Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Metabolismul lipidelor
Au rol energetic, plastic i funcional;
Se absorb la nivelul intestinului subire sub form de acizi grai, monogliceride,
colesterol, fosfolipide
n organism se transform astfel:
-se depun ca rezerv LIPOGENEZ
-catabolizare duce la eliberare de energie
-cetogenez produce corpi cetonici
-gluconeogenez sintetizare de glucoz din glicerol.
Reglarea este fcut de:
SNC
nevoile organismului
ficat
hipofiz
Metabolismul proteinelor
Rol plastic, energetic i funcional
Se absorb sub form de aminoacizi pe cale portal n ficat i apoi n circulaia general
De la acest nivel urmeaz calea:
a) calea sintezei de proteine renoirea continu a componentelor celulare
n copilrie, renoirea ANABOLISMUL PROTEINELOR este foarte intens
i
b) calea degradrii catabolice
-la vrstnici catabolismul (degradarea) se intensific
Produii de catabolism:
ureea
acidul uric se elimin prin urin
creatinina
Reglarea este fcut de:
SNC
testosteron
h. glucocorticoizi
h. tiroidieni
ficat
rinichi
NGRIJIREA PACIENTULUI CU OBEZITATE
Obezitate este o stare patologic, n cadrul bolilor de nutriie, sau fiziologic cu
potenial patologic, la persoanele suprapoderale (greutatea corporal raportat la nlime).
Domeniul medical care se ocup de obezitate se numete bariatrie. Dup Gabriela
Roman, obezitatea este o boal cronic cu etiopatogenie multifactoral i risc global
2
Starea de obezitate este rezultatul unui dezechilibru intre energia de aport (valoarea calorica a alimentelor
ingerate) si cheltuielile energetice (energia consumata in activitatea fizica si metabolismul bazal,
termogeneza, prelucrarea alimentelor ingerate).
Cheltuiala energetica de repaus este data de metabolismul bazal, efectul termic al alimentelor (actiunea
dinamica specifica a acestora), procesul de crestere si termogeneza de adaptare la cald si frig.
Metabolismul bazal reprezinta energia necesara mentinerii functiilor vitale si homeostaziei in conditii de
repaus absolut : activitate nervoasa, cardiaca, respiratorie, musculara, osmotica, sinteza compusilor
organici. El reprezinta 60 - 75 % din cheltuiala energetica zilnica. Valoarea metabolismului bazal la
adultul normal este de circa 1 kcal/kg/ora, adica 1680 kcal pe zi pentru o greutate de 70 kg. O scadere
minima in timp a metabolismului bazal poate determina pe termen lung un castig ponderal apreciabil.
Odata cu inaintarea in varsta rata metabolismului bazal scade cu 2 - 3 % la fiecare decada, iar necesarul
caloric pentru procesul de crestere este redus la 1 % din cheltuiala energetica zilnica; ambele dezechilibre
favorizeaza excesul ponderal in conditiile pastrarii aceluiasi aport caloric.
Actiunea dinamica specifica a alimentelor reprezinta cantitatea de energie necesara digestiei si absorbtiei
alimentelor, precum si pentru activarea sistemului vegetativ in perioada actului alimentar. Reprezinta 10 %
din consumul energetic zilnic.
Culegerea de date
Circumstane de apariie:
Obezitatea este o stare care se auto-ntreine i se auto-augmenteaz, perpetund i
agravnd cauzele:
- Defectele de educaie: prinii supraponderali vor crete copii supraponderali.
- Starea bulimic se auto-augmenteaz prin creterea permanent a masei esutului adipos.
- Foamea de alimente carbohidrate, dulciuri, grsimi, duce la o dependen psihologic de
respectivele alimente.
Cauzele principale ale obezitii pot fi:
3
O serie de medicamente pot modifica balanta energetica favorizand castigul ponderal, fara sa
determine un surplus ponderal important (cu exceptia corticoizilor) : blocanti adrenergici,
steroizi (estrogeni, glucocorticoizi etc.), unele contraceptive steroidiene, antidepresive triciclice,
antiepileptice, antipsihotice, antagonisti serotonergici, insulina si sulfonilureicele administrate
impropriu.
