din povetile citite n copilrie c Rumpelstikin este drcuorul ru i urt care
amenin fata de mprat c i va lua copilul n schimbul ajutorului pe care i l-a dat n diverse
activiti; fata de mprat se poate salva doar dac i ghicete numele. n momentul cnd i s-a
ghicit numele Rumpelstikin i-a pierdut toat fora malefic asupra fetei de mprat. La fel,
dac reuim s numim simptomatologia pacientului, s o ncadrm teoretic, ea devine mai
comprehensibil i i pierde o parte din fora malefic;
s sugereze existena unor tehnici de intervenie eficiente n reducerea simptomatologiei.
Deci, conceptualizarea clinic nu este important s fie adevrat pentru a fi util; este
important ca pacientul s o cread adevrat. Pacientul are nevoie de o conceptualizare care s-i
explice simptomele i s-i sugereze o schem de tratament, nu de un adevr tiinific; din acest
punct de vedere, conceptualizarea clinic poate fi un mit. n mitologie, mitul este definit ca o
naraiune tradiional emanat de o societate primitiv imaginndu-i explicarea concret a
fenomenelor i evenimentelor enigmatice cu caracter fie spaial fie temporal, ce s-au petrecut n
existena psiho-fizic a omului, n natura ambiant i n universul vizibil ori nevzut; aceste
evenimente sunt n legtur cu destinul condiiei cosmice umane, dar omul le atribuie obrii
supranaturale datnd din vremea creaiei primordiale i, ca tare, le consider sacre i relevate
strmoilor arhetipali ai omenirii, de fiine supranaturale n clipele de graie ale nceputurilor.
Adaptnd aceast definiie la psihologia clinic, mitul este o conceptualizare clinic despre care nu
2
tim sigur dac este sau nu adevrat (n baza literaturii de specialitate). Teza conceptualizarea
clinic nu trebuie s fie adevrat pentru a fi util n psihoterapie, dei greu de neles i de
acceptat pentru unii practicienii i cercettori, este o realitate care se bucur de un enorm suport
experimental. Cnd conceptualizarea clinic se dovedete a fi adevrat se bazeaz pe teorii
validate tiinific ea dobndete calitatea de explicaie clinic. Merit menionat aici c n ciuda a
ceea ce credea la nceput Sigmund Freud, nu adevrul l elibereaz pe bolnavul psihic, ci ceea ce el
consider a fi adevrat (mitul)! Trebuie neles faptul c uneori mecanismele etiopatogenetice
implicate n apariia tabloului clinic nu sunt cunoscute; situaia este similar celei din medicin,
unde nc nu se cunosc mecanismele implicate n diverse forme de cancer. Asumarea acestui lucru
transform demersul psihoterapeutic ntr-o abordarea serioas, tiinific care se dezvolt continuu
prin cercetri teoretico-experimentale.
Conceptualizarea fcut simptomelor pacientului:
stimuleaz nevoia de a modifica cogniiile i comportamentele dezadaptative;
reduce de asemenea i simptomatologia pentru c pacientul i nelege tulburarea, astfel
nct anxietatea determinat de incontrolabilitatea i nenelegerea simptomelor este
eliminat, i pentru c accentuez speranele i expectanele de recuperare (efect placebo);
este o prerechizit pentru schimbarea mecanismelor dezadaptative de coping, a cogniiilor i
interaciunii cu mediul.
Explicaia terapeutic este fundamental n reducerea simptomatologiei. O explicaie
inadecvat, negativ, poate amplifica simptomatologia sau o poate chiar genera. Spre exemplu, dac
modificrile benigne ale ritmului cardiac ca urmare a unui efort fizic sunt interpretate ca semne ale
unui iminent atac cardiac sau ale unei boli severe, treptat vom dezvolta un atac de panic sau o
nevroz cardiac.
Exist mai multe tipuri de conceptualizri psihoterapeutice: nosologice, funcionaliste,
dinamic-psihanalitice, umanist-experieniale.
