Sunteți pe pagina 1din 12

FIZIOPATOLOGIE

CURS 2

TULBURRILE TERMOREGLRII
Termoreglarea este ansamblul mecanismelor ce asigur meninerea unei temperaturi
centrale normale. Valoarea temperaturii centrale normale la adult este de 36,80,4 0C. Ea
prezint o scdere n jurul orei 6 i o cretere la orele 16-18. Maximele normale sunt: 37,2 0C la
6 a.m.; 37,70C la 4 p.m.
Temperatura corporal este fin reglat, deoarece ea influeneaz funcia celular. Acest
reglaj asigur echilibrul ntre mecanismele de termoliz

i termogenez. Termoliza este

favorizat de vasodilataia periferic i este realizat prin mecanisme fizice (radiaie, conducie,
convecie i evaporare)

la nivelul tegumentelor i prin aerul respirat. Termogeneza este

asigurat de creterea tonusul muscular, stimularea apariiei frisonului termic i metabolismul


bazal. Vasoconstricia contribuie la conservarea cldurii corporale. Pe lng aceste mecanisme
implicate n termoreglare activate n mod reflex, mai apar modificri comportamentale (ex. felul
cum se mbrac, adpostirea n spaii potrivite), care contribuie la adaptarea la schimbrile de
temperatur.
Centrul termoreglrii, termostatul hipotalamic, este reprezentat de nucleii specifici
din hipotalamusul anterior (preoptic) i hipotalamusul posterior. n ambele zone ajung dou
tipuri de stimuli termici: influxul nervos de la neuronii periferici asociai receptorilor pentru
cald/rece i temperatura sngelui ce irig aceste zone. n condiii de mediu neutru termic,
termogeneza depete necesarul pentru meninerea temperaturii corporale la 37 0C i echilibrul
este asigurat de termoliz (fig.1).

Figura 1: Mecanismul termoreglrii

FIZIOPATOLOGIE

CURS 2

Rspunsurile iniiale fa de modificarea temperaturii corporale centrale, sunt


determinate de sistemul nervos vegetativ, iar cele ntrziate de sistemul endocrin. n cazul
expunerii la temperaturi sczute sistemul nervos vegetativ reacioneaz prin eliberarea de
norepinefrin, care crete termogeneza. n acelai timp se conserv cldura prin stimularea
vasoconstriciei. Dac expunerea se prelungete crete eliberarea de TRH, TSH i hormoni
tiroidieni, ceea ce crete semnificativ metabolismul bazal. Astfel, n funcie de nevoi, se regleaz
pierderea (vasodilataie, sudoraie), conservarea cldurii (vasoconstricie) sau producerea de
cldur.
Exist unele variaii fiziologice ale temperaturii corporale:

La femeile adulte, nainte de ovulaie temperatura matinal crete i rmne aa pn la


ciclu.

n timpul sarcinii, temperatura femeilor sufer modificri fiziologice datorit profilului


hormonal de sarcin.

Modificrile sezoniere ale temperaturii corporale sunt expresia modificrilor metabolice ce


apar drept consecin a modificrilor sezoniere ale secreiei glandelor endocrine.

Postprandial datorit intensificrii metabolismului crete temperatura corporal.


Tulburarea temperaturii corporale poate lua diferite aspecte:

Creteri
o
o
Scderi
o
o

Febr
Hipertermie
Anapirexie
Hipotermie

FEBRA
Reacia febril este o reacie de aprare, nespecific i general:

Este reacie de aprare pentru c stimuleaz aprarea imun a organismului

Este nespecific pentru c mecanismul febrei este acelai independent de natura


etiologiei

Este general pentru afecteaz funcia ntregului organism.

Principalele caracteristici ale febrei sunt:

se stabilete un nou nivel funcional al centrului termoreglrii, la o valoare superioar


temperaturii corporale normale

se menine echilibrului termogenez-termoliz raportat la noul nivel al temperaturii

FIZIOPATOLOGIE

CURS 2

se pstreaz variaia circadian a temperaturii corporale.