G = T 100
G = greutatea n kg
T = talia n cm
T 50
LORENTZ
G=T
BMI
subponderal
4-17.9
normal
1824.9
predispoziie
2529.9
Problemele pacientului
Tulburri respiratorii i circulatorii (grsimea se depune n jurul organelor, infiltreaz
esuturile ngreunnd activitatea suferind mai ales inima)
mobilizare cu dificultate
eliminare inadecvata cantitativ si calitativ a menstrei
eliminare inadecvata a scaunului
intoleran la activitatea fizic
risc de complicaii
respiratorii
cardiace (HTA, ateroscleroz,
diabet zaharat, gut
artroze (cozartroz, spondiloz, gonartroz)
pierderea imaginii de sine (alterarea integritii tegumentelor intertrigo,
piodermite)
Obiective de ngrijire
pacientul s-i reduc greutatea corporal n raport cu greutatea ideal
s-i satisfac autonom necesitile
s contientizeze rolul micrii i al alimentaiei echilibrate n reducerea greutii
corporale
s se previz apariia complicaiilor
Interveniile AM
- identifica corect sursa de dificultate
s
tabilete i supravegheaz regimul alimentar mpreun cu medicul nutriionist dup cum
urmeaz:
regim
hipocaloric
cu 1.000 cal./zi din care:
hiposodat
100 gr. glucide
normohidric
35 gr. lipide
5
75 gr. proteine
indicat pacientului cu activitate obinuit
regim hipocaloric cu 400800 cal./zi pacient n repaus
reduce din alimentaie: ciocolata, cacao, frica, unt, carne gras, brnzeturi
grasem conserve
administreaz fr restricii legume i fructe proaspete care conin cantate
mic de glucide i grsimi (varza, castravete, roii, , salat verde, ardei gras etc.,
lapte degresat, ou fierte tari, carne slab, ceaiuri) nendulcite sau ndulcite cu zaharin
postul absolut se recomand numai n condiii de spitalizare
Stabilete mpreun cu medicul, kinetoterapeutul, activitatea fizic a pacientului
supraveghind ca aceasta s fie ndeplinit i anume:
mers pe jos 6090 minute/zi
exerciii fizice moderate
practicarea unor sporturi (not, biciclet ergonimic)
Se vor evita eforturile fizice mari, deoarece cresc apetitul.
Msoar i noteaz zilnic greutatea corporal a bolnavului
Susine i ncurajeaz pacientul care i-a pierdut stima de sine datorit bolii
Ajut pacientul s-i satisfac necesitile: igien, alimentaie, comunicare
Educ pacientul s respecte regimul de via (alimentaie, micare, adihn)
Explic pacientului complicaiile ce pot surveni
Intervenii delegate
la indicaia medicului recolteaz:
snge
uree
acid uric
creatinin
glicemie
HL
colesterolemie
lipemie
trigliceride
urin
sumar de urin
uree urinar
acid uric
glicozurie
nsoete bolnavul la EKG
pregtete bolnavul pentru determinarea metabolismului bazal (MB)
*MB = cantitatea de energie necesar n 24 de ore, exprimat n colonii (kg corp
pentru ntreinerea vieii i funciilor vitale n condiii de rapaus psihofizic
Valoare normal 10 ( 15) i + 10 (+ 15)%
pregtirea bolnavului: repaus psihofizic
nu consum proteine cu 24 h nainte
post de 12 ore naintea probei
MB crete n febr, cancer, leucemii, Basedow
6
educ pacientul c tot ce s-a obinut prin eforturi mari trebuie pstrat.
*Obezitate gr. I depirea greutii ideale cu 1020%
gr. II depirea greutii ideale cu 2030%
gr. III depirea greutii ideale cu peste 30%
Depunerea esutului adipos poate fi:
uniform (obezitate comun)
localizat n anumite regiuni ale corpului
a) olduri, coapse, genunchi, gambe, flancuri abdominale obezitate de tip
ginoid (ntlnit la femei)
b) regiunea cefei, gt, umeri, abdomen obezitate de tip android (ntlnit la
brbai)
Prevenire
risc de:
sedentarismul
alimentaie bogat n proteine carne, viscere (creier, intestine)
Manifestri de dependen
n accesul gutos
durerea apare brusc noaptea, este insuportabil i monoarticular (la nivelul
bolucelui)
articulaia este tumefiat, tegumentele sunt albastru-violacee, cldur local,
uneori febr i frison
ziua durerile dispar revenind noaptea urmtoare mai intens, prinznd i alte
articulaii
n stadiul cronic
accesele dureroase se repet la intervale variabile
apar tofii gutoi depuneri urice n articulaii i n piele (coate, degete, pavilionul
urechii)
prezint anchilozele articulare
acidul uric
creatinina
sunt modificate n accesele gutoase
ureea
Problemele bolnavului
n accesul gutos
disconfort(durere articular)
hipertermie
risc de deshidratare
n stadiul cronic
disconfort(dureri articulare)
imobilitate
alterarea tegumentelor prin prezena tofilor gutoi
risc de complicaii- litiaz uric,invaliditi
Obiective de ngrijire
pacientul s cunoasc i s respecte alimentaia prescris pentru a preveni accesele
gutoase
s prezinte un ecilibru al metabolismului proteinelor
s previn complicaiile bolii
Interveniile AM
n accesul gutos
repaus la pat
se aplic comprese locale, alcoolizate reci, se imobilizeaz articulaia
se asigur regim alimenta lacto-finos-vegetarian, hipocaloric, cu aport mare de
lichide (se reduce pinea alb i spanacul)
se administreaz medicaia prescris (specific i antiinflamatorie)
recolteaz snge i urin pentru examenele de laborator (uree, acid uric, creatinin)
n guta cronic
se instituie regim hipoproteic (1 gr./Kgcorp/zi)
10
general, este mai frecvent n DZ tip 1 i poate s fie moderat sau foarte exprimat (10-20 kg n cteva
sptmni sau luni);
d) astenia, scderea forei fizice i intelectuale;
e) polifagia nsoete unele cazuri de DZ tip 1 la debut.
f) semnele complicaiilor infecioase i degenerative (balanopostit, vulvovaginit, gangren etc.).