Explicaia nosologic
Explicaia nosologic conceptualizeaz problemele pacientului sub forma unui diagnostic
nosologic (depresie, anxietate etc.). Acest diagnostic nosologic joac rolul unei explicaii
terapeutice eficace dac:
este dat de o autoritate (terapeutul, medicul etc.);
pacientului i se explic ce nseamn categoria nosologic (ex.: depresia este o tulburare/boal
emoional care implic factori psihici sau/i biologici i care v face s nu putei dormi, s nu
avei poft de mncare etc.);
pacientului i se d a nelege c avnd un nume pentru ce se ntmpl cu el (boala), nseamn
c avem i un tratament pentru boala respectiv.
Dup cum se poate observa, din punct de vedere logic explicaia nosologic este o tautologie
fr valoare tiinific. Depresia nu mi explic simptomele, ci este un termen care simbolizeaz
tocmai simptomele respective. Dac angajez depresia ca un mecanism explicativ al
simptomatologiei mele, atunci comit o eroare de argumentare care n logic se numete tautologie.
Dar cu toate c din punct de vedere tiinific aceast explicaie nu are valoare terapeutic, ea
este uneori extrem de eficace, salvnd pacientul de la alte explicaii dezadaptative care ar putea s i
amplifice simptomatologia.
Explicaia funcional
Explicaia funcional pornete de la observaia c pacienii i prezint simptomatologia n
termeni globali, de trsturi de personalitate (ex.: sunt dezamgit, trist, m simt fr sperane, mi se
face ru etc.). Aceti termeni nu au o realitate n sine, ci descriu anumite comportamente ale
subiectului. Numai comportamentele sunt obiective, observabile i msurabile.
unor pattern-uri cognitive i comportamentale noi n cursul terapiei, care apoi vor fi testate n
condiii ecologice.
Explicaia umanist-experienial
n acest caz terapeutul nu ofer propriu-zis o explicaie pacientului. Dar prin reflectrile
empatice structurate pe care le face, ajut pacientul s descopere mecanismele tulburrilor sale.
Odat clarificate aceste mecanisme, pacientul, de cele mai multe ori singur, dar la nevoie i ajutat
de terapeut, tie i poate elabora modalitatea eficace de rezolvare a simptomatologiei. Scurt spus, n
acest caz terapeutul ofer explicaia indirect, dnd impresia pacientului c a descoperit-o singur,
ceea ce ar contribui la o mai mare acceptare a explicaiei de ctre pacient.
n ncheiere facem observaia c n practica clinic explicaia nosologic/funcionalist tinde
s se impun deoarece salveaz timp, bani, energie iar eficiena este comparabil cu a celorlalte. La
nevoie, pentru a demonstra pacientului evoluia istoric a mecanismelor presupuse a explica
simptomatologia, ea poate fi dublat de o interpretare istoric. Aceasta ns nu se confund cu
explicaia dinamic-psihanalitic ci se construiete pe baza datelor culese n interviul clinic.
Explicaia dinamic consum prea mult timp i energie, fiind nepractic n condiiile n care i se
cere s fii eficient n timp scurt.
Explicaia unamist-experienial singur este o ntreprindere temerar care are parte de
succes doar n condiiile n care pacientul nu este grav afectat i are rbdare s asculte reflectrile
noastre empatice (vezi congruena cu modelul cultural al tratamentului medical). Integrat ns n
cadrul explicaiei nosologic/funcionale, poate spori gradul de receptivitate al subiectului i
continu n fapt relaia empatic/colaborativ dintre pacient i terapeut.
2.3.
Relaia psihoterapeutic
Intervenia psihoterapeutic
Evaluarea rezultatelor
Se face la dou nivele:
subiectiv (declaraiile clientului);
obiectiv (nregistrarea datelor comportamentale sau frecvenei simptomelor pe
parcursul terapiei).
Evaluarea rezultatelor intervenie psihoterapeutice este important din mai multe motive:
ofer un feedback pozitiv psihoterapeutului i pacientului referitor la intervenia
psihoterapeutic (Este ea eficace? Dac nu, ce trebuie fcut? etc.);
este necesar activitilor administrative din cadrul n care psihoterapeutul i
desfoar activitatea (ex. statistica interveniilor psihoterapeutice, a reuitelor i
eecurilor ntr-o anumit perioad de timp n cadrul unui spital);
datele culese n cadrul evalurii pot face obiectul unor analize tiinifice i a
publicrii;
ajut la pregtirea pentru ntreruperea terapiei.