Factorii etiologici ai reaciei febrile se numesc factori piretogeni. Ei pot fi de origine

exogen sau endogen.


Grup de factori piretogeni
ageni patogeni
produi biologici
proteine strine
produi de distrucie tisular
complexe imune cu complement
afeciuni centrale hipotalamice
tulburri psihice
deshidratri masive
iatrogen
metabolii ai hormonilor steroizi
acizii biliari
citokine

Exemple de factori piretogeni


bacterii, parazii, virusuri
exotoxine, endotoxine
proteine animale, vegetale
infarct, intervenii chirurgicale, traumatisme
tumori, accidente vasculare cerebrale, inflamaii

soluii hipertone i.v., hormoni tiroidieni

IL-1, IL-1, IL-6, IL-8, TNF, TNF i IFN.

Fiziopatologia reaciei febrile


Fiziopatologia reaciei febrile descrie tulburarile ce pot apare in timpul febrei.
n condiii fiziologice, sub aciunea factorilor piretogeni sunt activate celulele organismului
gazd, n special macrofagele tisulare i monocitele circulante, local sau sistemic. Ca urmare, n
acestea este stimulat sinteza i secreia de citokine. Dintre ele unele au i funcia de factori
piretogeni endogeni. De la nivelul la care au fost eliberate, citokinele piretogene trec n circulaie
n cantitate de pg/ml i ridic nivelul funcional al termostatului hipotalamic. Au fost
identificate patru mecanisme de inducere a febrei.
1. transportul transendotelial i difuzia prin lamina bazal a citokinelor la nivelul barierei
hemato-encefalice (fig.2A)
2. trecerea citokinelor prin orificiile capilarelor fenestrate din zona preoptic a hipotalamusului
anterior (organum vasculosum lamine terminalis - OVLT) (fig.2B)
3. sub aciunea citokinelor piretogene celulele endoteliale din OVLT elibereaz PGE2, care
difuzeaz i stimuleaz n neuronii din centrul termoreglrii (fig.2C)
4. la doze foarte mici pirogenii endogeni secretai de celulele Kupffer activate stimuleaz
terminaiile vagale i prin intermediul acestora acioneaz pe centrul termoreglrii (fig.2D).

FIZIOPATOLOGIE

CURS 2

Figura 2: Mecanismele de inducere a febrei.


Ridicarea nivelului funcional al centrului termoreglrii determin activarea mecanismelor de
conservare a cldurii (vasoconstricie prin mecanism simpatic) i de termogenez, pentru a aduce
temperatura corporal periferic la valoarea noului nivel funcional al centrului termoreglrii.
Astfel apare reacia febril.
Durata i intensitatea reaciei febrile este reglat n condiii fiziologice de mai multe
mecanisme antipiretice. n primul rnd efectul citokinelor piretogene dureaz aproximativ 30
min, deoarece ele au via scurt. n acelai timp norepinefrina stimuleaz i eliberarea unor
mediatori cu efect antipiretic (ex. ADH, MSH-, CRH). Au fost identificate i alte substane
endogene cu efect antipiretic: antagoniti ai citokinelor sau inhibitori ai citokinelor: antagoniti ai
receptorilor pentru IL-1 (IL-1Ra); proteine ce leag TNF (fragment de receptor pentru TNF); IL4, Il-10. Nu se tie ns care este ponderea acestor factori endogeni n reglarea reaciei febrile.
Excesul de mediatori piretogeni sau deficitul de mediatori anti-piretogeni pot
determina sindroame febrile patologice prin durata prelungit sau prin intensitatea crescut.
Dup dispariia piretogenilor endogeni sau blocarea formrii derivailor acidului arahidonic (ex. cu aspirin), nivelul funcional al centrului termoreglrii revine la normal i are loc
stimularea mecanismelor de termoliz, pentru a readuce temperatura corporal la valoarea
normal.

