INFILTRACIN

La tcnica de la infiltracin consiste muy esquemticamente en la inyeccin local intra o periarticular de un frmaco: un glucocorticoide,
anestsico local o ambos, con el fin de romper el crculo dolor-inmovilidad y perdida funcional.
Es un tratamiento sintomtico que por si mismo y complementndose con otras herramientas teraputicas como la cinesiterapia, fisioterapia y ortsis intenta recuperar la funcionalidad de la unidad articular afectada en el menor tiempo posible.
Las primeras series de infiltraciones publicadas se realizaron con hidrocortisona, pasando posteriormente a realizarse con nuevos glucocorticoides de sntesis que son menos solubles y mantienen un efecto local ms prolongado.
La infiltracin del glucocorticoide a nivel intraarticular conlleva una elevada y prolongada concentracin del frmaco a nivel de la
sinovial y en el lquido articular con un alto efecto antiinflamatorio local y escasos efectos sistmicos no deseados.
El efecto producido va a depender fundamentalmente: del glucocorticoide utilizado, de su potencia anitinflamatoria, de sus caractersticas farmacocinticas y de la dosis utilizada (Tabla 1).
Generalmente al infiltrar se asocia un anestsico local, aunque no de forma imprescindible, dado que el efecto deseado lo produce el
glucocorticoide.
Los anestsicos locales ms utilizados varan fundamentalmente en su liposolubilidad, potencia, duracin de accin y toxicidad. Los de
uso ms frecuente son mepivacaina, lidocaina, bupicaina y procana. Si se asocia a un vasoconstrictor se prolonga la duracin de su
efecto pero tambin se favorece la posible aparicin de efectos secundarios tanto locales como sistmicos (Tabla 2).
Material necesario para realizar Infiltraciones y artrocentesis
Guantes de ltex.
Guantes estriles.
Guantes no estriles.
Paos estriles.
Jeringas estriles desechables (2 ml, 5 ml, 10 ml, 20 ml).
Agujas estriles desechables.
Aguja subcutnea (naranja) (0,5 x 16 mm).
Aguja intramuscular verde (0,8 x 40 mm).
Aguja intravascular azul (0,6 x 25 mm).
Trocar espinal (0,7 x 90 mm).
Gasas estriles 10 x 10 cm, compresas estriles, apsitos adhesivos.
Material desinfectante.
Povidona yodada (Betadine solucin drmica).
Alcohol de 70.
Anestsicos locales.
Mepivacaina al 1-2 por ciento. 2 ml sin vasoconstrictor.
Bupicaina 0,25 por ciento 10 ml sin vasoconstrictor.
Glucocorticoides.
Parametasona.
Acetnido de triancinolona.
Acetato de Metilprednisolona.
Betametasona.
Tambin es importante disponer de una buena iluminacin y si es posible de una fuente de luz dirigible.
La Infiltracin local es una tcnica accesible, sencilla, eficaz y bastante segura realizndola con la sistemtica y prudencia adecuada.
No obstante, es preciso un correcto y progresivo aprendizaje de la tcnica para conseguir un manejo adecuado y obtener unos resultados clnicos satisfactorios.

Indicaciones
En general son susceptibles de infiltrar aquellas estructuras articulares y periarticulares que sean accesibles tcnicamente, y para las
que se est suficientemente entrenado (Tabla 3).
Entre los cuadros clnicos, destacamos por su frecuencia: tendinitis, bursitis, periartritis, artrosis, esguinces ligamentosos, gangliones,
dedo en resorte, sndromes de atrapamiento nervioso, neurinomas, etc.
En algunas ocasiones la infiltracin se utiliza como prueba diagnstica, en cuyo caso slo se inyecta anestsico local. La utilizacin de
anestsicos locales asociados al corticoide en la infiltracin puede tener utilidad a parte de para disminuir el dolor post-infiltracin
mientras permanece su efecto, para realizar una prediccin aproximada de la efectividad a medio-largo plazo del corticoide (si el
anestsico mejora el dolor probablemente la infiltracin al menos mientras dure el efecto del frmaco activo corticoide va a ser
efectiva).
Contraindicaciones
Relativas
Coagulopatas. Tratamiento anticoagulante activo.
Osteoporosis yuxtaarticular severa.
Articulaciones inestables.
Articulaciones de carga sin que el mdico que infiltra tenga suficiente experiencia en la tcnica.

Absolutas
Alergia o hipersensibilidad a alguno de los componentes.
Sospecha de artritis infecciosa. La ms importante por las graves consecuencias si no se realiza un diagnstico precoz.
Infeccin periarticular o celulitis activa prxima al punto de entrada.
Inestabilidad articular.
Artritis sptica diagnosticada.
Fractura intraarticular.
Diagnstico impreciso.
Falta de respuesta a infiltraciones previas: Revisar el diagnstico.
Complicaciones
Infeccin intraarticular: es la complicacin ms temida de todas. Ocurre segn diferentes series entre el 0,001 por ciento de Gray et
al y el 0,072 por ciento de Hollander (18 casos en 250.000 infiltraciones). Se puede prevenir siguiendo un estricta sistemtica en la
preparacin y manejo del material preservando su esterilidad y la del campo a infiltrar (como en toda tcnica quirrgica: sutura, puncin, ciruga cutanea, etc.).
Dolor local: es recomendable informar al paciente de que la mejora inicial tras la infiltracin es pasajera y que an persistir el
dolor 48-72 horas despus de la infiltracin.
Sinovitis reactiva por deposito de microcristales del glucocorticoide en relacin con el tipo de glucocorticode, solubilidad, dosis y va
de administracin. Se presenta entre el 1-10 por ciento de las infiltraciones, Se disminuye su incidencia si se realiza reposo articular las
24-48 hora posteriores a la infiltracin. Cuando aparece hay que hacer el diagnstico diferencial con otros tipos de artritis de aparicin aguda.