Tem de reflecie nr. 12
O conceptualizare eficient are urmtoarele caracteristici (bifai toate
rspunsurile care se potrivesc i justificai variantele alese):
(a) Explic pacientului cauza tulburrilor sale;
(b) Este ntotdeauna adevrat;
(c) Sugereaz pacientului existena unui tratament pentru problema sa;
(d) Este conform cu adevrul tiinific;
6
Tehnicile care urmeaz a fi prezentate pot fi utilizate individual sau n grup. Utilizare lor n
grup nu angajeaz modificri semnificative. Modificrile intervin mai ales n organizarea grupului.
Construirea unui grup terapeutic n principiu (exist mai multe variante) presupune
urmtoarele (grup n terapia cognitiv-comportamental):
subiectul trebuie s beneficieze de pe urma grupului i grupul de pe urma subiectului;
nu se introduc n grup subieci extrem de agresivi deoarece aceasta afecteaz dinamica
grupului; pentru subiecii agresivi se organizeaz grupuri speciale;
numrul membrilor grupului este ntre 6-8 membri; un numr prea mare de subieci pot
afecta negativ dinamica grupului;
pot fi inclui subieci cu diverse probleme respectndu-se doar grupele mari de vrst
(copii, adolesceni, aduli).
edinele de grup au loc de aproximativ dou ori pe sptmn. O atenie special se acord
edinelor iniiale de construcie a grupului. Exerciiile de nclzire i de familiarizare a subiecilor
n grup sunt foarte importante.
Exemplu: Tehnica scaunului. Pentru a facilita discuiile subiectul se prezint ca i cum ar fi
o alt persoan care st lng el pe un scaun; se descrie la persoana a doua.
De asemenea, terapeutul trebuie s fie atent ca s stimuleze toi membri grupului:
ncurajeaz pe cei tcui, strunete pe cei prea vorbrei i intruzivi etc. Numrul mediu de edine
de grup este de 25.
Mecanismele interveniei
Psihoterapia de grup, spre deosebire de cea individual, acioneaz prin alte mecanisme.
Dac n psihoterapia individual factorii principali ai reuitei sunt: o relaie terapeutic eficient, un
diagnostic i o conceptualizare clinic corecte i tehnici eficace de intervenie n psihoterapia de
grup factorii reuitei sunt:
(a) accesul la un numr mai mare de informaie terapeutic;
(b) instalarea speranei; vznd c unii membri ai grupului au reuit subiectul
nelege c i el poate reui;
(c) nvarea prin modelare i imitaie;
(d) suportul social al grupului;
(e) universalitatea; problema pe care o are nu l vizeaz doar pe el ci apare i la ali
subieci.
Adesea o combinaie ntre psihoterapia individual i de grup este extrem de eficace.
Oricum, psihoterapia individual este indicat n cazuri mai severe iar psihoterapia de grup n cazuri
mai puin severe adesea cu rol educativ i profilactic (dificulti de relaionare interpersonal, lipsa
asertivitii etc.). Ca regul general, nainte de psihoterapia de grup este indicat o psihoterapie
individual. Tot n acest context trebuie menionat faptul c unii autori fac distincie ntre
psihoterapia de grup i psihoterapia n grup. Psihoterapia n grup este focalizat pe individ i
problemele lui care beneficiaz de cadrul grupului terapeutic (un subiect anxios ntr-un grup
terapeutic). Psihoterapia de grup care ca obiect grupul ca ntreg i nu att individul (ex. terapia de
cuplu, terapia de familie etc.).
Orientarea cognitiv-comportamental i umanist-experienial i-au dezvoltat tehnici care
funcioneaz bine att la nivel individual ct i la nivel de grup. n schimb orientarea dinamicpsihanalitic este mai mult focalizat pe psihoterapia individual.
Tipuri de grupuri
Grupurile de orientare cognitiv-comportamental
grupul de training,
grupul terapeutic,
grupul maraton (variant a grupului terapeutic).