FIZIOPATOLOGIE

CURS 2

Din punct de vedere evolutiv au fost separate 4 stadii ale reaciei febrile, fiecare avnd
un potential patogenetic specific:
1. Perioada de laten a febrei este intervalul de la debutul aciunii agentului etiologic
pn la comutarea funcional a centrului termoreglrii la un nivel superior i nceperea creterii
temperaturii corporale. Durata depinde de agresivitatea agentului etiologic ct i de
reactivitatea gazdei (ex. sinteza, eliberarea si catabolizarea mediatorilor).
2. Perioada de cretere a febrei ncepe cnd sunt activate mecanismele de conservare a
temperaturii i termogenez sub aciunea noului nivel funcional al centrului termoreglrii, pn
cnd temperatura central ajunge la acest nou nivel. Evenimentele sunt asemntoare celor din
adaptarea la frig i de aceea se numete i stadiul rece.

Ridicarea nivelului funcional al centrului termoreglrii activeaz centrii vasomotori i


rezult vasoconstricie periferic. Prelungirea vasoconstriciei poate declana verigi patogenetice
secundare prin activarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron i scderea perfuziei
renale, cardiace, respiratorii, poate induce ischemie tisular.
n plus sunt activate mecanismele de termogenez. Prelungirea acestora poate determina
acidoz metabolic. La nou nscut creterea termogenezei se face fr frison deoarece se face
pe seama lipolizei grsimii maro. n unele cazuri creterea febrei se datoreaz doar scderii
termolizei i nu implic i creterea termogenezei. n aceste situaii nici adulii nu frisoneaz.
3. Perioada de stare a febrei reprezint intervalul n care temperatura se menine relativ
constant n jurul noului nivel funcional prin stabilirea unui nou echilibru termoliztermogenez. Fa de acest nivel funcional superior, organismul dispune de posibilitatea de a se
adapta la modificri termice, dar limitele de adaptare la cald se reduc corespunztor cu valoarea

FIZIOPATOLOGIE

CURS 2

noului nivel termic. Prelungirea acestei etape poate determina deficite energetice, pierderi de
ap i electrolii, acidoz metabolic.
n funcie de aspectul curbei febrile n perioada de stare au fost identificate mai multe
tipuri de febr:

febr continu - variaiile circadiene <10C , dar valori peste 370C

febr remitent - variaii circadiene >10C, temperatura scade n fiecare zi, dar nu pn la
valori normale, cu valori matinale i vesperale >370C ;

o febr intermitent - variaiile circadiene >10C , cu valori matinale normale i valori


vesperale >370C; exist o exagerare a ritmului circadian normal; cnd aceast variaie
este extrem de accentuat, febra este denumit septic

FIZIOPATOLOGIE

CURS 2

o febr recurent alterneaz perioade febrile cu perioade afebrile. Cnd paroxismele apar n
prima i a treia zi, febra se numete teriar (ex. Plasmodium vivax). Febra cuaternar este
asociat cu paroxisme n prima i a patra zi (ex. Plasmodium malariae). Alte stri febrile
recurente apar n infeciile cu Borrelia i n febra dat de muctura de obolan. Febra PelEbstein, cu perioade febrile de 3-10 zile, urmate de perioade afebrile de 3-10 zile, este clasic
pentru boala Hodgkin i alte limfoame. Alt tip de febr este cea din neutropenia ciclic,
afeciune ereditara n care febra apare la fiecare 21 de zile i este nsoit de neutropenie.

o febra invers - n timp ce variaia circadian a temperaturii este pstrat i accentuat n cele
mai multe stri febrile, o inversare a acestei variaii poate fi observat n febra tifoid i n
tuberculoza diseminat.
n perioada de stare pot apare mecanisme patogenetice secundare n funcie de
intensitatea sau durata febrei:

Temperaturi >410C denatureaz proteinele. Cele mai sensibile esuturi din acest punct
de vedere sunt SNC i miocardul. Din acest motiv la unii copii mici febra peste 41 0C
determin apariia unor crize convulsive. n general, cnd aceast temperatur este
depit apare delirium. Febra de peste 41,50C se numete hiperpirexie. La peste
420C se instaleaz stare de incontien i se produc leziuni cerebrale permanente, iar
la peste 430C supravieuirea este rar.

n timpul reaciei febrile crete catabolismul proteinelor, n special n musculatura


striat i matricea osoas. Aciunea proteolitic a piretogenilor endogeni este mediat
tot de creterea produciei de prostaglandine. O cretere cu 1 0C crete proteoliza cu
15%. De aceea febra cu temperaturi ridicate se poate nsoi de:
o

scderea masei musculare striate

proteoliza matricei proteice osoase i eliberarea de Ca ++ din os, ceea ce poate


favoriza apariia litiazei renale secundare.

FIZIOPATOLOGIE

CURS 2

Prin suprasolicitarea funciilor vitale durata prelungit a reaciei febrile poate determina
i decompensarea unor disfuncii preexistente (ex. Insuficien cardiac, insuficien
respiratorie).
4. Perioada de scdere a febrei ncepe n momentul n care a ncetat producerea de
piretogeni endogeni care s menin noul nivel funcional hipotalamic i se termin cnd se
ajunge la temperatuta corporal normal. Aceste modificri apar deoarece atunci cnd agentul
etiologic a fost ndeprtat se ntrerupe eliberarea de citokine piretogene. Rezult astfel revenirea
la normal a centrului termoreglrii. Fa de acest nivel al centrului termoreglrii temperatura
corporal este crescut i de aceea se declaneaz mecanisme de cretere a termolizei:
vasodilataie i creterea secreiei sudorale (tegumente calde, roii, umede). Scderea febrei se
poate face lent (lizis) sau brusc (crizis).
n aceast perioad mecanismele patogenetice secundare se datoreaz scderii volumului
sanguin circulant fie prin deshidratare, fie prin vasodilataie periferic, n funcie de durata i
intensitatea proceselor de scdere a febrei.
Obs.!!!
n tulburri hipotalamice induse de traume, hemoragii, tumori sau alte cauze intrinseci, pot
apare anomalii de termoreglare prin ridicarea (febr hipotalamic) sau coborrea nivelului
funcional al centrului termoreglrii. Aceti pacieni nu rspund corespunztor la variaiile
temperaturii mediului (o scdere uoar a temperaturii ambientale duce la o reducere rapid a
nivelului temperaturii centrale) i nu mai prezint variaii circadiene ale temperaturii.

HIPERTERMIA
Se consider hipertermie creterea temperaturii corporale peste nivelul normal, n timp
ce nivelul funcional al centrului termoreglrii nu este modificat. n hipertermie sunt depite
posibilitile organismului de termoliz i se acumuleaz cldura. De aceea antipireticele nu sunt
eficiente n hipertermie.
Hipertermia poate avea cauze externe (mediu cu temperaturi crescute) sau interne (crete
producerea de cldur), la care se pot aduga factori care mpiedic pierderile de cldur: haine,
obezitate, deshidratare, vrst naintat (scade sudoraia), boli cronice, boli cardiace, factori
iatrogeni.
Hipertermiile pot fi de mai multe tipuri:
Tipuri de