Poliuria, polidipsia i scderea inexplicabil n greutate sunt considerate semnele clasice,
hippocratice ale DZ.
Investigatii
Examenele de laborator confer certitudinea existenei DZ.
a) glicemia din plasm, recoltat ntmpltor (n orice moment al zile, indiferent de intervalul de
timp fa de ultima mas):
glicemie <140 mg% = normal
glicemie 200 mg% = DZ
b) glicemia din plasm, recoltat jeun (fasting pe nemncate, la cel puin 8 ore de ultima
mas):
glicemie <110 mg% = normal
glicemie 110-125 mg% = modificarea glicemiei bazale (MGB),prediabet.
glicemie 126 mg% = DZ
c) testul de toleran la glucoz pe cale oral (TTGO)
TTGO se efectueaz i se interpreteaz dup criterii OMS: cu trei zile nainte de testare se indic o
alimentaie cu cel puin 150 g de glucide (deci nu post sau cur de slbire); n ziua TTGO, se recolteaz
snge venos pe anticoagulant pentru dozarea glicemiei jeun din plasma rezultat; imediat dup aceasta
subiectul va trebui s ingere o soluie din 75 g de glucoz pulvis dizolvat n 300 ml de ap (concentraie
25%) n decurs de 5 minute. Dup dou ore se repet prelevarea de snge n acelai mod. Dozarea
glicemiei se face prin metoda enzimatic, cu glucozoxidaz.
Interpretarea rezultatelor se face n funcie de valoarea glicemiei la 2 ore:
glicemie <140 mg% = normal
glicemie 140-199 mg% = scderea toleranei la glucoz (STG)
glicemie 200 mg% = DZ
n prezent, se consider c efectuarea TTGO nu aduce beneficii notabile fa de glicemia jeun.
d) hemoglobina (Hb) glicozilata este o fractiune din Hb care se uneste cu resturi de
glucoza; un test de confirmare a mentinerii sub control a glicemiei pe ultimele trei luni. Nivelul
recomandat de experti este ca daca HbA1c 6.5%, persoana sa fie diagnosticata ca diabetica.
Problemele pacientului:
alimentatie inadecvata prin surplus(mai mult decat necesarul organismului;
alterarea volumului de lichide;
intoleranta la activitate fizica si mentala;
anxietate
dispnee,
circulatie inadecvata
deficit de cunostinte,
alterarea perceptiei vizuale,
disfunctie sexual
risc de complicatii acute:
13
coma hipoglicemica
coma hiperglicemica
coma hiperosmolara( osmolaritate=este
Obiective:
sa se obtina echililibrul metabolismului lipidic;
pacientul sa se alimenteze conform necesitatilor sale cantitative si calitative;
pacientului sa-i fie stabilizate functiile vitale
pacientulsa fie ferit de pericole
pacientul sa-si recapete conditia fizica si intelectuala;
sa se obtina echilibrul psihic al pacientului;
pacientul sa fie sustinut si ajutat de familie
pacientul sa fie ferit de complicatii.
Interventii
Prioritti in ingrijire: supravegherea functiilor vitale si vegetative, a strii de constient, supravegherea
alimentatiei si respectarea dietei, profilaxila complicatiilor.
Interventii proprii (autonome): comunicare, hidratare si alimentare, igien, mobilizare, supravegherea
eliminrilor, educatie.
Interventii delegate: pregtirea pentru investigatii si analize, controlul si asigurarea dietei, administrarea
tratamentului
Scop:
~ Condiie esenial de meninere a vieii pacientului ct mai aproape de normal.
Principii generale:
~ Pacientul s cunoasc i s respecte normele de igien privind:
Baie general zilnic, cu ap i spun.
Igiena cavitii bucale dup servirea mesei, dimineaa i seara nainte de culcare.
Igiena organelor genitale zilnic i dup eliminri.
Igiena membrelor inferioare predispuse arteritei diabetice seara la culcare.
Evitarea mbrcmintei strmte.
Evitarea jartierelor.
Evitarea ciorapilor elastici.
Evitarea cldurii excesive.
Schimbarea frecvent a poziiei.
Tratarea corect a micozelor interdigitale.
Tratament aseptic al excoriaiilor i plgilor pentru a preveni gangrena.
S poat recunoate complicaiile diabetului:
~ S cunoasc complicaiile majore ale diabetului i forma lor de manifestare.
~ S recunoasc manifestrile comei hipoglicemice:
Apar la nceput transpiraii profuze, ameeli, astenie, foame exagerat care cedeaz prin ingestie de alimente
sau glucoz.
14
15
Regimul alimentar trebuie s fie echilibrat cu scopul de a furniza raia caloric necesar de a reduce hiperglicemia i de a
16
~
~
~
~
17
sodiu.
Prepararea sosului se face pe ct posibil fr fin.
Pinea prjit va fi cntrit nainte de prjire prin deshidratare cresc glucidele.
Pastele finoase n stare crud conin mai multe glucide (75-80%).
Prin fierbere se mbib cu ap i-i mresc volumul de patru ori.