Grupurile de orientare umanist-experienial
grupul de psihodram,
grupul de training (accent pe interaciuni sociale),
10
11
diminund sau chiar eliminnd stare neplcut de distres. Aceasta se realizeaz prin
eliminarea mecanismelor de coping dezadaptative ce amplific i menin starea de distres
i asimilarea unor mecanisme de coping adaptative ce reduc distresul. n modificarea
mecanismelor de coping utilizm, pe lng tehnici specific i tehnicile de restructurare
cognitiv, rezolvarea de probleme i antrenamentul asertiv, dar ntr-un context diferit.
Astfel, tehnica restructurrii cognitive vizeaz, n acest caz, nu modul n care subiectul
percepe realitatea extern ci modul eronat n care i percepe starea de distres
nemodificabil. Tehnica rezolvrii de probleme i antrenamentul asertiv vizeaz nu modul
de control al situaiilor din realitatea extern ci modul de control i gestionare a strii de
distres.
B. Intervenia la nivel comportamental este ghidat de dou legi importante.
Regula 1 precizeaz c orice comportament este determinat de antecedente (1. stimuli
externi; 2. stimuli interni - modificri fiziologice, subiective; 3. prelucrri informaionale) i este
meninut de consecinele sale (1. ntriri pozitive; 2. ntriri negative; 3. pedepse). Pentru a modifica
un comportament, trebuie fcute modificri la nivelul antecedentelor i consecinelor acelui
comportament. Altfel spus, orice comportament este determinat de procesri informaionale
amorsate de stimuli externi sau interni i este meninut de consecinele sale.
Regula 2 precizeaz c accelerarea sau decelerarea unui comportament este natural i
automat nsoit de decelerarea respectiv accelerarea comportamentului opus (A*). n terapie ns
de multe ori urmrim o decelerare a unui comportament dezadaptativ (A) nsoit de accelerarea
unui comportament adaptativ (B). Comportamentul adaptativ B trebuie s aib urmtoarele
caracteristici (Catania i Brigham, 1987):
s fie incompatibil cu comportamentul dezadaptativ A;
s aduc aceleai beneficii cu comportamentul dezadaptativ A;
s fie adaptativ.
Se observ c dac am rmne doar la tendina natural de a accelera A* n loc de B, nu am
respecta cu certitudine dect prima condiie a unei schimbri eficace de comportament (s fie
incompatibil cu A) ceea ce face ca intervenia terapeutic s nu i aib rostul.
C. Tehnicile de relaxare induc modificri la nivel biologic prin modificarea balanei
neurovegetative n sensul echilibrrii acesteia i scderii dominanei sistemului nervos vegetativ
simpatic. Acest fapt este benefic n sensul c reduce parametrii psihofiziologici ai stresului i
anxietii cu impact pozitiv asupra tratamentului tulburrilor psihosomatice i recuperrii dup stres
i anxietate.
Cele mai utilizate tehnici de relaxare sunt:
trainingul (antrenamentul) autogen;
relaxarea progresiv Jacobson;
tehnica biofeedback;
hipnoza.
Antrenamentul autogen(Schultz)
Starea autogen se obine printr-un antrenament de cteva luni n cursul crora se efectueaz
urmtoarele exerciii:
(1). exerciiul bazal prin care se obine starea de relaxare;
introducere (1-2 edine)
exerciiul greutii (2-3 edine)
exerciiul cldurii (2-3 edine)
13
i n relaxarea progresiv Jacobson subiectul discrimineaz numai ntre starea de relaxare versus
starea de tensiune. Sigur c aceste stri presupun modificri specifice ale proceselor fiziologice (ex.
starea de relaxare presupune reducerea ritmului cardiac, reducerea conductanei electrice a pielii,
apariia undelor alfa, etc.), dar subiectul nu contientizeaz i nu controleaz modificarea fiziologic
specific (ex. reducerea ritmului cardiac) ci doar o stare de ansamblu (ex. starea de relaxare) care
presupune uneori implicit starea fiziologic specific. Aceast diferen ntre tehnicile prezentate nu
are importan dac scopul pe care l urmrim este inducerea unei stri generale de relaxare.