Cauze

Mecanisme
8

FIZIOPATOLOGIE
hipertermie
1. Benign

2. Sever

3. Malign

CURS 2

- efort fizic excesiv n mediu cald i - scade termoliza prin sudoraie


umed
- exces de hormoni catabolizani: - termogeneza depete termoliza
tirotoxicoz, feocromocitom
- stres emoional
- descrcare de adrenalin, ce determin vasoconstricie periferic
- seciuni medulare cervicale sau tora- - pierde termoliza prin vasodilataie
cice
- traumatisme cranio-cerebrale
- modificarea echilibrului acido-bazic
al LCR, ceea ce stimuleaz eliberarea
aminelor biogene
- deshidratri hipertone
- modificarea raportului termoliz/
termogenez
- ocul caloric
- deshidratare i/sau depleie de sare
- anhidroz
- este redus activitatea glandelor sudoripare, mai ales dup efort
- congenital
- defect ereditar de transport ce
determin eliberarea calciului din
reticulul
sarcoplasmic
dup
administrarea de anestezice inhalatorii
(ex. halotan, enfluran) i miorelaxante
(succinilcolina), ceea ce crete
metabolismul musculaturii striate,
rigiditate, rabdomioliz i acidoz
- inhibarea receptorilor dopaminergici
- sindrom neuroleptic malign
centrali
hipotalamici
dup
administrare de fenotiazide i alte
medicamente, cu sporirea producerii
de cldur

Obs. !!!
Hipertermiile trebuie deosebite de tulburrile induse de aciunea local a temperaturilor
crescute, cum ar fi insolaia (cldura solar acioneaz asupra extremitii cefalice i
determin tulburri datorit vasodilataiei) i arsurile. n aceste situaii apar tulburri de
perfuzie local, ischemie i rspuns inflamator. Dac fenomenele sunt severe se poate asocia
ocul caloric.
n timpul unui episod febril, un ambient prea cald i efortul fizic pot determina
hipertermia febril. Aceasta se datoreaz reducerii posibilitii de adaptare la cald n timpul
febrei.

HIPOTERMIILE

FIZIOPATOLOGIE

CURS 2

Dac scade temperatura corporal sunt activate mecanismele de conservare a cldurii i


termogeneza. Cnd acestea nu pot compensa deficitul termic i temperatura central coboar sub
350C, apare hipotermia. Nivelul funcional al centrului termoreglrii nu este modificat n
hipotermie.
!!! n unele situaii patologice pirogenii pot determina sinteza unor pirogeni endogeni (ex.
PGD2, PGJ2) care coboar nivelul funcional al centrului termoreglrii i astfel induc
anapirexia (opusul febrei).
Hipotermia poate fi: primar, rezultat prin expunere la frig sau secundar altei
tulburri primare; accidental sau indus; acut sau cronic.
Cel mai frecvent hipotermia are o etiologie multifactorial. Exist o serie de factori de
risc pentru hipotermie:

Vrstele extreme (bebeluii au suprafaa corporal mare raportat la rata metabolismului i


esut subcutanat subire; vrstnicii au capacitate de termoreglare limitat)

Etilism (inhibarea mecanismelor nervoase de reglare a temperaturii corporale)

Malnutriie (scade sursa de energie pentru termogeneza, scade izolarea termic natural)

Nivel socio-economic sczut

Afeciuni psihice i tratamente psihotrope (inhibarea centrilor termoreglrii)

Hipotiroidism (scade metabolismul bazal).


Hipotermia poate fi indus de dou grupe de mecanisme:

Pierderi crescute de cldur


o Mediu cu temperaturi foarte sczute (ex. imersie n ap la 5-100C)
o Creterea circulaiei tegumentare i scderea conservrii cldurii (ex. arsuri,
psoriazis)
o Iatrogen (ex. pacieni neacoperii).
2. Scderea termogenezei
o Malnutriie
o Stare septic
o Hipotiroidism
o Insuficien hepatic
o Uremie
o Cetoacidoz diabetic
o Leziuni hipotalamice
o Leziuni ale coloanei vertebrale la nivelul T1 sau mai sus (blocheaz frisonul
termic)
o Alcoolul (inhib frisonul, determin vasodilataie periferic, scade
gluconeogeneza hepatic)
o Medicamente ce inhib frisonul (ex. barbiturice, benzodiazepine)
1.