Se prefer consumul alimentelor sub form de sufleuri, soteuri, budinci.
Legumele cu 5% glucide vor fi ct mai mult folosite.
Proteinele animale sunt obligatorii n regim.
Prjirea este contraindicat; se recomand fierberea li coacerea.
1. ALIMENTE
Alimente fara restricie:
carne (orice fel), peste, brnza telemea, cacaval, brnza topita, zarzavaturi (cu cantitati foarte mici de
glucoza, altele dect cele artate mai jos), oua, grsimi (unt, margarina, ulei de floarea soarelui sau
msline).
Alimente interzise:
zahr, toate produsele zaharoase, miere, rahat, inghetata, ciocolata, banane, curmale, smochine, stafide,
struguri dulci, pere, prune dulci, lichior, pepsi cu zahr.
Alimente permise dar cantarite:
Continut in
HC
Aliment
4%
5%
andive, ardei gras, castravei, ciuperci, dovleci, spanac, ridichi, varza, grapefruit,
lamai, pepeni cantitatea de pepene se cantareste cu coaja cu tot
10%
15%
20%
cartofi, hrean, fasole, mazre, linte, orez, paste finoase toate se cntresc
fierte, uscate au 80% HC
25%
50%
Alimente de evitat:
sosurile (se admite sosul cu faina putina), rntaurile (cu ceapa si faina), usturoiul, hreanul, piperul (sunt
iritative gastric, efect asociat iritaiei gastrice produse de corpii cetonici putnd duce la voma)
Necesar caloric:
-2000 kcal/m2
-0-12 ani->1000 kcal + 100 kcal/an vrst
18
-12-15 ani:
-->2000-2500 kcal + 200 kcal/an peste 12 ani
-->1500-2000 kcal + 100 kcal/an peste 12 ani
-alimente:
-50% hidrai de C
-15-25% proteine
-25-35% lipide->aport redus de colesterol,lipide saturate
-distribuie:
-25% dimineaa
-25% la prnz
-30% cina
-20% nainte de culcare->proteine (previn hipoglicemia nocturn)
-la ocazii se doza de insulin
1.
insulinoterapie
-tipuri de insulin:
debut
aciune scurt
-insulin regular
30 minute
-insulin semilent
30 minute
aciune intermediar
-insulin porcin
3-4 h
-insulin uman
2-3 h
-insulin lent
2-4 h
aciune lung
-insulin ultralent
?
aciune maxim
durat
2-3 h
2-4 h
4-6 h
4-6 h
8-14 h
6-10 h
6-12 h
16-20 h
10-16 h
16-20 h
12-18 h
18-20 h
-monitorizare:
glicemie
-zilnic->naintea mesei matinale,prnzului,cinei,mesei dinainte de culcare
-de 2 ori/lun->la miezul nopii,la ora 10,dup coal
cetonurie
-de 2 ori/lun naintea mesei matinale
-n condiii de boal la fiecare miciune
-glicemia ideal postprandial:
-sugar,anteprecolar->120-220 mg%
-precolar->100-200 mg%
-colar->70-120 mg%
-dispensarizare,monitorizare:
-autocontrol->glicemia de 3-4 ori/zi i ajustarea dozei
-cetonurie->glicemie > 250 mg%,febr,greuri,vrsturi,copilul nu se simte bine
-la 4 luni->greutate,talie,TA,dezvoltare sexual,vedere,glanda tiroid,locul injectrii
-Hb glicozilat->indicator al glicemiei din ultimele 2-3 luni
-normal < 8%
-control bun : < 9%
-control acceptabil : < 10%
-microalbuminuria
-anual->examen oftalmologic,funcie tiroidian,lipemie
19
20
23
(Rezerva alcalin normal rezerva alcalin real) x G x 0,35 = mmol HCO3Dei aceast cantitate ar normaliza bicarbonatul, n practic se administreaz numai o treime din
ea, cu deosebit pruden. De exemplu, la o rezerv alcalin de 5 mmol/L i o greutate de 60 kg, deficitul
de bicarbonat este (26-5) x 60 x 0,35 = 441 mmol HCO 3-. Se vor administra doar 441 : 3 = 147 mmol
NaHCO3-.
4. Tratamentul factorilor predispozani, atunci cnd acetia exist, este obligatoriu.
5. Evitarea complicaiilor terapiei. Tratamentul ru condus, fie insuficient, fie intempestiv, al
precomei i comei diabetice, poate determina o serie de complicaii terapeutice: edem cerebral,
hipoglicemie, hipo-potasemie, hiperhidratare, alcaloz hipocloremic etc.
Dintre acestea, cea mai de temut complicaie este edemul cerebral. Acesta apare mai ales la copil,
are o rat a mortalitii crescut (chiar 70%) dar, din fericire, este rar. Din punct de vedere clinic, tabloul
edemului cerebral se instaleaz dup un interval de 2-16 ore de tratament al comei, fiind relativ
caracteristic: dup ce au aprut ameliorri, att clinice, ct i biologice (ale glicemiei, osmolaritii,
potasemiei), urmeaz o recdere, cu reinstalarea strii de com, hiperpirexie, edem papilar, midriaz.