Consecina ns este alta dac urmrim modificarea specific a unor parametri fiziologici
incontieni, cum se ntmpl n cazul unor tulburri psihosomatice-int (ex. reducerea tensiunii
arteriale n cazul hipertensiunii). n acest ultim caz, utilizarea tehnicii biofeedback pentru
modificarea parametrului fiziologic-int n opoziie cu utilizarea unei tehnici de relaxare ce
determin o modificare global a tuturor parametrilor fiziologici se exprim ntr-o eficientizare a
modificrii parametrului fiziologic de interes att sub aspectul vitezei, ct i al stabilitii i
intensitii. Sigur c i n cazul tehnicii biofeedback, modificnd un parametru fiziologic (ex.
reducnd ritmul cardiac), influenm i parametrii altor procese fiziologice (ex. reducerea tensiunii
arteriale) dar tehnica se focalizeaz n principal pe parametrul care ne intereseaz, cu consecinele
pozitive amintite mai sus.
Mecanismul biofeedback-ului
Prin tehnica biofeedback, subiectul nva s operaionalizeze conceptul de relaxare i/sau de
modificare a unui parametru specific (ex. apariia ritmului alfa). Ulterior, ca urmare a exerciiilor
repetate, se ntrete conexiunea ntre eticheta lingvistic de relaxare i/sau modificare specific i
starea efectiv pe care acestea o definesc, subiectul reuind astfel s-i controleze lingvistic i
voluntar relaxarea muscular i/sau modificarea specific.
Hipnoza i terapia sugestiv angajamentul cognitivist n studiul hipnozei
Ca urmare a unei activiti de cercetare sistematic i prolific, Barber (1969, 1979) iniiaz
paradigma cognitiv-comportamental asupra hipnozei, avnd urmtorul nucleu tare:
hipnoza este o stare de trans, dar transa nu are valoare explicativ ca n paradigma clasic,
ci este o variabil dependent alturi de celelalte fenomene hipnotice, care trebuie ea nsi
explicat;
avem dou tipuri de trans, i anume transa A i transa B. Transa A este rezultatul
procedurii de inducie hipnotic i se caracterizeaz prin faptul c subiectul rupe legtura
cu mediul nconjurtor, comportamentul este experieniat ca involuntar, atenia se
concentreaz pe un stimul intern sau extern, iar la nivel fiziologic apare o stare de relaxare.
Pe fondul transei A se fac sugestiile specifice, generndu-se fenomene hipnotice int (ex.
catalepsia braului) i transa B. Transa B este rezultatul unor sugestii specifice care vizeaz
declanarea unor fenomene hipnotice int pe fondul transei A sau dup sarcina de
supramotivare. Acest tip de trans se caracterizeaz prin faptul c subiectul este absorbit n
imaginar, efectund involuntar sugestia hipnotizatorului, rupnd legtura cu mediul
nconjurtor; altfel spus, transa B este o stare de contiin ce nsoete fenomenele hipnotice
int, generate prin sugestii specifice, pe fondul transei A sau dup sarcina de supramotivare;
variabilele independente care condiioneaz apariia fenomenelor hipnotice sunt: (1)
sugestiile hipnotizatorului; (2) atitudinile, expectanele i motivaiile subiectului; (3)
abilitile imagistice ale subiectului;
hipnotizabilitatea nu este o trstur stabil de personalitate, ci este modificabil relativ
uor. Gorassini i Spanos (1986) elaboreaz programul Carleton care vizeaz modificarea
hipnotizabilitii. Pe scurt, programul are urmtoarele componente: (1) restructurri
cognitive cu scopul de a elimina concepiile greite despre hipnoz i de a crea atitudine i
motivaie pozitive ale subiecilor fa de hipnoz; (2) dezvoltarea abilitilor imagistice ale
subiecilor i ncurajarea utilizrii lor n cursul hipnozei; (3) oferirea de informaii cu privire
15
la modul n care trebuie interpretate sugestiile. Se insist asupra faptului c subiectul trebuie
s interpreteze i s iniieze activ fenomenele sugerate, cel puin n faza iniial, n acelai
timp lsndu-se absorbit n imaginar pentru a genera n plan subiectiv senzaia c
fenomenele sugerate se produc involuntar, automat, ca de la sine;
procedura de inducie hipnotic i transa A sporesc sugestibilitatea subiecilor evaluat cu
scala Barber cu aproximativ 2,5 puncte (din 8 posibile) n comparaie cu sugestibilitatea
evaluat n starea de veghe. Acelai efect l are ns i sarcina de supramotivare, ceea ce l
face pe Barber s afirme c tot ce se face cu hipnoza se poate face i fr ea, utiliznd doar
sarcina de supramotivare. n acest context prin hipnoz se nelege utilizarea procedurii de
inducie hipnotic.