10

FIZIOPATOLOGIE

CURS 2

o Hipotermia episodic spontan (agenezia corpus callosum cu hiperhidroz i


lipsa frisonului).
Hipotermia acut evolueaz n trei stadii de severitate:
1. Hipotermia uoar (35-32,20C) sau stadiul de excitare, n care mai funcioneaz o parte
din mecanismele de adaptare la frig, dar apar disfuncii ale celor mai sensibile organe i
esuturi la deficitul de oxigen i acidoz metabolic:

Frisonul i stimularea metabolismului sunt maxime (crete secreia hormonilor steroizi,


tiroidieni i de catecolamine), se utilizeaz resursele de glucoz

Vasoconstricia induce tahicardie, ceea ce crete presiunea arterial; datorit


vasoconstriciei periferice i inhibrii ADH apare diureza de frig.

La nivelul SNC apar: amnezie, apatie, disartrie i tulburri de comportament.

Hipoxia i acidoza produse de tulburrile circulatorii i metabolismul crescut determin


tahipnee i creterea consumului de oxigen; pe cile respiratorii apare bronhoreea i
bronhospasme.

2. Hipotermia medie (32,2-280C) sau stadiul de epuizare:


Mecanismele de adaptare sunt depite, se epuizeaz resursele de glucoz i apar tuburri
tisulare induse de deficitul energetic i hipoxie tisular:

Scade gradul de contien, apar halucinaii, anomalii EEG, hiporeflexie, rigiditate

Hipoventilaie i reducerea consumul de oxigen

Scderea frecvenei cardiace i a debitului cardiac, aritmii atrio-ventriculare, anomalii


ECG

Tulburarea transportului tubular de ap i sodiu i scderea reabsorbiei.

Hipoperistaltism pe tractul digestiv i reducerea metabolismului hepatic.

3. Hipotermia sever (<280C) sau stadiul de paralizie, este etapa in care suferina celular
este avansat, tulburrile funcionale sunt severe, se pot asocia leziuni tisulare i apar
insufienele de organ:

Se dezvolt coma hipotermic, cu abolirea reflexelor pupilare, lipsa motricitii, areflexie


periferic

Edem pulmonar, apnee

Aritmii ventriculare, hipotensiune , pn la asistolie

Oligurie

Risc de pancreatit acut i scderea rspunsului la insulin (hiperglicemie).

11

FIZIOPATOLOGIE

CURS 2

Obs. !!!
n timpul hipotermiei scderea perfuziei tisulare determin apariia acidozei, iar aceasta
favorizeaz hipokalemia prin migrarea intracelular a K+. Pe de alta parte leziunile celulare
(ex. rabdomioliza) predispun la hiperkaliemie prin eliberare de K+ din celulele lezate. De
aceea dezehilibrul potasiului este un posibil factor de risc n hipotermii.
Obs. !!!
n hipotermii hemostaza este deficitar deoarece temperatura sczut inhib activarea
factorilor coagulrii de pe calea intrinsec. Pe de alt parte, migrarea intratisular a apei duce la
edeme, creterea hemoconcentraiei i predispune la tromboze. De aceea exist riscul de CID
(coagulare intravascular diseminat).
Obs. !!!
Degerturile sunt traume tisulare induse de aciunea local a temperaturilor sczute i nu fac
parte din hipotermii.
Cu ct temperatura este mai sczut cu att esuturile pot tolera mai bine hipoperfuzia
(e.g., la 300C, 10-15 minute; la 180C, 60-90 minute). Acest fenomen este utilizat prin hipotermia
indus terapeutic n chirurgia cardiac i neurochirurgie.
Leziunile induse de hipotermie pot determina sechele permanente, cum ar fi insuficien
cardiac, renal, hepatic, pancreatic i disfuncii neurologice.

12