Decesul se produce prin stop respirator. Mecanismele de apariie a edemului cerebral nu sunt prea clare,
fiind incriminat scderea rapid a glicemiei i, deci, a osmolaritii extracelulare, cu hiperhidratare
consecutiv a sistemului nervos central.
Dup ameliorare clinic i reluarea toleranei digestive, se trece la alimentaie oral i
administrarea s.c. a insulinei, dup cum am descris la tratamentul cetozei.
`
Coma diabetic hiperosmolar
Se definete prin urmtoarele elemente:
a) glicemie 600 mg%;
b) osmolaritate a serului 350 mOsm/L;
c) bicarbonat seric >15 mmol/L;
d) pH >7,30;
e) cetonurie absent;
f) deprimare moderat sau sever a contienei (com clinic).
n mod tipic, coma diabetic hiperosmolar apare la pacieni n vrst, adesea cu DZ tip 2
necunoscut pn atunci, cu factori precipitani ca infecii diverse sau infarct miocardic acut. Pacienii
prezint tabloul unei deshidratri importante fr acidoz (respiraia Kussmaul lipsete) i fr corpi
cetonici n urin.
Prognosticul este foarte grav, decesul producndu-se n peste 50% dintre cazuri. Tratamentul este
acelai cu cel al CAD, fr administrarea de alcaline.
Hipoglicemia postinsulinic
Hipoglicemia reprezint cel mai frecvent i cel mai grav efect advers, uneori mortal; al
tratamentului cu insulin. Ea se definete prin glicemii mai mici de 65 mg% (3,6 mmol/L).
Hipoglicemiile pot aprea dup orice tip de insulin i au ca efect principal suferina cerebral
(glucoza fiind singurul substrat energetic al neuronului) prin scderea consumului de oxigen al creierului,
cu att mai grav cu ct glicemia este mai mic.
Dei nu exist diabetic tratat cu insulin (DZ tip 1 sau DZ tip 2) care s nu fi prezentat
hipoglicemii, este important ca acestea s fie extrem de rare, fiindc fiecare episod determin deteriorarea
unui numr de neuroni n plus. Uneori, dup ani de zile de boal, capacitatea intelectual scade foarte mult
la vrste relativ tinere (n jur de 50 de ani), situaie numit encefalopatie cronic posthipoglicemic.
Factorii care favorizeaz apariia hipoglicemiilor postinsulinice sunt foarte variai: a) supradozajul
insulinei, mai frecvent n tratamentul intensiv;
b) intervalul prea mare dintre injecia de insulin i masa cu glucide sau cantitatea prea mic a
acestora;
c) nealimentarea (adormire);
d) injectarea ntr-un vas de snge;
e) efortul fizic mai mare dect cel obinuit, fr msuri de precauie;
f) asocierea de vrsturi i diaree;
g) ingestie de alcool etc.
Manifestrile clinice sunt extrem de polimorfe, n funcie de valoarea glicemiei i de factori
individuali. Semnele i simptomele hipoglicemiei sunt determinate prin dou mecanisme:
- scderea substratului energetic al celulei nervoase (simptome neuroglicopenice): oboseal
neobinuit i rapid instalat, neatenie, cefalee, mai ales frontal i cu orar fix, diplopie, dezorientare,
parestezii peribucale, putnd merge pn la com, convulsii. Se pozitiveaz semnul Babinski.
- secreia hormonilor de contrareglare (primul se secret adrenalina, apoi urmeaz STH i
glucocorticoizii), care tind att s creasc glicemia, ct i s semnaleze organismului o stare de stres:
transpiraii, tremurturi, iritabilitate, agitaie, palpitaii. Aceti hormoni determin o reacie din partea
ficatului, n prima etap se produce o eliberare a glucozei stocate sub form de glicogen, prin
glicogenoliz, iar, ulterior, dac hipoglicemia persist, are loc i gluconeogeneza.
Din punctul de vedere al severitii, hipoglicemiile pot fi uoare, moderate i severe.
n formele uoare i moderate pot aprea: transpiraii, tremurturi, dureri epigastrice, senzaie de
foame imperioas, parestezii peribucale,
n formele severe se adaug pierderea contienei (coma) i convulsiile, semnul Babinski bilateral.
Dac nu este depistat la timp, diabeticul n com hipoglicemic poate deceda prin decerebrare.
Este important de notat faptul c unii pacieni i pierd semnele de alarm ce apar n formele
uoare prin perturbarea contrareglrii adrenergice, fenomen ce poart numele de hypoglycemia
unawareness, acetia intrnd rapid n com. n aceste situaii, pentru perceperea hipoglicemiilor, se pot
efectua antrenamente de sesizare a hipoglicemei, de exemplu, prin efectuarea mental a unor calcule
matematice extrem se simple la orice suspiciune de hipoglicemie. Dac, ntr-adevr este vorba despre o
hipoglicemie, aceste calcule vor fi dificile.
25
Mai trebuie spus c unii diabetici rmn asimptomatici la glicemii incredibil de sczute (sub 30 mg
%), iar alii prezint semne uoare i moderate la glicemii aflate n zona normalului.