Cercetrile realizate pn acum asupra hipnozei i asupra temelor din psihologia cognitiv
care pot avea un impact considerabil asupra acesteia, coroborate cu rezultatele cercetrilor
fundamentale din literatura de specialitate susin urmtoarea perspectiv asupra hipnozei:
Hipnoza =
modificri
subiective,
cognitive,
comportam
entale i
fiziologice
int
Modificri
ale
senzaiilor,
percepiilor
, memoriei,
limbajului
i
imaginaiei
Experienie
rea
comportam
entului ca
fiind
automat,
involuntar
hipnoza este un termen care descrie urmtoarea situaie din realitate: un subiect
numit hipnotizator i sugereaz altui subiect numit subiect hipnotizat modificri la
nivel, subiectiv, cognitiv, comportamental i biologic/fiziologic. Sugestiile se pot
face: (1) n stare de veghe, fr a se obine un rezultat evident (doar 1/6 dintre
subieci obin un scor mare la scalele de sugestibilitate n aceste condiii); (2) pe
fondul transei A, dup procedeele de inducie hipnotic, generndu-se transa B i
fenomenele hipnotice int; sau (3) dup sarcina de supramotivare, generndu-se
transa B i fenomenele hipnotice int. Altfel spus, hipnoza este o tehnic prin care
se induc modificri subiective, cognitive, comportamentale i fiziologice int
numite fenomene hipnotice (vezi detalierea lor n cele ce urmeaz); prin sugestii
posthipnotice i tehnici specifice unele modificri cognitive, comportamentale i
fiziologice din cursul hipnozei se menin i dup anularea strii de trans (ex.
restructurrile cognitiv-comportamentale). Aceasta are implicaii pozitive pentru
psihoterapie. Mai mult, prin sugestii posthipnotice se pot induce n starea de veghe
modificri subiective, cognitive, comportamentale i fiziologice adaptative, chiar
dac acestea nu au fost produse n stare de trans (ex. emoii, pattern-uri
comportamentale, etc.);
modificrile la nivel subiectiv se refer la tririle subiectului aflat n starea de
trans, operaionalizate prin descrierile pe care subiectul le angajeaz strii sale
subiective (ex. m simt calm, relaxat, etc.). Nivelul subiectiv este o variabil
dependent a interaciunii celorlalte trei nivele: cognitiv, comportamental i
biologic;
modificrile la nivel cognitiv sunt reprezentate de modificri ale senzaiilor i
percepiilor (halucinaii hipnotice, iluzii, anestezie i analgezie, etc.), ale memoriei
(hipermnezie, amnezie hipnotic, etc.), ale gndirii (logica transei, modificri ale
cunotinelor, etc.), ale limbajului i imaginaiei (vis hipnotic, etc.). Cercetrile
experimentale care urmeaz a aborda aceste modificri trebuie s aib ca premise
cercetri riguroase din psihologia cognitiv asupra prelucrrii primare de
informaie (Marr, 1982), memoriei (Baddeley, 1986; Schacter, 1987; Jacoby,
1991), imaginaiei (Kosslyn, 1990), teoriei detectrii semnalului (Naish, 1986),
cercetri din psihologia cognitiv realizate sau care urmeaz a fi realizate;
modificrile la nivel comportamental se caracterizeaz prin faptul c prin hipnoz
putem produce orice comportament al subiectului din starea de veghe. n acest caz
ns, comportamentul este experieniat de acesta ca fiind automat, involuntar,
declanat de sugestiile hipnotizatorului i nu generat voluntar. Abordarea
experimental a modificrilor comportamentale din hipnoz trebuie s ia n
considerare cercetrile cognitive asupra ateniei, controlului i prelucrrilor
16
Stare de
relaxare/
activare
fiziologic
Elaborarea
microteoriilor
Rspuns
uri
hipnotice
Teoriile
asupra
hipnozei
trebuie
focalizate
pe
fenomene
i
mecanisme
specifice
17
HIPNOTERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTAL
Psihoterapia cognitiv-comportamental presupune tehnici de intervenie la nivel cognitiv,
comportamental i fiziologic. Eficiena acestor tehnici poate crete dac sunt asociate cu tehnica
hipnotic (David, 1998).