 Lesin de vasos o nervios: Siempre debemos aspirar antes de infiltrar para cerciorarnos que no estamos dentro de un vaso sanguneo
especialmente si utilizamos anestsico con vasoconstrictor.
Rotura tendinosa, siendo difcil discriminar si se produjo por una alteracin degenerativa o inflamatoria persistente, por un traumatismo o sobrecarga de un tendn daado y el papel de la infiltracin en dicho desenlace. Como medida de precaucin se aconseja
evitar infiltraciones directas intratendinosas especialmente a nivel de tendn del bceps y tendn de Aquiles agotando otras medidas
teraputicas antes, especialmente en deportistas habituales.
Hipopigmentacin o acromia y atrofia de tejido graso subcutneo como efecto del glucocorticoide entre el punto de entrada proximal el trayecto y el punto objetivo de la infiltracin, sin relevancia clnica y poco frecuentes aunque se debe advertir de su posibilidad.
La atrofia del tejido graso se relaciona directamente con el nmero de infiltraciones y la dosis de corticoide administrada.
Hematoma postinfiltracin. cuando se trabaja en planos superficiales como en la epicondilitis epitrocleitis, etc., son autolimitados y sin
trascendencia clnica.
Sncope vaso-vagal como reaccin al estimulo nociceptivo en personas ms sensibles a presentar bradicardias vasovagales autolimitadas y sin complicaciones. Se recomienda realizar la infiltracin con el paciente sentado o tumbado.
Reaccin nitroide: similar a la causada por las sales de oro: cefalea, y rubefaccin facial y de torso, diaforesis, apareciendo a los
pocos minutos de la infiltracin.
Recomendaciones generales para realizar
una infiltracin
1. Informar al paciente sobre la naturaleza de la tcnica, posibles riesgos y complicaciones, as como el beneficio que puede esperar.
Se debe utilizar el documento de consentimiento informado.
2. Una vez preparado el campo estril no realizar exploraciones innecesarias que rompan dicha asepsia.
3. Nunca debe tocarse la aguja para evitar el riesgo de infeccin.
4. Elegir la va de acceso, ms adecuada, adaptndola a la anatoma y patologa de cada paciente.
5. No infiltrar contrarresistencia ni realizar manipulaciones bruscas o imprevistas. No movilizar innecesariamente la aguja. Si tenemos
que infiltrar en abanico retirar la aguja al menos un 60 por ciento de su longitud antes de cambiar la direccin de la misma.
6. Aspirar antes de proceder a la inyeccin inicialmente y en cualquier cambio de posicin de la aguja para estar seguros de no estar
dentro de un vaso, especialmente si se utiliza anestsico con vasoconstrictor.
7. Mantener reposo al menos 48 horas despus de la infiltracin y pautar un analgsico para aliviar el dolor.
8. Se aconseja no realizar ms de 2-3 infiltraciones sin revisar el diagnstico y el resultado clnico. Entre una y otra infiltracin esperar
entre 2-4 semanas. Genricamente se desaconseja realizar ms de 4 infiltraciones en un ao en la misma localizacin, individualizando
cada caso.
9. Reevaluar al paciente entre 2-7 das segn la evolucin clnica.
Tcnica
Una vez realizada una minuciosa exploracin funcional del grupo articular afecto, se deber colocar al paciente en la posicin correcta, que depender de la estructura que vayamos a infiltrar y que mantendr hasta que se acabe la infiltracin.
Posteriormente se proceder a localizar el punto de abordaje o de infiltracin, el cual marcaremos, bien con un rotulador quirrgico o
haciendo presin con un instrumento de punta roma (p.e. bolgrafo con punta retractil).
Una vez marcado este punto procederemos a esterilizar la zona, en la misma forma que lo hacemos para cualquier tcnica de ciruga
menor. Se prepara una jeringa estril precargada y se infiltra de forma precisa y con seguridad, con escasa resistencia y manteniendo
en todo momento las medidas de asepsia adecuadas.
En ocasiones, dependiendo del tipo de patologa, tenemos que realizar una infiltracin en abanico, es decir, mediante sucesivas angulaciones de la aguja cambiando de direccin antes de extraerla, evitando lesionar estructuras contiguas.
Finalmente se realiza una presin y masaje local en el punto de infiltracin para mejorar la difusin del frmaco administrado, evitar
fugas del corticoide y el sangrado local, colocndose por ltimo un apsito estril.