Tratamentul hipoglicemiilor uoare i moderate: ingestia de glucoz sau zahr, ca atare, sau ceai
ndulcit, siropuri, buturi dulci (sucuri de fructe, Coca Cola, Fanta, Pepsi) etc. Aceast msur este
urgent, evoluia spre com fiind rapid. De aceea, toi diabeticii trebuie s poarte asupra lor n
permanen glucoz, zahr, bomboane moi, precum i o legitimaie din care s reias c urmeaz tratament
insulinic.
n coma hipoglicemic se administreaz glucagon 1-2 mg i.m., el crescnd glicemia datorit
eliberrii glucozei din glicogenul hepatic; dac nu exist glucagon, se injecteaz soluie de glucoz
hiperton (33% n Romnia) i.v., pn la revenirea din aceast stare (uneori peste 300 ml). Deoarece
este vorba despre o mare urgen, tratamentul se efectueaz imediat la locul diagnosticului. Glucoza 33%
determin o revenire mai rapid datorit aciunii ei instantanee de cretere a glicemiei, pe cnd, dup
administrarea de glucagon trec 15-20 de minute pn la apariia efectului.
Dac n primul moment nu se poate face diferenierea sigur ntre coma hiperglicemic i cea
hipoglicemic (datorit, n special, anhidrozei) i n lipsa dozrii glicemiei, coma se trateaz ca i cum ar
fi vorba despre hipoglicemie: 50-100 ml glucoz 33%, deoarece nu duneaz celei dinti, fiind n schimb
salvatoare n cea de-a doua eventualitate. Acest aspect este extrem de important, deoarece, deseori, nu este
posibil dozarea glicemiei, iar coma hipoglicemic necesit un tratament rapid.
Dup revenirea dintr-o com hipoglicemic, se indic internarea pentru elucidarea factorilor ei
favorizani i pentru reluarea insulinoterapiei sub control strict, fiindc n practic, adesea, de teama unor
noi hipoglicemii, se ntrerupe pentru prea mult timp administrarea insulinei, ceea ce n DZ tip 1 poate
determina trecerea n cetoacidoz, uneori sever.
DISLIPIDEMII
Definiie
Dislipidemie este o afectiune caracterizata prin alterarea metabolismului grasimilor
evidentiata prin modificarea valorilor colesterolului, LDL-colesterolului, HDLcolesterolului, trigliceridelor.
Prevalena >30%
Normalul lipidic: CT <200 mg%; TG <150 mg%; HDLc: : 40-45 mg%; : 4550 mg%
Dislipidemie - clasificare
genetica
secundara altor afectiuni
Defectele genetice sunt localizate la nivelul genelor care sintetizeaza enzimele implicate in
hidroliza grasimilor (lipoproteinlipaza, lipaza hepatica) sau la nivelul genelor implicate in
sinteza apoproteinelor. Dislipidemiile genetice pot fi autosomal dominante (este suficient
ca unul dintre parinti sa prezinte defectul genetic) sau autosomal recesive (trebuie ca ambii
parinti sa prezinte defectul genetic).
Dislipidemia secundara insoteste alte tipuri de afectiuni :
26
27
Dislipidemie - consecinte
factor de risc pentru boala cardiovasculara
ateroscleroza
boala vasculara periferica
pancreatita acuta (hipertrigliceridemia)
Un studiu publicat in revista Lancet (09.2010) a aratat ca scaderea LDLcolesterolului cu 1mmol/l a redus de 5 ori riscul de evenimente vasculare majore (infarctul
miocardic, accidentul vascular cerebral, revascularizatia coronariana).
Obiective
LDL
HDL
dieta
Medicaia hipolipemiant
1. Fibrai
2. Statine ( ezetimide)
3. Alte (rini chelatoare de acizi biliari, acid nicotinic)
Educarea pacientului:
terapia nutritionala
scaderea grasimilor saturate si polinesaturate pina la 10 % din numarul total de calorii
scaderea consumului de colesterol(< 300mg/zi)
consumul de fibre care impiedica absorbtia zaharurilor
suplimente antioxidante (vitamina C, vitamina E) si cresterea consumului de vegetale si
Statine ( ezetimide)
atorvastatin (Sortis)
simvastatin (Zocor)
pravastatin (Elisor)
lovastatin (Mevacor)
fluvastatin (Lescol)
rosuvastatin (Crestor)
Fibrai
fenofibrat (Lipanthyl)
bezafibrat (Regadrin)
ciprofibrat (Lipanor)
Sindromul metabolic
Criteriile OMS (1998)
hiperglicemie (AGJ/ STG/ DZ ) sau insulinorezisten
29
- reprezinta scaderea concentratiei glucozei in sange. Ea apare atunci cand nivelul glucozei
sanguine (sau al zaharului) scade prea mult pentru a mai furniza organismului
"combustibilul" necesar unei bune functionari.