Interveniile la nivel cognitiv
Unele tehnici de modificare la nivel cognitiv: blocheaz influena informaiilor false asupra
comportamentului (ex. oferirea informaiilor alternative, restructurarea global etc.). i favorizeaz
astfel procesul de asimilare a cogniiilor adaptative. Alte tehnici favorizeaz procesul de asimilare
a cogniiilor adaptative prin repetarea acestora (a cogniiilor) un timp ndelungat. Dei eficiente la
nivel experimental unele sunt mai greu de implementat n practic. Aceasta deoarece ele creeaz un
sentiment de penibil i de neverosimil.
Interveniile la nivel comportamental
nainte de a implementa in vivo un anumit comportament, el poate fi experimentat sau
simulat n imaginar sub hipnoz. Se pot identifica astfel consecinele pozitive ale realizrii lui,
crete sentimentul de autoeficacitate al subiectului, se anticip eventualele piedici i modul de
depire a lor, se elimin anxietatea de performan.
Interveniile la nivel fiziologic
n acest caz hipnoza poate fi folosit n locul tehnicilor de relaxare, cu avantajele i
dezavantajele pe care aceasta le aduce (vezi mai sus). Mai mult, flooding-ul i desensibilizarea
progresiv n imaginar pot fi realizate mai eficient pe fondul hipnozei, deoarece:
relaxarea este mai adnc i mai rapid;
imaginile sunt mai vii i mai clare.
Trebuie ns s se aib n vedere i s se elimine dezavantajele pe care utilizarea hipnozei ca
tehnic de relaxare le-ar putea aduce.
Concluzie. Tehnicile de relaxare propuse se constituie n metode eficace de intervenie nu
doar pentru remiterea simptomelor generate de o situaie anxiogen i/sau stresant, ci i pentru
prevenirea acestora i mbuntirea performanelor subiecilor n situaii n care starea de relaxare
este un factor ce poate crete eficiena (ex. performane sportive - tir cu arcul, etc).
Cercetrile actuale se focalizeaz n special pe circumscrierea profilului psihologic al
subiecilor care pot obine beneficii printr-o tehnic sau alta, precum i asupra modului n care
tehnicile pot fi combinate n scopul creterii eficienei lor (n special trainingul autogen cu
biofeedback-ul, relaxarea progresiv cu biofeedback-ul, hipnoza cu fiecare dintre ele).
D. Tehnici de control al comportamentului respondent. Aceste tehnici au fost elaborate de
terapia comportamental n scopul modificrii efectelor biologice (activarea SNV) ale stimulilor
int. Altfel spus, se modific legtura ntre stimulul condiionat i reacia necondiionat.
(1) Tehnica flooding (sau a inhibiiei de stingere)
Ruperea legturii ntre stimulul condiionat (ex. stimulul fobic) i reacia necondiionat
(reacia anxioas exprimat prin dominana simpaticului) se face pe baza inhibiiei de stingere.
Subiectul este expus stimulului fobic, fiind lsat s experienieze timp ndelungat starea de anxietate
pn la apariia inhibiiei de stingere. Inhibiia de stingere se refer la faptul c dac stimulul
condiionat nu este nsoit de stimulul necondiionat treptat acesta nu mai determin rspunsul
condiionat. Altfel spus, dac stimulul fobic nu este nsoit de un stimul necondiionat care
determin o reacie de anxietate acesta treptat nu mai determin anxietate condiionat (intensitate
anxietii se reduce treptat n cursul expunerii).
Exist cteva variante ale acestei tehnici:
(1) stimulul anxiogen poate fi prezentat in vivo (real) - integral sau gradat;
18
REZUMAT:
Exist n practica psihoterapeutic un eclectism la nivel de tehnici (putem folosi tehnici
diverse); acelai eclectism nu este ns ncurajat la nivel teoretic unde se accept acele teorii care au
o susinere experimental. Tehnicile pot fi utilizate individual sau n grup, folosirea lor n grup
neangajnd modificri semnificative.
Tehnicile dinamic-psihanalitice au ca scop contientizarea unor coninuturi informaionale
incontiente, considerate rspunztoare de manifestrile psihopatologice i psihosomatice.
Contientizarea acestor manifestri i modificarea semnificaiei lor duce la remiterea
simptomatologiei. Printre tehnicile dinamic-psihanalitice se numr: tehnica interpretrii viselor,
tehnica asociaiilor libere, tehnica interpretrii, tehnica podului, tehnici de construcie a relaiei
transfereniale. Tehnica interpretrii viselor se utilizeaz atunci cnd se urmrete obinerea de
informaii suplimentare sau cnd visul anxietizeaz pacientul.
Tehnicile umanist-experieniale urmresc asigurarea unui cadru psihoterapeutic facilitator i
suportiv n care pacientul i poate gsi spontaneitatea i libertatea facilitnd astfel dezvoltarea
personal, capacitatea de a-i rezolva problemele cu impact favorabil asupra remiterii
psihopatologiei. Tehnicile umanist-experieniale cuprind tehnicile de construire a relaiei
terapeutice, tehnici psihodramatice, tehnica jocului de rol n condiii ecologice.
Tehnicile cognitiv-comportamentale urmresc modificarea cogniiilor i comportamentelor
care susin simptomatologia subiectului. Tot n aceast categorie sunt incluse tehnicile de relaxare,
de control al comportamentului respondent (nvat prin condiionare clasic) i de control al
respiraiei. Tehnicile de restructurare cognitiv vizeaz modificarea cogniiilor dezadaptative,
tehnica rezolvrii de probleme i antrenamentul asertiv urmresc modificarea situaiilor generatoare
de discrepan cognitiv din realitatea extern, iar tehnica inoculrii stresului are ca scop
modificarea mecanismelor de coping dezadaptativ emoional. Intervenia la nivel comportamental
se bazeaz pe regula de aur, conform creia orice comportament este determinat de procesri
informaionale amorsate de stimuli externi sau interni i este meninut de consecinele sale.
Decelerarea unui comportament dezadaptativ trebuie s fie ntotdeauna dublat de accelerarea unuia
adaptativ care: s fie incompatibil cu comportamentul dezadaptativ, s aduc aceleai beneficii ca
acesta i s fie adaptativ.
Tehnicile de relaxare induc modificri la nivel biologic prin modificarea balanei
neurovegetative n sensul echilibrrii acesteia i scderii dominanei sistemului nervos vegetativ
simpatic Cele mai utilizate tehnici de relaxare sunt: trainingul (antrenamentul) autogen, relaxarea
progresiv Jacobson, tehnica biofeedback, hipnoza.
Tehnicile de control al comportamentului respondent au fost elaborate de terapia
comportamental n scopul modificrii efectelor biologice (activarea SNV) ale stimulilor int.
Altfel spus, se modific legtura ntre stimulul condiionat i reacia necondiionat. Aceste tehnici
sunt: tehnica flooding, tehnica desensibilizrii progresive, tehnica expunerii gradate i tehnica
imploziv.
Hipnoza este un termen care descrie urmtoarea situaie din realitate: un subiect numit
hipnotizator i sugereaz altui subiect, numit subiect hipnotizat, modificri la nivel subiectiv,
cognitiv, comportamental i fiziologic. Cele mai recente studii asupra hipnozei arat c: (1) pentru a
fi eficiente, sugestiile se pot face pe fondul transei A sau dup sarcina de supramotivare, (2)
variabilele independente care condiioneaz apariia fenomenelor hipnotice sunt: sugestiile
hipnotizatorului; atitudinile, expectanele i motivaiile subiectului; abilitile imagistice ale
subiectului, (3) hipnotizabilitatea este modificabil relativ uor.
Hipnoterapia cognitiv-comportamental presupune eficientizarea tehnicilor de intervenie la
nivel cognitiv, comportamental i fiziologic prin utilizarea lor n asociaie cu hipnoza.
Recomandri i comentarii cu privire la temele de reflecie:
Tema 19: Alegei i explicai rspunsul b.
21
22