Hipoglicemia nu este o boala, ci o stare determinata de o varietate de cauze. Principalele
tipuri de hipoglicemie sunt:
- scaderea rapida a glucozei in sange (hipoglicemia). Apare atunci cand persoana a fost
privata de ingestia de alimente timp de mai multe ore, cum ar fi, de exemplu, perioada
noptii. Acest tip de hipoglicemie este frecvent asociat cu existenta unui nivel crescut de
insulina in sange, administrarea unor medicamente, consumul de bauturi alcoolice,
afectiuni ereditare ce afecteaza metabolizarea carbohidratilor sau cu alte afectiuni medicale
- scaderea lenta a concentretiei glucozei in sange (denumita si hipoglicemie postprandiala).
Apare la un interval de 3 sau 4 ore dupa ingestia unei mese. Aceasta forma de hipoglicemie
poate fi determinata de o deficienta ereditara a unei enzime, de exemplu in galactozemie
sau prin indepartarea chirurgicala, partiala sau totala a stomacului. Uneori cauza poate
ramane necunoscuta. Scaderea lenta a glucozei in sange ce apare la 1 sau 2 ore dupa
ingestia unei mese (denumita si hipoglicemie alimentara) poate fi determinata de o golire
rapida a continutului stomacului in intestin.
Scaderea rapida a glucozei in sange este determinata, in general, de o afectiune medicala
serioasa, in timp ce scaderea lenta a glucozei sanguine (in lipsa unei interventii chirurgicale
la nivel intestinal in antecedente) nu implica existenta unei boli.
Primul ajutor in caz de urgenta
Cunoasterea masurilor de prim ajutor in cazul aparitiei unei hipoglicemii este foarte
importanta atat pentru persoana in cauza, cat si pentru anturaj:
- primul ajutor in cazul hipoglicemiei aparute la cei care nu primesc tratament cu insulina,
acestia sunt constienti si capabili sa inghita (deglutitie pastrata), consta in ingestia rapida a
unor alimente bogate in zahar, precum sucurile de fructe sau bomboanele. (aceasta
conduita se aplica si in cazul in care nu se cunoaste daca pacientul se afla in tratament cu
insulina)
- primul ajutor in cazul hipoglicemiei aparute la persoane aflate in tratament cu insulina
consta fie in administrarea unui aliment bogat in zahar, fie in administrarea de glucagon.
Cauze
Cel mai frecvent, hipoglicemia apare ca si complicatie a tratamentului diabetului
zaharat (hipoglicemia diabetica), atunci cand se administreaza doze prea mari de insuluina
sau a alte medicamente hipoglicemiante. De asemenea, poate fi determinata si de cauze
30
Pacientul:
- sa fie ferit de pericole
- sa fie alimentat corespunzator cantitativ si calitativ
- sa fie echiolibrat dpdv al termoreglarii
- sa sa comunice efficient
- s prezinte mobilitate normal
- s-i menin integritatea fizic
- s beneficieze de confort fizic i psihic
Interventii:
Asistenta medicala:
- asigura conditii de confort si siguranta.
- alimenteaza pacientul pasiv sau parenteral
- efectueaza investigatiile specifice
- observa, supravegheza functiile vitale,starea de constienta, postura,
miscarile,comportamentul, manifestari ale complicatiilor ce pot aparea;
- administreaza medicatia recomandata de medic; \
- va instrui pacientul astel incat acesta sa inteleaga si sa accepte schimbarile ce trebuie
sa apara in stilul sau de viata. Acestea vor fi axate pe dieta, administrarea
medicamentelor si activitate fizica.
Acest tip de management poate fi util atat pacientilor cu diabet zaharat, cat si celor cu
alte afectiuni cronice (boli hepatice, insuficienta renala, boli endocrine) sau cu defecte
enzimatice ereditare. Poate fi folositoare inclusiv celor cu afectiuni determinate de
consumul cronic de bauturi alcoolice.
Tratamentul hipoglicemiei acute
Daca pacientul hipoglicemic este constient si are deglutitia pastrata administrarea
dulciurilor sau sucurilor duce la disparitia simptomelor si la normalizarea valorilor
glicemice sanguine. Bolnavul trebuie sa avertizeze anturajul de posibilitatea aparitiei unui
episod hipoglicemic astfel incat acestia sa poata actiona in consecinta. Tratamentul de
urgenta al hipoglicemiei la diabeticii care nu pot inghiti consta in administrarea unei
injectii cu glucagon. Tratamentul de urgenta al hipoglicemiei la persoanele ce nu
efectueaza tratament cu insulina nu necesita de obicei glucagon; exista insa situatii rare in
care acesta poate fi administrat.
Diabeticii ar trebui sa poarte o bratara speciala pe care sa fie scrisa boala de care sufera.
Aceasta metoda este deja folosita in multe state occidentale.
Cazurile de hipoglicemie severa trebuiesc spitalizate. In aceasta situatie se va administra
pacientului glucoza intravenos pana la normalizarea nivelurilor glicemice sanguine,
tratament ce poate dura uneori pana la cateva zile. In cazul hipoglicemiilor severe
prelungite este necesar si un tratament adjuvant pentru a preveni aparitia edemului cerebral
a altor complicatii.
In cele mai multe din cazuri, identificarea afectiunii cauzatoare duce la posibilitatea
prevenirii aparitiei altor episoade hipoglicemice.
Scaderea nivelului concentratiei glucozei in sange poate avea drept cauza o afectiune
cronica ce poate fi tratata, de exemplu boli endocrine, boli hepatice, boli ale glandelor
33
ac. uric
uree urinar
glicozurie
amilazurie
corpi cetonici
Examen al lichidului sinovial care se obine prin puncia articular (de revzut
procedura PUNCIA ARTICULAR)
Se face examen biochimic care pune n eviden cristalele de urai de sodiu. E necesar n
gut care poate fi confundat cu deformri articulare din reumatism.
Examen radiologic al sistemului osos n gut evideniaz osteoporoza i depunerile
periarticulare de urai glode
E.K.G. evideniaz probleme cardiace (care apar n obezitate, subnutriie, slbire)
tahicardie sau bradicardie
Msurarea greutii corporale pentru stabilirea gradului de obezitate.
Formule: BRCCA G = T 100 n care
LORENTZ
T 50
G = T
4
4.9
85
5.9
110
6.9
36
Glicemie (mg.dl)
HbA1c (%)
Glicemie (mg.dl)
HbA1c (%)
Glicemie (mg.dl)
HbA1c (%)
Glicemie (mg.dl)
HbA1c (%)
Glicemie (mg.dl)
HbA1c (%)
Glicemie (mg.dl)
HbA1c (%)
Glicemie (mg.dl)
HbA1c (%)
Glicemie (mg.dl)
113 116 118 121 123 126 129 131 134 136
7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 7.9
139 142 144 147 149 152 154 157 160 162
8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8 8.9
165 167 170 173 175 178 180 183 185 188
9.0 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8 9.9
191 193 196 198 201 204 206 209 211 214
10.010.110.210.310.410.510.610.710.810.9
216 219 222 224 227 229 232 235 237 240
11.011.111.211.311.411.511.611.711.8 11.9
242 245 248 250 253 255 258 260 263 266
12.012.112.212.312.412.512.612.712.812.9
268 271 273 276 279 281 284 286 289 291
13.013.113.213.313.413.513.613.713.813.9
294 297 299 302 304 307 310 312 315 317
Testul la D - xiloza
ajunge astfel in colon unde este folosita de bacterii, care la randul lor produc substante care
pot cauza diaree, balonari si durere abdominala.
Inaintea efectuarii testului, pacientul trebuie sa bea un lichid care contine lactoza. In
intestinul indivizilor toleranti la lactoza, aceasta se transforma in galactoza si glucoza care
sunt apoi absorbite de intestin si intra in sange.
Dupa ingerarea lichidul, se colecteaza mai multe probe de sange pe parcursul a doua
ore pentru masurarea nivelului de glucoza.
Daca individul este tolerant la lactoza, nivelul de glucoza din sange creste ca urmare
a absorbtiei la nivelul intestinului. Daca individul este intolerant la lactoza, nivelul de
glucoza nu creste.
Exist, de asemenea, este un test genetic care poate determina dac un individ are
sau nu are enzima intestinale care este necesar pentru digestie i absorbie de lactoz.
Exist, de asemenea, testul fecal: de asemenea medicul dumneavoastr poate
descoperi tolerana dvs la lactoz prin controlul motilitii intestinale. Acest test este
frecvent utilizat la sugari.
Acest test se efectueaza pentru a diagnostica intoleranta unui pacient la lactoza
ingerata.
Explorarea utilizrii lipidice
1. Teste care utilizeaz lipidele alimentare ca substane test:
-examenul coprologic: evidenierea lipidelor neutre, acizilor grai.
-steatoreea chimic cantitativ (metoda Van den Kamer - valori patologice peste 7
g/24h, la un aport alimentar zilnic de 100 g lipide).
-concentraia grsimilor fecale (normal 1-5 %, n malabsorbie < 9.5 g%, n
maldigestie > 9.53 g%).
-concentraia trigliceridelor fecale.
2. Teste care utilizeaz lipidele marcate ca substane test:
- teste care utilizeaz excreia fecal lipidic (testul 131-triolein, care identific
malabsorbia); ncrcarea dubl cu 14C-triolein, 3H-acid gras, care discrimineaz ntre
maldigestie i malabsorbie; teste expiratorii cu grsimi marcate: testul expirator cu
trigliceride marcate sau testul expirator cu trigliceride mixte.
Explorarea utilizrii hidrailor de carbon
1. Capacitatea de digestie:
- examenul coprologic: coloratie Lugol, pH-ul scaunului (< 5 denota un exces de
acizi grasi organici prin fermentatie bacteriana).
- capacitatea de digestie a amidonului (test expirator al H2).
- diagnosticul carentelor dizaharidazice.
2. Capacitatea de absorbtie:
- testul absorbtiei D-xilozei (excretie urinara normala 5 g/5h dupa administrarea
orala a unei doze de 25 g sau excretie urinara 1.25 g / 5 h dupa administrarea orala de 5 g
D-xiloza), ofera indicatii asupra integritatii morfo-functionale a IS proximal.
-testul expirator cu 14 C-D-xiloza.
Explorarea utilizarii proteinelor:
38
39